REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/dt10202602062301
Carla Regina Ribeiro; Cadma da Silva Pereira; Cristhiane Taimara Haito; Daniela Falcão Nobre; Flori Menezes da Silva; Luciana Serafim; Marcela Cristina Borges dos Santos; Rafaela Rodrigues Gomes Alencar; Tatiane Santana Lima; Paula Tamires
Resumo
O pé torto congênito, também denominado talipes equinovarus congênito, é uma das deformidades ortopédicas congênitas mais frequentes, caracterizada por equino, varo do retropé, adução do antepé e supinação. O presente estudo tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica acerca da epidemiologia, etiologia, diagnóstico e tratamento do pé torto congênito, com ênfase no método de Ponseti. Trata-se de uma revisão narrativa da literatura, baseada em artigos científicos e livros-texto clássicos da ortopedia pediátrica. Os estudos analisados demonstram que o método de Ponseti apresenta altas taxas de sucesso, menor morbidade e melhores resultados funcionais quando comparado às abordagens cirúrgicas extensivas. Conclui-se que o diagnóstico precoce e a adesão ao tratamento conservador são determinantes para o prognóstico favorável da condição.
Palavras-chave: Pé torto congênito. Talipes equinovarus. Ortopedia pediátrica. Método de Ponseti.
Abstract
Congenital clubfoot, also known as congenital talipes equinovarus, is one of the most common congenital orthopedic deformities, characterized by equinus, hindfoot varus, forefoot adduction, and supination. This study aims to conduct a literature review addressing the epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment of congenital clubfoot, with emphasis on the Ponseti method. This is a narrative literature review based on scientific articles and classical orthopedic textbooks. The analyzed studies demonstrate that the Ponseti method provides high success rates, lower morbidity, and better functional outcomes compared to extensive surgical approaches. Early diagnosis and treatment adherence are essential for favorable outcomes.
Keywords: Congenital clubfoot. Talipes equinovarus. Pediatric orthopedics. Ponseti method.
1. Introdução
O pé torto congênito, também denominado talipes equinovarus congênito, é uma das deformidades ortopédicas congênitas mais frequentes, caracterizada por má formação complexa envolvendo equino, varo, adução do antepé e supinação do retropé. Essa condição pode comprometer a funcionalidade dos membros inferiores e impactar a qualidade de vida se não tratada adequadamente.
2. Epidemiologia
A prevalência do pé torto congênito varia entre 0,75 a 2 por 1.000 nascidos vivos, com maior incidência em meninos do que em meninas (relação cerca de 2:1) e bilateralidade em cerca de metade dos casos.
3. Etiologia e Fatores de Risco
A origem do pé torto congênito é multifatorial, envolvendo:
3.1. Genética
A hereditariedade complexa está implicada, com maior risco em casos familiares e estudos que apontam fatores genéticos específicos ainda em investigação.
3.2. Fatores Ambientais
Incluem restrição de espaço intrauterino, posição pélvica, baixo líquido amniótico e exposição a teratógenos.
3.3. Associações Sindrômicas
Pé torto pode surgir em conjunto com condições como espinha bífida, artrogripose e síndromes genéticas raras.
4. Avaliação Clínica
O diagnóstico é essencialmente clínico, incluindo:
Inspeção dos componentes de deformidade.
Avaliação da rigidez e mobilidade.
Classificação de severidade (ex.: Pirani Score, Dimeglio Score).
Esses sistemas auxiliam a padronizar o seguimento e a resposta ao tratamento.
5. Tratamento
Método de Kite
Kite era um entusiasta do tratamento conservador. Não concordava com os resultados obtidos com o tratamento cirúrgico e acreditava que as crianças portadoras de PTC mereciam os melhores resultados, mesmo que isso significasse mais trabalho e dedicação. Em 1964, descreveu em sua monografia – The Clubfoot – todos os detalhes da técnica, constituída de manipulações e correções com aparelho gessado. O método consistia na correção isolada e em ordem de cada deformidade. Kite acreditava que só poderia corrigir a próxima deformidade se a anterior estivesse corrigida por completo. A primeira deformidade a ser manipulada é a adução do antepé, seguida da correção do varo do retropé e, então, o equino. A correção do aduto era realizada com a abdução do antepé, utilizando a articulação calcaneocubóidea como fulcro. A correção do varo do retropé era realizada com eversão, por meio de trocas gessadas ou cunhas no gesso. Por fim, eram aplicados gessos para correção dos equinos do antepé e retropé, com dorsiflexão progressiva. Kite acreditava que o pé deveria ficar um pouco plano antes da correção do equino. Após a correção, prescrevia-se uma tala de uso noturno.
Método francês
Em 1972, Bensahel e Dimeglio estabeleceram o método francês, ou funcional, como outra forma de tratamento conservador. O método consiste em manipulações articulares diárias (durante 30 minutos) realizadas por fisioterapeuta, com alongamentos e estimulações musculares, seguidas de uso de faixas para manter a posição conseguida na sessão. Hoje, essas manipulações podem ser feitas com o uso de um aparelho que realiza movimentos passivos contínuos (continuous passive motion [CPM]). O procedimento é realizado diariamente por dois meses, seguido de três vezes por semana até a criança deambular. Uma órtese noturna deve ser usada por mais dois ou três anos. O método francês se mostrou uma forma bastante efetiva de tratamento, com resultados comparáveis aos do método de Ponseti quanto à correção das deformidades (94% no Ponseti vs. 95% no francês). Embora tenha uma alta taxa de bons resultados, o método francês perde na preferência dos pais ou responsáveis (quando comparado ao método de Ponseti) devido à necessidade de comparecimento ambulatorial diário.
Método de Ponseti
Criado na década de 1940, o método de Ponseti surgiu após avaliação aprofundada da anatomia patológica e funcional do PTC, tornando-se o método preferido para o tratamento do PTC idiopático nas duas últimas décadas. O fundamento da técnica é a mudança plástica dos elementos contraturados que apresentam elevada capacidade elástica e de remodelação óssea, de acordo com a clássica Lei de Wolff. O método combina manipulações seriadas e imobilização com gesso inguinopédico e, na maioria dos casos (70-90%), tenotomia de Aquiles no fim da primeira fase do tratamento. Os bons resultados em curto e longo prazo fizeram com que o método se tornasse o escolhido para o tratamento do PTC pela maioria dos ortopedistas. Em um estudo de 30 anos de seguimento, avaliou-se a função dos pés submetidos ao tratamento conservador pelo método de Ponseti e comparou-se à função dos pés de indivíduos da mesma faixa etária e sem deformidade congênita. A função foi considerada boa ou excelente em 78% dos casos de PTC tratados, comparando-se a 85% dos pés sem deformidades congênitas. Em artigo de Sanghvi e Mittal, de 2009, foi realizado um estudo comparativo prospectivo e randomizado dos métodos de Kite e Ponseti, conforme as técnicas descritas pelos autores originais. A amostra consistia em 42 pacientes com 64 pés tortos idiopáticos, 34 tratados pelo método de Kite e 30 pelo método de Ponseti. O grupo do método de Kite teve o fulcro da manipulação na articulação calcaneocubóidea, confecção de gesso inguinopédico, abdução até a linha média e ganho de flexão dorsal de tornozelo progressivamente; após fase inicial, foi feito uso da órtese de Thomas até os 4 a 5 anos (apenas noturno após início da marcha). O grupo do método de Ponseti teve fulcro da manipulação na cabeça do tálus e confecção de gesso inguinopédico. Quando se alcançava a correção do cavo, varo e abdução do antepé de 70°, era indicada a tenotomia percutânea de Aquiles; após a fase inicial, o uso de órtese de abdução dos pés era empregado até os 4 anos.
Como resultado, observou-se que os pacientes submetidos ao tratamento pela técnica de Ponseti alcançaram a correção em um período de tempo menor, com um número menor de gessos e com ganho maior de flexão dorsal sem enfraquecimento do Aquiles quando comparado ao grupo submetido ao método de Kite. Ainda comparando os métodos de Kite e Ponseti, Cummings e colaboradores relataram diferença estatisticamente importante entre o tempo de uso de gesso nas técnicas de Kite (22 meses) e Ponseti (dois a quatro meses). Outro ponto positivo da técnica de Ponseti é a redução na indicação cirúrgica da liberação posteromedial após o tratamento, quando comparado a outras formas de tratamento conservador.
A técnica
Por questões técnicas, o tratamento do método de Ponseti é dividido em partes. A primeira parte consiste em manipulações seguidas de imobilização, incluindo tenotomia de Aquiles. A segunda parte consiste no uso da órtese de abdução dos pés até os 4 anos de vida.
Manipulação e gesso
O tratamento deve ser iniciado assim que for possível, e as trocas gessadas devem ser semanais. Nas crianças muito pequenas e que ganham peso muito rápido, as trocas podem ser feitas a cada cinco dias. A criança deve estar em um ambiente tranquilo e pode ser alimentada durante o processo. Inicialmente, o pé deve ser manipulado de forma gentil durante um a três minutos, para alongar os ligamentos e, aos poucos, corrigir a deformidade, além de orientar a quantidade de correção que pode ser conseguida a cada troca. São suficientes cinco ou seis trocas gessadas para corrigir a maioria dos pés tortos congênitos.
O gesso deve ser longo (inguinopédico), com o joelho fletido em 90° para manter a abdução conseguida e evitar que o gesso caia. O gesso deve ser aplicado após a colocação de uma fina camada de algodão, bem moldado, evitando áreas de pressão (em especial sobre o calcanhar) e sendo confortável. Pouca quantidade de gesso deve ser utilizada para que a imobilização fique leve. O dispositivo deve fornecer um suporte plantar para os pododáctilos, permitindo o alongamento dos tendões flexores dos dedos.
A imobilização gessada deve ser retirada no dia da troca, poucas horas antes da manipulação. O gesso pode ser retirado no local do atendimento com o uso de uma lâmina/estilete sobre o material amolecido com água morna. O uso da serra não é indicado, visto que está associado a lesões de pele devido à pouca quantidade de algodão utilizada. Outra possibilidade é a retirada domiciliar do gesso. Os pais são orientados a acrescentar uma colher de vinagre à água morna na qual os membros inferiores ficarão submersos. O gesso deve ser desenrolado a partir do final da faixa.
Nesse caso, o ortopedista não alisa muito o gesso (para facilitar a penetração da água) e termina cada atadura com uma “bolinha”. O fato de o gesso não estar alisado não significa que não tenha sido moldado nos pontos necessários. Após sua retirada, os pais devem ser orientados a higienizar e hidratar a pele da criança.
Sequência do tratamento:
A primeira deformidade a ser corrigida é o cavo. Essa correção é obtida com a elevação da cabeça do primeiro raio (que está fletido), em um movimento de supinação do pé. O gesso deve manter o antepé supinado e abduzido, resultando no alinhamento adequado do antepé com o retropé. A região plantar deve ser moldada com o objetivo de manter a altura normal do arco longitudinal medial. O antepé não deve ser pronado, pois a pronação aumenta a deformidade (cavo) e não permite a correção do varo. A maioria das crianças obtêm a correção do cavo em uma ou duas trocas gessadas.
O varo e a adução, assim como o equino, são as deformidades mais graves no PTC e ocorrem primariamente no retropé. O tálus e o calcâneo estão deformados e em equino, o calcâneo está invertido e aduzido, o navicular e o cuboide estão desviados medialmente e invertidos. As articulações talocalcaneana, talonavicular e calcaneocubóidea estão interligadas, e é por esse motivo que é necessário corrigir os desvios do tarso ao mesmo tempo. A correção das deformidades só é possível após a correção do cavo, momento em que os metatarsos, os cuneiformes, o navicular e o cuboide estão no mesmo plano de supinação. O próximo passo é trazer o cuboide e o navicular para lateral, assumindo suas posições anatômicas. Tal objetivo é alcançado com a abdução do pé em flexão e supinação.
A abdução é feita com uma pressão sobre os metatarsos e uma contrapressão sobre a cabeça do tálus. Quando o navicular, o cuboide e todo o mediopé e antepé estiverem posicionados lateralmente em relação à cabeça do tálus, a porção anterior do calcâneo os seguirá e o varo estará corrigido.
Aplicação da técnica em moldes.
a)Supinação do antepé. b) Após a correção do cavo, inicia-se o ganho de abdução do antepé. c) A tenotomia do Aquiles para correção do equino só é indicada após alcançar 70° de abdução.
Tenotomia percutânea de Aquiles
A tenotomia percutânea de Aquiles faz parte do tratamento conservador do método de Ponseti, mesmo que seja realizada sob anestesia e no centro cirúrgico. A tenotomia deve ser feita somente quando o cavo, a adução e o varo já foram corrigidos. O pé deve apresentar 70° de abdução e menos de 15° de dorsiflexão. A abdução de 70° é necessária para que o calcâneo consiga varizar, corrigindo o mau alinhamento da subtalar. A tentativa de correção do equino, antes da correção do varo e da supinação, causa deformidade em mata-borrão. Nem todas as crianças submetidas ao método necessitam da tenotomia. Ponseti e Smoley citam que 79% das crianças precisam da tenotomia percutânea, enquanto outros autores relatam taxas de necessidade da tenotomia entre 80 e 90%. Com relação à idade, a tenotomia percutânea pode ser realizada sem risco de fraqueza ou alongamento excessivo em crianças de até 1 ano. De acordo com Ponseti, a tenotomia deve ser realizada em ambulatório, com anestesia local e com o bebê tranquilo. Uma das formas de tranquilizar a criança é oferecer o seio materno ou uma mamadeira. O anestésico tópico (EMLA) deve ser aplicado 45 minutos antes do procedimento21 e pode ser associado à infiltração de anestésico (como lidocaína). Um pequeno volume deve ser injetado sobre o tendão, para não dificultar sua palpação e a realização do procedimento. Caso não seja possível a tenotomia no setor ambulatorial, pode ser realizada sob sedação ou anestesia geral no centro cirúrgico, lembrando que, para isso, é necessário o jejum absoluto e os cuidados inerentes à anestesia. Bor e colaboradores e Iravani e colaboradores submeteram seus pacientes a um protocolo de tenotomia sob sedação e concluíram que é uma alternativa segura, em especial em crianças maiores que não colaboram com o procedimento sob anestesia local. Parada e colaboradores publicaram um estudo em que 89 pacientes foram submetidos à tenotomia sob anestesia geral sem nenhuma complicação anestésica, mas recomendam uma monitorização pós operatória mínima de quatro horas em crianças nascidas com menos de 37 semanas.
A tenotomia percutânea é realizada com uma lâmina de bisturi número 11. Para diminuir o risco de lesão iatrogênica de partes moles, o ortopedista pode retirar parcialmente o fio da lâmina, deixando apenas a ponta da lâmina afiada, a qual é introduzida na pele, paralela ao bordo medial do tendão de Aquiles, cerca de 1 cm da inserção do tendão no calcâneo. A tenotomia, quando realizada muito alta, pode levar a uma tenotomia incompleta; quando realizada muito próxima de sua inserção, pode causar lesão do anlage cartilaginoso do calcâneo.
Após sua inserção, a lâmina deve ser rodada em 90° com delicadeza, ficando perpendicular ao tendão. Um movimento suave de medial para lateral deve ser realizado, de forma a anteriorizar a ponta da lâmina, transeccionando todo o tendão. Uma manobra ampla para lateral pode colocar em risco o nervo sural e a veia safena menor, enquanto a entrada da lâmina muito medial pode gerar lesão do feixe neurovascular tibial posterior. O sucesso da tenotomia é confirmado quando se obtém um estalido palpável seguido de ganho da dorsiflexão do tornozelo em 15 a 20º. Não há necessidade de sutura, e um curativo deve ser aplicado no local, seguido de gesso inguinopédico muito bem moldado, em abdução de 70° do pé e dorsiflexão máxima do tornozelo. O gesso deve permanecer por três semanas.
Tenotomia do Aquiles.
A – Palpar o tendão de Aquiles e identificar sua inserção no calcâneo. A tenotomia deve ser realizada a 1 cm da inserção.
B – A lâmina é introduzida no mesmo sentido do tendão.
C – Ao identificar o bordo medial do tendão, o ortopedista roda suavemente a lâmina até que ela assuma uma posição perpendicular ao tendão e com a lâmina voltada para o aspecto lateral. Evitar o aspecto medial pelo risco de lesão do feixe neurovascular.
D – Outro movimento suave deve ser feito em direção ao bordo lateral do tendão, anteriorizando a ponta da lâmina e, assim, obtém-se a tenotomia.
E – Nesse momento, pode ser observado o ganho de flexão dorsal.
6. Complicações e Seguimento
Principais desafios incluem:
Recidiva, especialmente quando não há adesão ao uso da órtese de abdução. Alterações de marcha e rigidez articular em casos mal corrigidos. O seguimento de longo prazo é essencial até o término do crescimento.
7. Diagnóstico sugerido na ultrassom obstétrica
Quando pode ser visto?
Geralmente entre 18 e 24 semanas, no ultrassom morfológico. Em alguns casos, pode ser suspeitado mais cedo, mas com menor precisão.
O que o ultrassom mostra?
O diagnóstico é suspeito (não definitivo) quando se observa:
Pé em posição fixa e anormal
Desvio medial do antepé
Relação anormal entre perna e pé (pé “apontando para dentro”)
Persistência da deformidade em diferentes planos e momentos do exame
Importante frisar, que existem imitações importantes, eis que é examinador dependente, aliado a isso, o ultrassom não diferencia com total segurança pé torto verdadeiro de posições transitórias do feto, a taxa de falso-positivo pode chegar a 10–20%, portanto, o diagnóstico definitivo é clínico ao nascimento.
Porém, mesmo com o diagnóstico no pré-natal suspeito, o achado é muito útil porque permite aconselhamento familiar, possibilita planejamento do tratamento precoce, direciona a investigação de malformações associadas ou síndromes.
8. Reflexos na clínica médica
Na clínica médica, as consequências do pé torto congênito (PTC) aparecem sobretudo quando o diagnóstico é tardio, o tratamento é inadequado ou há recidiva. Elas envolvem aspectos funcionais, musculoesqueléticos, cutâneos, psicossociais e até metabólicos a longo prazo.
Consequências funcionais, Marcha anormal (claudicação, apoio em borda lateral do pé), Redução da mobilidade do tornozelo e subtalar, Dor crônica em pé, tornozelo, joelho e coluna lombar, Fadiga precoce ao caminhar ou permanecer em pé Alterações musculoesqueléticas, Encurtamento do tendão de Aquiles, Atrofia da panturrilha no lado acometido, Discrepância de comprimento dos membros (geralmente discreta), Desalinhamento biomecânico ascendente de joelhos (varo/valgo) e coluna, Maior risco de artrose precoce do tornozelo e médio pé na vida adulta, Complicações cutâneas, Calosidades dolorosas, Úlceras de pressão em áreas de apoio inadequado, Infecções secundárias em casos graves ou negligenciados, Impacto psicossocial, Limitação para atividades físicas e esportivas,
Estigmatização, especialmente em crianças e adolescentes, Redução da qualidade de vida e da autonomia funcional.
Repercussões clínicas associadas, Maior consumo de analgésicos e anti inflamatórios, Encaminhamentos frequentes à ortopedia e fisioterapia.
Em casos sindrômicos ou neuromusculares:
Associação com alterações neurológicas, atraso no desenvolvimento motor
Na prática da clínica médica
O PTC pode aparecer como:
Queixa de dor crônica em membro inferior, Alteração da marcha sem diagnóstico prévio na infância, Histórico de “pé torto tratado na infância” com recidiva funcional, Dificuldade para adaptação de calçados.
Desta forma, observa-se, que quando não tratado adequadamente, o pé torto congênito pode evoluir com limitações funcionais, dor crônica, alterações biomecânicas e impacto negativo na qualidade de vida, tornando-se relevante também no contexto da clínica médica.
9. Discussão
A literatura atual reforça que:
O início precoce do tratamento, idealmente nas primeiras semanas de vida, é essencial.
A adesão ao bracing pós-correção reduz significativamente a taxa de recidiva. Novas pesquisas estão explorando marcadores genéticos e protocolos personalizados.
10. Conclusão
O pé torto congênito é uma condição tratável, com excelente prognóstico quando o diagnóstico e o tratamento são realizados precocemente. O método de Ponseti consolidou-se como abordagem terapêutica segura e eficaz na pediatria, reduzindo a necessidade de intervenções cirúrgicas extensas, com excelentes prognósticos quando a intervenção é precoce e protocolar, destacando-se, conforme já dito, o método de Ponseti como o padrão terapêutico mais efetivo e com menor morbidade.
11. Referências
1) Dobbs MB, Gurnett CA. Update on clubfoot: etiology and treatment. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(5):1146–1153.
2) Porter SN, et al. Epidemiology of congenital clubfoot. J Pediatr Orthop B. 2017.
3) Ponseti IV. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment. Oxford University Press, 1996.
4) Pirani S, Feldman D, et al. Clubfoot evaluation methods. Presented at POSNA 1995.
5) Wynne-Davies R. Family studies and genetics of club foot. J Med Genet. 1964.
6) Sharpe J, et al. Genetic underpinnings of clubfoot. Orthop Clin North Am. 2020.
7) Ponseti IV. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment. Oxford University Press, 1996.
8) Dobbs MB, Gurnett CA. Update on clubfoot: etiology and treatment. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(5):1146–53.
9) Porter SN, et al. Epidemiology of congenital clubfoot. J Pediatr Orthop B. 2017;26(1):1–6.
10) Ortopedia e traumatologia : princípios e prática [recurso eletrônico] / [Organizadores] Sizínio K. Hebert … [et al.]. – 5. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2017.