REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202601171324
Ícaro Borges de Oliveira1
Carlos Alberto de Castro Fagundes2
Ivila Menezes Freitas3
RESUMO
A colecistectomia videolaparoscópica é o tratamento padrão da colecistite aguda. Entretanto, em situações de inflamação intensa e distorção anatômica, a identificação segura do triângulo de Calot torna-se inviável, aumentando o risco de lesão da via biliar principal. Nesses cenários, recomendam-se estratégias bail-out, destacando-se a colecistectomia subtotal como alternativa segura. Relata-se o caso de paciente idoso com colecistite aguda grave submetido à colecistectomia subtotal videolaparoscópica, com evolução favorável após manejo conservador de fístula biliar.
PALAVRAS-CHAVE: Colecistite aguda; Colecistectomia subtotal; Bail-out; Videolaparoscopia; Fístula biliar.
INTRODUÇÃO
A colecistectomia videolaparoscópica representa o padrão-ouro no tratamento da colecistite aguda. A obtenção do Critical View of Safety (CVS), conforme descrito por Strasberg, é essencial para reduzir a incidência de lesões da via biliar. No entanto, em cenários de inflamação severa, necrose vesicular e fibrose intensa, a dissecação do triângulo de Calot pode ser tecnicamente inviável e perigosa.
Nessas situações, diretrizes internacionais, como as Tokyo Guidelines 2018, recomendam a adoção de estratégias bail-out, incluindo a conversão para cirurgia aberta, a dissecção fundo-cística ou a colecistectomia subtotal. Esta última tem se consolidado como abordagem segura, eficaz e minimamente invasiva, especialmente em pacientes idosos ou com maior risco cirúrgico.
METODOLOGIA
Trata-se de estudo observacional descritivo, do tipo relato de caso, com abordagem retrospectiva. A coleta de dados foi realizada por meio da análise de prontuário eletrônico de paciente atendido no Hospital Estadual Dr. Jayme dos Santos Neves, Serra/ES.
Foram analisados dados clínicos, laboratoriais, exames de imagem, achados intraoperatórios, técnica cirúrgica empregada, evolução pós-operatória e desfecho clínico. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, em conformidade com a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, assegurando o anonimato e confidencialidade das informações.
RELATO DE CASO
Paciente masculino, 89 anos, portador de doença de Parkinson em uso de levodopa/benserazida, admitido com dor em hipocôndrio direito há seis dias, associada a hiporexia e astenia. Negava febre ou icterícia. Apresentava leucocitose de 15.000/mm³. A ultrassonografia evidenciou vesícula biliar hiperdistendida, paredes espessadas, litíase múltipla e sinal de Murphy positivo.
Diante do diagnóstico de colecistite aguda grave, foi indicada abordagem cirúrgica de urgência. No intraoperatório, observou-se vesícula com paredes necrosadas, intensas aderências e distorção completa da anatomia do triângulo de Calot, impossibilitando a identificação segura do pedículo biliar.
Figura 1 – Aspecto intraoperatório demonstrando vesícula biliar com paredes espessadas e necrosadas, com extravasamento de bile e importante processo inflamatório, dificultando a dissecção do triângulo de Calot.
Optou-se por estratégia bail-out com colecistectomia subtotal videolaparoscópica por via fundo-cística. O infundíbulo foi ligado com fio de nylon 0.0 e a parede posterior necrosada aderida ao fígado foi cauterizada, sendo posicionado dreno em loja vesicular.
No pós-operatório imediato, o paciente apresentou débito biliar de aproximadamente 300 mL/24h. Nos dias subsequentes, houve redução progressiva para 65 mL/24h. Em 03/07/2025 observou-se novo aumento para 150 mL/24h, sem repercussão clínica.
Figura 2 – Aspecto pós-operatório evidenciando dreno abdominal no primeiro dia após a cirurgia, com débito biliar, caracterizando fístula biliar de baixo débito.
Foi realizada colangiorressonância magnética, que afastou lesão da via biliar principal, evidenciando pequeno extravasamento pelo infundíbulo previamente ligado. Mantida conduta conservadora, com redução progressiva do débito e retirada do dreno em acompanhamento ambulatorial.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A colecistectomia subtotal é reconhecida como importante estratégia bail-out quando a obtenção do CVS não é possível. Estudos demonstram que a insistência na dissecação do triângulo de Calot em ambiente inflamatório está associada a maior incidência de lesões da via biliar principal, complicação de elevada morbidade.
Segundo Elshaer et al., a colecistectomia subtotal reduz significativamente o risco de lesão biliar, especialmente em colecistites graves. A técnica pode ser classificada em fenestrada ou reconstituída, sendo a forma fenestrada mais frequentemente associada à ocorrência de fístula biliar de baixo débito.
No caso apresentado, a opção precoce pela estratégia bail-out permitiu a conclusão do procedimento por via laparoscópica, evitando conversão e possíveis complicações maiores. A fístula biliar observada evoluiu de forma favorável com manejo conservador, conforme descrito na literatura, onde a maioria dos casos resolve-se espontaneamente com drenagem adequada.
As Tokyo Guidelines 2018 reforçam que a segurança do paciente deve prevalecer sobre a radicalidade técnica, destacando a importância do julgamento intraoperatório e da familiaridade do cirurgião com técnicas alternativas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A colecistectomia subtotal configura-se como estratégia bail-out segura e eficaz em cenários de colecistite aguda grave com anatomia hostil. A decisão precoce pela técnica reduz o risco de lesão da via biliar principal e contribui para desfechos clínicos favoráveis.
REFERÊNCIAS
Strasberg SM. A safe approach to laparoscopic cholecystectomy: the critical view of safety. J Am Coll Surg. 2010.
Elshaer M et al. Subtotal cholecystectomy for difficult gallbladders: systematic review. JAMA Surg. 2015.
Wakabayashi G et al. Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018.
Gupta V et al. Bail-out procedures in difficult laparoscopic cholecystectomy. Int J Surg. 2015.
1Médico Residente de Cirurgia Geral do Hospital Estadual Dr. Jayme dos Santos Neves – AEBES – Serra/ES
Email: icaroborges67@gmail.com
2Supervisor do Programa de Residência Médica de Cirurgia Geral do Hospital Estadual Dr. Jayme dos Santos Neves – AEBES – Serra/ES
Email: drcafagundes@gmail.com
3Médica Hospitalista do Hospital Santa Bárbara – Vitória/ES
Email: Ivilamf@gmail.com