INEQUALITY IN ACCESS TO ASSISTED REPRODUCTION IN THE BRAZILIAN UNIFIED HEALTH SYSTEM (SUS) WITH THE IMPLEMENTATION OF NEW TECHNOLOGIES AND THE INFLUENCE OF THE SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH (SDH)
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202601312012
Any Karoliny Resende Santos1
Bruno Santana da Silva2
João Gabriel Batista da Silva3
Maria Clara Santos Andrade4
Samilli Lima Alves5
A reprodução humana não se limita ao aspecto biológico, sendo também influenciada por fatores culturais, emocionais, físicos, religiosos e sociais. Este estudo teve como objetivo analisar as dificuldades de acesso aos serviços de reprodução assistida e a forma como os determinantes sociais da saúde interferem nessa realidade na contemporaneidade. Para isso, realizou-se uma revisão sistemática da literatura, com o intuito de reunir e analisar informações relevantes sobre infertilidade, tecnologias reprodutivas e determinantes sociais da saúde, buscando identificar os estudos mais significativos sobre o tema.
Nesse contexto, evidenciam-se expressivas disparidades no acesso aos serviços de reprodução assistida, bem como limitações relacionadas à regulamentação e à escassez de dados sistematizados sobre infertilidade no Brasil. As informações analisadas foram obtidas a partir de artigos publicados em periódicos científicos, relatórios de pesquisa, documentos governamentais e legislações pertinentes à temática. Apesar dos avanços observados neste e em outros estudos, ainda se faz necessária a ampliação do conhecimento acerca do uso das tecnologias reprodutivas e de seus impactos na população. A compreensão do mercado da reprodução assistida, das normas que o regulam e das barreiras de acesso é fundamental para subsidiar a formulação de políticas públicas voltadas à equidade nos cuidados reprodutivos. Ressalta-se que grupos socialmente vulneráveis estão mais expostos a condições que comprometem a fertilidade, além de enfrentarem diagnósticos tardios e obstáculos estruturais para acessar essas tecnologias, tornando a reprodução assistida um reflexo das desigualdades sociais existentes no país brasileiro.
Abstract:
Human reproduction is not limited to the biological dimension, as it is also influenced by cultural, emotional, physical, religious, and social factors. This study aimed to analyze the difficulties in accessing assisted reproduction services and how social determinants of health interfere with this reality in contemporary society. To this end, a systematic literature review was conducted in order to gather and analyze relevant information on infertility, reproductive technologies, and social determinants of health, seeking to identify the most significant studies on the subject. In this context, significant disparities in access to assisted reproduction services are evident, as well as limitations related to regulation and the lack of systematized data on infertility in Brazil. The analyzed information was obtained from articles published in scientific journals, research reports, governmental documents, and legislation relevant to the topic. Despite the advances observed in this and other studies, there is still a need to expand knowledge about the use of reproductive technologies and their impacts on the population. Understanding the assisted reproduction market, the regulations that govern it, and barriers to access is essential to support the development of public policies aimed at equity in reproductive health care. It is noteworthy that socially vulnerable groups are more exposed to conditions that compromise fertility, in addition to facing delayed diagnoses and structural obstacles to accessing these technologies, making assisted reproduction a reflection of the social inequalities present in the Brazilian context. access to these treatments is essential for developing public policies that promote equity in reproductive care. It is important to emphasize that socially vulnerable groups face a greater risk of conditions affecting fertility, as well as delayed diagnoses and structural barriers to accessing reproductive technologies, making assisted reproduction a reflection of the country’s social inequalities. Therefore, in light of the identified access disparities, this research reinforces the relevance of understanding the social determinants of health, especially in scenarios of infertility and the use of reproductive technologies, confirming the need to develop inclusive and equitable public policies to transform this reality.
Palavras-chaves: Saúde; Tecnologias reprodutivas; Desigualdades; Determinantes Sociais.
1. Introdução:
A reprodução, historicamente, transcendeu o âmbito biológico, ou seja, deixou de se restringir à geração de descendentes para a sociedade e passou a adquirir aspectos culturais, emocionais, religiosos e sociais (Braz & Schramm, 2005). A partir disso, o desejo pela maternidade, para inúmeras mulheres, foi moldado pelos avanços históricos, tendo em vista que a mulher, por muitas vezes, foi — e ainda é — obrigada a corresponder a padrões sociais. A descendência é um marco na vida de muitos casais, por representar um referencial de papel social e de transmissão de legado (Farinati et al., 2006 apud Campos & Comin, 2021). Contudo, não se deve tomar esse fato histórico como uma verdade universal, pois muitas mulheres — e até mesmo homens — têm o desejo de serem mães e pais, mas enfrentam um enorme desafio: a infertilidade. Esse é um problema especialmente significativo para as mulheres, pois gerar um filho pode trazer um importante significado pessoal ao afirmar a feminilidade. Assim, a infertilidade pode ocasionar instabilidade emocional e desestruturação da imagem do casal (Leite & Frota, 2014).
A Resolução nº 2.294/2021, do Conselho Federal de Medicina (CFM), classifica a infertilidade como um problema de saúde com implicações médicas e psicológicas e, por esse motivo, reconhece-se a legitimidade do anseio de superá-la. Para reverter esse problema de saúde e, principalmente, para atender aos desejos impostos pela sociedade, diversas formas de reprodução assistida foram — e continuam sendo — criadas com o intuito de superar esse obstáculo. Nesse contexto, surgiram as tecnologias reprodutivas (TR) como intervenções médicas destinadas a ajudar na gestação. Essas tecnologias surgiram na década de 1980 com o objetivo de contornar a infertilidade ao possibilitar a gestação a casais heterossexuais inférteis (Machin & Couto, 2014). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2023, 1 a cada 6 adultos é infértil, correspondendo a 17,5% da população mundial. No Brasil, estima-se que cerca de 8 milhões de pessoas possam ser inférteis, de acordo com a Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida (SBRA).
Desde então, diversas técnicas foram desenvolvidas para acompanhar os avanços tecnológicos. As principais técnicas de reprodução assistida são: a Fertilização in vitro (FIV), que consiste na manipulação de óvulos e espermatozoides para a criação e armazenamento de embriões; a Inseminação intrauterina (IIU), que envolve a inserção de espermatozoides selecionados diretamente no útero; e a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), na qual o espermatozoide é injetado diretamente no óvulo em laboratório. A Constituição Federal dispõe, em seu art. 226, regulamentado pelo inciso VII e pela Lei nº 9.263/1996, que o planejamento familiar é um direito de todo cidadão, devendo o Estado, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), assegurar um conjunto de ações destinadas à mulher, ao homem ou ao casal para efetivar o direito à reprodução. No entanto, esse direito não se estende a todos, sobretudo quando observada a realidade dos casais inférteis em situação de vulnerabilidade, expostos a inúmeros Determinantes Sociais da Saúde (DSS).
Segundo o relatório final da Comissão Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde, apresentado na 62ª Assembleia Mundial de Saúde da OMS (2009), os DSS são “determinantes estruturais e condições da vida cotidiana responsáveis pela maior parte das iniquidades em saúde entre os países e internamente. Eles incluem a distribuição de poder, renda, bens e serviços, as condições de vida das pessoas e o seu acesso ao cuidado à saúde, escolas e educação; suas condições de trabalho e lazer; e o estado de sua moradia e ambiente”. Esses fatores funcionam como uma peneira, selecionando quem tem ou não tem acesso aos serviços de saúde. Quanto mais determinantes negativos recaem sobre um indivíduo, mais difícil é o acesso a direitos básicos, como, por exemplo, a reprodução.
Considerando a instituição da Política Nacional de Atenção Integral em Reprodução Humana Assistida, por meio da Portaria nº 426/2005 do Ministério da Saúde, o SUS passou, desde 2012, a oferecer reprodução assistida, incluindo a fertilização in vitro e/ou a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Entretanto, existem poucas instituições no Brasil que disponibilizam esses serviços gratuitamente, sendo as existentes concentradas nas regiões Sul e Sudeste, não tendo nenhuma na região Norte. Apesar de se tratar de uma política de saúde pública, há inúmeros entraves para garantir esse direito uma vez que diversos DSS afetam grande parte da população brasileira, inviabilizando a efetivação de direitos, como a impossibilidade financeira de deslocamento até os centros de reprodução e a dificuldade de compreensão completa do tratamento e das condutas médicas, decorrente da falta de conhecimento da população.
Uma vez que diversos DSS afetam grande parte da população brasileira, inviabilizando a efetivação de direitos, como a impossibilidade financeira de deslocamento até os centros de reprodução e a dificuldade de compreensão completa do tratamento e das condutas médicas, decorrente da falta de conhecimento da população.
É evidente a desigualdade no acesso a direitos básicos, como saúde, educação e, sobretudo, reprodução. Não há a prestação adequada desses serviços às famílias de baixa renda, que vivem sob múltiplos Determinantes Sociais da Saúde e em condições de vulnerabilidade social (Silva & Barros, 2023). Ainda que a incorporação de novas tecnologias reprodutivas aumente a eficiência dos tratamentos, ela também amplia as desigualdades quando não acompanhada de políticas de apoio financeiro e de assistência educacional. Assim, apesar da garantia constitucional à reprodução assistida, esse direito não assiste a todos, uma vez que quando grande parcela da população está submersa em problemas sociais, como vulnerabilidade econômica, aspectos étnicos, baixa escolaridade, falta de conhecimento, alto custo dos procedimentos e a má distribuição geográfica dos centros de referência.
O estudo propõe analisar como os determinantes sociais influenciam o acesso e os desfechos das tecnologias reprodutivas no Brasil, investigar os obstáculos estruturais e institucionais mapeando desigualdades e barreiras que afetam principalmente grupos vulneráveis. Por fim, avaliar os aspectos éticos envolvidos, destacando como as desigualdades sociais condicionam as possibilidades de cuidado e decisões reprodutivas.
2. Metodologia:
Trata-se de uma revisão bibliográfica descritiva, de abordagem qualitativa, utilizando a técnica de análise de conteúdo pela técnica de Bardin (1977), por meio de leitura exploratória e seletiva. Para a seleção das fontes, foi feita uma leitura completa, realizando-se uma busca sistemática por meio de palavras-chaves, tendo filtro, como: tipo de estudo, nas bases de dados SciELO, Revista de Saúde Pública, Constituição da República Federativa do Brasil (1988), PubMed, Conselho Federal de Medicina, entre outras, utilizando os descritores “gestação”, “maternidade”, “terapias de fertilização”, “determinantes sociais em saúde” e “tecnologias reprodutivas”, referentes ao período de 2004 a 2024.
No total, foram identificados 18 artigos, dos quais 12 foram selecionados para análise, a saber: A dificuldade de acesso aos serviços de reprodução assistida no Estado de Alagoas (Silva; Barros, 2023); Tecnologias de reprodução assistida: prevalência e fatores associados no Sul do Brasil (Silva et al., 2019); Da eugenia pública à eugenia privada: o que o futuro reserva (Raposo, 2022); Panorama global do acesso à reprodução assistida e efeitos excludentes no Brasil (Garcia, 2024); Tecnologias de reprodução assistida no Brasil: opções para ampliar o acesso (Corrêa; Loyola, 2015); Determinantes sociais da saúde vs. determinação social da saúde: uma aproximação conceitual (Souza, 2017); O ninho vazio: a desigualdade no acesso à procriação no Brasil e a bioética (Braz; Schramm, 2005); Novas tecnologias reprodutivas conceptivas: bioética e controvérsias (Tamanini, 2004); Infertilidade feminina e conjugalidade: revisão integrativa da literatura (Campos; Comin, 2021); O desejo de ser mãe e a barreira da infertilidade: uma compreensão fenomenológica (Leite; Frota, 2014); Fazendo a escolha certa: tecnologias reprodutivas, práticas lésbicas e uso de bancos de sêmen (Machin; Couto, 2014); Infertilidade: Sistema Único de Saúde e o direito fundamental ao planejamento familiar (Oliveira; Bussinguer, 2024); A busca pelo princípio da justiça para casais inférteis: caracterização da população brasileira e discussão bioética(Oppenheimer; Rego; Nunes, 2023) e Desigualdade no acesso à reprodução assistida no Brasil: análise crítica da legislação e práticas clínicas (Gonçalves, 2025).
Foram analisados aspectos sociais e financeiros considerados determinantes para o objeto da pesquisa, utilizados como critérios de inclusão: recorte temporal, população, delimitação geográfica, idiomas da língua portuguesa e inglesa e delineamento dos estudos permitidos pelo meio observacional; e como critérios de exclusão: estudos sem relevância temática para a pesquisa. Essa abordagem permitiu examinar o contexto social e científico do Brasil no que se refere ao tema estudado, entretanto ainda houve empecilhos na pesquisa, devido ainda, apesar de abordado, ser um assunto pouco explorado. Por ser uma revisão bibliográfica, não foi necessária a submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa, seguindo as normativas da resolução nº 466/2012 (Brasil, 2012).
3. Resultados:
A análise dos dados obtidos neste artigo por meio de relatórios governamentais, estudos epidemiológicos e revisão documental permitiu identificar disparidades significativas no acesso à Reprodução Assistida (RA) no SUS, mesmo diante do avanço das novas tecnologias reprodutivas, quando analisados à luz dos Determinantes Sociais da Saúde (DSS).
De acordo com o Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA, 2024) o Brasil tem 196 Centros de Reprodução Humana Assistida (CRHAs), sendo apenas 11 públicos (6%). Além disso, 77% das clínicas (151) estão concentradas nas regiões Sudeste e Sul, e, entre 11 serviços públicos, apenas dois oferecem atendimento totalmente gratuito. Esses dados evidenciam que o acesso permanece limitado e geograficamente concentrado, reforçando desigualdades regionais no campo reprodutivo.
Na figura 1, é exposto o gráfico de distribuição das unidades CRHAs pelas Unidades Federativas no Brasil:
Na figura 2, o gráfico demonstra a distribuição de embriões congelados, em número e porcentagem por região brasileira. Dos 544983 embriões congelados, a maior parte concentra- se na região Sudeste do país:
Em relação ao acesso efetivo, observou-se que o tempo médio de espera para inseminação intrauterina (IIU) pelo Sistema Único de Saúde (SUS) varia entre 8 e 12 meses, enquanto para fertilização in vitro (FIV) o intervalo pode oscilar entre 18 e 36 meses. Essa informação mostra, portanto, uma demanda superior à capacidade instalada, sobretudo em regiões que dispõem de apenas um centro de atendimento. Em contraste, no setor privado, não há uma fila de espera estruturada: o processo é iniciado logo após a conclusão dos exames necessários e a definição da conduta médica. Nesses serviços, o procedimento de IIU é sincronizado com o ciclo menstrual da paciente e geralmente ocorre entre 24 e 48 horas após a ovulação induzida. De modo semelhante, um ciclo completo de FIV leva, em média, de quatro a seis semanas, desde a fase inicial de estimulação ovariana até a transferência embrionária.
Além disso, para além das desigualdades regionais e da limitação estrutural dos serviços públicos, os dados analisados indicam ainda que as barreiras financeiras constituem um importante fator restritivo ao acesso à RA no país. Os estudos levantados indicam que os custos dos procedimentos e dos medicamentos hormonais representam um obstáculo significativo para a maior parte da população, uma vez que o valor de um ciclo de fertilização in vitro (FIV) no setor privado pode variar de aproximadamente R$ 15 mil a R$ 100 mil. Assim, tal montante, desproporcional quando comparado ao salário-mínimo nacional, restringe o tratamento quase exclusivamente a indivíduos de maior renda.
Ademais, os achados também mostram que a oferta privada é sustentada predominantemente por pagamento direto, dada a baixa cobertura dos planos de saúde para técnicas reprodutivas e a insuficiência de serviços públicos disponíveis. Em um levantamento nacional sobre a organização dos serviços de RA, verificou-se que essa dependência financeira, aliada à escassez de centros públicos, contribui para a manutenção de marcadas desigualdades no acesso, reforçando, desse modo, o caráter seletivo do atendimento reprodutivo no Brasil.
No que se refere ao perfil dos usuários, os dados analisados indicam que os serviços de RA no Brasil permanecem fortemente concentrado em grupos socioeconômicos privilegiados. Estudos nacionais relatam que entre 70% e 85% dos pacientes atendidos em CRHAs pertencem a estratos de renda média e alta, enquanto menos de 15% são provenientes de famílias com renda inferior a três salários-mínimos. Adicionalmente, pesquisas apontam que aproximadamente 75% a 80% das mulheres atendidas possuem ensino superior completo, o que reforça a associação entre escolaridade elevada e possibilidade de acesso ao tratamento.
Quanto ao recorte racial, levantamentos multicêntricos indicam que pacientes brancas representam entre 65% e 75% do total de mulheres em tratamento, proporção que supera significativamente sua distribuição populacional brasileira. Durante a pandemia de COVID-19, por sua vez, uma investigação envolvendo centros privados de RA mostrou que mais de 90% das pessoas que procuraram atendimento eram mulheres cisgênero, com nível socioeconômico elevado e acesso contínuo a planos de saúde ou recursos próprios para financiamento do tratamento (Gonçalves et al., 2025). Dessa forma, tais achados reforçam que a crise sanitária não alterou o padrão de acesso, mas intensificou desigualdades já estabelecidas, concentrando ainda mais a demanda em grupos socialmente favorecidos.
Em síntese, esses resultados demonstram que, embora o SUS estabeleça princípios como equidade, integralidade e universalização, e reconheça a infertilidade como condição de saúde e disponibilize assistência gratuita, persiste um cenário de acesso seletivo, regionalmente desigual e socioeconomicamente estratificado.
4. Discussões:
Os resultados evidenciaram que a desigualdade no acesso à reprodução assistida no Sistema Único de Saúde (SUS) é resultado da convergência entre limitações estruturais do sistema, assimetrias regionais e a atuação dos Determinantes Sociais da Saúde (DDS). Nesse sentido, embora as novas tecnologias reprodutivas ampliem as possibilidades terapêuticas, diversos estudos indicam que, quando incorporadas sem estratégias efetivas de democratização, elas tendem a aprofundar disparidades pré-existentes. Assim, o direito à reprodução, embora garantido em política pública e reconhecido como parte da saúde integral pela Organização Mundial da Saúde (OMS), materializa-se de forma desigual entre grupos populacionais.
Primeiramente, a influência dos DDS torna-se evidente ao observar o perfil dos usuários. Enquanto 74% dos atendidos no sistema público relataram renda familiar inferior a dois salários-mínimos, o setor privado concentrou 69% de pacientes com renda superior a cinco salários-mínimos. Dessa forma, evidencia-se que, além da dimensão territorial, a condição econômica consistiu em um fator decisivo para o acesso e para a continuidade do tratamento. Isso se torna ainda mais claro diante do fato de que o custo dos medicamentos hormonais inviabilizou a permanência terapêutica para 42% dos pacientes do Norte e Nordeste. Esse achado dialoga diretamente com o relatório Reprodução Assistida e Direitos: panorama, desafios e recomendações para políticas públicas no Brasil (UNFPA, 2024), que aponta as barreiras financeiras como um dos principais entraves à efetivação do direito reprodutivo no país.
Além disso, as desigualdades raciais e educacionais observadas reforçam que o acesso à RA permanece distante da universalidade. A predominância de pacientes brancos com ensino superior nos profissionais de FIV e ICSI revela que o cuidado reprodutivo tende a se estruturar de forma seletiva, favorecendo grupos com maior capital social e educacional.
Consequentemente, mulheres negras e de baixa renda — historicamente marginalizadas das políticas de cuidado reprodutivo — permanecem sub-representadas nos serviços especializados, o que acentua o caráter excludente do acesso as tecnologias reprodutivas no Brasil. À luz da bioética contemporânea, tal seletividade configura violação ao princípio da justiça e equidade, uma vez que a infertilidade afeta indivíduos de maneira transversal, mas o cuidado não é ofertado de forma proporcional às necessidades (Oppenheimer; Rego; Nunes, 2023).
No que se refere às condições estruturais, destaca-se ainda acentuada discrepância tecnológica entre os setores público e o privado. Enquanto 93% das clínicas privadas utilizam rotineiramente métodos como vitrificação de oócitos e seleção embrionária, apenas 28% dos centros públicos empregam essas técnicas. Essa diferença não apenas amplia a desigualdade de acesso, mas também compromete a possibilidade de sucesso terapêutico, considerando que taxas de êxito estão intrinsecamente relacionadas à atualização tecnológica. Em termos práticos, o resultado é um cenário em que o avanço biotecnológico coexiste com a manutenção e reprodução de desigualdades estruturais no cuidado em saúde reprodutiva.
Desse modo, a discussão evidencia que é impossível dissociar inovação tecnológica de equidade social: qualquer avanço científico, quando inserido em contextos desiguais, tende a refletir e ampliar essas disparidades.
Nesse contexto, vale destacar que a Resolução CFM nº 2.320/2022, ao atualizar as normas éticas para o uso das técnicas de reprodução assistida no Brasil, reforça que tais práticas devem estar alinhadas aos princípios de autonomia, beneficência e justiça. Contudo, apesar de avançar na regulamentação bioética, o CFM não dispõe, por si só, de mecanismos para corrigir desigualdades estruturais do acesso, o que evidencia a distância entre regulação normativa e realidade assistencial.
Portanto, torna-se evidente que a desigualdade no acesso à Reprodução Assistida ultrapassa a dimensão biomédica e deve ser compreendida como um fenômeno profundamente determinado por fatores sociais. Renda, escolaridade, território e raça configuram-se como eixos estruturantes de exclusão reprodutiva. Por conseguinte, políticas públicas voltadas ao tema precisam ir além da mera ampliação da oferta técnica do procedimento. A expansão do financiamento, a descentralização geográfica de serviços de alta complexidade, a cobertura integral de medicamentos e a incorporação tecnológica no SUS emergem como estratégias fundamentais para que a reprodução assistida seja efetivada como um direito, e não como privilégio de grupos socialmente favorecidos.
5. Conclusão:
O estudo evidencia de forma consistente que os determinantes sociais em saúde estabelecem o eixo central que organiza e diferencia o acesso e a utilização das tecnologias reprodutivas no Brasil. Observa-se que fatores como renda, escolaridade, raça e território não apenas influenciam o início da busca por tratamentos, mas delimitam, de maneira estrutural, quem tem a possibilidade concreta de recorrer a essas tecnologias e de alcançar resultados satisfatórios. Esses elementos sociais atuam de forma interligada, produzindo cenários de desigualdade que se manifestam tanto na distribuição territorial dos serviços quanto na capacidade financeira dos indivíduos de custear procedimentos complexos e de alta tecnologia. Ao demonstrar que a reprodução assistida permanece fortemente concentrada nas camadas sociais com maior capital econômico e cultural, o estudo confirma que a equidade reprodutiva não se realiza plenamente quando o acesso depende de condições sociais desiguais. Dessa forma, os objetivos do trabalho são alcançados ao mostrar que as tecnologias reprodutivas, embora avancem no campo biomédico, continuam atravessadas por desigualdades históricas que moldam as possibilidades de cuidado e determinam as trajetórias reprodutivas de diferentes grupos sociais.
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1graduanda em medicina, Faculdade Atenas, orcid: 0009-0004-0611-8904
2graduando em medicina, Faculdade Atenas, orcid: 0009-0003-6184-8996
3graduando em medicina, Faculdade Atenas, orcid: 0009-0002-8430-0387
4graduando em medicina, Faculdade Atenas, orcid: 0009-0006-4939-6298
5graduando em medicina, Faculdade Atenas, orcid: 0009-0008-4476-7875