REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202601311229
Autor: Leonardo Henrique França Barbosa1
Coautores: Ana Luisa Silva Lima2
Victor Edson Nagem3
Leandro de Oliveira Costa4
Resumo
O derrame pericárdico pode evoluir para tamponamento cardíaco, condição potencialmente fatal caracterizada pela restrição do enchimento cardíaco e redução do débito cardíaco. Em pacientes com doenças autoimunes sistêmicas e sob imunossupressão, a investigação etiológica deve ser ampla, considerando causas inflamatórias, infecciosas e neoplásicas, inclusive por agentes incomuns. Relata-se o caso de uma paciente do sexo feminino, 52 anos, portadora de esclerose sistêmica progressiva, síndrome de Sjögren, hipertensão pulmonar grave (grupos 1 e 3) e doença pulmonar intersticial associada à doença autoimune, em uso de micofenolato de mofetila. A paciente apresentou-se com dispneia progressiva, ortopneia e intolerância ao decúbito, inicialmente sem sinais infecciosos sistêmicos. Evoluiu com piora clínica importante, congestão sistêmica e sinais clínicos e ecocardiográficos de tamponamento cardíaco. Foi submetida à pericardiocentese de urgência, com drenagem de 700 mL de líquido pericárdico, obtendo melhora clínica imediata. A cultura do líquido pericárdico isolou Staphylococcus lentus, um estafilococo coagulase-negativo raramente associado a infecções humanas. Instituiu-se antibioticoterapia direcionada, com evolução favorável. Este caso destaca uma apresentação rara de derrame pericárdico por patógeno incomum em paciente imunossuprimida, enfatizando a importância da abordagem diagnóstica precoce e do tratamento multidisciplinar.
Palavras chave: Derrame pericárdico. Tamponamento cardíaco. Imunossupressão. Staphyloccoccus lentus.
Abstract
Pericardial effusion may progress to cardiac tamponade, a potentially life-threatening condition characterized by impaired ventricular filling and reduced cardiac output. In patients with systemic autoimmune diseases receiving immunosuppressive therapy, etiological investigation must be comprehensive, encompassing inflammatory, infectious, and neoplastic causes, including uncommon pathogens.
We report the case of a 52-year-old female patient with progressive systemic sclerosis, Sjögren’s syndrome, severe pulmonary hypertension (World Health Organization groups 1 and 3), and autoimmune-associated interstitial lung disease, undergoing treatment with mycophenolate mofetil. The patient presented with progressive dyspnea, orthopnea, and intolerance to the supine position, initially without systemic signs of infection. She subsequently experienced marked clinical deterioration, with systemic congestion and clinical and echocardiographic findings consistent with cardiac tamponade. Emergency pericardiocentesis was performed, resulting in drainage of 700 mL of pericardial fluid and immediate clinical improvement. Pericardial fluid culture yielded Staphylococcus lentus, a coagulase-negative staphylococcus rarely implicated in human infections. Targeted antimicrobial therapy was initiated, leading to a favorable clinical outcome. This case highlights a rare etiology of pericardial effusion caused by an uncommon pathogen in an immunosuppressed patient and underscores the importance of early diagnostic evaluation and multidisciplinary management.
Keywords: Pericardial effusion; Cardiac tamponade; Immunosuppression; Staphylococcus lentus.
Relato do Caso
G.M.T.A, sexo feminino, 52 anos, com diagnóstico há seis meses de esclerose sistêmica progressiva, associada à síndrome de Sjögren, hipertensão pulmonar (grupos 1 e 3) e doença pulmonar intersticial secundária à doença autoimune. Encontrava-se em acompanhamento ambulatorial regular com a reumatologia e pneumologia e em uso contínuo de micofenolato de mofetila 1.500 mg a cada 12 horas, tadalafila 40 mg ao dia, budesonida associada a formoterol por via inalatória a cada 12 horas e fluoxetina 40 mg ao dia.
A paciente procurou o pronto-socorro com queixa de piora progressiva da dispneia basal, associada a ortopneia e episódios de dispneia paroxística noturna. Negava febre, dor torácica, tosse produtiva ou edema de membros inferiores. À admissão, encontrava-se hemodinamicamente estável, sem sinais evidentes de congestão sistêmica. Exames laboratoriais iniciais demonstraram elevação do NT-proBNP (1.240 pg/mL), sem leucocitose, sem elevação de marcadores inflamatórios, sem disfunção renal ou distúrbios eletrolíticos. A radiografia de tórax evidenciava apenas discreta congestão pulmonar, sem derrame pleural. Foi administrada furosemida endovenosa (60 mg) e a paciente recebeu alta com prescrição de furosemida 40 mg duas vezes ao dia.
Após quatro dias, a paciente retornou ao pronto-atendimento com piora importante da dispneia, intolerância ao decúbito e surgimento de edema em membros inferiores. Ao exame físico, apresentava-se taquidispneica, com crepitações bibasais à ausculta pulmonar, abafamento de bulhas cardíacas, turgência jugular patológica e refluxo hepatojugular positivo. Exames laboratoriais evidenciaram elevação significativa do NT-proBNP (4.780 pg/mL) e leucocitose discreta (12.600/mm³), sem desvio à esquerda, mantendo-se sem elevação de marcadores inflamatórios.
Foi realizada angiotomografia computadorizada de tórax, a qual descartou tromboembolismo pulmonar, porém evidenciou refluxo do meio de contraste para a veia cava inferior e veias supra-hepáticas, além de derrame pericárdico moderado a acentuado. A paciente foi então internada em enfermaria para investigação complementar. O ecocardiograma transtorácico demonstrou pericárdio de espessura e textura preservadas, associado a coleção líquida entre os folhetos parietal e visceral, classificada como moderada a importante, sem bridas ou aderências. Evidenciou-se hipertensão arterial pulmonar grave, com importante repercussão em câmaras direitas, pressão sistólica da artéria pulmonar estimada em 115 mmHg (VRT 5,0 m/s), ventrículo esquerdo com função sistólica global e segmentar preservadas, além de regurgitação mitral discreta e tricúspide moderada.
Diante dos achados ecocardiográficos e da avaliação clínica, incluindo presença de pulso paradoxal, foi solicitada avaliação imediata da equipe de cirurgia cardiovascular, sendo indicada pericardiocentese de urgência por tamponamento cardíaco com alto risco de deterioração hemodinâmica. O procedimento foi realizado com drenagem de aproximadamente 700 mL de líquido pericárdico amarelo citrino, sendo coletadas amostras para análise laboratorial, microbiológica e biópsia do pericárdio, além da implantação de dreno tipo penrose. A paciente tolerou bem o procedimento, apresentando melhora clínica imediata, e foi encaminhada à unidade de terapia intensiva para monitorização.
A análise inicial do líquido pericárdico evidenciou pesquisa de fungos negativa, adenosina deaminase (ADA) negativa e coloração de Gram inicialmente descrita como negativa. Após 24 horas de incubação, observou-se crescimento de cocos Gram-positivos em cachos. Foram coletados dois pares de hemoculturas, que permaneceram negativas, e iniciou-se antibioticoterapia empírica com vancomicina (1.000 mg a cada 12 horas). A paciente apresentou evolução clínica favorável, com resolução da dispneia, tolerância ao decúbito e deambulação sem desconforto respiratório, sendo transferida para a enfermaria 24 horas após o procedimento.
O dreno pericárdico foi retirado 48 horas após a pericardiocentese, devido a débito mínimo. Ecocardiograma de controle realizado seis dias após o procedimento demonstrou pericárdio de aspecto normal, com apenas discreto derrame residual. Após sete dias de incubação, a cultura do líquido pericárdico identificou crescimento de Staphylococcus lentus, sensível à oxacilina. Optou-se por descalonamento da vancomicina para oxacilina. Após revisão de dados da literatura notamos melhor eficácia da vancomicina contra este germe. Houve novo escalonamento da droga para vancomicina com proposta de tratamento por 21 dias.
A biópsia do pericárdio revelou estrutura parietal preservada, com revestimento mesotelial íntegro e discreto infiltrado linfocitário, sem sinais de vasculite ou processo inflamatório significativo. A paciente evoluiu com melhora clínica sustentada, ausência de turgência jugular, pulso paradoxal ausente e bulhas cardíacas normofonéticas. Foi solicitado implante de cateter periférico de inserção central (PICC) para conclusão da antibioticoterapia em regime domiciliar. No seguimento ambulatorial após o término do tratamento, a paciente encontrava-se em ótimo estado geral, sem recorrência dos sintomas, com programação de realização de ressonância magnética cardíaca e cateterismo cardíaco direito para avaliação complementar da hipertensão pulmonar.
Discussão
O tamponamento cardíaco representa uma emergência clínica caracterizada pelo aumento da pressão intrapericárdica a níveis que excedem as pressões diastólicas intracardíacas, levando à compressão progressiva das câmaras cardíacas, limitação do enchimento ventricular e consequente redução do débito cardíaco. Um dos principais mecanismos envolvidos é o aumento da interdependência ventricular, no qual a expansão inspiratória do ventrículo direito, restrita pelo pericárdio distendido, desloca o septo interventricular em direção ao ventrículo esquerdo, agravando a limitação do enchimento diastólico esquerdo e contribuindo para o desenvolvimento do pulso paradoxal.
A gravidade do quadro está relacionada principalmente à velocidade de acúmulo do líquido pericárdico, e não apenas ao volume absoluto. No tamponamento de instalação subaguda, como observado neste caso, o acúmulo progressivo ao longo de dias permite maior acomodação pericárdica inicial, resultando em sintomas insidiosos, como dispneia progressiva, fadiga e sinais de congestão sistêmica, enquanto a hipotensão pode estar ausente ou surgir apenas em fases mais avançadas.
Pacientes com comorbidades cardiopulmonares, especialmente hipertensão pulmonar grave, podem apresentar manifestações clínicas e ecocardiográficas atípicas. Nesses cenários, sinais clássicos de tamponamento, como colapso diastólico das câmaras direitas, podem ser menos evidentes devido à elevação crônica das pressões intracavitárias, reduzindo a sensibilidade dos critérios ecocardiográficos tradicionais. Assim, o diagnóstico requer elevada suspeição clínica e integração cuidadosa entre achados clínicos, laboratoriais, de imagem e evolução hemodinâmica.
A paciente descrita apresentava múltiplos fatores predisponentes ao desenvolvimento de derrame pericárdico, incluindo esclerose sistêmica progressiva, síndrome de Sjögren e uso crônico de imunossupressor. O acometimento pericárdico é relativamente frequente em doenças autoimunes sistêmicas, podendo decorrer tanto da atividade inflamatória da própria doença quanto de infecções oportunistas, particularmente em indivíduos imunocomprometidos..
A pericardiocentese foi decisiva tanto para o alívio hemodinâmico imediato quanto para a elucidação etiológica. A análise inicial do líquido pericárdico afastou etiologias fúngica e tuberculosa. Posteriormente, a cultura revelou crescimento de cocos Gram-positivos em cachos, com identificação de Staphylococcus lentus. Esse microrganismo é um estafilococo coagulase-negativo pertencente ao grupo Staphylococcus sciuri, frequentemente encontrado como comensal da pele de animais e raramente implicado em infecções humanas. No entanto, a paciente relatou ausência de contato com animais, tanto em ambiente urbano quanto rural. Os poucos casos descritos incluem peritonite associada à diálise peritoneal, abscesso esplênico e bacteremia, sendo excepcional sua associação com infecções pericárdicas.
Em pacientes imunocomprometidos, a identificação de estafilococos coagulase-negativos em amostras provenientes de sítios estéreis não deve ser automaticamente interpretada como contaminação, uma vez que esses microrganismos são reconhecidos como agentes etiológicos de infecções invasivas, especialmente quando há correlação clínico-laboratorial compatível e resposta terapêutica adequada, conforme amplamente descrito na literatura especializada.¹⁻². No presente caso, a correlação clínica, a resposta terapêutica e a exclusão de outras etiologias sustentam o papel etiológico do S. lentus. Embora a cepa isolada tenha demonstrado sensibilidade à oxacilina, optou-se pela vancomicina, considerando dados da literatura, raridade do patógeno, relatos de resistência associados ao grupo S. sciuri e melhor eficácia terapêutica da vancomicina em relação à oxacilina.
Conclusão
O presente relato descreve um caso raro de tamponamento cardíaco secundário a derrame pericárdico infeccioso por Staphylococcus lentus em paciente portadora de doença autoimune sistêmica, em uso de imunossupressão. Embora o tamponamento cardíaco seja uma emergência médica bem descrita, sua apresentação clínica pode ser inespecífica e sobrepor-se a outras causas de descompensação cardiopulmonar, especialmente em pacientes com hipertensão pulmonar e doença do tecido conjuntivo, o que pode retardar o diagnóstico.
Neste contexto, a deterioração progressiva da dispneia associada a sinais de congestão sistêmica deve levantar prontamente a suspeita de comprometimento pericárdico. O ecocardiograma transtorácico mostrou-se ferramenta essencial para a confirmação diagnóstica e avaliação da repercussão hemodinâmica, permitindo a indicação oportuna de pericardiocentese, procedimento decisivo tanto para estabilização clínica quanto para investigação etiológica.
O isolamento de S. lentus no líquido pericárdico destaca a relevância clínica dos estafilococos coagulase-negativos quando identificados em sítios estéreis, sobretudo em pacientes imunocomprometidos, não devendo ser interpretados automaticamente como contaminantes. Além disso, o caso reforça a importância do estudo microbiológico completo e do ajuste terapêutico baseado em cultura e antibiograma, uma vez que microrganismos incomuns podem demandar estratégias terapêuticas específicas.
A evolução clínica favorável após drenagem pericárdica associada à antibioticoterapia direcionada evidencia o impacto de uma abordagem multidisciplinar e individualizada. Por fim, este relato contribui para ampliar o conhecimento sobre etiologias raras de tamponamento cardíaco infeccioso e ressalta a necessidade de manter elevado grau de suspeição para agentes atípicos em pacientes de alto risco, mesmo na ausência de fatores epidemiológicos clássicos.
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1Médico graduado pela Universidade Federal de Lavras – leo.h.f.barbosa@gmail.com
2Discente de Medicina do 8º período na Universidade Federal de Lavras – ana.lima25@estudante.ufla.br
3Médico graduado pela Universidade Federal de Lavras – victoredsonnagem@gmai.com
4Médico graduado pela Universidade Federal de Minas Gerais – leandro3414@gmail.com
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1709-1829