SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST: SELEÇÃO DE UMA ESTRATÉGIA DE TRATAMENTO

Medicina, Volume 29 – Edição 147/JUN 2025 / 26/06/2025

ACUTE CORONARY SYNDROMES WITHOUT ST-SEGMENT ELEVATION: SELECTION OF A TREATMENT STRATEGY

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202506231840

Ludmila Franco Santos de Santana Vidal1
Natália da Silva Freitas Marques2

Resumo

Introdução: Pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEACS, que inclui as apresentações de infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST [NSTEMI] e angina instável) devido à suspeita de oclusão da artéria coronária (ou seja, infarto do miocárdio [IM] tipo I) geralmente são submetidos a angiografia coronária invasiva sem imagem não invasiva prévia (ou seja, estratégia invasiva) ou estresse ou imagem anatômica seguida de angiografia coronária invasiva conforme indicado (ou seja, angiografia seletiva, tratamento conservador). Objetivos: discutir as síndromes coronárias agudas sem supradesnivelamento do segmento ST e uma seleção de uma estratégia de tratamento. Metodologia: Revisão de literatura integrativa a partir de artigos das bases científicas de dados da Scielo, da PubMed e da BVS. Tal pesquisa ocorreu no período de março a maio de 2024, com descritores em inglês “Acute Coronary Syndromes”, “Non-ST Elevation” e “Treatment ” e seus correspondentes em português. Incluíram-se artigos completos dos últimos cinco anos (2019-2024), com total de 14 estudos. Após leitura dos resumos, excluíram-se estudos de outras categorias, com 05 artigos para leitura na íntegra. Resultados e Discussão: A avaliação necessária para escolher uma estratégia de revascularização inclui: Histórico de doenças cardiovasculares e fatores de risco, Sinais vitais e achados do exame físico com foco na identificação do choque cardiogênico, Testes laboratoriais (por exemplo, troponina, creatinina, estudos de coagulação) e eletrocardiograma (ECG). A escolha da estratégia de revascularização  pode ser feita em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASST) que apresentam sinais contínuos de disfunção miocárdica provavelmente causada por infarto ou que apresentam sinais ou sintomas de infarto ou isquemia persistentes, apesar do tratamento clínico, necessitam de angiografia imediata e revascularização adequada, pacientes sem nenhuma das características listadas acima, a abordagem para revascularização depende do histórico e da evidência de infarto agudo, pacientes com histórico apropriado e troponina elevada ou depressão do segmento ST (ou seja, infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST [NSTEMI]), sugerimos angiografia coronária invasiva (ou seja, “estratégia invasiva”) em vez de outras estratégias de tratamento (por exemplo, estresse ou imagem não invasiva seguida de angiografia apropriada e pacientes com apresentação suspeita de isquemia miocárdica (por exemplo, angina de esforço acelerada), mas que apresentam resultados normais de troponina e ECG (por exemplo, angina instável), normalmente observamos o paciente em um ambiente monitorado e obtemos ECGs e testes de troponina adicionais.. Conclusão: A abordagem terapêutica para síndromes coronárias agudas sem supradesnivelamento do segmento ST, que inclui angina instável e infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST), é guiada pela estratificação de risco, visando reduzir a progressão do infarto, prevenir eventos isquêmicos futuros e melhorar a sobrevida.

Palavras-chave: Síndromes Coronárias Agudas; Sem Supradesnivelamento do Segmento ST; Tratamento.

1. INTRODUÇÃO

Pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEACS, que inclui as apresentações de infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST [NSTEMI] e angina instável) devido à suspeita de oclusão da artéria coronária (ou seja, infarto do miocárdio [IM] tipo I) geralmente são submetidos a angiografia coronária invasiva sem imagem não invasiva prévia (ou seja, estratégia invasiva) ou estresse ou imagem anatômica seguida de angiografia coronária invasiva conforme indicado (ou seja, angiografia seletiva, tratamento conservador). 

Em pacientes com SCASEST, os elementos necessários para determinar a abordagem para revascularização incluem:

Em pacientes com SCASEST, obtemos um histórico detalhado de doença cardiovascular, fatores de risco cardiovascular e qualquer síndrome coronariana aguda recente ou procedimento de revascularização (por exemplo, enxerto de revascularização da artéria coronária, intervenção coronária percutânea).

Os sintomas apresentados e quaisquer sintomas persistentes devem ser caracterizados quanto à sua localização, qualidade, momento, fatores de exacerbação e fatores de melhora. Em particular, a presença de quaisquer sintomas persistentes (p. ex., recorrência, gagueira), alteração dos sintomas (p. ex., melhora com nitratos) ou sintomas de insuficiência cardíaca ajudam a determinar a abordagem para revascularização..)

O exame físico e os sinais vitais são usados ​​para identificar a presença de choque cardiogênico e outras características de alto risco. 

Um eletrocardiograma (ECG) é usado para descartar infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMSST) e avaliar sinais de isquemia aguda ou infarto. 

Os exames laboratoriais essenciais incluem troponina, creatinina e níveis de nitrogênio ureico no sangue. Em todos os pacientes com suspeita de IM, obtemos um perfil metabólico básico, contagem de leucócitos, concentração de hemoglobina, contagem de plaquetas e estudos de coagulação para avaliar a segurança da angiografia, anticoagulação e terapias antiplaquetárias.

Em pacientes com SCASEST, alguns de nossos colaboradores utilizam uma calculadora de risco em combinação com fatores de risco cardiovascular para determinar o momento da revascularização. Entre aqueles que utilizam uma calculadora de risco, os modelos de risco preferidos são a calculadora de pontuação de risco do Registro Global de Eventos Coronários Agudos (GRACE) para risco de morte em seis meses e, menos comumente, a pontuação de risco de Trombólise no Infarto do Miocárdio (TIMI) ( calculadora 1 ) para risco de morte ou IM em duas semanas [ 1-5 ]. 

Pretende-se discutir as síndromes coronárias agudas sem supradesnivelamento do segmento ST e uma seleção de uma estratégia de tratamento. 

2. METODOLOGIA 

Trata-se de uma revisão de literatura integrativa sobre discutir as síndromes coronárias agudas sem supradesnivelamento do segmento ST e uma seleção de uma estratégia de tratamento, com os seguintes descritores: “Acute Coronary Syndromes”, “Non-ST Elevation” e “Treatment ” com   foco   no levantamento bibliográfico de produções científicas atuais e conceituadas na comunidade acadêmica, com base nas melhores evidências. Há de se construir uma nova perspectiva e linha de pensamento sobre a cardiologia, com referências teóricas na articulação dos conceitos e desmistificação de terminologias.

Foi realizada uma profunda pesquisa de artigos de revisão a partir de bases científicas da Scielo, da PubMed e da BVS, no período de março a maio de 2024, com descritores em inglês “Acute Coronary Syndromes”, “Non-ST Elevation” e “Treatment ”, e correspondentes em português. Incluíram-se artigos de 2019 a 2024, com total de 14 estudos. Após leitura dos resumos, excluíram-se estudos de outras categorias, com 05 artigos para leitura na íntegra.

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO 

Escolha da Estratégia de Revascularização

Sinais de disfunção miocárdica ou infarto em curso 

Pacientes com SCASSST que apresentam sinais contínuos de disfunção miocárdica provavelmente causada por infarto ou que apresentam sinais ou sintomas de infarto ou isquemia persistentes, apesar do tratamento medicamentoso, necessitam de angiografia imediata e revascularização adequada. Em pacientes que se apresentam em um centro sem acesso à intervenção coronária percutânea (ICP), é razoável transferi-los para um centro com capacidade para ICP. Os sinais de isquemia e infarto em curso incluem:

●Instabilidade hemodinâmica ou arritmias com ou sem choque cardiogênico. 

●Novo início de disfunção ventricular esquerda grave ou insuficiência cardíaca evidente.

●Complicações mecânicas (por exemplo, regurgitação mitral aguda, defeito do septo ventricular). 

●Angina de repouso recorrente ou persistente ou depressão do segmento ST, apesar da terapia médica máxima.

Em nossa experiência, esse grupo de pacientes se beneficia da angiografia imediata. Há poucos dados para orientar a prática; pacientes com essas características foram geralmente excluídos de grandes estudos com pacientes com IAMSSST ou angina instável.

Em pacientes sem nenhuma das características listadas acima, a abordagem para revascularização depende do histórico e de outras evidências de isquemia aguda ou infarto: [ 6,7 ]

Evidência de infarto (IAMSSST)  —  Em pacientes com histórico adequado e elevação de troponina ou depressão do segmento ST (ou seja, IAMSSST), sugerimos angiografia coronária invasiva (“estratégia invasiva”) em vez de outras estratégias de tratamento (por exemplo, estresse ou imagem não invasiva seguida de angiografia apropriada [“angiografia seletiva” ou “estratégia conservadora”]). No entanto, é razoável buscar primeiro a imagem em pacientes nos quais o estresse (por exemplo, perfusão nuclear, ecocardiografia com esforço) ou a imagem anatômica (angiografia por tomografia computadorizada de coronárias [ATC]) podem ser realizados e que apresentam fatores de risco para complicações do procedimento (por exemplo, sangramento, acesso arterial difícil, disfunção renal) ou que se apresentam em um centro sem acesso à angiografia coronária invasiva.

A angiografia invasiva com ICP apropriada é normalmente realizada em até 48 horas após a apresentação. No entanto, é razoável realizar a angiografia em até 24 horas em pacientes de alto risco, incluindo aqueles com múltiplos fatores de risco para IAM (por exemplo, diabetes, doença arterial coronariana [DAC] conhecida) ou que apresentem um escore GRACE para mortalidade em seis meses > 140 pontos.

Nossa justificativa para a escolha da estratégia de revascularização, o momento da revascularização e o papel das pontuações de risco são os seguintes: [ 6,7 ]

●Estratégia invasiva ou angiografia seletiva – Nossa abordagem para escolher entre uma estratégia invasiva e a angiografia seletiva baseia-se em nossa experiência, bem como nos resultados de grandes estudos e metanálises. Em geral, os estudos demonstram que uma estratégia invasiva diminui o risco de IM, mas não reduz o risco de morte em comparação com a angiografia seletiva. No entanto, a aplicação direta desses resultados à prática é limitada devido às definições variáveis ​​de isquemia (por exemplo, apenas sintomas versus evidências objetivas), ao uso de ensaios de troponina mais antigos, ao uso limitado de terapias antiplaquetárias modernas, ao uso predominante de acesso femoral em vez de radial e ao alto risco de viés.

•Em um estudo que incluiu 1518 pacientes com pelo menos 75 anos de idade (média de 82 anos) com NSTEMI, os pacientes aleatoriamente designados para o grupo de estratégia invasiva tiveram uma taxa menor de IM recorrente (11,7 versus 15 por cento; razão de risco [HR] 0,75, IC de 95% 0,57-0,99) e uma taxa semelhante de morte por todas as causas (36 versus 32 por cento; HR 1,13, IC de 95% 0,95-1,34) [ 8 ]. O benefício geral da estratégia invasiva não foi diminuído pelas características do paciente que incluíam estado de fragilidade, comprometimento cognitivo e IM anterior.

•Em uma meta-análise, os pacientes designados para uma estratégia invasiva tiveram um risco menor de IM agudo (3,1 versus 4,8 por cento com uma estratégia conservadora, razão de risco [RR] 0,79, IC de 95% 0,63-1,0) e angina refratária (20 versus 33 por cento; RR 0,64, IC de 95% 0,52-0,79), mas taxas semelhantes de mortalidade (3,7 versus 4,2 por cento; RR 0,9, IC de 95% 0,76-1,08) [ 9 ]. Em pacientes submetidos a uma estratégia invasiva, o risco de sangramento e IM relacionado ao procedimento aumentou.

●Momento da angiografia para uma estratégia invasiva – Ensaios clínicos que avaliaram o momento da angiografia em pacientes submetidos a uma estratégia invasiva geralmente mostraram efeitos semelhantes entre a angiografia realizada em 12 a 24 horas e a angiografia realizada antes da alta. No entanto, houve uma ampla variação no tempo até a angiografia nesses ensaios. Em análises de subgrupos de pacientes com alto risco de eventos cardíacos adversos, houve resultados conflitantes sobre o valor da angiografia coronária em 24 horas:

•No estudo VERDICT, 2.147 pacientes com SCASSST e alterações no ECG ou troponina elevada foram designados para angiografia em até 12 horas após o diagnóstico (grupo “angiografia muito precoce”) ou em até 48 a 72 horas após o diagnóstico (grupo “angiografia padrão”) [ 10 ]. A angiografia muito precoce e a angiografia padrão ocorreram em uma mediana de 5 e 62 horas, respectivamente, após a randomização. Em um acompanhamento mediano de 4,3 anos, a designação para a estratégia muito precoce foi associada a um menor risco de IM agudo não fatal (8,4 versus 11,2%; HR 0,73, IC 95% 0,56-0,96), mas não a uma menor incidência de morte (12,2 versus 12,6%) ou do desfecho primário composto (27,5 versus 29,5%).

Em uma análise pré-especificada de subgrupos definidos por sua pontuação GRACE, houve um risco menor do desfecho primário em pacientes com pontuação GRACE >140 pontos que foram designados para o grupo de angiografia muito precoce (HR 0,81, IC 95% 0,67-1,01, interação p = 0,023).

•Uma meta-análise de 2017 avaliou o momento da angiografia e incluiu oito ensaios randomizados que compararam uma estratégia invasiva precoce com uma estratégia invasiva tardia em 5324 pacientes com SCASSST (79% dos pacientes tinham biomarcadores elevados) [ 11 ]. Os ensaios foram realizados entre 2000 e 2016, e o acompanhamento mediano foi de 180 dias. Devido às diferenças na definição dos ensaios de angiografia precoce e tardia, a angiografia “precoce” incluiu pacientes nos quais a angiografia foi realizada dentro de 24 horas da apresentação, enquanto a angiografia “tardia” incluiu pacientes nos quais a angiografia foi realizada entre 12 e 108 horas após a apresentação. As taxas de mortalidade (HR 0,81, IC 95% 0,64-1,03) e IM não fatal (HR 0,91, IC 95% 0,57-1,46) foram semelhantes entre os dois grupos.

Em análises de subgrupos, pacientes com biomarcadores elevados, diabetes, pontuação de risco GRACE maior que 140 pontos ou que tinham 75 anos de idade ou mais tiveram estimativas pontuais mais baixas de mortalidade com uma estratégia invasiva precoce, mas esses efeitos não atingiram significância estatística.

•O estudo TIMACS foi o maior estudo a comparar o momento da angiografia em pacientes designados para uma estratégia invasiva [ 12 ]. Em pacientes designados para angiografia <24 horas após a randomização ou para angiografia pelo menos 36 horas após a randomização, as taxas de morte, IM e AVC foram semelhantes em seis meses. Em um subgrupo pré-especificado de pacientes com pontuação GRACE ≥140 pontos, a designação para angiografia <24 horas após a randomização foi associada a um menor risco do desfecho primário (14 versus 21 por cento; HR 0,65, IC 95% 0,48-0,69).

●Papel dos escores de risco –Os escores de risco GRACE e TIMI são escores precisos com dados de validação abrangentes, mas alguns especialistas consideram o uso rotineiro desses escores complexos. Em ensaios que avaliaram os efeitos do uso rotineiro de escores de risco, o impacto dos escores nos processos de cuidado foi variável, e as taxas de mortalidade e infarto do miocárdio foram semelhantes às do tratamento usual:

•Em um estudo que incluiu 3.050 pacientes com SCASSST, o tratamento com uso rotineiro do escore de risco GRACE ou com tratamento usual teve taxas semelhantes de adesão aos processos de tratamento recomendados pelas diretrizes (77 versus 75 por cento), morte cardiovascular (3,3 versus 3,5 por cento), IM não fatal (6,6 versus 5,7 por cento) e IC de início recente (4,2 versus 4,8 por cento) [ 13 ]. Os hospitais participantes trataram grupos de pacientes com tratamento usual e, em seguida, com tratamento baseado em modelo de risco (ou seja, design de cunha escalonada), o que pode ter enviesado o resultado do estudo para nenhum efeito.

•Outro estudo, que foi interrompido precocemente devido à futilidade, demonstrou que pacientes com síndrome coronariana aguda tratados com o escore de risco GRACE tinham maior probabilidade de passar por uma estratégia invasiva precoce (92 versus 84 por cento; razão de chances [OR] 2,3, IC 95% 1,3-4,0), mas as taxas de mortalidade e IM foram semelhantes em pacientes tratados com ou sem um escore de risco em 12 meses (9,2 versus 13,4 por cento naqueles tratados sem um escore de risco; OR 0,66, IC 95% 0,38-1,14) [ 14 ].

●Sem evidência objetiva de isquemia (angina instável)  —  Em pacientes com quadro clínico suspeito de isquemia ou infarto do miocárdio, mas com troponina e ECG normais (ou seja, angina instável), normalmente observamos o paciente em um ambiente monitorado e obtemos ECGs e testes de troponina adicionais. Após monitoramento adicional, normalmente ocorre uma das seguintes situações:

●Se forem detectadas evidências de isquemia ou infarto – Em pacientes nos quais exames adicionais confirmam a presença de IAMSST, tratamos o paciente conforme apropriado para IAMSST. 

●Nenhuma evidência de isquemia ou infarto é detectada – Em pacientes que não apresentam sinais de IAMSST após monitoramento adequado, utilizamos uma via cardíaca ( algoritmo 1 ) para determinar os próximos passos na avaliação diagnóstica. Em geral, pacientes com achados indeterminados (p. ex., inversões da onda T) ou fatores de risco significativos para isquemia podem ser submetidos a exames de estresse ou exames de imagem anatômicos antes da alta, enquanto pacientes sem evidência clara de isquemia e com risco muito baixo de morte ou IAM podem ser tratados sem exames de imagem, mas com avaliação ambulatorial rápida. 

Como a angiografia de rotina não está claramente associada a um benefício na mortalidade neste grupo de pacientes, e não há evidências de isquemia ou infarto em curso, esses pacientes podem ser submetidos a testes de estresse (p. ex., perfusão nuclear) ou exames de imagem anatômica (p. ex., angiografia coronariana coronariana) para avaliar melhor a presença de DAC obstrutiva. 

Pacientes com SCASSST, IAMCST, ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica (RM) recente que apresentem sintomas de síndrome coronariana aguda são tratados caso a caso, com envolvimento de cardiologia ou cirurgia cardíaca. Nesses pacientes, utilizamos um limiar baixo para a obtenção de angiografia coronária invasiva. 

Resumindo,

Pacientes clinicamente estáveis ​​– Em pacientes sem nenhuma das características listadas acima, a abordagem para revascularização depende do histórico e da evidência de infarto agudo.

Evidência de infarto (NSTEMI) – Em pacientes com histórico apropriado e troponina elevada ou depressão do segmento ST (ou seja, infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST [NSTEMI]), sugerimos angiografia coronária invasiva (ou seja, “estratégia invasiva”) em vez de outras estratégias de tratamento (por exemplo, estresse ou imagem não invasiva seguida de angiografia apropriada [“angiografia seletiva” ou “estratégia conservadora”]).

No entanto, é razoável buscar primeiro a obtenção de imagens em pacientes nos quais é possível realizar exames de estresse (p. ex., perfusão nuclear, ecocardiografia com esforço) ou imagens anatômicas (angiografia por tomografia computadorizada de coronárias [ATC]) e em pacientes que apresentam fatores de risco para complicações do procedimento (p. ex., sangramento, acesso arterial difícil) ou que se apresentam em um centro sem acesso à angiografia coronária invasiva. 

A angiografia invasiva com ICP apropriada é normalmente realizada em até 48 horas após a apresentação. No entanto, é razoável realizar a angiografia em até 24 horas em pacientes com múltiplos fatores de risco para infarto do miocárdio [IM] (por exemplo, diabetes, doença arterial coronariana [DAC] conhecida) ou que apresentem um escore GRACE para mortalidade em seis meses > 140 pontos.

Nenhuma evidência de infarto ou isquemia (angina instável) – Em pacientes com apresentação suspeita de isquemia miocárdica (por exemplo, angina de esforço acelerada), mas que apresentam resultados normais de troponina e ECG (por exemplo, angina instável), normalmente observamos o paciente em um ambiente monitorado e obtemos ECGs e testes de troponina adicionais. 

Após observação e testes adicionais, os pacientes nos quais são detectados sinais de infarto ou isquemia (ou seja, NSTEMI) geralmente são submetidos a tratamento adequado para NSTEMI, enquanto os pacientes que não apresentam sinais de isquemia ou infarto são tratados com uma via cardíaca.

Síndrome coronariana aguda recente ou revascularização – Pacientes com SCASSST recente, infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST [IAMCST], intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio que apresentem sintomas de síndrome coronariana aguda são tratados caso a caso, com envolvimento de cardiologistas ou cirurgiões cardíacos. Nesses pacientes, utilizamos um limiar baixo para a obtenção de angiografia coronária invasiva

4. CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS

A síndrome coronária aguda sem supradesnível do segmento ST (SCASSST) requer uma abordagem de tratamento que visa aliviar a dor, estabilizar a condição e prevenir eventos futuros. A seleção da estratégia de tratamento depende da avaliação do risco do paciente e da disponibilidade de recursos. As opções incluem estratégias invasivas precoces ou seletivas, terapia antitrombótica e tratamento de suporte. 

Estratégias de Tratamento: Estratégia Invasiva: Invasiva Precoce: Angiografia coronária e revascularização (angioplastia ou cirurgia) nas primeiras 24-48 horas, especialmente para pacientes de alto risco. Invasiva Seletiva: Angiografia coronária e revascularização apenas para pacientes com evidências de isquemia persistente ou com alto risco de eventos. 

Terapia Antitrombótica: Antiagregantes plaquetários: Aspirina e um inibidor do receptor P2Y12 (como ticagrelor ou prasugrel) para prevenir a formação de trombos. Anticoagulantes: Heparina ou outros agentes para prevenir a coagulação.

Tratamento de Suporte: Controle da dor com nitratos e analgésicos; Oxigenoterapia, se necessário; Tratamento de comorbidades (diabetes, hipertensão etc.); Reabilitação cardíaca após a alta.

Estratificação de Risco: A estratificação de risco é crucial para determinar a melhor estratégia de tratamento. Fatores como idade, histórico médico, resultados de exames (ECG, troponina) e escores de risco (como o GRACE) são considerados. 

Considerações Finais: Pacientes de alto risco: Geralmente se beneficiam de uma estratégia invasiva precoce; Pacientes de baixo risco: Podem ser tratados inicialmente com terapia médica e avaliação mais tardia; Transferência para centros com capacidade de intervenção: Pode ser necessária para pacientes de alto risco que não podem ser tratados no local.

REFERÊNCIAS

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1Médica, IMEPAC Araguari. e-mail: ludmilafssantana@hotmail.com
2Médica, Centro Universitário UNINORTE UFCSPA. e-mail: dranataliafreitasmarques@gmail.com