SURGICAL TECHNIQUES IN MESH FIXATION FOR INGUINAL HERNIA CORRECTION BY LAPAROSCOPIC SURGERY: A SYSTEMATIC REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202504261706
Ana Luiza Jaquel Corrêa1
Lucas Vassallo1
Marcos Aurélio do Vale Henriques Filho1
Rodrigo de Oliveira Peixoto2
Resumo
O presente artigo aborda as técnicas cirúrgicas utilizadas na fixação de telas para a correção de hérnia inguinal por laparoscopia, com o objetivo de comparar a eficácia, segurança e desfechos clínicos das diferentes abordagens empregadas. A hérnia inguinal é uma condição frequente, especialmente entre homens, e sua correção por via laparoscópica tem ganhado destaque por proporcionar menor dor pós-operatória, menor tempo de internação e retorno mais rápido às atividades cotidianas. Para a realização deste estudo, foi conduzida uma revisão sistemática da literatura com base na metodologia PRISMA, utilizando a base de dados PubMed e selecionando artigos publicados nos últimos cinco anos que avaliaram técnicas de fixação como grampos, colas biológicas e sintéticas, telas autoaderentes, bem como métodos que dispensam a fixação. Os resultados indicaram que técnicas menos invasivas, como o uso de cola de fibrina ou a ausência de fixação, tendem a reduzir a incidência de dor crônica e outras complicações pós-operatórias, enquanto métodos tradicionais com grampos estão associados a maior desconforto e efeitos adversos. Telas absorvíveis, como a Phasix™, apresentaram bom desempenho clínico, embora com custos mais elevados e limitações de disponibilidade. Além disso, observou-se que diferentes materiais utilizados na confecção das telas, incluindo polipropileno, titânio e alternativas de baixo custo, não demonstraram diferenças estatisticamente significativas nos desfechos clínicos, embora apresentem variações em aspectos como custo e manuseabilidade. Conclui-se que a escolha da técnica de fixação deve considerar as características do paciente, a experiência do cirurgião e os recursos disponíveis, sendo necessária a realização de estudos adicionais, com maior amostragem e seguimento prolongado, para fortalecer as evidências sobre a superioridade de uma técnica específica no contexto da cirurgia laparoscópica de correção de hérnia inguinal.
Palavras-chave: hérnia inguinal, cirurgia laparoscópica, técnicas cirúrgicas, telas cirúrgicas
INTRODUÇÃO
Os métodos de exploração da cavidade abdominal por meio cirúrgico estão cada vez mais voltados para a técnica laparoscópica. Esse método minimamente invasivo tem o objetivo de causar menores lesões teciduais e, consequentemente, uma menor resposta endócrino-metabólica ao trauma. Nesse sentido, sabe-se que a inserção da laparoscopia na cirurgia de correção das hérnias inguinais demonstrou vantagens em relação às cirurgias abertas, uma vez que possui uma recuperação pós-operatória mais curta, uma menor internação hospitalar, um retorno precoce ao trabalho e menor dor no pós-operatório (BULLEN et al., 2019).
As hérnias inguinais são muito comuns na prática e ocorrem em uma região de fraqueza muscular ou através de defeitos na anatomia do corpo humano. Elas são classificadas em indiretas (conteúdo progride pelo anel inguinal interno) ou direta (protrusão do conteúdo herniário medial aos vasos epigástricos inferiores) ou hérnias femorais (protrusões pelo canal femoral). Além disso, elas podem ser unilaterais ou bilaterais (NIZAM et al., 2021).
A incidência de hérnia na população é de 5%. O sexo mais acometido pelas hérnias inguinais é o masculino, com 25 vezes mais chances de apresentar hérnia que o sexo feminino. Além disso, as hérnias inguinais representam 75% dos casos totais de hérnias, dentre essas hérnias, cerca de ⅔ são diretas e o restante é dividido em femorais e indireta (BERNDSEN, GUDBJARTSSON & BERNDSEN, 2019; DALENBÄCK, HJORTBORG & RIMBÄCK, 2016; MATTHEWS & NEUMAYER, 2008).
Assim, para a fixação das telas abdominais por via laparoscópica na correção das hérnias inguinais, diferentes métodos são utilizados, sendo eles mecânicos, como suturas e dispositivos de fixação penetrantes no tecido, e métodos não mecânicos, como malhas autoaderentes e tecidos adesivos. Entretanto, apesar de vários estudos já terem investigado essas diferentes técnicas de fixação de telas, não há evidência sobre qual seria a mais vantajosa. (GUPTA et al., 2017; CRISTAUDO et al., 2015; HOYUELA et al., 2017)
Desse modo, o objetivo desta revisão sistemática é comparar os resultados das diferentes técnicas de fixação de tela na cirurgia de correção laparoscópica de hérnia inguinal e verificar se alguma possui maior efetividade em relação às demais.
MÉTODOS
Em outubro de 2023 foi realizada uma revisão dos artigos encontrados na base de dados PubMed. A busca pelos descritores e termos utilizados foi efetuada mediante consulta junto ao Medical Subject Headings (MeSH) e os descritores utilizados foram: “hérnia inguinal”, “laparoscopia” e “tela de fixação”. A frase de pesquisa utilizada foi: ((“Hernia, Inguinal”[Mesh]) AND “Laparoscopy”[Mesh]) AND “Surgical Mesh”[Mesh].
RESULTADOS
Inicialmente, foram encontrados 1316 artigos e após a aplicação dos filtros de estudo publicado nos últimos 5 anos, estudo realizado em humanos, clinical trial e randomized controlled trial, restaram 38 artigos. Ao realizar a leitura dos títulos e dos resumos destes estudos, foram excluídos artigos que falavam sobre outros tipos de intervenção, restando, então, 12 artigos para compor o escopo dessa revisão. A escala PRISMA foi utilizada no intuito de sistematizar o relato desta revisão.
DISCUSSÃO
As indicações de correção das hérnias inguinais são variadas, levando em consideração aspectos como sintomas, complicações ou possibilidade de complicações, recidivas, volume herniário, bilateralidade e idade do paciente (ESSOLA et al., 2022).
Atualmente, há diversas técnicas para correção de hérnias inguinais, sendo as principais: 1) Totally extraperitoneal (TEP): cirurgia por via laparoscópica em que o espaço cirúrgico é acessado totalmente extraperitoneal, ou seja, não há violação do peritônio (ALARCÓN et al., 2020); 2) transabdominal preperitoneal (TAPP): técnica por via laparoscópica, mas que há violação peritoneal para correção do defeito herniário; entretanto, essa técnica oferece um campo cirúrgico mais amplo em relação à TEP (SRIVASTAVA, YADAV & SINHA, 2023); 3) Lichtenstein: técnica por via convencional (aberta) e livre de tensão, em que é utilizada uma tela para correção do defeito herniário (HOYUELA et al., 2017).
A escolha dentre as diferentes técnicas deve envolver diferentes aspectos e, para ilustrar ao leitor, podemos citar, por exemplo, 3 condições: 1) condição física do paciente; 2) viabilidade financeira do hospital quanto à disponibilidade de equipamentos para acesso por via laparoscópica (minimamente invasiva); 3) experiência do cirurgião (ESSOLA et al., 2022; ZHU et al., 2022).
Além da escolha da técnica de acesso, há diferentes técnicas de fixação das malhas (telas) para corrigir o defeito herniário, como uso de grampos, cola de fibrina, adesivos absorvíveis, e até mesmo técnicas sem fixação (NIZAM et al., 2021).
Diversos estudos compararam técnicas de fixação de telas em cirurgias de hérnia inguinal, destacando diferenças em aspectos como dor pós-operatória, complicações e tempo de recuperação. Nizam et al. (2021) e colaboradores analisaram a fixação de tela com grampos e cola de fibrina em procedimentos realizados pela técnica transextraperitoneal (TEP). Enquanto o tempo cirúrgico foi similar entre os grupos, os pacientes tratados com cola de fibrina apresentaram estadia hospitalar reduzida e menor dor pós-operatória durante todo o acompanhamento, começando já no primeiro dia. Além disso, esses pacientes retornaram mais rapidamente às atividades diárias, com 76,7% deles retomando em até 15 dias, comparados a apenas 40% no grupo dos grampos. No entanto, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos em relação à formação de seroma, hematoma ou retenção urinária (NIZAM et al., 2021).
Outro estudo, conduzido por Issa et al. (2021), comparou o uso de cola de cianoacrilato com adesivo absorvível para fixação de telas. Com 106 hérnias randomizadas entre os grupos, os pesquisadores não identificaram diferenças estatisticamente significativas quanto ao retorno ao trabalho ou à intensidade da dor no período precoce (0-30 dias) e tardio (30-180 dias). Da mesma forma, Zhu et al. (2022) avaliou a técnica Swiss-roll de colocação de telas autoaderentes em relação à colocação convencional. Apesar do desafio técnico apresentado pela tela autoaderente, a técnica Swiss-roll demonstrou maior eficiência ao reduzir significativamente o tempo cirúrgico, sem impactar os índices de dor, seroma ou hematoma no período pós-operatório (ZHU et al., 2022; ISSA et al., 2021).
No que diz respeito à dor crônica, Law et al. (2020) investigaram pacientes tratados com a tela Progrip (PG) e com tela fixada por selante de fibrina (FS), ambas utilizando a abordagem TEP. Em um estudo com 150 pacientes e 193 hérnias, não foi encontrada diferença significativa entre os métodos em relação à dor crônica, independentemente de serem hérnias unilaterais ou bilaterais. Por outro lado, Jeroukhimov et al. (2023) compararam a fixação com cola e adesivo absorvível, observando que, após 6 meses, 31,7% dos pacientes relataram dor crônica de qualquer intensidade, enquanto 13% relataram dor após 12 meses. Quando considerada apenas a dor intensa, os pacientes tratados com cola apresentaram menos queixas em comparação aos submetidos à fixação com grampos (p=0,025). Além disso, foram registradas quatro hérnias recorrentes em pacientes cuja tela foi fixada com grampos absorvíveis (LAW et al., 2020; JEROUKHIMOV et al., 2023).
As técnicas com telas reabsorvíveis têm sido exploradas como uma alternativa promissora no reparo de hérnias inguinais. Aldohayan et al. (2020) investigaram o uso da tela sintética reabsorvível de P4HB (PhasixTM) em procedimentos laparoscópicos transabdominais pré-peritoneais (TAPP). O estudo, realizado entre 2016 e 2017 com 15 pacientes, acompanhou os participantes por até dois anos. Apenas um paciente apresentou seroma e outro hematoma, sem registros de recorrência de hérnia. Não houve relatos de dor intensa, e apenas um paciente mencionou dor leve. Todos os participantes retomaram suas atividades habituais em 10 dias e relataram não sentir incômodo relacionado à presença da tela. Os resultados sugerem que o PhasixTM oferece segurança, eficácia clínica e satisfação dos pacientes, apresentando-se como uma alternativa viável às telas convencionais, mas o estudo apresentou uma grande limitação quanto ao tamanho amostral (ALDOHAYAN et al., 2020).
Por outro lado, as técnicas sem fixação também demonstram potencial. Habeeb et al. (2020) analisaram 798 pacientes submetidos à hernioplastia laparoscópica TAPP, divididos em três grupos: sem fixação, fixação com Tacker Mesh e fixação com cola de tecido (Histoacryl). Os resultados indicaram que o método sem fixação e o uso de cola de tecido foram semelhantes em termos de complicações, tempo operatório e taxas de recorrência, enquanto o grupo Tacker Mesh apresentou maior incidência de dor crônica e complicações pós-operatórias. A ausência de fixação não aumentou o risco de recorrência, sendo considerada uma abordagem segura, além de reduzir os custos e riscos associados ao procedimento. Esses achados reforçam que métodos menos invasivos, como o uso de telas reabsorvíveis ou técnicas sem fixação, podem oferecer resultados clínicos favoráveis no tratamento de hérnias inguinais (HABEEB et al., 2020).
Tipos de tela utilizadas:
A tela de polipropileno é a mais amplamente utilizada devido à sua durabilidade, facilidade de manuseio e custo-benefício. No entanto, o estudo feito por Yang et al. (2019) comparou a tela de polipropileno com a tela revestida de titânio, sugerindo que, embora a tela de titânio tenha mostrado menor sensação de corpo estranho e boas propriedades clínicas, ela está associada a um custo significativamente mais alto, o que pode ser um limitante para sua adoção em grande escala. Além disso, não foram observadas diferenças significativas em outros desfechos clínicos, como tempo de recuperação ou taxa de complicações, o que torna o custo um fator importante a ser considerado (YANG et al., 2019).
Aldohayan et al. (2020) mostrou que telas reabsorvíveis, como a Phasix, apresentam bons resultados em termos de dor pós-operatória e ausência de recorrência durante o acompanhamento da amostra analisada. Essas telas têm a vantagem de ser absorvidas pelo corpo ao longo do tempo, reduzindo o risco de complicações a longo prazo, como migração ou irritação crônica. No entanto, como o estudo foi realizado com um número limitado de pacientes, mais pesquisas são necessárias para confirmar a viabilidade a longo prazo dessas telas e sua comparação com as tradicionais (ALDOHAYAN et al., 2020).
Alarcón et al. (2020) comparou o uso das telas de macroporos com o de microporos. As de macroporos se mostraram com maior dificuldade de manuseio (p=0,001), enquanto, em curto prazo (1-3 meses pós-operatório), as telas de microporos apresentaram maior desconforto e dor (p=0,003). Em longo prazo 3-60 meses pós-operatório, não houve diferença estatisticamente significativa quanto às queixas de dor (ALARCÓN et al., 2020).
Essola et. al. (2022) comparou o uso de 2 tipos de telas: tela mosquiteira esterilizada adequadamente versus tela convencional, concluindo que não há diferença significativa em termos de eventos adversos, como seroma, hematoma ou infecção. A malha de tela de mosquiteira é tão aplicável quanto a tela convencional, além de ter um custo bastante inferior (ESSOLA et al., 2022).
Tempo cirúrgico e eficiência:
Yang et al. (2019) demonstrou não haver diferença significativa (p=0,811) no tempo cirúrgico utilizando a tela revestida por titânio e a tela padrão de polipropileno na cirurgia laparoscopia transabdominal peritoneal para o reparo de hérnia inguinal(YANG et al., 2019).
Zhu et al. (2022) comparou a técnica Swiss-roll de colocação de tela autoaderente com a colocação convencional, mostrando que o uso de tela autoaderente é de difícil manuseio, pois pode se aderir ao omento ou ao intestino durante a sua colocação. Em contrapartida, a técnica Swiss-roll mostrou-se eficiente na diminuição do tempo cirúrgico em comparação à colocação convencional (p=0,000), sem diferenças estatisticamente significativas quanto à dor pós-operatória (aguda ou crônica), seromas ou hematomas (ZHU et al., 2022).
A redução do tempo cirúrgico é um fator relevante, pois pode diminuir o risco de complicações associadas à anestesia, além de proporcionar um maior conforto para o cirurgião, como foi discutido por Srivastava, Yadav & Sinha (2023), melhorando a ergonomia do cirurgião. Este estudo constatou ainda que as técnicas TAPP e TEP não apresentam diferença significativa no tempo cirúrgico após o período de aprendizagem, isto é, após a realização de 20 cirurgias deste tipo pelo cirurgião (SRIVASTAVA, YADAV & SINHA, 2023).
CONCLUSÃO
A abordagem laparoscópica para a correção de hérnias inguinais trouxe avanços significativos à cirurgia minimamente invasiva, oferecendo benefícios como menor dor no pós-operatório, recuperação mais ágil e retorno mais rápido às atividades diárias. Contudo, a comparação entre as diversas técnicas de fixação de telas – incluindo grampos, colas, adesivos absorvíveis, telas autoaderentes e métodos sem fixação – ainda não permite identificar um método amplamente superior.
Os dados analisados sugerem que métodos menos invasivos, como colas de fibrina, adesivos absorvíveis e técnicas que dispensam fixação, têm mostrado vantagens, especialmente na redução da dor crônica e complicações. Além disso, o uso de telas reabsorvíveis e revestidas mostrou resultados promissores, no entanto, aspectos como o custo elevado e a limitada disponibilidade desses materiais ainda representam desafios significativos.
Dessa forma, a escolha do método de fixação deve ser personalizada, levando em conta fatores como a técnica empregada, a experiência do cirurgião, as características do paciente e os recursos disponíveis. Investigações futuras, com maior robustez metodológica e abrangência, são essenciais para determinar com maior clareza quais métodos oferecem os melhores resultados em longo prazo, contribuindo para aprimorar as diretrizes no manejo das hérnias inguinais por laparoscopia.
REFERÊNCIAS
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1Discente do Curso Superior de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora – SUPREMA e-mail: lucas.vassallo@aluno.suprema.edu.br
2Docente do Curso Superior de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora – SUPREMA e-mail: rodrigo.peixoto@suprema.edu.br