PREGNANCY AND LATE PULMONARY INVOLVEMENT IN SYSTEMIC SCLEROSIS: A CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202507091430
Karla Mara Oldoni1; Natália Nichele Barbosa2; Majoli Duran Rodrigues da Silva3; Lucas Lopes Ricardo4; Georgia Verona Cruz5; Anuar Columbes Zahoui6; Marcus Vinicius Grando Santos7; Bruna Flávia Tristoni8; Orientadora: Carolina de Souza Muller9
Resumo
A esclerose sistêmica (ES) é uma doença autoimune crônica caracterizada por vasculopatia, inflamação e fibrose progressiva da pele e de órgãos internos, sendo o acometimento pulmonar uma das principais causas de morbimortalidade. A gestação em pacientes com ES ainda é motivo de controvérsia, devido ao risco de complicações maternas e fetais. O presente estudo relata um caso atípico de esclerose sistêmica cutânea difusa em paciente do sexo feminino, com diagnóstico aos 22 anos de idade, que apresentou estabilização clínica da doença durante o período gestacional e desenvolvimento tardio de doença intersticial pulmonar apenas 15 anos após o diagnóstico inicial. Durante a gestação, a paciente manteve estabilidade do quadro cutâneo e vascular, sem intercorrências maternas graves, embora o parto tenha ocorrido de forma prematura. Exames iniciais não evidenciavam comprometimento pulmonar, porém, anos após, a paciente evoluiu com alterações tomográficas compatíveis com pneumonia intersticial não específica, associadas a fatores de risco como forma cutânea difusa e positividade para anticorpo anti-topoisomerase I. O caso reforça que, apesar de incomum, o acometimento pulmonar tardio pode ocorrer na ES, destacando a importância do seguimento longitudinal com avaliação periódica da função pulmonar. Além disso, evidencia que a gestação pode transcorrer com estabilidade da doença em casos selecionados, desde que haja acompanhamento rigoroso e ausência de contraindicações absolutas.
Palavras-chave: Esclerose sistêmica. Gestação. Doença intersticial pulmonar. Autoimunidade. Relato de caso.
1 INTRODUÇÃO
A esclerose sistêmica (ES) é uma doença autoimune, crônica e rara ocasionada por disfunção endotelial e imunológica, comprometendo o tecido conjuntivo. Sua patogenia inflamatória envolve lesão endotelial dos vasos, ativação fibroblástica com hiperprodução de componentes da matriz extracelular e produção de autoanticorpos (Vasconcelos et al., 2019). O espessamento da pele representa o principal critério diagnóstico da ES, tendo três fases de envolvimento cutâneo descritas: fase edematosa, fase endurativa e fase atrófica. Além da pele, as manifestações podem ocorrer em diversos sistemas principalmente vascular, musculoesquelético, gastrointestinal, pulmonar, renal e cardíaco. A vasculopatia da ES é caracterizada pelo Fenômeno de Raynaud (FRy), sendo uma condição com episódios de vasoespasmos de extremidades, associados a alterações de coloração típica, causadas após exposição ao clima frio ou em situações de estresse emocional. A esclerose sistêmica é dividida em duas formas clínicas, conforme a extensão do acometimento da pele, que são a forma cutânea limitada e cutânea difusa. Em suma, na forma limitada, o espessamento cutâneo é restrito às extremidades dos membros e da face, e a hipertensão pulmonar é uma complicação esperada em fases mais tardias da doença. Na forma difusa, por definição, o espessamento cutâneo ocorre de maneira precoce e se estende proximalmente aos cotovelos e joelhos, envolvendo tronco e coxas. A crise renal esclerodérmica, apesar de ocorrer mais comumente na forma difusa, é, atualmente, uma complicação infrequente nos pacientes com ES. Acredita-se que a incidência anual da doença seja em torno de 0,6 a 19 indivíduos por milhão de habitantes, sendo mais prevalente no sexo feminino (variando de 3 a 15:1). O início da doença ocorre por volta dos 45 a 64 anos de idade, sendo rara na infância. O presente relato de caso possui o objetivo de demonstrar a progressão atípica da esclerose sistêmica cutânea difusa, em que ocorreu acometimento pulmonar tardio – após 15 anos do diagnóstico de ES – e estabilização da doença durante o período gestacional, que muitas vezes é desencorajada pelos médicos devido às possíveis complicações decorrentes do avanço da doença.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA
A esclerose sistêmica (ES) é uma doença autoimune do tecido conjuntivo, caracterizada por fibrose progressiva da pele e de órgãos internos, alterações vasculares e disfunção imunológica. Trata-se de uma condição rara, com predomínio no sexo feminino e início mais frequente na idade fértil, o que torna a gestação um tema de grande relevância clínica nessa população.
Historicamente, a gestação em pacientes com esclerose sistêmica foi considerada de alto risco, especialmente devido ao potencial agravamento das manifestações vasculares e ao comprometimento de órgãos vitais, como rins, coração e pulmões. Estudos mais recentes, entretanto, sugerem que a evolução gestacional pode ser favorável em pacientes com doença estável e sem acometimento visceral significativo prévio, desde que haja acompanhamento multidisciplinar rigoroso.
O acometimento pulmonar, particularmente a doença pulmonar intersticial (DPI) e a hipertensão arterial pulmonar (HAP), representa uma das principais causas de morbimortalidade na esclerose sistêmica. A DPI pode se desenvolver de forma insidiosa e progressiva, sendo descrita tanto em fases iniciais quanto tardias da doença. A gestação, por promover alterações hemodinâmicas, imunológicas e hormonais, pode atuar como fator desencadeante ou agravante dessas manifestações pulmonares, inclusive em períodos posteriores ao puerpério.
A literatura aponta que o risco de piora pulmonar pode persistir após o término da gestação, reforçando a importância do seguimento clínico a longo prazo dessas pacientes. Dessa forma, o reconhecimento precoce dos sinais de comprometimento respiratório e a realização periódica de exames complementares, como provas de função pulmonar e tomografia de alta resolução, são fundamentais para o manejo adequado.
Nesse contexto, o presente trabalho se justifica ao contribuir para a compreensão da relação entre gestação e acometimento pulmonar tardio na esclerose sistêmica, enfatizando a necessidade de vigilância contínua mesmo após o período gestacional.
3 METODOLOGIA
Trata-se de um relato de caso, de caráter descritivo e observacional, realizado a partir da análise clínica de uma paciente diagnosticada com esclerose sistêmica que apresentou acometimento pulmonar tardio após o período gestacional.
Os dados foram obtidos por meio da revisão de prontuário médico, incluindo informações clínicas, laboratoriais e exames complementares relevantes para o diagnóstico e acompanhamento da paciente. Foram analisados dados referentes ao histórico da doença, evolução clínica durante e após a gestação, além de exames de imagem e testes funcionais respiratórios utilizados na avaliação do acometimento pulmonar.
A coleta de dados respeitou os princípios éticos, preservando a identidade da paciente e garantindo a confidencialidade das informações. O estudo foi conduzido de acordo com os preceitos éticos vigentes para pesquisas envolvendo seres humanos, sendo utilizado apenas material clínico previamente registrado.
Os dados obtidos foram organizados de forma descritiva e analisados à luz da literatura científica atual, permitindo a correlação entre a evolução clínica observada no caso apresentado e os achados previamente descritos sobre gestação e acometimento pulmonar na esclerose sistêmica.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
APRESENTAÇÃO DO RELATO DE CASO:
LCZBD, 36 anos, sexo feminino, portadora de esclerose sistêmica, comparece à consulta para tratamento de sintomas. A paciente relata que aos 21 anos percebeu início de FRy com úlceras digitais, amortecimento das extremidades dos membros e fraqueza no corpo. Além disso, também menciona que, aos 22 anos, notou manchas no corpo, dificuldade de sucção e alteração da pele (“repuxamento”), inicialmente em mãos e ombros. Na época, procurou atendimento e teve diagnóstico de esclerose sistêmica.
Relatou ter engravidado aos 23 anos levando a uma estabilização do seu quadro de ES, entretanto, o FRy prosseguiu com exacerbações durante o período de frio. Apesar de ter sido uma gestação sem intercorrências, o parto foi prematuro de 32 semanas com icterícia e necessidade de cuidados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, além de fototerapia.
Em 2013 realizou o exame laboratorial FAN tendo como resultado padrão nuclear pontilhado fino 1/160 e nuclear pontilhado fino denso tendendo a homogêneo 1/1280 e anti-SCL reagente de 270uA/mL (sendo que os valores de referência são: não reagente = 7uA/mL; indeterminado = entre 7,0 e 10,0uA/mL; reagente = acima de 10uA/mL).Também realizou tomografia de tórax que não evidenciava doença intersticial pulmonar relacionada à ES.
Em 2020 houve agravamento dos sintomas quando foi instruída a procurar este atendimento médico. Na ocasião, a paciente estava em uso de omeprazol e domperidona para o quadro do TGI. Fazia uso de anlodipino, sildenafila e bosentana para tratamento de FRy grave. Em relação ao exame de imagem, a paciente trazia tomografia de tórax que demonstrava comprometimento pulmonar bilateral caracterizado por áreas reticulares periféricas, mais expressivas nos lobos inferiores que podem se relacionar ao acometimento intersticial incipiente. O esôfago encontrava-se ectasiado em seu terço distal. O resultado da capacidade vital forçada (CVF) foi de 83,99%. A paciente também realizou ressonância magnética de mão direita que constatou que há reabsorção de falanges distais de todos os dedos, associado a reabsorção de parte da região distal da falange média do segundo dedo. Ademais, foi observado a existência de celulite circunferencial na extremidade distal do polegar com osteíte remanescente da falange distal. Também foi evidenciado tênue celulite na extremidade distal do terceiro e quarto dedos. No ecocardiograma foi observada insuficiência mitral leve. Frente ao quadro clínico da paciente, prosseguiu com o tratamento já instituído para o quadro do TGI e FRy e iniciou tratamento com micofenolato mofetil para o tratamento da doença intersticial pulmonar e para o espessamento cutâneo.
A paciente repetiu o exame de FAN em 20/01/2021, e apresentou padrão misto tipo anti DNA topoisomerase 1 em um título de 1/640.
Apresentamos o caso de uma paciente que iniciou com um quadro de ES cutânea difusa, sem doença intersticial pulmonar. Durante a gestação, permaneceu com a doença estável havendo exacerbação da ES após o nascimento do filho.
A fertilidade, nesta condição, permanece inteiramente preservada. No período gestacional, no entanto, pode haver algum comprometimento. Segundo Blagojevic et al. (2020) em sua metanálise, as gestantes com ES apresentavam maior risco de aborto espontâneo, fetos com retardo de crescimento intrauterino, nascimentos prematuros e recém-nascidos com baixo peso ao nascer comparado às gestações saudáveis. Na ES as principais contraindicações para gestação são a presença de hipertensão arterial pulmonar, crises renais e a progressão rápida da doença, que não estavam presentes na paciente. Em casos de agravamento rápido da atividade da doença, a interrupção eletiva no primeiro trimestre e um parto prematuro induzido no último trimestre pode ser sugerido (Miniati et al., 2008). No caso da paciente supracitada, a gestação ocorreu sem maiores intercorrências, entretanto, o parto foi prematuro de 32 semanas com icterícia e necessidade de cuidados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, além de fototerapia. De acordo com Steen (2007), em sua série prospectiva, a doença se manteve estável em 61% das gestações, desses, 20% experimentaram alguma melhora em sua doença e 20% experimentarem alguma piora.
No caso da paciente, observou-se surgimento de doença intersticial pulmonar com necessidade de tratamento imunossupressor. É incomum, na evolução da ES, que a doença intersticial pulmonar venha a surgir tardiamente. O acometimento pulmonar costuma surgir nos primeiros 5 anos da ES, ressaltando-se a necessidade de investigação de todos os pacientes precocemente com tomografia de tórax e provas de função pulmonar, seguindo o Consenso Europeu de Identificação e Manejo da DPI-ES (2020). Entre os fatores de risco da DPI estão a forma cutânea difusa, menor tempo de duração da doença, início da doença em idades avançadas, etnia afrodescendente, gênero masculino e anticorpo anti-topoisomerase I. Goh NS, et al. (2008) descreve que, ao observar a tomografia de tórax, se a extensão pulmonar for menor do que 10% a DPI seria leve, já acima de 30% seria uma doença extensa sujeita a tratamento. Quando a extensão for indeterminada (entre 10 e 30%), é necessário analisar os resultados da espirometria, em que, se a capacidade vital forçada estiver acima de 70% o pulmão estaria preservado, mas se os valores forem inferiores a 70% indica doença extensa, merecendo tratamento. Atualmente, é sabido que a doença extensa pulmonar impacta na sobrevida dos pacientes de forma com que, quando se tem uma doença extensa, há menor taxa de sobrevida.
A paciente veio apresentar DPI após 15 anos do diagnóstico da ES, tendo como fatores de risco ES cutânea difusa e anticorpo anti-topoisomerase I positivo. Para investigação foi avaliada a tomografia de tórax que demonstrava comprometimento pulmonar bilateral sugestivo de pneumonia intersticial não específica (PINE), a forma mais comum de acometimento intersticial pulmonar nos pacientes com ES. O esôfago encontrava-se ectasiado em seu terço distal. De acordo com a espirometria, o resultado da CVF foi 83,99%.
5 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base no que foi exposto, trata-se de um caso atípico de esclerose sistêmica cutânea difusa em que o acometimento pulmonar foi tardio, apenas após 15 anos do diagnóstico da doença. Ademais, houve estabilização da ES durante período gestacional que ocorreu sem grandes intercorrências. Dessa forma, o reconhecimento da Esclerose Sistêmica, em ambas as formas – limitada e difusa -, é de suma importância e o tratamento adequado pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
REFERÊNCIAS
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BLAGOJEVIC, M.; JINKS, C.; JEFFERY, A.; JORDAN, K. P. Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis and Cartilage, v. 18, n. 1, p. 24–33, 2010.
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1Médica pela Uningá (Centro Universitário Ingá – Maringá PR)
2Médica pela Uningá (Centro Universitário Ingá – Maringá PR)
3Médica pela Uningá (Centro Universitário Ingá – Maringá PR)
4Médico pela Uningá (Centro Universitário Ingá – Maringá PR)
5Médica pela Uningá (Centro Universitário Ingá – Maringá PR)
6Médico pela Universidade Positivo (Curitiba – PR)
7Médico pela Uningá (Centro Universitário Ingá – Maringá PR)
8Médica pela Uningá (Centro Universitário Ingá – Maringá PR)
9Médica pela Universidade Federal do Paraná (UFPR), especialista em Reumatologia
E-mail do autor: karlamoldoni@gmail.com