HEART RATE VARIABILITY AND ITS APPLICABILITY IN CHRONIC PAIN MANAGEMENT: A NARRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202512172120
Rodrigo Cardoso de Matos1
Anadelia França2
Sumaia Fatima Silva Barreto Mota3
Rodrigo Ferro Feijó4
Francisco Carlos Obata Cordon5
Resumo
Este trabalho revisa o papel da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) na regulação autonômica e sua associação com a alostase, destacando sua importância na avaliação de síndromes dolorosas crônicas. A VFC é uma medida não invasiva da atividade do sistema nervoso autônomo (SNA), refletindo o equilíbrio entre as divisões simpática e parassimpática. Evidências indicam que pacientes com dor crônica, como fibromialgia, dor lombar crônica, dor pélvica e enxaqueca, apresentam redução da VFC, caracterizada por hiperatividade simpática e redução da atividade vagal. Tais alterações comprometem a capacidade adaptativa do organismo, favorecendo a manutenção do quadro álgico e o risco de comorbidades. A VFC se mostra uma ferramenta promissora na identificação de disfunções autonômicas, no monitoramento da dor e na resposta a intervenções terapêuticas.
Palavras-chave: Variabilidade de frequência cardíaca. Dor crônica. Alostase. Síndromes dolorosas crônicas. Disfunção autonômica
1 INTRODUÇÃO
A frequência cardíaca (FC) corresponde ao número de batimentos cardíacos no período de um minuto. Um coração saudável não é um metrônomo; cada batimento cardíaco consecutivo é ligeiramente diferente um do outro. As oscilações de batimentos cardíacos são complexas e não lineares. Essa característica fornece flexibilidade para reagir rapidamente às demandas internas e externas e podem ser explicadas e medidas pelo caos matemático (ERNST, 2017; SHAFFER & GINSBERG, 2017; BANDEIRA et al., 2024). A Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) corresponde às flutuações no intervalo de tempo entre dois batimentos consecutivos dentro de um determinado período, que pode ser medido desde poucos minutos a muitas horas. A VFC é um indicador da função neurocardíaca mediada pelo sistema nervoso autônomo (SNA) e está envolvida na nossa capacidade de adaptação às diferentes demandas físicas e emocionais. É um mecanismo de extrema importância na regulação do equilíbrio autonômico, pressão arterial, troca gasosa, intestino, coração e tônus vascular (SHAFFER & GINSBERG, 2017).
A dor é uma experiência multidimensional que induz uma resposta comportamental adaptativa para restabelecer o equilíbrio homeostático. Nesse sentido, a integração dos processos sensoriais, fisiológicos e cognitivos relacionados à dor envolve múltiplas redes cerebrais. De acordo com o Modelo de Integração Neurovisceral (NIM), a VFC e a reatividade autonômica cardíaca estão associadas à organização funcional de algumas redes relacionadas à dor. Uma reação adequada à dor envolve o sistema nervoso autônomo e desencadeia os mecanismos necessários para restabelecer a homeostase adaptativa (ou seja, mecanismos moduladores da dor descendente) (FORTE et al., 2023). Uma baixa VFC é frequentemente associada a uma predominância simpática e uma redução da atuação parassimpática demonstrando desregulação autonômica (MULCAHY et al., 2019). Vários estudos documentaram o desequilíbrio do SNA em patologias crônicas, a VFC ou alteração da frequência cardíaca batimento a batimento se mostra um método não invasivo da avaliação do SNA. Uma alta VFC sinaliza uma boa aptidão física e ausência de patologias crônicas (SHAFFER & GINSBERG, 2017) e o monitoramento deste parâmetro é uma ferramenta que pode ser usada para avaliar resposta a intervenções terapêuticas.
Nesse contexto, o trabalho se propõe a revisar e sintetizar dados sobre a VFC e sua aplicação em estudos que tratam sobre dor crônica.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O SNA desempenha um papel crucial na regulação adaptativa, em resposta a desafios internos e externos ambientais (alostase). Particularmente, em sua ação sobre o sistema cardiovascular, atua ajustando a contratilidade cardíaca e o tônus vascular em resposta ao estresse. Uma resposta rápida do sistema nervoso simpático (SNS) em situações agudas, seguida pela predominância da atividade do sistema nervoso parassimpático (SNPS), é essencial para uma regulação autonômica saudável (SCHULKIN & STERLING, 2019). Alterações na regulação autonômica cardíaca podem levar a disfunções da alostase levando a remodelação dos circuitos neurocardíacos com hiperatividade simpática e redução da atividade parassimpática, diminuindo essa adaptação ao estresse (KARIM et al., 2023).
A VFC é uma medida não invasiva da atividade autonômica e reflete o equilíbrio entre a função simpática e parassimpática do SNA. É medida através da análise dos intervalos entre os batimentos cardíacos consecutivos e fornece informações sobre a capacidade do SNA a se adaptar aos agentes estressores e como consequência pode ser preditor de boa saúde ou de doenças crônicas, quando disfuncional.
2.1. Princípios e Parâmetros da VFC
O batimento cardíaco é medido, geralmente com a ajuda de um sinal eletrocardiográfico. Uma taxa de amostragem mínima entre pelo menos 250 e 500 Hz é recomendada. As distâncias entre complexos QRS consecutivos normais são medidas após a identificação de sístoles ventriculares e supraventriculares, sendo denominadas distâncias NN. O termo “normal” significa que batimentos ectópicos são descartados, de modo que indivíduos com uma alta taxa de extrassístoles ou fibrilação atrial (FA) geralmente não são viáveis para análise. No final do período de medição, gera-se uma série temporal, que pode ser processada por métodos lineares (domínio do tempo, domínio da frequência) e não-lineares (parâmetros fractais, medidas geométricas ou diferentes cálculos de entropia) (SHAFFER & GINSBERG, 2017).
2.1.1. Domínio do Tempo
Os índices de domínio do tempo quantificam a variabilidade dos intervalos entre batimentos cardíacos consecutivos. São eles: SDNN; rMSSD; pNN50 entre outros (SHAFFER & GINSBERG, 2017; BANDEIRA et al., 2024)
- SDNN: é o desvio padrão do intervalo de batimentos consecutivos normais, medido em milissegundos. Possui influencia tanto do SNPS como do SNS. Os valores do SDNN predizem morbidade e mortalidade. O SDNN é o padrão-ouro para estratificação médica de risco cardíaco quando registrado em um período de 24 horas, de modo que pacientes com valores de SDNN abaixo de 50 ms são classificados como não-saudáveis, entre 50 e 10 ms têm saúde comprometida e acima de 100 ms são saudáveis (SHAFFER & GINSBERG, 2017).
- rMSSD: A raiz quadrada média das diferenças sucessivas entre batimentos cardíacos normais (rMSSD) é obtida calculando primeiro cada diferença de tempo sucessiva entre batimentos cardíacos em milissegundos. Então, cada um dos valores é elevado ao quadrado e o resultado é calculado antes que a raiz quadrada do total seja obtida. O rMSSD reflete a variação batimento a batimento FC e é a principal medida de domínio de tempo usada para estimar as mudanças mediadas via nervo vago refletidas na VFC (SHAFFER & GINSBERG, 2017).
- pNN50: A porcentagem de intervalos NN adjacentes que diferem entre si em mais de 50 ms. Está intimamente relacionado a atividade do SNPS. Em alguns casos pode ser um marcador melhor que o SDNN (SHAFFER & GINSBERG, 2017).
2.1.2. Domínio da Frequência
A Força Tarefa da Sociedade Europeia de Cardiologia e da Sociedade Norte-Americana de Estimulação e Eletrofisiologia (MALIK et al., 1996) dividiu as oscilações da FC em quatro bandas de frequência: ultrabaixa (ULF), frequência muito baixa (VLF), frequência baixa (LF) e frequência alta (HF). As medidas no domínio de frequência estimam a distribuição de potência absoluta ou relativa nestas bandas. A potência é a energia do sinal encontrada dentro de uma banda de frequência. O Domínio da frequência é mais preciso em relação ao controle autonômico (SHAFFER & GINSBERG, 2017).
O componente de potência de alta frequência da VFC (HF; 0,15hz-0,4Hz) detecta flutuações rápidas a cada batimento em um determinado intervalo de tempo e reflete predominantemente a ação do sistema nervoso parassimpático (alterações na VFC mediadas pelo nervo vago). Já o componente de baixa frequência da VFC (LF; 0,04HZ -0,15HZ), estaria mais relacionado a atividade simpática do SNA (WILLIAMS et al., 2019). A HF também é conhecida como “banda respiratória” porque reflete as variações de FC moduladas pela respiração. Durante a inspiração, o centro cardiorespiratório inibe a ação vagal o que leva a um aumento da frequência cardíaca; por outro lado, na expiração, essa inibição é interrompida, de modo que a ação vagal causa a desaceleração dos batimentos (SHAFFER & GINSBERG, 2017).
Uma das principais causas de arritmia sinusal é provavelmente o acoplamento central do estímulo respiratório aos neurônios motores vagais cardíacos. Os neurônios respiratórios medulares fornecem sinais eferentes aos neurônios pré-motores simpáticos medulares. O termo “arritmia sinusal respiratória” (ASR) é usado para descrever a flutuação da frequência cardíaca durante o ciclo respiratório. É altamente dependente do tônus vagal no coração e é observável em uma faixa de frequência de 0,15-0,4Hz (a mesma da HF). Assim, normalmente a ASR é interpretada como um espelho da atividade vagal, envolvendo vários níveis de interação (ERNST, 2017). Em pessoas saudáveis podemos aumentar ou diminuir a frequência cardíaca utilizando a respiração, dando ênfase na expiração (momento em que há predomínio da ação parassimpática) (BANDEIRA et al., 2024).
2.2. Uso da VFC em Séries Temporais
Uma série temporal é uma sequência de observações feitas ao longo do tempo. No caso da VFC, usam-se batimentos cardíacos. Estudos recentes demonstram que séries temporais de VFC podem ser usadas para avaliar o estado de sistemas biológicos e sua relação com saúde e prognóstico (ERNST, 2017).
- Prognóstico usando parâmetros da VFC: A VFC, tem sido utilizada como ferramenta prognóstica em diversas pesquisas. O estudo da VFC é útil porque ela pode refletir a capacidade do coração de responder às mudanças no ambiente, indicando o equilíbrio entre os sistemas simpático e parassimpático. A relação entre a redução da VFC e um prognóstico ruim — como o aumento do risco de mortalidade — tem sido bem documentada.
- VFC e a teoria da complexidade: A considera-se que a saúde de um sistema biológico está relacionada à sua variabilidade. A VFC, nesse caso, não é vista apenas como um reflexo do estado fisiológico, mas como um sinal da capacidade do sistema biológico de se adaptar e manter sua homeostase. A diminuição da variabilidade pode indicar um sistema menos adaptável, o que pode ser um sinal de condição patológica. Em outras palavras, sistemas biológicos mais “complexos” (ou com maior variabilidade) seriam mais saudáveis e capazes de lidar com perturbações, enquanto a perda de variabilidade pode sugerir um estado patológico (ERNST, 2017).
2.3. Dor e VFC
A sobreposição das redes neurais que envolvem a dor pode justificar a influência das funções executivas na experiência da dor. De acordo com o Modelo de Integração Neurovisceral (NIM), o córtex pré-frontal é uma estrutura-chave da Rede Autonômica Central relacionada à capacidade dos humanos de avaliar solicitações ambientais e adotar comportamentos apropriados direcionados a objetivos (FORTE et al., 2023). O NIM sugere que a VFC e a reatividade autonômica cardíaca estão associadas à organização funcional de algumas redes relacionadas à dor. Uma reação adequada à dor envolve o sistema nervoso autônomo e desencadeia os mecanismos necessários para restabelecer a homeostase adaptativa (ou seja, mecanismos moduladores descendentes da dor).
Uma questão importante que ainda precisa ser investigada é o papel do eixo coração-cérebro na dor e se esse aspecto torna alguns indivíduos mais suscetíveis à dor. O estudo de Forte et al. (2023) teve como objetivo identificar a associação entre dor induzida experimentalmente e resposta autonômica, bem como a relação com funções executivas — particularmente a inibição cognitiva e motora — e os resultados indicaram uma associação. O córtex pré-frontal parece não estar envolvido na percepção experimental da dor e sim no controle da dor sugerindo envolvimento de redes neurais na inibição. Os resultados confirmaram uma relação significativa entre a atividade do sistema nervoso autônomo e a resposta à dor. Em particular, foram encontradas mais alterações na VFC durante a estimulação da dor do que na fase de repouso. Em indivíduos saudáveis uma VFC adequada mostra uma ação simpática reativa e uma parassimpática restauradora. Esse padrão sugeriria uma reorganização funcional do eixo coração-cérebro em resposta à estimulação nociceptiva. O estudo sugere que indivíduos saudáveis com adequada inibição cognitiva e motora apresentam um funcionamento normal da regulação autonômica que é essencial para se manter uma adaptação frente a agentes estressores, dentre eles a dor, e restabelecimento da homeostase
2.4. Dor crônica e VFC
Dor crônica pode ser definida como como uma dor que permanece por, pelo menos, três meses de forma contínua ou intermitente, a qual não se resolve com tratamento convencional. Podendo ocorrer em qualquer parte do corpo. É um grande problema de saúde que é responsável por 80% das consultas médicas.
A associação entre dor crônica e VFC se faz presente em cada vez mais artigos acadêmicos uma vez que um paralelo entre ambas têm sido encontrados de forma consistente. As variações de medidas são encontradas em estudos direcionados a avaliar uma ou mais patologias como fibromialgia, dor lombar, dor cervical, dor pélvica, artrite reumatoide, síndrome do intestino irritável, dor crônica como um todo etc. (MOSTOUFI et al., 2012). Doenças causadoras de dores crônicas estão associadas à menor VFC (FORTE et al., 2022).
No contexto de dor aguda, os estímulos nocivos somáticos e viscerais ativam os nociceptores e há a transdução e transmissão dos sinais para estruturas encefálicas; em seguida o SNA, provoca uma resposta preventiva e/ou adaptativa, com predomínio do SNA simpático. Estudos que investigam alterações da VFC em resposta à indução da dor em indivíduos saudáveis relatam um aumento da atividade barorreflexa conforme indexado por bandas de baixa frequência do VFC e uma diminuição da atividade do SNPS associado por banda alta frequência de VFC (KOENIG et al., 2013).
Em portadores de dores crônicas, ocorre queda no tônus parassimpático e aumento do tônus simpático, diminuindo o índice de VFC. Podendo provocar, aumento do risco de doenças crônicas pela queda da capacidade de gerar resposta adaptativas aos estímulos sensoriais nocivos (SHAFFER & GINSBERG, 2017). A dor crônica, por si só, pode causar desequilíbrio do SNA. Ao diminuir a capacidade de adaptação e de resposta do organismo, o ciclo de desbalanço se retroalimenta: o aumento do tônus simpático e, consequentemente, a queda do tônus parassimpático causam uma desregulação autonômica, a qual potencializa o risco de cronificação de doenças e seus sintomas, aumentando, desta forma risco de morbidade e mortalidade de diversas condições patológicas, com impacto direto na sintomatologia do paciente (TRACY et al., 2016). Além disso, a baixa VFC também é observada em outros distúrbios físicos (TRACY et al., 2016), emocionais e metabólicos (BANDEIRA et al., 2021), que podem estar relacionados às dores crônicas. Desta forma, a disfunção do SNA é uma marca comum de má saúde, presente em pacientes com diversos distúrbios, principalmente dores crônicas (SHAFFER & GINSBERG, 2017).
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de estudo
Revisão narrativa de literatura
3.2 Estratégia de busca
As buscas foram realizadas nas bases de dados PubMed, utilizando os descritores:
- “heart rate variability” OR “HRV”
- AND “allostasis”OR “pain” OR “chronic pain” OR “fibromyalgia” OR “migraine” OR “low back pain” OR “primary dysmenorrhea”. Os resultados foram filtrados para trabalhos a partir de 2010.
3.4 Critérios de exclusão
- Trabalhos que priorizaram o ponto de vista psicológico
3.5 Seleção de estudos
Três revisores independentes realizaram a triagem dos títulos e resumos, seguida da leitura completa dos textos elegíveis.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
4.1. FIBROMIALGIA
A fibromialgia (FM) é um conjunto de queixas associadas a dor musculoesquelética generalizada, fadiga, redução da força muscular, humor depressivo, diminuição da qualidade de vida e limitação funcional (ZETTERMAN et al., 2023). Embora a etiologia da fibromialgia seja desconhecida e ambígua, geralmente é considerada uma sensibilização central e um sistema de controle inibitório nocivo difuso inadequado (SARZI-PUTTINI et al., 2020). Além disso, a disfunção autonômica é um mecanismo potencial associado à dor e ao estresse psicossocial em pacientes com fibromialgia (ZETTERMAN et al., 2023).
O ensaio clínico conduzido por Zetterman et al. (2023) para avaliar as respostas da variabilidade da frequência cardíaca ao estresse cognitivo na fibromialgia documentou que pacientes com FM tinham frequências cardíacas mais altas e VFC mais baixa, em comparação com controles saudáveis. As respostas de estresse da VFC também foram atenuadas em pacientes com FM, em comparação com controles, e essa atenuação foi mais pronunciada com a repetição do estresse cognitivo sugerindo uma adaptação inadequada a estressores. Não houve diferença entre o rMSSD de pacientes e controles, sugerindo diferenças na atividade do SNS como principal responsáveis pelas diferenças em sua VFC. No entanto, os pacientes com disautonomia mais pronunciada (grupos 2 e 3 do estudo) também apresentaram rMSSD basal mais baixo. Portanto, anormalidades tanto do SNPS quanto do SNS podem estar envolvidas.
A revisão sistemática de Meeus et al. (2013) teve como objetivo determinar se existem diferenças e semelhanças VFC entre pacientes adultos com FM, síndrome da fadiga crônica (SFC) e indivíduos controle saudáveis e sem dor, e descrever a relevância clínica. Dezesseis estudos de caso-controle foram incluídos, 10 comparando pacientes com FM a controles e 6 comparando pacientes com SFC a controles. Embora existam algumas inconsistências e o nível de evidência seja de moderado a baixo, os achados foram de que a VFC está reduzida e a atividade autonômica é dominada pela atividade simpática na fibromialgia. A resposta a estressores agudos é análoga à resposta de indivíduos saudáveis, mas a magnitude das mudanças é sempre menor em pacientes com FM, indicando uma reatividade reduzida do sistema nervoso autônomo. Em relação a SFC foi observado que nos pacientes com SFC, a VFC era menor à noite, achado também visto na FM, e que durante o dia os pacientes com SFC tinham um padrão de VFC mais próximos aos indivíduos saudáveis. Nesta revisão, eles observaram estudos que avaliavam a alteração da VFC na FM e verificaram que o treinamento resistido (16 semanas) parece aumentar a VFC na FM e este aumento foi relacionado a diminuição da dor na FM. Os índices de VFC estão relacionados a diferentes características clínicas, como funcionamento físico, depressão, qualidade do sono, qualidade de vida e dor e, portanto, foram relevantes em ambo os grupos (SFC e FM).
Clinicamente, a VFC pode ser uma ferramenta útil na avaliação da FM como monitorização da função autonômica alterada na FM. Abordagens para tratamento de distúrbios de humor como ansiedade e exercícios de resistência para melhoria do perfil clínico do paciente podem ajudar na condução do tratamento da FM (KINGSLEY & FIGUEROA, 2016).
4.2. DOR LOMBAR CRÔNICA
Dor lombar crônica (DLC) constitui uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo e de gastos com saúde. Apresenta uma série de sintomas emocionais e psicológicos e limitações funcionais associadas. Mecanismos regulatórios da dor musculoesquelética foram associados à função do SNS e SNPS. Esses mecanismos envolvem o sistema nervoso, afetando seu escopo, nomeadamente receptores periféricos, a medula espinhal e certas estruturas cerebrais, como o córtex pré-frontal e o sistema límbico. Assim, suas alterações levam à regulação adaptativa disfuncional do SNA, o que está associado a respostas automáticas mal adaptativas que perpetuam a experiência da dor.
As alterações observadas em pacientes com dor crônica caracterizadas pela hiperatividade do sistema simpático e por uma redução na modulação parassimpática também foram encontradas em paciente com DLC. Entre as condições de dor crônica, o papel da VFC na DLC e seu impacto específico na atividade da doença emergiram como uma importante área de pesquisa (BANDEIRA et al., 2021). Apesar da associação entre diminuição da atividade vagal (VFC reduzida), que está primariamente relacionada à modulação parassimpática e à alteração dos mecanismos endógenos descendentes inibitórios da dor em indivíduos com fibromialgia, dor cervical e lombar crônica ou síndrome da fadiga crônica (MEEUS et al., 2013; KINGSLEY & FIGUEROA, 2016; MOSTOUFI et al., 2012), os estudos que analisam o controle autonômico através da VFC em adultos com DLC são limitados.
Há evidências limitadas na literatura sugerindo que pacientes com dor lombar crônica apresentam uma redução significativa na VFC, com menor ativação parassimpática e, consequentemente, predominância simpática, quando comparados a controles saudáveis (BANDEIRA et al., 2021). Mais pesquisas são necessárias para confirmar esses achados e explorar o potencial da VFC como um biomarcador de dor crônica além de auxiliar na evolução do tratamento instituído (OTERO-KETTERER et al., 2022).
4.3. DOR PÉLVICA FEMININA
A Cistite Intersticial / Síndrome de dor vesical (CI /SDV) é definida como dor crônica, pressão e desconforto (com uma duração de mais de 3 meses) associada a urgência ou frequência urinária, sem qualquer causa aparente (neoplasia, infeção ou anomalia estrutural). É uma condição comum de dor pélvica crônica (DPC). A dor pélvica miofascial (DPM) frequentemente ocorre juntamente com a CI/SDV.
O estudo de Williams et al. (2015) objetivou investigar a função autonômica em mulheres com DPC, especificamente CI/SDV e dor pélvica miofascial (DPM), através da análise da variabilidade da frequência cardíaca (VFC). O estudo foi proposto porque mulheres com CI/SDV relatam que o estresse frequentemente desencadeia seus sintomas e, portanto, o estresse ortostático poderia induzir uma resposta anormal da VFC na faixa de HF. Esperava-se encontrar que: 1) controles saudáveis apresentassem maior incidência na banda de HF do que cada grupo de dor; 2) a HF seria mais baixa em mulheres com CI/SDV do que nos outros grupos de DPC; e 3) mulheres com CI/SDV apresentariam diferenças na sua resposta ao estresse ortostático. Concluíram que mulheres com CI/SDV apresentaram menor atividade vagal (indexada por VFC-HF) na linha de base e durante o estresse ortostático em comparação com controles saudáveis e indivíduos com DPM, bem como uma mudança em direção à dominância simpática (indexada pela razão LF/HF), apoiando a hipótese de capacidade de resposta autonômica aberrante. Mulheres com dor pélvica associada a CI/SDV apresentam diminuição da atividade vagal e uma predominância da atividade simpática com uma redução da VFC de AF. Em relação a dor pélvica miofascial, apresentam a VFC semelhante ao grupo controle sugerindo que a disfunção autonômica não é uma característica dessa condição clínica.
A dismenorreia primária, definida como dor menstrual sem nenhum fator anatômico contribuinte, também é um fator de risco para o desenvolvimento de outras condições crônicas de dor pélvica, como a CI/SDV (OLADOSU et al., 2019). Um possível mecanismo que contribui para o desenvolvimento de dor pélvica crônica em mulheres dismenorreicas pode ser a desregulação autonômica. Se a exposição episódica repetida a menstruações dolorosas pode alterar fundamentalmente o equilíbrio autonômico, como acontece em situações de exposições repetidas a agentes estressores e que perturbam a função autonômica normal, também pode ser um caminho de vulnerabilidade para o desenvolvimento de um estado de dor pélvica crônica.
Mulheres dismenorreicas exibem atividade parassimpática reduzida durante a menstruação (WANG, WANG & YEH, 2016). Não se sabe, no entanto, se essa atividade autonômica anormal é transitória ou persiste ao longo do ciclo menstrual. A persistência da atividade parassimpática reduzida durante a não-menstruação sugere que a disfunção autonômica não está apenas agudamente presente durante a menstruação, mas também é sustentada em mulheres dismenorreicas durante todo o ciclo menstrual.
O estudo de Oladosu et al. (2019), registrou a VFC durante a fase lútea para testar a hipótese de que a VFC é persistentemente reduzida em mulheres com dismenorreia e SDV em comparação com participantes saudáveis. Para investigar especificamente o papel da desregulação autonômica na sensibilidade da bexiga, examinou os perfis de VFC durante o enchimento natural da bexiga e explorou se os fatores psicológicos estão subjacentes às associações entre dismenorreia e atividade autonômica. Os resultados foram que mulheres com dismenorreia relataram maior sensibilidade vesical e redução da VFC, indicando uma associação entre dor menstrual e disfunção autonômica. Os achados foram que os participantes com dismenorreia e SDV exibiram maior sensibilidade à dor na bexiga, frequência cardíaca e pressão arterial diastólica elevadas e atividade parassimpática cardíaca reduzida (avaliada por parâmetros no domínio de tempo da VFC) quando comparados a controles saudáveis.
O perfil autonômico anormal em mulheres dismenorreicas é semelhante ao das participantes do SDV; no entanto, o início clínico geralmente antecede o diagnóstico em uma década. Embora a identificação dos principais fatores responsáveis pela cronificação da dor exija mais estudos, a dor menstrual episódica é um estímulo suficientemente associado a alterações na atividade autonômica e na sensibilidade vesical, persistindo na fase lútea (OLADOSU et al., 2019).
A identificação de anormalidades autonômicas, tanto em mulheres jovens com dor visceral episódica quanto em mulheres um pouco mais velhas com dor visceral crônica, aponta para a necessidade de estudos longitudinais que caracterizem como a disfunção autonômica se relaciona com os estados de dor. Não ficou claro no estudo se crises repetidas de dor menstrual intensa promovem função autonômica alterada ou se mulheres com tônus parassimpático reduzido têm predisposição para desenvolver dismenorreia e outros distúrbios de dor pélvica crônica. Futuros estudos longitudinais investigando a VFC em adolescentes com dor menstrual serão fundamentais para definir as contribuições da desregulação autonômica (OLADOSU et al., 2019).
4.4. ENXAQUECA
Pacientes com enxaqueca apresentam cefaleia e outros sintomas constitucionais, como náuseas, vômitos, fadiga, perda de apetite e palpitações. Devido à presença desses sintomas autonômicos durante os ataques, a disfunção do sistema nervoso autônomo tem sido considerada um fator que contribui para a patogênese da enxaqueca.
O estudo de Chuang et al. (2023) teve como objetivo investigar a extensão da disfunção do sistema nervoso autônomo em pacientes com migrânea crônica usando a análise da variabilidade da frequência cardíaca. Além disso, explorou a associação potencial entre VFC e os resultados do tratamento em pacientes que recebem tratamento preventivo. O estudo pareou pacientes classificados pelos critérios da ICHD-3β com enxaqueca crônica com paciente sem dor de cabeça. Houve evidências de que a maioria dos parâmetros da VFC foi significativamente menor em pacientes com enxaqueca do que naqueles saudáveis. Esses achados apoiam a noção de que a disfunção parassimpática é uma característica comum da enxaqueca episódica e crônica, ampliando a compreensão atual da disfunção autonômica presente no espectro da enxaqueca. Além disso, pacientes com função parassimpática normal, conforme indicado por um SDNN mais alto antes da profilaxia com flunarizina, tiveram um resultado de tratamento mais favorável do que aqueles com função parassimpática mais baixa (um SDNN mais baixo). Esses achados sugerem que a avaliação pré-tratamento da função parassimpática/cardiovagal pode ajudar a prever a resposta ao tratamento em pacientes migranosos.
Um SDNN normal caracterizando uma atividade parassimpática preservada está relacionado como um preditor de bom prognóstico em várias doenças. Originalmente usado para prever o resultado da doença arterial coronariana, o SDNN também foi aplicado em doença cerebrovascular, sepse e infecção por COVID-19 (MOL et al., 2021). Os mecanismos exatos subjacentes a esse poder preditivo ainda não são totalmente compreendidos, mas podem estar relacionados às propriedades anti-inflamatórias e moduladoras da dor mediadas pelo nervo vago (HUSTON & TRACEY, 2010).
A inflamação desempenha um papel crítico na fisiopatologia da enxaqueca e pode contribuir para sua cronificação. Assim, uma função vagal mais forte, como indicada pelo SDNN, pode ter uma função anti-inflamatória relativamente preservada, o que poderia explicar a melhor resposta à profilaxia observada em pacientes com boa função parassimpática. Neste estudo, não foi identificado nenhuma correlação entre as diferenças na VFC (pós-tratamento vs. pré-tratamento) e melhora clínica ao longo de um tratamento de 12 semanas. Assim, os resultados não apoiaram a ideia de que a VFC poderia servir como um biomarcador clínico substituto no tratamento de pacientes com enxaqueca crônica usando flunarizina.
Outros estudos demonstraram uma melhora do perfil da VFC coincidindo com a melhora clínica em pacientes com enxaqueca episódica, essa melhora foi exclusiva do grupo que recebeu tratamento de ioga e não foi observada naqueles que receberam terapia convencional (ou seja, medicação) (KISAN et al., 2014). A alteração no perfil da VFC nesses estudos provavelmente pode estar associada aos efeitos conhecidos do exercício de ioga no sistema parassimpático, uma vez que o perfil da VFC permaneceu inalterado no grupo que recebeu terapia convencional, apesar de apresentar melhora clínica (VASUDHA, MANJUNATH & NAGENDRA, 2018).
Pacientes com baixa VFC basal experimentaram normalização parcial após tratamento preventivo. Como a dor aguda é conhecida por reduzir a atividade parassimpática e/ou aumentar a atividade simpática, afetando assim a VFC, a melhora observada nos sintomas de cefaleia no grupo de baixa VFC pode ter contribuído para essa normalização parcial. Por outro lado, o grupo de VFC normal pode já possuir função parassimpática/cardiovagal robusta, que não pôde ser melhorada, possivelmente devido a um efeito teto.
Esses achados sugerem que a VFC basal pode ser usada como um preditor dos resultados do tratamento em pacientes. Mais pesquisas são necessárias para validar esses achados e investigar o potencial dos modelos preditivos baseados em VFC para a seleção individualizada do tratamento em pacientes (VASUDHA, MANJUNATH & NAGENDRA, 2018).
5. CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
A VFC é uma ferramenta valiosa para avaliar a disfunção do SNA em pacientes com síndromes dolorosas crônicas. Os parâmetros da VFC podem servir de marcador para gravidade e duração da dor e ajudar a gerenciar melhor esses pacientes. Também pode ser utilizada para avaliar eficácia de intervenções terapêuticas, dentre elas as medidas não farmacológicas que melhorem a atividade parassimpática.
Apesar do potencial, os estudos associando a avaliação da VFC a disfunção do SNA e relacionando a síndromes dolorosas crônicas são muito heterogêneos e com diversas variáveis de confusão sendo necessário estudos futuros complementares e que possam definir o papel da VFC como preditor e na avaliação do tratamento das síndromes dolorosas crônicas.
REFERÊNCIAS
1. BANDEIRA, J. S. et al. Princípios de neuromodulação periférica percutânea: acupuntura com abordagem neurofuncional. 1. ed. Goiânia: Ed. dos Autores, 2024.
2. BANDEIRA, P. M. et al. Heart rate variability in patients with low back pain: a systematic review. Scandinavian Journal of Pain, v. 21, n. 3, 2021.
3. CHUANG, C. H. et al. Abnormal heart rate variability and its application in predicting treatment efficacy in patients with chronic migraine: an exploratory study. Cephalalgia, v. 43, n. 10, 2023.
4. ERNST, G. Heart-rate variability—more than heart beats? Frontiers in Public Health, v. 5, p. 240, 2017.
5. FORTE, G. et al. Heart rate variability and pain: a systematic review. Brain Sciences, v. 12, n. 2, p. 153, 2022. Disponível em: https://www.mdpi.com/2076-3425/12/2/153.
6. FORTE, G. et al. Inhibition and heart rate variability in experimentally induced pain. Journal of Pain Research, v. 16, p. 3239–3249, 2023.
7. HUSTON, J. M.; TRACEY, K. J. The pulse of inflammation: heart rate variability, the cholinergic anti-inflammatory pathway and implications for therapy. Journal of Internal Medicine, v. 269, n. 1, p. 45–53, 2010.
8. KARIM, S. et al. Autonomic cardiovascular control in health and disease. Comprehensive Physiology, v. 13, n. 2, p. 4493–4511, 2023. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36994768/.
9. KINGSLEY, J. D.; FIGUEROA, A. Acute and training effects of resistance exercise on heart rate variability. Clinical Physiology and Functional Imaging, v. 36, n. 3, p. 179–187, 2016. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25524332.
10. KISAN, R. et al. Effect of yoga on migraine: a comprehensive study using clinical profile and cardiac autonomic functions. International Journal of Yoga, v. 7, n. 2, p. 126, 2014.
11. KOENIG, J. et al. Heart rate variability and experimentally induced pain in healthy adults: a systematic review. European Journal of Pain, v. 18, n. 3, p. 301–314, 2013.
12. MALIK, M. et al. Heart rate variability: Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. European Heart Journal, Londres, v. 17, n. 3, p. 354–381, mar. 1996. https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a014868
13. MEEUS, M. et al. Heart rate variability in patients with fibromyalgia and patients with chronic fatigue syndrome: a systematic review. Seminars in Arthritis and Rheumatism, v. 43, n. 2, p. 279–287, 2013.
14. MOL, M. B. A. et al. Heart-rate-variability (HRV) predicts outcomes in COVID-19. PLOS ONE, v. 16, n. 10, p. e0258841, 2021.
15. MOSTOUFI, S. M. et al. Health and distress predictors of heart rate variability in fibromyalgia and other forms of chronic pain. Journal of Psychosomatic Research, v. 72, n. 1, p. 39–44, 2012.
16. MULCAHY, J. S. et al. Heart rate variability as a biomarker in health and affective disorders: a perspective on neuroimaging studies. NeuroImage, v. 202, p. 116072, 2019.
17. OLADOSU, F. A. et al. Persistent autonomic dysfunction and bladder sensitivity in primary dysmenorrhea. Scientific Reports, v. 9, n. 1, p. 2194, 2019. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6379479/.
18. OTERO-KETTERER, E. et al. Biopsychosocial factors for chronicity in individuals with non-specific low back pain: an umbrella review. International Journal of Environmental Research and Public Health, v. 19, n. 16, p. 10145, 2022.
19. SARZI-PUTTINI, P. et al. Fibromyalgia: an update on clinical characteristics, aetiopathogenesis and treatment. Nature Reviews Rheumatology, v. 16, n. 11, p. 645–660, nov. 2020. Disponível em: https://doi.org/10.1038/s41584-020-00506-w.
20. SHAFFER, F.; GINSBERG, J. P. An overview of heart rate variability metrics and norms. Frontiers in Public Health, v. 5, p. 258, 2017.
21. SCHULKIN, J.; STERLING, P. Allostasis: a brain-centered, predictive mode of physiological regulation. Trends in Neurosciences, v. 42, n. 10, p. 740–752, 2019.
22. TRACY, L. M. et al. Meta-analytic evidence for decreased heart rate variability in chronic pain implicating parasympathetic nervous system dysregulation. Pain, v. 157, n. 1, p. 7–29, 2016.
23. VASUDHA, M.; MANJUNATH, N.; NAGENDRA, H. Changes in MIDAS, perceived stress, frontalis muscle activity and non-steroidal anti-inflammatory drugs usage in patients with migraine headache without aura following Ayurveda and yoga compared to controls: an open labeled non-randomized study. Annals of Neurosciences, v. 25, n. 4, 2018.
24. WANG, Y. J.; WANG, Y. Z.; YEH, M. L. A prospective comparison study of heart rate variability during menses in young women with dysmenorrhea. Biological Research for Nursing, v. 18, n. 4, p. 465–472, 2016.
25. WILLIAMS, D. P. et al. Heart rate variability and inflammation: a meta-analysis of human studies. Brain, Behavior, and Immunity, v. 80, p. 219–226, 2019.
26. WILLIAMS, D. P. et al. Effects of chronic pelvic pain on heart rate variability in women. Journal of Urology, v. 194, n. 5, p. 1289–1294, 2015.
27. ZETTERMAN, T. et al. Heart rate variability responses to cognitive stress in fibromyalgia are characterised by inadequate autonomous system stress responses: a clinical trial. Scientific Reports, v. 13, n. 1, p. 700, 2023.
1 Médico Residente do PRM de Anestesiologia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) / Centro de Ensino e Treinamento HBDF. e-mail: dr.rodrigoc.matos@gmail.com.br
2 Médica Anestesiologista, TEA-SBA, Área de atuação em dor, preceptora do PRM de Anestesiologia do HBDF e-mail: anadeliafranca79@gmail.com
3 Médica Anestesiologista, TEA-SBA, Área de atuação em dor, preceptora do PRM de Anestesiologia do HBDF e-mail: sumaia.mota@me.com
4 Médico Ortopedista e Traumatologista, e-mail: rodrigoffeijo@hotmail.com
5 Médico Anestesiologista, TEA-SBA, Área de atuação em dor, e-mail: francisco@intedor.com