REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202601170948
Nathalia Oliveira Martins Maia1
César Henriques Pereira Júnior2
RESUMO
Introdução: A Injúria Renal Aguda (IRA) é uma complicação frequente e grave em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), associada a elevada mortalidade. A indicação do momento ideal para iniciar a Terapia Renal Substitutiva (TRS) nesses pacientes representa um desafio clínico significativo. Objetivo: Esta revisão integrativa teve como objetivo sintetizar as evidências científicas de 2012 a 2026 sobre os critérios, parâmetros e protocolos que orientam a indicação de terapia dialítica em pacientes com insuficiência renal admitidos em UTI, bem como a modalidade dialítica adotada. Metodologia: A busca foi realizada na base PubMed/Medline, resultando na inclusão de oito estudos. Resultados e discussão: A síntese evidenciou dois eixos principais: o momento de início (timing) e critérios de indicação da TRS e a escolha da modalidade. Os resultados demonstraram que estratégias de início precoce ou acelerado da TRS não conferem benefício em sobrevida quando comparadas a uma abordagem conservadora e vigilante, que aguarda o surgimento de critérios clássicos (como hipercalemia refratária, acidose grave, sobrecarga hídrica ou sinais urêmicos). Esta abordagem tardia, desde que acompanhada de monitorização rigorosa, evitou a TRS em uma parcela significativa de pacientes que se recuperaram espontaneamente, sem aumentar a mortalidade. Em relação à modalidade de TRS, os estudos não encontraram diferenças consistentes na mortalidade ou na recuperação renal entre terapias contínuas e intermitentes, sugerindo que a escolha pode ser guiada por fatores logísticos e pelo perfil do paciente. Conclusão: O manejo da IRA grave em UTI deve priorizar a estabilização clínica e a monitorização ativa, iniciando a TRS apenas na presença de indicações clínicas ou laboratoriais definidas, independentemente da modalidade técnica subsequente.
Palavras-chave: Injúria Renal Aguda; Terapia de Substituição Renal; Unidades de Terapia Intensiva; Diálise Renal; Cuidados Críticos.
1. INTRODUÇÃO
Define-se como Injúria Renal Aguda (IRA) uma condição clínica na qual ocorre um rápido declínio da função renal, que geralmente é reversível. Seu diagnóstico se dá quando ocorre um aumento de 0.3 mg/dL (≥26.5 µmol/L) na creatinina sérica dentro de um período de 48 horas, ou um aumento de 1.5 vezes ou mais da creatinina sérica basal, que é conhecida ou presumida ter ocorrido nos últimos 7 dias. Alternativamente, a IRA também é definida por um volume de diurese inferior a 0.5 mL/kg/h por mais de 6 horas consecutivas. Esses critérios objetivos visam padronizar o diagnóstico, permitindo a identificação precoce e o manejo adequado da condição (KDIGO, 2012).
A IRA constitui uma importante complicação em pacientes em regime de hospitalização, sendo consideravelmente mais frequente em pacientes em cuidados intensivos, com estimativa de até 0,5 a 78,7% dos pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a depender da causa e das comorbidades apresentadas. A mortalidade desses pacientes pode chegar a 80%, sendo a sepse o principal fator desencadeante (Santos, 2006; Uchino, 2006; Balushi, 2011; Han, 2014).
Estudos epidemiológicos, demonstram que uma parcela significativa desses pacientes evolui para IRA estágio 3, necessitando de terapia renal substitutiva (TRS), o que está associado a maior mortalidade e tempo de internação. Além disso, são fatores de risco relevantes: idade superior a 55 anos, APACHE II maior que 16, creatinina basal superior a 1,2 mg dL, uso prévio de Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e presença de choque séptico (Ponce et al., 2011).
A maioria dos estudos sobre manejo das complicações renais em UTI foi realizada nos países desenvolvidos, com carência de dados no Brasil e em outros países em desenvolvimento. Sobre isso, em revisão sistemática, Melo 2017 aborda a epidemiologia a nível nacional, com a conclusão de que os dados referentes à frequência de IRA em UTIs são similares países desenvolvidos, contudo, os desfechos foram piores nos países em desenvolvimento, o que acendeu um alerta sobre a dificuldade de comparação com os dados dos países desenvolvidos, tendo em vista a necessidade de atenção diferenciada para tentar reduzir as complicações decorrentes da IRA e em virtude das diferença em relação ao serviço de saúde e sua complexidade.
Ademais, apesar da alta prevalência de IRA, a decisão de quando iniciar a diálise nesses pacientes críticos permanece um dos dilemas mais desafiadores do intensivista. As diretrizes internacionais, como as da KDIGO, listam as indicações clássicas baseadas em critérios laboratoriais e clínicos (KDIGO, 2012). No entanto, a aplicação desses critérios na prática é heterogênea, e ensaios clínicos recentes têm questionado o benefício de uma estratégia de início “precoce” versus “tardia” ou “esperada” da TRS, gerando incertezas na prática clínica (Barbar et al., 2018; Gaudry et al., 2016)
Diante dessa controvérsia, é essencial sintetizar as evidências mais recentes que avaliam parâmetros específicos e protocolos para a indicação de TRS em UTI, considerando as diferentes modalidades disponíveis, além de buscar a janela ideal para início da TRS visando um equilíbrio do risco-benefício envolvido nesse tipo de intervenção.
Nesse sentido, o objetivo desta revisão integrativa é sintetizar as evidências científicas de 2012 a 2026 sobre os critérios, parâmetros e protocolos que orientam a indicação de terapia dialítica em pacientes com insuficiência renal admitidos em Unidade de Terapia Intensiva, tal como a modalidade dialítica adotada.
2. METODOLOGIA
A presente revisão integrativa da literatura buscou sintetizar evidências científicas sobre critérios, parâmetros e protocolos para indicação de terapia renal substitutiva em pacientes com insuficiência renal internados em Unidade de Terapia Intensiva, assim como a modalidade dialítica utilizada. Para isso, foram selecionados artigos publicados entre 2012 e 2026, a partir da base de dados PubMed/Medline, com os descritores: ((“Renal
Insufficiency”[Mesh] AND “Acute Kidney Injury”[Mesh]) AND “Renal Dialysis”[Mesh]) AND “Intensive Care Units”[Mesh]. Foram incluídos ensaios clínicos e estudos observacionais que abordassem o momento de início, parâmetros ou modalidades de diálise, enquanto revisões, editoriais e relatos de caso foram excluídos, excluiu-se também artigos com dados secundários ou que não estivessem disponíveis na íntegra. A busca resultou inicialmente em 19 registros, dos quais 8 atenderam aos critérios de inclusão após triagem por título, resumo e leitura na íntegra. A síntese dos dados foi realizada de forma narrativo-descritiva, com foco na análise comparativa dos critérios de indicação dialítica e seus desfechos clínicos.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A análise dos 8 estudos incluídos revelou dois eixos principais de investigação sobre a indicação e condução da Terapia de Substituição Renal (TSR) em Unidade de Terapia Intensiva (UTI): (1) o momento (timing) e critérios para o início da TSR e (2) a escolha da modalidade técnica. As indicações de diálise dos artigos analisados constam na Tabela 1.
Tabela 1. Características dos estudos incluídos na revisão integrativa.
Legenda da Tabela 1: Características metodológicas e principais critérios de indicação para início da terapia de substituição renal (TSR) nos estudos incluídos na revisão (n=8).
3. 1. Momento de Início (Timing) da Terapia e Critérios de Indicação
A questão do momento ideal para iniciar a TSR foi diretamente testada pelo estudo piloto STARRT-AKI (Smith et al., 2013). Este ensaio comparou uma estratégia “acelerada” (início dentro de 12 horas após o diagnóstico de IRA grave) com uma estratégia “padrão” mais conservadora, na qual se aguardava o surgimento de complicações metabólicas específicas, como hipercalemia (≥ 6.0 mmol/L) ou acidose grave (bicarbonato ≤ 10 mmol/L). Os resultados deste piloto demonstraram a viabilidade e a segurança ética de um estudo de maior escala, não identificando danos evidentes associados à estratégia de espera vigilante durante o período de acompanhamento.
Os critérios para iniciar a TSR nos estudos analisados foram consistentes em incluir complicações clínicas e laboratoriais graves: distúrbios hidroeletrolíticos (hipercalemia refratária), acidose metabólica, sobrecarga hídrica não responsiva, sinais clínicos de uremia e oligúria/anúria persistente. O estudo de Cleto et al. (2016) destacou a adaptação contextual, utilizando um limiar mais precoce (creatinina ≥ 2.0 mg/dL com oligúria) para pacientes com leptospirose e SDRA. O piloto STARRT-AKI (Smith et al., 2013), por sua vez, incorporou o biomarcador NGAL para auxiliar na confirmação do dano renal agudo, apontando para uma tendência de refinamento dos critérios puramente laboratoriais.
A análise dos ensaios clínicos randomizados STARRT-AKI (Bagshaw et al., 2020) e IDEAL-ICU (Barbar et al., 2018), delineia um novo paradigma no manejo da lesão renal aguda (LRA) grave na terapia intensiva. Ambos os estudos, de forma robusta e convergente, demonstraram que estratégias de início acelerado ou precoce de terapia de substituição renal (TSR) não conferem qualquer benefício em sobrevida quando comparadas a uma abordagem conservadora, seja ela baseada no surgimento de critérios clínicos clássicos ou em um período de observação vigilante de 48 horas. Este consenso emerge não apenas de populações gerais de UTI, mas também no contexto de maior gravidade e frequência, como no choque séptico inicial. A falta de heterogeneidade significativa nos subgrupos analisados em ambos os estudos reforça a generalidade desta conclusão. Esses apontamentos são compatíveis com o apontado por Smith et al., 2013.
Contrariando a premissa intuitiva de que a correção precoce de distúrbios metabólicos e hídricos seria benéfica, os dados revelam que a antecipação da TSR pode ser ativamente deletéria. O estudo STARRT-AKI (Bagshaw et al., 2020) evidenciou que a estratégia acelerada dobrou o risco relativo de dependência crônica de diálise entre os sobreviventes e aumentou significativamente eventos adversos, como hipotensão. Ademais, Gaudry et al. (2016) trouxe contribuição fundamental ao demonstrar que uma estratégia de início tardio – aguardando o surgimento de critérios metabólicos ou clínicos específicos – não resultou em maior mortalidade após 60 dias quando comparada a uma estratégia de início imediato em pacientes com IRA grave. Ao passo que Barbar et al (2018) apontou que 38% dos pacientes no grupo de início tardio nunca necessitaram de TSR, recuperando-se espontaneamente. Este dado quantifica o potencial dano de uma política intervencionista universal: uma parcela substancial de pacientes seria submetida a um procedimento invasivo sem necessidade.
Este achado sugere que a exposição desnecessária à TSR pode comprometer mecanismos intrínsecos de reparo renal, possivelmente por meio de injúria hemodinâmica iatrogênica ou perda de fatores de crescimento essenciais. Corroborando esta visão, o estudo de longo prazo de Gallagher et al. (2014) já havia indicado que a própria dose intensiva de TSR contínua não melhora desfechos, apontando que, uma vez indicada, intervenções adicionais de intensidade ou timing têm impacto limitado. O início precoce, portanto, parece expor o paciente aos riscos inerentes da terapia sem contrapartida de benefício, transformando-a de uma potencial fonte para a recuperação em um obstáculo à evolução clínica mais favorável.
A lição prática é clara: a “espera” deve ser “vigilante”, com protocolos definidos para identificação imediata das indicações clássicas e emergenciais para início da TSR (acidose refratária, hipercalemia, sobrecarga hídrica). Este equilíbrio é corroborado por estudos que comparam modalidades de TSR, como o de Schefold et al. (2014), que demonstram equivalência entre terapias contínuas e intermitentes, indicando que, uma vez tomada a decisão de iniciar, a escolha da modalidade pode ser adaptada às condições locais sem prejuízo ao desfecho.
3.2. Escolha da Modalidade Técnica após a Indicação
Nos estudos em que a TSR já estava indicada por critérios estabelecidos, a comparação entre modalidades técnicas mostrou resultados variados, porém com um forte indicativo de equivalência entre abordagens extracorpóreas contínuas e intermitentes. Os ensaios CONVINT (Schefold et al., 2014) e o de Schwenger et al. (2012) não encontraram diferenças na mortalidade ou recuperação renal ao comparar, respectivamente, Hemofiltração
Contínua (CVVH) com Hemodiálise Intermitente Diária (IHD), e Hemofiltração Contínua (CVVH) com Diálise de Baixa Eficiência Sustentada (SLED-BD). Alternativas à terapia extracorpórea também se mostraram válidas: a Diálise Peritoneal de Alto Volume (Ponce et al., 2013) teve efetividade semelhante à Hemodiálise Diária Estendida, e a Diálise Peritoneal Tidal (Al-Hwiesh et al., 2018) apresentou resultados até superiores à Hemodiafiltração Contínua no cenário estudado. Em um contexto de doença específica (leptospirose), Cleto et al. (2016) também não observaram impacto na mortalidade ao se variar o modo de depuração (difusivo vs. convectivo).
No que se refere à escolha da modalidade de TSR, a revisão sistemática de Rabindranath et al. (2010) – que sintetizou 15 ensaios clínicos randomizados – concluiu que não há diferença significativa entre a terapia de substituição renal contínua (CRRT) e a intermitente (IRRT) em desfechos centrais como mortalidade hospitalar, recuperação da função renal e episódios de instabilidade hemodinâmica. Esse achado está alinhado com vários dos artigos analisados no presente estudo, como o ensaio CONVINT (Schefold et al., 2014), que também não encontrou diferença na mortalidade entre pacientes tratados com hemodiálise intermitente diária e hemofiltração venovenosa contínua.
Por sua vez, Ponce et al. (2013), comparou as modalidades EHD (hemodiálise estendida diária) vs. HVPD (diálise peritoneal de alto volume), observando uma melhora do quadro metabólico mais rápido e melhor controle hídrico nos pacientes submetidos a EHD, contudo, o impacto sobre a recuperação da função renal e sobre a mortalidade entre os métodos foi semelhante. Ao passo que Schwenger et al. (2012), traz um resultado semelhante na comparação entre SLED-BD (diálise de baixa eficiência sustentada com sistema de batelada de passagem única) vs. CVVH (hemofiltração venovenosa contínua), apontando uma similaridade no impacto dos métodos na sobrevida, porém com menores custos efetivos no uso de SLED-BD, associado a uma maior redução de ureia e fosfato no pós tratamento.
Isso sugere que, na ausência de instabilidade hemodinâmica grave, a superioridade de uma modalidade sobre a outra não está bem estabelecida, permitindo que a escolha seja guiada por fatores logísticos, experiência da equipe e perfil de segurança. Entretanto, é importante notar que a revisão de Rabindranath et al. (2010) apontou que a CRRT esteve associada a uma pressão arterial média significativamente maior e a um risco aumentado de coagulação do filtro, aspectos que devem ser ponderados na decisão clínica.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em conjunto, as evidências sugerem que o impacto da modalidade de TSR nos desfechos dos pacientes pode ser menos decisivo do que historicamente se supôs, enquanto o timing de início emerge como um campo de maior nuance, onde a individualização baseada na gravidade clínica e na vigilância ativa pode evitar tratamentos desnecessários sem comprometer a sobrevida. A convergência entre os achados da revisão sistemática, do ensaio AKIKI e dos diversos estudos analisados nesta revisão integrativa fortalece a visão de que o manejo da IRA em terapia intensiva deve priorizar a estabilização clínica e a monitorização rigorosa, reservando a TSR para os casos em que há claras indicações clínicas ou laboratoriais, independentemente da modalidade escolhida em seguida.
Referências
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1Médica Residente do Programa de Residência Médica da Universidade Federal do Rio Grande, Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil
2Preceptor do Programa de Residência Médica da Universidade Federal do Rio Grande, Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil