ANÁLISE DAS SOLICITAÇÕES DE RADIOGRAFIAS DE TÓRAX EM PACIENTES PEDIÁTRICOS COM INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS EM UM PRONTO-SOCORRO DO OESTE PAULISTA

ANALYSIS OF CHEST X-RAY REQUESTS IN PEDIATRIC PATIENTS WITH AIRWAY INFECTIONS IN AN EMERGENCY DEPARTMENT IN WESTERN SÃO PAULO

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202602070942

Autor: Caio Luis Michelon Costa
Orientador: Prof. Me. Victor Leonardo Saraiva Marques
Colaboradores: Lucas Keiji da Silva Waceda, Alice Pinheiro Madureira e Kawany Dolens de Oliveira
Chefe do Departamento de Pediatria: Elza Akiko Natsumeda Utino

RESUMO

Infecções respiratórias agudas são a principal causa de atendimento emergencial pediátrico, com a radiografia de tórax amplamente utilizada no diagnóstico. No entanto, sua frequência eleva a exposição à radiação em órgãos radiossensíveis, exigindo cautela, dada a maior vulnerabilidade das crianças. Neste estudo foi realizado um estudo transversal, retrospectivo e analítico por meio da análise de prontuários de pacientes pediátricos atendidos no Pronto-Socorro do Hospital Regional de Presidente Prudente com suspeita de infecção respiratória aguda e submetidos à radiografia de tórax entre maio e julho de 2024. O grupo em que as radiografias foram categorizadas como necessárias apresentou sinais clínicos mais graves, como maior frequência cardíaca e respiratória, menor saturação de oxigênio e maior ocorrência de achados pulmonares, com forte associação entre o quadro clínico e a indicação do exame. Diagnósticos como bronquiolite foram mais comuns nas indicações adequadas, enquanto IVAS e broncoespasmo prevaleceram nas evitáveis. Assim, conclui-se que o uso de radiografias de tórax em crianças sem indicação clínica acarreta riscos desnecessários, como exposição à radiação e condutas inadequadas. É essencial restringir esses exames a casos justificados, promovendo diretrizes claras, capacitação contínua e o princípio ALARA para garantir segurança e eficácia na prática pediátrica.

Palavras-chave: infecções respiratórias; radiografia torácica; radiação ionizante; medicina de emergência pediátrica.

ABSTRACT

Acute respiratory infections are the leading cause of pediatric emergency care, with chest radiography widely used for diagnosis. However, its frequent use increases radiation exposure to radiosensitive organs, requiring caution due to children’s greater vulnerability. A cross-sectional, retrospective, and analytical study was conducted through the analysis of medical records of pediatric patients treated at the Emergency Department of the Regional Hospital of Presidente Prudente with suspected acute respiratory infection and who underwent chest radiography between May and July 2024. The group for whom the exam was deemed necessary presented more severe clinical signs, such as higher heart and respiratory rates, lower oxygen saturation, and a greater occurrence of pulmonary findings, with a strong association between clinical condition and exam indication. Diagnoses such as bronchiolitis were more common among appropriate indications, while upper respiratory tract infections and bronchospasm prevailed in avoidable cases. The use of chest radiographs in children without clinical indication entails unnecessary risks, such as radiation exposure and inappropriate clinical management. It is essential to restrict these exams to justified cases by promoting clear guidelines, continuous training, and adherence to the ALARA principle to ensure safety and effectiveness in pediatric practice.

Keywords: respiratory infections; chest radiography; ionizing radiation; pediatric emergency medicine.

1. INTRODUÇÃO

A prática da medicina foi profundamente transformada com a introdução da radiologia, uma das ferramentas de diagnóstico e investigação mais poderosas disponíveis para o estudo do corpo humano (Celli Francisco et al., 2005). Poucas inovações na história da medicina tiveram um impacto tão significativo, e esta tecnologia continua a ser essencial na área médica há mais de um século, permanecendo como uma das principais fontes de informação para diagnósticos e desempenhando um papel vital na promoção e preservação da saúde humana (Navarro, 2009).

Embora a tecnologia radiológica tenha revolucionado o trabalho médico, proporcionando enormes benefícios no diagnóstico (Celli Francisco et al., 2005), ela não está isenta de desafios. Além de melhorar significativamente a precisão diagnóstica, o uso de radiações ionizantes também trouxe preocupações quanto aos seus efeitos nocivos para a saúde e também aos erros de diagnóstico associados à interpretação das imagens radiológicas (Navarro, 2009).

Entre os tipos de exposição à radiação que afetam a população mundial, a maior parcela corresponde a exposições médicas, isto é, exames que empregam radiação ionizante para diagnóstico e tratamento. Dentre as exposições médicas, os diagnósticos feitos com raios-X são a fonte mais significativa para a exposição da população mundial (BRASIL, 1998).

Bushong Stewart (2010) ressalta que há uma considerável evidência de que muitos dos exames radiológicos são desnecessários. Logo, se revela de extrema importância para a redução da exposição à radiação médica o fato de se garantir que somente os exames justificadamente indicados (Princípio da Justificação) para o diagnóstico dos pacientes sejam realizados.

Segundo Oliveira e Khoury:

O principal risco associado a exames de radiodiagnóstico é a ocorrência de efeitos estocásticos, principalmente efeitos genéticos e carcinogênese, sendo muito raro o desencadeamento de efeitos determinísticos, como queimaduras. Uma vez que a probabilidade de ocorrência dos efeitos estocásticos é proporcional à dose, faz-se necessária especial atenção a proteção radiológica no que diz respeito a radiologia pediátrica, uma vez que as crianças são mais sensíveis a radiação e possuem uma expectativa de vida muito maior se comparada a um adulto, o que aumenta a probabilidade de apresentarem um efeito nocivo tardio relacionado a esta exposição (Oliveira e Khoury, 2003, p. 1).

Para equilibrar os riscos e benefícios do uso de radiação em diagnósticos, a Comissão Internacional de Proteção contra a Radiação (ICRP) introduziu em 1977 o princípio ALARA (“As Low As Reasonably Achievable”, ou “tão baixo quanto razoavelmente exequível) sendo um dos pilares da proteção radiológica, especialmente relevante na prática pediátrica. Este conceito estabelece que a exposição à radiação ionizante deve ser mantida no nível mais baixo possível, desde que seja suficiente para garantir a qualidade do diagnóstico.

Em pediatria, a aplicação do ALARA é particularmente importante, pois as crianças são mais sensíveis aos efeitos da radiação do que os adultos. O corpo em desenvolvimento possui células em rápida multiplicação, que são mais vulneráveis a danos, e a expectativa de vida mais longa proporciona uma maior janela de tempo para o aparecimento de efeitos tardios da exposição à radiação.

A adoção do ALARA implica uma avaliação criteriosa da real necessidade do exame de imagem, a utilização de técnicas e equipamentos adequados à idade e ao tamanho da criança, a redução da dose de radiação sempre que possível e o uso de métodos alternativos, como a ecografia, quando indicados. Também envolve a utilização de escudos de proteção e a evitação de exames repetidos desnecessários. Portanto, o conceito de ALARA promove um equilíbrio entre os benefícios clínicos do exame radiológico e os riscos potenciais da exposição à radiação, valorizando a segurança, a ética e a qualidade da assistência prestada às crianças.

A publicação da Portaria MS 453/98 (Brasil, 1998), definiu o papel da vigilância sanitária como a entidade reguladora responsável por essa esfera e determinou a necessidade de implementação de Programas de Garantia da Qualidade (PGQs), juntamente com as diretrizes regulatórias para o campo do radiodiagnóstico no território nacional. Navarro (2009) acrescenta que os estudos sobre doses em pacientes retratam realidades semelhantes em diferentes serviços de radiodiagnóstico no Brasil. A utilização de técnicas e equipamentos inadequados resultam na administração de doses elevadas nos pacientes, inclusive em crianças, chegando-se a encontrar valores de radiação 43 vezes maiores do que os níveis de referência para diagnóstico (Luz, 2008).

Portanto, como as crianças têm maior expectativa de vida quando comparadas aos adultos, terão maior chance de manifestar o câncer induzido pela radiação ao longo de suas vidas. Acredita-se que os efeitos nocivos vão depender da dose recebida ao longo da vida. É o que chama-se de efeito cumulativo. O paciente começa logo cedo a receber essas doses de raios ionizantes, tornando-se assim mais propício ao câncer. A associação entre radiação e o surgimento de tumores é mais evidente em alguns tipos, como o câncer da tireoide e a leucemia (Oliveira & Khoury, 2003).

É importante entender que o risco de efeitos prejudiciais devidos à radiação ionizante nos primeiros 10 anos de vida é de 3 a 4 vezes maior do que entre idades de 30 a 40 anos, e de 5 a 7 vezes maior quando comparado a exposições que ocorrem depois dos 50 anos (Oliveira & Khoury, 2003). Essa disparidade substancial na vulnerabilidade à radiação ressalta a necessidade de abordagens cautelosas e a adoção de práticas de imagem mais seguras quando se trata de crianças (Dalmazo, 2010).

Na pediatria, a infecção respiratória aguda é a causa mais frequente para a busca de serviços de emergência (Tratado de Pediatria, 2017). Nesse contexto, a radiografia de tórax é um método diagnóstico amplamente utilizado para o manejo das infecções respiratórias em crianças. A preocupação constante em estabelecer a necessidade de conduzir exames complementares em cenários clínicos, focando na melhoria do tratamento e do prognóstico dos pacientes, representa um desafio cotidiano na prática médica (Souza, 2017).

Embora amplamente utilizada, a radiografia de tórax não é recomendada rotineiramente para crianças com infecções de vias aéreas superiores (IVAS), como resfriados, rinossinusites ou faringoamigdalites. Essas condições são predominantemente diagnosticadas clinicamente, e o uso indiscriminado de exames de imagem pode levar a exposições desnecessárias à radiação e não alterar a conduta terapêutica.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, a realização da radiografia de tórax não é recomendada de forma rotineira para o diagnóstico de pneumonia em crianças que não apresentam sinais de gravidade e não requerem tratamento hospitalar. Isso se justifica pelo fato de que não existem evidências que sugiram que a realização de radiografias de rotina tenha um impacto significativo no desenvolvimento clínico desses pacientes. No entanto, a radiografia de tórax deve ser considerada nas seguintes situações: 1- Dúvida diagnóstica: Quando a história clínica e o exame físico não são conclusivos para o diagnóstico de pneumonia, a radiografia pode auxiliar na confirmação ou exclusão da doença; 2- Suspeita de complicações: Se houver sinais clínicos que sugiram complicações, como hipoxemia, desconforto respiratório, derrame pleural, abscesso pulmonar ou pneumotórax, a radiografia é indicada para avaliar a presença e a extensão dessas condições; 3- Falha terapêutica: Em casos nos quais a criança não apresenta melhora clínica após 48 a 72 horas de tratamento antimicrobiano adequado ou se a condição do paciente piorar progressivamente a radiografia pode ser útil para reavaliar o diagnóstico e identificar possíveis complicações ou patógenos resistentes. 4- Hospitalização: Para crianças que necessitam de internação devido à gravidade do quadro clínico, a realização de uma radiografia de tórax é recomendada para estabelecer uma linha de base e monitorar a evolução da doença. É importante destacar que, em casos de pneumonia não complicada tratados em nível ambulatorial, a radiografia de tórax pode não ser necessária, desde que o diagnóstico clínico seja claro e a resposta ao tratamento seja satisfatória (Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2007).

É importante ressaltar que a radiografia de tórax não deve ser realizada após o tratamento de pneumonia, se a criança recebeu uma resposta clínica positiva ao tratamento e não há evidência de complicações (Andronikou, 2017). Esta abordagem visa evitar exposições à radiação e custos adicionais, enquanto mantém o foco na avaliação clínica e na resposta terapêutica do paciente.

Na bronquiolite viral aguda a radiografia de tórax também não é recomendada de forma rotineira. O diagnóstico dessa condição é predominantemente clínico, baseado na avaliação dos sintomas e exame físico. A solicitação de radiografias deve ser reservada para situações específicas, tais como: 1- Suspeita de complicações ou diagnósticos alternativos: Quando há indícios clínicos que sugerem a presença de complicações como pneumotórax, pneumomediastino ou pneumonia bacteriana, ou quando a evolução do quadro é atípica; 2- Gravidade do quadro clínico: Em casos de bronquiolite grave, especialmente aqueles que requerem cuidados intensivos, a radiografia pode ser útil para avaliar a extensão do comprometimento pulmonar e identificar possíveis complicações; 3- Falta de resposta ao tratamento inicial: Se a criança não apresenta melhora com as medidas terapêuticas iniciais, a radiografia pode auxiliar na identificação de outras condições que possam estar contribuindo para a persistência dos sintomas. Assim, Deve ser considerada uma medida de exceção. Como instrumento de caracterização de gravidade, também possui limitações, já que pacientes podem ter formas graves de apresentação da doença com uma radiografia de tórax normal (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2018).

Já na asma a radiografia de tórax não é recomendada rotineiramente, devendo ser criteriosa, baseada na avaliação clínica e na presença de sinais ou sintomas que indiquem complicações ou diagnósticos alternativos, tais como: 1- Suspeita de pneumonia bacteriana associada (quando há febre alta e persistente ou evidências clínicas que sugerem infecção pulmonar bacteriana); 2- Sinais físicos indicativos de complicações (como pneumotórax, atelectasia ou inalação de corpo estranho); 3- Falha de resposta ao tratamento inicial (em casos de exacerbações graves que não melhoram com o tratamento padrão, a radiografia pode auxiliar na identificação de possíveis complicações ou diagnósticos diferenciais); 4- Diagnóstico diferencial (quando há necessidade de excluir outras condições que possam mimetizar a asma, como insuficiência cardíaca, corpo estranho ou tumor). (Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2007).

Sendo assim, devido ao número expressivo de prescrições de exames de raios-x de tórax na rotina clínica pediátrica e aos seus potenciais danos, surge a necessidade de se investigar qual o real benefício de sua utilização em pacientes com doenças do trato respiratório.

Recomendações relativas à utilização do raio X no Protocolo do Instituto do Coração, Pulmão e Sangue (Heart, Lung and Blood Institute Guidelines) não mudaram desde 1991 e não fornecem recomendações sucintas para o uso de radiografias; entretanto, o desempenho de medidas e padrões de referência tem sido relatado e estudos têm demonstrado que muitas crianças com doenças respiratórias podem ser seguramente e efetivamente manejadas sem o diagnóstico por imagem (Quimonez, 2013).

O conhecimento a respeito dos motivos clínicos que norteiam a solicitação de radiografias é de fundamental importância para a prática clínica. Esses dados poderão fornecer informações importantes para racionalização do uso da radiografia de tórax no diagnóstico de infecções respiratórias em crianças e servir de referência para os demais serviços, além de prover dados que poderão servir de parâmetro para comparação com futuros estudos.

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo geral

Avaliar as solicitações de radiografias de tórax em crianças com infecções de vias aéreas a fim de contribuir com a racionalização da exposição à radiação ionizante.

2.2 Objetivos específicos

a) Buscar na literatura as indicações adequadas para a solicitação de radiografia de tórax em infecções de vias aéreas;

b) Analisar as condutas médicas de solicitação de radiografias por meio da verificação de prontuários frente às infecções de vias aéreas na população pediátrica em um Pronto-Socorro Infantil de um Hospital do Oeste Paulista;

c) Categorizar as solicitações das radiografias de tórax frente às infecções de vias aéreas como solicitações evitáveis ou necessárias numa população pediátrica em um Pronto-Socorro Infantil de um Hospital do Oeste Paulista;

d) Analisar o perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à radiografia de tórax;

e) Propor intervenções para reduzir a ocorrência de solicitações evitáveis de radiografias torácicas.

3. MATERIAIS E MÉTODOS

Foi feito um estudo analítico transversal e retrospectivo por meio da coleta de dados observados em prontuários de pacientes infantis suspeitos de infecção de vias aéreas e que realizaram radiografia de tórax atendidos no Pronto-Socorro do Hospital Regional de Presidente Prudente “Doutor Domingos Leonardo Cerávolo”, localizado no município de Presidente Prudente, São Paulo. Este hospital é referência em assistência médica de baixa, média e alta complexidade a 45 municípios da região Oeste do Estado de São Paulo, que compõem o Departamento Regional de Saúde – XI (DRS-XI).

A amostra foi composta por pacientes pediátricos com idade até 17 anos 11 meses e 29 dias (Estatuto da criança e do adolescente – ECA, 1990), de ambos os sexos, que foram atendidos na emergência pediátrica do hospital no período de primeiro de maio de 2024 a 31 de julho de 2024. Foi incluída a população pediátrica com infecção respiratória aguda que foi submetida a radiografia de tórax, e excluídos os pacientes sem suspeita de infecção respiratória que realizaram radiografias de tórax por outras indicações, prontuários incompletos ou não encontrados e radiografias de outros órgãos e sistemas.

Para o cálculo amostral foi utilizado a fórmula de estimação de uma proporção populacional (Miot, 2011). Os parâmetros considerados foram nível de confiança de 95%, margem de erro de 5%, população aproximada de 350 atendimentos no período, e p=84% de indicação de raio-X de tórax, obtido de um estudo com população semelhante (Stork et al., 2012). Dessa forma, a amostra foi dimensionada em 130 indivíduos.

As variáveis que foram abordadas no estudo compreenderam: ano de nascimento, idade, sexo, data do atendimento, realização de radiografia torácica, número de incidências de radiações, CID-10, motivo do atendimento (queixa principal), exame físico pulmonar, sinais vitais (temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de O₂), necessidade de internação e óbitos.

A coleta dos dados foi realizada mediante o preenchimento de uma ficha (apêndice A) elaborada pelos autores, a qual contém informações extraídas através dos registros descritos pelos médicos nas fichas de atendimento, presentes nos prontuários da população pediátrica atendida na emergência do hospital que foi submetida a radiografia torácica. Para o preenchimento da tabela, os autores extrairam informações da anamnese e exame físico das fichas que constavam as seguintes hipóteses diagnósticas descritas no campo de registro do CID-10: tosse (CID R05), febre (CID R50.9), dor ventilatório dependente (CID R07.1), dispneia (CID R06.0), taquipneia (CID R06.0), sibilos (CID J98), crepitações (CID J98.4), broncoespasmo (CID J20), asma (CID J45), infecção de via área superior (CID J06), bronquiolite (CID J21), pneumonia (CID J18) e derrame pleural (CID I31.3).

A partir das recomendações e critérios encontrados na literatura científica, presentes em estudos e diretrizes, foram elaboradas pelos autores tabelas (apêndice B) sintetizando as principais indicações para a solicitação de radiografia de tórax nas infecções de vias aéreas. Com base nesses dados, foram analisados os pedidos de radiografia de tórax realizados no pronto-socorro pediátrico, classificando-os em duas categorias: necessários, quando seguiam as indicações preconizadas pela literatura, ou evitáveis, quando não se justificavam segundo as evidências científicas disponíveis.

Os dados foram tabulados em planilha eletrônica do Excel for Microsoft 365® e analisados com o auxílio do software Rstudio. As solicitações de radiografias de tórax foram categorizadas como necessárias ou evitáveis, a partir das recomendações preconizadas na literatura. As variáveis qualitativas foram expressas em termos de distribuições de frequências e as quantitativas por meio de medidas-resumo apropriadas à distribuição dos dados. Para avaliar a associação entre variáveis qualitativas foi utilizado o teste Qui-Quadrado, e para avaliar a diferença entre grupos para variáveis quantitativas, foi utilizado o teste da Anova, em caso de normalidade dos dados, e o teste de Kruskal-Wallis, em caso de não normalidade. O nível de significância adotado em todos os testes foi α=5%.

Os dados obtidos não ofereceram riscos associados aos procedimentos empregados. O presente projeto foi submetido a avaliação e aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade do Oeste Paulista, conforme resolução 466/2012 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) e pelo Comitê de Ética do Hospital Regional de Presidente Prudente. O sigilo e anonimato das informações coletadas foram garantidos. Os preceitos inseridos na Resolução 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde foram respeitados e por se tratar de um projeto com dados secundários, por análise de dados, sem a identificação da criança e de suas famílias, foi solicitado dispensa da utilização do TCLE.

4. RESULTADOS

Os dados obtidos com a busca no prontuários foram compilados em uma planilha eletrônica e em seguida foram filtrados de forma individualizada e calculadas as frequências relativas (%).

Para a comparação entre grupos categóricos (Evitável e Necessário), foi aplicado o teste do qui-quadrado de independência (χ²) (Akoglu, 2018). Esse teste verifica se existe associação estatisticamente significativa entre duas variáveis qualitativas, comparando as frequências observadas com as esperadas sob a hipótese de independência. Quando identificado resultado significativo, foi calculado o V de Cramer, medida de efeito que quantifica a força da associação entre as variáveis. O valor de V varia de 0 (ausência de associação) a 1 (associação perfeita), sendo interpretado conforme o número de categorias (Kim, 2017):

V ≈ 0,10: efeito pequeno;
V ≈ 0,30: efeito moderado;
V ≥ 0,50: efeito forte.

Todas as análises estatísticas foram realizadas considerando um nível de significância de p<5% (p < 0,05).

O perfil dos participantes avaliados na pesquisa foi bem homogêneo, sendo 48% do gênero masculino e 52% do gênero feminino. A média de idade dos pacientes submetidos à radiografia de tórax sem indicação clínica foi de 6,13 ± 3,11 anos. Já entre aqueles cuja solicitação do exame foi considerada justificável, a média de idade foi de 7,15 ± 3,57 anos (Figura 1). A análise estatística não identificou diferença significativa entre os grupos em função da idade (p > 0,05).

Figura 1 – Média da idade dos participantes da pesquisa.

Fonte: Elaborado pelo autor (2025).

Os sintomas mais prevalentes entre os pacientes foram febre e tosse, os quais, somados, representaram mais de 60% dos relatos em ambos os grupos. Alguns sintomas foram observados exclusivamente no grupo cuja solicitação da radiografia foi considerada evitável, como episódios de engasgo. Por outro lado, no grupo em que o exame foi considerado necessário, os sintomas mais frequentemente associados foram cansaço e dor ventilatório dependente (Tabela 1) (p > 0,05).

Fonte: Elaborado pelo autor (2025).

Em relação aos parâmetros vitais, observou-se que a frequência cardíaca média foi de 121,61 ± 17,68 bpm no grupo cujas radiografias foram consideradas evitáveis, com valores variando entre 63 e 176 bpm. Já no grupo com indicação clínica justificada para a realização do exame, a frequência cardíaca média foi de 130,66 ± 18,68 bpm, com variação entre 39 e 178 bpm (Tabela 2).

A frequência respiratória média no grupo evitável foi de 33,05 ± 9,01 irpm, com valores mínimos e máximos de 15 e 66 irpm, respectivamente. No grupo necessário, a média foi superior, atingindo 44,93 ± 11,48 irpm, com variação entre 23 e 70 irpm (Tabela 2).

Quanto à temperatura corporal, os pacientes do grupo evitável apresentaram média de 36,61 ± 0,64 °C (35 a 38,3 °C), enquanto no grupo necessário a média foi de 36,8 ± 0,77 °C, com temperatura mínima de 35 °C e máxima de 39 °C (Tabela 2).

Em relação à saturação periférica de oxigênio (SpO₂), os pacientes do grupo evitável apresentaram valores médios mais elevados (96,53 ± 1,65%), variando entre 86% e 99%, quando comparados ao grupo necessário, cuja média foi de 94,29 ± 3,20%, com valores entre 85% e 99% (Tabela 2).

Fonte: Elaborado pelo autor (2025).

A análise de comparação dos achados do exame físico pulmonar entre os grupos de pacientes com solicitação de radiografia considerada necessária e evitável evidenciou uma diferença estatisticamente significativa na distribuição das alterações clínicas (p < 0,001). A medida de associação, expressa pelo V de Cramer (V = 0,53), indicou uma associação de magnitude forte entre os achados clínicos e a justificativa para a solicitação do exame de imagem. Ou seja, determinadas alterações no exame físico estão fortemente relacionadas à necessidade clínica do exame de imagem.

Dentre os elementos avaliados, a tiragem intercostal (21,44%) foi o achado que mais contribuiu para essa diferença, sendo marcadamente mais frequente no grupo em que a radiografia foi considerada necessária. Outros achados com contribuições relevantes incluíram murmúrios vesiculares diminuídos (14,49%), crepitações (10,14%) e taquipneia (8,7%), que também foram mais prevalentes entre os casos com indicação justificável de exame. A presença de murmúrios vesiculares sem ruídos adventícios (16,78%), roncos (8,05%) e a presença de sibilância (28,19) também demonstraram diferenças entre os grupos, embora associado ao grupo sem necessidade do exame de imagem (Figura 2).

Esses resultados sugerem que alterações auscultatórias e sinais de desconforto respiratório mais pronunciados estiveram fortemente associados à conduta médica de solicitar exames de imagem, evidenciando coerência clínica na decisão em parte significativa dos casos.

Figura 2 – Porcentagem (%) dos achados no exame físico pulmonar.

Fonte: Elaborado pelo autor (2025).

A distribuição dos diagnósticos clínicos entre os grupos com solicitação de radiografia considerada necessária e evitável revelou diferença estatisticamente significativa (p = 0,009), indicando associação entre o tipo de diagnóstico e a justificativa clínica para o exame de imagem. A força dessa associação foi considerada de magnitude moderada (V de Cramer = 0,35).

Entre os diagnósticos analisados, bronquiolite (33,33%) apresentou a maior contribuição para a diferença entre os grupos, sendo mais frequente entre os pacientes cuja radiografia foi considerada necessária. Por outro lado, o diagnóstico de infecção de vias aéreas superiores (IVAS) (24,49%) esteve mais associado aos casos em que o exame foi classificado como evitável, refletindo um padrão de solicitação menos justificado diante do quadro clínico. O broncoespasmo (38,78) também contribuiu para a diferença, com maior predominância no grupo evitável (Figura 3).

Figura 3 – Porcentagem (%) dos achados no exame físico pulmonar.

Fonte: Elaborado pelo autor (2025).

5. DISCUSSÃO

O presente estudo demonstrou que uma proporção significativa das radiografias de tórax solicitadas em crianças com quadros respiratórios foi considerada evitável, ou seja, sem respaldo clínico conforme estabelecido pelas diretrizes nacionais e internacionais. Essa observação está em consonância com Swingler, Zwarenstein e Hussey (2000), que verificaram, em ensaio clínico randomizado, que a realização de radiografias em crianças com infecções respiratórias agudas leves raramente modifica a conduta médica.

A análise dos sinais e sintomas evidenciou que febre e tosse estiveram presentes em ambos os grupos (com e sem indicação clínica), confirmando sua baixa especificidade como indicativos isolados para a solicitação de exames de imagem. A limitação do valor preditivo positivo desses sintomas para alterações significativas na radiografia torácica reforça a necessidade de avaliação clínica mais abrangente.

Por outro lado, sinais clínicos sugestivos de comprometimento pulmonar, como tiragem intercostal, diminuição do murmúrio vesicular, presença de crepitações e taquipneia, apresentaram forte associação com a indicação clínica da radiografia (p < 0,001; V = 0,53). Esses achados estão de acordo com as Diretrizes Brasileiras de Pneumonias em Crianças (2007) e com a Sociedade Brasileira de Pediatria (2018), que recomendam exames de imagem apenas na presença de sinais de gravidade ou evolução clínica desfavorável.

No que tange aos diagnósticos clínicos, a bronquiolite foi mais prevalente entre os casos em que a solicitação do exame foi considerada adequada. Esse dado está em conformidade com a diretriz da American Academy of Pediatrics (2014), que desaconselha o uso rotineiro da radiografia em quadros típicos de bronquiolite, salvo em casos com sinais de gravidade. Em contrapartida, infecções de vias aéreas superiores (IVAS) e broncoespasmo foram mais frequentes entre as radiografias consideradas evitáveis, o que pode refletir uma tendência à solicitação excessiva de exames de imagem sem impacto comprovado na conduta, conforme descrito por Mahabee-Gittens et al. (2005) e pela OMS (2013).

Preocupantes são algumas evidências de que, apesar de nenhuma das diretrizes apoiar a utilização do raio X de tórax de rotina na asma, há uma tendência significativa para o aumento de seu uso em crianças com visitas aos departamentos de urgência, em acordo com Knapps, Simon e Sharma (2013). Os pronto atendimentos continuam sendo o local de realização da grande maioria dos raios X, como demonstrado em outros estudos, mas o de tórax, na asma, é desencorajado por Matheus et al. (2009), mesmo nos serviços de urgência, quando não há indícios evidentes de complicações, especialmente pneumonias. Knapps, Simon e Sharma (2013) ainda relacionam o maior número de raios X nos serviços de urgência com a pressão familiar sobre os plantonistas para práticas mais agressivas e ao tempo insuficiente para se dedicar ao paciente.

Os achados dos sinais vitais também corroboraram os critérios clínicos: crianças com indicação justificada de radiografia apresentaram maiores frequências cardíaca e respiratória, bem como menores níveis de saturação periférica de oxigênio. Esses parâmetros são reconhecidos na literatura como indicadores de gravidade e estão associados à presença de pneumonia, como demonstrado por Lynch et al. (2010).

Destaca-se a necessidade de capacitação médica voltada à tomada de decisão baseada em evidências, especialmente em serviços de urgência. Protocolos clínicos padronizados, como os propostos por Neuman, Monuteaux e Scully (2011), podem contribuir para uma abordagem mais segura e eficaz, evitando exames desnecessários e promovendo uma conduta mais racional.

Entre as limitações do estudo, destaca-se seu caráter retrospectivo e a dependência de dados de prontuários, o que pode comprometer a completude e qualidade das informações. A classificação entre exames evitáveis e justificáveis foi realizada com base em diretrizes clínicas, o que pode estar sujeito a vieses, dado que o julgamento clínico pode ser influenciado por fatores não documentados. Além disso, o estudo foi conduzido em apenas uma instituição e não acompanhou os desfechos clínicos dos pacientes, como evolução do quadro ou necessidade de internação.

Do ponto de vista científico, este estudo contribui significativamente ao apresentar dados regionais sobre o perfil de solicitações de radiografias de tórax pediátricas em um hospital do interior paulista, apontando para uma realidade pouco explorada na literatura brasileira. Além disso, os resultados indicam a necessidade de investigações multicêntricas e prospectivas que avaliem o impacto da adoção de protocolos clínicos e ferramentas de apoio à decisão.

6. CONCLUSÕES

A solicitação de radiografias de tórax em crianças sem indicação clínica pode ser mais prejudicial que benéfica, pois envolve exposição à radiação ionizante — risco elevado na pediatria devido à maior sensibilidade tecidual e à expectativa de vida prolongada, que aumentam a chance de efeitos tardios, como neoplasias.

Ademais, o uso indiscriminado pode levar a diagnósticos imprecisos, condutas inadequadas e impacto emocional em pacientes e familiares. A alta frequência de exames evitáveis evidencia falhas na adesão a diretrizes. Assim, é fundamental restringir o uso de radiação a casos realmente necessários, visando à proteção da saúde infantil e à otimização dos recursos do sistema de saúde.

Destacam-se, nesse contexto, o uso criterioso da radiologia em infecções respiratórias, a revisão de protocolos, a capacitação contínua das equipes e o registro de exames anteriores no prontuário, evitando repetições desnecessárias.

Por fim, é essencial reforçar o princípio ALARA (As Low As Reasonably Achievable), promovendo uma cultura de cautela e responsabilidade no uso da radiação em pediatria.

REFERÊNCIAS

AKOGLU, H. User’s guide to correlation coefficients. Turk J Emerg Med, v. 18, n. 3, p. 91-93, 2018. doi: 10.1016/j.tjem.2018.08.001. PMID: 30191186; PMCID: PMC6107969.

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