Maria Terezinha Gomes Pontes¹
Rafael Honorio e Silva²
Solange Alves da Silva³
Thiago Duarte Nobrega de Paiva⁴
Tirza Melo Sathler Prado⁵
Arlete do Monte Massela Malta⁶
⁠Averlândio Wallysson Soares da Costa⁷
Emmanuelle Silveira Maciel⁸
Gabriela Eiras Ortoni⁹
Alexandra Ribeiro Coelho¹⁰
José Ernesto dos Santos Filho¹¹
Karen de Fátima Figueroa Bohórquez¹²
Yonara Bezerra Wanderley¹³

Resumo

As políticas públicas implementadas para diminuir o número de fumantes e os efeitos do tabagismo na saúde pública são o foco deste estudo na eficácia dos programas de controle do tabagismo no Brasil. Seus artigos publicados entre 2019 e 2024 foram avaliados por meio de uma revisão sistemática da literatura. Por meio de campanhas educativas, regulamentação do comércio de cigarros e apoio ao tratamento da dependência, as políticas brasileiras têm sido eficazes na redução do consumo de tabaco. A adaptação às novas formas de consumo de tabaco, como os cigarros eletrônicos, e a necessidade de maior alcance entre grupos vulneráveis, como os adolescentes, são desafios que permanecem. As políticas devem ser implementadas para manter e expandir os avanços alcançados, conclui o estudo.

Palavras chave: Controle do Tabagismo, Políticas Públicas, Eficácia, Saúde Pública, Consumo de Tabaco

1  Introdução

O tabagismo é identificado mundialmente como uma das principais causas evitáveis de morbidade e mortalidade, sendo responsável por milhões de mortes anuais devido a doenças relacionadas, como câncer de pulmão, doenças cardiovasculares e doenças respiratórias crônicas (World Health Organization [WHO], 2022). No Brasil, o controle do tabagismo tem sido uma prioridade de saúde pública desde a década de 1980, quando começaram a ser implementadas as primeiras políticas públicas voltadas para a redução do consumo de tabaco. Essas políticas foram fundamentais para a redução da prevalência de fumantes no país, que diminuiu de 34,8% em 1989 para 12,6% em 2019 (Instituto Nacional de Câncer [INCA], 2021).

Entretanto, apesar dos avanços alcançados, o tabagismo ainda representa um desafio significativo para o sistema de saúde brasileiro. Segundo o INCA (2021), o tabaco é responsável por cerca de 156 mil mortes anuais no Brasil, o que equivale a 428 mortes por dia. Esses dados evidenciam a necessidade de uma análise contínua e detalhada da eficácia das políticas públicas de controle do tabagismo, especialmente em um cenário de mudanças sociais, econômicas e políticas que podem impactar a implementação e os resultados dessas políticas.

Nos últimos cinco anos, a implementação das políticas de controle do tabagismo no Brasil tem sido marcada por desafios e avanços. As estratégias incluem desde campanhas educativas e advertências sanitárias até o aumento de impostos sobre produtos de tabaco, a criação de ambientes livres de fumaça e o apoio ao tratamento de dependentes (Szklo et al., 2020). A eficácia dessas políticas, no entanto, depende de uma série de fatores, como a adesão da população, a fiscalização das medidas adotadas e a continuidade das ações governamentais, além de influências externas, como a atuação da indústria do tabaco, que busca constantemente novas formas de atrair consumidores (Souza et al., 2022).

O referencial teórico para a análise da eficácia dos programas de controle do tabagismo no Brasil baseia-se em estudos recentes que destacam a importância de uma abordagem multissetorial e integrada para o enfrentamento do tabagismo. Segundo Lima et al. (2021), a combinação de políticas econômicas, regulatórias e educativas é fundamental para alcançar resultados sustentáveis na redução do consumo de tabaco. Além disso, estudos sobre a resiliência das políticas públicas de saúde em face de crises econômicas e políticas, como o de Silva e Almeida (2022), fornecem uma base teórica importante para entender as dinâmicas de implementação dessas políticas em um contexto de incertezas.

Portanto, esta pesquisa tem como objetivo analisar a eficácia dos programas de controle do tabagismo no Brasil à luz das políticas públicas adotadas nos últimos cinco anos. A análise será baseada em uma revisão das políticas existentes, dados epidemiológicos e uma avaliação crítica dos fatores que contribuem para o sucesso ou fracasso dessas iniciativas. A relevância deste estudo reside na necessidade de fornecer subsídios para o aprimoramento das políticas de saúde pública no Brasil, visando a redução contínua do impacto do tabagismo na saúde da população.

2  Fundamentação Teórica e Revisão da Literatura sobre a Eficácia dos Programas de Controle do Tabagismo no Brasil (2019-2024)

3  Metodologia da Literatura

A abordagem metodológica foi baseada em uma revisão sistemática da literatura para avaliar a eficácia dos programas de controle do tabagismo no Brasil. Se concentrando em estudos e artigos científicos publicados nos últimos cinco anos, de acordo com a preferência por fontes atualizadas, essa metodologia permite uma compreensão abrangente e detalhada das políticas públicas implementadas no país.

3.1  Fases da metodología

Definição dos requisitos para a inclusão e a exclusão:

Para começar, foram definidos padrões claros para a escolha dos estudos. Artigos publicados em revistas científicas revisadas por pares entre 2019 e 2024 que abordem especificamente programas de controle do tabagismo no Brasil serão incluídos. Estudos que abordem o assunto de forma superficial ou que não estejam diretamente relacionados com o contexto brasileiro não serão considerados.

3.2  Busca de referências:

Descritores como “controle do tabagismo”, “políticas públicas”, “Brasil” e “eficácia dos programas” serão utilizados para realizar a busca em bases de dados científicas como Scielo, PubMed e Lilacs. Para melhorar as buscas e garantir a inclusão dos estudos mais pertinentes, também serão empregados operadores booleanos.

3. 3 Seleção dos Estudos:

 Após a busca inicial, os resumos e os títulos dos artigos serão examinados para garantir que cumpram os requisitos de inclusão. Para garantir que os estudos escolhidos estejam relacionados ao assunto sugerido, eles serão lidos em sua totalidade. As metodologias e abordagens principais que os autores dos artigos usaram também serão identificadas nesta fase.

3.4 Análise e Síntese dos Dados:

Uma matriz organizará os dados coletados dos estudos, o que permitirá uma comparação entre as várias políticas e programas examinados. Utilizando indicadores como custo-efetividade, impactos na saúde pública e redução do número de fumantes, os resultados dos estudos determinarão a eficácia dos programas.

3.5 Discussão e Interpretação:

Uma conversa aprofundada abordará as principais conquistas e desafios dos programas de controle do tabagismo no Brasil após a análise dos dados. Analisar os resultados permitirá uma visão crítica das políticas públicas, identificando as áreas que precisam de melhorias e propondo soluções potenciais.

4  Conclusão e Aspectos Finais

Embora os programas de controle do tabagismo no Brasil tenham feito progressos significativos na diminuição do número de pessoas que fumam, ainda há muitos obstáculos que precisam ser enfrentados. Para reduzir o consumo de tabaco e aumentar a conscientização sobre os riscos associados ao fumo, as políticas públicas implementadas têm demonstrado resultados positivos. A eficácia desses programas, no entanto, varia de acordo com a região e a população-alvo; isso enfatiza a necessidade de estratégias mais equitativas e personalizadas.

A necessidade de garantir a continuidade do apoio político e do financiamento, bem como a sustentabilidade dos programas a longo prazo, constitui um dos principais desafios identificados. Além disso, é fundamental reforçar as iniciativas preventivas e educativas, especialmente entre adolescentes e jovens, que são os grupos mais susceptibles ao início do tabagismo. Se mostrou mais eficaz o método integrado, que combina regulamentação, campanhas educativas e apoio ao tratamento da dependência; no entanto, exige maior cooperação entre os vários níveis de governo e setores da sociedade.

A adaptação dos programas às novas formas de consumo de tabaco, como os cigarros eletrônicos e os dispositivos de tabaco aquecido, que têm ganho popularidade entre os jovens, é outro aspecto crucial. Para atender a essas novas tendências, as políticas públicas devem mudar, garantindo que as regulamentações sigam as mudanças do mercado.

Por fim, a melhoria dos programas de controle do tabagismo no Brasil deve ser feita com base em evidências científicas e adaptados às demandas da população. O sucesso contínuo dessas políticas depende da cooperação entre sociedade civil, profissionais de saúde e governos. Para garantir um futuro mais saudável para todos os brasileiros e diminuir ainda mais o impacto do tabagismo na saúde pública, é necessário um esforço coletivo.

Referências

Instituto Nacional de Câncer [INCA]. (2021). Atlas do tabaco: uma visão global de prevalência e controle. Rio de Janeiro: INCA.

Lima, R. T., Silva, A. R., & Santos, M. P. (2021). Efeitos das políticas públicas de controle do tabagismo no Brasil: uma revisão sistemática. Revista de Saúde Pública, 55, 101-115.

Silva, L. S., & Almeida, P. R. (2022). Resiliência das políticas de saúde pública em tempos de crise: O caso do controle do tabagismo no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, 38(4), e00012321.

Souza, M. F. G., Oliveira, B. E., & Szklo, A. S. (2022). A indústria do tabaco no Brasil: desafios e estratégias frente às políticas de controle do tabagismo. Revista Brasileira de Cancerologia, 68(2), e-111122.

Szklo, A. S., Souza, M. F. G., & Carvalho, R. M. (2020). Impacto das políticas de aumento de impostos sobre o consumo de tabaco no Brasil. Pan American Journal of Public Health, 47, e111.

World Health Organization [WHO]. (2022). Global report on tobacco use 2021. Geneva: WHO.

Szklo, A. S., & Souza, M. F. G. (2021). O impacto do tabagismo na carga de doenças crônicas no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, 37(5), e00121220.

Cavalcante, T. M., & Dias, A. (2019). Tabagismo e mortalidade no Brasil: análise temporal e projeções futuras. Revista Brasileira de Epidemiologia, 22, e190041.

Silva, L. S., & Almeida, P. R. (2022). Resiliência das políticas de saúde pública em tempos de crise: O caso do controle do tabagismo no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, 38(4), e00012321.

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Oliveira, A. L., et al. (2020). Intervenções comunitárias para a redução do tabagismo: uma revisão integrativa. Ciência & Saúde Coletiva, 25(3), 1019-1030.

Rocha, P. R., & Santos, M. P. (2020). Desafios para a implementação das políticas de controle do tabagismo no Brasil. Saúde em Debate, 44(1), 130-144.

Santos, M. J., et al. (2021). O papel da mídia e da publicidade no controle do tabagismo: uma análise crítica. Revista de Comunicação em Saúde, 12(3), 315-328.

Cunha, F. L., & Andrade, R. C. (2023). Inovações tecnológicas no controle do tabagismo: potencial e limitações. Tecnologia em Saúde, 10(2), 56-72.

Barreto, M. L., & Costa, L. A. (2019). O impacto econômico do tabagismo no Brasil: uma análise dos custos diretos e indiretos. Revista de Economia da Saúde, 25(1), 45-61.

Mendes, L. C., & Moreira, P. R. (2022). A economia do controle do tabagismo: análise de custo-benefício das políticas públicas. Revista Brasileira de Economia, 76(2), 325-345.

1 Doutoranda em Saúde Pública
Instituição: Universidad de Ciências Empresariales y Sociales (CABA – AR – UCES)
Endereço: Paraguay,1239, piso 2, C1057, CABA – AR
E-mail: Maria.terezinhap@yahoo.com.br

2 Doutoranda em Saúde Pública
Instituição: Universidad de Ciências Empresariales y Sociales (CABA – AR – UCES)
Endereço: Paraguay,1239, piso 2, C1057, CABA – AR
E-mail: rafaelhsilva@unrig.edu.br

3 Doutoranda em Saúde Pública
Instituição: Universidad de Ciências Empresariales y Sociales (CABA – AR – UCES)
Endereço: Paraguay,1239, piso 2, C1057, CABA – AR
E-mail:solfofo@hotmail.com

4 Doutoranda em Saúde Pública
Instituição: Universidad de Ciências Empresariales y Sociales (CABA – AR – UCES)
Endereço: Paraguay,1239, piso 2, C1057, CABA – AR
E-mail:thiagodnpaiva@gmail.com

5 Doutoranda em Saúde Pública
Instituição: Universidad de Ciências Empresariales y Sociales(CABA – AR – UCES)
Endereço: Paraguay,1239, piso 2, C1057, CABA – AR
E-mail: tirzasathler@gmail.com

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th10249201348

Vilma Natividade¹
Giuliana Petri³
Luiz Carlos de Abreu^1.2

Resumo

Uma das causas mais comuns de lesões nos humanos é a lesão por queimadura. Este tipo de lesão enfrenta o duplo desafio na reparação e regeneração a partir da periferia, juntamente com o apuramento de tecido necrótico de áreas mais centrais. A terapia com luz de baixa intensidade (TLBI) tem sido utilizada com o objetivo de promover efeitos biológicos de caráter anti-inflamatório e cicatrizante em tecido epitelial e conjuntivo. Objetivo: Avaliar os efeitos da TLBI sobre o tempo e a qualidade da reparação tecidual em pele de ratos pós-queimadura química. Método: Foram avaliados doze ratos adultos, machos e submetidos à queimadura química na região do dorso. Após as queimaduras os animais foram separados ao acaso em dois grupos: controle (G1) e experimental (G2) ambos com seis animais, sendo o G2 tratado pelo TLBI duas horas após a queimadura e nove dias subsequentes a lesão, totalizando 10 dias. E o G1 que recebeu apenas TLBI placebo. Os parâmetros da TLBI foram: luz visível (AlGaInP),660 nm, modo contínuo, potência de 100 mW, densidade de energia de 10j/cm² dosimetria de 2j/cm2, durante dez segundos a cada ponto no interior da queimadura. Para avaliação dos resultados foi utilizada análise histológica, histoquímica e avaliação macroscópica por meio do método de gabarito de papel no quinto e décimo dia após a lesão. Resultados: Na avaliação macroscópica o G2 apresentou área necrótica de 11% da área total e o G1 apresentou área de necrose 53%. Pode se observar no G2 ao décimo dia teve melhor reparação da epiderme e derme  comparado ao G1. A análise histológica traduz que o G1 apresentou  corte em solução de continuidade da epiderme, na derme observa-se infiltrado inflamatório misto e tecido conjuntivo não modelado, já no G2, nota-se reparação da epiderme, e derme papilar espessa e derme reticular com fibras de colágeno organizadas e distribuídas em várias direções. Nota se ainda tecido de granulação com escassez de vasos neoformados e celularidade aumentada composta de numerosos fibroblastos que se dispõe formando feixes de células empaliçadas, com semelhança de um tecido conjuntivo denso modelado. Na histoquímica na análise sob a luz polarizada, observam-se na derme a grande quantidade de fibras grossas de colágeno apresentando grande birrefringência em amarelo, o que mostra a intensa quantidade de fibras e no G1 foi evidente menor quantidade de fibras de colágeno. Conclusão: A terapia da luz de baixa intensidade favoreceu a reparação das feridas por queimadura química de segundo grau com menor tempo e melhor qualidade da pele por meio das análises realizadas em pele de rato.

Palavras–chave: Queimadura Química, Cicatrização, Terapia da Luz de Baixa Intensidade, Laser de Baixa Potencia, Reparação Tecidual.

ABSTRACT

Introduction: Low intensity light therapy has been used with the aim of promoting biological effects such as healing and anti-inflammatory processes. Objective: To assess the effects of low power laser therapy on time and quality of tissue repair in skin of rats with chemical burns. Method:  There were assessed twelve adult rats, males and subjected to second-degree chemical burn, in the region of the back. After the burns the animals were randomly divided into two groups: G1 and G2. The G1 with six rats and 95% confidence interval received placebo Low intensity light therapy (turned off). The G2, also with six rats and 95% confidence interval 2 hours after the burn, undergone to visible laser (AlGaInP) in the range of 660 nm, continuous mode, 100 mW power, dose of 2 J/cm²,100mW of energy density and 10j/cm2 per point of application for ten seconds each point inside the burn. Histological and macroscopic evaluation analysis were made in the 5th and in the 10th day after the burn   through the feedback method. Results: On macroscopic analysis, G2 presented 11% and the G1 presented 53% of necrotic areas (p < 0.05). In 10 days it was possible to notice the repair of the epidermis and papillary dermis in G2. Conclusion: Low intensity light therapy The favored the repair of injuries by second-degree chemical burn, decreased the time and showed better quality in the rat’s skin.

Keywords: Chemical Burn, Healing, Low-intensity Light Therapy, Low-Power Laser, Tissue Repair.

INTRODUÇÃO

O tratamento de queimaduras sempre foi um desafio, tanto pela sua gravidade, como pela multiplicidade de complicações que normalmente ocorrem. A cura da queimadura implica não somente em cirurgias de enxertia de pele precoces, mas também em controlar e orientar a regeneração cicatricial, que tende a ocorrer de forma anárquica e com potencial de sequelas e infecções (FERREIRA et al 2005).

Estima-se uma taxa de mortalidade de vítimas por queimadura entre 0,86% a 34,4%, sendo que a maior parte ocorre por infecção e o período de internação que é, em média, de um a 266 dias. Segundo Albuquerque et al (2010) o tempo necessário para a cura da queimadura é um dos principais determinantes para o desenvolvimento de complicações.

Os efeitos deletérios mais importantes do reparo da pele queimada ocorrem em estágios iniciais, levando à diminuição dos elementos celulares e alterações na síntese de colágeno (LEONARDI & YODA, 2013). 

 Diversos fatores locais e sistêmicos interferem e retardam a reparação e, por isso, a reparação tecidual associado à oxigenação local e o carregamento de substâncias celulares promovida pelo foto-estímulo, tem merecido atenção em vários estudos, em busca de métodos terapêuticos que possam solucionar ou minimizar as falhas no processo de cicatrização da queimadura (CARVALHO et al, 2003). 

Atualmente, grande interesse tem sido apontado para o cuidado no processo de reparo tecidual com a utilização de terapia da luz de baixa intensidade (TLBI) como um importante método no processo de reparação. 

A TLBI é realizada com o laser(Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation), dispositivo constituído por substâncias de origem sólida, líquida ou gasosa, que produzem feixe de luz, caracterizado por ser monocromático, coerente e colimado(LINS et al, 2010).

  A TLBI apresenta ação nas organelas celulares, especialmente nas mitocôndrias, nos lisossomos e membrana celular, gerando aumento de ATP (adenosina trifosfato) modificando o transporte iônico, através dos seus fotorreceptores sensíveis a determinados comprimentos de onda e absorvendo os fótons desencadeando em curto prazo, reações químicas que contribuem com a síntese de ATP, que em longo prazo acarreta a transcrição e replicação do DNA (ácido desoxirribonucleico) (ABREU et al, 2011). 

 O mecanismo fotobiológico primário promovido por este recurso foto físico corresponde à absorção de luz vermelha e infravermelha pelos cromóforos contidos nos componentes protéicos da cadeia respiratória localizados nas mitocôndrias, que, ao absorverem a energia, desencadeiam uma cascata de eventos bioquímicos, resultando no aumento da atividade enzimática, produção de ATP, síntese proteica, proliferação celular, deposição e organização do colágeno, formação do tecido de granulação, reepitelização  e contração da ferida durante o processo de reparação de queimaduras (KALENDO et al, 2004). 

 A cura da queimadura implica não somente cirurgias precoces de enxertia de pele, mas também o controle e a orientação da reparação cicatricial, que tende a ocorrer de forma anárquica, promovendo sequelas e infecções (LEONARDI & YODA, 2013).

Assim o objetivo é avaliar os efeitos da Terapia da luz de baixa intensidade (TLBI) sobre o tempo e a qualidade da reparação tecidual em pele de ratos pósqueimadura química induzida. 

MÉTODO      

Foram utilizados 12 ratos adultos do sexo masculino (Rattus Norvegicus Albinus) da linhagem Wistar, com peso variando entre 310 e 350 gramas, provenientes do Biotério da Faculdade de Medicina ABC (FMABC).

Os animais foram mantidos em gaiolas individuais, sob luz controlada em foto, período de 12 horas claro/escuro e condições de temperatura, com alimentação e água à vontade. Foram preservados os princípios éticos, legais e de confidencialidade das informações, seguido os preceitos do Comitê de Ética em pesquisa com Animais da Faculdade de Medicina do ABC, com o número de aprovação 001-2012. Estando de acordo com as orientações do CONCEA (Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal), bem como os padrões do Conselho Internacional para o Laboratório de Ciência Animal.

Grupos Experimentais

Os animais foram distribuídos ao acaso nos dois grupos, com seis animais cada grupo: controle (G1) e Experimental (G2).

 Os animais foram anestesiados com uma associação de Cetamina 50mg/Kg e Xilazina 10mg/Kg por via intraperitoneal previamente à realização da queimadura química. Para o procedimento realizou-se a tricotomia bidigital seguido da limpeza na pele com solução de iodo-povidon, para prosseguir com o delineamento da área padronizada que foi  de 6cm x 3cm, sendo a área total de 18 cm2 na região dorsal do animal, definindo como ponto de referência 1 (um) cm abaixo da quarta vértebra torácica lateralmente à esquerda(figura 1)

A técnica de indução da queimadura química foi padronizada utilizando uma haste de madeira com algodão na ponta, medindo três cm de comprimento e 4 (quatro) mm de diâmetro embebido com ATA (ácido tricloroacético) na concentração de 50% com a técnica ininterrupta de três passagens sobre a área de 18cm2 em cada animal descrita por  (SANTOS et al 2004). 

No G1 após duas horas da queimadura química foi realizado o modo placebo da TLBI, e no G2, pelo mesmo período de duas horas foi realizada a aplicação TLBI por meio do aparelho Flash Laser III da marca DMC®, São Carlos, SP, com os seguintes parâmetros: luz visível (AlGaInP), 660 nm, modo contínuo, potência de 100 mW, densidade de energia de 10J/cm², técnica pontual transcutâneo no a qual a probe de 0,2 cm era posicionada com leve pressão em angulação de 90°. 

Foi respeitada a distância de dois cm entre os pontos, totalizando três pontos no leito da queimadura por animal, e o TLBI foi aplicado durante dez dias consecutivos.

Após 24 horas da última terapia, os animais de ambos os grupos foram sacrificados por meio de uma câmara de gás carbônico (CO2), após serem anestesiados. No instante após o sacrifício, foi realizada a biópsia do tecido da pele a três cm da base do crânio para estudo histológico, incluindo a ferida em reparação.

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO

Análise Macroscópica

Para calcular as porcentagens de área de necrose tomou-se como base o quinto e décimo dia de pós-queimadura, por meio do método Gabarito de Papel descrito por Sasaki e Pang (1980). O método consiste em desenhar o limite entre o tecido viável, como pele macia, rósea, quente e o necrosado, pele rígida, escurecida, fria, sem pêlos e com crosta nos animais (figura 2)

Após obter o molde da área queimada por meio do decalque, foi recortado em papel transparente vegetal, pesando em balança de precisão (erro de +/- 0,0001g)  e, posteriormente, utilizou-se a seguinte fórmula:

ANÁLISE HISTOLÓGICA

Todas as amostras foram fixadas em formalina a 10% tamponada (pH: 7,4) e embebido em historresina. Após a realização dos cortes histológicos o material foi corado com Hematoxilina e Eosina (HE) e picrossirius  para posterior análise do tecido, que foi realizada por um patologista experimente sem conhecimento prévio das amostras ou do método adotado na pesquisa. 

Foi utilizado microscópio óptico com aumento de 100x Nikon® (Nikon, Tokyo, Japão). Todas as queimaduras foram classificadas como segundo grau e analisados o processo inflamatório, proliferação celular, a síntese de elementos que constituem a matriz extracelular (colágeno, elastina e fibras reticulares) e a existência de neovascularização.

ANÁLISE HISTOQUÍMICA

Os cortes foram corados em solução 0,1% de Sirius Red (Sirius Red F3B200, Mobay Chemical Co., Union, New Jersey,USA) dissolvido em ácido pícrico aquoso saturado por 1 (uma) hora. Em seguida, foram lavados em água corrente por cinco minutos e contra corados por hematoxilina de Erlich por dois minutos e também lavados em água corrente por cinco min. Em seguida foram desidratados em gradiente de etanol, diafanizados em xilol e montados em Entelan. Os cortes histológicos foram observados ao microscópio de luz polarizada e analisados pelo programa de análise de imagens Image ProPlus 44.1.0.1 (Media Cybernetics, Silver Spring, MD).

ANÁLISE ESTATÍSTICA

 Para análise de dados foi usado o programa estatístico Graph Pad Prisma versão 5.0. Realizado o teste de ANOVA para medidas repetidas, e para a confirmação da normalidade foram usados dados não paramétricos.  Diferença estatística entre os dados foi considerada significante com valor de p < 0,05.

RESULTADOS

ANALISE HISTOLÓGICA 

 Os resultados da análise histológica das lâminas grupo tratado com TLBI (G2), nota-se reparação da epiderme, e derme papilar espessa e derme reticular com fibras de colágeno organizadas e distribuídas em varias direções. Nota-se ainda tecido de granulação com escassez de vasos neoformados e celularidade aumentada composta de numerosos fibroblastos que se dispõe formando feixes de células empaliçadas, com semelhança de um tecido denso modelado. Nota–se ainda deposito de grande quantidade de colágeno entre as referidas células. Os anexos dérmicos representados por folículos pilosos mostram-se histologicamente preservados (Figura 4-A e B).

Já os resultados da análise histológica do grupo não tratado (G1) também corado com Hematoxilina Eosina (HE) apresentam corte em solução de continuidade da epiderme, mostrando uma epiderme em reorganização, na derme observa-se infiltrado inflamatório misto e tecido conjuntivo não modelado e preservação de anexos dérmicos, principalmente representados por folículos pilosos e glândula sebácea (Figura 4-C e D).

RESULTADOS DA ANALISE HISTOQUIMICA

Segundo a análise histoquímica, os animais tratados com TLBI (G2), podese observar alterações positivas na derme. Nota-se um tecido conjuntivo com grande quantidade de fibras grossas de colágeno organizadas e grande quantidade de feixes fibras de colágeno distribuído em várias direções (Figura 5-A).

Na análise do material sob a luz polarizada, observam-se na derme grande quantidade de fibras grossas de colágeno apresentando grande birrefringência em amarelo, o que mostra a intensa quantidade de fibras (Figura 5-B).  

No G1 é evidente a menor quantidade de fibras de colágeno na derme. Evidencia-se que a quantidade de fibras de colágeno é inferior quanto comparado ao grupo tratado (Figura 5-C, D).

DISCUSSÃO

A reparação dos tecidos é um complexo processo de três fases que envolvem fase inflamatória, a formação de tecido de granulação, e a remodelação. A cura da queimadura implica não somente cirurgias precoces de enxertia de pele, mas também no controle e na orientação da reparação cicatricial, que tende a ocorrer de forma anárquica e com potencial de sequelas e infecções (LEONARDI &YODA, 2013).

A resposta inflamatória dura em média 3 dias, ocorrendo a migração sequencial das células, facilitada por mediadores bioquímicos que aumentam também a permeabilidade vascular (BALBINO et al 2005). Os mediadores bioquímicos são de ação curta e longa. A exemplo de ação curta tem-se a histamina e a serotonina, e as mais duradouras leucotaxina, bradicinina e prostaglandina, sendo esta última a mais importante nesta fase, pois estimula a mitose celular e a quimiotaxia de leucócitos.  Os primeiros elementos celulares a alcançar o local da ferida são os neutrófilos e os monócitos (TAZIMA et al 2008).

BOLGIANI et al, (2010) descrevem que quando um tecido sofre agressão por queimadura, há um estímulo nociceptivo, e dependendo da sua intensidade, uma série de fenômenos bioquímicos tem início, alertando o organismo quanto ao risco, e ao mesmo tempo providenciando a sua reparação. Não só os terminais nervosos são estimulados por sua própria lesão, mas também os tecidos circunjacentes, incluindo o sangue, que libera uma grande quantidade de substâncias alogênicas, tais como: substância P e glutamato (terminais nervosos), bradicininas (cininogênio plasmático), calicrininas (células sanguíneas), prostaglandinas (ácido araquidônico-células lesionadas), íons K+ (isquemia – lesão celular), serotonina, fator de necrose tumoral (mastócitos) e ocitocinas (BOLGIANI et al, 2010). 

A complexidade da reparação tecidual é descrita por diversos autores, no entanto há uma convergência entre os estudos no que diz respeito aos agentes envolvidos, sendo eles celulares, vasculares ou nervosos, e que o processo de reparo é dependente da gravidade, extensão e tempo de lesão.  Por esta razão, recursos que possam de alguma forma potencializar ou mesmo acelerar o processo de reparo, minimizando possíveis complicações cicatriciais, objetivando um reparo mais rápido e de melhor qualidade, justifica-se a investigação dos efeitos da TLBI no reparo tecidual. 

Nos últimos 40 anos a terapia por TLBI tem sido aplicada para estimular a cicatrização de feridas em animais e seres humanos, incluindo as queimaduras. O recurso tem mostrado melhores resultados nas fases iniciais do processo de cicatrização e quando utilizado com o comprimento de onda visível correspondente a 660nm (REZENDE & RIBEIRO, 2007), como foi aplicado nessa pesquisa. Os autores justificam que esta terapia aplicada na fase inicial, promove a presença de substâncias vasodilatadoras como: granulócitos, neutrófilos, citocromo C oxidase, sendo estes fotorreceptores (MEDEIROS et al,1992), corroborando com os nossos resultados.

 Karu (1999) confirma que os efeitos da irradiação da TLBI dependem da conversão fotoquímica da energia absorvida por fotorreceptores específicos, que podem ser enzimas, membranas ou substâncias, como a melanina, a porfirina, a hemoglobina e o citocromo C oxidase. Ao absorverem a luz, tais elementos assumem estado eletrônico excitado que desencadeia quatro ações primárias: mudanças do estado redox e aceleração da transferência de elétrons, alterações estruturais e da atividade bioquímica pela excitação transitória dos cromóforos; aumento da produção de superóxido; geração de oxigênio molecular.

E assim partindo da hipótese nula de que os grupos seriam iguais, os achados dessa pesquisa apontam para uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos com e sem TLBI.  

Parizzoto (1998) ressalta ainda que, na sequência, reações secundárias são geradas como alterações dos parâmetros da homeostasia celular (pH, Ca2+, AMPc, ATP e outros), que acontecem horas e até dias após irradiação, como resposta da transdução do fotossinal e da amplificação ao núcleo das células irradiadas. Além da via de estimulação do citocromo C oxidase, considerado fotorreceptor primário, há receptores secundários que absorvem energia por intermédio do campo eletromagnético, havendo uma espécie de ressonância desses campos com as biomoléculas, alterando cargas específicas de membranas e proteínas. O principal representante dos fotorreceptores secundários piezoeletricidade e piroeletricidade que consistem na geração de cargas elétricas, quando submetidos á pressão e calor (PARIZZOTO, 1998 &SOUZA et al,2009), razões estas que podem explicar os possíveis efeitos da fototerapia do reparo tecidual. Efeitos bioquímicos como a liberação de substâncias pré-formadas como histamina, serotonina e bradicinina, bem como a interferência na produção de substâncias como prostaglandinas e endorfinas, também estão relacionados com à ação anti-inflamatória e analgésica do recurso, viabilizando sua aplicação também na prática clínica de pacientes queimados, com vistas a diminuição da dor, uma vez que os mesmos resultados sobre a liberação de substâncias vasoativas e endorfinas são confirmados por (FREITAS ET AL. (2013). 

Não foram realizadas avaliações para quantificar a presença, bem como alterações destas substâncias nesta pesquisa, os achados presentes no grupo intervenção (G2) apontam para esta confirmação. 

A replicação de resultados divulgados em pesquisa se torna em algumas situações um desafio, pois não há um consenso entre os estudos sobre quais os parâmetros mais adequados a serem aplicados, e nem mesmo as possíveis diferenças entre os resultados em humanos e animais. São encontrados diferentes parâmetros aplicados, que por sua vez, apresentam resultados semelhantes.

Bayat et al (2008) demonstraram que a dose de 1,2 J/cm2com a TLBI visível, aumenta o número total de mastócitos tipo1 e tipo 2 durante a fase inflamatória da cicatrização da queimadura, devido a sua superficialidade e baixa intensidade, tendo como alvo as mitocôndrias. Assim como outros autores (AMIR et al, 2002; VASHEGHANI et al, 2008; KARU, 1999) que também pesquisaram uso de TLBI, com aplicação de energia abaixo de 3 J/cm2  e (LAGAN et al 2001)  afirmam que o TLBI acima de 4 J/cm2 provoca um efeito negativo, devido à hipótese de fadiga celular e as alterações na sinalização, ou nas vias metabólicas da célula, foi este, o ponto de partida para a escolha da dosimetria aqui aplicada, contribuindo e colaborando com os achados do grupo intervenção. 

Carvalho et al (2003), em concordância com Lagan et al (2001) defendem a idéia de que doses maiores 16J/cm2 podem apresentar o efeito de inibição e que doses baixas como 2J/cm2 são estimulantes no processo de reparação. Baixas doses de luz podem intensificar a formação de um gradiente eletroquímico de prótons transmembrana mitocondrial, que é seguido por uma liberação de cálcio que estimula e desencadeia diversos processos biológicos, tais como a síntese de RNA e DNA, a mitose celular, a secreção de proteínas e proliferação celular. 

Em doses mais elevadas, no entanto, demasiado cálcio é liberado, promovendo uma hiperatividade do cálcio-trifosfatase de adenosina (ATPase), bombas de cálcio que esgotam o pool de ATP da célula e gerando a inibição (ABRAHANSE & HAWKINS,2006).

Para RIBEIRO et al (2004)que utilizaram TLBI comprimento de onde de 660nm com doses de 1,8J/cm concordam que TLBI tem ação  bioestimulador na cicatrização de feridas, resultando em rápida cura de queimaduras, aumento da síntese de colágeno e aceleração da contração da ferida, melhora da resistência da cicatriz à tração, devido ao aumento evidente na deposição do colágeno, reepitelização precoce com aumento da reação fibroblástica, considerável tecido de granulação e maior concentração de colágeno no tecido cicatricial diminuição importante de células inflamatórias e do edema, com maior proliferação de miofibroblastos.  

 Em nosso estudo a análise  histológica e histoquímica, as lesões  mostraram que o grupo tratado com TLBI reparou de forma mais organizada e mais rápida quando comparado ao grupo controle confirmando os efeitos encontrados realizados por (RIBEIRO et al 2004).

Kalendo et al (2004) em estudo com queimadura de terceiro grau em ratos  apresentou dados semelhantes aos encontrados nessa pesquisa aqui relatada no que diz respeito ao aumento do influxo leucocitário e aceleração da angiogênese entre os grupos. Nota-se ainda depósito de grande quantidade de colágeno entre meio das células referidas. Os anexos dérmicos, representados por folículos pilosos e glândulas sebáceas mostram-se histologicamente preservados.

A razão da escolha da amostra de doze animais foi devido aos aspectos éticos em pesquisa em animais, segundo o Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA), entidade filiada ao International Council for Laboratory Animal Science (ICLAS),no artigo IV, deve-se em pesquisa utilizar o mínimo necessário de animais para obtenção de resultados (SCHNAIDER &SOUZA, 2003).  A quantidade de animais é citada em diversos estudos como em Araújo et al (2012) que utilizaram em sua amostra grupos de quatro animais André et al (2006), Tacon et al (2011),Gonçalves et al (2010) e Conti et al (2007) com seis animais por grupo. 

Como citado, neste trabalho a periodicidade de tratamento foi de dez dias consecutivos, sendo que, no primeiro dia, foi realizada duas horas após a queimadura devido a fase inflamatória. Acredita-se que os efeitos benéficos do TLBI tenham ocorrido pela absorção da luz através dos fotorreceptores primários que e secundários por conta da precocidade da irradiação como descrito por LINS et al (2010). 

A frequência de tratamento aqui aplicada se diferencia por acelerar o tempo de reparo dos demais trabalhos com reparação tecidual utilizando a terapia a laser. O tempo de cicatrização desse tipo de queimaduras é, em média, de quatro a cinco semanas. Por muitas vezes, levando à necessidade da enxertia (PINFILDI et al, 2006). 

Al-Watban et al (2009) observaram que os efeitos do laser eram dependentes das doses e da frequência do tratamento, sendo que em mais de cinco dias por semana, obtinha-se efeito negativo sobre a cicatrização. Contrapondo esses resultados, em nossa análise observa-se melhora da reparação no período de dez dias consecutivos, ressaltando-se que a partir do quinto dia houve melhora significativa.

Como afirma Campos (2004) o laser terapêutico tem efeito antioxidante, por meio da estimulação da enzima Superóxido Dismutase (SOD) principal componente antioxidante do sistema endógeno. Corroborando com Kalendo et al (2004) que relatam possíveis mecanismos de ação do laser de baixa potência sugere o aumento do radical superóxido (O2) e peróxido de hidrogênio (H2O2) que conduzem a regulação do metabolismo celular, em equilíbrio com muitas enzimas antioxidantes.

Ao final do décimo dia, todas as queimaduras já se encontravam reparadas no grupo que recebeu o TLBI e notou-se diferença histológica das fibras colágenas G1 apresentava fibras colágenas finas e tecido conjuntivo não modelado e o G2 que recebeu a TLBI apresentava epiderme regenerada e espessamento da derme papila e tecido conjuntivo modelado.

 Assim comprovamos os benefícios TLBI por laser 660nm no tratamento de queimaduras químicas induzidas, com aplicação precoce em baixas doses de 2j/cm2 ou densidade de energia de 10j/cm2, apresenta-se como ferramenta de extrema importância e relevância no tratamento dessas lesões por queimadura.

Ressalta-se a necessidade da continuação dos estudos para tornar esta prática cada vez mais difundida e embasada cientificamente, sugerindo diferentes formas de análises e comparação dos elementos envolvidos no complexo sistema de reparo. Além disso, a divulgação de relatos de casos e experiências clínicas devem ser enfatizadas para diminuir a lacuna determinada pelas diferenças na estrutura cutânea entre animais de laboratório e os humanos.  

CONCLUSÃO

 A terapia da luz de baixa intensidade por laser 660nm promoveu a reparação das lesões por queimadura química de segundo grau, em menor tempo e com tecido conjuntivo modelado apresentando melhor qualidade tecidual no grupo tratado com TLBI.  

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ANEXOS   Análise Macroscópica

Figura1: Lesão de Queimadura apresentando área esbranquiçada “ Frosting”

Figura 2: Método Gabarito de Papel “Decalque da Área Necrosada”

Tabela 1 – Diferença entre o G1 (grupo controle) e G2 (grupo experimental) sobre o tamanho da área de necrose no 5° e  10° dia pós a queimadura

AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA DA LESÃO PÓS-QUEIMADURA QUÍMICA INDUZIDA 

Figura 3 –  Aspecto do tecido de reparação por cicatrização após 5 e 10 dias da lesão inicial. (G1- Grupo Controle e G2- Grupo Experimental). G1 (1) Notase no 5dia presença de crosta e áreas com edema e eritema ao redor das crostas no 10 (2) as crostas já estavam sendo eliminadas espontaneamente com presença de eritema e leve edema e algumas lesões com crostas ainda bem aderidas.G2 (3) nota-se pouca presença de crosta leve eritema sem edema (4) nota-se epiderme epitelizada sem presença de crosta, sem eritema e sem edema.

RESULTADO DA ANALISE HISTOLOGICA

Figura 04: -Fotomicrografia de corte histológico de pele de rato, submetido a queimadura por ATA, corada pela hematoxilina-eosina. A: Observa-se regeneração epitelial homogêneo com espessamento da epiderme (1) derme papilar espessa (2) e derme reticular com tecido conjuntivo denso modelado (3). Observa-se ainda os anexos dérmicos preservados representados por folículos pilosos (seta). B: observa-se epiderme espessada com figura de mitose (seta), presença de grande quantidade de fibroblastos (4) e tecido denso modelado (5). C: observa-se solução de continuidade da epiderme (seta), intenso infiltrado inflamatório (6), colágeno hialinizado (7), preservação de anexos dérmicos representado por folículo piloso (f) e glândula sebácea (g). D: Observa–se a epiderme (8), a derme papilar (9) e a derme reticular (10). Nota se na epiderme a presença formações bolhosas intraepidérmicas (b). Na derme papilar a presença de inúmeras células conjuntivas e na derme reticular, tecido conjuntivo denso não modelado.

RESULTADO ANALISE HISTOQUIMICA

Figura 5: Fotomicrografia da pele de Rato Wistar submetidos a queimadura de segundo grau coradas com picrossírius. Em A, (1) epiderme, queimadura tratada com TLBI (2) derme papilar (2) fibras finas de colágeno em grande quantidade, em (3) derme reticular (4) feixes de fibras grossas de colágeno em varias direções. Em B, queimadura tratada com TLBI coradas com picrossírius sob a luz polarizada derme papilar (5), fibras mais finas de colágeno (6) evidencia-se a grande quantidade de fibras grossas de colágeno apresentando grande birrefringência, o que mostra a intensa quantidade de fibras (7). Em C, queimadura sem tratamento (controle) corada com picrossírius (8) pouca quantidade de fibras colágenas em derme papilar e reticular (9). Em D, queimadura não tratada coradas sob a luz polarizada, (10) (11) não observando birrefrigencia, ou seja, poucas fibras de colágeno na derme.
Aumento: 100X.

1 Laboratório de Delineamento de Estudos e Escrita Científica. Departamento de Saúde da Coletividade. Disciplina de Metodologia Científica. Faculdade de Medicina do ABC. Santo André, SP, Brasil.

2 Departamento de Saúde Materno Infantil, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo.

3 Coordenadora do Biotério da Faculdade de Medicina do ABC  

Elton Melo de Araujo Junior
Orientador: Prof. Esp. Roger Santos Koga.

RESUMO

O Building Information Modeling (BIM) – ou Modelagem da Informação na Construção – tem trazido importantes mudanças tecnológicas para a área da construção. Esse instrumento tem potencial para mudar a cultura dos agentes de toda a cadeia produtiva do setor, pois sua utilização requer novos métodos de trabalho e novas posturas de relacionamento entre arquitetos, projetistas, construtores, contratantes e engenheiros. No mercado nacional, a tecnologia BIM está cada vez mais frequente nos estudos e discussões do setor da construção civil. A modelagem da informação manifestou-se como uma metodologia de amplo potencial na qualidade dos projetos nos empreendimentos, podendo ser considerada uma mudança significativa no que se refere aos programas de softwares já utilizados no mercado. Sendo assim, o presente trabalho tem como objetivo analisar os benefícios da implementação do BIM na elaboração de projetos elétricos de baixa tensão no Brasil, através de uma pesquisa bibliográfica, trabalhos científicos, profissionais renomeados e uma maquete física de uma residência modelo. Nos resultados, buscou-se mostrar os aspectos positivos da utilização da tecnologia BIM.

Palavras-chave: BIM. Implementação. Maturidade BIM. Softwares. Mapeamento. Projetos.

ABSTRACT

Building Information Modeling (BIM) has brought about important technological changes to the construction industry. This tool has the potential to change the culture of agents throughout the entire production chain in the sector, since its use requires new work methods and new relationship postures between architects, designers, contractors and engineers. In the national market, BIM technology is increasingly common in studies and discussions in the construction industry. Information modeling has proven to be a methodology with great potential for improving the quality of projects in projects, and can be considered a significant change in relation to the software programs already used in the market. Therefore, this study aims to analyze the benefits of implementing BIM in the preparation of low-voltage electrical projects in Brazil, through bibliographic research, scientific works, renowned professionals and a physical model of a model residence. The results sought to show the positive aspects of using BIM technology.

Keywords: BIM. Implementation. BIM Maturity. Software. Mapping. Projects.

INTRODUÇÃO

O setor da construção enfrenta desafios e dificuldades em todo seu processo, desde os estudos de concepção e viabilidade até a manutenção e reforma do empreendimento. Entretanto, a construção civil tem sido induzida pelas mudanças na sociedade atual, para Simão (2013) está atravessando intensas transformações que abrangem a organização social, os modelos econômicos, o desenvolvimento tecnológico, o aproveitamento racional de recursos e o respeito à natureza.

Mediante ao resultado dessa pressão que o setor vem sofrendo, as organizações da construção civil têm almejado cada vez mais novas tecnologias, a fim de auxiliar e melhorar a gestão do processo de desenvolvimento e projeto. O BIM é um processo que permite a gestão de informação baseado em processos de modelos digitais, onde são compartilhados de forma integradas e interoperáveis, tridimensionais e semanticamente ricos e que formam a espinha dorsal do projeto, pois, permite a integração entre os projetos na sua elaboração utilizando o ambiente tridimensional, para corrigir incompatibilidades desde a sua concepção. (MANZIONE, 2011).

No Brasil, embora haja amplas vantagens para a viabilização da implementação do BIM, enfrentam-se dificuldades. Citar-se, a afirmação de Souza, Amorim e Lyrio (2009) que destacam a necessidade da mudança do pensamento de projeto, a necessidade de investimento em infraestrutura e em treinamentos e a pouca qualificação dos profissionais envolvidos. Ainda para Souza (2009), ressalta que as principais dificuldades da implementação desta ferramenta, referem-se ao custo elevado dos softwares no mercado, ao tempo necessário para treinamento dos usuários, as dificuldades nos próprios softwares, além da incompatibilidade com outros programas.

Em linhas gerais, a utilização da tecnologia BIM na construção civil impacta de forma significativa, desde o cenário da implementação desta ferramenta, até o processo de adaptação na rotina de trabalho dos projetistas e empresários. Baseado neste contexto, o presente trabalho tem como objetivo analisar os principais benefícios e dificuldades de implementação do BIM na elaboração de projetos elétricos de baixa tensão no Brasil em razão da compatibilização dos objetivos estratégicos conforme os fatores positivos e negativos oferecidos pela tecnologia, dentro das empresas de construção civil.

1 METODOLOGIA

Para avaliar a implementação do BIM em projetos elétricos de baixa tensão no Brasil, este estudo utilizou uma abordagem qualitativa baseada em revisão bibliográfica e estudo de casos práticos. Foram analisados projetos de empresas que adotaram o BIM em seus processos de elaboração de projetos elétricos, com foco em identificar os principais desafios enfrentados e os benefícios obtidos.

A metodologia utilizada neste estudo envolve tanto a construção física de um protótipo residencial quanto a aplicação do BIM com o uso de realidade aumentada para simular o projeto elétrico.

O protótipo escolhido foi uma residência unifamiliar de aproximadamente 50 metros quadrados. A construção da maquete foi realizada com materiais simples, como madeira, papelão e fios, representando a estrutura física e as instalações elétricas do projeto. A escolha pela construção manual teve como objetivo simular as condições reais de um projeto elétrico em pequena escala, facilitando a visualização e o entendimento das interferências entre os diferentes sistemas prediais.

Após a construção da maquete, o projeto elétrico foi modelado utilizando um software BIM. Todos os componentes elétricos, como disjuntores, condutores, tomadas e luminárias, foram integrados ao modelo 3D da maquete. O modelo BIM foi então exportado para o software Augin para visualização em realidade aumentada.

O Augin foi utilizado para projetar o modelo BIM da instalação elétrica em realidade aumentada sobre a maquete física. Essa integração permitiu uma análise aprofundada de como os componentes elétricos interagem com o restante do projeto, proporcionando uma experiência imersiva e prática. A RA (Realidade Aumentada) foi fundamental para identificar potenciais conflitos de instalação e otimizar o layout dos sistemas elétricos.

Os dados coletados durante a aplicação prática do BIM, como tempo de modelagem, identificação de erros e ajustes realizados, foram analisados para avaliar a eficácia do processo. Além disso, os resultados obtidos foram comparados com os métodos tradicionais de projeto, levando em consideração fatores como custo, tempo e qualidade.

2 RESULTADOS

2.1 REVISÃO DE LITERATURA

2.1.1 BREVE CONTEXTO HISTÓRICO DO BIM

Os softwares de plataforma BIM evoluíram ao decorrer do tempo e assim, atingindo novos patamares. Segundo Latiffi et al. (2014), o conceito de Building Information Modeling vem sendo desenvolvido desde que o Professor Charles M. Chuck Eastman, no início da década de 70, através da nomenclatura em inglês “Building Description Systems” Sistema de Descrição da Construção. O Quadro 1 mostra o histórico do BIM, a sua evolução no mundo.

Quadro 1 – Histórico do BIM
Fonte: Godoy Filho (2014)

De acordo com Cardoso (2013), mediante ao aumento das qualificações dos softwares, pode-se ter uma clara distinção de suas atualizações. Como mostrado no Quadro 1, seguindo o histórico do BIM, o Quadro 2 apresenta a classificação das características em gerações do BIM.

Quadro 2 – Características das gerações BIM
Fonte: Cardoso (2013)

No mercado, existem vários softwares disponíveis para os usuários, um dos primeiros softwares oferecidos foi o de linha object-based CAD, considerado um avanço para a construção civil, ficou famosa devido as suas empresas desenvolvedoras AutoDesk e Graphsoft (CARDOSO, 2013).

2.1.2 O BIM NO BRASIL

A implementação da tecnologia BIM é um processo recente, com cerca de uma década conceitualmente, e nos últimos cinco anos vem ganhando mais espaço em larga escala nas empresas. Apesar disso, é baseado por outros softwares em conceitos idealizados há, pelo menos, duas décadas, e por ter uma metodologia recente, vem se atualizando e adaptando, fazendo com que as metodologias mais antigas se mostrem ultrapassados. 

Manzione (2013) relata que o surgimento dos sistemas BIM, vem demonstrar que novas condições de trabalho precisam ser criadas, porém, o Brasil ainda se encontra num cenário inicial de desenvolvimento, as equipes de projeto trabalham de maneira remota, trocando as informações e dados somente nos eventos principais de compatibilização, quando necessário. Neste contexto, demonstra que o método de trabalho ainda segue uma maneira muito convencional, o que mostra uma exploração menor baseado no potencial que apresenta a tecnologia.

No Brasil, embora o BIM venha conquistando seu espaço e desenvolvimento com êxito, vale ressaltar que ainda existe um fator relacionado à interoperabilidade, isto é, a capacidade de se comunicar de forma transparente entre os sistemas envolvidos, pois envolve custos formados através dos mesmos, dificultando o processo entre projeto e execução, contrariando a finalidade da ferramenta em questão (SUCCAR; KASSEM, 2015).

2.1.3 CONCEITO DE BIM

Para Santos (2015), o Building Information Modeling – BIM é um conjunto de políticas, processos e tecnologias que, combinados, geram uma metodologia para gerenciar o processo de projetar uma edificação ou instalação, e ensaiar seu desempenho, e gerenciar as suas informações e dados, utilizando plataformas digitais (baseadas em objetos virtuais), através de todo seu ciclo de vida. Na comunidade científica, o BIM vem cada vez mais ganhando visibilidade, principalmente na área de engenharia e arquitetura (MACHADO; RUSCHEL; SCHEER, 2016). No Quadro 3, é possível visualizar as definições sobre o BIM segundo algumas literaturas.

Quadro 3 – Definições segundo algumas literaturas
Fonte: Eastman (2014), Succar (2009), Ernstrom (2006), National BIM (2015)

Race (2014) expõe que o “M” significa Model (modelo) ou Management (gerenciamento), trazendo uma definição para a sigla. Campbell (2006) define o BIM como uma simulação inteligente de arquitetura, tendo seis características principais para sua integrada implantação, ser: digital, espacial, mensurável, abrangente, acessível e durável. 

O BIM é um processo que permite a gestão de informação baseado em processos de modelos digitais, onde são compartilhados de forma integrada e interoperável, tridimensionais e semanticamente ricos e que formam a espinha dorsal do projeto (MANZIONE, 2006). A metodologia Building Information Modeling (BIM) permite a integração entre os projetos na sua elaboração utilizando o ambiente tridimensional, para corrigir incompatibilidades desde a sua concepção. 

O BIM possui várias funções que são indispensáveis na modelagem do ciclo de vida de um empreendimento, que faz o alicerce de novas capacidades na construção civil e o modo de como a equipe lida com o todo o seu processo. Na visão de Eastman et al (2011), quando implementado de maneira adequada, o BIM facilita um processo de projeto da construção mais integrado, o que resulta em construções de melhor qualidade com prazos reduzidos. Por ser um programa muito amplo, atua desde os estudos de concepção e viabilidade de um empreendimento até a manutenção e reforma do empreendimento. A Figura 1 mostra as diferentes fases do ciclo de vida do BIM.

Figura 1 – Ciclo de vida do BIM
Fonte: Aurora Arquitetura (2015)

CBIC (2016) complementa que compreender as fases de um empreendimento é um dos principais períodos relevantes para uma empresa que deseja realizar a implementação BIM. Fator este que favorece com êxito, no que se refere a definição dos objetivos e identificação dos principais processos que deverão ser mapeados e documentados. É imprescindível que a organização tenha conhecimento em que estágio se encontra o processo, pois servirá para guiar o mesmo no projeto de implementação.

A ferramenta tecnológica do modelo BIM, auxilia em todas as fases relacionadas às etapas do projeto com um estudo detalhado, desde a localização dos equipamentos a serem utilizados no canteiro até as soluções construtivas consideradas medidas construtivas, objetivando assim, melhorias nos resultados da empresa. Portanto, é fundamental que seja definido, com maior clareza, por qual etapa a implementação BIM será iniciada, mesmo que o projeto seja mais amplo e seja necessário a realização de outras fases futuras (CBIC, 2016).

2.1.4 PRINCIPAIS SOFTWARES BIM

De acordo com Eastman et al. (2014), BIM “é um dos mais promissores desenvolvimentos na indústria relacionada à arquitetura, engenharia e construção (AEC). Com a tecnologia BIM, um modelo virtual preciso de uma edificação é construído de forma digital”. Costa (2013) cita alguns softwares que são utilizados em todas as áreas da construção civil, como: estrutura, elétrica, hidráulica, análise predial e gerenciamento. O Quadro 4 mostra alguns softwares que são bastante utilizados para modelagem BIM.

Quadro 4 – Exemplos de softwares de modelagem do BIM
Fonte: Costa (2013)

Barinson e Santos (2011) afirmam que os softwares Revit da empresa desenvolvedora Autodesk, ArchiCAD da empresa desenvolvedora Graphisoft e o Naviswork, são os softwares mais utilizados por escritórios de projetos. Quando foram lançados os primeiros softwares, eles passaram por atualizações e melhorias no desempenho, os atuais programas de modelagem do BIM estão na chamada geração 3.0. Em complemento, existem outros softwares disponíveis no mercado que são de plataforma BIM, inclusive alguns deles eram somente de plataforma CAD e vieram a se tornar de plataforma BIM recentemente. 

Segundo Maria (2008) o Revit por se tratar de uma suíte mais completa, possuindo módulos para arquitetura, hidráulica, elétrica, sistemas mecânicos e gerenciador de dados se destaca entre as opções.

Quadro 5 – Características dos principais softwares do BIM
Fonte: Alves (2012)

3.0 ESCOLHA DO MATERIAL PARA MAQUETE 

A escolha dos materiais para a construção de uma maquete de uma residência de 50 metros quadrados foi feita com o objetivo de garantir a fidelidade do projeto, além de proporcionar praticidade e eficiência no processo de montagem. Cada material selecionado desempenha um papel essencial na representação das estruturas e elementos do modelo, garantindo que a maquete seja não apenas visualmente atraente, mas também tecnicamente precisa.

O mitiê foi escolhido por ser um material versátil e resistente, ideal para a criação das principais estruturas da maquete, como paredes e pisos. Sua rigidez permite construir formas sólidas e duráveis, ao mesmo tempo em que é fácil de cortar e manipular, o que facilita o trabalho de detalhamento.

O foam, ou espuma de PVC, foi selecionado por sua leveza e facilidade de manuseio. Ele é utilizado para criar superfícies lisas e volumosas, como tetos e paredes, fornecendo uma base estável e ao mesmo tempo leve, o que é crucial para maquetes que precisam de precisão sem comprometer a facilidade de transporte ou montagem.

A grama artificial é um elemento importante para adicionar realismo ao projeto, simulando as áreas verdes ao redor da residência. Esse material contribui para uma apresentação mais realista do paisagismo, valorizando o aspecto visual da maquete e destacando a integração da edificação com o ambiente externo.

A cola instantânea foi escolhida por sua capacidade de fixar rapidamente diferentes tipos de materiais, como o mitiê, foam e isopor. A eficiência dessa cola permite uma montagem rápida e segura, essencial para garantir a firmeza das estruturas na maquete. O isopor, por sua vez, é utilizado para representar elevações de terreno e superfícies volumosas, sendo uma opção leve e fácil de cortar.

A tinta para tecido foi escolhida devido à sua versatilidade e boa aderência em diferentes superfícies. Ela é utilizada para dar cor e acabamento aos materiais, como o mitiê e o foam, proporcionando um aspecto final suave e uniforme. O uso dessa tinta garante que a maquete tenha um acabamento profissional e estéticamente agradável.

Os canudinhos corrugados foram selecionados para representar tubulações e encanamentos elétricos. Seu formato corrugado adiciona uma textura realista, simulando com precisão os sistemas elétricos que seriam instalados na residência, além de serem fáceis de moldar e posicionar.

A régua metálica é uma ferramenta indispensável para garantir a precisão nas medições e cortes dos materiais. A escolha de uma régua metálica, em específico, se dá pela durabilidade e precisão que ela oferece, principalmente ao trabalhar com materiais rígidos como o mitiê e o foam.

Os pincéis são essenciais para a aplicação da tinta nos diversos materiais da maquete, permitindo um acabamento detalhado e controlado. Sua escolha está relacionada à necessidade de trabalhar com áreas pequenas e proporcionar um acabamento refinado.

O arame artesanal foi selecionado para criar pequenos elementos estruturais, como postes de luz, grades e cabos elétricos. Sua maleabilidade facilita a criação de formas precisas e detalhadas, essenciais para uma representação fiel dos elementos elétricos da maquete.

Por fim, o acetato foi escolhido para simular superfícies transparentes, como janelas e portas de vidro. Sua transparência e flexibilidade permitem uma representação realista desses elementos, contribuindo para a riqueza de detalhes na maquete.

Em conjunto, esses materiais foram cuidadosamente escolhidos para oferecer o equilíbrio ideal entre realismo, durabilidade e facilidade de trabalho, resultando em uma maquete que representa com precisão uma residência de 50 metros quadrados, tanto em termos estéticos quanto funcionais.

3.1 MATERIAIS UTILIZADOS

A tabela abaixo apresenta os principais materiais utilizados na maquete.

Tabela 1: Lista de componentes utilizados.

Fonte: Autor (2024)

3.2 TESTES COM REALIDADE AUMENTADA NA MAQUETE

Neste tópico foram descritos os  testes com o software Augin na maquete residencial envolvendo a aplicação da tecnologia de realidade aumentada (RA) para visualizar e simular o projeto elétrico integrado ao modelo físico. O Augin permite sobrepor o modelo digital BIM ao ambiente real, facilitando a análise e verificação dos elementos projetados.

3.2.1 Procedimento de Teste:

Importação do modelo BIM: O primeiro passo foi importar o modelo BIM do projeto elétrico para o Augin. Esse modelo continha toda a infraestrutura elétrica da residência, incluindo fiação, pontos de luz, tomadas e quadros de distribuição.

Alinhamento do modelo digital com a maquete física: Utilizando a câmera do dispositivo móvel (smartphone ou tablet), o modelo BIM foi alinhado à maquete física. O software permitiu ajustar a escala e a posição do modelo digital para que correspondesse perfeitamente à maquete real. Na Figura 2 é possível observar o modelo de RA. 

Figura 2: Maquete com infraestrutura de elétrica (Augin).
Fonte: Autor (2024)

Visualização em RA: Com o alinhamento concluído, o próximo passo foi visualizar os componentes elétricos sobre a maquete. Isso possibilitou observar a disposição dos condutores, conexões e dispositivos elétricos como se estivessem fisicamente presentes na maquete.

Simulação de instalações elétricas: O Augin permitiu simular o funcionamento das instalações elétricas, como o acendimento de lâmpadas e a distribuição de energia. Essa simulação foi útil para verificar se os componentes estavam posicionados corretamente e se a instalação seguiria os requisitos de segurança e eficiência.

Figura 3: Simulação de instalações elétricas (Augin)
Fonte: Autor (2024)

Verificação de interferências: outro aspecto testado foi a detecção de possíveis interferências entre a infraestrutura elétrica e outros elementos da maquete, como paredes, pisos e mobiliário. O software ajudou a identificar e corrigir eventuais problemas de sobreposição ou mau posicionamento.

Análise de acessibilidade e manutenção: A RA também foi usada para avaliar a acessibilidade dos componentes elétricos, garantindo que pontos críticos, como quadros de distribuição e caixas de passagem, estivessem posicionados de forma a facilitar futuras manutenções.

Documentação visual: durante os testes, foram feitas capturas de tela e vídeos para documentar a integração entre o modelo digital e a maquete física. Essas imagens serviram para futuras análises e para apresentar os resultados aos colegas e professores.

Resultados: A implementação da realidade aumentada (RA) através do software Augin foi decisiva para validar a qualidade e a exequibilidade do projeto elétrico desenvolvido na maquete física. A RA proporcionou uma análise detalhada da acessibilidade e manutenção dos componentes elétricos, garantindo que elementos como quadros de distribuição e caixas de passagem fossem estrategicamente posicionados para facilitar a manutenção futura e garantir a segurança operacional. Essa análise antecipada evita problemas que poderiam surgir em uma fase posterior de execução, demonstrando a eficiência da integração entre o projeto digital e o protótipo físico.

Além disso, a documentação visual, composta por capturas de tela e vídeos durante os testes, foi uma ferramenta essencial para registrar a interação entre o modelo digital em RA e a maquete física. Essas imagens possibilitaram uma análise mais profunda dos resultados e serviram como parâmetros tanto para colegas quanto para professores, facilitando o entendimento e a discussão no assunto.

Os testes com o Augin revelaram-se altamente precisos na identificação de falhas antes da execução real do projeto, destacando-se pela capacidade de oferecer uma visualização espacial precisa. Essa ferramenta proporcionou uma compreensão mais clara e imediata de como os sistemas elétricos se integrariam ao espaço físico da residência. A utilização da RA não apenas aprimorou a fase de planejamento e validação, como também permitiu correções antecipadas de possíveis problemas, mostrando-se uma abordagem inovadora e eficiente para o desenvolvimento de projetos elétricos de baixa tensão.

CONCLUSÃO

A implementação do BIM e da realidade aumentada (RA) no processo de desenvolvimento de projetos elétricos de baixa tensão, como demonstrado através do uso do software Augin, revela-se uma metodologia poderosa e inovadora, especialmente quando aplicada em conjunto com modelos físicos como maquetes. O estudo de caso apresentado permitiu avaliar em detalhes a infraestrutura elétrica de uma residência, desde a concepção do projeto digital até a simulação prática em ambiente físico.

A partir das etapas de importação do modelo BIM, alinhamento com a maquete física e visualização em RA, foi possível verificar a precisão do projeto elétrico antes de sua execução. O alinhamento entre o modelo digital e a maquete física trouxe uma nova dimensão para a validação de projetos, onde o profissional consegue visualizar de maneira concreta e interativa a instalação elétrica se integrará ao ambiente construído. A simulação das instalações elétricas no Augin também se mostrou como uma ferramenta indispensável para os sistemas elétricos.

Além disso, a identificação de interferências e a análise de acessibilidade e manutenção demonstraram que a RA pode antecipar problemas que, de outra forma, só seriam percebidos durante a construção ou após a instalação dos sistemas elétricos. Esse tipo de análise reduz significativamente os riscos de retrabalho, economiza recursos e assegura que o projeto final seja mais eficiente e seguro.

A documentação visual capturada ao longo dos testes proporcionou uma base sólida para futuras análises e apresentações, facilitando a comunicação entre todos os envolvidos no projeto, desde engenheiros até clientes. Esses registros visuais não só auxiliam na resolução de problemas como também servem de material didático para o ensino e aprendizado em projetos elétricos.

Portanto, os testes realizados com o Augin confirmam o potencial transformador da integração do BIM com a RA no setor de engenharia elétrica. Essa abordagem não só aprimora a qualidade e precisão dos projetos, mas também otimiza o processo de desenvolvimento, aumentando a previsibilidade e reduzindo incertezas. À medida que essas tecnologias vêm a evoluir, espera-se que sua adoção se torne cada vez mais comum, estabelecendo padrões de eficiência e inovação no setor de construção e instalações elétricas. Dessa forma, o presente estudo reforça a importância de investir em ferramentas e métodos que utilizam BIM e RA, preparando os profissionais da área para um futuro mais tecnológico.

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Nayara Tatianna Santos da Costa^[1]
Kiara Tatianny Santos da Costa ^[2]
Edna Cordeiro de Souza ^[3]
Glageane da Silva Souza ^[4]

RESUMO

Considerando que o contexto de formulação e reformulação das políticas educacionais é atravessado por disputas em torno da hegemonia pela perspectiva ideológica que as orientam, sobretudo no que se refere à Formação Docente, é necessário estar atento às entrelinhas dos discursos que são produzidos e disseminados por meio dos documentos que estruturam essas políticas. Em especial, é preciso observar os documentos legais que traçam os contornos das políticas de Formação Docente, pois estes compõem um elemento indutor na materialização das práticas. Nesse sentido, o texto ora apresentado busca problematizar o conceito de Formação Docente a partir dos modelos formativos que concorrem por posições hegemônicas, no contexto de mundialização do capital, e, ainda, desenhar um quadro legal da Formação Docente mediante o olhar sobre o referencial normativo que fundamenta a política de Formação Docente no Brasil.  

Palavras-chave: Formação Docente, Política Educacional, Legislação Educacional.

1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS

Toda Política Educacional possui três características comuns, a saber: intencionalidade, textualidade/contextualidade e tridimensionalidade. (SANTOS, 2016). A primeira delas está relacionada com o projeto de poder que a fundamenta. A segunda, refere-se ao texto do documento em si, e às condições reais em que este foi produzido, uma vez que deve-se reconhecer que o dispositivo legal é produto de embates e representa o avanço ou recuo de diversos segmentos sociais, na disputa por suas agendas. Quanto ao caráter tridimensional, toda política depende necessariamente do aspecto administrativo, financeiro e pedagógico.

Dito isto, o texto e o contexto que envolvem a Política de Formação Docente, ainda que não dissociados das demais características, podem constituir um elemento importante na compreensão daquilo que se defende como pauta da Formação, sendo, portanto, os documentos legais fontes necessárias para se entender o desenho da política em si.

Pensar Formação Docente exige, como pressuposto, compreender que esta se subordina à uma concepção mais ampla de Educação. E tal como ela se configura vai determinar o modelo de formação, o seu propósito e modus operandi.

Nessa perspectiva, não há como pensar em alternativas de mudança no cenário das práticas educativas ou no papel imprescindível do professor no processo de emancipação e conscientização dos sujeitos da aprendizagem, sem antes se pensar de nos processos formativos que forjam estes profissionais, e como a dinâmica em que ocorre a formação também corrobora para a construção de identidades coletivas, do ser professor, de como se entende e vive a docência. 

Vale destacar ainda que a identidade docente é forjada nos processos formativos (sejam estes a Formação inicial ou continuada) e que todos os espaços e dinâmicas a priori são condicionadas pela política de formação, e pelos modelos formativos, que por sua vez vinculam-se ao contexto político e social de cada território. 

É por essa razão que não se pode entender Formação alijada dos seus condicionantes sociais, do contexto em que está inserida e do direcionamento dado pelas políticas educacionais sobre esta temática. 

Nessa direção, olhar mais atentamente como são delineadas as políticas de formação possibilita entender e questionar o papel da educação e dos seus atores, bem como dos modelos que têm sido priorizados na condução dos processos formativos docentes, indagando sobre as influências que atuam sobre o campo da Formação Docente.

Esse texto estrutura-se nesse sentido, em dois momentos. O primeiro, no qual busca problematizar o conceito de Formação Docente a partir dos modelos formativos que concorrem por posições hegemônicas, no contexto de mundialização do capital, e, num segundo momento, em que se faz o exercício de construir um quadro legal da Formação Docente, partindo da catalogação do referencial normativo que fundamenta a política de Formação Docente no Brasil.  

2. METODOLOGIA

A metodologia utilizada foi de natureza exploratória do tipo documental, com abordagem qualitativa de pesquisa. O caminho metodológico para produção deste trabalho foi constituído do levantamento inicial de dados nos sítios eletrônicos do Ministério da Educação, (MEC) e no Conselho Nacional de Educação (CNE). Em seguida, foram catalogados os documentos legais objetos desta análise. Para posterior leitura e abordagem.

A pesquisa documental envolve a análise de materiais e documentos de natureza diversa, e nesse caso, tratam-se de decretos, portarias e resoluções de âmbito nacional, no que se refere à formação de professores em âmbito nacional, com foco na formação continuada docente. 

Sobre este tipo de pesquisa, Silva et. al. (2009), aborda que ela se caracteriza por enfatizar “[…] não a quantificação ou descrição dos dados recolhidos, mas a importância das informações que podem ser geradas a partir de um olhar cuidadoso e crítico das fontes documentais”. 

O âmbito em que se deu a pesquisa é o contexto brasileiro no qual se situam os documentos objetos desta análise. 

A amostra foi composta pelos documentos editados e em vigor com recorte temporal pós LDB 9394/96, até o ano de 2022, no âmbito nacional.

Em especial foi objeto desta análise o Decreto 8.752/2016, que institui a Política Nacional de Formação dos profissionais de Educação Básica, as Leis 12.059/09 e 12.796/13, nos termos que alteram o disposto sobre formação na LDB, e as Portarias editadas pelo MEC e CNE, que tratam da formação continuada de professores. 

Em se tratando da análise dos dados, esta se deu a partir da análise de conteúdo categorial de Bardin (2010). Considerando que segundo o autor, essa técnica de análise desdobra-se em três etapas: pré-análise, exploração do material e tratamento. Na primeira, são executadas as tarefas de pré-análise dos documentos selecionados e ocorre a retomada das hipóteses e dos objetivos da pesquisa. A segunda etapa, consiste na operação de codificação, pois “[…] corresponde a uma transformação […] dos dados brutos do texto, transformação esta que, por recorte, agregação e enumeração, permite atingir uma representação do conteúdo” (BARDIN, 2010, p. 103). Na terceira etapa, procede-se à inferência e interpretação em consonância com o quadro teórico orientador da investigação, a partir das categorias definidas a priori: Formação docente e Modelos formativos.

A pesquisa documental, por não ser realizada com seres humanos, dispensa a submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos. Contudo, foram respeitados os preceitos da ética em pesquisa relacionados à interpretação fidedigna dos dados e divulgação em veículos científicos. 

3. A FORMAÇÃO DOCENTE EM PAUTA: perspectiva e modelos formativos

O modo como se desenha a Formação Docente, está diretamente relacionado à conjuntura a qual este projeto faz parte, as concepções que o subjazem, e às interferências dos direcionamentos postulados pelos organismos multilaterais, que, sobretudo, pós anos 1990, vem intervindo e ditando os contornos das reformas educacionais que tem sido implementadas. 

A partir disso, a Educação Básica e a formação dos professores, tem se tornado cada vez mais peças centrais na formulação de políticas, sob o viés do desenvolvimento de competências alinhadas às necessidades de mundialização do capital, numa tendência fortemente utilitarista da formação e da solução dos problemas educacionais. 

Faz-se necessário problematizar o tipo de formação que tem sido priorizada nos contextos de formação de professores e os seus pressupostos ou interesses, se estas são reduzidas a uma perspectiva uniformizante, utilitarista e desconectada das demandas de professores, escolas e sujeitos do processo de ensino e aprendizagem. 

Mudar a rota que traduz a formação em um modelo de transmissão com predomínio de teorias descontextualizadas, orientadas pelo paradigma da racionalidade técnica é um desafio que se impõe na contemporaneidade, promovendo “[…] mais aprendizagem que ensino na formação”. (IMBERNÒN, 2009, p.39). 

Nos aproximamos assim de uma noção mais politizada de educação e de formação, que pressupõe alternativas baseadas na colaboração entrepares, no intercâmbio de experiências e reflexão coletiva, numa lógica de formação endógena e contextualizada, associada à profissionalização e valorização docente.

Abandonando um conceito de formação como “atualização” como nos indica Imbernón: 

Não se trata apenas de reduzir, mas de abandonar o conceito tradicional que estabelece que a formação permanente do professorado é a atualização científica, didática e psicopedagógica (que pode ser recebida escolarizando-se mediante licenças de estudo ou permanências em instituições superiores) de sujeitos ignorantes, em benefício da firme crença de que a formação permanente deverá gerar modalidades que ajudem o professorado a descobrir sua teoria, organizá-la, fundamentá-la, revê-la e destruí-la ou construí-la de novo. Isso abrange uma mudança radical da forma de pensar a formação […] privilegia o comprometimento com uma formação orientada para um sujeito que tem capacidades de processamento da informação, análise e reflexão crítica, decisão racional, avaliação de processos e reformulação de projetos, tanto trabalhistas como sociais e educativos em seu contexto e com seus colegas. (2009, p.48) 

Ainda na contramão de uma formação pela atualização, na ênfase das demandas nascidas de dentro do contexto da escola e de seus docentes, Nóvoa sinaliza que “a formação continuada não deve dispensar nenhum contributo que venha de fora, sobretudo o apoio dos universitários e dos grupos de pesquisa, mas é no lugar da escola que ela se define, enriquece-se e, assim, pode cumprir o seu papel no desenvolvimento profissional dos professores. (2019, p.11). 

Observa-se, portanto, que no atual contexto da formulação das políticas educacionais ganha-se destaque a discussão sobre formação continuada docente. Um enfoque que aparece com maior força a partir das reformas educacionais nos anos 1990. Mas essa tônica de debate nem sempre passa pela proposta de construção de uma perspectiva formativa politizada centralizando a escola enquanto lócus da formação; na verdade os discursos neoliberais a direcionam para o alinhamento das agendas internacionais e locais que se pautam na teoria do capital humano fundamentando suas propostas sob a ótica utilitarista. Este modelo tem como foco a pedagogia de competências, que se baseia em “tarefas prescritas, observáveis e objetáveis”. (CRUZ, MOURA E NASCIMENTO, 2022).

Imbernón (2009, 2010), afirma não ser possível dissociar a formação continuada do contexto em que ela é produzida, pois não faz sentido transpor modelos formativos de contextos diversos a uma determinada realidade. Este contexto desvela o campo da formação continuada enquanto parte de um projeto político de reestruturação produtiva fundado no pensamento político neoliberal. Alinha-se então o projeto educacional com os anseios do mercado de trabalho, sendo nesse cenário, a formação continuada, ferramenta para o desenvolvimento da escola e da qualidade do ensino. Destaque-se, portanto, a caraterística de uniformização das práticas formativas que reproduzem competências e habilidades previamente orientadas por sequências didáticas homogeneizadas.

Estudos mais recentes que abordam a temática da formação continuada de professores apontam que as práticas formativas não têm sido suficientes para sanar as problemáticas reais das instituições escolares e dos professores. A diversidade de estudos e pesquisas que durante os últimos anos tem se dedicado a pensar a formação docente, não tem conseguido impactar de forma significativa na formulação de propostas formativas que venham a contribuir com a resolução das demandas reais dos professores.

Tais pesquisas apontam a necessidade de repensar a formação docente a partir do lócus da escola, colocando-a como espaço central da formulação dessas políticas, valorizando o docente enquanto protagonista nesse processo.

Davis (2012) elenca que as pesquisas sobre formação continuada se encaminham a partir de duas linhas; uma mais voltada à formação continuada centrada no docente, que objetiva a aproximação da formação com o seu desenvolvimento individual, partindo da compreensão de que sua reflexão poderá influenciar na reformulação de práticas; e outra centrada na equipe pedagógica e nas escolas, o foco aqui está em criar uma comunidade de aprendizagem, construindo uma cultura escolar de cooperação e colaboração que valoriza a partilha de conhecimentos e o trabalho em equipe. 

O discurso da centralidade da escola enquanto espaço formativo vem sendo destacado para redimensionar as políticas de formação docente nos últimos anos. Estes discursos aparecem sendo apropriados de acordo com os propósitos dos grupos de interesse. Nesse sentido é importante observar o que Shiroma (2020) aponta sobre as redes de políticas e a atuação dos experts na conformação das agendas para efetivação da “policy transfer”.  O termo utilizado para enfatizar o processo de transferência de políticas que são trazidas de outros contextos. Este modelo de transferência se baseia em três dimensões: inspirada, induzida e adaptada; estas dimensões se propagam por difusão, forças menos visíveis ou imposição, indução externa.

Ainda nesta linha de debate podemos destacar a existência de três modelos formativos no que concerne à formação continuada docente. De acordo com (Amador, 2019) são eles: clássico, prático reflexivo e emancipatório político.

O modelo clássico apresenta-se enquanto transmissivo, que se alinha à concepção pedagógica tecnicista da educação pautada na corrente positivista. Está voltada mais especificamente a termos como reciclagem, renovação e o lócus principal desta formação é a universidade, compreendida enquanto local principal onde a formação acontece por meios dos cursos de especialização, aperfeiçoamento, sendo este presenciais ou a distância, de curta ou longa duração. 

O ponto principal que o caracteriza é a preponderância do modelo teórico acima dos conhecimentos adquiridos a partir dos saberes da prática. Estes conhecimentos teóricos não dialogam com a prática, e funciona como um retorno dos docentes ao espaço universitário para se qualificar em cursos pré-formatados sem o necessário diálogo com as escolas.

Figura 1: Modelos de formação continuada

Fonte: Produção das autoras com base em Amador, 2019.

No segundo modelo apontado por Amador (2019) aparece o outro polo de formação, agora com maior centralidade: a prática. Neste modelo o local preponderante da formação é a escola e pressupõe a relação colaborativa entre formador e participante. Para o autor este modelo tem uma limitação no que tange ao pragmatismo, pois há possibilidade de a prática vir dissociada da teoria em detrimento de pensar a prática isolada como mais relevante.                                                                                           

Já no modelo emancipatório político, a dialética aponta que a teoria e a prática só funcionam enquanto associadas. Por essa razão o termo práxis aparece para ilustrar uma formação que está fundada nos pressupostos não meramente técnicos, mas também éticos, políticos, pedagógicos. Neste modelo, formador e participante são pesquisadores que utilizam da ação reflexão ação como elementos que caracterizam sua dinâmica colaborativa, porém ancorada em uma sólida formação teórica que está em diálogo constante com a prática.

Há um consenso entre as pesquisas atuais de que a formação continuada deve romper com a visão tecnicista e pragmatista de treinamento que está posta nas atuais políticas formativas brasileiras (BNC Formação continuada) aprovadas com o parecer CNE 14/2020. Em oposição a esta concepção de formação, há uma valorização de diferentes aspectos que surgem como elementos caracterizadores de uma formação criadora e reflexiva que esteja associada às urgências do contexto atual de trabalho docente.

As características de formação englobam os seguintes aspectos:

• A escola como centro e foco no protagonismo do professor,
• valorização do desenvolvimento profissional docente,
• Construção de uma cultura colaborativa na escola,
• Criação de espaços de partilha e aproximação entre as escolas, professores e universidades;
• Tomada de consciência e reflexão sobre/na/da prática;
• Contribuição para a transformação das práticas docentes.

Os trabalhos de Tozetto e Domingues (2022) e também de Silva e Cericato (2022) apontam que a literatura sobre formação continuada docente já tem evidenciado que os modelos formativos baseados na racionalidade técnica que tem como foco práticas repetitivas e mecânicas não favorecem processos dialógicos e colaborativos e, portanto, não se adequa mais ao contexto atual. As práticas colaborativas na escola, são entendidas como possibilidade para o aperfeiçoamento do trabalho do professor e seu desenvolvimento profissional favorecendo as mudanças.

Algumas conclusões da revisão de literatura realizada por Silva e Cericato (2022) já indicavam que a formação continuada docente por meio de cursos, palestras e seminários se apresenta como insuficiente frente aos desafios atuais da profissão.      É preciso constituir uma nova cultura escolar para que se possa estabelecer a manutenção de novas práticas colaborativas que são estimuladas por pesquisas que propõem intervenção na realidade escolar. As escolas precisam oferecer condições para sustentar a mudança, recriando a cultura escolar a partir da substituição da dinâmica do isolamento docente (FULLAN E HARGREAVES, 2001) pela colaboração.

Essa necessidade apontada também por Imbernón (2009, 2010, 2011) e Nóvoa (1992,1999, 2009, 2013) que reconhecem a construção de uma cultura colaborativa nas escolas para romper com esse isolamento, transpondo assim o conceito obsoleto de formação enquanto atualização científica e reconhecendo o professor como produtor de conhecimento e não meramente executor/ aplicador de teorias por outros pensadas.

  Nada substitui um bom professor, afirma Nóvoa (2013). Qual a relevância que assume o profissional docente dentro do contexto da formação de professores? Ademais, a formulação das políticas de formação docente e em particular, de formação continuada de professores, e o contexto de influência que as políticas neoliberais e os organismos multilaterais exercem, acreditamos na autonomia (mesmo que limitada) do professor.

É preciso que ultrapassemos os discursos e possamos propor uma real revolução das práticas. As mudanças concretas só virão através de uma formação de professores que parta de dentro da escola, que valorize o conhecimento dos professores, que possibilite criar uma nova realidade organizacional e que proponha a recriação do espaço público das escolas.

Isto implica pensar que a operacionalização das políticas formativas pressupõe a aderência docente a este projeto. Dito isto, reconhece-se que os modelos formativos que sustentam uma política implementada, precisam ter aceitação por parte do professor como parte do seu projeto de trabalho, caso contrário nenhuma política de formação docente virá a ter vitalidade.

4. PINTANDO A TELA DE UM QUADRO LEGAL DA FORMAÇÃO DOCENTE

Construir um quadro legal da Formação Docente pressupõe uma reflexão a partir e sobre os dispositivos legais que compõem os elementos constitutivos dessa política, e para tanto, a organização inteligível destes, o que exigiu inicialmente um esforço no levantamento do referencial legal da Formação no Brasil, procedendo-se em seguida à leitura e análise mais acurada de cada um dos documentos em particular, no sentido de organizar e desenhar a tela de maneira mais coerente.

A Figura 01, que é fruto dessa primeira apreensão, aborda, em linhas gerais, o que é definido nesse âmbito, que tipos de documentos e atores compõem o campo das Políticas de Formação de Professores no Brasil sob o viés normativo.

Figura 01 – Tipos de Documentos

FONTE: Produção das autoras, 2024.

O levantamento inicial realizado por meio do acesso aos sítios eletrônicos do MEC e CNE, permitiu organizar em tipos os documentos listados: leis, resoluções e decretos. Sendo estes estruturados na Figura 01 por ordem de publicação.

Permitiu, além disso, estruturar o quadro legal da formação em torno de três categorias, tais como podem ser percebidas através da Figura 02 e através das quais pode-se voltar o olhar sobre os documentos legais, no sentido de ajudar na compreensão de como é desenhada essa Formação sob o aspecto normativo.

Figura 02 – Categorias do quadro legal da Formação Docente

FONTE: Produção das autoras, 2024.

Uma maior aproximação com os documentos mencionados na Figura 01 permitiu compreender que em geral a Formação Continuada – FC é tratada lado a lado da Formação inicial, os documentos abordam os dois tipos de formação (inicial e continuada) de modo simultâneo.

Vale notar que em apenas dois dos documentos mais recentes, a resolução CNE/CP 1/2020, da qual se origina a BNC-FC de 2021, a Formação Continuada recebe uma fragmentação na abordagem. E aqui cabe um esclarecimento a respeito das noções de Formação mencionadas.

A Formação inicial, (FI), abrange os processos formativos que ocorrem, a rigor, de modo preliminar ao ingresso na vida profissional e na carreira docente, constituindo como lócus principal de formação as instituições de educação superior. Já a Formação Continuada (FC), é aquela que se estabelece ao longo da jornada e desenvolvimento profissional do docente, sendo esta posterior ao ingresso na carreira docente, e entendida como a que se opera no local de trabalho, “[…] em instituições de educação básica e superior, incluindo cursos de educação profissional, cursos superiores de graduação plena ou tecnológicos e de pós graduação.” (BRASIL, 1997).

Quanto ao disposto nos artigos 61, 62 e 63 da Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional, que abordam os fundamentos, nível e lócus de formação, pode-se sinalizar algumas mudanças significativas. O artigo 61 discorre sobre quem são os profissionais da educação escolar básica, o art. 62 versa sobre a formação requerida para esses profissionais, e o art. 63 sobre os institutos superiores de educação. O art. 61, passa por alterações realizadas pelas leis de 2009, e mais recentemente em 2017, quando são incluídos no rol os profissionais com notório saber e os profissionais graduados com complementação pedagógica.

A lei que institui a reforma do ensino médio e inclui os perfis profissionais no art. 61 também altera o art. 62, para admitir como formação mínima para o exercício do magistério na educação infantil e nos cinco primeiros anos do ensino fundamental a oferecida em nível médio na modalidade normal. Pode-se admitir nesse aspecto, que as alterações flexibilizam e de certo modo precarizam a formação. A Figura 03 apresenta as leis que alteram a LDB quanto a primeira categoria aqui observada.

Figura 03 – Leis que alteram os art. 61,62,63 na LDB

FONTE: Produção das autoras, 2024.

Além dessas modificações, há que se notar que a lei de 2017 vinculou a Base Nacional Comum Curricular – BNCC aos currículos dos cursos de formação de professores. Essa modificação redefiniu parâmetros da Formação, provocando o debate sobre o propósito e natureza da Formação Docente, considerando que dentro do ambiente de formação o professor deve aprender bem mais do que técnicas para serem aplicadas em sala de aula.  Pois, “mais do que um lugar de aquisição de técnicas e de conhecimentos, a formação de professores é o momento-chave da socialização e da configuração profissional” (NÓVOA, 1992, p.3).

A lei 13.478/17, promove ainda mudanças nesses dispositivos legais da LDB, na medida em que estabelece direito de acesso diferenciado de profissionais do magistério à cursos de formação de professores, em particular aos das áreas de matemática, química, física, biologia e língua portuguesa. 

Definidos os fundamentos, lócus e níveis de formação, nesse desenho, há que se falar de um elemento de grande relevância: a garantia de recursos. Uma vez que essa garantia ganha contornos substanciais na definição de uma política de fundos no financiamento da educação brasileira.

Definida a partir da lei do Fundo de Manutenção e Desenvolvimento do Ensino Fundamental e Valorização do Magistério -FUNDEF, criado em 1996, essa passa por críticas e é então que se substitui este pelo Fundo de Manutenção e Desenvolvimento da Educação Básica e Valorização do Magistério – FUNDEB em 2007.

A mudança para FUNDEB, longe de ser a resolução de todos os problemas educacionais, corrige algumas falhas do seu predecessor e passa a abranger as etapas da Educação Infantil e Ensino Médio, que não estavam incluídas no primeiro fundo. Ainda que mantendo sua lógica de redistribuição de recursos, já que consiste num fundo de natureza contábil composto por recursos que provém de impostos e transferências estaduais, municipais e do distrito federal vinculadas à educação.

Em 2020, o FUNDEB torna-se o NOVO FUNDEB, apesar do contexto educacional encontrar-se fortemente marcado pelas políticas de austeridade fiscal, transformando-se num fundo permanente mediante a Emenda Constitucional – EC 108/2020, depois regulamentado pelas leis em 14.113/2020 e 14.276/2021.

É preciso lembrar, que, mesmo o FUNDEB se tornando um fundo permanente, o que representa uma conquista para o campo educacional no sentido da garantia de recursos, as disputas pela agenda em torno do financiamento da educação mantêm-se uma constante. Em função das inúmeras restrições orçamentárias impostas por um cenário que institui medidas como o Teto de gastos pela emenda constitucional 95/2016, ou em seguida o Novo arcabouço fiscal LC 200/2023. 

A definição de diretrizes no campo da Formação Docente não se dá de maneira desvinculada dessa conjuntura descrita anteriormente. Ela ocorre e é atravessada também pela configuração do contexto de formulação das políticas educacionais como um todo, revelando aí as duas primeiras características comuns às políticas mencionadas no início deste texto: intencionalidade e textualidade/contextualidade. Pode-se observar as leis de modo mais estruturado na Figura 04.

Figura 04 – Garantia de Recursos e Diretrizes

FONTE: Produção das autoras, 2024.

O detalhamento das diretrizes sobre formação, é então realizado a partir das resoluções do Conselho Nacional de Educação (CNE), conforme aparece na Figura 04, que mostra as resoluções mais recentes, em 2019 e 2020, respectivamente, que vinculam mais especificamente a base curricular às formações inicial e continuada, criando os documentos normativos da BNC Formação inicial e BNC Formação Continuada.

Essa propositura de alinhamento das diretrizes à BNCC e a fragmentação da Formação inicial e Continuada podem implicar transformações importantes no modelo de formação pretendido. Não esquecendo seu caráter intencional, essas definições e o conteúdo que elas comportam podem sinalizar a predominância de um paradigma de competências no sentido de uma racionalidade prática que tem a prática educativa e a noção de habilidade e competência como componentes fundamentais para a elaboração dos processos formativos de professores, em detrimento de uma racionalidade crítica, que tem a prática docente como objeto de estudo e reflexão.

No intuito de finalizar o quadro legal que aqui se buscou pintar, cabe preencher as lacunas do viés normativo sobre como se opera a política, mediante a análise da Política Nacional de Formação dos Profissionais da Educação Básica, estabelecida pelo Decreto 8.752/2016.

A Figura 05 pode contribuir com essa interpretação, pois traça o desenho que condensa as informações trazidas neste documento, apresentando o funcionamento dessa política, os personagens e como estes se materializam na composição dos espaços coletivos de representação que atuam na dinâmica dessa formulação.

Figura 05 – Desenho da Política Nacional de Formação na EB

FONTE: Produção das autoras, 2024.

O Ministério da Educação atua, segundo o documento, como coordenador da política, propondo um plano estratégico nacional, que é aprovado pelo Comitê Gestor Nacional, atuando em regime de colaboração com os demais entes, e relacionando-se com os fóruns estaduais permanentes de apoio à formação. Estes, por sua vez, têm suas normas definidas pelo Comitê Gestor e aglutina uma diversidade de representantes na formulação de planos estratégicos para cada unidade da federação, antes de efetivamente implementar as ações e programas integrados e complementares.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

É preciso, nessa perspectiva, problematizar as políticas educacionais, particularmente as políticas de formação de professores, compreendendo que estas, por sua vez são desenhadas a partir de um contexto de influências macro e micro, e que, por vezes, assumem critérios instituídos pelas diversas agências multilaterais, trazendo consigo discursos de produtividade, de esvaziamento do público, traduzindo-se na mercantilização da educação e na disseminação da educação como uma mercadoria, com foco na responsabilização individual e na produção de clientes/consumidores.

Faz-se necessário analisar as políticas em curso e construir espaços outros em que a coletividade e a formação de redes de diálogo entre pares possam se tornar alternativas efetivas nas políticas de formação, pautando modelos de formação que se fundem em uma racionalidade crítica e não apenas em racionalidades técnicas e/ou práticas. 

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^[1] Professora Adjunta da Universidade Federal de Campina Grande – PB, nayara.tatianna@professor.ufcg.edu.br;

^[2]  Professora Adjunta da Universidade Federal de Campina Grande – PB, kiara.tatianny@professor.ufcg.edu.br;

^[3]  Professora Adjunta da Universidade Federal de Campina Grande – PB, edna.cordeiro@professor.ufcg.edu.br;

^[4]  Professora Adjunta da Universidade Federal de Campina Grande – PB, glageane.silva@professor.ufcg.edu.br;

Isabella Godoy Danesi^[1]
Gabriela Soares Maia^[2]  

INTRODUÇÃO 

A violência doméstica e familiar contra a mulher em sua magnitude, é um tema de grande atualidade na sociedade embora podemos perceber que suas raízes socioculturais remetem a muitas décadas.

Este fenômeno tem demonstrado um aumento em números e está

intensificação decorre dos modelos hegemônicos de “desenvolvimento” que têm sido historicamente impostos à América Latina, expressão da colonialidade do poder constitutiva do sistema-mundo moderno/colonial/capitalista/patriarcal (GROSFOGUEL, 2008), baseado na classificação social, hierarquização e subalternização racial, de gênero e de classe (QUIJANO, 2005).

No Brasil a violência perpetrada dentro das relações afetivas tendo como principais vítimas as mulheres e sendo motivada pela questão de gênero é considerado um problema cultural que remonta um período histórico em que as mulheres eram consideradas meros objetos reprodutivos. 

Ressalta-se que a violência intrafamiliar cometida contra a mulher não só acarreta traumas especificamente femininos, como também resulta em um fenômeno social difuso presente em todas as classes sociais e atinge crianças e idosos, proporcionando inúmeros prejuízos ao ambiente familiar.

O presente trabalho visa fornecer uma nova abordagem para o estudo da violência doméstica e sua origem. Para tanto, utiliza perspectivas pós-estruturalistas e descoloniais para melhor compreender as relações de raça e gênero e os mecanismos pelos quais a subjetividade masculina está intimamente ligada à dinâmica da violência. 

Nesse sentido, parte da premissa de que o sujeito é formado por uma miríade de discursos, signos, tecnologias e práticas, propagadas e tornadas hegemônicas pela matriz do poder colonial (MIGNOLO, 2009, p. 254), que desde o início da sociedade moderna impôs aos povos coloniais da América Latina e de outros lugares uma existência definida em termos eurocêntricos, o que permitiu a plena realização dos sempre renovados planos coloniais das potências capitalistas. 

Procura-se, assim, investigar o impacto da colonização, marcados por diferenças de gênero, raça, classe, etc., nas representações que os sujeitos têm de si e dos outros, nas posições que tentariam ocupar e nas expectativas a partir delas. 

Assim, reconhece as conexões complexas entre diferentes estruturas de dominação – gênero e raça, formando uma matriz colonial de poder e de uma sociedade hierarquizada.

A COLONIALIDADE 

O conceito de democracia, originário da Grécia, e desenvolvido com maior ênfase na Europa e nos Estados Unidos seguindo um parâmetro característico de desdobramento de suas próprias sociedades singulares, configura uma enorme e problemática ruptura quanto às condições em que a democracia é imposta para outras sociedades com diferentes mecanismos de desenvolvimento social. 

Tal fato implica, consequentemente, na concretização da colonialidade no padrão de poder, categoria desenvolvida pelo sociólogo peruano Aníbal Quijano, e que significa, em suma, que as relações de colonialidade na economia e na política não terminaram com o colonialismo, e que tais relações significam a dominação exercida pelos colonizadores em relação aos colonizados através de dois eixos fundamentais, quais sejam, a codificação das diferenças alcançadas através da ideia de raça – em que o elemento biológico permitiria alcançar-se uma situação de inferioridade natural entre os indivíduos e a articulação do trabalho em torno do capital e do mercado mundial (QUIJANO, 2019). 

Na América Latina, o Colonialismo, processo da Colonização, teve início no contexto histórico do século XV, marcado pelas grandes navegações que resultaram na vinda dos povos espanhóis e portugueses a então novas terras, concebida posteriormente como as Américas. Com a chegada desse homem, branco, cristão, denominados europeus, veio também a colonização dos povos que habitavam essas terras, entre eles, “astecas, maias, chimus, aimarás, incas, chibchas etc. Trezentos anos mais tarde todos eles reduziram-se a uma única identidade: índios” (QUIJANO, 2019, p. 254).

 Esse processo de homogeneização identitária ocorreu de maneira nada pacífica, foi-lhes imposta à reconfiguração dos seus modos de vida. Tudo que estava fora dos padrões hegemônicos dos colonizadores era o “outro” que precisava ter sua “selvageria” retirada para serem considerados civilizados, esse processo civilizatório incluía o extermínio de sua fé, língua e outros aspectos culturais.

Nesse contexto histórico, em nome de um projeto de homogeneização identitária, que visava levar ao novo mundo o progresso europeu, foi feita a Colonização de diferentes povos através dos açoites das chibatas e das catequeses. O fim da Colonização acontece com as independências das Colônias que por sua vez se libertam do colonizador visível, contudo permaneceram no que Mignolo (2005) chama de herança colonial, a Colonialidade.

Esse padrão hegemônico de poder implica na inserção do conceito de democracia nas sociedades modernas, a partir de um rol salvacionista ocidental, com intuito mascarado de promover a “sua” democracia a nível global, elicitando a lógica da colonialidade de poder. 

Nesta linha, as colonialidades do poder, do saber e do ser – processos históricos de subjetificação e de subordinação política, econômica, cultural e epistemológica, originados da intolerância da modernidade para com a existência de múltiplas cosmovisões (LUGONES, 2015, p. 943) – continuam operando e têm no âmbito privado da vida doméstica um forte aliado na manutenção das hierarquias sociais.

É sob as pilastras, da Racialização e da Racionalização, que o Colonialismo se encontra presente na atualidade através da Colonialidade, um arbitrário processo de dominação no qual a lógica colonial penetra as estruturas sociais, econômicas, políticas e epistêmicas se manifestando através do Poder, do Saber, do Ser e da Natureza (QUIJANO, 2019; WALSH, 2008).

Materializando-se através de hierarquias como as de raça, gênero, relações sociais entre outros, a Colonialidade do Poder é exercida pelos colonizadores que se julgam superiores aos demais. 

Importante evidenciar que tais benefícios são de efeitos materiais e de poder advindos dos discursos e práticas que produzem as categorias hierarquizadas conforme a antropóloga Henrietta L. Moore:

É importante reconhecer que o investimento [em determinadas posições de sujeito] é uma questão não apenas de satisfação emocional, mas de benefícios materiais sociais e econômicos muito reais que são a retribuição do homem respeitável, da boa esposa, da mãe poderosa ou da filha bem-comportada em muitas situações sociais. É por essa razão que modos de subjetividade e questões de identidade estão ligadas a questões de poder, e aos benefícios materiais que podem ser uma consequência do exercício desse poder (MOORE, 2015, p. 37).

Ocupar certas posições significa adquirir certos poderes e prestígio em relação a outros sujeitos e posições, menos valorizados nos discursos dominantes. Este cenário se complexifica ao considerarmos que o poder, a força e a violência são frequentemente sexualizados e racializados (MOORE, 2015, p. 34-35)

Além da Colonialidade do Poder observa-se a presença de uma Colonialidade do Saber que é admitida apenas uma única perspectiva de conhecimento: o eurocêntrico, uma vez que, suas validações provem da racionalidade moderna. O caráter universal dos conhecimentos científicos eurocêntricos abordou os estudos de todas as demais culturas e povos a partir da experiência moderna ocidental. Desta forma, a hierarquização do saber está amparada sobre três prerrogativas: o lugar de produção do conhecimento; os sujeitos dessa produção e a maneira de produzi-lo. O lugar da produção do conhecimento científico eram as universidades localizadas no hemisfério norte. Este lugar tinha o privilégio de criar os critérios epistemológicos de validação, produção e difusão do conhecimento científico sendo imposto ao hemisfério sul o papel de consumir esse conhecimento e, no máximo, produzir saber literário. Os sujeitos produtores desse conhecimento em sua maioria são homens, brancos e europeus que produziam conhecimentos de maneira universal e mensurável (MIGNOLO, 2005).

Desta forma, é através da Colonialidade do Ser que ocorre a internalização da subalternidade e desumanização presentes nas relações estabelecidas entre os diferentes povos. Para Quijano (2019, p. 12), “os povos conquistados e dominados foram postos numa situação natural de inferioridade e consequentemente também seus traços fenótipos, bem como suas descobertas mentais e culturais”.

Abordando a Colonialidade como forma de dominação contemporânea Walsh (2008), salienta a existência da Colonialidade da Natureza, está se faz presente na exploração e relação binária do homem para com a natureza. Dentro dessa relação binária, prevalece a imposição do sujeito moderno e “civilizado”, sobre a natureza, em nome de um progresso euro centrado. Rompendo com a

Colonialidade, em seus vários eixos, os Estudos Pós-Coloniais surgem das lutas de diferentes povos subalternizados contra a estrutura hegemônicas através de teorias analíticas que permitem refutar o Estado, descolonizar as estruturas e instituições.

Nesta direção, os Estudos Pós-Coloniais se propõem a pensar o que antes era impensável pois, sob tal perspectiva, visam romper com as estruturas coloniais do modelo neoliberal, que é monocultural, excludente e civilizatório, tem por finalidade evidenciar à voz aos que foram historicamente silenciados.

O PENSAMENTO DECOLONIAL

Neste sentido a teoria da existência social e a teoria da modernidade, levam a repensar as possíveis alternativas. Em primeiro lugar, uma proposta social pressupõe des/colonialidade da teoria, que desde seus fundamentos inovadores sobre o padrão de poder e a partir de raízes não eurocêntricas reabram novamente o caminho de seu desenvolvimento para América Latina e o mundo.

 E em segundo lugar, a partir das práticas sociais das populações, aventurar novas perspectiva que permitam imaginar um futuro diferente para a sociedade contemporânea. Dado a originalidade da teoria da colonialidade do poder, a construção de alternativas induza a formular novas problemáticas à realidade contemporânea, que facilitem o debate sobre as vias que possam remeter a repensar a modernidade e facilitem vislumbrar outro mundo possível. (QUIJANO, 2019).

Faz – se necessário então enxergar a perspectiva de des/colonialidade da proposta da descolonização. Para Quijano (2019) des/colonialidade conceitua a superação do padrão de poder da modernidade, colonialidade e euro centrada, que se sustenta na classificação étnico/racial da população mundial e que estrutura todos os âmbitos da reprodução da existência social numa unidade sócio histórica mundial. 

Em mudança, a descolonização se refere ao desmantelamento do controle da autoridade política sobre uma estrutura de dominação e exploração económica e social por uma potência exterior, situações que podem envolver as sociedades prémodernas ou contemporâneas. A colonialidade se refere às relações de poder ao prolongamento bases contemporâneas que sustentaram a modernidade na América Latina. (MIGNOLO, 2005).

Neste sentido, Bom viver ou bem viver se refere à germinação de práticas sociais alternativas da dês/colonialidade à modernidade global pelas demandas dos movimentos do continente. Alternativas que requerem de uma alteração total das desigualdades sociais e do domínio sobre a natureza pela colonialidade global, que têm como fundamento a continuada ampliação e aprofundamento da democratização da existência social.

 Assim, propostas que se orientam fundamentalmente, em primeiro termo pela igualdade social de indivíduos heterogéneos e diversos, como ponto de partida de toda a existência social alternativa, contra a classificação e hierarquização social, sexual e racial da população, supõe a igualdade em frente ao acesso dos recursos e bens e serviços, nesse contexto os agrupamentos e/ou identidades serão o resultado de decisões livres de gentes livres (QUIJANO, 2019).

Outro elemento essencial, é a reciprocidade entre indivíduos e grupos socialmente iguais, na organização do trabalho e a distribuição de os produtos, em frente à lógica do viver melhor do bem-estar capitalista, do progresso ilimitado, que implica a concorrência desenfreada entre os humanos e que leva à submissão e destruição da natureza. 

O bem viver então supõe que tudo se encontra interrelacionado, forma uma unidade homem, comunidade, terra e universo. O bem viver aponta ao bem-estar de toda a comunidade, supõe uma concepção diferente da existência social, uma concepção que integra ao ser humano e a natureza, é a grande comunidade de vida a que inclui além do ser humano, homem e mulher, à pachamama (a terra) e à energia da pachakamaq (do universo). (PAREDES ,2011)

Com a pesquisa realizada ficou evidente que o processo de colonização desenvolvido nas premissas da colonidade do poder e do saber ao não considerar a existência social dos povos foi precursor dos diversos tipos de violências existentes no mundo pós-colonial.

Deve-se então buscar abordar a problemática da violência pela perspectiva do projeto decolonial (MIGNOLO, 2009; LUGONES, 2015), cuja perspectiva põe em relevo a necessidade do sistema mundial de poder capitalista, iniciado com o período moderno/colonial.

A TEORIA DO PODER

A teoria sobre a existência social e o poder permite desenvolver um entendimento de caráter geral sobre a organização da sociedade e o comportamento social. Proposta desenvolvida por Aníbal Quijano (2019) como o padrão de poder da existência social, que tem possibilitado às ciências sociais, de modo particular em América Latina, superar a parálisis cognoscitiva e a hegemonia do eurocentrismo.

A existência social é um conjunto interrelacionado de âmbitos vitais de sobrevivência e reprodução da espécie humana, é a forma em que os indivíduos, grupos e instituições se estruturam socialmente. 

Neste sentido, tem como característica histórica construtiva, a disputa pelo controle das relações sociais, dos recursos, dos produtos e em conjunto das áreas da existência social: sexo, trabalho, subjetividade, autoridade coletiva, relações com outras espécies e com o universo. O poder vem através das relações de dominação, exploração e conflito para manter a organização do sistema e das condutas individuais na sociedade. Ou seja, o poder é dominação, exploração e conflito entre atores sociais que disputam o controle da existência social e se configura como desenvolvimento de situações históricas especifica (QUIJANO, 2019)

Assim é considerada como unidade organizada, se encontra como um estado de autoprodução permanente através do tecido interconectado de indivíduos e se recompõem incessantemente através das ações dos indivíduos. As ações das pessoas se desdobram em função a especificas estruturas organizacionais através de conflitos, desordens e antagonismos pelo controle dos recursos e produtos disponíveis que podem levar a mantes a ordem sistêmica e, ao mesmo tempo, podem distanciar e minar o ordenamento dos próprios âmbitos da existência social. (QUIJANO, 2019)

Quando       a          reprodução   das     ações             individuais    de dominação/exploração/conflito se dirige ao mantimento e a persistência da organização nos âmbitos de existência social, a sociedade se manifesta nas ações das pessoas. Para a autoprodução permanente da ordem social, é indispensável as condutas dos indivíduos que buscam reproduzi-la. E, ao mesmo tempo, as ações podem ser divergentes frente ao padrão de organização, o resultado é que se desenvolvem condutas de dominação, exploração e conflito que tendem a reconfigurar o controle dos recursos e seus produtos em cada âmbito da existência social. A oposição e modificação social são possíveis quando as condutas pessoais se relacionam e se desviam em relação a uma ordem social especifica. (QUIJANO, 2019)

O padrão de poder moderno colonial e eurocentrado gerou o desenvolvimento da família burguesa e a rearticulação do antigo sistema patriarcal que possibilita estabelecer o controle e disputa do âmbito das relações sexuais, da reprodução da espécie humana e do prazer corporal individual. As diferenças corporais de sexos entre macho e fêmea condicionam diferenças biológicas entre os indivíduos.

No entanto, o gênero é uma construção mental que a modernidade assume sobre as diferenças sociais que sustentam a superioridade hierárquica do homem, o masculino e das relações heterossexuais sobre a mulher, o feminino e outras sexualidades. (QUIJANO, 2019)

De acordo com essa lógica muitos homens buscam afirmar suas masculinidades por meio da agressividade, atributo tipicamente representado como masculino. Assim, a violência confirma a identidade masculina, que é retribuída com o poder masculino que, por sua vez, legitima o uso da violência desempenhando o seu poder e papel social. (MOORE, 2015)

Assim, caso o homem se veja ameaçado em suas posições de sujeito – provedor, chefe de família, homem ativo da relação –, ou caso a esposa não supram suas expectativas quanto a submissão que devem assumir, a violência se coloca como um possível instrumento retificador fundamentado na teoria do poder masculino.

VIOLÊNCIA DOMÉSTICA NA PANDEMIA DO COVID-19

A partir desta lógica filosófica, a modernidade traz consigo certas ambiguidades que, escondem um mito. Por detrás da racionalidade da modernidade, o mito encobre uma modernidade ambígua e violentadora do outro, culminando em um processo de dominação cultural. A dominação se faz em desfavor do índio varão pelo trabalho de servidão, pela dominação sexual da índia, e, finalmente, pela dominação religioso-cristã em torno dos valores religiosos antes construídos pelos índios. (DUSSEL, 1994).

O habitante do novo mundo, denominado de índio pelos europeus, perdem, assim, sua identidade, passando a serem vistos como partes de um processo necessário de civilização européia. Ou seja, a Europa “centro” passa a constituir o ponto de referência para a América Latina “periferia”. A ambigüidade da modernidade e do projeto eurocêntrico fica latente no encontro espiritual de dois mundos. (DUSSEL, 1994).

A violência da modernidade produzida pelos povos europeus é sintetizada por José Carlos Moreira da Silva Filho a partir da obra de Dussel (1994) e a grande crítica que o autor faz com relação à concepção da Modernidade não está em negar aquilo que ele chama de “núcleo libertário” ou “razão emancipatória”, mas em mascarar a existência de uma outra face desse processo de modernização, relacionada com o exercício em larga escala de uma violência irracional nas colônias, não apenas física, mas cultural, que simplesmente nega a identidade do

“outro”, seja através de uma postura assimilacionista, seja através da simples exclusão e eliminação. 

Exemplo típico da perniciosidade da dominação cultural feita pelos europeus sobre os índios é a patologia conhecida como banzo, que é uma espécie de “moléstia mental originada das saudades da pátria, tendo como sede o cérebro”, segundo célebre definição de Joaquim Manuel de Macedo em sua monografia sobre a Nostalgia no ano de 1844, tendo sido causa de várias mortes por suicídio. Ora, como se pode perceber, a dominação é tão nefasta que fez com que os povos originários perdessem sua referência de lar.

 Ou seja, aqueles que por milhares de anos habitaram estas terras já não podiam mais tê-las como lar e, desta forma, sofriam de uma patologia que era conectada com estrangeiros. É verdade, portanto, dizer que Ginés de Sepúlveda foi vencedor em seu celebre debate com Bartholomé de Las Casas em Valladoid, como a história tratou de demonstrar. Seus argumentos escodem um “mito” da modernidade, denunciado por Dussel (1994).

Tudo isto está simbolizado no “mito sacrifical”, isto é, toda a violência derramada na América Latina era, na verdade, um “benefício” ou, antes, um “sacrifício necessário”. E diante disso, os índios, negros ou mestiços eram duplamente culpados por “serem inferiores” e por recusarem o “modo civilizado de vida” ou a “salvação”, enquanto os europeus eram “inocentes”, pois tudo que fizeram foi visando atingir o melhor.

Assim, a pretexto de civilizar o incivilizado, de emancipar aquele que supostamente seria incapaz e de ensinar o ignorante, a retórica do poder cometeu violências dos mais diversos tipos, tal como matar, a pretexto de salvar, violentar, a pretexto de curar. O maior problema, entretanto, é que a história, dominada pelos modernos, passou a ser contada e recontada pelos vencedores, dominadores. A história, assim, é a história dos modernos, e tudo quanto conhecemos nesta seara, é do olhar europeu. 

A partir da colonialidade do poder, o capitalismo e do euro centrismo, a Europa diferenciou-se de outros povos coloniais/imperiais, principalmente no que tange a homogeneização de práticas sociais e culturais pelos povos conquistados, algo único na história conhecida, construindo modelos hegemônicos intersubjetivos de Estado-nação, família burguesa, empresa e racionalidade eurocêntrica.

A modernidade ou o processo de modernização é um projeto que encobre o diferente, exatamente por considerá-lo “inferior”, incivilizado, ou seja, a dominação cultural o faz se tornar igual ao europeu. A padronização dos valores, culturas, tendo como parâmetro aqueles compartilhados no velho continente traz consigo uma forma de violência que busca fazer o povo originário perder sua identidade construída desde longos tempos.

E assim foi concretizado o processo intrusivo na colônia e consequentemente o fenômeno da emasculação dos homens no ambiente extracomunitário, frente ao poder dos administradores brancos (SEGATO, 2012).

Consistindo a emasculação no sentindo biológico do termo na castração de homens, mas em uma roupagem da subjetividade masculina consiste nesta perda do papel social.

 As populações masculinas das terras colonizadas foram então submetidas ao estresse e lhes mostraram a relatividade de sua posição masculina ao sujeitá-los ao domínio soberano do colonizador. Este processo é violentogênico, pois oprime aqui e empodera na aldeia, obrigando a reproduzir e a exibir a capacidade de controle inerente à posição de sujeito masculino no único mundo agora possível para restaurar a virilidade prejudicada na frente externa. As relações intrafamiliares com mulheres e filhos são particularmente prejudicadas. Isto vale para todo o universo da masculinidade racializada, expulsa da condição de “não brancura” pelo ordenamento da colonialidade. (SEGATO, 2012).

A violência masculina, por sua vez, potencializada pelo estresse causado pela pressão exercida sobre os homens no mundo exterior somado ao confinamento compulsivo do espaço doméstico e das suas habitantes, as mulheres, como resguardo do privado tem consequências terríveis no que respeita à violência que as vitimiza. (SEGATO, 2012).

Ocorre, que o papel social está diretamente ligado a noção de possuir um território e desempenhar funções masculinas de poder.

A colonização então buscando a homogeneização acarretou uma brusca ruptura na dinâmica destes povos com consequências desastrosas.

Imprescindível compreender que o a existência social e o conflito de poder ocorrem ainda na atualidade pós-colonial sendo diversos os propulsores do estresse muitas vezes ligados ao papel social do masculino na sociedade uma vez que quando não desempenhado pode desencadear quadros clínicos de depressão, levando – os muitas vezes ao alcoolismo, uso de substancias entorpecentes e ao cometimento de atos violentos.

Este fenômeno ficou evidente com a pandemia do COVID 19 onde a população mundial enfrentou uma pandemia de um vírus raro e desconhecido altamente contagioso e que levou a morte de milhares de pessoas e gerou o aumento de casos de violência doméstica.

A violência doméstica se manifesta na sociedade de todas as formas possíveis, desde a violência simbólica, que é fruto da idealização de papéis impostos a homens e mulheres, até; violência física, moral, sexual, psíquica e patrimonial levando a destruição da vítima em sua integralidade.

Denomina-se violência contra a mulher, segundo Rovinski (2004, p. 11):

A qualquer ato de violência que tenha por base o gênero, e que resulta ou pode resultar em danos ou sofrimento de natureza física, sexual ou psicológica. Coerção ou privação arbitrária da liberdade quer se reproduzam na vida prática ou privada, podem ocorrer como formas de violência. 

O Ministério da Mulher, da Família e dos Direitos Humanos (MMFDH,2020), em parceria com a Ouvidoria Nacional dos Direitos Humanos (ONDH), declarou que nos meses de fevereiro, março e abril de 2020 o número de denúncias de violência doméstica teve um aumento de 14,12% em comparação com o mesmo período de 2019.

A pandemia vivida também acarretou uma grave crise econômica onde muitos perderam seu emprego e suas fontes de renda, causando nas pessoas verdadeiro estresse e preocupação.

O agressor se torna mais estressado por causa do desemprego e consequente redução da renda; sente insegurança em relação ao futuro, além de consumir álcool e drogas (MARTINS, 2020)

Como medidas de contingência do vírus foram desenvolvidas diversas políticas como a decretação do lockdown ordenando que todos os habitantes de determinadas cidades permanecessem em suas residenciais cessando qualquer contato com o mundo externo, gerando um verdadeiro isolamento social, obrigando assim mulheres e homens passarem mais tempo juntos, convivendo sob o mesmo teto sob condições altamente estressantes, circunstancias que gerou o aumento da violência doméstica.

Para Franceschi, a violência contra a mulher não é um fenômeno novo nem gerado pela covid-19: “[…] trata-se de outra ‘pandemia’, que existe desde longa data. O machismo estrutural e a desigualdade de gênero já existiam antes do isolamento social e da quarentena” (Franceschi, 2020).^[1] No país, o contexto de isolamento social imposto pelo coronavírus apenas contribuiu para o agravo de um fenômeno social já existente, revelando uma difícil realidade na qual as mulheres brasileiras não estão seguras dentro das próprias casas.

A violência contra a mulher se estabelece na desigualdade de poder entre o sexo feminino e o masculino, decorrente do sistema patriarcal, cuja estrutura de poder está fundamentada sob a ideologia machista, prevalecendo as relações de poder que submetem as mulheres ao domínio e ao controle dos homens, refletindo em violência contra a mulher. (Lisboa; Pinheiro, 2005)

Este artigo evidencia a similaridade do cenário vivido na pandemia do COVID 19 com o cenário observado durante a colonização quando as mulheres passaram a compulsoriamente serem confinadas em seus lares e os homens acabavam descontando o estresse adquirido no mundo exterior no elo mais vulnerável, ou seja, a mulher dentro do ambiente familiar.

 Como observado, a violência contra a mulher sempre foi uma manifestação abrangente da violência doméstica.

Atualmente, diversas formas de violência contra a mulher constituem crimes, entendidos como qualquer violação da integridade da mulher. (TELES, 2006).

Portanto, é indiscutível a importância de reflexões sobre a questão de gênero e patriarcado para compreendermos as diversas violências cometidas contra as mulheres. Todavia, a violência contra as mulheres não se restringe a uma questão de gênero. Atualmente, existem outras estruturas de dominação, como o racismo e o capitalismo. Dentro da sociedade de classes, a violência contra as mulheres não é produto somente do patriarcado, mas da sobreposição com outros sistemas de dominação, como o racismo e o capitalismo, “que produz as relações sociais de sexo/gênero, classe, raça/etnia e, consequentemente, a exploraçãoopressão que dela deriva” (Barroso, 2019, p. 142).

Conclui-se que é preciso repensar no fenômeno da violência doméstica e na proteção da mulher por uma lógica além do punitivismo pois, apesar de ignorado por muitos pesquisadores e doutrinadores euro centrista é necessário compreender de que forma este fenômeno se desenvolveu ao longo do tempo, tendo origem no mundo intrusivo e desdobrando-se no mundo pós-colonial e na atualidade. 

CONSIDERAÇÕES FINAIS 

A modernidade, enquanto sinônimo de sociedade capitalista, este modo de pensar, transporta-se de um lugar para o outro, definindo a produção de outro tempo e espaço, desterritorializando e reterritorializando novas relações e gerando conflitos de territorialidades. 

O processo de consolidação do sistema mundo-moderno colonial construiu a negação dos territórios indígenas e a construção de novas formas, as apropriações dos lugares são regidas por normas orientadas pelo capital.

As reflexões apresentadas revelam a importância de olhar com atenção para as relações entrelaçadas entre as estruturas de opressão que moldaram e replicaram a matriz do poder colonial.

A violência doméstica se manifesta como fenômeno multidimensional e diante disto exige métodos de intervenções multidisciplinares como a decolonialidade visando compreender as dinâmicas individuais, motivacionais, educacionais, familiares e socioculturais que sustentam as interações violentas nestas relações.

 Assim no quadro do Estado de Direito, esta perspectiva é indispensável, uma vez que a formulação de medidas adequadas e eficazes pressupõem um profundo conhecimento dessas questões e devem ser considerados na complexidade geral. 

Ressalta-se que a intenção deste Artigo não foi de esgotar o assunto uma vez que existe uma grande necessidade de prosseguir com a pesquisa já que se trata de um assunto complexo.

Mas sim o propósito desenvolver uma nova roupagem no tema da violência doméstica, amplamente debatido. 

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[1] Ana Carolina Pinto Franceschi, promotora de Justiça que coordena o Núcleo de Promoção da Igualdade de Gênero, do Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Justiça de Proteção aos Direitos Humanos – Ministério Público do Paraná.

[1] Mestre do Programa de pós graduação em Direitos Humanos e políticas públicas da Universidade Pontifícia Católica do Paraná (PUCPR). E-mail: isagdanesi@hotmail.com
[2] Especialista  em Direito Animal pelo Centro Universitário Internacional em conjunto com a Escola da Magistratura Federal do Paraná (UNINTER/ESMAFE-PR). E-mail: soaresmaiagabriela@gmail.com

REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th10249041459

Iuri Alves Viana ^[1]
Wanderleia Sannya David Alencar ^[2]
Carolina Gonçalves Pinheiro ^[3]

RESUMO

A fisioterapia no atendimento domiciliar é caracterizada como uma assistência, onde cuidados fisioterápicos são realizados na própria casa do paciente, permitindo uma avaliação profissional quanto à realidade e dificuldades do paciente. Almejando averiguar a atuação da fisioterapia enquanto atendimento domiciliar a partir da literatura existente, realizou-se uma revisão de literatura integrativa com 9 estudos, com uso dos descritores: “Physiotherapy in primary care” AND “Home care”. Diante dos estudos analisados percebe-se que a atuação da fisioterapia apresentou resultados benéficos quanto ao programa de reabilitação proposto para cada patologia em domicílio. Vale resslatar que, o atendimento domiciliar no Brasil no Sistema público acontece integrado a atenção básica e, regumentado pelo SUS. Portanto, evidencia-se a importância do atendimento domiciliar realizado pela fisioterapia, especialmente para aqueles que apresentam alguma restrição de locomoção, facilitando assim, o acesso a reabilitação.

PALAVRAS-CHAVE: Consulta Domiciliar; Fisioterapia; Atenção Básica.

ABSTRACT

Physiotherapy in home care is characterized as assistance, where physiotherapy care is carried out in the patient's own home, allowing a professional assessment of the patient's reality and difficulties. Aiming to investigate the role of physiotherapy as home care based on existing literature, an integrative literature review was carried out with 9 studies, using the descriptors: “Physiotherapy in primary care” AND “Home care”. In view of the studies analyzed, it is clear that the performance of physiotherapy presented beneficial results regarding the rehabilitation program proposed for each pathology at home. It is worth noting that home care in Brazil in the public system is integrated with basic care and regulated by the SUS. Therefore, the importance of home care provided by physiotherapy is evident, especially for those who have some mobility restrictions, thus facilitating access to rehabilitation. 

KEYWORDS: Home Consultation; Physiotherapy; Basic Care.

INTRODUÇÃO

A primeira implantação de assistência domiciliar descrito na literatura, ocorreu nos Estados Unidos, em 1780, no Hospital de Boston, com enfermeiras. Posteriormente, em 1885 foi fundada a primeira Associação de Enfermeiras Visitadoras (Visiting Nurses Association – VNA), devido ao aumento do trabalho nesta nova perspectiva (BENASSI et al., 2012).

No Brasil, o serviço de assistência médica domiciliar teve início em 1949, especialmente com a criação do Serviço de Assistência Médica Domiciliar e de Urgência (SAMDU), mediante o Decreto nº 27.664. Tal serviço foi o resultado de uma série de demandas sociais, tornando os atendimentos mais ágeis (SILVA et al., 2022).

O primeiro sistema de atenção domiciliar no Brasil foi criado no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo em 1967, almejando reduzir o número de leitos ocupados, e para tanto, foi implantado um tipo restrito de atendimento domiciliar, englobando os cuidados de baixa complexidade clínica. Posteriormente, houve um crescimento no número de empresas privadas do sistema de atenção domiciliar, passando de cinco empresas, em 1994, para uma marca superior a cento e oitenta empresas em 1999. Esse aumento caracteriza um modismo que privilegia o lucro fácil, sem a devida estrutura para o correto atendimento, o que levou muitas empresas a serem desqualificadas pelo sistema econômico, pela seleção natural da concorrência (AMARAL et al., 2001).

O serviço de fisioterapia domiciliar aumentou consideravelmente no Brasil e em diversos países. Através da Lei nº 10.424/02 do Sistema Único de Saúde (SUS), o atendimento domiciliar foi fundamentado, organizando as condições para promoção da saúde de forma que aconteça a proteção, recuperação da saúde, a organização, assim como o funcionamento de serviços correspondentes (PIRES; ARANTES, 2022).

De acordo com a portaria Nº 825, 25 de abril de 2016, sobre a atenção Domiciliar no âmbito do SUS, fica estabelecida que os atendimentos de saúde em domicilio serão ofertadas pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS) descentralizadas afim de que reduzam a demanda de atendimento hospitalar, e que haja cuidados paliativos, promoção e prevenção a saúde em casa. Essa é uma das estrategeias do ministério de saúde para levar a saúde para populações fragilizadas e que não consegue ter acesso (BRASIL, 2016).

Umas das principais dificuldades que as equipes multiprofissionais se deparam é em como garantir e levar um serviço de qualidade e que atenda ao paciente que está em domicilio, diante de fatores como: as diretrizes de orçamento para tecnologia repassadas do ministério da saúde, locais, fazer com que o paciente entenda que ele precisa fazer a parte dele, acolhimento profissional e também familiar ou de um cuidador (BRASIL, 2013).

Vale ressaltar que uma  das  atividades  realizadas  na  Estratégia Saúde da Família (ESF)  é  a  visita  domiciliar,  que  proporciona  ao  profissional  a  possibilidade  de  adentrar  o  espaço  da  família  e identificar suas necessidades e potencialidades, possibilitando a  interação  em  ambientes  familiares e sociais. Assim, a visita domiciliar é uma tecnologia que viabiliza a criação de espaços de intersubjetividade, onde ocorrem falas, escutas e interpretações. O fisioterapeuta cuida da saúde da população com ênfase no movimento e na função, prevenindo, tratando e recuperando  disfunções  e  doenças e a especialidade saúde coletiva é reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) e sua prática enfoca a realidade social, econômica, epidemiológica e familiar (BEZERRA; LIMA; LIMA, 2015).

Assim, a atenção domiciliar consiste em uma modalidade de atenção à saúde que envolve promoção da saúde, prevenção, tratamento, reabilitação e paliação em domicílio, de forma conjunta com as Redes de Atenção à Saúde (RAS). Vale ressaltar que essa modalidade tem aumentado em resposta às mudanças demográficas, epidemiológicas, sociais e culturais que vêm tomando lugar, tanto no Brasil quanto no cenário global, para atender à necessidade de possibilidade e sustentabilidade econômica dos sistemas de saúde, bem como pela busca de uma proposta de cuidado que promova maior conforto aos usuários e às suas famílias (PROCÓPIO et al., 2020).

Buscando garantir a continuidade do cuidado em integração com a rede de atenção à saúde, foi instituída a Atenção Domiciliar como modalidade complementar ou substitutiva às já existentes. O Programa Melhor em Casa, do SUS, criado em 2011, visa à redução da demanda e/ou permanência da internação hospitalar, a humanização da atenção, a desinstitucionalização e a ampliação da autonomia dos usuários a partir de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação prestados em domicílio por equipe multidisciplinar (PEREIRA; GESSINGER, 2014).

A atenção domiciliar inclui-se na RAS do SUS assumindo os princípios e diretrizes deste sistema, previstos em lei, ressaltando-se a universalidade, equidade, a integralidade, a resolubilidade e a ampliação do acesso, associados ao acolhimento e à humanização, que devem ser observados na organização dos Serviços de Atenção Domiciliar (SAD) (CASTRO et al., 2018).

Vale ressaltar que o atendimento domiciliar abrange a parcela da população que está impossibilitada de acessar os serviços, ampliando a visão de saúde por meio de um processo educativo. A assistência domiciliar possibilita que os profissionais possam conhecer a realidade de vida da população e estabelecer vínculo, bem como reduzir o número de internações dos pacientes (PEREIRA; GESSINGER, 2014).

A fisioterapia no atendimento domiciliar é caracterizada como uma assistência, onde cuidados fisioterápicos são realizados na própria casa do paciente, permitindo uma avaliação profissional quanto à realidade e dificuldades do mesmo, e a partir disso, traçar um protocolo de assistência que se aplique à realidade do paciente (BENASSI et al., 2012). O que se observa, portanto, é a possibilidade da fisioterapia ir até aos pacientes, rompendo, desse modo, com a lógica do atendimento terapêutico convencional (SILVA et al., 2022).

Assim, o paciente não terá que se locomover até a clínica, tendo muitas vezes que enfrentar trânsito e congestionamento, e poderá escolher o melhor horário para o atendimento no conforto de sua residência, com a sua família, local onde se sente mais seguro e à vontade, fatores que influenciam positivamente no tratamento. Há ainda casos em que o paciente encontra-se restrito ao leito, condição que exige maiores demandas de trabalho para o seu deslocamento ao atendimento fisioterapêutico em uma clínica (SILVA; DURÃES; AZOUBEL, 2011).

A fisioterapia na atenção domiciliar é essencial e, portanto, esta deve ser uma categoria que precisa fazer parte da equipe multiprofissional, uma vez que, a fisioterapia não só vai tratar da doença, como também a prevenção e promoção a saúde em todos os níveis de atenção à saúde (FELICIO et al., 2005).

Pacientes que estão restritos ao domicílio e/ou ao leito em sua grande maioria necessitam da realização da fisioterapia, e geralmente por tempo prolongado. Esse sem dúvida é um desafio para os pacientes, para os familiares e para a Atenção Básica. Pacientes que estão com algum grau de comprometimento na funcionalidade, a fisioterapia será primordial, especialmente para evitar que agrave suas enfermidades e, consequentemente ocorra uma perda maior de funcionalidade. Além disso, é possível manter ou até mesmo ganhar novamente as funções e movimento. Dessa forma, a fisioterapia domiciliar é de suma importância e pesquisar acerca da ação da fisioterapia enquanto atendimento domiciliar na atenção básica e entender como esta acontece, poderá elucidar questionamentos acerca dessa atuação.

A Fisioterapia nos atendimentos domiciliares em pacientes acamados ou impossibilitados almeja realizar atividades para que consigam desenvolver suas atividades de vida diária (AVD), melhorando a qualidade de vida e evitando possíveis complicações (ALVES et al., 2020).

Percebe-se que os fisioterapeutas não estão totalmente inseridos na Atenção Básica, tendo muitas localidades sem a fisioterapia, mesmo sendo comprovado a importância dessa categoria na Atenção Básica, como evidenciados nos estudos de Maia et al. (2015); Souza e Bertolini (2019) e Alves et al. (2020).

Dessa forma, esse estudo almejou averiguar a atuação da fisioterapia enquanto atendimento domiciliar a partir da literatura existente, além de apresentar a amostra dos estudos analisados; verificar as principais patologias atendidas pela fisioterapia em domicílio e descrever a quantidade de sessões ou tempo de acompanhamento pela fisioterapia.

METODOLOGIA

TIPO DE ESTUDO

Trata-se de uma revisão integrativa, que segundo Souza, Silva e Carvalho (2010), a revisão integrativa permite a inclusão de métodos diversos, sendo possível inclusão de estudos experimentais e não-experimentais para compreensão completa do fenômeno analisado.

ESTRATÉGIAS DE BUSCA DOS ARTIGOS

As buscas pela pesquisa, foram executadas pelas base de dados eletrônicas PubMed, LILACS e Scielo e foram realizadas no mês de março de 2024. Os descritores (DeCS) utilizados para a busca nas bases eletrônicas foram: “Physiotherapy in primary care” AND “Home care”

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE

Foram consideradas analise dos artigos originais sobre a fisioterapia e atendimento domiciliar, textos completos gratuitos, disponíveis na integra pelo meio online, que fossem dos últimos 5 anos de 2019 a 2024. Foram excluídos estudos que não enfatizem a fisioterapia e atendimento domiciliar, artigos do tipo revisão, dissertações e teses.

SELEÇÃO DOS ESTUDOS E EXTRAÇÃO DE DADOS

Inicialmente foi realizado uma exploração dos títulos dos artigos apresentados por meio da estratégia de buscas. A segunda etapa, foi a leitura dos resumos, considerando os critérios de inclusão pré- definidos. A terceira etapa consistiu na leitura dos estudos na íntegra, resultando em 09 estudos conforme o fluxograma abaixo:

FLUXOGRAMA 1: Seleção de artigos.

AVALIAÇÃO DE DADOS

Para facilitar a análise dos artigos selecionados foram construídas tabelas para melhor interpretação dos mesmos. E para garantir a validade dessa revisão, os estudos foram selecionados e analisados minunciosamente, buscando resultados diferenciados em vários estudos. Na coleta dos dados foram observados alguns pontos que são necessários nos artigos científicos como: (identificação, título, autores, ano, objetivos, resultados); método (o tipo de estudo, local, e técnica para a coleta de dados) e consequentemente os resultados obtidos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Para realização da pesquisa “título” foi realizado uma busca em três bases de dados, porém foram analisados 09 artigos pesquisados presentes em uma base de dados, Pubmed. Os estudos analisados foram selecionados a partir do critério de inclusão dos últimos 5 anos, sendo encontrados artigos entre os anos de 2019 e 2021, maioria do ano de 2019.

            A tabela 1 apresenta os estudos analisados, na qual todos verificaram a atuação da fisioterapia domiciliar em alguma patologia em específico. Quanto a quantidade de participantes, variaram de 21 participantes a 621 participantes. Assim, ao todo foram 1415 sujeitos que participaram dos estudos.

Tabela 1 – Distribuição de artigos pelo objetivo e sujeitos da pesquisa

FONTE: Dados da pesquisa, 2024

            A tabela 2 apresenta as patologias tratadas no domicílio, havendo variedade nos 9 estudos, Traumatismo Crânio Encefálico, Insuficiência Renal Crônica, Acidente Vascular Encefálico, Fratura de Quadril, Doença Arterial Periférica, Paraparesia Espástica Tropical, Câncer Colorretal, Doença de Parkinson, Artroplastia de Joelho. Quando as áreas de atuação, há um predomínio, de acordo com as patologias, a fisioterapia neurofuncional, seguido da traumato-ortopedia.

A visita domiciliar é caracterizada como o deslocamento do profissional até o domicílio do usuário, almejando atenção à saúde, aprendizagem ou investigação, podendo ser considerada como um método, uma tecnologia e um instrumento, viabilizando o cuidado das pessoas com algum nível de dependência física ou emocional e com dificuldades de sair do seu domicílio (MEDEIROS; PIVETTA; MAYER, 2012).

A escolha pela fisioterapia domiciliar ocorre especialmente por motivos como incapacidade físico-funcional, restrição ao leito ou até mesmo pela facilidade desse tipo de atendimento para os pacientes com dificuldade de locomoção bem como seus familiares (PIRES; ARANTES, 2022).

Pires; Arantes (2022) complementam ainda, que o fisioterapeuta   domiciliar beneficia   o   ser   humano, proporcionando melhor qualidade de vida às pessoas que necessitam deste atendimento em suas necessidades individuais, abrangendo também seus familiares e cuidadores, através de condutas preventivas, curativas e reabilitadoras.

Diante das patologias encontradas nos estudos, é perceptível que as nove patologias podem restringir o indivíduo ao domicílio seja de forma temporária ou definitiva.

Tabela 2 – Distribuição dos estudos de acordo com a patologia, área da fisioterapia e quantidade de sessões

FONTE: Dados da pesquisa, 2024

O fisioterapeuta em atendimento domiciliar contribui de forma decisiva no tratamento dos pacientes que por conta de suas incapacidades e disfunções neurológicas são deixados nos leitos e/ou cadeiras de rodas, sem que haja a oportunidade de reabilitação e reintegração destes pacientes à sociedade (FELÍCIO et al., 2005).

O traumatismo crânio encefálico (TCE), é um trauma que causa lesão anatômica, como fratura de crânio ou lesão no couro cabeludo, ou comprometimento funcional das meninges, encéfalo ou seus vasos, podendo ser leve, moderado ou grave e é considerado uma das principais causas de morte e de deficiências físicas (GARCIA; CABRAL, 2022).

Garcia; Cabral (2022) atentam que reabilitar um paciente após TCE é um processo longo e complicado e, deve ser levado em consideração peculiaridades da evolução neurológica, devendo ser iniciado o mais precoce possível.

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é caracterizado por um conjunto de eventos cerebrovasculares, que ocorrem devido a uma disfunção presente na irrigação sanguínea cerebral de forma aguda e rápida. Pode ser dividido em duas categorias de acordo com a sua etiologia: isquêmico ou hemorrágico (MARGARIDO et al., 2021).

O AVE é uma das maiores causas de sequelas que geram incapacidades funcionais, como a paralisia total ou parcial do hemicorpo, além de disfunções sensoriais, visuais, autonômicas e cognitivas, necessitando de um processo de reabilitação efetivo (LOPES et al., 2021).

A fisioterapia é essencial para recuperação de pacientes vítimas de AVE, devido as inúmeras sequelas nos indivíduos acometidos, como alterações físicas e repercussões e o fisioterapeuta é responsável por identificar as funções prejudicadas e estimulá-las para melhorar sua funcionalidade, bem como por auxiliar a reinserção social do paciente e melhorar sua qualidade de vida (LIMA; CONCEIÇÃO; TAPPARELLI, 2022).

A doença de Parkinson (DP) se caracteriza como uma doença crônica e neurodegenerativa (Santos; Ferro, 2022). Pessoas com doença de Parkinson têm sua funcionalidade afetada devido aos inúmeros comprometimentos desencadeados pela doença, como bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural e a fisioterapia nesses casos, almeja maximizar a capacidade funcional através da reabilitação do movimento (AZEVEDO et al., 2021).

A paraparesia espástica tropical, causada pelo retrovírus HTLV-1, tem como sintomatologia a fraqueza dos membros  inferiores,  dor  lombar,  podendo  afetar  também os esfíncteres vesical e intestinal e pode ter uma progressão rápida, com a perda de funcionalidade independente como o equilíbrio  dinâmico  e  a  coordenação  motora  nos  primeiros três meses após diagnóstico ou ter uma progressão lenta, com alterações na velocidade da marcha, na distância percorrida, no passo, passada e cadência da marcha. (FARIAS; PINTO, 2024).

A fisioterapia tem papel importante para a reabilitação e como estratégia de otimizar a qualidade de vida dos pacientes (FARIAS; PINTO, 2024). Mota et al. (2020) complementam que a fisioterapia tem resultados positivos em pessoas com paraparesia espástica tropical, porém a mobilidade e a distância dos centros de reabilitação limitam a participação em programas ambulatoriais.

A traumato-ortopedia também foi relatada em dois estudos, na fatura de quadril e na artroplastia de Joelho, doenças que podem deixar os indivíduos restritos ao domicílio. 

A maioria das pessoas com fratura de quadril apresenta dificuldade para caminhar após a fratura (MAGAZINER et al., 2019). A fisioterapia no tratamento pós-operatório de pacientes com fratura do fêmur almeja aumentar a força muscular, melhorar a segurança e eficiência da deambulação, fornecendo assim, maior independência ao paciente (SANTOS; VIEIRA, 2021).

A artroplastia total do joelho (ATJ) foi identificada como uma das cirurgias mais eficazes para a artrite do joelho (MORETE-PINTO; SOUSA-CORREA, 2021). E a fisioterapia é fundamental para a reabilitação do pós-cirúrgico da ATJ.  Inicialmente para prevenir eventos trombóticos nos  membros  inferiores,  com  exercícios  de  bombeamento  de  tornozelo,  ganhar  extensão  da  articulação  do  joelho,  minimizar  o  quanto  antes  o  edema,  com  a  crioterapia  e  a  eletroterapia, recuperar a amplitude de movimento completa em todas as movimentações do joelho e retornar a força e o trofismo muscular do membro. E, a ausência de um tratamento  reabilitativo  contribui  negativamente  para  a função da articulação do joelho (IOSHITAKE et al., 2016).

Estudos apresentaram também um programa de reabilitação domiciliar em casos de Insuficiência Renal Crônica, Câncer colorretal e Doença Vascular Periférica. 

A Insuficiência Renal Crônica caracteriza-se por alterações na função ou estrutura dos rins, de evolução lenta, progressiva e irreversível cujas principais são hipertensão arterial, Diabetes Mellitus e glomerulonefrites, entre outras. Conforme sua progressão, a Insuficiência Renal Crônica é classificada em cinco estágios que requerem tratamento e acompanhamento específicos a depender do grau de lesão renal, sendo o quinto e último estágio, marcado pela fase terminal da insuficiência renal crônica, na qual Terapias Renais Substitutivas como Hemodiálise, Diálise Peritoneal e/ou transplante são necessárias (ALMEIDA et al., 2023).

Os benefícios versus limitações do exercício supervisionado versus exercício domiciliar têm sido tema de debate, porém é notório que o Câncer Colorretal, afeta profundamente a saúde e causa efeitos prejudiciais à qualidade de vida (QV) e à capacidade funcional (CF) e o exercício físico regular é recomendado para prevenir o Câncer Colorretal e tem sido associado à redução da mortalidade específica e por todas as causas do Câncer Colorretal (KRAEMER et al., 2022).

A doença arterial periférica (DAP) é altamente prevalente e leva à má qualidade de vida e está associada a uma alta taxa de mortalidade. Pacientes com DAP também apresentam maior carga cardiovascular, inflamação e estresse oxidativo do que idosos saudáveis. E, programas de exercícios domiciliares e supervisionados são eficazes para diminuir a apoptose de células endoteliais cultivadas em pacientes com DAP sintomática e um programa de caminhada domiciliar monitorado melhora os marcadores circulantes da capacidade antioxidante endógena, angiogênese, inflamação derivada do endotélio e glicemia em pacientes com DAP sintomática (GARDNER; PARKER; MONTGOMERY, 2019).

Tefertiller et al. (2019) pesquisou um grupo de participantes com Traumatismo crânio Encefálico realizou uma Intervenção de fisioterapia domiciliar, 3-4 vezes por semana durante 12 semanas, com cada sessão durando 30 minutos.

Watanabe et al. (2021) em um grupo de pacientes com Insuficiência renal crônica realizou exercícios domiciliares (exercícios resistidos, alongamentos e exercícios aeróbicos como caminhada) durante 6 meses, caminhar por 20 a 30 minutos, 3 a 5 vezes por semana e aumentar para 500–1000 passos, dependendo da sua capacidade, todos os meses.

Wright et al. (2021) realizou em pacientes com AVE um programa de treinamento de marcha assistido por robótica no solo de 10 semanas, usando o dispositivo por 30 minutos por dia, e um grupo de controle com 30 minutos de atividade física por dia.

Magaziner et al. (2019) em pacientes que sofreram fratura de quadril foi realizado a intervenção de treinamento (tratamento ativo) incluiu treinamento aeróbico, de força, de equilíbrio e funcional, diariamente com caminhada de 300 metros. O grupo controle ativo recebeu estimulação elétrica nervosa transcutânea e exercícios ativos de amplitude de movimento. Ambos os grupos receberam 2 a 3 visitas domiciliares de um fisioterapeuta semanalmente durante 16 semanas.

Gardner et al. (2019) pesquisou participantes com Doença Arterial Periférica, realizando intervenções de exercícios, consistindo em programas domiciliares e supervisionados de caminhada intermitente até dor de claudicação leve a moderada por 12 semanas, 3 vezes por semana, durante 15 minutos cada sessão.

Mota et al. (2020) pesquisou participantes com Paparesia Espástica Tropical com um programa de exercícios guiados por um guia durante seis meses, 2 vezes por semana, durante 50 minutos.

Karlsson et al. (2019) com participantes com  Câncer colorretal realizou exercícios (respiratório, de força e aeróbico) que consistiu de 2 a 3 sessões supervisionadas por semana nas casas dos participantes, durante pelo menos 2 a 3 semanas ou até a cirurgia, e um programa de exercícios auto administrado entre elas.

Alberts et al. (2021) com pacientes com a Doença de Parkinson foram submetidos a Exercícios aeróbicos, na qual os participantes receberam uma bicicleta estacionária vertical entregue em suas casas durante o período de estudo de 12 meses. Os participantes completaram uma sessão introdutória de exercícios de 10 minutos supervisionada por um fisioterapeuta neurológico e as sessões eram realizadas 3 vezes/semana por 45 minutos.

Barker et al. (2020) com participantes que realizaramArtroplastia de joelho realizaram um programa de reabilitação domiciliar de Reabilitação Baseada na Comunidade após Artroplastia do Joelho (CORKA), recebendo uma mediana de cinco sessões de tratamento (intervalo 4-7 sessões).

Todos os estudos apresentaram resultados benéficos quanto ao programa de reabilitação proposto para cada patologia em domicílio. Embora alguns estudos, como no estudo de Tefertiller et al. (2019), no estudo de Watanabe et al. (2021) e no estudo de Barker et al. (2020), não tenha conseguido comprovar uma relevância maior no programa proposto quando comparado a um método tradicional, apresentaram ainda, respostas relevantes quanto melhora no equilíbrio, redução de quedas, redução de custos. 

Silva, Durães e Azoubel (2011) em seu estudo demonstraram benefícios da prática da fisioterapia domiciliar proporcionando resultados positivos para o paciente; para família, para o contexto domiciliar e para as relações entre família e fisioterapeuta.

No estudo realizado por Medeiros; Pivetta; Mayer (2012), com estagiários do curso de fisioterapia, relataram que a prática da visita domiciliar foi relevante para sua formação, pois possibilita participar da realidade das famílias, ampliando a visão e o conceito de saúde para um cuidado global e humanizado.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante dos estudos analisados percebe-se que a atuação da fisioterapia apresentou resultados benéficos quanto ao programa de reabilitação proposto para cada patologia em domicílio. Vale resslatar que, o atendimento domiciliar no Brasil no Sistema público acontece integrado a atenção básica e, regumentado pelo SUS.

            Quanto a quantidade de participantes nos estudos analisados, variaram de 21 participantes a 621 participantes, totalizando 1415 sujeitos que participaram dos estudos. Todos os estudos abordaram patologias diferentes, maioria na fisioterapia neurofuncional, seguido da traumato-ortopedia. Percebe-se que as patologias abordadas nos estudos, Traumatismo Crânio Encefálico, Insuficiência Renal Crônica, Acidente Vascular Encefálico, Fratura de Quadril, Doença Arterial Periférica, Paraparesia Espástica Tropical, Câncer Colorretal, Doença de Parkinson, Artroplastia de Joelho, restringem os pacientes ao domicílio, sendo necessário o atendimento no domicílio. 

            O acompanhamento desses pacientes no domicílio variou de 2 – 3 semanas a 12 meses, com sessões diárias ou no mínimo 2 vezes por semana, com duração mínima de 20 minutos e máxima de 50 minutos.

            Portanto, evidencia-se a importância do atendimento domiciliar realizado pela fisioterapia, especialmente para aqueles que apresentam alguma restrição de locomoção, facilitando assim, o acesso a reabilitação.

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^[1] Fisioterapeuta, Centro Universitário Vale do Salgado, Icó, Ceará, Brasil. E-mail: alvesiurii12@gmail.com. Orcid: https://orcid.org/0009-0009-3024-4704
^[2] Fisioterapeuta, Pós graduada em Saúde da Mulher, Centro Universitário Vale do Salgado, Icó, Ceará, Brasil. E-mail: wsannya@gmail.com. Orcid: https://orcid.org/0009-0006-7601-7046
^[3] Fisioterapeuta, Mestre em Ciências da Saúde pelo Centro Universitário FMABC, Centro Universitário Vale do Salgado, Icó, Ceará, Brasil. E-mail carolgpinheiro@hotmail.com. Orcid: https://orcid.org/0000-0001-6327-1551

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102491251

Elaine Grohmann ¹
Fabiana Guichard de Abreu ²

RESUMO

A esclerose múltipla (EM) é uma doença neurológica autoimune que afeta o sistema nervoso central, causando inflamação, desmielinização e neurodegeneração. Objetivou-se revisar os efeitos da atividade física (AF) em pessoas com EM, especialmente em relação aos fatores neurotróficos e marcadores bioquímicos. A revisão incluiu estudos que investigaram o impacto da AF em marcadores como neurofilamentos, citocinas e proteínas. A seleção envolveu uma triagem de artigos nas bases de dados PubMed e Science Direct, resultando na inclusão de 12 estudos com 471 participantes ao todo. Os resultados indicam que a AF melhora a massa muscular, a capacidade funcional e os marcadores neuroprotetores. Reduzindo os níveis de neurofilamento de cadeia leve e aumentando os níveis do fator neurotrófico derivado do cérebro. Além disso, a AF tem efeitos anti-inflamatórios, reduzindo substâncias inflamatórias como interleucina-6 e proteína C-reativa, enquanto aumenta substâncias anti-inflamatórias como interleucina-10. No entanto, os resultados variam conforme a intensidade e a duração do exercício, além do perfil dos pacientes. Alguns estudos relataram aumento de proteínas neuroprotetoras como irisina e fator de crescimento endotelial vascular, mas os efeitos podem ser temporários. A mobilização de células Natural Killer após o exercício também foi menos eficiente em pacientes com EM, sugerindo a necessidade de abordagens personalizadas. Apesar dos benefícios evidenciados, limitações metodológicas em muitos estudos indicam a necessidade de pesquisas mais robustas. Conclui-se que a AF pode ser uma estratégia terapêutica eficaz para a gestão da EM, proporcionando benefícios físicos e neuroprotetores, embora sejam necessárias intervenções mais personalizadas e estudos futuros para otimizar essas práticas.

Palavras-chave: Inflamação. Doença Autoimune. Citocinas. Neurodegeneração.

ABSTRACT

Multiple sclerosis (MS) is an autoimmune neurological disease that affects the central nervous system, causing inflammation, demyelination, and neurodegeneration. The aim was to review the effects of physical activity (PA) in people with MS, particularly regarding neurotrophic factors and biochemical markers. The review included studies investigating the impact of PA on markers such as neurofilaments, cytokines, and proteins. Article screening was conducted in PubMed and Science Direct databases, resulting in the inclusion of 12 studies involving 471 participants in total. Results indicate that PA improves muscle mass, functional capacity, and neuroprotective markers. It reduces levels of light chain neurofilaments and increases brain-derived neurotrophic factor levels. Additionally, PA has anti-inflammatory effects, reducing inflammatory substances like interleukin-6 and C-reactive protein, while increasing anti-inflammatory substances like interleukin-10. However, outcomes vary based on exercise intensity, duration, and patient profiles. Some studies reported increased levels of neuroprotective proteins such as irisin and vascular endothelial growth factor, but effects may be temporary. Natural killer cell mobilization post-exercise was less efficient in MS patients, suggesting the need for personalized approaches. Despite demonstrated benefits, methodological limitations in many studies indicate the need for more robust research. In conclusion, PA may be an effective therapeutic strategy for managing MS, providing physical and neuroprotective benefits, although personalized interventions and future studies are needed to optimize these practices.

Keywords: Inflammation. Autoimmune Disease. Cytokines. Neurodegeneration.

1. INTRODUÇÃO

A esclerose múltipla (EM) é uma condição neurológica autoimune crônica que afeta predominantemente o sistema nervoso central, caracterizada por inflamação, gliose, desmielinização e lesão neuro-axonal¹. Patologicamente, manifesta-se de várias formas, incluindo síndrome clinicamente isolada, formas remitente-recorrente, progressiva secundária e progressiva primária². Globalmente, estima-se que a EM afete aproximadamente 2,8 milhões de pessoas^{3, 4}, enquanto no Brasil, a Associação Brasileira de Esclerose Múltipla (ABEM) estima cerca de 40 mil casos, com uma predominância significativa entre mulheres jovens, com idades entre 18 e 30 anos ⁵.

As dificuldades enfrentadas por indivíduos com EM vão além dos desafios físicos imediatos, como demonstram estudos que revelam que até 43% enfrentam problemas de locomoção que impactam suas atividades diárias^{6, 7}. Essas dificuldades decorrem de processos neurodegenerativos que comprometem a transmissão neural tanto no sistema nervoso central quanto periférico, afetando a interação entre nervos e músculos, essencial para o movimento motor^{8, 9, 10}. Além disso, indivíduos com EM frequentemente apresentam menor capacidade cardiorrespiratória e qualidade de vida em comparação com pessoas saudáveis ou com outras condições crônicas¹¹.

Complicações adicionais, como maior risco de doenças cardiovasculares, incontinência urinária, infecções do trato urinário, osteoporose e sintomas depressivos, contribuem para a necessidade contínua de cuidados médicos intensivos^{12, 13, 14, 15, 16, 17}. Esta complexidade tem motivado um redirecionamento nos tratamentos para a EM, com um aumento do interesse em intervenções não farmacológicas, como a atividade física (AF), complementando os tratamentos tradicionais medicamentosos^{18, 19}.

Anteriormente subestimada devido a preocupações com a fadiga e agravamento dos sintomas, a AF emergiu como uma estratégia terapêutica viável e segura para aliviar os sintomas associados à EM^{20, 21, 22}. Este novo enfoque é respaldado pelo reconhecimento crescente do papel benéfico de um estilo de vida ativo na promoção da saúde e na melhoria da qualidade de vida desses pacientes^{23, 24}. Estudos têm demonstrado que a AF regular pode estabilizar ou mesmo reduzir processos inflamatórios, neuroinflamação e neurodegeneração associados à EM, resultando em benefícios como redução na taxa de recaída, melhoria na função motora, aptidão física, cognitiva e redução de sintomas como fadiga, ansiedade e depressão^{25, 26, 27, 28}.

Apesar do crescente interesse em intervenções não farmacológicas, como a AF para auxiliar o tratamento da EM, há uma lacuna significativa na literatura sobre a compilação e análise dos efeitos específicos dessas intervenções, especialmente em relação aos impactos neurotróficos e aos marcadores bioquímicos associados. Portanto, esta revisão integrativa teve como objetivo investigar amplamente os resultados científicos de diferentes protocolos de AF e exercícios aplicados em pacientes com EM, com foco nos efeitos neurotróficos e bioquímicos associados.

2.     METODOLOGIA

2.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Esta pesquisa representa uma revisão integrativa ampla da literatura, com o objetivo de proporcionar uma compreensão abrangente das mais recentes pesquisas sobre AF em indivíduos com EM, destacando seus impactos sintomáticos e possíveis alterações nos fatores neurotróficos e nos marcadores bioquímicos da doença, como neurofilamentos, proteínas, citocinas e entre outros.

Foram considerados estudos originais de pesquisa que investigaram a temática estabelecida. A atividade física foi definida amplamente como “qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulta em gasto de energia”, incluindo exercícios e condicionamento físico²⁹. Foram excluídas revisões de literatura, relatos de caso e artigos publicados há mais de cinco anos, para garantir a inclusão de informações atualizadas. Além disso, foram excluídos artigos que não abordavam avaliações sobre a influência da atividade física em marcadores bioquímicos em pessoas com esclerose múltipla.

2.2 MÉTODOS PARA IDENTIFICAÇÃO DOS ESTUDOS

Os estudos foram identificados por meio de uma busca sistemática em dois bancos de dados: PUBMED e Science Direct. Os termos de busca utilizados incluíram “multiple sclerosis”, “physical activity”, “exercise”, “aerobic exercise”, “resistance training”, “physical exercise”, “exercise intervention”, “biochemical markers”, “inflammation”, “cytokines”, “neurotrophic factors”, “oxidative stress” e “immune response”.

2.3 SELEÇÃO DOS ESTUDOS

A seleção dos estudos foi conduzida em etapas distintas: inicialmente, uma triagem dos títulos e resumos, seguida por uma avaliação minuciosa dos textos completos. Para garantir transparência e conformidade com as diretrizes metodológicas, adotou-se a lista de verificação PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) para o processo de seleção dos estudos, conforme ilustrado na Figura 1.

3. RESULTADOS

Inicialmente, uma ampla pesquisa foi conduzida em dois renomados bancos de dados, PubMed e Science Direct, resultando na identificação de 451 artigos pertinentes ao tema de interesse. Após análise, foram excluídos 359 títulos que não satisfaziam os critérios de inclusão, utilizando um filtro incorporado nos próprios bancos de dados para remover artigos de revisão, relatos de caso, artigos publicados há mais de cinco anos, além daqueles que não abordavam avaliações sobre os marcadores de interesse, em amostras humanas. Isso culminou em uma seleção mais refinada de 92 artigos para uma segunda etapa de avaliação. O processo de seleção dos artigos foi conduzido meticulosamente, seguindo diretrizes rigorosas para garantir a qualidade e a relevância dos estudos incluídos (Figura 1). Por fim, foram utilizados 12 artigos nesta revisão.

Após a fase inicial de triagem dos artigos, a atenção foi dedicada à análise detalhada das características dos estudos selecionados, compiladas de forma abrangente. Esses dados incluem um total de 471 participantes ao todo. Nas tabelas, estão presentes informações, incluindo o desenho e objetivo de cada estudo (Tabela 1), as características da amostra e as medidas relacionadas à atividade física (Tabela 2), em intervenções de AF realizadas em estudos experimentais, destacando especialmente os resultados encontrados.

4. DISCUSSÕES

A presente revisão integrativa aborda o papel AF e do exercício na gestão da EM e a avaliação de marcadores bioquímicos associados à doença. Os estudos analisados fornecem uma visão abrangente sobre o potencial terapêutico da AF na gestão da EM, embora também revelem algumas complexidades.

Os estudos de Maroto-Izquierdo e colaboradores(2024)²⁸ corroboram com Banitalebi e demais autores (2020)³⁰ destacando que a prática regular de atividade física, especialmente por meio do treinamento de resistência, pode resultar em melhorias significativas na massa muscular, capacidade funcional e neuromuscular em indivíduos com EM. A melhoria na massa muscular pode ter implicações neuroprotetoras, pois as fibras musculares produzem neurotrofinas, substâncias que estimulam o crescimento e a sobrevivência das células nervosas. Ambos os estudos observaram uma redução nos níveis séricos de neurofilamento de cadeia leve (NFL) e de fatores neurotróficos como o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), fator neurotrófico-3 (NT-3) e fator neurotrófico-4/5 (NT-4/5), que estão diretamente ligados à neuroinflamação e neurodegeneração na EM. No entanto, Amiri et al. (2021)³¹ e Gravesteijn et al. (2023)³² não encontraram efeitos significativos do treinamento de resistência nos níveis de NFL. Adicionalmente, Amiri et al. (2021)³¹ relataram que o treinamento reduziu significativamente os níveis séricos da proteína tau em mulheres com EM, uma proteína essencial para o funcionamento saudável dos neurônios.

Zadeh et al. (2021)³³ enfatizam os benefícios do exercício na redução da inflamação sistêmica em pacientes com EM. Eles observaram uma diminuição na produção de substâncias inflamatórias, como interleucina 6 (IL-6) e proteína C-reativa (CRP), juntamente com um aumento na produção de substâncias anti-inflamatórias, como interleucina-10 (IL-10). Isso é relevante, considerando a estreita ligação entre inflamação e atividade da doença na EM. Faramarzi et al. (2020)³⁴ corroboram essas descobertas, fornecendo evidências de que o exercício impacta positivamente os marcadores inflamatórios, reduzindo níveis de IL-6 e proteína C-reativa ultrassensível (hs-CRP), e aumentando níveis de interferon gama (IFN-γ) e pentraxina-3 (PTX-3) também influentes na modulação da inflamação. Além dos efeitos sobre a inflamação, o exercício resultou em melhorias significativas na força muscular e na capacidade de caminhada dos participantes, independentemente do nível de incapacidade. As melhorias na capacidade funcional observadas por Faramarzi et al. (2020)³⁴ foram correlacionadas com mudanças nos marcadores inflamatórios, sugerindo que o exercício não apenas reduz a inflamação, mas também melhora a força e a mobilidade em pacientes com EM. Essas descobertas sugerem que o exercício, ao modular a inflamação, desempenha um papel crucial no equilíbrio do sistema imunológico e promove uma resposta anti-inflamatória em pessoas com EM.

Savšek et al. (2021)³⁵ encontraram um aumento nos níveis do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) após a intervenção com exercícios aeróbicos. Em contrapartida, Gravesteijn et al. (2023)³² e Devasahayam et al. (2021)³⁶ não observaram efeitos significativos do treinamento aeróbico no BDNF, NFL e proteína ácida fibrilar glial (GFAP). Além disso, Savšek et al. (2021)³⁵ observaram uma redução no volume de estruturas cerebrais como o putâmen e o giro cingulado posterior, sugerindo uma possível redução na progressão da neurodegeneração. Também foi observada uma redução no número de lesões ativas na ressonância magnética, indicando um potencial efeito anti-inflamatório do exercício de intensidade moderada. No entanto, ao contrário dos estudos de Zadeh et al. (2021)³³ e Faramarzi et al. (2020)³⁴, Savšek et al. (2021)³⁵ não encontraram mudanças significativas nos níveis de citocinas pró-inflamatórias como IL-6 e interleucina-2 (sIL2R). Já Devasahayam et al. (2021)³⁶ relataram níveis mais altos de IL-6 em pacientes com EM em repouso, que aumentavam após exercício de alta intensidade. Sugerindo que o exercício poderia levar a uma resposta inflamatória aumentada em alguns casos, indicando que o impacto do exercício na inflamação sistêmica pode ser mais complexo e necessitar de intervenções adicionais.

Bilek et al. (2022)³⁷ relataram que o exercício aeróbico moderado resultou em maior liberação de irisina, uma proteína que promove a neuroproteção e a neurogênese, ajudando a reparar danos neuronais causados pela EM. Enquanto Rezaee et al. (2020)³⁸ mostraram que o treinamento aeróbico aumentou os níveis de fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), uma proteína que promove a formação de novos vasos sanguíneos e pode ajudar na reparação tecidual. No entanto, após um programa de seis semanas de treinamento regular, os níveis de VEGF não mostraram mais essa elevação, indicando que o aumento inicial pode ser um efeito temporário e não sustentado com o tempo. Por outro lado, os níveis de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), uma proteína associada à inflamação, diminuíram significativamente após as seis semanas de treinamento aeróbico regular. Isso sugere que, enquanto os benefícios no nível de VEGF podem ser passageiros, o exercício regular tem um efeito mais duradouro e positivo na redução da inflamação. Assim, o exercício físico parece ter diferentes impactos a curto e longo prazo em relação a essas duas proteínas.

Em outro estudo realizado por Bilek, Ercan, Demir (2022)³⁹, os autores relataram que o exercício aeróbico regular pode aumentar os níveis de contactina-1 e contactina-2 no sangue de pessoas com EM. Essas proteínas desempenham papéis importantes na função e organização dos axônios, que são partes essenciais do sistema nervoso. O aumento dessas proteínas pode indicar uma resposta positiva do organismo ao exercício, potencialmente promovendo a regeneração e a organização dos axônios. Isso pode ser benéfico para pessoas com EM, pois a doença afeta o sistema nervoso, resultando em danos aos axônios. Portanto, o exercício regular pode ajudar a retardar o progresso da doença e até mesmo proteger contra danos adicionais ao sistema nervoso.

Munteis et al. (2024)⁴⁰ descobriram que o exercício intenso causou mudanças nas células linfóides periféricas em pacientes com EM. Em particular, eles notaram que as células natural killer (NK), que são um tipo de célula do sistema imunológico, em pacientes com EM mostram uma resposta de redistribuição ao exercício diminuída comparada aos controles, indicando uma possível alteração na função imunológica associada à EM. Isso significa que, após o exercício, os pacientes com EM tiveram uma resposta imunológica menos robusta em termos de ativação e recrutamento dessas células NK em comparação com os indivíduos sem a doença.

É importante salientar que muitos dos estudos revisados apresentaram limitações metodológicas, como amostras pequenas e falta de grupos controle adequados. Portanto, são necessárias mais pesquisas com amostras maiores e desenhos de estudo mais robustos para confirmar os resultados e elucidar completamente os efeitos da AF na EM.

5. CONCLUSÃO

A AF tem um papel significativo na gestão da EM e pode influenciar diversos marcadores bioquímicos associados à doença. Os estudos analisados fornecem evidências substanciais de que a prática regular de exercícios, especialmente o treinamento de resistência e aeróbico, pode trazer uma série de benefícios para indivíduos com EM.

Os achados indicam que a atividade física melhora não apenas a massa muscular, capacidade funcional e neuromuscular, mas também tem efeitos neuroprotetores. Isso ocorre devido à produção de neurotrofinas pelas fibras musculares, substâncias que promovem o crescimento e a sobrevivência das células nervosas. Adicionalmente, pode promover a neurogênese, regeneração axonal e, potencialmente, retardar a progressão da neurodegeneração.

Além disso, alguns estudos indicam que a atividade física pode reduzir marcadores inflamatórios como IL-6 e CRP, ao mesmo tempo em que aumenta os níveis de substâncias anti-inflamatórias como o IL-10. Isso é crucial, dado o papel central da inflamação na progressão da EM. A correlação entre a melhora na capacidade funcional e a redução dos marcadores inflamatórios sugere que o exercício não apenas melhora a força e mobilidade, mas também promove um equilíbrio no sistema imunológico, diminuindo a inflamação.

Os resultados também destacam a complexidade e variabilidade das respostas ao exercício entre os pacientes. Enquanto alguns estudos mostram aumentos em neurotrofinas como BDNF após exercícios aeróbicos, outros não encontraram mudanças significativas, o que pode ser atribuído a diferenças na intensidade e tempo do exercício, tempo de doença e idade dos pacientes. Outros marcadores, como VEGF e TNF-α, apresentaram respostas diferenciadas ao exercício, indicando que benefícios como a formação de novos vasos sanguíneos podem ser temporários, enquanto a redução da inflamação pode ser um efeito mais duradouro. A variação na mobilização de células NK observada sugere que a resposta imunológica ao exercício pode ser menos eficiente em pacientes com EM, necessitando de abordagens personalizadas para otimizar os benefícios do exercício.

Apesar das promissoras evidências, as limitações metodológicas de muitos estudos, como amostras pequenas e ausência de grupos de controle adequados, indicam a necessidade de pesquisas futuras mais robustas para confirmar esses resultados e compreender plenamente os mecanismos subjacentes.

Em suma, os estudos revisados apontam que a atividade física pode ter efeitos benéficos na gestão da EM, incluindo melhorias na função física, redução da inflamação sistêmica e possíveis efeitos neuroprotetores. No entanto, é essencial realizar mais pesquisas para otimizar as intervenções de atividade física e personalizá-las para as necessidades específicas dos pacientes com EM, garantindo assim uma abordagem terapêutica mais eficaz e abrangente.

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40. Munteis E, et al. Decreased exercise-induced natural killer cell redistribution in multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2024;87:105634. Doi: 10.1016/j.msard.2024.105634

Figura 1. Fluxograma do PRISMA 2020, para processo de seleção de estudos.

Tabela 1.  Delineamentos, objetivos, intervenções e principais resultados dos 12 artigos revisados.

*NFL: Neurofilamento de Cadeia Leve; NT-3 (FatorNeurotrófico-3); NT-4/5 (Fator Neurotrófico-4/5); BDNF: Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro; GDNF: Fator de Crescimento Derivado da Glia; CNTF: Fator Neurotrófico Ciliar; VO₂peak : pico de consumo de oxigênio; ICP: Pressão Intracraniana; 1RM: Repetição Máxima de uma Repetição; PASAT-3: Paced Auditory Serial Addition Test-3; FIS: Escala de Impacto da Fadiga; BDI: Inventário de Depressão de Beck; EMRR: Esclerose Múltipla Remitente Recorrente; IFN-γ: interferon gama; IL-6: interleucina 6; PTX-3 :pentraxina 3;  Hs-CRP proteína C reativa ultrassensível; FDD: Distância Percebida de Fadiga; 6MWT: Teste de Caminhada de 6 Minutos; TUG: Levanta e Anda Cronometrad; GFAP: Proteína Ácida Fibrilar Glial; VO₂max: Volume Máximo de Oxigênio; NK: células natural killer; VEGF: Fator de Crescimento Endotelial Vascular; TNF-α: Fator de Necrose Tumoral Alfa; sIL2R: interleucina-2; CRP: Proteína C-Reativa; IL-10: Interleucina-10; EM: Esclerose Multipla;

Tabela 2. Características das amostras/pacientes e as abordagens relacionadas à atividade física.

*X: média; DP: desvio padrão; EDSS: Escala Expandida do Estado de Incapacidade; VO₂max: volume máximo de oxigênio; VO₂peak: pico de consumo de oxigênio.

1. Acadêmica do Curso de Biomedicina do Centro Universitário FADERGS, Porto Alegre/RS – Brasil. E-mail: barbosaelaine08@gmail.com. (Autor correspondente)

2. Biomédica e Docente do Curso de Biomedicina do Centro Universitário FADERGS, Porto Alegre/RS – Brasil.

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102491033

Fábio Augusto de Campos Bonicontro¹
Ana Carolina Fernandes Dall’Stella de Abreu Schmidt²
Rodolfo Genesio Izac³
Victor Colombini dos Santos⁴
Bruna Cristina De Conto⁵

Resumo

O termo psicose é usado para descrever um estado mental em que o indivíduo perde o contato com a realidade, e a etapa inicial de manifestação dos sintomas psicóticos define o primeiro episódio psicótico (PEP). Este artigo apresenta conceitos e dados gerais sobre PEP, apresenta fatores de risco e provê orientações sobre o diagnóstico (inclusive diagnósticos diferenciais), tratamento e acompanhamento de pacientes com PEP, com destaque para o papel das emergências psiquiátricas. As diferentes fases das psicoses também são descritas. Como conclusão, os autores salientam a importância da identificação e investigação dos casos, o início precoce do tratamento e o acompanhamento aproximado e individualizado dos pacientes.

Palavras–chave: Psicoses, primeiro episódio psicótico, emergência psiquiátrica.

Abstract

The term psychosis is used to describe a mental state in which the individual loses contact with reality, and the first step in the manifestation of psychotic symptoms is referred to as first-episode psychosis. This article presents general concepts and data on first-episode psychosis, describes risk factors, and provides guidance on the diagnosis (including differential diagnosis), treatment, and follow-up of these patients, with special attention to the role played by psychiatric emergency centers. The different phases of psychoses are also described. The authors conclude by underscoring the importance of identifying and investigating cases of first-episode psychosis, beginning treatment as early as possible, and maintaining a close, individualized follow-up regimen.

Keywords: Psychoses, first-episode psychosis, psychiatric emergency.

Introdução

Os transtornos psicóticos são um complexo heterogêneo de transtornos mentais, de origem multifatorial e natureza incerta, em que ocorrem primariamente sintomas psicóticos, como alucinações e delírios.

O principal diagnóstico desse grupo, é a esquizofrenia. Esquizofrenia é um transtorno psicótico crônico que afeta o pensamento, o humor, a sensopercepção, o comportamento e o juízo crítico. Gradualmente, esse transtorno prejudica as funções cognitivas e as executivas, em um processo que, no passado, foi conhecido como dementia praecox, devido ao seu curso progressivo e incapacitante.

O seguinte artigo objetivou descrever acerca dos transtornos psicóticos, com foco em abordagens atualizadas.

Metodologia

Trata-se de um estudo qualitativo de revisão narrativa, adequado para debater sobre os transtornos psicóticos, visando o melhor prognóstico do paciente portador. É composto por uma análise abrangente da literatura, a qual o método baseou-se por ser uma análise bibliográfica a respeito da psicose e suas respectivas repercussões psiquiátricas. Foram recuperados artigos indexados nas bases de dados do PubMed, Lilacs, SciELO, Latindex e demais literaturas pertinentes a temática, durante o mês de agosto de 2024, tendo como período de referência os últimos 15 anos. Foram utilizados os termos de indexação ou descritores: transtornos mentais, psicose, percepção, esquizofrenia, isolados ou de forma combinada. O critério eleito para inclusão das publicações era ter as expressões

Utilizadas nas buscas no título ou palavras-chave, ou ter explícito no resumo que o texto se relaciona aos aspectos vinculados ás repercussões clínicas da psicose. Os artigos excluídos não continham o critério de inclusão estabelecido e/ou apresentavam duplicidade, ou seja, publicações restauradas em mais de uma das bases de dados. Também foram excluídas dissertações e teses.

Após terem sido recuperadas as informações-alvo, foi conduzida, inicialmente, a leitura dos títulos e resumos. Posteriormente, foi realizada a leitura completa dos 20 textos. Como eixos de análise, buscou-se inicialmente classificar os estudos quanto às particularidades da amostragem. A partir daí, prosseguiu-se com a análise da fundamentação teórica dos estudos, bem como a observação das características gerais dos artigos, tais como ano de publicação e língua, seguido de seus objetivos. Por fim, realizou-se a apreciação da metodologia utilizada, resultados obtidos e discussão.

Resultados e Discussão

A busca dos artigos que compuseram este estudo identificou 45 referências a respeito das psicoses nas bases de dados referidas, das quais 22 publicações foram incluídas na revisão. Entre os estudos selecionados, 28 artigos são de abordagem teórica, 1 apresenta desenho transversal, dois artigos tratam de um estudo de caso. Observou-se a prevalência de publicações na língua inglesa, representando 84% do total, quando comparada às línguas espanhola (9,6%) e portuguesa (6,4%)

De forma geral, a esquizofrenia é classificada conforme sintomas centrais em dois grupos:

• Sintomas positivos – alucinações, delírios, comportamento desorganizado e pensamento desorganiza-do.

• Sintomas negativos – anedonia, avolia, embotamento afetivo, empobrecimento do discurso e isolacionismo.

Critérios Diagnósticos da Esquizofrenia, adaptados do DSM-5-TR

A. Possuir 2 ou mais critérios a seguir estão presentes há pelo menos 1 mês:

1.Delírios.

2.Alucinações.

3.Discurso desorganizado.

4.Comportamento desorganizado ou catatônico.

5.Sintomas negativos.

B. Os sintomas causam um prejuízo funcional.

C Critérios A + B causam prejuízos por ao menos 6 meses.

É necessário que haja, por ao menos 30 dias, 1 sintoma positivo do critério A (exceto o item 4) em “fase ativa”, ou seja, intenso. No total, devemos observar no mínimo 6 meses consecutivos de sintomas, o que pode equivaler à soma dos sintomas positivos em fase ativa ou atenuados e sintomas negativos.

Por sua vez, a CID-11 exige apenas um período sintomático de 1 mês para o diagnóstico da esquizofrenia.

Entre os sintomas positivos, destacam-se as ideias delirantes: normalmente desorganizadas, vagas, imprecisas, de teor bizarro e inverossímeis; e as alucinações, principalmente auditivas: vozes ameaçadoras, acusatórias, ofensivas, obscenas ou de comando.

Entre os sintomas negativos, destacam-se o embotamento afetivo — redução da capacidade de sentir e demonstrar afeto; anedonia (capacidade reduzida em sentir prazer ou interesse); avolia(redução da motivação ou iniciativa de ação); e empobrecimento do discurso (redução da produção e expressão da linguagem).

EPIDEMIOLOGIA E CURSO E PROGNÓSTICO DA ESQUIZOFRENIA

A esquizofrenia afeta cerca de 1% da população, e seu curso normalmente inicia-se entre 25 e 30 anos. Observa-se evolução satisfatória em apenas 20 a 30% dos casos, com manutenção parcial da autonomia. Já os demais indivíduos sofrem manifestações de intensidade moderada a grave durante toda a vida. A síndrome afeta ligeiramente mais o sexo masculino, que sofre com início mais precoce e mais sintomas negativos. Por sua vez, as mulheres têm um quadro que se inicia mais tarde e sofrem mais sintomas positivos.

Atualmente, considera-se que a esquizofrenia seja consequência de alterações no neurodesenvolvimento cerebral, assim como resultado de processos neurodegenerativos precoces, que ocorrem antes da manifestação dos sintomas.

Na infância, é rara a ocorrência de sintomas clássicos da esquizofrenia. Também é considerado incomum o início dos sintomas após os 40 anos, condição conhecida como esquizofrenia de início tardio. O início após os 60 anos é chamado de esquizofrenia de início muito tardio.

Principais fatores preditivos de prognóstico na esquizofrenia

Prognostico Bom

Fator desencadeador identificado

Desempenho social prévio adequado

Sintomas positivos ou depressivos

Sem agressividade

Início súbito

Prognostico ruim

Sem fator desencadeador óbvio

Desempenho social prévio inadequado Sintomas negativos proeminentes

Com agressividade

Baixo suporte social e familiar

Início lento

SUBTIPOS DA ESQUIZOFRENIA

A CID-10 classificava a esquizofrenia em subtipos. A partir de 2022, a CID-11 eliminou tal classificação, devido à pouca validação científica e a quase nenhuma relevância clínica.

Esquizofrenia paranoide: caracterizada principalmente por delírios persecutórios e alucinações auditivas.

Esquizofrenia hebefrênica: são observados sintomas negativos proeminentes, intensa perturbação do afeto, e o comportamento é infantilizado, pueril.

Esquizofrenia catatônica: ocorre variação intensa da psicomotricidade, desde o completo estupor, com perda total da reatividade aos estímulos externos, obediência automática e flexibilidade “cérea”, isto é, relativa à cera (os doentes podem ser posicionados em posturas pouco anatômicas ou desconfortáveis, sustentando-as longamente), até episódios imprevisíveis de franca agitação.

O “sinal do travesseiro” ou “travesseiro psíquico” é um exemplo clássico de postura catatônica. É chamado assim porque, enquanto deitado, o indivíduo sustenta a cabeça elevada sem apoio do travesseiro, muitas vezes, por horas seguidas.

SINTOMAS PRÉ-MÓRBIDOS DA ESQUIZOFRENIA

Na história típica do paciente esquizofrênico, frequentemente detectamos, durante a adolescência, os chamados sintomas “pré-mórbidos”, tais como: comportamento quieto, poucas amizades, apatia, pouco interesse afetivo, social ou sexual, piora no rendimento escolar, entre outros.

Essas características patológicas discretamente presentes no paciente, em muitos casos, não são percebidas pela família antes da “abertura do quadro psicótico”. Por isso, é comum que o reconhecimento dessas características seja retrospectivo.

TRATAMENTO DA ESQUIZOFRENIA

O tratamento da esquizofrenia é feito com medicações antipsicóticas, que, principalmente, bloqueiam receptores D2 de dopamina na via mesolímbica, principal alvo terapêutico, segundo a “hipótese dopaminérgica”.

O antipsicótico escolhido deve ser instituído até a dose pretendida, devendo-se aguardar cerca de 4 semanas para avaliar sua resposta terapêutica.

Caso o resultado seja insatisfatório, substitui-se o antipsicótico por outro, preferencialmente atípico, e um novo teste de 4 semanas deve ser estabelecido. O objetivo do tratamento agudo é atingir o controle do surto psicótico o mais brevemente possível, amenizando-se a neurotoxicidade e os danos cerebrais, que se acredita que ocorram, principalmente, durante a fase ativa dos sintomas.

Caso não haja resposta satisfatória após duas tentativas consecutivas bem conduzidas, chamamos o quadro de “esquizofrenia refratária”, estando indicado o uso de clozapina.

TRANSTORNO PSICÓTICO BREVE

O transtorno psicótico breve (TPB) é caracterizado pela ocorrência súbita de ao menos 1 sintoma psicótico, com duração entre 1 e 30 dias. No TPB, o paciente recupera-se completamente, com retorno ao estado pré-mórbido, ou seja, seu funcionamento prévio é totalmente restabelecido.

Estima-se que metade dos pacientes acometidos por um episódio psicótico breve evolui, em algum momento, para outro diagnóstico, como esquizofrenia ou bipolaridade.

O tratamento é baseado no uso de antipsicóticos. Após a resolução do quadro e a remissão dos sintomas, recomenda-se manter o uso da medicação por mais 12 meses.

TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME

O transtorno esquizofreniforme é um “meio-termo” entre um transtorno psicótico breve, que dura até 1 mês, e a esquizofrenia, diagnosticada a partir de 6 meses de sintomas, segundo o DSM-5-TR. Os critérios diagnósticos são os mesmos utilizados na esquizofrenia, exceto que seus sintomas persistem apenas entre 1 e 6 meses.

TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO

O transtorno esquizoafetivo é uma síndrome psicótica em que há uma combinação entre características esquizofrênicas e sintomas afetivos persistentes, que ocorrem na maior parte do curso do transtorno.

Os sintomas flutuam entre os psicóticos clássicos e os sintomas afetivos próprios da depressão maior ou mania bipolar. Isso pode acontecer no mesmo episódio ou em episódios separados por poucos dias.

Estima-se que essa síndrome atinge 0,5% da população. Seu curso e prognóstico são variados, podendo assemelhar-se à depressão recorrente ou ao transtorno bipolar (nos indivíduos em que os sintomas afetivos predominam), ou aproximar-se da esquizofrenia, nos pacientes em que os sintomas psicóticos são centrais.

TRATAMENTO DO TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO

O tratamento depende da apresentação clínica, podendo ser formulado por uma associação entre antipsicótico e estabilizador do humor ou antidepressivo.

TRANSTORNO DELIRANTE PERSISTENTE

O transtorno delirante persistente é um transtorno psicótico em que o achado psicopatológico central é a ocorrência de delírios duradouros (DSM-5-TR: > 1 mês. CID-11: > 3 meses). Nesse transtorno, diferentemente da esquizofrenia, as ideias delirantes não costumam ter conteúdo bizarro, inclusive, podem apresentar certa organização e teor crível e guardar relação de causa e efeito. Além disso, nesse transtorno, raramente ocorrem alucinações, e o paciente preserva sua cognição e funcionalidade ao longo do tempo.

Tipos de delírios

Persecutório: o paciente sente-se perseguido, alvo de fofoca entre os vizinhos, acredita que as pessoas querem enganá-lo, prejudicá-lo ou conspiram contra si.

Erotomaníaco (síndrome de Clérambault): o paciente acredita que alguém, normalmente em condição de superioridade econômica ou social, como um artista famoso ou empresário, está secretamente apaixonado por ele. Acredita que fatos do cotidiano são mensagens subliminares de amor e interpreta as negativas e rejeições amorosas como confirmações codificadas de amor correspondido.

Parasitose (síndrome de Ekbom): o paciente acredita que está infestado por vermes, por isso coça-se, arranha-se e apesar de jamais encontrar qualquer parasita, está convicto de que eles estão em seu corpo.

Grandeza ou megalomania: o paciente acredita estar incumbido de uma missão divina, especial ou secreta. Crê que pertence à nobreza ou à realeza. Acredita ter realizado uma grande invenção que pode mudar o mundo ou torná-lo rico.

Síndrome de Capgras: o paciente crê que pessoas de sua família foram substituídas por sósias ou que foram trocadas por impostores.

Síndrome de Fregoli: o paciente acredita que um mesmo indivíduo, normalmente um familiar, disfarça-se de uma ou mais pessoas para persegui-lo ou vigiá-lo. Ou pode reconhecer um estranho como um familiar ou conhecido.

Síndrome de Cotard: o paciente acredita que seus órgãos estão apodrecendo ou que esteja morto.

Ciumento(síndrome de Otelo): o paciente está convicto de que está sendo traído, baseando-se em pequenas “evidências”. Exemplificado, um cumprimento ou um aceno dado pela companheira para outra pessoa tornam-se provas cabais de uma traição.

PSICOSE PUERPERAL

A psicose puerperal ou pós-parto constitui-se na ocorrência de sintomas psicóticos em puérperas, ocorrendo em cerca de 1 a 2 mulheres a cada 1000 partos. Os sintomas podem se iniciar nos primeiros dias do pós-parto, contudo, geralmente, iniciam-se na segunda ou terceira semana do puerpério e caracterizam-se por delírios, alterações afetivas, agitação psicomotora, comportamento desorganizado, insônia e, menos frequentemente, alucinações auditivas. Nesses casos, deve-se avaliar a necessidade do afastamento temporário entre mãe e recém-nascido, devido ao risco de infanticídio, que é consumado em cerca de 4% dos casos. Também são reportados suicídios em até 5% das puérperas.

Conclusão

A partir das informações discutidas neste estudo, pode se elucidar que os transtornos psicóticos se enquadram em uma desconexão da realidade que pode resultar em alucinações, mudanças de personalidade, desordem nos pensamentos, além de delírios, problemas sociais e claras dificuldades para realizar tarefas cotidianas. Nesse cenário, quando precocemente tratada melhora o prognóstico do portador.

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1 CRM-PR 39.027

2 CRM PR 45942

3 CRM PR 38.304

4 CRM PR 49076

5 CRM PR 31822

Mateus Gonçalves de Sena Barbosa¹
Anne Moura Korthals ²
Vinícius Brandão Lemes ²
Daniela Maria de Oliveira  ²
Guilherme Garcia Galdino ²
Isabela Ávila Silva ²
Karolyna Matos Silva Aires ³
Clara Costa Leite ⁴
Wainnye Marques Ferreira ⁵
Letícia Oliveira Cassimiro Dias Nascimento ⁶
Mateus Guilherme Santos Nogueira ⁷
Amanda Vilela Leão ⁸

1.              INTRODUÇÃO

O câncer de pâncreas, caracterizado pelo adenocarcinoma ductal pancreático, é uma das neoplasias mais agressivas e letais, com uma taxa de sobrevida de cinco anos inferior a 10%¹. A dificuldade no diagnóstico precoce, aliada à falta de sintomas específicos e à resistência aos tratamentos convencionais, contribui para o prognóstico sombrio dos pacientes afetados². A identificação de fatores de risco e a compreensão dos mecanismos subjacentes à carcinogênese pancreática são essenciais para o desenvolvimento de estratégias preventivas e terapêuticas mais eficazes.

A pancreatite crônica, uma condição inflamatória progressiva do pâncreas, pode resultar em alterações estruturais e funcionais permanentes³. A literatura atual sugere uma possível associação entre inflamação crônica e o desenvolvimento de câncer, baseada na hipótese de que a inflamação prolongada pode induzir mutações genéticas e alterações no microambiente tumoral, favorecendo a carcinogênese⁴. No contexto da pancreatite crônica, a inflamação persistente e a regeneração celular contínua podem aumentar o risco de transformação maligna⁵.

Estudos epidemiológicos têm indicado que pacientes com pancreatite crônica apresentam um risco aumentado de desenvolver câncer de pâncreas em comparação à população geral⁶. Contudo, a magnitude dessa associação e os mecanismos específicos envolvidos ainda são objeto de debate. A presente revisão sistemática visa consolidar as evidências científicas disponíveis sobre a relação entre pancreatite crônica e câncer de pâncreas, oferecendo uma análise abrangente das pesquisas realizadas até o momento.

2.              METODOLOGIA

Este estudo foi conduzido seguindo as diretrizes do PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science e Scielo. Utilizaram-se os descritores “câncer”, “tumor”, “neoplasia”, “risco”, “pancreatite crônica”, “associação” e “desenvolvimento”. Foram incluídos artigos publicados entre 1980 e 2024, nos idiomas inglês, espanhol e português.

Os critérios de inclusão abrangeram estudos observacionais (coorte, casos-controle), ensaios clínicos, revisões sistemáticas e metanálises que investigassem a associação entre pancreatite crônica e câncer de pâncreas. Excluíram-se artigos que não abordassem diretamente essa relação, que apresentassem vieses metodológicos graves, ou cujas populações estudadas fossem não representativas. A seleção inicial identificou 3450 estudos, dos quais 275 foram considerados relevantes após a leitura dos títulos e resumos. Após a análise completa dos textos, 90 estudos foram incluídos na revisão final.

3.              RESULTADOS

Entre os 90 artigos analisados, 70% relataram uma associação positiva entre pancreatite crônica e um risco aumentado de câncer de pâncreas. Estudos de coorte retrospectivos e prospectivos sugeriram que pacientes com pancreatite crônica apresentam um risco relativo de desenvolver câncer de pâncreas entre 2 e 10 vezes maior em comparação à população sem histórico da doença^{7, 8, 9}. Especificamente, os casos de pancreatite crônica idiopática e alcoólica mostraram uma forte correlação com a incidência de câncer pancreático¹⁰.

Uma metanálise publicada em 2015 analisou 12 estudos de coorte e encontrou um risco relativo de 4,9 (IC 95%: 3,6-6,5) para câncer de pâncreas em pacientes com pancreatite crônica¹¹. Em outra revisão sistemática de 2019, que incluiu 15 estudos e mais de 8000 pacientes, observou-se que o risco de câncer de pâncreas foi significativamente maior nos primeiros anos após o diagnóstico de pancreatite crônica, sugerindo uma possível janela temporal de maior vulnerabilidade¹².

Estudos que avaliaram a relação entre a duração da pancreatite crônica e o risco de câncer indicaram que o risco aumenta com o tempo, especialmente após 5-10 anos do diagnóstico inicial de pancreatite^{13, 14}. Além disso, fatores como o consumo de álcool e tabaco, frequentemente associados à pancreatite crônica, foram identificados como importantes modificadores do risco, complicando a interpretação dos resultados^{15, 16}.

4.              DISCUSSÃO

Os achados desta revisão sistemática corroboram a hipótese de que a pancreatite crônica é um fator de risco significativo para o desenvolvimento de câncer de pâncreas. A inflamação crônica parece desempenhar um papel crucial na carcinogênese pancreática, promovendo alterações celulares e no microambiente tumoral que facilitam a transformação neoplásica¹⁷. A pancreatite crônica alcoólica, em particular, foi consistentemente associada a um risco mais elevado, possivelmente devido à combinação de efeitos tóxicos diretos do álcool e à inflamação persistente¹⁸.

Entretanto, a heterogeneidade dos estudos revisados, incluindo variações nos métodos de diagnóstico, definição de pancreatite crônica, e o controle de fatores de confusão, como o uso de álcool e tabaco, limita a generalização dos resultados¹⁹. Além disso, a presença de pancreatite crônica como uma condição pré-maligna sugere a necessidade de estratégias de vigilância mais rigorosas para esses pacientes²⁰.

Os estudos incluídos nesta revisão também apontaram para a importância de identificar subgrupos de pacientes com pancreatite crônica que possam estar em maior risco de desenvolver câncer de pâncreas, como aqueles com mutações genéticas predisponentes ou com história familiar de neoplasia pancreática²¹. A investigação de biomarcadores que possam diferenciar a pancreatite crônica benigna da neoplásica é uma área de pesquisa promissora^{22, 23}.

5.              CONCLUSÃO

A revisão sistemática realizada indica que há uma associação robusta entre pancreatite crônica e o risco aumentado de câncer de pâncreas. Pacientes com pancreatite crônica, especialmente do tipo alcoólica e idiopática, devem ser considerados em risco elevado e monitorados de forma mais rigorosa para o desenvolvimento de neoplasias pancreáticas. No entanto, são necessários estudos adicionais que esclareçam os mecanismos biológicos subjacentes a essa associação e que avaliem estratégias preventivas eficazes. A identificação precoce de pacientes de alto risco pode ser crucial para melhorar os resultados clínicos e reduzir a mortalidade associada ao câncer de pâncreas.

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^{1 2} Graduando em Medicina. Faculdade de Medicina Atenas, Passos – MG, Brasil.

³ Graduada em Medicina. Centro Universitário Alfredo Nasser – UNIFAN.

⁴ Graduanda em Medicina. Faculdade da Saúde e Ecologia (FASEH).

⁵ Graduanda em Medicina. UNIFAMAZ.

⁶ Graduada em Medicina. UNICEUMA – Centro Universitário Metropolitano da Amazônia, Campus Imperatriz – MA.

⁷ Graduado em Medicina. UNINOVAFAPI. Terezina, PI.

⁸ Graduada em Medicina. Universidade de Uberaba. Uberaba, MG.

João Victor Santos Gomes¹
Ana Luiza de Matos Paiva²
Bernardo Acácio Daibes³
Bernardo Pinto Entringe⁴
Laura Camila Oliveira Barreto⁵
Priscilla Calleia Carneiro Vaz⁶

Resumo

A população brasileira experienciou um aumento significativo na expectativa de vida, que saltou de 45,5 anos para 75,5 em menos de um século. Nesse contexto, é notável o impacto do desenvolvimento dos serviços e tecnologias de saúde, além do desenvolvimento de medicamentos, nessa melhoria da expectativa de vida. Entretanto, com o desenvolvimento e popularização do acesso a medicamentos, no contexto moderno de medicalização da sociedade, o uso indiscriminado de medicamentos eclodiu como uma importante questão de saúde pública, se manifestando sob a mais variadas formas, como, por exemplo, associado a drogas ilícitas e de abuso. Logo, visando identificar a adição indiscriminada de medicamentos à cocaína no Brasil, este se trata de um estudo observacional, documental e descritivo, valendo-se de dados de domínio público disponíveis digitalmente nos anuais de química forense da polícia federal. Assim, no biênio 2019–2020 foram obtidos como resultado um total de 12% das amostras analisadas quimicamente pela PF com presença de adulterantes, onde 100% dos adulterantes eram fármacos, dos quais Levamisol, Fenacetina, lidocaína e cafeína foram encontradas em maior quantidade absoluta, e em termos relativos chegaram a representar quase 30% do total de algumas amostras de cocaína apreendidas, equivalente a aproximadamente 1 tonelada de fármacos associado à droga. Portanto, percebe-se que a adição indiscriminada de fármacos à cocaína é uma realidade, dotada de intencionalidade, expondo mais uma possível apresentação atípica do uso indiscriminado de medicamentos no Brasil. 

Palavras-chave: Automedicação; Cocaína; Drogas ilícitas; Uso inadequado de medicamentos. 

1 INTRODUÇÃO

Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e estatística (IBGE), a população brasileira vem experienciando um aumento considerável na expectativa de vida, saindo de uma expectativa de vida média de 45,5 anos em 1940 para uma média de 75,5 anos vividos em 2022, um aumento de 30 anos na expectativa média de vida da população brasileira (IBGE, 2023). Nesse contexto, sabe-se que vários fatores contribuíram com a melhoria na expectativa de vida da população, dentre eles a melhoria e ampliação da oferta de serviços de saúde, além do desenvolvimento de drogas terapêuticas que, principalmente por meio do controle de doenças crônicas e infecciosas, permitiu que essa faixa etária de expectativa de vida se ampliasse. 

Nesse cenário do advento de drogas terapêuticas, em 1985 a Organização Mundial de Saúde definiu o que seria o uso racional de medicamentos como o uso de medicações adequado às necessidades clínicas dos pacientes, em doses que atendam às necessidades individuais por um período adequado e ao menor custo para sua comunidade. Entretanto, percebe-se que, hodiernamente, com a ascensão do fenômeno da medicalização da vida — onde situações básicas e cotidianas da existência humana acabam se tornando objeto de profissionais de saúde se valendo de abordagens com medicamentos e equipamentos — (CFM, 2019), associado ao desenvolvimento da indústria farmacêutica e a popularização do acesso aos medicamentos, uma nova problemática se tornou evidente na contemporaneidade, a saber, o uso indiscriminado de medicamentos, relacionado diretamente com dependência química, intoxicações exógenas e oneração dos recursos de saúde pública. 

Assim, tendo em vista as metas e objetivos de desenvolvimento do milênio da agenda 2030 da Organização das nações unidas (ONU) — um plano de ação global, composto por conjunto de metas e objetivos adotados por 193 países visando erradicar a pobreza e promover vida digna a todos — principalmente por meio do objetivo de desenvolvimento (ODS) número 3, a saber, promoção de saúde e bem-estar, temos o uso indiscriminado de medicamentos como um obstáculo, sobretudo, aqui, na sua forma alternativa de apresentação, a saber, associados a drogas recreativas e de abuso, que por si só já se apresenta como uma grande problemática de saúde em ascensão no mundo moderno.

 Não obstante, justifica-se a realização deste estudo, primeiramente pela preponderância das temáticas do uso indiscriminado de medicamentos e do abuso de drogas, tanto no cenário nacional quanto no cenário global de saúde pública; também, devida a alta prevalência das intoxicações exógenas nos departamentos de urgência e emergência de saúde no Brasil, descrever essa associação farmacológica entre fármacos e drogas de abuso é fundamental para nortear tomadas de decisão clínica no contexto de urgência e emergência.

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 

Em 2015, o Ministério da Saúde do Brasil publicou uma cartilha nacional para promoção do uso racional de medicamentos, assim, objetivando instruir os indivíduos sobre como proceder adequadamente à aquisição, armazenamento, uso e descarte de medicamentos. À primeira vista, a criação e divulgação dessa cartilha pode apresentar-se como um simples instrumento educacional e informativo, contudo, em primeiro plano, ela reflete uma tentativa emergencial dos gestores nacionais de saúde pública de controlar um cenário, silencioso, porém emergente do uso indiscriminado de medicações que é ascendente não só no contexto internacional, mas também no Brasil (BRASIL, 2021). 

Ainda, o Conselho Federal de Farmácia (CFF) do Brasil afirma que o uso indiscriminado de medicações na sua forma mais comum e prevalente, a saber, por meio da automedicação, é realidade praticada por cerca de 77% da população brasileira (CFF, 2017). Dado que fala a favor do cenário de emergência de saúde pública que motiva os gestores a criarem medidas educacionais, como a cartilha nacional para promoção do uso racional de medicamentos, criação de projetos de lei (PL1108/2021) para criação de campanha permanente de conscientização sobre os perigos da automedicação. Entretanto, ressalta-se que a automedicação não é o único fenótipo de apresentação do uso indiscriminado de medicações existente no Brasil, enfatizando aqui o fenômeno do uso indiscriminado de medicações associadas como adulterantes de drogas de abuso, a exemplo da cocaína. 

Nesse contexto, como define Tirzah Berni de Souza (2022), percebe-se que desde o início dos anos 2000 começou a se tornar recorrente a identificação de fármacos como adulterantes de cocaína, como no caso do Levamisol (anti-helmíntico), que foi, à época, encontrado em quase 80% da cocaína apreendida nas ruas e era associado devido a um possível efeito na alteração de neurotransmissores do córtex pré-frontal. Adicionalmente, refere-se que a identificação positiva de medicamentos usados como adulterantes de cocaína passou a ser reportada por jornais e instituições de ensino superior de todo o Brasil, como no caso da UNICAMP que em 2015 já alertava para a presença de Levamisol na cocaína apreendida na região administrativa de Campinas–SP. Portanto, nota-se que, sobretudo na última década, relatos de caso envolvendo efeitos indesejados de medicações associadas a cocaína e outras drogas se tornaram cada vez mais frequentes na América latina e no mundo, como é o exemplo da série de 11 casos, publicada em 2016 no BMJ journals de Vasculite Induzida pelo Levamisol na cocaína no período de 2010 a 2016 na Colômbia.

3 METODOLOGIA 

Trata-se de um estudo observacional, documental e descritivo, assim sendo, as informações e dados coletados para serem utilizados nos resultados de pesquisa foram obtidos por meio de informações públicas em bases de dados da Polícia Federal do Brasil, disponíveis em acesso aberto, digitalmente. Os dados secundários aqui admitidos estão disponíveis nos relatórios de química forense da Polícia Federal (PF) e nos arquivos de perfil químico da cocaína apreendida pela polícia federal nos anos de 2019 e 2020. Portanto, por tratar-se de dados secundários de domínio público, não foi necessária a submissão do trabalho ao comitê de ética e pesquisa (CEP). Os critérios de inclusão foram, a saber, arquivos de domínio público, disponíveis digitalmente, dados entre os anos de 2015–2024, fornecidos por instituições oficiais do governo brasileiro, em língua portuguesa e que incluíssem tanto os temas drogas ilícitas, drogas recreativas e medicações ou fármacos. Foram excluídos da pesquisa documentos em outros idiomas ou que oferecessem dados apenas de medicamentos ou drogas isoladamente, sem contemplar ambos no mesmo objeto; também, foram excluídos das pesquisas dados onde os medicamentos ou drogas citadas não fossem individualizados e citados individual e nominalmente. 

4 RESULTADOS E DISCUSSÕES 

Os relatórios anuais de química forense da polícia federal estão disponíveis dos anos de 2018 a 2022, dos quais, apenas nos relatórios de 2019 e 2020, temos disponível o perfil químico da cocaína apreendida pela PF no Brasil. Sendo assim, como resultados, temos o perfil químico, com relatos dos graus de pureza, principais adulterantes e substâncias adicionadas à cocaína apreendida e outros. Ressalta-se que a análise química das amostras de cocaína apreendida foi feita por meio da cromatografia gasosa com detecção por ionização de chama e por cromatografia gasosa acoplada a detecção por espectrometria de massa e o método incluía a busca dos seguintes fármacos: Benzocaína, Fenacetina, cafeína, lidocaína, Levamisol, procaína, hidroxizina, diltiazem e Aminopirina. Adicionalmente, as amostras analisadas eram oriundas de apreensões feitas em portos, aeroportos e fronteiras do Brasil, não havendo sido incluída nos informes a análise das amostras das drogas sob venda ilegal nas ruas do Brasil. 

No ano de 2019, a polícia federal apreendeu um total de 118,4 toneladas de cocaína em território brasileiro, dos quais, 78,5 toneladas (66% do total de apreensões) tiveram suas amostras analisadas pelo Informe de 2019 do perfil químico da cocaína apreendida no Brasil, sendo um total de 897 amostras. Nesse contexto, em 2019, do total de amostras analisadas, houve um total de 136 amostras com adulterantes (mais de 15% das amostras), dos quais 100% dos adulterantes encontrados foram medicamentos. Os adulterantes mais prevalentes, em ordem decrescente de identificação em amostras, foram, Fenacetina (55 amostras – 272,4 kg), Levamisol (49 amostras- 407 kg), Aminopirina (27 amostras – 39,7 kg), Cafeína (11 amostras – 119,2 kg), lidocaína (10 amostras – 104,3 kg) e Benzocaína (1 amostra – 28,1Kg). Ainda, vale ressaltar que a quantidade de adulterante medicamentoso representava percentual significativo das amostras de cocaína onde foram identificados, por exemplo, a Benzocaína na amostra em que esteve presente representava 27,9% do total da cocaína, o Levamisol representou 23,9% do total, a cafeína representou 20,8%, a Fenacetina representou 19,9%, a lidocaína 16,4% e a Aminopirina 8,6%. As classes farmacológicas mais prevalentes foram: analgésicos e antipiréticos (Fenacetina e Aminopirina), seguidos de anti-helmínticos (Levamisol), anestésicos locais (Benzocaína e lidocaína) e estimulantes do sistema nervoso central (cafeína). Não obstante, destaca-se também nesse ano apreensão de fármacos adulterantes nas suas formas isoladas, onde os mais prevalentes foram, Cafeína (249 kg), Fenacetina (269 kg) e Tetracaína (78 kg). 

No ano de 2020, a polícia federal analisou amostras referentes a um montante de 36,4 toneladas de cocaína, distribuídas em 492 amostras, assim, foram encontradas um total de 39 amostras adulteradas (aproximadamente 8%), das quais, 100% das substâncias identificadas foram medicamentos. Nesse contexto, as substâncias mais prevalentes foram Levamisol (17 amostras – 106,6 kg), Fenacetina (13 amostras – 23 kg), Aminopirina (9 amostras – 38,9 kg) e cafeína (1 amostra – 0,5 kg). Ainda, ressalta-se que a quantidade de adulterante representava os seguintes percentuais do total da amostra de cocaína analisada: Levamisol (12,3%), Cafeína (8,8%), Fenacetina (5,6%) e Aminopirina (3,3%). As classes farmacológicas mais prevalentes encontradas como contaminantes foram: anti-helmínticos (Levamisol), analgésicos e antipiréticos (Fenacetina e Aminopirina) e estimulantes do sistema nervoso central (Cafeína). Adicionalmente, o informe de 2020 refere um aumento no triênio 2018-2020 na incidência do fármaco tetracaína como adulterante, contudo, este ainda não é um dos fármacos incluídos no método de quantificação e identificação das amostras.

Assim, tendo em vista os dados supracitados, é plausível inferir que a presença de medicações encontradas nas amostras de cocaína é resultado de adição intencional e não se trata de achados incidentais ou frutos de contaminações das amostras, uma vez que o percentual de adulterante medicamentoso ultrapassou os 20% em várias amostras alcançando uma marca de mais de 1000 kg brutos de fármacos encontrados como adulterantes nas amostras. Sendo assim, percebe-se que a adição de fármacos à formulação química de substâncias ilícitas, tal qual a cocaína, expõe a possibilidade da existência de uma forma atípica de uso indiscriminado de medicamentos por meio da associação com drogas ilícitas. 

Não obstante, é digno de nota que, pelo método utilizado para quantificação e identificação de fármacos adulterantes na cocaína já preestabelecer uma quantidade finita e nominalmente definida de fármacos a serem pesquisados, há a possibilidade de que existam outros fármacos utilizados na adulteração da cocaína que não puderam ser explicitados pela análise química por não estarem incluídos como fármacos alvo da identificação, como no caso da tetracaína, que em 2019 foi o terceiro fármaco mais prevalente nas apreensões de adulterantes em forma isolada, porém não é um dos fármacos contemplados pelo kit de análise química, tendo sua prevalência e incidência como adulterante desconhecida nos informes. Ainda, admite-se a possibilidade de as medidas de distanciamento social demandadas pela pandemia da COVID-19 pode ter impactado na redução no quantitativo e variabilidade geográfica de amostras apreendidas em 2020, o que pode ter impactado para ter uma discrepância tão acentuada na prevalência e percentagem de fármacos adulterantes quando comparados os anos de 2019 e 2020.

5 CONCLUSÃO

O apresentado estudo explicita os dados sobre adulterantes farmacológicos à cocaína apreendidas no Brasil nos anos de 2019 e 2020, assim, percebe-se que a adição indiscriminada de fármacos à cocaína apreendida no Brasil nesse período foi um fato que a presença de fármacos no montante das drogas apreendidas representou quantitativos percentual e bruto relevantes, explicitando uma das possíveis formas atípicas de apresentação do uso indiscriminado de medicação no Brasil.

Assim, notou-se que 12% do total de amostras analisadas no período continha adição de adulterantes farmacológicos, dos quais Levamisol, Fenacetina, Lidocaína e cafeína foram os representantes encontrados em maior quantitativo absoluta. Ademais, mesmo admitindo a possibilidade de interferência das medidas de distanciamento social impostas pela pandemia da COVID-19 (que também afetou a operação de órgãos de segurança pública) terem impactado nas amostras apreendidas, percebeu-se que, no ano de 2020, houve uma redução no percentual de amostras contaminadas, na variabilidade de adulterantes identificados e no percentual que os adulterantes representavam do total da droga apreendida, apesar de que Levamisol, Fenacetina e Cafeína permaneceram, em valores absolutos, como os fármacos mais abundantes nas adulterações. Outrossim, é importante notar que o achado dos fármacos supracitados não elimina a possibilidade da presença de outros fármacos como adulterantes, uma vez que o kit de análise química se limita à busca de um grupo pré-estabelecido de fármacos. 

 Ademais, os dados expostos contribuem grandemente não só com o perfil químico e epidemiológico dos fármacos utilizados indiscriminadamente como adulterantes de drogas ilícitas no Brasil, como também, servem de base para investigações futuras em outros estudos sobre o impacto clínico que exerce nos indivíduos alvos, já que, uma vez que há a presença de fármacos de classes diferentes, mecanismos de ação e interações medicamentosas diferentes, além da associação simultânea de mais de um desses fármacos como adulterantes, espera-se apresentação e repercussão clínica distinta da encontrada no consumo isolado de tais substâncias. 

Por fim, os dados encontrados no estudo podem ser úteis na tomada de decisão clínica, principalmente por profissionais de saúde que atuam na assistência médica dos serviços de urgência e emergência no Brasil, já que os quadros de intoxicação exógena têm alta incidência e prevalência no país. Portanto, sobretudo no que diz respeito a intoxicação por cocaína e seus derivados, ter ciência da existência da associação desta com elevadas quantidades de cafeína, Levamisol, fenacetina e outros, permite aos profissionais de saúde atuantes nos departamentos de emergência do Brasil, frente a quadros atípicos ou de difícil manejo no contexto de intoxicação exógena por cocaína, pensar num possível padrão de intoxicação mista ou por multidrogas, assim, conhecer os principais adulterantes associados permite aos profissionais uma busca e identificação mais rápida de condutas e terapias que abordem esse perfil atípico de intoxicação.  

REFERÊNCIAS

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 ^{1 2 3 4 5 6} Discentes do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário de Valença (UNIFAA) – Campus Valença – RJ.