ISCHEMIC STROKE AS THE INITIAL PRESENTATION OF MALIGNANCY – A CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202601301024
Bruna Silva Resende1
Ray Almeida da Silva Rocha2
Priscila Leite Santos2
Murilo Justino de Almeida2
Georgia Lelis Aranha Tavares2
Helenice Souza de Oliveira2
Resumo
A evidência de infartos cerebrais em território de múltiplas artérias são comumente descritos como de etiologia cardioembólica, geralmente atribuídos à fibrilação atrial, no entanto, o sinal dos três territórios é pouco difundido e conhecido na prática clínica, e pode traduzir malignidade subjacente associada ao evento cerebrovascular. No presente estudo relatamos o caso de um paciente com AVC cujo exame de imagem inicial apresentava isquemia em 3 territórios cerebrais sem alterações cardioembólicas que justificassem, sendo então iniciada a busca de uma provável neoplasia oculta. Durante a investigação, após o resultado da biópsia e imunohistoquímica, foi detectada uma neoplasia pulmonar (adenocarcinoma) já com metástase óssea e hepática. O sinal dos três territórios é um marcador de exame de imagem altamente específico e muito encontrado em pacientes com AVC isquêmico associado à malignidade, entretanto, apesar de valioso, é um achado diagnóstico negligenciado.
Palavras-chave: AVC. NEOPLASIA OCULTA. SINAL DOS TRÊS TERRITÓRIOS.
1 INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma complicação que pode acontecer em até 15% dos pacientes portadores de neoplasia, podendo a doença cerebrovascular ser a primeira manifestação de uma neoplasia sistêmica oculta. Todavia, a malignidade é frequentemente negligenciada como causa de AVC até que um segundo evento ocorra (TACCONE et al., 2008).
A evidência de infartos cerebrais em território de múltiplas artérias são comumente descritos como de etiologia cardioembólica, geralmente atribuídos à fibrilação atrial, no entanto, o sinal dos três territórios, um marcador de exame de imagem que reflete múltiplas lesões cerebrais envolvendo três territórios vasculares, é pouco difundido e conhecido na prática clínica, mas traduz, de forma comum, malignidade subjacente associada ao evento cerebrovascular (ALAGAPPAN et al., 2025; CHENG et al., 2023).
Na investigação etiológica de um quadro de AVC, quando não é possível evidenciar uma fonte embólica e quando há lesões envolvendo três territórios cerebrais, a hipercoagulação associada ao câncer deve sempre ser lembrada, ademais sabe-se que o sinal dos três territórios é cerca de 6 vezes mais observado em casos de AVC isquêmico associado a malignidade do que àqueles relacionados à fibrilação atrial (FINELLI et al., 2016; CHENG, et al., 2023).
O objetivo dessa publicação é esclarecer a importância de conhecer o sinal dos três territórios como alerta para investigação de neoplasia sistêmica oculta, reduzindo o risco de recorrência de infarto cerebral e diagnosticando de forma mais precoce a malignidade.
2 RELATO DE CASO
Paciente C.A.L., 61 anos, sexo masculino, portador de hiperplasia prostática benigna, foi admitido no Hospital Geral de Palmas com relato de confusão mental súbita, sendo evidenciada na admissão hospitalar afasia global. O exame de imagem da chegada evidenciava áreas de isquemia em território de artéria cerebral média e posterior esquerdas, bem como múltiplos focos de restrição à difusão em hemisférios cerebelares, subcortical frontal, parietal bilateral, sugerindo etiologia embólica (sinal dos 3 territórios), conforme Figura 1.
Figura 1: Sinal dos 3 territórios. Imagens de ressonância nuclear magnética de crânio ponderada em difusão (RNM – DWI) mostrando múltiplas lesões de alta intensidade de sinal nos hemisférios cerebrais e cerebelares envolvendo três territórios vasculares diferentes.
A equipe da neurologia realizou trombólise endovenosa com alteplase na admissão hospitalar, com resolução parcial dos déficits (NIHSS de admissão de 07; NIHSS após trombólise endovenosa de 03). Iniciou-se investigação etiológica do AVC, com resultados de eletrocardiograma e ecocardiograma transtorácico normais. Foi realizada angiotomografia de crânio e vasos cervicais sem evidência de estenose, porém com falha de enchimento em M2/M3 de artéria cerebral média esquerda (interrogado trombo pela equipe de radiologia).
Diante do acometimento de três territórios cerebrais pelo AVC foi levantada a possibilidade de neoplasia oculta, sendo realizado rastreio amplo para neoplasia, com endoscopia digestiva alta e colonoscopia, ambas negativas. Estudo contrastado do abdome revelou nódulo hepático que poderia corresponder implante secundário (Figura 2), além de ter sido evidenciadas áreas líticas em coluna vertebral.
Figura 2: Massa hepática. Tomografia (TC) de abdome evidenciando nódulo hipodenso, no segmento VI, medindo aproximadamente 5,5 x 5,0 cm.
Foi realizada ainda tomografia de tórax contrastada cujo resultado revelava linfonodomegalias mediastinais e opacidade consolidativa cujo processo neoplásico não poderia ser descartado (Figura 3).
Figura 3: Massa pulmonar e linfonodomegalia mediastinal. A e B: TC de tórax evidenciou opacidade consolidativa, irregulares, medindo aproximadamente 4,1 x 2,7 cm, na base pulmonar direita, associadas a opacidades em vidro fosco e atelectasias regionais; C: Tc de tórax evidencia linfonodomegalia mediastinal, medindo até 5,0 x 2,5 cm.
Durante a internação e investigação neoplásica, o paciente apresentou novo déficit neurológico agudo (alteração visual) 16 dias após o evento isquêmico inicial, sendo reavaliado, com confirmação de novo AVC isquêmico em região temporal direita e occipital direita, além de inúmeros novos focos isquêmicos embólicos (Figura 4).
Figura 4: Novo AVC isquêmico com sinal dos 3 territórios. Imagens de RNM – DWI mostrando múltiplas lesões de alta intensidade de sinal nos hemisférios cerebrais e cerebelares envolvendo três territórios vasculares diferentes.
Após estabilização clínica do segundo evento isquêmico, foi realizada biópsia hepática guiada por tomografia, cujo resultado não foi conclusivo (neoplasia epitelial de padrão sólido). Prosseguiu-se a investigação com estudo imuno-histoquímico, sendo diagnosticado adenocardinoma pulmonar (expressão de TTF-1 e CK7 positivos). O paciente apresentou diversas complicações infecciosas durante a internação, evoluindo a óbito 11 semanas após o início da internação.
4 DISCUSSÃO
No presente estudo relatamos o caso de um paciente com AVC cujo exame de imagem inicial apresentava isquemia em 3 territórios cerebrais sem alterações cardioembólicas que justificassem, havendo recorrência de novos eventos isquêmicos no decorrer da hospitalização. A análise desse contexto permite evidenciar que a investigação de câncer sistêmico deve ser considerada em pacientes cuja origem do AVC não é clara ou que apresentam recorrência vascular precoce. O AVC como primeira manifestação de uma neoplasia maligna subjacente é, em sua maioria, secundário a causas específicas relacionadas ao câncer. O desfecho é desfavorável e se correlaciona tanto com a gravidade da incapacidade neurológica quanto com o estágio do tumor (TACCONE et al., 2008; ABOELFARH et al., 2024).
No caso do paciente analisado neste estudo, não foi identificada uma fonte embólica clara nas investigações etiológicas iniciais, estudos mostram que, em cenários como o apresentado neste relato de caso, o infarto isquêmico com hipercoagulação associada a neoplasia é responsável por 75% dos casos, devendo ser lembrado quando não há outra causa aparente detectável como etiologia do AVC. (FINELLI et al., 2016; TODA & KANO, 2022).
O exame de imagem realizado na admissão do paciente mostrava isquemia aguda na RNM ponderada em difusão, bilateral em circulação anterior e posterior, sendo esse achado denominado sinal dos três territórios, considerado um marcador radiográfico de acidente vascular cerebral associado à malignidade. O sinal dos três territórios tem grande especificidade para hipercoagulabilidade decorrente de neoplasia (96,4%), mas baixa sensibilidade (23,4%) (NOUH et al., 2019; YILDIRIM et al., 2023).
Em relação às taxas de sucesso do tratamento trombolítico, o paciente apresentado reverteu os déficits iniciais, com melhora evidenciada pela escala de NIHSS. Sabe-se que a malignidade, quando previamente conhecida, não deve ser considerada uma contraindicação ao tratamento, pois as taxas de recanalização e complicações são similares em pacientes com AVC com ou sem câncer (XIE et al., 2024).
O paciente apresentado não tinha diagnóstico prévio de neoplasia, não havia em sua história clínica prévia sinais presumíveis de neoplasia como perda ponderal, linfonodomegalia ou febre. Durante a investigação, após o resultado da biópsia e imunohistoquímica, foi detectada uma neoplasia pulmonar (adenocarcinoma) já com metástase óssea e hepática, conforme exames de estadiamento. Um estudo retrospectivo sobre pacientes internados por AVC isquêmico revela que cerca de 0,4% desses apresentavam uma neoplasia maligna subjacente, sendo que as neoplasias mais frequentemente identificadas nesse contexto foram câncer de pulmão, gastrointestinal e mama (TACCONE et al., 2008; NOUH et al., 2019).
Pacientes com AVC associado a malignidade têm pior prognóstico, devendo-se suspeitar de malignidade oculta em pacientes com AVC criptogênico, principalmente naqueles com ausência de fatores de risco típicos de AVC, em pacientes com proteínas de fase inflamatória elevadas, hipercoagulabilidade e lesões de múltiplos territórios em exame de imagem. Essa afirmação é comprovada em estudo retrospectivo que constatou que pacientes com AVC associado a malignidade apresentavam menos fatores de risco tradicionais de AVC, como hipertensão, dislipidemia e arteriosclerose (XIE et al., 2024; WANG et al., 2019).
A hipercoagulabilidade mediada pela neoplasia, além da coagulação intravascular disseminada são os principais mecanismo envolvido nesse tipo de AVC, gerando lesões múltiplas em vários territórios, sendo o tratamento do câncer essencial e a anticoagulação necessária para melhores sobrevida e desfecho clínico (FIGUEROA et al., 2023; SILVA, 2003).
5 CONCLUSÃO
Diante do envelhecimento populacional e maiores taxas de sobrevida geral, a frequência de AVC em concomitância à neoplasia se tornará cada vez mais frequente.
O sinal dos três territórios é um marcador de exame de imagem altamente específico e muito encontrado em pacientes com AVC isquêmico associado à malignidade, entretanto, apesar de valioso, é um achado diagnóstico negligenciado. A difusão desse conhecimento permite uma avaliação diagnóstica de forma oportuna evitando complicações referentes à recorrência de isquemia cerebral relacionada à malignidade oculta.
REFERÊNCIAS
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1Médica Residente de Clínica Médica pela Universidade Federal do Tocantins (UFT) – Hospital Geral de Palmas (HGP)
2Neurologista Clínico – Departamento de Neurologia do Hospital Geral de Palmas (HGP)