REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202508312204
Autora: Beatriz Kely Pereira Gomes1; Co-autores: Kalinny Xavier Domingos Lourenço2; Amanda Victória Verissimo da Silva3; Emerson Gonçalves de Arandas Viana dos Santos4; Fernando Becklin da Silva5; Darlene Da Silva Barbosa6; Aylma Luanna de Lima Silva7; Janilma Raquel dos Santos da Silva8; Anny Ellen Silva de Lima9; Alyson Henrique Miranda Azevedo10
RESUMO:
Introdução: O trauma, mais comumente o trauma de face, tem sido considerado entre as principais causas de mortalidade e morbidade no Brasil. Apresentando mais de 2 milhões de óbitos entre 1996 e 2013, sendo acometido por acidentes de trânsito (35-50%) gerando sequelas graves e incapacidade, agressões físicas (52%), quedas da própria altura, ferimentos penetrantes e queimaduras. Objetivo: O presente estudo visa desenvolver uma revisão de literatura a respeito da incidência do trauma, bem como, especificar suas abordagens do atendimento primário ao paciente politraumatizado. Metodologia: O presente estudo trata-se de uma revisão narrativa da literatura. Para isso, foi realizada uma estratégia de busca de artigos, nas seguintes bases de dados eletrônicas: Scientific Electronic Library Online (SciELO), US National Library of Medicine (Pubmed) e LILACS. Bem como, busca de livros relacionados ao tema relacionado. Resultados e Discussão: Em 1976, o ortopedista norte-americano James Styner sofreu um acidente de avião no qual seus 04 filhos ficaram gravemente lesionados e sua esposa faleceu. O atendimento recebido por eles foi tão insatisfatório, que James decidiu sistematizar o atendimento ao politraumatizado, denominado de ATLS (Advanced Trauma Life Support). Conclusão: Conclui-se que a padronização do ATLS se mostra como alternativa primordial ao atendimento primário do paciente vítima de trauma, onde possibilita que todos os profissionais sigam um protocolo eficaz, garantindo qualidade de vida aos pacientes.
Palavras Chaves: Trauma de Face, Atendimento Primário ao Paciente Politraumatizado, Complicações Frente ao Trauma.
ABSTRACT:
Introduction: Trauma, most commonly facial trauma, has been considered among the main causes of mortality and morbidity in Brazil. Presenting more than 2 million deaths between 1996 and 2013, being affected by traffic accidents (35-50%) generating serious sequelae and disability, physical aggression (52%), falls from one’s own height, penetrating injuries and burns. Objective: The present study aims to develop a literature review on the incidence of trauma, as well as to specify its approaches to primary care for polytrauma patients. Methodology: The present study is a narrative review of the literature. For this, a strategy was carried out to search articles in the following electronic databases: Scientific Electronic Library Online (SciELO), US National Library of Medicine (Pubmed) and LILACS. As well as, search for books on the related theme. Results and Discussion: In 1976, the American orthopedist James Styner suffered a plane crash in which his 04 children were seriously injured and his wife died. The care received by them was so unsatisfactory that James decided to systematize the care provided to the polytraumatized patient, called ATLS (Advanced Trauma Life Support). Conclusion: It is concluded that the standardization of the ATLS is a primary alternative to the primary care of trauma patients, where it allows all professionals to follow an effective protocol, ensuring quality of life for patients.
Keywords: Facial Trauma, Primary Care for Polytrauma Patients, Complications in the Face of Trauma.
1.0 INTRODUÇÃO:
Nas últimas décadas, o trauma, mais comumente o trauma de face, tem sido considerado entre as principais causas de mortalidade e morbidade no Brasil. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde, a nível mundial, a cada dia morrem 16.000 pessoas em decorrência de trauma (Affonso et al., 2017).
Apresentando mais de 2 milhões de óbitos entre 1996 e 2013, sendo acometido por acidentes de trânsito (35-50%) gerando sequelas graves e incapacidade, agressões físicas (52%), quedas da própria altura, ferimentos penetrantes e queimaduras. A maior prevalência é considerada no sexo masculino (80-90%), entre 25 e 40 anos de idade, sendo mais acometido por fraturas de mandíbula e complexo zigomático (Miloro et al., 2017/ DATASUS).
Segundo Souza et al. (2010), o diagnóstico e tratamento das lesões faciais envolvem atendimento multidisciplinar, abordando principalmente as especialidades do trauma, oftalmologia, cirurgia plástica, bucomaxilofacial e a neurocirurgia.
Segundo Affonso et al. (2017), o paciente que se enquadra no termo politraumatizado apresenta lesões graves, por muitas vezes múltiplas, onde o seu estado de saúde está intimamente relacionado com a prontidão e eficácia da equipe de saúde que lhe dará suporte de vida, principalmente, durante o atendimento inicial.
Diante disso, James Styner (2006) introduziu um protocolo onde possibilitaria uma padronização ao atendimento primário do paciente politraumatizado, denominado de ATLS (Advanced Trauma Life Support).
2.0 OBJETIVOS:
2.1 Objetivo Geral:
Compreender a incidência do trauma, bem como, especificar suas abordagens do atendimento primário ao paciente politraumatizado.
2.2 Objetivos Específicos:
- Relatar o protocolo de atendimento durante o atendimento primário ao paciente vítima de trauma.
- Identificar as principais causas do trauma, bem como, suas principais complicações.
- Identificar a importância da atuação e abordagem multidisciplinar a fim de executar o manejo correto ao paciente politraumatizado.
3.0 METODOLOGIA:
O presente estudo trata-se de uma revisão narrativa da literatura. Para isso, foi realizada uma estratégia de busca de artigos, nas seguintes bases de dados eletrônicas: Scientific Electronic Library Online (SciELO), US National Library of Medicine (Pubmed) e LILACS. Bem como, busca de livros relacionados ao tema relacionado.
Para a estratégia de busca foram utilizados os descritores “trauma de face“, “atendimento primário ao paciente politraumatizado” e “complicações frente ao trauma”, e seus sinônimos, combinados com os operadores booleanos “AND” e/ou “OR”. Após leitura dos títulos e resumos, os artigos elegíveis foram selecionados para leitura na íntegra, por dois pesquisadores independentes. Em caso de não concordância, reunião com um terceiro pesquisador independente foi utilizada para fechar a seleção dos artigos elegíveis.
4.0 RESULTADOS E DISCUSSÃO:
4.1 Trauma
O trauma foi descrito por Freire (2001) como um conjunto de ações causadas subitamente por um agente físico, de origem, natureza e extensão variadas, podendo estar localizado em distintos segmentos do corpo. O trauma está entre as principais causas de morte do mundo, segundo a Organização Mundial de Saúde as principais lesões são o trauma de face, representando cerca de 50% de todas as mortes traumáticas do mundo.
Dentre os traumas de face, as fraturas de mandíbula, zigomático e ossos nasais são as lesões mais relatadas. Esse dado se justifica, devido o nariz/ zigoma apresenta-se em posição central a face tornando-se uma estrutura facilmente atingível, bem como, fraturas de mandíbula por apresenta-se como o único osso móvel da face, sendo uma importante região para receber impactos (Moura et al., 2016).
Segundo levantamento científico, o trauma de face mostra-se como principais decorrências o acidente de trânsito (carro/motocicleta), esporte, queda da própria altura, agressões físicas e ferimento por arma de fogo. Sendo mais acometido por jovens do sexo masculino, isso pode acarretar problema socioeconômico, pois trata-se de uma população predominantemente produtiva. A prevalência nessas décadas de vida pode ser atribuída a um maior acesso dos jovens a veículos automotores, direção em alta velocidade e uma baixa divulgação e fiscalização das leis de trânsito, além do aumento da violência externa pelas características psicossociais de violência da sociedade urbana atual, conflitos socioeconômicos e emocionais a que os jovens estão inseridos (Wulkan., 2005).
Os acidentes de trânsito merecem destaque especial, devido sua alta percentagem de causa de morte, incapacidade e sequelas das vítimas, bem como, representando alto custo aos cofres públicos, gerando em torno de 17 milhões anualmente (Data Sus., 2013). Segundo o Data SUS (2013), foi realizado um levantamento de causa de morte em acidentes de trânsito por tipo de veículo, o Nordeste obteve 49% de causa por motocicleta, seguido pelo Norte apresentando 45%, o Sul por sua vez, apresentou 39% por acidentes de carro e 30% por acidentes de motocicleta, esse número tem-se triplicado nos últimos 12 anos. Segundo Oliveira et al. (2008), as agressões físicas têm sido observadas com maior prevalência no sexo masculino (70%) entre 21-30 anos, na cor parda (52%), no período da noite (54%), a discussão foi relatado por motivo mais frequentes (52%). Embora, tem-se relatado a omissão de agressões domésticas ao sexo feminino.
A queda da própria altura também tem sido relatada, principalmente em idosos, ocasionado com um dos mecanismos do trauma e geralmente resulta de múltiplas causas patológicas. Mecanismos fisiológicos como propriocepção alterada, fraqueza, tremor e reflexos diminuídos facilitam a queda. Esta é a faixa etária menos acometida pelo trauma geral e de face, mas sua recuperação é mais demorada, e eventuais complicações são frequentes (Wulkan et al., 2005).
4.2 ATLS (Advanced Trauma Life Support)
Em 1976, o ortopedista norte-americano James Styner sofreu um acidente de avião no qual seus 04 filhos ficaram gravemente lesionados e sua esposa faleceu. O atendimento recebido por eles foi tão insatisfatório, que James decidiu sistematizar o atendimento ao politraumatizado. Ele citou “Quando eu posso proporcionar um melhor atendimento com recursos limitados que meus filhos e eu recebemos no atendimento primário, há algo errado no sistema e ele precisa ser mudado”.
Diante disso, James Styner padronizou o atendimento primário do paciente politraumatizado, denominado de ATLS (Advanced Trauma Life Support).
4.3 AIRWAY (VIA AÉREA E CONTROLE DA COLUNA CERVICAL)
A padronização do ATLS definiu como elemento primário ao atendimento do paciente politraumatizado A- (via aérea e controle da coluna cervical). As principais prioridades na avaliação inicial do paciente vítima de trauma são o estabelecimento e a manutenção de uma via respiratória patente, objetivando como principal manobra a aspiração de vias aéreas, contemplando a remoção de (sangue, prótese, dentes soltos e corpos estranhos), que pudessem colocar a vida do paciente em risco eminente de morte por aspiração. A obstrução das vias aéreas superiores também pode ocorrer devido a fraturas faciais, traumatismo das estruturas das vias respiratórias ou regurgitação do conteúdo do estômago (Miloro et al., 2017).
Foi introduzido como auxílio a manutenção de vias aéreas a suplementação de oxigênio à 100%, com auxílio de máscaras e óculos nasal. As manobras de Jaw Thust e Chin Lift, também foram introduzidas, sendo elas, tracionar a mandíbula para em cima/frente e erguer a mandíbula para cima respectivamente, conforme representado pela figura 1.
No entanto, quando a via aérea não for liberada com o auxílio das manobras citadas, deve se prosseguir para intubação, cricotireoidostomia e traqueostomia (Miloro et al., 2017).
Partindo por esse pressuposto, qualquer paciente vítima de lesões acima da clavícula ou com a diminuição dos níveis de consciência, deve-se assumir que pode haver uma lesão na coluna cervical e é preciso evitar a hiperextensão ou a hiperflexão do pescoço do paciente durante as tentativas de estabelecer uma via respiratória. A movimentação excessiva da coluna cervical pode transformar uma fratura sem danos neurológicos em uma fratura que provoque paralisia. A manutenção da coluna cervical em uma posição neutra é mais bem alcançada com o uso de uma tábua de imobilização dorsal, contenções e imobilizadores de cabeça específicos para traumatismo. O uso de colares macios ou semirrígidos torna possível, na melhor das hipóteses, apenas 50% de estabilização do movimento. Deve-se considerar a presença de lesão da coluna cervical e protegê-la até que o paciente possa ser estabilizado e a lesão cervical ser descartada durante a pesquisa secundária. Dispositivos orais das vias respiratórias são geralmente preferidos nos pacientes com diminuição dos níveis de consciência (Cline JR .et al., 1985).
4.4 BREATHING (VENTILAÇÃO)
Com o estabelecimento de uma via respiratória adequada, o estado pulmonar deve ser avaliado. Se o paciente estiver respirando espontaneamente, confirmado por sentir e ouvir a movimentação de ar nas narinas e na boca, o oxigênio suplementar pode ser fornecido através do uso de máscaras (Miloro et al., 2017). Desse modo, foi introduzido como elemento secundário ao atendimento do paciente politraumatizado, o termo B- ventilação, onde realizam-se manobras semio-técnicas (Inspeção do Tórax, Ausculta dos Pulmões, Percussão e Palpação) respectivamente. Se o paciente não estiver respirando após o estabelecimento de uma via respiratória, a ventilação artificial deve ser fornecida com uma máscara de bolsa-válvula ou uma bolsa ligada a um tubo endotraqueal. O paciente que necessita de ventilação assistida com pressão positiva de um Ambu ou ventilador deve ser monitorado cuidadosamente, se as condições torácicas não forem avaliadas de maneira completa (Miloro et al., 2017). Diante disso, o peito deve ser exposto e inspecionado para a pesquisa de lesões evidentes e feridas abertas. Deve haver expansão homogênea da parede torácica, sem retrações dos músculos intercostais e supraclaviculares durante a respiração espontânea. A frequência das respirações deve ser avaliada para taquipneia ou outros padrões de respiração anormal. Os sinais de lesão no tórax ou hipoxia iminente são frequentemente sutis e incluem ansiedade, aumento da frequência respiratória e mudança no padrão da respiração, frequentemente em direção a respirações mais curtas (Collicott PE, 1989). A parede torácica também deve ser inspecionada, pesquisando-se contusões, tórax instável e sangramento, e o pescoço ser avaliado para buscar evidências de desvio traqueal, enfisema subcutâneo e veias jugulares distendidas. O tórax deve ser palpado, com pesquisa da presença de fraturas esternais ou das costelas, enfisema subcutâneo e feridas. A auscultação do tórax pode revelar falta de murmúrio vesicular em uma área, sugestivo de ventilação inadequada. Os ruídos cardíacos distantes e as veias do pescoço dilatadas são achados sugestivos de tamponamento cardíaco (Miloro et al., 2017). Diante disso, alguns fatores influem na ventilação adequada, sendo elas: Pneumotórax simples, Pneumotórax hipertensivo, Hemotórax, Tamponamento cardíaco, Fraturas de costelas, Tórax instável, Contusão pulmonar, Contusão miocárdica, Lesão esofágica e Lesão diafragmática, todos apresentam capacidade de induzir a óbito e devem ser identificadas e tratadas rapidamente (Miloro et al., 2017).
4.5 CIRCULATION (CIRCULAÇÃO)
Foi introduzido como elemento terciário ao atendimento do paciente politraumatizado, o termo C- circulação, ou seja, evidenciar o sangramento sem controle (choque hipovolêmico). Normalmente, o volume de sangue é cerca de 7% do peso corporal ideal do paciente adulto. Um homem de 70 kg tem aproximadamente 5 ℓ de sangue circulante. O volume de sangue não aumenta de maneira significativa em pacientes obesos, e, em crianças, é geralmente entre 8 e 9% do peso corporal (80 a 90 mℓ/kg) ( Miloro et al., 2017).
Sendo assim, uma das principais fontes de sangramento na face ocorre em fraturas nasais ou do terço médio da face podendo apresentar hemorragia decorrente de lacerações das artérias etmoidais e esfenopalatina que surgem a partir do sistema carótico ou de ramos do sistema da artéria maxilar (Figura 1A). A maioria das hemorragias por lesões faciais podem ser controladas com pressão direta ou tamponamento nasal anterior e posterior (Figura 1 B e C). O sangramento da artéria maxilar interna decorrente das fraturas da parede posterior maxilar associadas às fraturas nos níveis Le Fort I ou II geralmente pode ser controlado pela pressão com tamponamento com gaze por períodos prolongados. Trombina ou epinefrina líquida pode ser adicionada ao tamponamento com gaze, e a cabeça do paciente deve ser elevada, para ajudar a atingir a hemostasia. Se o controle direto for necessário, uma boa visualização do vaso danificado é necessária. (Miloro et al., 2017).
Diante disso, alguns sinais podem ser observados caso ocorra choque hipovolêmico, dentre eles: Taquicardia, Taquipneia, hipotensão e débito urinário diminuído. O objetivo principal é encontrar a fonte de sangramento, parar o sangramento e repor volume.
4.6 DISABILITY (AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA)
Após avaliação do sistema cardiovascular e controle de qualquer hemorragia externa, uma breve avaliação neurológica deve ser realizada, para estabelecer o nível de consciência do paciente, o tamanho e a reatividade das pupilas. Este breve exame neurológico identifica rapidamente quaisquer problemas graves de SNC que exijam intervenções imediatas ou avaliação diagnóstica adicional. A falta de consciência com alteração da reatividade pupilar à luz, requer uma imediata tomografia de crânio e o possível manejo com monitor ou restrição de fluidos (Miloro et al., 2017).
Diante disso, foi denominado como termo D- neurológico, a avaliação do estado neurológico do paciente politraumatizado, o profissional capacitado realiza uma avaliação criteriosa das pupilas (sinais de anisocoria), através da Escala de Coma de Glasgow, conforme a Tabela 2, bem como, avaliação dos sinais de lateralidade.
De acordo com Teasdale e Jennet.(1974), a Escala de Coma de Glasgow (GCS, do inglês Glasgow Coma Scale) foi a primeira tentativa de quantificar a gravidade dos traumatismos cranianos. As três variáveis incluídas foram melhor resposta motora, reflexo do nível de função do SNC, melhor resposta verbal, a habilidade do SNC para integrar informações e abertura dos olhos, uma função da atividade do tronco encefálico, conforme a Tabela 2.
A utilização do escore através da escala de Glasgow, auxilia nas previsões de resultados neurológicos (complicações, recuperação prejudicada) e mortalidade. Embora a principal indicação seja avaliar o nível de consciência em pacientes que sofreram traumatismo craniano, a escala também pode ser utilizada em avaliações de pacientes com coma de causas médicas ou cirúrgicas (Teasdale et al., 1974).
Fonte: faícojalecos
No entanto, a escala anteriormente citada era composta por 3 critérios clínicos: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. Todavia, houve uma modificação em 2018 e o escore foi atualizado, sendo incluído a reatividade pupilar, conforme a Tabela 3. Vale ressaltar, que é importante sempre utilizar a melhor resposta apresentada pelo paciente em cada critério avaliado (Brennan et al., 2018).
Tabela 3
4.7 EXPOSURE (EXPOSIÇÃO)
A exposição do paciente é fator crucial na busca de lesões que não foram vistas durante o A, B, C e D, onde ocorre a retirada completa das roupas do acometido para evitar que algumas lesões passem despercebidas, por estarem camufladas pelo vestuário usado. Os profissionais devem rodar o paciente em monobloco em busca de possíveis lesões, a preservação da temperatura corporal é extremamente importante para não ocasionar hipotermia. Uma reavaliação frequente e cuidadosa dos sinais vitais do paciente lesionado é importante para monitorar a capacidade de o paciente manter adequadamente as vias respiratórias, boa respiração e circulação (Miloro et al., 2017).
Fonte: Miloro, 2017.
Figura 3- A avaliação primária do paciente politraumatizado requer a avaliação e a manutenção de uma via respiratória
5.0 CONCLUSÃO:
Conclui-se que a padronização do ATLS se mostra como alternativa primordial ao atendimento primário do paciente vítima de trauma, onde possibilita que todos os profissionais sigam um protocolo eficaz, garantindo qualidade de vida aos pacientes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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