ESTRESORES EN EL PROCESO DE ENSEÑANZA-APRENDIZAJE DE ESTUDIANTES DE MEDICINA: UNA REVISIÓN INTEGRADORA

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7931462

Wanderson Alves Ribeiro¹
Victor Almeida Ribeiro²
Letícia Moreira de Souza³
João Luiz Ramos de Souza⁴
Letícia Pires de Araújo⁵
Gustavo Costa Meira⁶
Felipe de Castro Felicío⁷
Felippe Gomes de Oliveira Neves⁸
Lucas da Silva Lemos⁹
Monique Grazielle de Souza Alves¹⁰
Ary Carlos Spacoski da Silva¹¹
Enimar de Paula¹²

Resumo

Introdução: Graduandos de medicina, comumente, iniciam a vida universitária após anos de dedicação e esforço com esperanças e ideais altruístas, e o anseio de porventura serem instrumentos de cuidado e acolhimento. Entretanto, após o início e durante a graduação, há certa tendência para o declínio da saúde mental desses graduandos, com consequente perda das qualidades humanitárias e empáticas. Objetivo: evidenciar os impactos e repercussões dos fatores que acometem os graduandos do curso de medicina. Metodologia: Trata-se de uma revisão integrativa. Foi então realizada a busca através das bases: MEDLINE; PubMed; BIREME; LILACS; BVS; SciELO e Google School. A partir dos critérios de inclusão e exclusão foram realizadas buscas de evidências nas seguintes bases de dados eletrônicas supracitadas, por meio da estratégia PICOT, sendo finalmente selecionados 18 artigos para a revisão da integrativa. Resultado e Discussão: foram construídas três categorias para discutir os resultados dos estudos: Fatores estressores que acometem os graduandos do curso de medicina; Impactos e Repercussões dos fatores estressores no processo de ensino-aprendizagem dos graduandos de medicina; Estratégias para diminuição dos fatores estressores que acometem os graduandos do curso de medicina. Conclusão: Esta revisão identificou as prevalências de depressão, ansiedade e estresse nos graduandos de medicina brasileiros e apresentou uma classificação e discussão sobre os fatores associados mais citados na literatura nacional. Algumas limitações desta revisão concernem-se à utilização de apenas duas bases de dados nacionais e período de publicação dos artigos. Recomenda-se, portanto, cautela na generalização dos resultados apresentados.

Descritores: Graduandos de Medicina; Ensino; Saúde mental; Graduação de medicina.

Abstract

Introduction: Medical students commonly start university life after years of dedication and effort with altruistic hopes and ideals, and the yearning to perhaps be instruments of care and reception. However, after beginning and during graduation, there is a certain tendency for the mental health of these undergraduates to decline, with a consequent loss of humanitarian and empathic qualities. Objective: to highlight the impacts and repercussions of the factors that affect undergraduate medical students. Methodology: This is an integrative review. A search was then carried out through the following bases: MEDLINE; PubMed; BIREME; LILACS; VHL; SciELO and Google School. Based on the inclusion and exclusion criteria, searches for evidence were carried out in the following electronic databases mentioned above, through the PICOT strategy, and 18 articles were finally selected for the integrative review. Results and Discussion: three categories were constructed to discuss the results of the studies: Stressor factors that affect medical students; Impacts and Repercussions of stressors in the teaching-learning process of medical students; Strategies to reduce the stressors that affect undergraduate medical students. Conclusion: This review identified the prevalence of depression, anxiety and stress in Brazilian medical students and presented a classification and discussion of the associated factors most cited in the national literature. Some limitations of this review concern the use of only two national databases and the period of publication of the articles. Therefore, caution is recommended in generalizing the results presented.

Descriptors: Medical students; Teaching; Mental health; Medicine graduation.

Resumen

Introducción: Los estudiantes de medicina comúnmente inician la vida universitaria después de años de dedicación y esfuerzo con ilusiones e ideales altruistas, y el anhelo de ser quizás instrumentos de atención y acogida. Sin embargo, después del inicio y durante la graduación, existe una cierta tendencia a que la salud mental de estos estudiantes se deteriore, con la consiguiente pérdida de cualidades humanitarias y empáticas. Objetivo: resaltar los impactos y repercusiones de los factores que afectan a los estudiantes de medicina. Metodología: Esta es una revisión integradora. Luego se realizó una búsqueda a través de las siguientes bases: MEDLINE; PubMed; BIRREME; LILAS; BVS; SciELO y Google School. Con base en los criterios de inclusión y exclusión, se realizaron búsquedas de evidencia en las siguientes bases de datos electrónicas mencionadas anteriormente, a través de la estrategia PICOT, y finalmente se seleccionaron 18 artículos para la revisión integradora. Resultados y Discusión: se construyeron tres categorías para discutir los resultados de los estudios: Factores estresantes que afectan a los estudiantes de medicina; Impactos y Repercusiones de los estresores en el proceso de enseñanza-aprendizaje de los estudiantes de medicina; Estrategias para reducir los estresores que afectan a los estudiantes de pregrado de medicina. Conclusión: Esta revisión identificó la prevalencia de depresión, ansiedad y estrés en estudiantes de medicina brasileños y presentó una clasificación y discusión de los factores asociados más citados en la literatura nacional. Algunas limitaciones de esta revisión se relacionan con el uso de solo dos bases de datos nacionales y el período de publicación de los artículos. Por lo tanto, se recomienda precaución al generalizar los resultados presentados.

Descritores: Estudiantes de medicina; Enseñando; Salud mental; Graduación de medicina.

1 INTRODUÇÃO

A formação de um universitário é pautada principalmente em dois eixos, a formação técnica e profissional.  Representando um momento de múltiplas experiências, troca de saberes e expectativas. Entretanto, ela também está associada a fatores estressores, tais como medo do fracasso, imposição do mercado de trabalho, cobranças familiares, etc., os quais acabam propiciando estresse, desgastes de ordem biopsicossocial ao acadêmico, o que prejudica a sua saúde (SOBRAL, 2022).

O estresse é cada vez mais frequente e rotineiro na sociedade atual. Isso decorre de o fato da vida ter ficado mais complicada no século XXI com aumento da pressão para ser mais rápido, preciso e profissional, mesmo diante das conquistas tecnológicas e de um menor desprendimento de esforço físico preciso para a realização de atividades no dia a dia, impactando na qualidade da saúde mental (SILVA et al., 2021).

Conceitualmente, pode-se assumir o estresse como uma ameaça verdadeira ou fictícia ao estado de harmonia do organismo humano que tem a competência de interferir nas respostas mais apropriadas e previstas em determinada situação, sendo apontado como um fator deletério à saúde e ao bem-estar das pessoas. Apontado como um dos principais males que afetam as pessoas hodiernamente, o estresse influencia o homem em suas mais variadas maneiras de convívio social (MACHADO et al., 2020).

Corroborando ao contexto, cabe mencionar que o estresse pode ser entendido como um conjunto de respostas fisiológicas, cognitivas, emocionais e comportamentais do organismo frente a situações percebidas como ameaçadoras. Além de estar associado a queixas psicopatológicas, como depressão e ansiedade, o estresse pode contribuir para a etiologia de várias doenças (hipertensão arterial essencial, úlceras gastroduodenais, câncer) e afetar a qualidade de vida e na saúde mental individual e de populações específicas (AMORIN et al., 2018).

A saúde mental do universitário tem se transformado no principal foco de atenção de especialistas da área de saúde, bem como da sociedade em geral, nos últimos anos. Esse fato tem proporcionado um aumento no número de pesquisas científicas com o objetivo de identificar possível associação entre a exposição de graduandos de medicina a eventos estressantes e a ocorrência de desfechos negativos para a saúde mental dessa população (QUEIROZ, 2019).

Graduandos de medicina, comumente, iniciam a vida universitária após anos de dedicação e esforço com esperanças e ideais altruístas, e o anseio de porventura serem instrumentos de cuidado e acolhimento. Entretanto, após o início e durante a graduação, há certa tendência para o declínio da saúde mental desses graduandos, com consequente perda das qualidades humanitárias e empáticas (MELO et al., 2022).

Vale ressaltar que desde a Reforma Universitária ocorrida no Brasil em 1960, as universidades deixaram de ser uma simples transmissora de conhecimento, para ser um espaço de troca, produção e aprendizagem. Possuindo nos dias atuais, o dever de proporcionar uma formação de qualidade, onde seus graduandos serão capazes de desenvolver pensamento crítico e criativo, com bom domínio da tecnologia em vigência, de dinâmica em grupo e de destreza na comunicação frente à diversas situações que presenciam (CARDOSO et al., 2022).

As novas estruturas curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina, preveem um curso de 6 anos de graduação, cumprindo carga horária em média de 30 horas semanais. Onde os dois primeiros anos são dedicados ao estudo das disciplinas básicas (VILAGRA et al., 2022).

A partir do terceiro ano inicia-se o ciclo clínico, quando os graduandos começam a frequentar hospitais e unidades de saúde. Nos dois últimos anos, conhecido também como internato, os graduandos cumprem estágio curricular obrigatório de treinamento em serviço nas grandes áreas básicas do conhecimento médico (VILAGRA et al., 2022).

Infelizmente, estudos comprovam que durante esses anos de formação, os acadêmicos de medicina estão atrelados a diversos fatores estressores, como a exaustão, autocobrança, medo do fracasso e outros sentimentos que propiciam desgastes de ordem biopsicossocial, o que prejudica a sua saúde física e mental (OTTERO; IOST; CUNHA GONÇALVES, 2022).

Cabe mencionar que, esse novo panorama de adaptação e os fatores a ele relacionados coloca o estudante universitário em um estado de vulnerabilidade, aumentando as chances de quadros psicopatológicos e consequentes dificuldades no desenvolvimento pessoal e profissional dos mesmos. Além disso, diferentes fatores estressores principais ocorrem no início da graduação como o volume de informações que o aluno passa a receber e as mudanças nos métodos de estudo e carga horária e no final da graduação como a insegurança sobre a própria competência profissional e sobre o acesso ao mercado de trabalho (COSTA et al., 2022).

O ingresso na graduação em medicina representa um momento de grandes transformações na vida do jovem e envolve diferentes eventos, tanto externos como internos. Os eventos externos estão relacionados com os ambientes acadêmico e social do acadêmico, já os internos envolvem as condições pessoais, como a capacidade dos graduandos de encarar os diferentes eventos, as reações físicas psicossomáticas e os estados de humor. Além disso, fatores como o convívio com pessoas portadoras de diferentes doenças e prognósticos ruins, a carga horária exaustiva do curso, o volume de conteúdo a ser estudado e a cobrança para a conquista de bons desempenhos tornam o estudante de medicina ainda mais vulnerável a problemas de saúde mental (QUEIROZ, 2019; KUBRUSLY et al., 2021).

Segundo Puthran (2016), os acadêmicos passam por sentimentos depressivos, suicidas e ansiedade. Acreditando que o grande número de informações que o aluno passa a receber, a carga horária e a insegurança sobre a competência profissional são os principais motivos para o despertamento desses sentimentos.

Fatores esses, que acabam colocando o estudante em posição de vulnerabilidade, favorecendo as chances de quadros psicopatológicos e consequentes dificuldades no desenvolvimento pessoal e profissional dos mesmos (HOLANDA COLLI; BIBERG-SALUM; GONZALES, 2022).

Embora os graduandos de medicina estejam expostos às mesmas situações estressantes, alguns parecem lidar com tais situações de forma mais adequada. Isso ocorre por que os fatores estressores são percebidos de forma subjetiva por cada aluno e isso determina o grau de resiliência de cada um (QUEIROZ, 2019).

Nesse contexto, pode-se inferir que a cultura médica divulga e aceita a ideia de que alunos de medicina e médicos não conseguem ter um estilo de vida saudável. Inseridos nessa conjuntura, a ideia do médico como super-herói continua sendo propagada, e eles aprendem a descuidar das próprias necessidades, o que os deixa mais expostos a sintomas psicológicos e ao uso de drogas, arruinando a construção da sua identidade profissional, como também o zelo que terão com o paciente (MACHADO et al., 2020).

Sendo assim, o presente estudo se justifica através dos diversos sentimentos que são despertados ao longo dos anos por acadêmicos de medicina, onde os mesmos apresentam alto índice de adoecimento mental. 

Graduandos de medicina estão cada vez mais suscetíveis a desenvolver tal agravo, pois além dos fatores estressores que estes passam com cargas horárias extensas e estressantes de estudos, há o fato destes lidarem diretamente com pacientes, o que poderá contribuir para o surgimento das dimensões dessa síndrome antes mesmo da sua formação (MARTINEZ et al., 2021).

A caracterização estressante do curso de Medicina é destacada na maioria dos artigos científicos, em seus causadores e suas consequências para a saúde dos graduandos. O estresse se torna um fator importante a partir do contato com o treinamento médico e colabora para a redução do bem-estar psíquico e o aumento de quadros com diagnóstico de depreciação psicológica como a ansiedade, a depressão e o burnout (LARA et al., 2020; COSTA et al., 2022).

Estudos realizados revelaram, em uma meta-análise, que a prevalência de depressão nos graduandos de medicina é de 28%com uma prevalência de ideação suicida de 5,8% entre todos os acadêmicos de medicina, independente do grau de depressão. O estudo revelou ainda que, um em cada cinco graduandos de medicina apresenta ansiedade de natureza alta, número que é superior ao de universitários de outros cursos. Outro dado a ser considerado nesse estudo é a incidência de ansiedade ao longo do curso: no primeiro ano, 19,1% possuem sintomas de ansiedade, baixado para 11,6% no terceiro ano e voltando a subir para 20% no último ano de graduação (CORREA et al., 2021; COSTA et al., 2022).

A caracterização estressante do curso de Medicina é destacada na maioria dos artigos científicos, em seus causadores e suas consequências para a saúde dos graduandos. O estresse se torna um fator importante a partir do contato com o treinamento médico e colabora para a redução do bem-estar psíquico e o aumento de quadros com diagnóstico de depreciação psicológica como a ansiedade, a depressão e o burnout (MENDES et al., 2021; COSTA et al., 2022).

Percebe-se assim, a necessidade de identificar precocemente nos graduandos de medicina, a existência do estresse e, dessa forma, esclarecer os possíveis fatores de riscos específicos, bem como propor medidas preventivas a fim de que seja possível, reduzir os fortes impactos gerados pelo adoecimento, trabalhando ações modificadoras que poderão influir tanto no bem-estar quanto na prevenção e no surgimento de doenças entre esses graduandos (OLIVEIRA et al, 2019).

Tendo como objetivos gerais: evidenciar os impactos e repercussões dos fatores que acometem os graduandos do curso de medicina; e como objetivos específicos: identificar os fatores estressores que acometem os graduandos do curso de medicina; descrever os impactos e repercussões dos fatores estressores no processo de ensino-aprendizagem dos graduandos de medicina e ainda, propor estratégias para diminuição dos fatores estressores que acometem os graduandos do curso de medicina.

2 METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão integrativa, metodologia cuja proposta combina “dados da literatura teórica e empírica, além de incorporar um vasto leque de propósitos: definição de conceitos, revisão de teorias e evidências, e análise de problemas metodológicos de um tópico particular (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).

Cabe mencionar que, a construção da revisão integrativa da literatura se dá por etapas, cuja primeira etapa se refere à definição do tema a ser abordado e, por conseguinte, na elaboração da questão norteadora para a condução das pesquisas. 

Assim, é capaz de identificar lacunas de conhecimento, levantar o conhecimento já produzido e indicar prioridades para futuros estudos, ou seja, é uma “metodologia que proporciona a síntese do conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).

Foi então realizada a busca através das bases: Medical Literatura Análises (MEDLINE) via PubMed, Centro Latino Americano e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde (BIREME), e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), virtual em Saúde (BVS), Brasil Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Google School. 

Os critérios de inclusão para a seleção dos artigos foram estudos científicos na íntegra, em língua portuguesa, inglesa e espanhola, publicados até o mês de julho de 2022, de acesso livre e gratuito. Como critérios de exclusão foram desconsideradas publicações anteriores a 2018, produções não relacionadas à temática, artigos repetidos ou apenas com resumo, dissertações e teses. 

A avaliação dos estudos quanto ao nível de evidência (NE) seguiu a proposta de Melnyk e Fineout-Overholt (2005), como apresentado no Quadro 1.

Quadro 1 – Classificação dos níveis de evidências.

Fonte: (MELNYK; FINEOUT-OVERHOLT, 2005).

Optou-se pelos seguintes descritores: Graduandos de Medicina; Ensino; Saúde mental; Graduação de medicina. Cabe mencionar ainda que, por se tratar de um estudo bibliográfico do tipo revisão integrativa e não envolver seres humanos, o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa foi dispensado.

A partir dos critérios de inclusão e exclusão foram realizadas buscas de evidências nas seguintes bases de dados eletrônicas supracitadas, por meio da estratégia PICOT, que representa um acrônimo para Paciente/problema, Intervenção, Comparação, “Outcomes” (desfecho) e Tempo. Os vocabulários de descritores controlados foram os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), utilizados na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), inseridos na base de dados, com a utilização da estratégia PICOT, conforme apresentado no Quadro 2.

Quadro 2 – Busca de evidências nas bases de dados por meio da estratégia PICOT.

Fonte: Construção dos autores (2022).

Diante do exposto, no presente estudo formulou-se a seguinte questão para guiar as buscas dos estudos: Quais os impactos e repercussões dos fatores estressores no processo de ensino-aprendizagem dos graduandos de medicina?

Figura 1: Discriminação das etapas da estratégia PICOT.

Fonte: Construção dos autores (2022).

Todos os títulos e resumos de trabalhos identificados nas bases, com o uso dos descritores e avaliados como elegíveis foram separados e analisados na íntegra. O detalhamento da seleção dos estudos para a revisão integrativa encontra-se representado no Fluxograma 1, elaborado de acordo com as orientações do PRISMA (GALVÃO; PANSANI; HARRAD, 2015).

Fluxograma 1 – Estudos selecionados e excluídos para revisão da literatura.

Fonte: Dados de pesquisa (2022).

Observa-se no Fluxograma 1 que nas bases de dados foram encontrados 53 resumos com o uso dos descritores eleitos. Destes, 12 eram repetidos e, portanto, de acordo com os critérios de seleção, foram excluídos. Quando aplicados os critérios de exclusão em relação à data de publicação anterior ao ano de 2018, dos 41 resumos restantes 23 foram excluídos, sendo finalmente selecionados 18 artigos para a revisão da integrativa.

3 RESULTADOS 

Selecionou-se 18 artigos sobre os fatores estressores no processo de ensino-aprendizagem dos graduandos de medicina. Apresentado no Quadro 3 dados desses estudos de forma resumida em sequência: Título/Autor; Periódico/Ano; Objetivo; Metodologia/Nível de Evidência/ Principais Resultados.

Gráfico 1 – Distribuição dos artigos de acordo com o ano de publicação.

Fonte:  Construção dos autores (2022).

De acordo com os 18 estudos selecionados, cabe mencionar que, 06 artigos foram publicados em 2019, correspondendo a 34% dos achados. Nos anos de 2022 e 2021, foram selecionados 04 artigos em cada ano, correspondendo a 22% dos estudos selecionados. Nos anos de 2020 e 2018, foram selecionados 02 estudos em cada ano.

Quadro 3 – Distribuição dos artigos selecionados nas bases de dados de acordo com as variáveis pesquisadas.

Fonte:  Construção dos autores (2022).

4 DISCUSSÃO

Categoria 1 – Fatores estressores que acometem os graduandos do curso de medicina

Os graduandos de Medicina ingressam no curso com muitas expectativas, porém, à medida que o curso avança, queixas começam a surgir relacionadas ao volume de conteúdo, tempo escasso para descanso e lazer, cansaço físico e mental, além do contato com situações desgastantes e tristes (TAVARES et al., 2020).

A alta taxa de graduandos com possíveis transtornos mentais pode estar relacionada aos fatores estressores na graduação médica como sobrecarga de estudos, dificuldade na administração do tempo entre um grande número de atividades e pouco tempo para atividades de lazer, alta competitividade, responsabilidade e expectativas sociais do papel do futuro médico (AMORIN et al., 2018; SACRAMENTO et al., 2021).

A elevada prevalência de sintomas depressivos, ansiedade e estresse entre acadêmicos de Medicina têm efeitos danosos para a sua saúde e a realização pessoal. Baixo desempenho e queda na qualidade de vida são consequências com repercussões no âmbito familiar e institucional (PEREIRA et al., 2020; MELO et al., 2022).

Cabe mencionar que, a velocidade com que surgem informações atualmente exige do acadêmico uma rápida adaptação, tendo em vista a competitividade. Dessa forma, a busca ilimitada pelo conhecimento sobrecarrega as vítimas desse sistema, que acabam por sacrificar sua qualidade de vida para corresponderem às exigências de professores, colegas e da sociedade (COSTA et al., 2019; TAVARES et al., 2020).

Os fatores de risco individuais são a baixa autoestima, expectativas elevadas e visão de mundo idealista. Além disso, a ausência de confiança na aquisição de conhecimentos e habilidades, a sensação de incômodo nas atividades escolares e não enxergar o curso de forma prazerosa são fatores que corroboram para o surgimento do estresse (PEREIRA et al., 2020).

No contexto do curso de medicina, os graduandos ao ingressarem na graduação sentem euforia e realização. Entretanto, os desafios inerentes da graduação podem trazer angústia, estresse e medo, de modo a comprometer o bem-estar e a qualidade de vida desses indivíduos. A graduação de medicina é apontada como uma das mais estressantes, uma vez que requer do aluno seriedade, empenho, abnegação, resistência emocional e física (MOURA et al., 2021; FELIPPE et al., 2021).

Dessa forma, pode prejudicar o bem-estar físico e psicológico dos graduandos que, por conseguinte, apresentam índices mais altos de ansiedade e depressão quando comparado a outros cursos (MOURA et al., 2021).

Os acadêmicos são expostos: situações de pressão e estresse constante, além da necessidade diária de lidar com o sofrimento, a dor e o contato direto com a morte, carga horária excessiva, privação de vida social e falta de tempo para os estudos (SARAIVA, ALMEIRA, FOFANO; 2019; MELO et al., 2022).

Outros estudos corroboram que, entre as causas do surgimento do estresse nessa população destaca-se a excessiva quantidade de matéria a ser estudada, a pressão do tempo curto, o alto estresse das provas, a incerteza financeira, o confronto com a morte e o sofrimento, além do medo de falhar na universidade (MOURA et al., 2021).

A tensão para realizar todas as demandas do curso de medicina, dificuldades de adaptação, a carga horária extensa de trabalhos e estudo, a sobrecarga de informação, a idealização da importância do médico e do estudante de medicina além da falta de tempo para momentos de lazer entre os familiares e amigos podem induzir os graduandos a inibir todas as suas iniciativas de gratificação e autoindulgência (MENDES; DIAS, 2021; VILAGRA et al., 2022).

Os pesquisadores relatam ainda que o período de maior sofrimento está relacionado às etapas finais do curso. Isso acontece devido ao maior tempo de contato com fatores estressores e experiências vividas, já que nessa fase há contato mais próximo e cotidiano com pacientes graves. O fato de conviver de perto com as fragilidades da vida: acompanhar pacientes em longo prazo e vê-los chegando ao fim da vida aumenta a sensibilidade e as reflexões pessoais sobre a fragilidade do ser humano, o que pode ser gatilho para desenvolvimento de transtornos psiquiátricos (SARAIVA, ALMEIRA, FOFANO; 2019; CARDOSO et al., 2022).

Categoria 2 – Impactos e Repercussões dos fatores estressores no processo de ensino-aprendizagem dos graduandos de medicina 

O estresse nos graduandos de medicina afeta as funções fisiológicas e cognitivas comprometendo o aprendizado, a qualidade de vida e o cuidado ao paciente. Embora todos os graduandos estejam expostos às mesmas situações de estresse, alguns parecem lidar com tais situações de forma mais saudável, enquanto outros exibem sinais de dificuldades emocionais. Assim, à exposição a várias fontes de estresse envolvidas nas atividades da formação médica, se constituem potenciais fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos mentais o que propicia ao desenvolvimento de depressão, Síndrome de Burnout e ideação suicida (OLIVEIRA; ARAUJO, 2019; COSTA et al., 2019; FARIAS et al., 2019).

As consequências do estresse em estudante de medicina incluem tanto sofrimento profissional como pessoal, sendo um precursor de outras condições psiquiátricas. As estatísticas sugerem que os graduandos em sua maioria mostram índices mais elevados de depressão/ansiedade, ideias suicidas, baixa autoestima e saúde mental deteriorada ao longo do curso, quando comparados aos pares da mesma idade, o que é agravado pela falta de estratégias de enfrentamento eficientes dessas condições dentro das instituições de ensino (MOURA et al., 2021; COSTA et al., 2022).

Dentre os distúrbios psíquicos apresentados, os quadros de estresse são os mais frequentemente encontrados, além de serem importantes causadores de incapacitação em atividades cotidianas. Representados por transtornos depressivos, alimentares, de humor, distúrbios do sono, ansiedade, neurastenia e somatoformes, apresentam como principais sintomas o esquecimento, dificuldade de concentração e tomada de decisões, fadiga, insônia e irritabilidade, assim como queixas somáticas (SARAIVA, ALMEIRA, FOFANO; 2019).

O estresse pode ter implicações na vida pessoal com a diminuição da qualidade de vida, auto depreciação, submissão à uma grande quantidade de medicamentos abuso de drogas lícitas e ilícitas como tabaco, álcool e benzodiazepínicos, afastamento de amigos e familiares e até mesmo suicídio. Os acadêmicos acometidos pelo estresse são três vezes mais propensos a terem ideação suicida, fato comprovado por estudos recentes que demonstram que entre 7,8 e 11% dos graduandos de medicina foram relatados com pensamentos suicidas durante a graduação (MOURA et al., 2021).

Altos índices de exaustão emocional podem estar relacionados à má adaptação às dificuldades, levando ao desinteresse e insatisfações acadêmicas e até mesmo à indiferença, aumentando a descrença, o que será evidenciada na limitação da realização profissional (TAVARES et al., 2020).

A desregulação do ciclo sono-vigília pode levar a um baixo desempenho acadêmico e profissional. Sintomas como cansaço, fadiga, irritabilidade, falta de entusiasmo em atividades diárias, déficit cognitivo e desmotivação podem se tornar presentes. Ademais, já foi verificada a prevalência, em estudos anteriores, de sintomas de estresse em 60,09% dentre graduandos de medicina. Em decorrência desse estresse, estudos têm demonstrado alta prevalência de suicídio, depressão, uso de drogas, distúrbios conjugais e disfunções profissionais em médicos e em graduandos de medicina, que podem prejudicar diretamente o cuidado com o paciente (PEREIRA et al., 2020).

Corroborando ao contexto, ressalta-se que a fadiga extrema pelas horas dedicadas ao estudo e auto cobrança para corresponder às suas expectativas, assim como às dos familiares e da sociedade tornam os graduandos de Medicina um grupo que, em particular, apresenta taxas maiores de estresse, além de outros distúrbios emocionais, quando comparado à população em geral (KAM et al., 2019; OTTERO; IOST; CUNHA GONÇALVES, 2022).

A exaustão emocional presente na SB tem como consequência (e também como causa) a desumanização, a qual é caracterizada como sendo em que o profissional se torna impessoal, indiferente cínico e irônico em relação aos que estão ao seu redor, como uma maneira de distanciamento social tentando diminuir a exaustão (FARIAS et al., 2019; MOURA et al., 2021; FELIPPE et al., 2021).

Os graduandos do curso de medicina, acometidos pelo estresse podem sofrer impactos na qualidade de vida como frequência de atividades de lazer, horas de sono e uso de drogas ilícitas e psicoativas também estão associados ao surgimento de sintomas de depressão, ansiedade e ainda, ampliando o contato com novos fatores de estresse. A pressão por bons resultados e a quantidade de matérias para estudar pode fazer com que os graduandos diminuam sua quantidade e qualidade do sono. Em relação ao uso de álcool e drogas, há evidências de relação entre o consumo de álcool, cuja ingestão aumenta no decorrer dos períodos do curso, e de outras drogas entorpecentes, como o tabaco e a maconha, droga ilícita mais utilizadas (MENDES; DIAS, 2021).

Essa constatação corrobora com os estudos que abordam fontes geradoras de estresse presentes no curso de medicina representados pela grande carga horária, ambiente competitivo, dificuldade de conciliar tempo para estudar e possuir atividades de lazer. Aliado ao desenvolvimento de sentimentos de irritabilidade, dificuldade de concentração e fadiga (OLIVEIRA; ARAUJO, 2019).

Por sua vez, o uso de substâncias estimulantes para afastar o sono pode levar à dependência química e causar efeitos negativos para os graduandos, como modificação do raciocínio, humor e comportamento, diminuição da percepção e estresse. Esses efeitos colaterais provocam uma diminuição do desempenho acadêmico e podem gerar situações mais drásticas como transtornos psiquiátricos diversos (MONTEIRO et al., 2019; SACRAMENTO et al., 2021; OTTERO; IOST; CUNHA GONÇALVES, 2022).

Nesse contexto, cabe salientar que a formação médica é extremamente desgastante pelas exigências do curso, podendo comprometer o bem-estar e a qualidade de vida dos graduandos por impactar a sua saúde física e mental. Esse estresse vivido pelos acadêmicos de medicina durante a formação médica está relacionado a vários aspectos, como dificuldades em conciliar as atividades acadêmica e pessoal, falta de tempo para lazer, grande competitividade entre os graduandos, a própria natureza do curso (que os expõe a situações de dor, sofrimento e morte), além da cultura médica, que não reconhece nem valoriza as necessidades emocionais de seus graduandos (REZENDE et al., 2018).

Por conseguinte, no decorrer do estudo, a natureza dos estressores muda e os acadêmicos de Medicina podem experimentar um grande número de problemas emocionais e, provavelmente, precisam de mais suporte, o que induz à necessidade de estratégias de enfrentamento sejam mais eficazes nas distintas fases do desenvolvimento profissional (PEREIRA et al., 2020; FELIPPE et al., 2021; SACRAMENTO et al., 2021).

Categoria 3 – Estratégias para diminuição dos fatores estressores que acometem os graduandos do curso de medicina.

A alta taxa de graduandos com possíveis transtornos mentais pode estar relacionada aos fatores estressores na graduação médica como sobrecarga de estudos, dificuldade na administração do tempo entre um grande número de atividades e pouco tempo para atividades de lazer, alta competitividade, responsabilidade e expectativas sociais do papel do futuro médico (AMORIN et al., 2018).

Em âmbito internacional, as estratégias de enfrentamento são denominadas coping e tem sido entendido como o conjunto de estratégias cognitivas e comportamentais utilizadas pelos indivíduos para lidar com as demandas excessivas decorrentes de situações de estresse (PEREIRA et al., 2020).

As inserções de ferramentas para enfrentamento de problemas relacionados ao estresse são importantes no âmbito acadêmico. Semelhante ao que é feito na esfera ocupacional, técnicas variadas como treino em habilidades de enfrentamento, de assertividade, resolução de problemas, manejo de tempo, reestruturação cognitiva, psicoeducação e mindfulness, poderiam ser utilizadas para o gerenciamento do estresse nos graduandos (TAVARES et al., 2020).

Estratégias de aprendizagem podem ser ensinadas para alunos com o intuito de melhorar o desempenho nas aulas, como: sublinhar pontos importantes de um texto, monitorar a compreensão da leitura, usar estratégias de memorização, fazer resumos, entre outras, pois, elas são capazes de melhorar de forma significativa o rendimento do aluno (MONTEIRO et al., 2019).

Dessa forma, ressalta-se a necessidade de disponibilização de instrumentos que identifiquem precocemente as dificuldades pedagógicas e problemas relacionados à saúde física e mental do estudante durante a sua graduação para a necessária intervenção preventiva e promoção de saúde. É importante atentar para o rastreamento e acompanhamento dos alunos, especialmente do sexo feminino (AMORIN et al., 2018).

Ademais, os hábitos saudáveis de vida como a prática regular de atividade física, dieta equilibrada e boa qualidade de sono além de usufruir de momentos de lazer são essenciais para diminuir o estresse e, prevenir, assim o estresse e a síndrome de burnout (MOURA et al., 2021; SACRAMENTO et al., 2021).

5 CONCLUSÃO

Este estudo demonstrou a sobrecarga a qual os graduandos de Medicina são expostos, além das dificuldades enfrentadas por eles e os métodos utilizados pelos mesmos durante seus estudos. Ao ingressar no curso de Medicina, o jovem passa por um processo de adaptação e aumento das responsabilidades. Estas mudanças alteram o estilo de vida dos graduandos e estes passam a sacrificar horas de lazer, exercícios e convívio social em decorrência dos estudos, predispondo ao aumento de sofrimento mental, depressão, ansiedade e estresse.

Conclui-se ainda que, com esse estudo foi possível observar que das estratégias de enfrentamento pesquisadas as que mais se destacaram foram os de confronto que mais se relacionou com as fases de alerta e resistência e, por conseguinte a depressão, aceitação da responsabilidade com a fase de alerta, e fuga e esquiva com a fase de resistência, tendo o maior índice na depressão. Com isso percebe-se que o acadêmico possui a necessidade de reconhecer o problema em si e tentar solucioná-lo antes que este problema afete sua qualidade de vida. Com a identificação por parte do estudante de Medicina sobre em qual fase do estresse se encontrava ou com quais sintomas depressivos apresentava, ajuda de certa forma a buscar formas para melhor lidar com a situação.

Esta revisão identificou as prevalências de depressão, ansiedade e estresse nos graduandos de medicina brasileiros e apresentou uma classificação e discussão sobre os fatores associados mais citados na literatura nacional. Algumas limitações desta revisão concernem-se à utilização de apenas duas bases de dados nacionais e período de publicação dos artigos. Recomenda-se, portanto, cautela na generalização dos resultados apresentados.

Dessa forma, são necessárias ações em âmbito de saúde pública que visem a reestruturação do currículo médico de modo a estimular no aluno a humanização e que haja, também, um acompanhamento multidisciplinar desses acadêmicos visando prevenção e identificação precoce dos sinais da síndrome.

Apesar do exposto, quanto a essa temática é importante não só avaliar o estresse e a forma como os graduandos de medicina lidam com ele, já que isto pode interferir na saúde do estudante e seu rendimento acadêmico, como também enfatizar que a saúde dos graduandos não é apenas responsabilidade destes. Isto é, que as intuições universitárias devem se sensibilizar ao fenômeno do estresse e investir com mais eficácia na melhoria da saúde, qualidade de vida e desenvolvimento das potencialidades desses universitários. Portanto, a intervenção institucional é a principal implicação desta pesquisa.

REFERÊNCIAS 

AMORIM, B. B.; MORAES, L.; SÁ, I. C. G.; SILVA, B. B. G.; CAMARA FILHO, J. W. S. Saúde mental do estudante de Medicina: psicopatologia, estresse, sono e qualidade de vida. Revista Psicologia, Diversidade e Saúde, [S. l.], v. 7, n. 2, p. 245–254, 2018. DOI: 10.17267/2317-3394rpds.v7i2.1911. Disponível em: https://www5.bahiana.edu.br/index.php/psicologia/article/view/1911. Acesso em: 24 ago. 2022.

CARDOSO, Ane Caroline Cavalcante et al. Prevalência de transtornos mentais comuns entre graduandos de Medicina durante a pandemia de Covid-19. Revista Brasileira de Educação Médica, v. 46, 2022.

CORREA, Isabelle Fonseca Sirotheau et al. Prevalência de sintomas de depressão em graduandos de medicina em uma instituição de ensino superior Prevalence of depression symptoms in medical students at a higher education institution. Brazilian Journal of Health Review, v. 4, n. 5, p. 21484-21493, 2021.

COSTA MONTEIRO, Perla et al. A sobrecarga do curso de Medicina e como os alunos lidam com ela. Brazilian Journal of Health Review, v. 2, n. 4, p. 2998-3010, 2019. Disponível em: https://brazilianjournals.com/ojs/index.php/BJHR/article/view/2055/2067. [acesso em 07 nov 2022].

COSTA, Deyvison Soares da et al. Sintomas de depressão, ansiedade e estresse em graduandos de Medicina e estratégias institucionais de enfrentamento. Revista Brasileira de Educação Médica, v. 44, 2020. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbem/a/KcypBsxmXSmQgDgKNqNkhPy/?format=pdf&lang=pt [acesso em 07 nov 2022].

COSTA, L. S. .; MALUF, M. V. J. .; SOUZA, J. M. de .; ANJOS, D. O. dos. Os fatores estressores e o impacto na saúde mental dos graduandos de Medicina. E-Acadêmica, [S. l.], v. 3, n. 2, p. e5332196, 2022. DOI: 10.52076/eacad-v3i2.196. Disponível em: https://eacademica.org/eacademica/article/view/196. Acesso em: 24 ago. 2022.

OLIVEIRA FARIAS, I.; PERUZINI, G. A.; ALMEIDA SOUZA, M. C.; VILELA, L. F. F.; SAYÃO CAPUTE, A. C. Prevalência da Síndrome de Burnout entre Acadêmicos de Medicina da Universidade de Vassouras – RJ. Revista de Saúde, [S. l.], v. 10, n. 1, p. 02–08, 2019. DOI: 10.21727/rs.v10i01.1686. Disponível em: http://editora.universidadedevassouras.edu.br/index.php/RS/article/view/1686. Acesso em: 7 nov. 2022.

FELIPPE, T. de O.; SPANIOL, C. M.; SILVA , L. A. da .; CALABRIA, A. C. .; FERREIRA, G. .; CARVALHO, N. de L. .; MORETTI, M.; BELLINATI , N. V. da C. Medical student stress during the COVID-19 pandemic. Research, Society and Development, [S. l.], v. 10, n. 9, p. e58310918372, 2021. DOI: 10.33448/rsd-v10i9.18372. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/18372. Acesso em: 7 nov. 2022.

GALVÃO, T. F; PANSANI, T. D. S. A; HARRAD, D. Principais itens para relatar Revisões sistemáticas e Meta-análises: A recomendação PRISMA. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 24, p. 335-342, 2015. Disponível em: https://www.scielosp.org/article/ssm/content/raw/?resource_ssm_path=/media/assets/ress/v24n2/2237-9622-ress-24-02-00335.pdf  [Acesso em 24 ago de 2022].

HANA FERNANDES TAVARES, H.; RODRIGUES SOARES DA SILVA, H.; MARIA MELO MIRANDA, I.; SANTANA BRAGA, M.; DE OLIVEIRA SANTOS, R.; SILVA GUERRA, H. Fatores associados à Síndrome de Burnout em acadêmicos de medicina: DOI: 10.15343/0104-7809.202044280289. O Mundo da Saúde, v. 44, n. s/n, p. 280-289, 1 abr. 2020.

HOLANDA COLLI, Emillene; BIBERG-SALUM, Tânia Gisela; GONZALES, Aline Fernandes Corrêa. Saúde Mental dos Graduandos de Medicina Durante a Pandemia de Covid-19: uma Revisão de Literatura. Revista de Ensino, Educação e Ciências Humanas, v. 23, n. 1, p. 88-92, 2022.

KAM, Suzana Xui Liu et al. Estresse em graduandos ao longo da graduação médica. Revista Brasileira de Educação Médica, v. 43, p. 246-253, 2020.Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbem/a/3Q4H6dQLkXCVwgQqMSZqfmk/?format=pdf&lang=pt acesso em 07 nov 2022].

KUBRUSLY, Marcos et al. Nomofobia entre graduandos de medicina e sua associação com depressão, ansiedade, estresse e rendimento acadêmico. Revista Brasileira de Educação Médica, v. 45, 2021.

LORA, Gabriela Pavan et al. Avaliação da saúde mental de graduandos de medicina de uma instituição particular de ensino superior do oeste do estado do Paraná. FAG JOURNAL OF HEALTH (FJH), v. 2, n. 3, p. 357-363, 2020.

MACHADO, J. N.; ARAÚJO, L. B. DE; NOGUEIRA, ÉRIKA G.; MATOS, N. C. DE; SILVA, A. M. T. C.; ALMEIDA, R. J. DE. Fatores associados aos níveis de estresse percebido em graduandos internos de um curso de medicina. REVISTA BRASILEIRA MILITAR DE CIÊNCIAS, v. 6, n. 16, 30 nov. 2020.

MARTINEZ, M. G. .; CALIXTO, A. L. S. . SÍNDROME DE BURNOUT EM ACADÊMICOS DE MEDICINA: UM LEVANTAMENTO BIBLIOGRÁFICO DE 2017 À 2021 NO BRASIL. Revista Multidisciplinar em Saúde, [S. l.], v. 2, n. 4, p. 147, 2021. DOI: 10.51161/rems/2911. Disponível em: https://editoraime.com.br/revistas/index.php/rems/article/view/2911. Acesso em: 24 ago. 2022.

MELNYK, B.M; FINEOUT-OVERHOLT E. Making the case for evidence-based practice. In: Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Evidence based practice in nursing & healthcare. A guide to best practice. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2005. p. 3-24.

MELO, B. T. de; FERREIRA , J. S.; MELO, S. N. de; CORREIA, M. L. F.; MOURÃO, A. R. C. de; BOMFIM, A. M. A. Prevalência da sintomatologia depressiva em graduandos de medicina de uma universidade no nordeste brasileiro. Revista de Medicina, [S. l.], v. 101, n. 3, p. e-189987, 2022. DOI: 10.11606/issn.1679-9836.v101i3e-189987. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/revistadc/article/view/189987. Acesso em: 23 ago. 2022.

MENDES, T. C.; DIAS, A. C. P. Symptoms of depression, anxiety, stress and associated factors in Brazilian medicine students: an integrative review. Research, Society and Development, [S. l.], v. 10, n. 4, p. e14910414033, 2021. DOI: 10.33448/rsd-v10i4.14033. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/14033. Acesso em: 23 aug. 2022.

MOURA, Rafaela Salomão et al. Síndrome de Burnout em acadêmicos de medicina: uma revisão de literatura. Revista Eletrônica Acervo Saúde, v. 13, n. 11, p. e9205-e9205, 2021. Disponível em: https://acervomais.com.br/index.php/saude/article/view/9205. [acesso em 07 nov 2022].

NAYANE, Nayane Carla Soares Saraiva; VITOR, Vitor Aredes Almeida; FÓFANO, Gisele Aparecida. Relação entre desempenho acadêmico e saúde mental em graduandos de medicina: uma revisão de literatura. Revista Científica UNIFAGOC-Saúde, v. 4, n. 2, p. 51-59, 2020. Disponível em: https://revista.unifagoc.edu.br/index.php/saude/article/view/460/518. [acesso em 07 nov 2022].

OLIVEIRA FARIAS, I.; PERUZINI, G. A.; ALMEIDA SOUZA, M. C.; VILELA, L. F. F.; SAYÃO CAPUTE, A. C. Prevalência da Síndrome de Burnout entre Acadêmicos de Medicina da Universidade de Vassouras – RJ. Revista de Saúde, [S. l.], v. 10, n. 1, p. 02–08, 2019. DOI: 10.21727/rs.v10i01.1686. Disponível em: http://editora.universidadedevassouras.edu.br/index.php/RS/article/view/1686. Acesso em: 23 ago. 2022.

OLIVEIRA, M. F. de; ARAUJO, L. M. B. Saúde mental do estudante de medicina/ Mental health of the medicine student. Brazilian Journal of Development, [S. l.], v. 5, n. 11, p. 23440–23452, 2019. DOI: 10.34117/bjdv5n11-058. Disponível em: https://brazilianjournals.com/ojs/index.php/BRJD/article/view/4375. Acesso em: 8 nov. 2022.

OTTERO, Clara de Lima Silva; IOST, Aline Rodrigues Julião; DA CUNHA GONÇALVES, Sebastião Jorge. A saúde mental dos graduandos de medicina: uma revisão de literatura. Revista Eletrônica Acervo Saúde, v. 15, n. 3, p. e 9751-e 9751, 2022.

PEREIRA, Francisco Erinaldo Leite et al. Estresse, depressão e a relação com o “coping” em acadêmicos de medicina. Revista Eletrônica Acervo Saúde, n. 55, p. e4077-e4077, 2020.Disponível em: https://acervomais.com.br/index.php/saude/article/view/4077 [acesso em 07 nov 2022].

PUTHRAN, Rohan et al. Prevalence of depression amongst medical students: A meta‐analysis. Medical education, v. 50, n. 4, p. 456-468, 2016.

QUEIROZ, Luciana Feitosa Holanda. Resiliência na formação de graduandos de medicina em universidade com sistema híbrido de ensino-aprendizagem. 2019.

REZENDE, A. C. C.; ESTRELA, Y. da C. A.; RIBEIRO, R. do C.; BEZERRA, A. L. D.; PEREIRA, C. de O.; SOUSA, M. N. A. de. ESTRATÉGIAS DE COPING UTILIZADAS POR ACADÊMICOS DE MEDICINA. Revista Uningá, [S. l.], v. 55, n. 3, p. 24–34, 2018. Disponível em: https://revista.uninga.br/uninga/article/view/2062. Acesso em: 7 nov. 2022.

SACRAMENTO, Bartira Oliveira et al. Sintomas de ansiedade e depressão entre graduandos de medicina: estudo de prevalência e fatores associados. Revista Brasileira de Educação Médica, v. 45, 2021.Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbem/a/QRW5cQW9D4bDdPjyyXxyFLR/?format=pdf&lang=pt. [acesso em 07 nov 2022].

SILVA, Gabriel de Nascimento e. (Re)conhecendo o estresse no trabalho: uma visão crítica. Gerais, Rev. Interinst. Psicol.,  Belo Horizonte ,  v. 12, n. 1, p. 51-61, jun.  2019 . Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983-82202019000100005&lng=pt&nrm=iso>. acessos em  23  ago.  2022.  http://dx.doi.org/10.36298/gerais2019120105.

SOBRAL, Dejano T. Formação do médico geral: o ambiente de ensino influencia?. Revista Brasileira de Educação Médica, v. 3, p. 05-11, 2022.

SOUZA, Marcela Tavares de; SILVA, Michelly Dias da; CARVALHO, Rachel de. Revisão integrativa: o que é e como fazer. Einstein (São Paulo), v. 8, p. 102-106, 2010.

VENTURA, Ana Carolina et al. O ensino médico de artes e o desenvolvimento do profissionalismo durante a graduação em Medicina. Research, Society and Development, v. 11, n. 10, p. e114111032555-e114111032555, 2022.

¹Enfermeiro. Mestre e Doutorando pelo PACCS/EEAAC pela Univesidade Federal Fluminense. Docente do curso de graduação em enfermagem da Universidade Iguaçu; Pós-graduação em
CTI e Emergência; Neonatologia e Pediatria; Obstetrícia da Universidade Iguaçu – UNIG; Docente na Pós-graduação em Enfermagem em Terapia Intensiva na Faculdade Bezerra de Araújo – FABA; Docente na Pós-graduação em Estomaterapia na Universidade Estadual do Rio de Janeiro – UERJ; Acadêmico de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: enf.wandersonribeiro@gmail.com
²Cirurgia- dentista Acadêmico de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: victoralmeidaribeiro@yahoo.com.br.
³Mestre em Biologia Parasitária. Professora Assistente na Universidade Iguaçu (UNIG). E-mail: 0159007@professor.unig.edu.br
⁴Enfemeiro; Pos graduado em Processos educacional na saúde com ênfase em Metodologia ativa IEP Sírio Libanês; Académico de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: joaoluiz_100@yahoo.com.br
⁵Enfermeira; Acadêmica de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: Leelapires@hotmail.com
6Acadêmico de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: gustavo.cmeira@hotmail.com
⁷Enfermeiro. Mestre em Saúde Materno-Infantil pela Faculdade de Medicina -Universidade Federal Fluminense –UFF. Docente do curso de Graduação em Enfermagem da UNIG. E-mail: fecastrofelicio@gmail.com
⁸Advogado. Acadêmico de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: felippeneves.adv@gmail.com
⁹Enfermeiro; Mestrando profissional em ciências da saúde e meio ambiente. E-mail: Lucas.sabayelly@gmail.com.
¹⁰Acadêmica de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: moniquegalves03@gmail.com
¹¹Enfermeiro. Docente da disciplina de paciente crítico do UniFOA – Volta Redonda; Docente das disciplinas de Anatomia, Semiologia e paciente crítico da Universidade Iguaçu – UNIG campo Nova Iguaçu; 1⁰SGT do Corpo de Bombeiros do Estado do Rio de Janeiro. Mestre em ciências da saúde e do meio ambiente (UniFOA, 2014). Acadêmico de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: aryspacoski@hotmail.com.
¹²Enfermeiro. Mestre em Saúde Materno-Infantil pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense – UFF; Docente do curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Iguaçu – UNIG. Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Enfermagem Obstétrica da Universidade Iguaçu – UNIG. E-mail: enimar.obst@hotmail.com.

Matheus Silva Negreiros¹
Alexandre da Silva Leocadio²
Karoline Socorro da Fonseca Santos³
Érika Cristina Nogueira Marques Pinheiro⁴

RESUMO

A pavimentação é um ramo da engenharia civil para a execução de aplicações que visam solucionar problemas de infraestrutura em ruas, provocados pela falta de correta drenagem das águas das pluviais, bem como impermeabilização sob a construção de residências e edifícios, além de promover segurança nas estradas. Nesse sentido, o uso de bons agregados torna-se indispensável para garantir eficientes níveis de atrito e como elemento de infraestrutura urbana, o nível de desempenho será tanto melhor quanto maior for o entendimento de como seus constituintes reagem juntos sob as condições prevalecentes em um pavimento. Desse modo, esse trabalho trata-se de um artigo a fim de demonstrar a aplicação do uso de agregados como fator de atrito em uma rua da cidade de Manaus. Foi observado que a aplicação do estudo é uma alternativa para condições de segurança à população, além de evidenciar a qualidade no tráfego de automóveis e pedestres.

Palavras-chave: Agregados, Fator de atrito, Infraestrutura, Pavimentação

RESUMEN

La pavimentación es una rama de la ingeniería civil para la ejecución de aplicaciones que tienen como objetivo resolver los problemas de infraestructura en las calles, causados por la falta de drenaje adecuado de las aguas pluviales, así como la impermeabilización en virtud de la construcción de residencias y edificios, además de promover la seguridad vial. En este sentido, el uso de buenos agregados se vuelve indispensable para garantizar niveles de fricción eficientes y como elemento de infraestructura urbana, el nivel de desempeño será tanto mejor cuanto mayor sea el entendimiento de cómo reaccionan conjuntamente sus constituyentes bajo las condiciones imperantes en un pavimento. Así, este trabajo es un artículo con el fin de demostrar la aplicación del uso de agregados como factor de fricción en una calle de la ciudad de Manaus. Se observó que la aplicación del estudio es una alternativa para mejorar las condiciones de seguridad a la población, además de evidenciar la calidad en el tráfico de automóviles y peatones.

Palabras clave: Áridos, Factor de fricción, Infraestructura, Pavimentación.

ABSTRACT

Paving is a branch of civil engineering for the execution of applications that aim to solve infrastructure problems in streets, caused by the lack of proper drainage of rainwater, as well as waterproofing under the construction of houses and buildings, besides promoting safety on the roads. In this sense, the use of good aggregates becomes indispensable to ensure efficient friction levels, and as an element of urban infrastructure, the better the performance level, the better the understanding of how its constituents react together under the conditions prevailing in a sidewalk. Thus, this work is an article to demonstrate the application of the use of aggregates as a friction factor in a street in the city of Manaus. It was observed that the application of the study is an alternative for safety conditions to the population, besides evidencing the quality in the traffic of cars and pedestrians

Keywords: Aggregates, Friction factor, Infrastructure, Paving.

1. INTRODUÇÃO

A constante evolução da pesquisa científica corrobora para o desenvolvimento de tecnologias a cada vertente e espaço. Na engenharia, as tecnologias surgem de modo a potencializar métodos existentes e apresentar novos conceitos que mesclam custo e benefício, segurança e sustentabilidade.

Ao que cerca o setor de pavimentação no Brasil, atualmente existe considerável busca por aplicações que solucionem o entupimento de ruas e vias, provocadas pela falta de correta drenagem das águas das vias pluviais, bem como impermeabilização sob a construção de residências e edifícios. Além disso, esse cenário contribui para a ocorrência de acidentes em pista molhada, sem nenhuma aderência entre veículos e o asfalto.

Nesse sentido, o uso de agregados torna-se uma alternativa como fator de atrito e como elemento de infraestrutura urbana. Logo, a Camada Porosa de Atrito (CPA) é um tipo de revestimento asfáltico que possui propriedades mecânicas e hidráulicas que atende às questões de impermeabilização, drenagem e solução para impactos negativos (Benedetto et al., 2014).

Todos os revestimentos asfálticos constituem-se de associações de ligantes asfálticos, de agregados e, em alguns casos, de produtos complementares. Essas associações, quando executadas e aplicadas apropriadamente, devem originar estruturas duráveis em sua vida de serviço. Para que isso ocorra, deve-se conhecer e selecionar as propriedades que os agregados devem conter (Bernucci et. al., 2010).

Motta et. al. (2018), informa que os revestimentos asfálticos modernos constituem um material composto formado por agregados de vários tamanhos e proporções mantidos unidos por um ligante asfáltico. Seu nível de desempenho será tanto melhor quanto maior for o entendimento de como seus constituintes reagem juntos sob as condições prevalecentes em um pavimento. Existe uma elaborada série de fatores que atuam conjuntamente para produzir uma estrutura com desempenho adequado.

Dessa forma, o uso de agregados desempenha recorrente incentivo para a área científica da construção civil com tecnologias a serem desenvolvidas a serem aplicadas. Esse fato justifica-se pela possibilidade de se obter bons resultados econômicos, executáveis e sustentáveis com diferentes tipos de agregados em distintas granulometrias.

Quanto ao mercado da engenharia civil na região Norte, observa-se que ainda existe resistência na escolha de novas aplicações para a possibilidade de inserção de agregados que não sejam em métodos construtivos tradicionais. Dessa forma, adita-se que a importância do tema para o Amazonas e demais estados nortistas, está como uma maneira de expor a oportunidade de adotar o uso de agregados como fator de atrito e consequentemente, proporcionar melhores condições de segurança em ruas e qualidade de vida para a população.

Este artigo, por meio de um Estudo de Caso, verifica o uso de agregados como fator de atrito, especificamente na Rua Campina Grande, no bairro Santo Agostinho, em Manaus/Amazonas. O objetivo principal é analisar a viabilidade de execução da aplicação de agregados como fator de atrito, com parâmetros de vantagens e desvantagens, análises de fatores de custo, benefício, garantia de tempo de manutenção e disponibilidade de materiais, além de estudar as normas e especificidades dos agregados para a construção civil, descrever métodos tradicionais para fatores de atrito nas ruas e vias em geral, e verificar os efeitos dessa aplicação para a cidade de Manaus/Amazonas.

2. METODOLOGIA

A metodologia utilizada para cumprir com todas as etapas do desenvolvimento deste artigo tem abordagem descritiva e explicativa, ao apresentar a forma que o uso de agregados pode trabalhar como fator de atrito, evidenciando suas técnicas na execução dos serviços sob fundamento técnico e experimental. Assim, por meio de um Estudo de Caso são pontuados e conceituados os critérios para o cumprimento ao que se pretende nos objetivos.

O fluxograma abaixo ilustra o esquema de desenvolvimento do artigo com sua abordagem metodológica. 

Figura 1 – Metodologia do artigo

O desenvolvimento, portanto, foi dividido em duas partes principais. Primeiramente, foram realizadas revisões bibliográficas a fim de fundamentar a maneira que os agregados são inseridos em técnicas construtivas na pavimentação de ruas. Essas pesquisas foram dispostas em ordem cronológica das primeiras aplicações de destaque até o que se tem de mais recente na área de uso de fatores de atrito em asfaltos urbanos.

A segunda parte, no Estudo de Caso, ao contextualizar o emprego de agregados e sua importância na engenharia civil, foram verificados como o uso pode se comportar a fatores de atrito no asfalto. Para isso, foram elaboradas tabelas a fim de exibir as particularidades que permeiam essa execução, normas vigentes e em caráter comparativo, suas vantagens e desvantagens.

3. RESULTADOS E DISCUSSÕES

3.1 Definições dos agregados 

A NBR 9935 (ABNT, 2011) conceitua o agregado como um material sem forma ou volume definido, geralmente inerte, de dimensões e propriedades adequadas para produção de argamassas e de concreto. Já os estudos de Bauer (2005) conceituam o agregado como um material particulado, incoessivo, de atividade química praticamente nula, constituído de misturas de partículas cobrindo extensa gama de tamanhos. O termo “agregado” é de uso generalizado na tecnologia do concreto; nos outros ramos da construção é conhecido, conforme cada caso, pelo nome específico: filler, pedra britada, bica-corrida, rachão, entre outros.

Para obter resultados e a capacidade de analisar o comportamento dos agregados, fez-se necessário conhecer suas definições. Assim sendo, os agregados são materiais granulares que apresentam características adequadas para o uso em obras de engenharia. São materiais minerais, sólidos inertes que, de acordo com granulometrias adequadas, são utilizados para fabricação de produtos artificiais resistentes mediante a mistura com materiais aglomerantes de ativação hidráulica ou com ligantes betuminosos.

No concreto, eles são capazes de reduzir custos e aumentar a resistência ao desgaste sem diminuir a resistência a esforços mecânicos, pois de maneira geral os agregados possuem resistência maior à apresentada pelo aglomerante (Petrucci, 1998). Tais propriedades são fundamentais na execução de serviços de pavimentação e revestimento asfáltico.

3.2 Classificação dos agregados

Os agregados podem ser classificados de três formas diferentes, quanto à dimensão, sendo divididos em agregados graúdos e miúdos. Quanto à densidade, variando entre agregados pesados, normais e leves. E quanto à origem, classificados em agregados minerais naturais e artificiais (Mehta et. al., 2014).

A NBR 7211 (ABNT, 2022) define como agregados graúdos os grãos que passam pela peneira, com abertura de malha de 75 mm e que ficam retidos na peneira com abertura de malha de 4,75 mm. Já o agregado miúdo são os grãos passantes pela peneira com abertura de malha 4,75mm e retidos na peneira de malha 150μm. Os agregados pesados, normais e leves são definidos de acordo com sua massa específica aparente. Nesse quesito, podem ser divididos em leves (argila expandida, pedra-pomes e vermiculita), normais (pedras britadas, areias e seixos) e pesados (hematita, magnetita e barita).

Os agregados naturais são aqueles que já se encontram na natureza e portanto, são pode-se citar as areias extraídas de rios ou barrancos e os seixos rolados (pedras do leito dos rios); já agregados artificiais, entendem-se as areias e pedras provenientes do britamento de rochas, pois necessitam da atuação do homem para modificar o tamanho dos grãos (Conserva et. al., 2019).

Na caracterização granulométrica, a NBR NM 248 (ABNT, 2003) expressa que através do peneiramento é possível verificar dados que servirão como objeto característicos para devidas aplicações, tais como:

• Composição granulométrica: proporção relativa das massas dos diferentes tamanhos dos grãos que constituem o agregado, expressa em percentagem;
• Porcentagem retida: percentagem em massa, em relação à amostra total do agregado, que fica retida numa determinada peneira, tendo passado pela peneira da série normal ou intermediária imediatamente superior;
• Porcentagem retida acumulada: soma das percentagens retidas nas peneiras de abertura de malha maior e igual a uma determinada peneira; curva granulométrica: representação gráfica das percentagens retidas acumuladas em cada peneira em relação à dimensão da abertura de sua malha, onde a percentagem retida acumulada é representada em escala natural (ordenada) e a abertura da peneira em escala logarítmica (abscissa);
• Dimensão máxima característica: grandeza correspondente à abertura nominal, em milímetro, da malha da peneira da série normal ou intermediária, na qual o agregado apresenta uma percentagem retida acumulada, em massa, igual ou imediatamente inferior a 5%;
• Módulo de finura: soma das percentagens retidas acumuladas em massa de agregado, em todas as peneiras da série normal, dividida por 100 e o módulo de finura é uma grandeza adicional e deverá ser apresentado com aproximação de 0,01.

Na Tabela 1 abaixo, consta demonstração do conjunto de peneiras sucessivas caracterizadas pela abertura da malha.

Tabela 1 – Conjunto de peneiras das séries normal e intermediária (abertura nominal) 

        Fonte: Adaptado da NBR 7211 (ABNT, 2022)

3.3 Distribuição dos grãos

O peneiramento pode ser entendido conforme a ilustração abaixo, Figura 2.

Figura 2 – Método de peneiramento de agregados

    Fonte: Adaptado de Bernucci et. al. (2018)

A granulometria dos agregados influi efetivamente no comportamento das
camadas do pavimento. Em misturas asfálticas influencia a rigidez, estabilidade, durabilidade, permeabilidade, trabalhabilidade, resistência à fadiga, deformação permanente, dentre outras propriedades.

O gráfico 1 abaixo demonstra a graduação dos grãos de acordo com sua densidade após peneiramento

Gráfico 1 – Distribuição de grãos/agregados

Fonte: Adaptado de Leocádio (2023)

Para entendimento do gráfico acima, a tabela 2 compreende as graduações com suas especificações, e estas podem ser observadas de acordo com a tabela 2. 

Tabela 2 – Conjunto de peneiras das séries normal e intermediária (abertura nominal)

Fonte: Adaptado de Leocádio (2023)

Ao relacionar o Quadro 1 com a Tabela 2, observa-se que o conjunto de grãos menores em substituição a grãos maiores implicam em uma maior quantidade de vazios, uma maior superfície específica e, portanto, um maior consumo de pasta de cimento.

3.4 Importância dos agregados na pavimentação

Quanto ao entendimento da importância dos agregados na pavimentação, Viana (2018) afirma que os agregados são importantes pois juntamente ao ligante asfáltico formam as misturas asfálticas, utilizadas nos revestimentos asfálticos dos pavimentos. Logo, o desempenho do pavimento será melhor quanto melhor for a combinação (ou ligação) do agregado com o ligante asfáltico para formar a mistura asfáltica utilizada no pavimento.

Ainda de acordo com Viana (2018) para a seleção de agregados para utilização em revestimentos asfálticos, devem ser consideradas algumas variáveis, como a disponibilidade de agregado nas proximidades da obra; o custo do agregado; a qualidade do agregado e o tipo de revestimento asfáltico. Juntamente a essas considerações, devem ser analisadas as propriedades físicas, mecânicas e químicas, onde segundo Roberts et al. (1996), as propriedades físicas do agregado são as principais para a utilização dos agregados em misturas asfálticas, além das propriedades químicas que também influenciam nas misturas asfálticas, mas em menor escala. 

O Quadro 1 dispõe as propriedades físicas e químicas dos agregados.

Quadro 1 – Propriedades dos agregados

Fonte: Adaptado de Viana (2018)

Das propriedades listadas no Quadro 1 acima, as químicas têm pequeno efeito no desempenho do agregado, quando este é misturado ao ligante asfáltico para formar as misturas asfálticas. Nos estudos de Bernucci et al. (2018), consta que a granulometria do agregado assegura a estabilidade da camada de revestimento asfáltico por meio de suas propriedades granulométricas, e proporciona a relação com o entrosamento e atrito entre as partículas.

Para os tipos de agregados, são utilizados critérios de acordo com a Tabela 3.

Tabela 3 – Principais tipos de agregados

    Fonte: Adaptado de Shutterstock (2018)

Como visto acima, os agregados do tipo brita 5/8, bica corrida, brita 4, brita 3, brita 1, brita graduada e graduada tratada com cimento (BGTC), possuem aplicação direta para os serviços de pavimentação, recapeamento asfálticos. Isso ocorre justamente devido às suas propriedades intrínsecas, físicas, mecânicas e químicas, dispostas anteriormente no Quadro 1. 

Essas especificações influenciam ainda à textura superficial dos agregados e por consequência, influi na trabalhabilidade, na adesividade, e na resistência ao atrito e ao cisalhamento das misturas asfálticas para pavimentação. À medida que aumenta a rugosidade do agregado, há uma tendência de perda de trabalhabilidade da mistura asfáltica e de crescimento da resistência ao cisalhamento dessa mistura, bem como do teor de ligante asfáltico de projeto (Bernucci et. al., 2018).

3.5 Estudo de Caso

O bairro Santo Agostinho é datado como um dos mais antigos da cidade de Manaus e surgiu na década de 1970. Posteriormente, a área foi sendo ocupada com as famílias retiradas da “Cidade Flutuante”, habitações construídas em palafitas no Rio Negro desocupadas por ordem governamental. Possuindo uma superfície de 209 hectares, o bairro está localizado entre os bairros da Compensa, Nova Esperança, Lírio do Vale e Ponta Negra, e possui ainda uma pequena faixa de orla fluvial do rio Negro. A origem da ocupação territorial ocorreu com trabalhadores vindos para a Zona Franca de Manaus e atraiu cada vez mais famílias de classe média. A nova realidade urbana da área na época, atrai, também, empresas, como o Shopping Santo Agostinho, inaugurado em 2013 ao lado do Condomínio Villa Verde, com capacidade para 41 lojas e perspectiva de gerar mais de cem empregos diretos (Monteiro (2015).

Esse artigo tem como objeto de estudo a área de um trecho da Rua Campina Grande, localizada no supracitado Bairro Santo Agostinho, na cidade de Manaus/Amazonas. Dentre as descrições de métodos de execução e técnicas regulamentadoras, foi analisado como o agregado pode influenciar nas melhores condições de tráfego do asfalto, fatores de segurança e, portanto, qualidade de deslocamento da população local.

Na Figura 4 a seguir, visualiza-se a rua de objeto de estudo. 

Figura 4 – Localização da Rua Campina Grande

   Fonte: Google Maps (2023)

Em visita in-loco alguns fatores característicos a olho nu puderam ser apontados, como a inclinação da rua, o estado do pavimento asfáltico e o fluxo de veículo bem como pedestres. 

As Figuras 5a e 5b demonstram que a rua Santo Agostinho possui na extremidade de seu cumprimento características de ladeira íngreme, com curva suave na descida.

Figura 5a e 5b – Características visuais do objeto (rua Santo Agostinho) 

Os fatores apresentados juntamente com as imagens acima justificam a ocorrência de acidentes, conforme relatos de moradores da localidade e proximidades. Considerando que existe uma rua paralela na extremidade da ladeira, a vulnerabilidade do tráfego de veículos é constante. Além disso, a inclinação da área torna-se um fator ainda mais agravante com o deslocamento de veículos pesados e extensos, como caminhões e ônibus.

Quanto ao estado do asfalto da rua, verifica-se o desgaste da superfície, com a presença de fissuras, trincas, buracos, além de e deformação caracterizada por depressão e desgaste da superfície do pavimento. 

As figuras 6a e 6b demonstram as patologias do pavimento da rua Santo Agostinho.

Figura 6a e 6b – Patologias do pavimento

Observa-se que a área mais crítica do objeto é compreendida na área de maior declividade, isso se justifica pela pressão de carga na presença de automóveis durante o tráfego. 

Outro fator de impacto está na ausência de eficaz sistema de drenagem e esgoto na rua, que tem por consequência o risco de acidentes devido ao deslizamento provocado pela intensidade de águas pluviais e esgoto a céu aberto. Ainda que a rua apresenta calçamento, verifica-se que o mesmo encontra- se comprometido na sua área e existe apenas de um lado.

Figura 7 – Ausência de eficaz calçamento na rua

Dessa forma, com a análise in loco e conhecimento dos fatores encontrados no asfalto de estudo, tem-se a possibilidade de escolher qual técnica de recuperação asfáltica será aplicada. Nesse caso, a segurança e qualidade do trânsito são as questões principais a serem consideradas. 

Uma alternativa de custo-benefício existente é potencializar o uso da propriedade de atrito dos agregados, sabendo-se que a mistura desses materiais nas argamassas e concretos geram produtos artificiais mais resistentes. Tornam-se, portanto, sólidos indispensáveis para a construção civil e quando aplicados de acordo com a granulometria ideal, influenciam na resistência mecânica, durabilidade e desempenho estrutural de pavimentos e edificações.

O gráfico 2 explana a influência que o agregado impõe em uma mistura asfáltica. 

Gráfico 2 – A influência do agregado e do ligante em uma mistura asfáltica

       Fonte: Adaptado de FHWA (2002)

O Gráfico 2, acima, permite analisar que os agregados trabalham de maneira eficiente como fator de atrito. Essa análise, portanto, quando aplicada a estrutura asfáltica como a apresentada na rua Santo Agostinho, tem uma estimativa positiva para recuperação do pavimento.

Além disso, a Camada Porosa de Atrito (CPA) ou o Concreto Asfáltico Poroso, como mencionado anteriormente, torna-se uma alternativa de inibição de riscos, pois constituem da mistura asfáltica pré-misturada a quente, com características drenantes ou porosas, empregada na superfície dos pavimentos. Entretanto, segundo Oliveira (2003) e Balbo (2007), devido às relações de custo benefício, ainda refere a uma aplicação pouco usual em áreas urbanas, sendo mais utilizadas em vias e aeroportos a fim de aumentar a segurança e diminuir o impacto ambiental com a redução dos ruídos.  

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após análise em campo do objeto de estudo, foi entendido que a estrutura do pavimento bem como superfície asfáltica de rolamento, apresentaram comprometimento de suas propriedades físicas. Devido a densos períodos de chuva na cidade de Manaus, esses fatores se intensificam e prejudicam o deslocamento no tráfego de automóveis e população local. 

As características dos agregados mostraram-se como uma alternativa a ser utilizada para a recuperação da rua do estudo, ao potencializar o uso desse material como fator de atrito. A possibilidade de elevar a resistência e retração, a um baixo custo, é importante para os serviços de recapeamento asfáltico. Porém, é necessário o conhecimentos de profissionais da área na execução das etapas nas obras e na relação à dosagem adequada dos materiais.

O conhecimento do Concreto Asfáltico Poroso caracterizado pelo seu grande volume de vazios, deve-se à característica de permeabilidade. A presença da camada asfáltica usinada a quente (CAUQ), densa, impede a infiltração de água para o interior das camadas de base e subleito. A água, na CPA, é, ao contrário, drenada lateral e internamente pelo seu revestimento. A estrutura deste pavimento consiste de mistura descontínua de agregados na base, com ou sem fíler, e de pequena quantidade de ligante asfáltico. Neste caso, o asfalto modificado é mais indicado por diminuir a desagregação e o aumento de sua durabilidade (Balbo, 2007; Bernucci, et al., 2008).

Como desvantagens, os estudos de Oliveira (2003) e Dumke (2005) apontam a colmatação dos poros, a qual tende a ocorrer com o passar dos anos da aplicação desse pavimento, reduzindo a capacidade de drenagem e dos ruídos. A colmatação depende, basicamente, da intensidade da poluição, tamanho e estrutura dos vazios, da declividade da camada densa e da velocidade e efeito limpante do tráfego. Essa, portanto, é maior em acostamentos do que nas faixas da via, principalmente porque não ocorre o efeito natural do pneu sobre o pavimento.

A fim de se evitar esta situação pode-se revestir os acostamentos com camada impermeável. Outra desvantagem é seu preço que pode ser até 40% superior ao de um pavimento convencional. A limpeza do pavimento asfáltico drenante tem mostrado considerável redução na perda da permeabilidade desse revestimento, podendo ser recuperada no primeiro ano cerca de 50% e, já no segundo ano, até 70%. 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS, ABNT NBR 7211: Agregados para concreto – Especificação. Rio de Janeiro, 2022.

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS, ABNT NBR 9935: Agregados – Terminologia. Rio de Janeiro, 2011.

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS ABNT, NBR 15116.  Agregados reciclados de resíduos sólidos da construção civil – Utilização em pavimentação e preparo de concreto sem função estrutural – Requisitos. Rio de Janeiro, 2021.

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS, ABNT NBR NM 248. Agregados – Determinação da composição granulométrica. Rio de Janeiro, 2003.

BALBO, J. T. Pavimentação asfáltica – Materiais, projeto e restauração. São Paulo – SP: Oficina de Textos, 2007. 558p.

BAUER, Elton. Revestimentos de Argamassa: Características e Peculiaridades. Apostila.  Universidade de Brasília, UNB. Distrito Federal-DF, 2005.

BENEDETTO, A., & UMILIACO, A. Evoluation of Hydraulic Permeability of Open Graded Asphalt Mixes Using a Full Nomerical Simulation. Journal of Materials in Civil Engineering, 26, pp. 599-606. 2014

BERNUCCI, L. B., MOTTA, L. M., CERATTI, J. A., & SOARES, J. B. Pavimentação Asfáltica: Formação Básica para Engenheiros. Rio de Janeiro: Petrobras: ABEDA. Rio de Janeiro, 2018.

BERNUCCI, L. B.; MOTA, L. M. G.; CERRATTI, J. A. P.; SOARES, J. B. Pavimentação asfáltica – Formação básica para engenheiros. Rio de Janeiro – RJ: Petrobrás, ou ABEDA (Associação Brasileira das Empresas Distribuidoras de Asfaltos, 2008. 501p. (Bibliografia principal).

CONSERVA, Gustavo C.; SANTOS, Emerson R. S.; MORAES, Drially A. S.; TEIXEIRA, Eduardo C.; MEDEIROS, Camila M. Estudo dos agregados utilizados no Cariri paraibano. I Congresso Internacional de Meio Ambiente e Sociedade. Projeto de Pesquisa, 2019.

LEOCADIO, Alexandre S. Disciplina Materiais de Construção Civil I. Apostila Agregados. Faculdade de Engenharia Civil. Universidade Nilton Lins. Manaus/Am, 2023. 

MEHTA PK, MONTEIRO PJM. Concreto: microestrutura, propriedades e materiais. 2º ed. São Paulo, pgs. 594-602. Ibracon. São Paulo, 2014. 

MONTEIRO, Samuel. Aniversário do Santo Agostinho pode entrar no Calendário Oficial do Município. Amazonas Notícias, 2015. Disponível em: <https://amazonasnoticias.com.br/aniversario-do-santo-agostinho-pode-entrar-no-calendario-oficial-do-municipio/>. Acesso em 22 de abri de 2023.

MOTTA, L. M., BERNUCCI, L. B., CERATTI, J. A., & SOARES, J. B. Pavimentação Asfáltica: Formação Básica para Engenheiros. Tipos de Revestimento Asfáltico. Rio de Janeiro: Petrobras: ABEDA. Rio de Janeiro, 2014.

PETRUCCI, E. G. R. Concreto de cimento Portland. 13. ed. rev. por Vladimir Antonio Paulon – São Paulo: Globo, 1998.

ROBERTS, F. L.; KANDHAL, P. S.; BROWN, E. R.; LEE, D-Y; KENNEDY, T. W. Hot mix asphalt materials, mixture design and construction. 2. ed. Lanham, Maryland: Napa Research and Education Foundation, 1996.

SANTOS, Diego Holanda; FERREIRA, Vinícius Fernandes. Análise da influência dos agregados graúdos na estabilidade do concreto betuminoso utilizado para revestimento asfáltico. Trabalho de Conclusão de Curso de Engenharia Civil. UniEvangélica. Anápolis-GO, 2018.

VIANA, Hélio M. F. Notas de aulas de Pavimentação (Parte 7). Agregados (2ª parte). Faculdade Tecnológica e Ciências. Salvador/BA, 2018.

¹Discente de Engenharia Civil
Instituição: Universidade Nilton Lins (UNL) Endereço: Av. Prof. Nilton Lins, 3259, Flores, Manaus – AM
²Engenheiro Civil, Mestre em Ciência e Engenharia de Materiais
Instituição: Universidade Nilton Lins (UNL) Endereço: Av. Prof. Nilton Lins, 3259, Flores, Manaus – AM, Brasil
³Engenheira Civil, Pós-Graduanda em Auditoria, Avaliações e Perícias na Engenharia pelo Instituto de Pós-Graduação e Graduação – IPOG
⁴Engenheira Civil e Mestranda em Engenharia Industrial pela Fundação Universitária Iberoamericana (FUNIBER) – Florianópolis
Instituição: Universidade Nilton Lins (UNL) Endereço: Av. Prof. Nilton Lins, 3259, Flores, Manaus – AM, Brasil

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7930042

Beatriz Rodrigues de Lima
Jeane Gonzaga dos Santos
Larissa Suemi Nakahara Kimura
Ramon Santana Rodrigues
Vinicius Ribeiro de Souza
Carlos Noriega

Resumo: A comunicação em um processo produtivo é a chave para uma boa produção, uma vez que ela permite a troca de dados entre todas as etapas necessárias, se comportando como o “cérebro” do processo fazendo com que ele seja fluido e assertivo, portanto, se faz necessário que a comunicação esteja alinhada para que erros e perdas não ocorram. O presente trabalho estuda a utilização da ferramenta IO-Link integrada a tecnologia RFID com o intuito de proporcionar melhorias ao sistema produtivo de uma empresa do ramo automotivo. Para a realização da pesquisa foi feito um estudo de caso através de uma pesquisa exploratória e com abordagem qualitativa e interpretativa em uma empresa a qual refere-se à “XYZ”, que utiliza a tecnologia Profibus em sua linha de produção, onde uma de suas linhas sofreu uma falha que causou prejuízos e necessidade de substituição dos equipamentos. Visando suprir o gap, a empresa necessitou de um novo recurso no qual atendesse às suas demandas e que houvesse maior confiabilidade no processo. O trabalho propõe uma discussão e aborda a ligação do IO-Link à Indústria 4.0, assim como os seus benefícios para a indústria. Conclui-se que o IO-Link reforça os valores da Indústria 4.0 e permite automação, flexibilidade, conectividade e apresenta uma visão ampla sobre o cenário atual do processo, mostrando os dados em tempo real, auxiliando nas tomadas de decisões do processo e para o estudo em questão se mostrou uma alternativa rentável devido ao seu menor custo ao comparado com outros no mercado.O presente trabalho apresenta a utilização da ferramenta IO-Link integrada a tecnologia RFID com o intuito de proporcionar melhorias ao sistema e aos processos de um setor automotivo. Para a realização da pesquisa, foi feito um estudo de caso em uma empresa, a qual chamaremos de “XYZ”, que utiliza a tecnologia Profibus em sua linha de produção onde  uma de suas linhas sofreu uma falha que causou prejuízos a empresa  e necessidade de substituição dos equipamentis. . Visando suprir o gap, a empresa necessitou optar por um recurso no qual suprisse as suas demandas e houvesse maior confiabilidade no processo. Durante o desenvolvimento do trabalho abordaremos a ligação do IO-Link a Industria 4.0 assim como os seus benefícios e a sua importância nas indústrias, pois o mesmo permite que a empresa tenha uma visão mais ampla sobre o cenário atual da empresa por apresentar os dados em tempo real, atuando nas tomadas de decisões referente 

Palavras-chave: IO-Link, Profibus, Indústria 4.0, RFID

Abstract: Communication in a production process is the key to a good production, since it allows the exchange of data between all the necessary steps, behaving as the “brain” of the process, making it fluid and assertive, therefore, it is necessary for communication to be aligned so that errors and losses do not occur. The present work studies the use of the IO-Link integrated with RFID technology to provide improvements to the production system of an automotive company. To carry out the research was made a case study through exploratory research and with qualitative and interpretive approach in a company that refers to “XYZ”, which uses Profibus technology in its production line where one of its lines suffered a failure that caused damage and the need to replace equipment. To fill the gap, the company needed a new resource that would meet its demands and that there was greater reliability in the process. The work proposes a discussion and addresses the connection of IO-Link to Industry 4.0, as well as its benefits for the industry. It is concluded that IO-Link reinforces the values of Industry 4.0 and allows automation, flexibility, connectivity and presents a broad view of the current scenario of the process, showing data in real time, assisting in making process decisions and for this study proved to be a profitable alternative due to its lower cost compared to others on the market.The present work presents the use of the IO-Link tool interconnected with RFID technology in order to provide improvements to the system and processes of an automotive sector. In order to carry out the research, a case study was carried out in a company, which we will call “XYZ”, which used Profibus technology in its production line, causing losses to the company due to unexpected machine stops. In order to reduce the losses caused by the technology used, the company needed to choose another resource which would meet its demands and have greater reliability in the process. During the development of the work we will approach the connection of IO-Link to Industry 4.0 as well as its benefits and its importance in the industries, as it allows the company to have a broader view of the current scenario of the company by presenting the data in real time, acting in decision-making related to the business.

Keywords: IO-Link, RFID, Industry 4.0, Profibus

1. Introdução

Os avanços tecnológicos vêm surgindo no cotidiano da vida humana desde o século XVIII através das Revoluções Industriais, com isso, aumentaram a produtividade das empresas e setores, buscando estratégias para redução dos custos de produção e aumento da eficiência, por meio da introdução dessas novas tecnologias emergentes ao decorrer do tempo (RANGEL et al., 2019).

Nos dias atuais a presença das tecnologias em todos os aspectos da vida do ser humano, seja no âmbito social, profissional, privado ou público, se faz presente o uso do termo “Tecnocultura” (PENLEY; ROSS, 1991) e é definido como: “processo pelo qual as ‘novas tecnologias culturais’ estariam penetrando com mais profundidade na sociedade ocidental de forma a criar ambientes que parece “quase como uma segunda natureza” (PENLEY; ROSS, 1991, p. 12).

No setor industrial o incremento das chamadas novas tecnologias se faz visível e presente, justamente para acompanhamento das novas tendências mundiais. A chamada 4° Revolução Industrial, traz em sua essência a implementação de sistemas tecnológicos avançados, como por exemplo, Inteligência Artificial, Realidade Aumentada, Internet das Coisas (IoT), robótica, computação em nuvem, utilização da radiofrequência para análise de parâmetros e assim alterar ou atualizar o modo de produção e a gestão desses bens, sendo definida por Sugayama e Negreli (2016):

Indústria 4.0 é um acrônimo que foi utilizado pela primeira vez na Alemanha para designar a evolução da indústria atual para uma indústria automatizada, na qual os meios de fabricação e os produtos estão interconectados permitindo que, decorrentes da troca de informações entre eles, decisões de produção sejam tomadas de maneira autônoma pelas ferramentas e sistemas da fábrica. Fábrica que passa a ostentar o status de “cyber-indústria”. (SUGAYAMA; NEGRELI, 2016, p. 2).

Dentre os pilares da Indústria 4.0 está a chamada Internet da Coisas (IoT), Internet of Things, conceito que descreve com uma rede, aparelhos, equipamentos e objetos físicos conectados e integrados a sensores, software e outras tecnologias, visando a conectividade e troca de informações entre todos os dispositivos da rede (LEMOS, 2013).

Segundo dados da consultoria IoT Analytics, no ano de 2021 o número de aparelhos e equipamentos conectados e ativos com IoT chegou à marca de 12,2 bilhões e há uma projeção, com a retomada do setor, que no ano de 2025 tenha cerca de 27 bilhões de dispositivos conectados. 

Dentre as tecnologias que vem surgindo com a implementação da Indústrias 4.0 e seus benefícios, pode-se citar a tecnologia de RFID (radio frequency identification) que se trata de identificação por radiofrequência, onde ela se baseia na comunicação entre tags e leitores, utilizando de antenas para envio e recebimento de ondas de sinais e frequências onde se busca uma identificação única, que armazenam e recuperam dados (DENUWARA et al., 2019).

No Brasil o crescimento da utilização desta tecnologia vem sendo notável, pode passar despercebida por alguns, entretanto a presença pode ser vista no acesso a ambientes e condomínios através de tags, assim como a passagem facilitada em pedágios, onde é feita a identificação do carro/pessoa e a liberação da passagem e posteriormente é feita a cobrança por diversos meios de pagamento. Sua utilização não se restringe apenas a liberação e acesso, no ano de 2022 a empresa varejista de moda Lojas Renner, concluiu o projeto de implementação de etiquetas RFID, onde foram aplicadas em 100% dos seus itens comercializados, com a finalidade e funcionalidade de alarme antifurto através da gestão de dados e disponibilidade dos produtos em tempo real.

Pode-se dizer que não é apenas no Brasil que a tecnologia tem sido discutida e consequentemente aplicada no dia a dia da população, segundo os autores Haibi (et al., 2022), a atenção e busca por materiais, artigos e publicações sobre RFID tem crescido nos últimos anos e os números auxiliam a demonstrar a situação, onde foi constatado que no intervalo entre 2000 e 2020, 50% das publicações e artigos foram realizadas ou datadas nas principais bibliotecas digitais como IEEE Xplore, Scopus e Web of Science, nos primeiros 12 anos do período, já o restante do material se dá ou é datado nos últimos 8 anos do período e o número tende a crescer nos próximos anos devido às constantes atualizações de tecnologias e consequentemente os impactos e inovações que trazem.

Ainda segundo os autores, Haibi (et al., 2022), na pesquisa realizada com amostra das principais bibliotecas digitais, os países que mais possuem artigos ou publicações acerca do RFID são respectivamente os Estados Unidos, China e se alternam nas demais posições, Austrália, Canadá e Reino Unido.

Apesar dos avanços e benefícios trazidos com a implementação do RFID ainda assim surgem algumas situações que devem ser levadas em conta e podem ser desafios no momento de uma aplicação ou no estudo de sua aplicabilidade, como os custos relacionados que podem ser um empecilho, pois há custo de implementação e valor agregado por contas dos equipamentos e sensores utilizados, assim como o ambiente que se encontram em que alguns materiais podem prejudicar a comunicação e desempenho, bem como a não padronização (COELHO, 2010).

Entretanto como qualquer tecnologia ou aplicação, se faz necessário saber como e quando utilizar e qual ferramenta de comunicação auxiliará na implementação, afim de aproveitar o máximo de seus benefícios alinhados com os pilares da Indústria 4.0, que possibilita ganhos tecnológicos em todos os processos e a transição entre o que é virtual e o que é mundo real, integrando e unindo de maneira contínua, sistemas ciberfísicos, pessoas e processos (RÜTTIMANN; STOCKLI, 2016).

De acordo com Souza (2006) a comunicação e a rastreabilidade por trás das novas tecnologias como o próprio RFID, surgem com o intuito de identificar e facilitar os planos de ação para problemas encontrados e possibilita uma linha de produção conectada, sendo essa através de sistemas ciberfísicos, Internet das Coisas (IoT) e Big Data, ambientes onde a informação e a própria Internet que possibilitou a disseminação de conhecimento, facilitam e otimizam os processos, com objetivo de tirar o seu melhor proveito.

Dentre esses padrões de comunicação que auxiliam novas tecnologias a melhorias no processo, pode-se citar o IO-Link, tecnologia de comunicação digital de ponto a ponto, que possibilita a transmissão de dados e informações obtidas por sensores, desde o chão de fábrica ou processo produtivo até o Planejamento de Recursos da Empresa – ERP (Enterprise Resource Planing), integrando todas as partes (SILVA, 2019).

O IO-Link aliado com o RFID surge como uma opção de implementação de auxílio para implementação do RFID ou redes convencionais, pois ele apresenta compatibilidade com sensores e atuadores padrões, possuindo conexão aos módulos já existentes e possibilita conexão com sensores e capacitores que não apresentam comunicação inteligente e com isso o IO-Link agrega inteligência e flexibilidade no processo que é implementado e se torna uma possibilidade devido ao seu baixo custo em sua construção de menor complexidade comparado aos seus concorrentes (ROMÃO, 2015).

Tendo em vista alguns problemas citados anteriormente da discussão de implementação do RFID, este trabalho irá abordar e discutir a utilização do IO-Link como protocolo de comunicação aliado ao RFID como solução para um problema real ocasionado em uma linha de produção do segmento automotivo que apresentava constantes paradas e necessidade de reparos de programação para se manter ativa, portanto será explorado e identificado as vantagens da implementação desta tecnologia e reforçar os conceitos da Indústria 4.0.

1.1. Justificativa

Este trabalho propõe a discussão da implementação da tecnologia de comunicação IO-Link aliado ao sistema de RFID, visando possibilitar a atualização do protocolo de comunicação em uma linha de produção integrada e colaborativa, reforçando os conceitos da Indústria 4.0 e a automatização dos processos e sistemas, com o intuito de aperfeiçoar o desempenho produtivo e gestão de uma empresa do ramo automotivo XYZ, que possuía a tecnologia RFID convencional implantada, porém, pelo fato do sistema de comunicação não estar aplicada a toda a linha de produção, fez com que o sistema tivesse paradas inesperadas e recorrentes e há necessidade de ajustes manuais para se manter a linha ativa, causando prejuízos e a empresa XYZ deparou-se com a necessidade de reparo desta comunicação. Com isso o IO-Link surge como alternativa de solução e oportunidade de melhoria nos processos que podem ser supridas com a sua utilização.

1.2. Objetivos (Geral e específicos)

O objetivo geral deste trabalho é apresentar o estudo bibliográfico sobre as tecnologias atreladas à Indústria 4.0, reforçando os conceitos e avanços trazidos para o setor industrial. Além de estudarpropor a utilização da tecnologia IO-Link atrelado a tecnologia de RFID nos processos da empresa XYZ do setor automotivo, buscando a atualização do protocolo de comunicação, a fim de possibilitar melhorias aos sistemas e processos integrados. Com isso, pretende-se apresentar análise teórica, dados e informações que compreendam a verificação da viabilidade da aplicação das tecnologias comentadas e abordadas no trabalho.

1.2.1. Objetivos Específicos

– Estudo de caso e mapeamento d o sistema de comunicação integrado a linha de produção vigente, identificando as limitações dos processos e apresentando oportunidades de melhoria;

– Realizar um estudo comparativo entre os protocolos de redes industriais,  IO-Link e Profibus;

– Identificar as vantagens na utilização da tecnologia IO-Link integrada ao RFID como solução para a redes de alto nível com falhas pontuais em suas linhas.

2. Revisão Bibliográfica

Nesta seção, serão apresentadas as principais opiniões de especialistas referentes aos temas centrais utilizados como embasamento deste trabalho, que abrange o tema principal IO-Link, expondo informações sobre a sua utilização e relatando também informações das principais tecnologias envolvidas na Indústria 4.0 que auxiliam na correção desejada para este estudo.

A estrutura do trabalho está disposta em três principais tópicos, que conversam entre si de maneira complementar. Na primeira parte do trabalho, tem-se o embasamento teórico, através de contextualização e caracterização de temas relevantes para o desenvolvimento teórico e estudo de caso, como há apresentação dos principais conceitos e temas acerca da Quarta Revolução Industrial, também conhecida como Indústria 4.0. O conceito e relevância de um dos principais temas da cadeia de Suprimentos (Supply chain Management), com foco para o conceito da Internet da Coisas, assim como aborda, discorre e caracteriza as tecnologias utilizadas e propostas no estudo de caso, sendo elas a identificação por radiofrequência, RFID (Radio Frequency Identification) e o IO-Link, um padrão de rede com protocolos para comunicação industrial. A segunda parte corresponde ao estudo de caso, onde há uma análise do sistema atual e vigente para o processo, identificando pontos a serem abordados e trabalhados para eficácia do processo, e uma comparação entre a ferramenta de comunicação que integra a linha de produção antiga com a proposta no trabalho, explorando os ganhos e benefícios com a iniciativa.  A última etapa corresponde às considerações e conclusões finais obtidas e exploradas com o estudo de caso, apresentando os resultados obtidos e a viabilidade da utilização da tecnologia IO-Link aliada ao RFID.

2.1. Indústria 4.0

A cada dia novas tecnologias surgem e com elas chegam novas possibilidades e situações que antes eram inimagináveis, elas auxiliam e acompanham o desenvolvimento de projetos, análises, pesquisas e diversas áreas, assim como a própria vida humana, pois a tecnologia se mostra um modelo inovador que apresenta o objetivo de acompanhar os avanços de décadas e novas gerações, possibilitando a modernização de rotinas, pensamentos, pessoas e organizações (SOUZA, 2020).

Avanços e desenvolvimento tecnológico estão presentes e vem moldando a vida do ser humano desde o século XVIII com o início das chamadas Revoluções Industriais, onde revolução se mostra um conceito de transformação radical e profunda nos elementos sociais, políticos, econômicos e culturais de um povo ou uma sociedade (SCHWAB, 2016).

De modo resumido, pode-se dizer que a Primeira Revolução Industrial, ocorrida na Inglaterra e que se perpetuou para as demais potências da época, se destacou pela introdução de um novo modelo industrial utilizando-se das máquinas a vapor alimentadas por carvão mineral. A Segunda Revolução Industrial, ocorrida no século XIX, foi marcada pelo desenvolvimento das indústrias de base e automobilísticas com a utilização do motor a combustão tendo o petróleo como combustível para seu funcionamento, podendo citar também avanços na eletricidade e ferrovias, assim como a necessidade de produção em massa que culmina em um dos modelos produtivos mais conhecidos, o Fordismo. Já a Terceira Revolução Industrial, com início na década de 1960, possibilitou a introdução à era tecnológica com automações e presença de computação e robotização dos processos de produção, cita-se o surgimento do Toyotismo, que substituiu o antigo modelo produtivo e que é utilizado até os tempos atuais. O somatório dessas revoluções ocasionou uma alteração no modo como o ser humano enxerga situações e vivências do seu dia a dia, devido ao fato de diversas áreas do conhecimento terem sido impactadas por essas transformações profundas e radicais (SCHWAB, 2016).

Tabela 1 – Principais Características das Revoluções

Fonte: PRISECARU (2016)

O termo indústria 4.0 vem ganhando força em todo o processo produtivo pelo mundo, onde as empresas buscam a integração, aprimoramento e otimização das novas tecnologias para alcance dos seus objetivos, entretanto esse termo começou a ganhar notoriedade em meados de 2011, quando o Governo Federal da Alemanha definiu os pilares e a utilização da indústria 4.0 como a chave para ações de alta tecnologia para o estado e aprimoramento da competitividade da indústria (HERMANN et al., 2015 apud BAUERNHANSL et al., 2014, p. V).

Para Schwab (2016), a quarta mudança ou transformação radical, como mencionada pelo autor, é caracterizada como o conglomerado de aparelhos, softwares e máquinas inteligentes e integradas entre si e com o processo em que estão inseridas. Assim como em outras revoluções, há desenvolvimento em outras áreas, e nesta quarta, a genética, nanotecnologia, computação quântica e energia verde foram algumas a se desenvolverem.

No estágio em que a Revolução se encontra, o ser humano tem possibilitado vivenciar um ambiente novo, chamado de sistemas Ciberfísicos, Cyber-Physical Systems (CPS), onde aparelhos, máquinas, coisas, robôs a base de sistemas inteligentes artificialmente e através da IoT, Internet of Thinks, um dos principais pilares desta revolução e acabam por auxiliar de maneira colaborativa e aprimoram conceitos básicos do processo produtivo, a satisfação dos clientes, rentabilidade, sustentabilidade e outros conceitos (BLOEM, 2014).

No âmbito industrial e produtivo com todas as mudanças e implementações tecnológicas trazidas por essa revolução, as fábricas e os processos produtivos se tornam automatizados, integrados e passam a possuir robôs, aparelhos e dispositivos que utilizam da IoT para realizar a interconexão e basear o conceito de Smart Factories, chamadas Fábricas Inteligentes, que aliados a outro pilar da 4° Revolução, o Big Data, possibilita uma centralização das informações e com isso oportunidades de melhoria nos processos podem ser identificados (OIAN, C. et al., 2018)

Tabela 2 – Os Pilares da 4.0 Revolução Industrial

Fonte: Adaptado de Grossi (et al., 2021)

2.2. Internet das Coisas (IoT)

O conceito de Internet of Things (IoT), Internet das Coisas, é oriundo da manipulação, organização e armazenamento de dados, que teve o seu conceito explorado pela primeira vez no final do século XX, em uma palestra onde o principal tema era a tecnologia RFID (Radio Frequency IDentification), uso de tecnologia por radiofrequência, pelo palestrante Kevin Ashton, pesquisador da MIT – Instituto de Tecnologia de Massachusetts (Massachusetts Institute of Technology) (SCHREIBER, 2022).

Segundo Lemos (2013) em seu livro “A Comunicação das Coisas”, a Internet das Coisas (IoT) é definida como um conjunto de sensores, redes e objetos conectados e interligados por um sistema informatizado que aperfeiçoa todo o ambiente e comunicação entre o ser humano e essas máquinas e equipamentos conectados, assim como a comunicação entre os próprios dispositivos, possibilitando uma rede completamente integrada e conectada.

Esta rede conectada e integrada com esses dispositivos, equipamentos e máquinas interagem e coordenam as etapas do processo e que a todo momento criam e processam dados, convertendo-os em informações a serem analisadas pelos próprios dispositivos de maneira autônoma, auxiliando na otimização e performance da cadeia, com isso, diminui a intervenção humana nas atribuições e tarefas diárias de uma operação e pode-se perceber possibilidades de redução de erros manuais, por vezes causados por cansaço ou desatenção humana (VASHI et al., 2017).

Ainda no raciocínio dos autores, Vashi et al. (2017), vale ressaltar que a Internet das Coisas não é uma tecnologia única a ser aplicada e sim um conceito, onde novas tecnologias, dispositivos, máquinas, robôs, equipamentos e tudo que surge de novo neste âmbito se encontram conectados e ativos em uma única rede e ambiente, através, por exemplo, de sensores, realidade aumentada, comunicação de campo, gadgets e outros.

Apesar dos grandes avanços e vantagens no campo industrial, como a otimização dos processos, utilização de máquina para trabalhos antes desempenhados por humanos e ganhos potenciais com essa ação, assim como redução de custos, não é apenas nessa área que este conceito já está aplicado na sociedade, pode-se encontrar diariamente em ações pequenas como retirar algum produto da geladeira e essa ser capaz de indicar as necessidades a serem compradas ou repostas, uma espécie de MRP – Manufacturing Resource Planning (Planejamento de Recursos de Produção) para suas necessidades, relógios que auxiliam no acompanhamento em tempo real da saúde do usuário através de trocas de informações, portanto este conceito hoje está implementado em diversas áreas da sociedade, construindo assim o chamado “Mundo Inteligente” (VASHI et al., 2017).

2.3. Identificação por Rádio Frequência (RFID)

O RFID é uma tecnologia que faz uso da comunicação através de radiofrequência para transmitir dados de um dispositivo móvel para um leitor, onde o dispositivo pode ser uma etiqueta ou um chaveiro (que são denominados tags). As etiquetas possuem em sua composição uma antena e um chip envolvidos por um material, como vidro ou plástico, e respondem a sinais remotos de um leitor que normalmente se encontra conectado a um computador. Este sistema transmite dados através de um meio não guiado de um objeto qualquer, utilizando ondas de rádio (QUEIROZ et al., 2014).

Segundo Silva e Batoccchio (2008), ao comparar as etiquetas inteligentes com outras tecnologias, pode-se perceber que o RFID tem uma vantagem pelo fato de não depender da disposição humana para efetuar os registros. E a integração gerada por essa tecnologia fornece condições para que haja uma automatização crescente em diversos processos, tendo foco em economia de mão de obra direta e redução da variabilidade da operação.

Os sistemas RFID podem ser utilizados para dar suporte aos diversos processos de negócios das empresas. Angeles (2006) afirma que a tecnologia RFID pode reduzir algumas lacunas de informação na cadeia de suprimentos, especialmente no varejo e na logística. Na cadeia de suprimentos inicialmente era limitada ao uso de pallets para melhoria das práticas de gestão de inventário. Atualmente o seu uso estende-se para outras áreas, tais como, indústria, varejo, logística, pecuária e agricultura, serviços de biblioteca e equipamentos militares (ZHU et al., 2012).

Na indústria a tecnologia RFID vem sendo bastante promissora, seja na linha de montagem de veículos ou máquinas industriais, onde os produtos se movimentam com velocidade constante e não podem reduzir a velocidade na leitura. Com a tecnologia o processo pode ser monitorado do início ao fim, da sua fabricação a entrega ao consumidor final, até mesmo o acompanhamento nos casos de manutenção. Já na logística o RFID visa redução de custos, menor desperdício, maior agilidade nos processos e satisfação dos clientes. As aplicações se baseiam em auxiliar nas operações de recebimento, armazenagem, separação, expedição e transporte, além do controle da qualidade dos produtos ao possibilitar o controle de forma integrada e automática ao sistema de manufatura (PINHEIRO, 2006).

2.4. Redes de Campo

Com o início da automatização dos processos fabris, a indústria se viu necessitada de criar maneiras de fazer os diversos dispositivos inseridos no chão de fábrica se comunicarem. A comunicação em ambiente industrial consiste na transmissão de um dado, seja ele um comando, uma variável ou uma notificação, entre dois ou mais pontos de interesse no processo de manufatura discreta e/ou contínua (FAGUNDES, 2023).

Romão (2015) destaca que inicialmente as redes de campo significavam grandes quantidades de cabos ligados a milhares de relés, sendo caracterizados por serem complexas de instalar e dar manutenção, contudo, os engenheiros da GM (General Motors) vislumbraram um controlador para substituir os painéis e tornar a interface máquina/controlador mais simples. Nasce então o PLC (Controladores Lógicos Programáveis) que se popularizou rapidamente.

Conforme pontuado por Lugli (2019), graças aos avanços nas pesquisas, microprocessadores, microcontroladores, memórias e sensores de alto desempenho vêm sendo produzidos a custos cada vez mais baixos, tornando a automação total de chão de fábrica possível. As redes de campo contribuem para que todos os processos e sensores funcionem com mais eficiência.

2.5. Fieldbus

Inicialmente os dispositivos e processos eram controlados pelos PLCs em ligação direta, ou seja, existiam cabos paralelos ligando as máquinas e sensores ao controlador. De acordo com Romão (2015), este tipo de estrutura gera problemas na realização de manutenção.

Figura 1 – Redes Convencionais

Fonte: ROMÃO (2015)

As redes de campo Fieldbus foram concebidas com o intuito de substituir o layout paralelo inicial por fiação única que percorre todo o chão de fábrica interligando os dispositivos I/OS ou “nós” e os controladores. Os nós reúnem os sinais dos dispositivos e os comunicam através de um cabo de rede Fieldbus e comunicam ao controlador central, economizando assim material e tempo de trabalho, reduzindo significativamente os custos globais da instalação (ROMÃO, 2015).

Figura 2 – Redes FieldBus

Fonte: ROMÃO (2015)

A principal característica das redes Fieldbus comparadas às redes convencionais é a existência de um canal de comunicação bidimensional de múltiplos pontos, o qual é um meio de comunicação utilizado para conversar com dispositivos de campo isolados, tais como controladores, transdutores, sensores e atuadores (ROMÃO, 2015).

2.6. PROFIBUS

De acordo com LUGLI (2019, p. 69), PROFIBUS é um protocolo aberto de comunicação industrial aplicado a diversos espectros de automação de manufatura e processos, sendo sua independência de fabricantes e padronização garantidas pelas normas 50170 e 50254, estabelecidas em suas diretrizes. Além disso, o protocolo pode ser utilizado tanto em aplicação de transmissão de informações em alta velocidade quanto em tarefas complexas e extensas de comunicação. A tecnologia se divide em dois protocolos distintos de rede de campo, sendo eles PROFIBUS DP e PROFIBUS PA.

O PROFIBUS DP (Decentralized Periphery) é amplamente utilizado pelas indústrias devido ao seu baixo custo (dentre este tipo de protocolo) e otimização para alta velocidade, podendo ser um substituto dos sistemas centralizados com CLPs. Como esta é a tecnologia utilizada pela empresa em estudo, as outras não serão abordadas por este trabalho.

Segundo Costa (et al., 2003), dentre as vantagens da tecnologia estão a aceitação extensa no mercado internacional, suporte a redes no nível de dispositivo, instrumentação de processos quando aplicada junto a PROFIBUS PA, mais de 2 mil produtos disponíveis no mercado, etc. Além disso, as principais desvantagens são, falta de suporte a instalações intrinsecamente seguras, os escravos não são alimentados pela rede, sendo utilizada rede separada para este fim e nenhum controle nas potencialidades de campo. 

Segundo LUGLI (2019, p. 71) a tecnologia pode ser implementada em dois tipos de topologia de redes, barramento ou ponto a ponto, sendo representadas nas figuras 3 e 4.

Figura 3 – Rede PROFIBUS em barramento

Fonte: LUGLI (2019)

Figura 4 – Rede PROFIBUS ponto a ponto

Fonte: LUGLI (2019)

Os parâmetros da tecnologia divulgados pela Profibus Brasil estão caracterizados na tabela 3 a seguir:

Tabela 3 – Parâmetros PROFIBUS DP

Fonte: PROFIBUS BRASIL (2023)

2.7. IO-Link

A Indústria 4.0 exige a interconexão entre as áreas industriais. O IO-Link une o mundo físico ao mundo virtual da produção fazendo com que as máquinas se comuniquem entre si otimizando o processo o tornando-o mais flexível (SICK, 2018). Dados apresentados por Manyika (et al., 2015) mostram que até 2025, os processos relacionados à Indústria 4.0 podem reduzir a manutenção de equipamentos em até 40%, o consumo de energia em até 20% e aumentar a eficiência profissional em até 25%. 

O IO-Link trata-se de dispositivos habilitados onde há a comunicação bidirecional entre sensores no chão de fábrica os quais transmitem dados da máquina para os sistemas de gerenciamentos da fábrica, atualizando os parâmetros em tempo real permitindo maior flexibilidade de máquina e processo, podendo fazer um melhor monitoramento e diagnóstico do maquinário, oferecendo melhor produtividade e menos tempo de inatividade (IO-LINK COMMUNITY, 2016). É a primeira tecnologia de acordo com o padrão da IEC 61131-9, pois sua interface pode ser utilizada mundialmente independente do Fieldbus utilizado, permitindo que a automação seja controlada até em seu nível mais baixo simplificando o controle da produção na indústria 4.0 (IO-LINK COMMUNITY, 2013).

Figura 5 – Sensores Inteligentes na estrutura de controle

Fonte: SICK (2018)

O sistema IO-Link é composto por sensores ou atuadores inteligentes que vem com um arquivo conhecido como IODD (IO Device Description), conjunto de arquivos criado pela engenharia que servem para identificar, comunicar, parametrizar e diagnosticar dispositivos que utilizam a rede IO-Link (TURCH, 2018). Neste sistema utiliza-se conexão de 3 condutores, o M8 e o M12 são os mais predominantes, onde conectados através de um cabo padrão de 3 fios (L+, C/Q e L-), o qual deve possuir no máximo 20 metros, é conectado ao módulo mestre IO-Link controlando a comunicação de todos os dispositivos IO-Link conectados a ele. Os dados recebidos pelo mestre IO-Link podem variar entre 1 byte e 32 bytes dependendo de sua capacidade (ROMÃO, 2015).

Figura 6 – Conexão através de 3 fios

Fonte: STRIPF (2013)

Os parâmetros da tecnologia divulgados pela Profibus Brasil estão caracterizados na tabela 4 a seguir:

Tabela 4 – Parâmetros IO-Link

Fonte: PROFIBUS BRASIL (2023)

De acordo com IO-Link System Description (2018) o mestre IO-Link pode se comunicar através de vários Fieldbus, podendo ter vários canais com um dispositivo IO-Link conectado a cada um deles. Portanto ele é considerado uma comunicação de ponto a ponto e não um fieldbus. É o receptor, que se comunica com o CLP por meio das redes industriais. Por meio dele, quando integrado a determinados webservers, é possível obter visualização de status, diagnósticos, eventos e parametrização. O mestre IO-Link está disponível para todas as redes industriais comuns. Ele possui uma entrada e uma saída para alimentação e para barramento de campo. Além disso, dependendo da área de aplicação, estão disponíveis portas em quantidades variadas para a inserção dos dispositivos (BALLUFF, 2023).

O equipamento processa os dados, indica se os dados são válidos ou não, podendo ser gravados e lidos posteriormente. Quando há um evento, erro no sistema, o dispositivo sinaliza o IO-Link mestre que o lê e transmite ao controlador, A comunicação do evento ocorre independentemente do ciclo de transmissão do processo.

Quando é necessário ser feito a troca de um dispositivo por um novo, assim que o novo for instalado o mestre IO-Link identifica o novo mecanismo e enviará as informações ao mesmo. Isso permite que o controlador defina os parâmetros somente uma vez e o equipamento irá se encarregar de atualizar o novo dispositivo automaticamente (VAGAS, et al., 2020).

Figura 7 – IO-Link Mestre

Fonte: BALLUFF (2023)

O IO-Link é capaz de detectar mudanças durante as operações, através de uma vibração mecânica e análises termográficas (IFM, 2018). Consegue calcular previamente o distanciamento anormal do objeto alvo de acordo com os dados enviados pelos sensores gerando um alerta ou ação de acordo com cada característica do processo. O sensor também sinaliza a manutenção ou substituição do maquinário, podendo ser feito em tempo pré-definido para não impactar o processo (SALESFORCE, 2016).

Figura 8 – Característica de detecção do sensor de proximidade IO-Link

Fonte: OMRON (2016)

O sistema IO-Link auxilia na manutenção preditiva do maquinário buscando seu melhor estado de confiabilidade e disponibilidade, onde os equipamentos são controlados em tempo real (KARDEC; NASCIF, 2013). Segundo a IO-Link System Description, o IO-Link permite que você faça a criação de plantas e documentações mais facilmente, incluindo os sensores e os atuadores. Possui fiação simples, interface uniforme para os dispositivos independente de sua complexidade (comutação, medição, binário multicanal, sinal misto, etc.) e necessidade de espaço reduzido. Pode ser reprogramado remotamente para substituição do dispositivo durante a operação. De acordo com Accenture CE (2015) a manutenção preditiva pode proporcionar até 30% de economia nos gastos e 70% de redução no tempo de parada dos equipamentos e tem sido importante na tomada de decisão levando as empresas a fazer maior investimentos para obter vantagens competitivas (FORRESTER RESEARCH INC, 2013).

Segundo Parker Brazil Team (2018), as fábricas inteligentes só conseguem obter sucesso na implementação de uma manutenção preditiva se houver a utilização do IO-Link, tornando-as constantes e automáticas ao invés de pontuais e manuais. 

3. Metodologia

Nesta etapa do trabalho será apresentado a caracterização, ambiente e etapas da pesquisa do trabalho proposto. Em conjunto, serão apresentados sucintamente os métodos necessários que arquitetam o processo de pesquisa, com intuito de se atingir os objetivos apresentados anteriormente.

3.1. Caracterização da Pesquisa

O trabalho se apresenta como um estudo de caso baseado na análise e identificação dos benefícios para a implementação do IO-Link como protocolo de comunicação da tecnologia RFID em uma linha de produção de uma peça automotiva. Estudo de caso em uma empresa do segmento automobilístico, por meio de uma pesquisa exploratória e com abordagem qualitativa e interpretativa, onde os dados primários coletados e o problema identificado serão utilizados com auxílio do embasamento teórico para se propor uma alternativa para se resolver o caso e apresentar seus benefícios. Dessa forma serão utilizados livros, sites e artigos que deram base na pesquisa.

3.2. Ambiente de Pesquisa 

O ambiente de pesquisa do proposto trabalho é uma empresa do segmento automotivo, localizado na cidade de Várzea Paulista, no estado de São Paulo. A empresa citada no trabalho cedeu algumas informações e características para o desenvolvimento do trabalho, entretanto ela não pretende se identificar, com isso em toda a sua citação e discussão será identificada como empresa “XYZ”. 

O setor de estudo do trabalho foi a linha de produção da peça chamada Servo Freio, um dos componentes de um freio hidráulico automotivo e que apresenta como principal função fazer com que a força necessária para frenagem do veículo seja menor. Nesta etapa o RFID é utilizado para auxílio e gestão do processo produtivo, onde há leitores e tags espalhados pela cadeia de produção e nas peças a serem trabalhadas. O sistema permite verificar se a peça está na etapa correta da produção, admitir que a etapa de produção se inicie e acompanhar se o fluxo programado previamente está ocorrendo conforme planejado.

3.3. Etapas da Pesquisa

As etapas a serem desenvolvidas são:

– Identificar as limitações e o problema vigente na linha de produção: Fazer um levantamento das limitações e desvantagens do protocolo vigente na linha de produção e apresentar o principal problema identificado e seus desdobramentos.

– Apresentar as vantagens da aplicação do IO-Link: Levantar os principais benefícios da implementação, reforçando e apresentando suas vantagens competitivas em comparação com suas tecnologias concorrentes.

– Estudar e Identificar os ganhos obtidos com a implementação da tecnologia e correlacionar com os pilares e diretrizes da Indústria 4.0: Identificar os ganhos e vantagens com a aplicação estudada e relacionar com os valores e pilares da Quarta Revolução Industrial. 

3.4. Estudo de Caso 

Com a crescente industrialização, cada vez mais empresas estão optando por novas tecnologias para seus processos industriais, pois na grande maioria das vezes, o investimento pode ser alto, porém o retorno é mais rápido do que nos modelos antigos. 

A empresa automotiva “XYZ” utilizava mais de uma rede industrial em sua linha de produção, onde a mesma apresentou falhas que afetaram os processos produtivos, gerando prejuízos e um tempo maior para o funcionamento, já que o mesmo foi feito manualmente em cada parada, que duraram curtos períodos de tempo, porém repetitivos. A interface utilizada pela empresa possuía o RFID convencional, funcionando com a tecnologia Profibus. A interface não estava instalada na linha de produção completa devido ao alto custo de implementação, integração e de hardware, após as paradas inesperadas foi cotado o valor de cerca de 150 mil euros para implementar novamente um sistema igual ao danificado.

Foram realizados estudos referentes às necessidades da empresa em relação a tecnologia e possíveis aplicações para minimizar riscos de futuras paradas e consequentemente mais prejuízos. A aplicação de um novo sistema com intercambialidade entre as redes e o custo baixo de instalação e integração, foi optado pela unificação do RFID com IO-Link, onde os itens são compactos e possuem um sistema simples, além da integração ao PLC devido as portas IoT de mestres e fácil instalação, não sendo necessário um expert de manutenção para instalação.  

Com a utilização de Mestres IO-Link na linha de produção, é possível o acesso simples e direto aos dados através das ferramentas IoT, independente de controladores, além de vários benefícios como: plataforma na nuvem para análise de valores de processo, desenvolvimento de KPI de máquinas e principalmente manutenção preditiva, que é o principal percalço que a empresa sofreu. Também possui integração com ERP para gerar mais informações do chão de fábrica e automação de todo o processo. 

Com a tecnologia IO-Link não se tem perdas nos valores de medição, além dos dados em tempo real sendo à prova de manipulação pois há um bloqueio nos botões dos aparelhos e vários valores de medição caso seja necessário. 

Conforme citado, o principal problema foi a danificação do sistema antigo e todo o tempo gasto nos procedimentos manuais em cada parada, e para que não haja novamente, a nova tecnologia possui detecção de ruptura de qualquer fio, ou curto-circuito, resiste às interferência externas no sinal, pois é utilizado um sinal de 24V e principalmente, há uma troca simples do sensor, o mestre armazena todos os parâmetros dos sensores conectados, e quando há uma troca, o novo sensor recebe todos esses dados automaticamente, não sendo necessário consultar ajustes anteriores.

Como a empresa “XYZ” possui mais de uma rede industrial, foi utilizado um sistema de identificação com integração com IO-Link para interface com as redes EtherCAT, Profibus e Modbus. Com a utilização dos mestres IO-Link foi possível integrar ao longo da linha de produção as antenas ligadas aos mestres com diferentes protocolos de rede, além de antenas compactas instaladas próximas às ferramentas de montagem, dessa forma, não foi necessário maiores mudanças na infraestrutura existente, resultando em um menor custo de instalação, uma vez que, para a instalação não é necessário mão de obra qualificada, o custo ficou reduzido apenas ao hardware, totalizando R$ 40 mil para a implementação de 20 antenas e seus acessórios, mestres IO-Link, fontes de alimentação e cabeamento, o software da empresa que os instrumentos foram adquiridos, é gratuito.

Figura 9 – Instrumentação parcial 

Fonte: Elaborado pelos autores (2023)

Figura 10 – Mestres IO-Link e Infra-Rede

Fonte: Elaborado pelos autores (2023)

4. Resultados e Discussão 

Neste tópico serão apresentados, comentados e descritos os resultados obtidos na execução da metodologia apresentada. A primeira etapa para a construção deste estudo, é identificar as limitações e o problema vigente na linha de produção.

4.1. Problemas e Limitações

O proposto estudo ocorreu em análise no processo produtivo da peça Servo Freio, peça que é utilizada como amplificador de força realizada nos freios pelo motorista, visando o aumento da eficácia da frenagem. A empresa automotiva “XYZ” utiliza em sua linha de produção como auxílio e ferramenta de gestão mais de uma rede industrial, onde a  mesma começou a apresentar constantes paradas e que eram requeridas ações manuais de operadores que intervêm, visando manter a linha de produção ativa e sem paradas mais longas, entretanto a ação necessária já fazia com que no período de atuação a linha não funcionasse, essa situação ocasionou um prejuízo diário para empresa de 50 mil reais por dia em que a situação não foi solucionada. 

Outro fator que se mostrou como limitante durante o estudo foi o fato de que a interface utilizada pela empresa possuía o RFID convencional, funcionando com a tecnologia Profibus, protocolo de comunicação de alto padrão, entretanto a mesma não estava instalada na linha de produção completa devido ao alto custo de implementação, mão de obra qualificada, integração e de hardware. O custo estimado para manutenção do sistema semelhante ao que se possuía antes da danificação e paradas mencionadas foi de cerca de 150 mil euros, valor considerável e que fez com que fosse trabalhado possibilidades visando a resolução do problema das paradas, menor tempo de produção e prejuízos causados.

Ressalta-se que com as situações apresentadas, onde há paradas de máquinas a eficiência da linha de produção acaba sendo prejudicada, pois com os intervalos necessários para ajustes manuais a linha de produção não consegue performar em sua capacidade máxima e com isso gera custos extras e prejuízos, devido ao fato de que a não produção gera gastos, perdas produtivas e atraso nas entregas. O fato da tecnologia não estar integrada em toda a linha de produção, foi um outro gargalo identificado e que afeta na gestão da mesma, pois a troca de informações entre as máquinas e componentes da linha não se apresenta 100% eficaz devido às rupturas e elos que não se apresentam integrados e com isso podem fazer com que dados não sejam processados, comandos não sejam aplicados ou até mesmo que processos sejam repetidos, gerando retrabalhos e consequentemente tempo e dinheiro gasto.

4.2. Comparativo entre IO-Link e Profibus

Levadas em consideração as características do caso discutido anteriormente, uma análise das necessidades deve ser realizada e em seguida a busca pelas tecnologias existentes no mercado, essas necessidades deverão ser respondidas pelas características da tecnologia.

As tecnologias, Profibus DP e IO/LINK serão comparadas quanto às suas características técnicas de acordo com as seguintes categorias: estrutura da rede, velocidade de comunicação, alcance da rede, configuração e diagnóstico, confiabilidade.

4.2.1. Estrutura da rede

Tabela 5 – Comparativo de estrutura de rede

Fonte: Elaborado pelos autores (2023)

O Profibus pode ser montado em topologia de barramento ou de ponto a ponto e pode conter até 126 dispositivos interligados, já o IO-Link trabalha apenas com a topologia ponto a ponto e conta com um limite de até 32 dispositivos. Adicionar novos recursos ao cabo que interliga todos os dispositivos no chão de fábrica em uma rede de barramento pode se tornar uma tarefa limitante, visto que cada tipo de rede suporta cabos de diversos tamanhos, sendo aquelas que utilizam a topologia ponto a ponto as que permitem um nível maior de escalabilidade.

4.2.2. Velocidade de transmissão

Tabela 6 – Comparativo de velocidade de transmissão

Fonte: Elaborado pelos autores (2023)

O Profibus é capaz de trabalhar a velocidades de até 12Mbps com o contraponto de perder performance conforme a distância entre o controlador e o dispositivo, enquanto o IO-Link suporta taxas de transmissão de até 230 Kbps.

4.2.3 Alcance

Tabela 7 – Comparativo de alcance

Fonte: Elaborado pelos autores (2023)

Com um alcance de até 1,2 Km, o Profibus é mais adequado para grandes linhas de produção ou até mesmo plantas inteiras, enquanto o IO-Link permite uma implementação mais modular e flexível, porém com a limitação de 20m de cabos entre Mestre e Escravo.

4.2.3. Configuração e diagnóstico

Tabela 8 – Comparativo de configuração e diagnóstico

Fonte: Elaborado pelos autores (2023)

O IO-Link permite configuração e diagnóstico remoto e em tempo real, enquanto o Profibus requer que a configuração seja realizada manualmente em cada dispositivo. Isso torna o IO-Link mais rápido e eficiente nestes termos.

4.2.4. Confiabilidade

Tabela 9 – Comparativo de confiabilidade

Fonte: Elaborado pelos autores (2023)

IO-Link é uma tecnologia mais recente e, portanto, pode ser mais confiável que o Profibus em algumas aplicações, uma vez que apresenta os mais novos tipos de pesquisas e tecnologias em sua composição. O IO-Link usa uma interface de comunicação digital que permite uma comunicação segura e confiável com os controladores, enquanto o Profibus é uma tecnologia mais antiga e mais propensa a falhas.

4.2.5. Correlação com a Indústria 4.0

De modo geral, pode-se dizer que a Indústria 4.0 busca a automatização da manufatura e processo processos pertencentes a indústria, possibilitando e impulsionando avanços tecnológicos e permitindo autonomia a esses novos componentes. Máquinas, aparelhos, ferramentas e dispositivos apresentam a capacidade de se comunicar entre si, realizam análise e armazenamento dos dados de todos os processos em que estão envolvidos e possibilitam o monitoramento em tempo real, buscando tornar econômico, ágil e autônomo.

Com o proposto trabalho, podemos observar que o IO-Link como protocolo de comunicação e tecnologia, em sua parte teórica e especialmente no estudo de caso se comporta como ferramenta e meio pelo qual os conceitos da Indústria 4.0 são inseridos no processo, permite a integração e conexão dos componentes da cadeia produtiva e outras tecnologias como o próprio RFID, habilitando a comunicação entre os aparelhos e a captação e armazenamento de dados de todos os processos conectados a ele, possibilita o monitoramento e diagnósticos em tempo real, facilitando a identificação de erros e falhas visando ações preventivas e corretivas e a gestão do processo em si.

Além dos fatores, benefícios e situações comentadas que reforçam os conceitos e auxiliam na aplicação dos pilares da Quarta Revolução Industrial, o IO-Link e o RFID se comportam como as novas tecnologias que foram e são implementadas e impulsionadas nesta nova fase industrial.

4.3 Levantamento das vantagens do IO-Link para o caso estudado

A utilização da tecnologia IO-Link trata-se de um meio eficiente de integrar os diversos dispositivos presentes no chão de fábrica, apresentando uma proposta de menor custo, se comparado às outras tecnologias existentes, a tecnologia permite que sua instalação, manutenção e setup sejam mais fáceis de serem realizadas graças a uma interface de simples manuseio.

A possibilidade de utilização do IO-Link com os diversos tipos de redes disponíveis hoje no mercado, sem a necessidade de um gateway ou conversor de protocolo, é uma característica que a torna determinante para pequenas, médias e grandes fábricas que precisam de soluções mais flexíveis e modulares para integração dos seus processos.

Além da flexibilidade quanto às redes, o IO-Link tem a possibilidade de utilizar os cabos e conectores padrão disponíveis no mercado, fato não observado em outras tecnologias que não são abertas, como o SNA (protocolo de rede criado pela IBM), o que impacta diretamente no custo final da implementação.

Monitoramento em tempo real das antenas de RFID, permitindo a tomada de decisão e resolução de problemas mais ágeis. O monitoramento pode acontecer remotamente aos dispositivos e equipamentos da indústria, permitindo que a manutenção preventiva seja mais fácil de ser realizada por meio de diagnósticos rápidos, diminuindo consequentemente os custos de parada.

A versatilidade da tecnologia permite a utilização dos mais diversos tipos de sensores, desde o RFID, alvo do estudo de caso, até sensores de nível de tanques industriais e dispositivos mais sofisticados.

Tabela 10 – Custos Totais – Estudo de Caso empresa “XYZ”

Fonte: Elaborado pelos autores (2023)

Além das vantagens práticas e operacionais obtidas com a utilização do IO-LINK, para este caso estudado se faz necessário comentar que os custos reais realizados pela empresa “XYZ” apresentaram uma redução de cerca de 95% ao orçado para manutenção e reparos do antigo protocolo de comunicação que a linha possuía e que não estava integrado em toda a linha, diferentemente do IO-Link.

5. Considerações Finais/Conclusões

Os avanços tecnológicos estão presentes no cotidiano do ser humano a cada dia de maneira mais perceptível e possibilitam mudanças radicais do que se era feito ou pensado no passado e apresentam novas possibilidades não antes imaginadas e buscam otimizar, automatizar e facilitar ações de quem os utiliza. No ambiente fabril não é diferente, a busca por diferenciais competitivos, rentabilidade, melhora nos processos, automatização e redução de perdas de produção e falhas permitem o impulsionamento de novas tecnologias que visam justamente auxiliar esses objetivos e permitem autonomias não vistas no passado. Dentre as tecnologias que vêm sendo inseridas no cotidiano e na indústria, pode-se citar as tecnologias abordadas neste trabalho como o IO-Link e o RFID, que se mostram ferramentas pelas quais se fazem valer os conceitos e pilares da chamada Quarta Revolução Industrial.

O proposto trabalho visou apresentar os principais conceitos e revisões bibliográficas dos temas que colaboraram para o estudo de caso apresentado e realizado em uma empresa do ramo automotivo que teve a aplicação do IO-Link como protocolo de comunicação atrelado ao RFID em sua linha de produção de uma das peças, uma vez que o protocolo de comunicação antigo começou a apresentar falhas recorrentes durante o dia a dia da operação e se fazia necessário ações corretivas e manuais para que se mantivesse a linha ativa e trabalhando. Alguns fatores possibilitaram a implementação e escolha do IO-Link como tecnologia para resolução do caso estudado, como a não integração do antigo protocolo em toda a linha de produção que fazia com que dados, comandos e processamentos não fossem realizados ou fossem realizados equivocadamente, altos custos de manutenção e correção da tecnologia vigente, assim como os benefícios trazidos pelo IO-Link.

Ainda assim, o presente trabalho conseguiu identificar as limitações e o principal problema ocorrido no caso estudado, onde os altos custos de reparo, a não integração da linha e as constantes paradas foram fatores considerados, indicando as limitações que faziam com que a linha não performance em sua totalidade e situações que não possibilitaram a manutenção ou ajuste do protocolo já utilizado. O mesmo apresentou as vantagens ao se utilizar o IO-Link, listando os principais benefícios e vantagens de sua implementação no estudo analisado como sua compatibilidade e versatilidade com tecnologias, equipamentos e processos vigentes no mercado e seu menor custo de implementação, assim como uma comparação acurada entre o protocolo de comunicação antigo e o implementado, indicando pontos vantajosos e limitantes de ambas as tecnologias.

Por fim, este trabalho conclui que, o IO-Link se mostrou e mostra como um protocolo de comunicação e tecnologia versátil, onde sua compatibilidade e conectividades com redes, dispositivos e outras tecnologias como o RFID abre novas possibilidades e pode ser um diferencial competitivo, onde se mostra adaptável e que se ajusta conforme as necessidades, possibilitando a gestão, configuração e diagnóstico remoto e em tempo real dos dispositivos e integração da operação em que está atrelado, assim como permite a automação de dispositivos que antes não apresentavam tecnologia e inteligência. Sabe-se que a tecnologia possui algumas limitações, até por conta do seu menor preço ao se comparar com outras no mercado, entretanto com o surgimento de novos equipamentos como os Hubs que possibilitam o aumento do seu alcance e a mesma ser uma das tecnologias com recentes atualizações e por sua capacidade de adaptação, consegue desempenhar nas diversas situações em que é aplicada. Com isso encontra-se uma tecnologia capaz de se comportar e conectar com os mais diferentes tipos e aplicações, versátil, de menor investimento e complexidade e que reforça os conceitos da Quarta Revolução Industrial, possibilitando autonomia e automatização de processos, mitigando erros e perdas na chamada Indústria 4.0.

6. Referências Bibliográficas

ACCENTURE CE. Industrial Internet Insights Report, 2015. Disponível em: <https://www.accenture.com/ch-en/_acnmedia/Accenture/next-gen/reassemblingindustry/pdf/Accenture-Industrial-Internet-Changing-Competitive-Landscape-Industries.pdf> Acesso em: 18 mar. 2023.

ANGELES, R. RFID technologies: supply-chain applications and implementation issues. Information Systems Management, v. 22, n. 1, p. 51-65, 2006.

BALLUFF CONTROLES ELETRICOS LTDA. COMO O IO-LINK POSSIBILITA A CONEXÃO E A INTERLIGAÇÃO INTELIGENTE EM UMA MÁQUINA, 2023. Disponivel em: < https://www.balluff.com/assets/typo3_content/basics-of-automation/PDFs/BR/05_IO-Link_Connecting-Networking_pt.pdf>. Acesso em: 16 abr. 2023.

COELHO, L. C. RFID e seus impactos na logística, 2010. Disponivel em: <https://www. logisticadescomplicada.com/rfid-e-seus-impactos-na-logistica/>. Acesso em: 04 abr. 2023.

COSTA, I. M. et al. Análise comparativa dos protocolos Foundation Fieldbus e Profibus. Natal/RN: Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

DENUWARA, N.; MAIJALA, J.; HAKOVIRTA, M. Sustainability benefits of RFID technology in the apparel industry. Sustainability (Switzerland), [s. l.], v. 11, n. 22, p. 1–14, 2019.

FAGUNDES, F. D. Segurança em redes industriais: aplicação da técnica de autenticação HB-MP* em rede Modbus. Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, 2022.

FORRESTER RESEARCH INC. The Forrester Wave™: Big Data Predictive Analytics Solutions, 2013. Disponível em: <http://www.datamanager.it/sites/default/files/docs/1- KWYFVB.pdf> Acesso em: 22 mar. 2023.

GROSSI, M. G. R. et al. Aplicação dos pilares da indústria 4.0 na educação. Cadernos UniFOA, Volta Redonda (RJ), v. 16, n. 47, p. 63-74, 2021.

HAIBI, A. et al. “Estudo de Mapeamento Sistemático sobre Tecnologia RFID“, em IEEE Access, vol. 10, pp. 6363-6380, 2022, doi: 10.1109/ACCESS.2022.3140475.

HERMANN, M.; PENTEK, T.; OTTO, B. Design Principles for industrie 4.0 Scenarios: A Literature Review. Technische Universität Dortmund, Working Paper, 2015.

HERMANN, M.; PENTEK, T.; OTTO, B. Design Principles for Industrie 4.0 Scenarios: A Literature Review apud Bauernhansl, Hompel, & Vogel-Heuser, p. 5, 2014. 

IFM Eletronics. Do sensor ao ERP. Disponivel em: <ifm.com:https://www.ifm.com/br/pt/shared/technologien/schwingungsuberwachung/vom-sensor-bisins-erp/do-sensor-ao-erp.> Acesso em: 13 mar. 2023.

IO-LINK COMMUNITY. IO-Link System Description: Technology and Application, 2018. Disponível em: <https://IO-Link.com/share/Downloads/At-a-glance/IO-Link_System_Description_eng_2018.pdf>. Acesso em: 05 mar. 2023.

KARDEC, A.; NASCIF, J. A. Manutenção: função estratégica. 4. ed. Rio de Janeiro: Qualitymark, 2013.

LUGLI, A. B.; SANTOS, M. M. D. REDES INDUSTRIAIS PARA AUTOMAÇÃO INDUSTRIAL – AS-I, PROFIBUS E PROFINET. São Paulo/SP: Editora Saraiva, 2019. p.15.

MANYIKA, J. et al. Unlocking the potential of the Internet of Things, 2015. Disponível em: <https://www.mckinsey.com/capabilities/mckinsey-digital/our-insights/the-internet-of-things-the-value-of-digitizing-the-physical-world>. Acesso em: 16 abr. 2023.

OIAN, C. et al. Os Benefícios da Indústria 4.0 no Supply  Chain Management. Maceió, Alagoas, ENEGEP 2018 – Encontro Nacional de Engenharia de Produção, 2018.

PARKER BRAZIL TEAM. Caminho Conectado para Produtividade. Disponível em: <http://blog.parker.com: http://blog.parker.com/br/parker-brazil-team>. Acesso em: 27 fev. 2023.

PENLEY, C.; ROSS, A. Technoculture. Minneapolis: University of Minnesota Press, 1991.

PINHEIRO, J. M. S. Identificação por Rádio Frequência: Aplicações e Vulnerabilidades da Tecnologia RFID. Cadernos UniFOA, Volta Redonda, ano 1, n. 2, nov. 2006.

PRISECARU, P. Challenges of the fourth industrial revolution. Knowledge Horizons -Economics. V. 8, n. 1, p. 57-62. Romênia: Pro Universitária, 2016.

PROFIBUS BRASIL. Diretrizes para projeto e instalação de redes Profibus DP. Disponível em: <https://www.profibus.org.br/artigo-tecnico/diretrizes-para-projeto-e-instalacao-de-redes-profibus-dp.> Acesso em: 09 abr. 2023.

QUEIROZ, E. L. et. al. RFID e seu uso na indústria. Centro universitário de Belo Horizonte UNI-BH, Minas Gerais, 2014.

RANGEL Y. L. et al. Análise Bibliométrica Da Indústria 4.0: Traçando Tendências Para O Futuro. In: Encontro Nacional de Engenharia de Produção, 39, 2019, Anais eletrônicos. Santos – SP, 2019.

ROMÃO, E. R. Benefícios da utilização da interface IO-Link com base na evolução dos meios de comunicação de dispositivos I/OS em chão de fábrica. Faculdade de Tecnologia Senai Cimatec, Salvador, 2015.

RÜTTIMANN, B.; STOCKLI, M. Going Beyond Triviality: The Toyota Production System-Lean Manufacturing beyond Muda and Kaizen. Journal of Service Science and Management, v.9, n.6, p. 140-149, 2016.

SALESFORCE. Entenda os principais conceitos e o que é Inteligência Artificial, 2016. Disponível em: <https://www.salesforce.com/br/products/einstein/ai-deep-dive/.> Acesso em: 05 mar. 2023.

SCHREIBER, D. Análise de Alternativas de Adoção da Internet das Coisas (IoT) no Processo de Fabricação de Calçados. XLII Encontro Nacional de Engenharia de Produção, Foz do Iguaçu – Paraná, 2022.

SCHWAB, K. A quarta revolução industrial. 1ª edição, São Paulo, SP: Edipro, 2016.

SICK. Interconexão e digitalização na fábrica interconectada do futuro. Disponível em: <https://www.sick.com/br/pt/interconexao-e-digitalizacao-da-producao/w/industry40- connectivity/>. Acesso em: 01 mar. 2023.

SILVA, L. P. F. Aplicação da Tecnologia IO-Link como Base para a Indústria 4.0 no Contexto de uma Siderúrgica. João Monlevade, MG, 2019.

SILVA, S. B.; BATOCCHIO, A. O Processo de Track & Trace na Cadeia Logística – Estudo de Caso: Setor Aeroespacial. UNESP, 3˚ Workshop de Robótica Aplicada e Sistemas Colaborativos de Engenharia, Bauru, Dezembro, 2008.

SOUZA, B. D. et al. Indústria 4.0: um estudo sobre a influência de novas tecnologias  no  mercado  de  trabalho. LIBERTAS:  Rev.  Ciênci.  Soc.  Apl., Belo Horizonte, v. 10, n. 1, p.160-193, jan./jul, 2020.

SOUZA, C. A.; SACCOL A. Z. Sistemas ERP no Brasil – teorias e casos. Atlas SA., 2006.

SUGAYAMA, R.; NEGRELLI, E. Veículo conectado na rota da indústria 4.0. In: Anais do XXIV Simpósio Internacional de Engenharia Automotiva – SIMEA. São Paulo, 2016. p. 48-63.

TURCH. IO-Link devices commissioning, 2018. Disponível em: <http://pdb2.turck.de/repo/media/_de/Anlagen/d900634.pdf.>. Acesso em: 15 mar. 2023.

VAGAS, M. et al. IO-Link Field Parameterization for Data Collection Based on RFID Technology. Department of Automation and Human Machine Interactions Technical University of Kosice. Kosice, Slovakia, 2020.

VASHI, S. et al. Internet of things (IoT): a vision, architectural elements, and security issues. In: IEEE INTERNATIONAL CONFERENCE ON I-SMAC (IOT IN SOCIAL, MOBILE, ANALYTICS AND CLOUD). Institute of Technology, 2017.

VIANA, J. J. Administração de materiais: um enfoque prático. 1ª Ed. 2000. São Paulo: Atlas. 2000.
ZHU, X.; MUKHOPADHYAY, S. K.; KURATA, H. A review of RFID technology and its managerial applications in different industries. Journal of Engineering and Technology Management, v. 29, n. 1, p. 152-167, 2012.

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7929944

Thamyris Beatriz Gomes de Assis¹
Daisy Silva Cardoso²
Maria Gracimar Oliveira Fecury da Gama³

RESUMO: o cateter central de inserção periférica (PICC) é um dispositivo multifuncional, de acesso venoso, indicado para terapias de média e longa duração como é o caso do tratamento do câncer. Objetivo: mostrar por meio da revisão de literatura os benefícios do cateter central de inserção periférica em pacientes oncológicos. Métodos: este estudo consiste em uma revisão de literatura do tipo integrativa, onde foram selecionadas 8 publicações científicas referentes ao período de 2013 a 2023, indexados nas principais bases de dados PUBMED, BVS, LILACS, MEDLINE e Scielo, seguindo os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. Resultados: o PICC é considerado um dispositivo seguro e viável, sendo a primeira opção de acesso venoso durante o tratamento de pacientes oncológicos. Facilita a inserção de fármacos e quimioterápicos, servindo para realização de nutrição parental, transfusões e coletas de sangue. Para tanto, devido ao surgimento de possíveis complicações, exige administração adequada de profissionais qualificados e experientes. Conclusão: o PICC é fundamental durante a quimioterapia, compreendido como uma alternativa segura, pois seus benefícios compreendem na redução da taxa dos efeitos adversos de fármacos, reduz múltiplas punções venosas e diminui o desconforto físico e mental de pacientes com câncer. Assim, sua administração integra a assistência de enfermagem na oncologia.  

Palavras-chave: Cateter central. Benefícios. Pacientes oncológicos. Quimioterapia. Enfermagem.

ABSTRACT: the peripherally inserted central catheter is a multifunctional venous access device, indicated for medium and long-term therapies, such as cancer treatment. Objective: to show, through a literature review, the benefits of the peripherally inserted central catheter in cancer patients. Methods: this study consists of an integrative literature review, where 8 scientific publications referring to the period from 2013 to 2023 were selected, indexed in the main databases PUBMED, BVS, LILACS, MEDLINE and Scielo, following the inclusion criteria and established exclusion. Results: the PICC is considered a safe and viable device, being the first option for venous access during the treatment of cancer patients. It facilitates the insertion of drugs and chemotherapy, serving for parenteral nutrition, transfusions and blood collections. Therefore, due to the emergence of possible complications, it requires adequate management by qualified and experienced professionals.

Conclusion: the PICC is essential during chemotherapy, understood as a safe alternative, as its benefits include reducing the rate of adverse drug effects, reducing multiple venipunctures and reducing the physical and mental discomfort of cancer patients. Thus, its administration integrates nursing care in oncology.

Keywords: Central catheter. Benefits. Oncology patients. Chemotherapy. Nursing.

1  INTRODUÇÃO

Na oncologia, o cateter central de inserção periférica (PICC) tem se apresentado uma alternativa bastante viável se comparado aos outros tipos de cateteres centrais existentes. Isto se dá devido a menor incidência de riscos de complicações, pois a implantação de dispositivos centrais tradicionalmente usados nesses pacientes precisa de intervenção cirúrgica, procedimento que se encontra associado à morbidade (BERGAMI; MONJARDIM; MACEDO, 2012).

A preservação da rede venosa é fundamental na assistência de enfermagem em pacientes oncológicos. Sua utilização compreende na aplicação de diversos medicamentos, antibióticos, soros, sangue e seus derivados, bem como para a coleta destinada à realização de exames laboratoriais. Caso seja utilizado incorretamente pode ocasionar sérios problemas de visualização e acesso vascular (BERGAMI; MONJARDIM; MACEDO, 2012).

Descreve-se o PICC ou peripherally inserted central cathheter (PICC) como um dispositivo intravenoso inserido por meio de uma veia superficial ou de profunda extremidade e que avança até o terço distal da veia cava superior ou proximal da veia cava inferior. Possui de um a três lumens, podendo ser valvulado ou não valvulado. Pode apresentar 20 a 65 cm de comprimento, com variação de calibre de 1 a 6 French (Fr). É radiopaco, apresenta flexibilidade, com paredes lisas e homogêneas, confeccionado em silicone, polietileno, poliuretano ou carbono. É inserido por punção percutânea através de agulhas plásticas, metálicas ou bipartidas, para descarte posterior (DI SANTO et al., 2017).

O cateter central de inserção periférica (PICC) é considerado adequado a ser usado nos pacientes oncológicos, pelo fato de ser constituído de material resistente aos quimioterápicos, onde ocorre períodos de tratamento prolongado ou utilizam drogas vesicantes que prejudicam o sistema venoso periférico, necessitando de um acesso venoso profundo em decorrência da rede venosa periférica (BERGAMI; MONJARDIM; MACEDO, 2012). Desta maneira, busca-se explorar a seguinte problemática: quais os benefícios do Cateter Central de Inserção Periférica em pacientes oncológicos?

Para solucioná-lo este estudo tem como objetivo geral: mostrar por meio da revisão de literatura os benefícios do cateter central de inserção periférica em pacientes oncológicos. E os específicos elencados foram: apresentar as práticas e competências do enfermeiro oncologista para inserir e manipular o PICC; evidenciar a acerca dos cuidados para uso correto do PICC pelo profissional de enfermagem ao paciente oncológico; enfatizar a importância da atuação da Enfermagem no campo da oncologia.

A importância da atuação da Enfermagem no campo da Oncologia compreende os diversos níveis da atenção à saúde, pois envolve a prevenção, a cura e a reabilitação, sendo a única categoria responsável por prestar cuidados ao paciente 24 horas por dia (ALCÂNTARA et al., 2019).

Diante disso, a realização deste estudo se justifica mediante a necessidade ampliar as discussões sobre as vantagens da utilização do PICC em pacientes diagnosticados com câncer, reunindo evidências científicas que comprovem seus benefícios ao cliente, atreladas à assistência humanizada do profissional de enfermagem. Busca-se também evidenciar as competências específicas do enfermeiro consideradas fundamentais no seu processo de capacitação e qualificação profissional.

2  REFERENCIAL TEÓRICO

2.1  Cateter Central de Inserção Periférica

O PICC foi descrito na literatura pela primeira vez em 1929 pelo médico alemão Werner Theodor Otto Forssmann ao introduzir uma cânula em sua própria veia antecubital, por meio da qual insere um cateter de 65 cm até o átrio direito, sendo confirmada a localização anatômica por imagem radiográfica (DI SANTO et al., 2017).  

Os cateteres disponíveis no mercado são produzidos com dois tipos de materiais biocompatíveis: silicone e poliuretano. O silicone apresenta maior resistência a oxidação e temperatura, considerado um polímero de elastômero. É mais maleável, com paredes mais espessas. E o poliuretano compõe uma ampla cadeia de polímeros denominados termoplásticos. É mais resistente e apresenta trombogenicidade. É nos maleáveis e possui paredes mais finas (CÂMARA; TAVARES; CHAVES, 2007; CARDOSO, 2008, apud RAMÃO, 2010). Diante disso, enfatiza-se que:

O PICC começou a ser utilizado no Brasil no início da década de 1990, inicialmente em pacientes neonatos. Sua expansão para o uso em pacientes de todas as faixas etárias se deu rapidamente, visto as vantagens em relação aos demais cateteres centrais, entre elas: redução do risco de pneumotórax e de sepse por colonização da pele em torno do ponto de inserção, menor custo para a inserção quando comparado com outros cateteres centrais, fácil manutenção e a desospitalização dos pacientes em antibioticoterapia e quimioterapia (SANTOLIM, 2017, p.02)

De acordo com Bortoli et al. (2019), a preferência pelo uso do PICC advém da possibilidade de ser inserido na enfermaria, não havendo a necessidade de qualquer procedimento cirúrgico. Apresenta menor custo quando comparado a outros cateteres, como o cateter venoso central de curta permanência, também utilizados em quimioterápicos, nutrição parental, infusões de hemoterápicos e coletas de amostras sanguíneas.

É considerado um dispositivo de acesso vascular seguro, pois permite a administração de medicamentos e fluidos que podem ser infundidos em veias periféricas. Suas indicações compreendem nas terapias de média e longa duração, administração de nutrição parental com concentração de dextrose maior que 10%, infusão de medicamentos vesicantes, vasoativos ou irritantes e de soluções com extremos de osmolaridade ou com potencial hidrogeniônico (Ph) não fisiológico (SANTOLIM, 2017).  

Conforme Barbosa et al. (2020), o método de inserção do PICC pode ser feito por meio de técnica com ultrassom associada à técnica de Seldinger modificada ou à técnica de punção direta ou às cegas. O primeiro procedimento traz inúmeras vantagens em comparação à punção direta, como tornar as veias para introdução do cateter mais visível, permitindo agulhas mais finas no momento da punção, orientando o dispositivo para a posição correta.

Diversos benefícios são atribuídos ao uso do PICC. Porém, os profissionais devem estar atentos aos riscos envolvidos durante a sua utilização. Os riscos estão associados à ocorrência de infecções, podendo ocorrer no processo de inserção, enquanto o dispositivo percorre o trajeto venoso durante a manutenção e na sua remoção (CAMARGO, 2007 apud RODRIGUES, 2017).

Embora os profissionais de saúde sigam as orientações dos protocolos institucionais para a inserção e manutenção do PICC, no Brasil, o Instituto Nacional do Câncer José de Alencar Gomes da Silva (INCA) disponibiliza um manual com as melhores práticas de inserção e manejo deste dispositivo (BORTOLI et al., 2019).

2.2  A prática do enfermeiro oncologista para inserir e manipular PICC

A administração e manutenção do acesso venoso periférico são procedimentos realizados pela equipe de enfermagem em sua prática assistencial. Os cateteres venosos centrais são considerados como elementos fundamentais para o tratamento do câncer, reduzindo significativamente a necessidade de múltiplas punções venosas periféricas (SANTANA; MOREIRA-DIAS, 2018).

Entre as diversas práticas do enfermeiro oncologista, está a competência técnica e legal para inserir e manipular o cateter central de inserção periférica. Sua utilização correta se reflete diretamente na qualidade da assistência do paciente oncológico (PICC) (ALCÂNTARA et al., 2019). Para realizar a inserção deste dispositivo, exige-se um profissional capacitado, treinado e com habilidade para executar os cuidados na prevenção e intervenção de possíveis complicações com o cateter (SANTOS; MAIA, 2014). Desta forma, 

A utilização do PICC consiste em uma prática avançada, especializada e de alta complexidade, na qual o sucesso está relacionado às habilidades técnicas do enfermeiro, escolha adequada da veia a ser puncionada e métodos de visualização da rede venosa (SANTANA; MOREIRA-DIAS, 2018, p.342).

Destaca-se a importância do conhecimento, por parte do profissional de enfermagem e de sua equipe, sobre os mecanismos que envolvem a instalação e a manutenção do acesso venoso que possibilite ao paciente segurança, bem como a prevenção e detecção precoce de possíveis complicações (BERGAMI; MONJARDIM; MACEDO, 2012).

A confirmação do cateter pelo exame radiológico tem a finalidade de visualizar a localização, quanto ao tempo de permanência e quantidade de dias. Orienta-se que não devem ser avaliados de forma separada, baseado só no processo da técnica, mas é preciso levar em consideração os tipos de curativos usados, o tempo e o processo para infundir as soluções e fármacos, assim como o surgimento de complicações de terapia endovenosa. A utilização da ultrassonografia após a inserção não evidencia o prolongamento da permanência do PICC, mas fica visível, pois o raio-X identifica a localização correta da ponta do dispositivo, evitando a ocorrência de dados à parede do vaso e previne a possibilidade de predispor complicações que diminuem a duração do cateter (SANTOS; MAIA, 2014).

A conservação do cateter requer do enfermeiro e sua equipe uma manipulação adequada, visando evitar complicações futuras e estabelecer a maior permanência do dispositivo durante o tratamento. O sucesso da manipulação do PICC depende do treinamento e capacitação deste profissional da saúde (COELHO; NAMBA, 2009 apud RODRIGUES, 2017). 

2.3  A importância da atuação da Enfermagem no campo da Oncologia

O câncer é considerado uma enfermidade que se encontra associada à uma desordem de doenças distintas que possui múltiplas causas, ocasionando no doente sentimentos de angústia e medo diante de uma fatalidade. Por isso, é importante que a Enfermagem esteja acompanhando o paciente nos momentos do cuidar físico e emocional (FONSECA; AFONSO, 2020).

Conforme Ramos (2020), outra frente de atuação da enfermagem oncológica consiste no atendimento direto aos pacientes durante a internação hospitalar, onde se apresenta o cenário mais desafiador para a equipe que atende aos pacientes oncológicos, seja em unidades de internação de menor complexidade de cuidado ou em unidades de terapia intensiva (UTI).

Em vista disso, enfatiza-se a assistência humanizada do enfermeiro aos pacientes oncológicos, que exige qualidade no desenvolvimento de suas competências como no seu comportamento profissional, adotando práticas que respeitem o cliente e sua dignidade (MASCHIO, 2022). Assim, 

Sendo o profissional de enfermagem, além de legalmente apto à sua inserção, o componente da equipe que mais permanece em contato com esse público no manejo dos cuidados factíveis à prática resolutiva e qualificada, torna-se incontestável o seu profundo envolvimento com uma tecnologia tão emergente (PEREIRA et al., 2021).

Segundo Santos et al. (2015), o enfermeiro que atua em unidades hospitalares, especialmente aquelas que prestam serviços especializados a pacientes oncológicos deve estar apto a cuidar de todos os portadores de neoplasias, capacitados em avaliar o uso de tecnologias quanto aos aspectos de segurança, custo benefícios e efetividade, envolvendo princípios éticos e profissionais.

Deste modo, o exercício da assistência da equipe de enfermagem no cuidado ao paciente oncológico tem sido bastante explorado cientificamente, visando proporcionar maior conforto e reduzir os temores frente ao estigma dessa doença. Para o profissional, aprimorar esse conhecimento implica em promover melhorias na dinâmica do serviço oferecido, orientado pela eficácia, excelência e humanização (MASCHIO, 2022).

3  METODOLOGIA

Este estudo caracteriza-se como uma revisão integrativa, elencando os materiais bibliográficos que abordam os benefícios do Cateter Central de Inserção Periférica em pacientes oncológicos. Foi realizada uma busca exploratória nos principais bancos de dados da área da saúde como a Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), PUBMED, MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System online), a LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Scielo (Scientific Electronic Library Online).

Durante o levantamento dos dados definiu-se os seguintes critérios de inclusão: estudos publicados na forma de artigo científico no período de 2013 a 2023, apresentado nas línguas portuguesa e inglesa; textos completos; dentro da área da saúde, abordando a temática evidenciada neste estudo.

Quanto aos critérios de exclusão foram estabelecidos os seguintes: outros formatos de estudos como monografia e dissertações; publicados fora do período de 2013 a 2023; textos incompletos, resumos; que não pertencem a área da saúde e que não estão diretamente relacionados com a temática.

Quanto aos termos cadastrados no site dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCs) na pesquisa compreenderam em: “benefícios”, “cateter central”, “paciente”, “oncologia” e “enfermagem”. Após a leitura dos resumos, buscou-se selecionar os estudos para serem postos em análise.

Durante a busca virtual foram identificadas nas bases de dados selecionadas 528 publicações sobre o tema. Foram encontradas 73 na BVS, 128 na PUBMED, MEDLINE 112, 37 na LILACS, na Scielo e 178. Seguindo os critérios de elegibilidade foram selecionados apenas 8 artigos científicos produzidos no período especificado. 

Após esta fase de seleção, as publicações científicas foram organizadas no quadro a seguir, apresentando seus dados para em seguida realizar discussões sobre os resultados, culminando em uma revisão de literatura.

4  RESULTADOS

Quadro 1: Sínteses dos artigos científicos que abordam o uso do cateter central de inserção periférica ou PICC em pacientes oncológicos.

Nos estudos realizados por Santana e Moreira-Dias (2018) constatou-se que o PICC é considerado uma alternativa segura e duradoura para obtenção de um acesso venoso na assistência às crianças e adolescentes durante o tratamento oncológico. Além de representar uma via para infusão de agentes quimioterápicos com segurança, beneficiando a esses pacientes e sua família através da redução do estresse emocional e das dores físicas, causadas por diversas tentativas de punções durante o tratamento.

Ainda conforme os autores, o PICC se mostrou flexível durante seu uso, podendo ser indicado em diversas faixas etárias. Sua utilização se apresentou mais frequente em crianças com idade acima de 4 anos e adolescentes. Na maioria dos casos como primeira opção de acesso venoso após a realização do diagnóstico de câncer.

Os estudos realizados por Song e Li (2013) revelam que o mau posicionamento do PICC foi observado em 237 casos (7,87%), sendo os locais de extravio mais evidentes a veia jugular e a veia axilar. Tomando medicamentos diferentes, todos os PICCs mal posicionados foram realocados de volta para a cava superior ou veia subclávia. Para garantir o uso seguro de PICCs e seus benefícios durante o tratamento oncológico, são necessárias diretrizes mais rígidas de inserção, acompanhada de profissionais de saúde qualificados e experientes.

O estudo prospectivo e não randomizado feito por Di Santo et al. (2017), revelam que o PICC ecoguiado apresentou uma alta taxa de sucesso técnico (96,1%). Isso foi proporcionado pela ultrassonografia, sendo feita punção ecoguiada como via de acesso venoso. Os PICCs com tecnologias de válvulas integradas diminuíram as taxas de complicações tardias em comparação aos não valvulados.

Deste modo, os autores que o implante de PICCs ecoguiados e posicionados por fluoroscopia produzem menos complicações, reduzindo os índices de infecções. São considerados dispositivos seguros e eficazes e sua manutenção exige treinamento rigoroso da equipe de enfermagem.

As pesquisas feitas por Sundriyal et al. (2014) indicam que a duração ideal do PICC foi alcançada em 151 pacientes, equivalente da 67,7% da amostra. 28 pacientes desenvolveram complicações infecciosas com cultura positiva (12,5%). E 44 pacientes apresentaram complicações mecânicas, equivalente a 19,7%.

Os autores ressalvam que a facilidade de administrar à beira do leito torna o PICC uma opção de acesso venoso aceitável para o paciente oncológico. Tem um tempo de permanência aumentado, evitando a canulação frequente, o que por sua vez serve como um dispositivo multifuncional para administração de quimioterápicos e antibióticos, transfusão de hemocomponentes, nutrição parental, analgesia e coleta de sangue. 

Os estudos realizados por Fadoo et al. (2015) demonstram que os PICCs são considerados dispositivos viáveis e seguros em ambientes hospitalares de países em desenvolvimento, sendo recomendada sua utilização para administração de quimioterapia e acesso venoso prolongado em pacientes oncológicos.

A pesquisa de caráter qualitativo feita por Parás-Bravo et al (2018) envolveu dezoito pacientes (61% mulheres com idade média de 58 anos) que usaram a linha PICC instalada com uma duração média de 155 dias. Constatou-se que a maioria das pacientes com câncer tiveram uma experiência satisfatória com o PICC, pois não houve interferência na sua qualidade de vida.

Os estudos desenvolvidos por LeVasseur et al. (2018) demonstram que apesar do uso generalizado de quimioterápicos em pacientes com câncer de mama, o tipo de acesso venoso usado varia de forma significativa. Embora as taxas de complicações associadas ao uso de PICCs tenham permanecido altas, os pacientes consideraram que os dispositivos de acesso venoso central podem melhorar sua qualidade de vida.

A pesquisa feita por Santagna et al. (2019) apresenta evidências de que o uso de PICCs para a administração de quimioterápicos está associado a uma reduzida taxa de efeitos adversos. A veio basílica foi o local mais seguro e os sistemas valvulados tiveram menos efeitos adversos do que os sistemas abertos. 

Os autores enfatizam que a escolha do dispositivo de acesso vascular apropriado para um paciente com câncer é um processo colaborativo que envolve o médico, o paciente, o enfermeiro e outros membros da equipe multidisciplinar.

5  CONCLUSÃO

Através desse estudo revisional, foi possível constatar que o PICC é considerado uma alternativa viável, para obtenção de um acesso venoso prolongado durante o tratamento de pacientes com câncer. Por ser uma via segura para a inserção de fármacos e quimioterápicos, está associada a redução de taxas de efeitos adversos, impactando na redução de dores físicas e emocionais nos pacientes.

Assim, os benefícios compreendem na diminuição do estresse emocional e desconforto físico, evita múltiplas pulsões venosas, possibilita sua inserção à beira do leito, facilita a administração de quimioterápicos, transfusões, nutrição parental e coleta de sangue, influenciando diretamente na qualidade de vida do paciente oncológico.

A assistência de enfermagem no campo da oncologia envolve a administração adequada desse dispositivo multifuncional, acompanhada de práticas de cuidados humanizadas que busquem oferecer dignidade e conforto ao paciente com câncer.

Os estudos demonstraram que apesar dos benefícios ao paciente oncológico, os PICCs podem causar diversas complicações como infecções caso sejam administrados incorretamente. Para isso, exige-se orientações rígidas para seguir os protocolos específicos de inserção desse dispositivo, acompanhada de profissionais qualificados e experientes. 

6  REFERÊNCIAS

ALCÂNTARA, Dandara Costa et al. Cateter central de inserção periférica: contribuições para a enfermagem oncológica.  Rev enferm UFPE online., Recife, 13(3):715-31, mar., 2019.

BARBOSA, Jéssica Anastácia Silva et al. Cateter venoso central de inserção periférica e trombose: experiência em hospital de alta complexidade. Cogitare enferm. 25: e70135, 2020.

BERGAMI, Cristina Marinho Christ; MONJARDIM, Maria Adelaide Costalonga; MACEDO, Cristina Ribeiro. Utilização do cateter venoso central de inserção periférica (PICC) em oncologia pediátrica. REME – Rev. Min. Enferm.;16(4): 538-545, out./dez., 2012.

BORTOLI, Paula Saud De et al. Cateter venoso central de inserção periférica em oncologia pediátrica: revisão de escopo. Acta Paul Enferm.; 32(2):220-8, 2019.

CAMPAGNA, Sara et al. Can Peripherally Inserted Central Catheters Be Safely Placed in Patients with Cancer Receiving Chemotherapy? A Retrospective Study of Almost 400,000 Catheter‐Days. Oncologist. v.24(9), set., 2019.

DI SANTO, Marcelo Kalil et al. Cateteres venosos centrais de inserção periférica: alternativa ou primeira escolha em acesso vascular? J Vasc Bras. Apr.-Jun.; 16(2):104-112; 2017.

FADOO, Zehra et al. Peripherally Inserted Central Venous Catheters in Pediatric Hematology/Oncology Patients in Tertiary Care Setting: A Developing Country Experience. J Pediatr Hematol Oncol, out;37(7):e421-3, 2015.

FONSECA, Ariadne da Silva; AFONSO, Shirley da Rocha. Atualidades da Assistência de Enfermagem em Oncologia [livro eletrônico] / Ariadne da Silva Fonseca e Shirley da Rocha Afonso (org.) – 1.ed. – São Paulo: Centro Paula Souza, 2020.

LeVASSEUR, Nathalie et al. Optimizing vascular access for patients receiving intravenous systemic therapy for early-stage breast cancer-a survey of oncology nurses and physicians. Curr Oncol. Aug;25(4):e305-e310, 2018.

MASCHIO, Jefferson Reis de Albuquerque. Atuação da enfermagem frente a pacientes oncológicos em cuidados paliativos. Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.8, n.1, p. 4704-4727 jan. 2022.

PARÁS-BRAVO, Paula et al. Living with a peripherally inserted central catheter: the perspective of cancer outpatients-a qualitative study. Cuidado do câncer.fev;26(2):441-449, 2018.

PEREIRA, René Rodrigues et al. Uso do cateter central de inserção periférica em pacientes adultos: uma perspectiva para a enfermagem oncológica. Rev enferm UFPE online;15:e247934, 2021.

RAMÃO, Natália. O uso do PICC/CCIP nas unidades de terapia intensiva neonatal: uma revisão sistemática. Assis, 2010.

RAMOS, Raquel de Souza. A Enfermagem Oncológica no Enfrentamento da Pandemia de Covid-19: Reflexões e Recomendações para a Prática de Cuidado em Oncologia. Revista Brasileira de Cancerologia, e-1007, 2020.

RODRIGUES, Nilceleide dos Santos. Cateter Central de Inserção Periférica: atuação do enfermeiro para um cuidado seguro. Belém, 2017.

SANTANA, Fabriciana Gonçalves; MOREIRA-DIAS, Patrícia Luciana. Cateter Central de Inserção Periférica em Oncologia Pediátrica: um Estudo Retrospectivo. Revista Brasileira de Cancerologia; 64(3): 341-347, 2018.

SANTOLIM, Thais Queiroz. Benefícios e riscos do cateter central de inserção periférica (CCIP). Experiência em 1023 procedimentos. (Dissertação). São Paulo, 2017.

SANTOS, Ana Selma Pereira dos; MAIA, Luiz Faustino dos Santos. O enfermeiro e o cuidado na prevenção de infecção sanguínea relacionada ao cateter de PICC em neonatos. Revista Recien – Revista Científica de Enfermagem, São Paulo, v. 4, n. 12, p.26-35, dez. 2014.

SANTOS, Fabiana Cristina do et al. O enfermeiro que atua em unidades hospitalares oncológicas: perfil e capacitação profissional. Enfermería Global.  n.38, abr. 2015.

SONG, Liping; LI, Hui. Malposition of peripherally inserted central cateter: Experience from 3.012 patients with câncer. Exp. Ther Med. Out;6(4):891-893, 2013.

SUNDRIYAL, Deepak et al.Peripherally Inserted Central Catheters: our experience from a câncer research centre. Indian J Surg Oncol. Dec; 5(4): 274-277, 2014.

ACTIVIDAD FÍSICA PARA PERSONAS CON HIPERTENSIÓN Y/O DIABETES: UNA REVISIÓN NARRATIVA

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7929916

Eldys Myler Santos Marinho¹
Johnnatas Mikael Lopes²

Resumo

Hipertensão arterial e diabetes são condições que frequentemente estão presentes de forma conjunta e ambas são consideradas fatores de risco para doenças cardiovasculares. Desta forma, mudanças nos hábitos de vida, como a atividade física, podem ser determinantes para melhores prognósticos de saúde. O presente artigo objetivou evidenciar a importância da atividade física para pessoas com hipertensão e/ou diabetes através da discussão com a literatura científica. Trata-se de um delineamento metodológico de revisão da literatura do tipo narrativa, com reflexão teórica sobre a atividade física para pessoas com hipertensão e/ou diabetes. Conclui-se, que evidências da literatura apontam que a atividade física é uma forma de tratamento não medicamentoso extremamente relevante para o tratamento da hipertensão e/ou diabetes.  

Palavras-chave: atividade física. hipertensão arterial. diabetes mellitus.

Abstract:

Hypertension and Diabetes are conditions that are often present together and both are considered risk factors for cardiovascular disease. In this way, changes in lifestyle habits, such as physical activity, can be decisive for better health prognoses. This article aimed to highlight the importance of physical activity for people with hypertension and/or diabetes through discussion with the scientific literature. This is a methodological design of a narrative literature review with theoretical reflection on physical activity for people with hypertension and/or diabetes. It is concluded that evidence from the literature points out that physical activity is an extremely relevant form of non-drug treatment for the treatment of hypertension and/or diabetes.

Keywords: physical activity; arterial hypertension; diabetes mellitus.

Resumen:

La hipertensión y la diabetes son condiciones que a menudo se presentan juntas y ambas se consideran factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. De esta forma, los cambios en los hábitos de vida, como la actividad física, pueden ser determinantes para mejorar los pronósticos de salud. Este artículo tuvo como objetivo resaltar la importancia de la actividad física para las personas con hipertensión y/o diabetes a través de la discusión con la literatura científica. Se trata de un diseño metodológico de revisión narrativa de literatura con reflexión teórica sobre actividad física para personas con hipertensión y/o diabetes. Se concluye que la evidencia de la literatura apunta que la actividad física es una forma de tratamiento no farmacológico extremadamente relevante para el tratamiento de la hipertensión y/o diabetes.

Palabras clave: actividad física; hipertención arterial; diabetes mellitus

1 Introdução

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica não transmissível (DCNT) de condição multifatorial caracterizada pela elevação da pressão arterial de forma crônica. De acordo a Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020, o diabetes mellitus é uma DCNT caracterizada por um transtorno metabólico causado por hiperglicemia. Diabetes mellitus (DM) e hipertensão arterial são condições que frequentemente estão presentes de forma conjunta. Neste sentido, ambas são consideradas fatores de risco para doenças cardiovasculares e complicações microvasculares, e por tanto, o tratamento de ambas as condições são essenciais (GROSSMAN; GROSSMAN, 2017). 

Tais comorbidades merecem atenção no que tange os aspectos epidemiológicos. Dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) – 2019, revelaram que 23,9% da população brasileira de 18 anos ou mais, se encontra com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, em números absolutos, são 38,1 milhões de indivíduos com esta doença. Neste itinerário, o diabetes mellitus também tem apresentado números alarmantes no Brasil. Segundo a Federação Internacional de Diabetes – 2017, em uma relação de 10 países com maior número de pessoas com diabetes entre 20 e 79 anos, o Brasil está posicionado na quarta posição com aproximadamente 12,5 milhões de pessoas diagnosticadas com essa comorbidade. 

Um dos tratamentos não farmacológicos mais interessantes para esta população é a atividade física. A atividade física se revela cada vez mais como um elemento importante na prevenção e tratamento de doenças crônicas como a hipertensão arterial e o diabetes mellitus, promovendo efeitos agudos e crônicos (BAKKER et al., 2018; COLBERG et al., 2016). O engajamento da população na prática de atividade física tem sido um tema de grande relevância na comunidade científica. 

Fatores biológicos, psicológicos e sociais podem influenciar a prática regular de atividade física das pessoas, de modo geral, e de forma específica como em indivíduos com hipertensão e diabetes (SHIRIYEDEVE; DLUNGWANE; TLOU, 2019). Condições biológicas como doenças metabólicas, psicológicas como depressão e sociais como status socioeconômico, podem estar relacionados a prática regular de atividade física (FIRTH et al., 2016; SHIRIYEDEVE; DLUNGWANE; TLOU, 2019). Contudo, o objetivo é identificar nas evidências científicas recentes a importância da atividade física para pessoas com hipertensão e/ou diabetes. 

2 Hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus 

Diante de inúmeras comorbidades no contexto mundial da saúde coletiva, a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) tem merecido importante atenção. A HAS é caracterizada como uma elevação crônica da pressão arterial sistólica com valores aferidos a partir de 140 mm Hg e/ou diastólica a partir de 90 mm Hg, tendo duas classificações principais, primária ou secundária (KORSAGER LARSEN; MATCHKOV, 2016). 

A hipertensão primária corresponde aproximadamente à 95% dos casos, e é caracterizada quando os fatores desencadeadores são multifatoriais não sendo possível identificar um único gatilho responsável pela elevação crônica da pressão arterial. Por outro lado, 5% (secundária) aproximadamente, é caracterizada por várias condições clínicas, como por exemplo doença renal e tumores (KORSAGER LARSEN; MATCHKOV, 2016). 

De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020, a HAS é uma condição multifatorial correlacionada com fatores genéticos/epigenéticos, ambientais e sociais. O diagnóstico é realizado por meio da medição com técnica correta, em no mínimo duas ocasiões distintas, com ausência de medicamentos anti-hipertensivos (MARKMAN FILHO et al., 2021). Por esta base, hipertensão arterial também pode ser entendida como sobrecarga de pressão e/ou volume e o exame de ecocardiograma também pode ser interessante para compreender os mecanismos hemodinâmicos (DE SIMONE et al., 2018).

A hipertensão arterial sistêmica promove impactos severos na saúde dos indivíduos quando não tratada da maneira adequada. A HAS é a doença crônica mais comum e um dos principais fatores de risco para deficiências e mortes prematuras em todo o mundo (LAMIRAULT et al., 2019). Segundo Kalogeropoulos et al. (2019), uma exposição prolongada do coração à elevada pressão sanguínea causa diversas mudanças nas estruturas miocárdicas, vascular, coronária, comprometendo o sistema cardiovascular e evoluindo para doença cardíaca hipertensiva. Além do supracitado, pode ocorrer disfunção ventricular, isquemia, arritmia de forma conjunta com a função renal podendo evoluir para insuficiência cardíaca (KALOGEROPOULOS; GOULBOURNE; BUTLER, 2019). 

Neste cenário, Di Palo (2019) contribui dizendo que a interação entre falhas cardíacas e hipertensão arterial tem raiz na mudança do sistema renina-angiotensina-aldosterona super ativado pelo estresse sistólico das paredes do ventrículo esquerdo, contribuindo para uma hipertrofia cardíaca.  Neste ínterim, indivíduos acometidos por eventos cardiovasculares oriundos da HAS sofrem de sérios comprometimentos em suas vidas cotidianas, desde incapacidades funcionais e psicológicas, até mesmo sociais (DE SIMONE et al., 2018; KALOGEROPOULOS; GOULBOURNE; BUTLER, 2019; LAMIRAULT et al., 2019; MARKMAN FILHO et al., 2021; SLIVNICK; LAMPERT, 2019).

Estudos epidemiológicos e ensaios clínicos indicam que a hipertensão é a causa mais importante de insuficiência cardíaca e fração de ejeção alterada, com uma prevalência de 60%-89% (DI PALO et al., 2019). A Organização Mundial de Saúde estima que 54% dos acidentes vasculares e 47% de casos de isquemia do coração são consequências diretas da hipertensão arterial sistêmica, configurando-se como um dos principais fatores de risco para morbidade e mortalidade cardiovascular (JORDAN; KURSCHAT; REUTER, 2018).

A conjuntura atual, tem revelado que a hipertensão arterial afeta mais de 1,2 bilhões de pessoas em todo o planeta e tornou-se um problema de saúde pública muito crítico e com custos elevados (ROSSIER; BOCHUD; DEVUYST, 2017). Estudos como o de Rossier et. al, (2017), já consideram a doença da hipertensão arterial uma pandemia. A prevalência global de hipertensão arterial tem projeção de aumentar de 26% em 2000 para 29,2% em 2025 (ISLAM et al., 2018).

A HAS é uma doença de alta prevalência, principalmente, em países de baixa e média renda, a exemplo do Brasil. A Pesquisa Nacional de Saúde – 2019, por meio de dados autorreferidos, indica que a proporção de indivíduos de 18 anos ou mais diagnosticados com HAS é de 23,9%, correspondente a 38,1 milhões de brasileiros. Prevalências menores foram encontradas nas regiões Norte (16,8%) e Centro-Oeste (21,9%) e maiores no Sudeste (25,9%). O Nordeste apresentou prevalência de 23,1% e Sul 24,5% (BRASIL, 2019). As Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020, corroboram afirmando que as doenças cardiovasculares são a principal causa de morte, hospitalizações e atendimentos em urgências e emergências mundialmente, inclusive em nações em processo de desenvolvimento, como o Brasil. 

Paralelo a isso, o diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 também é uma condição de saúde que merece extremo cuidado, pois trata-se de um significativo problema de grande incidência em países das mais diversas condições de desenvolvimento (SBD, 2021).  

O diabetes tipo 1 é uma doença patológica autoimune, poligênica, desenvolvida pela progressiva destruição das células beta pancreáticas, e neste processo, o indivíduo torna-se dependente de terapia por insulina com escopo de controlar os níveis glicêmicos, e essa patologia corresponde a apenas 5ª a 10% de todos os casos (DA CRUZ CARVALHO et al., 2020; SBD, 2021). Diabetes tipo 2 tem na sua fisiopatologia falência das células beta, resistência hepática à insulina, além de modificações nas incretinas, bem como na função da célula beta, desencadeando uma elevação importante da produção hepática de glicose, filtração renal e da lipólise (SBD, 2021). 

Este processo, pode evoluir ao ponto de necessitar da prescrição de um esquema de aplicação de insulina e essa condição corresponde a 90 a 95% dos casos diagnosticados de diabetes mellitus (DM). Além disso, a diabetes tipo 2 tem uma etiologia mais complexa e multifatorial (ANTOSIK; BOROWIEC, 2016; SBD, 2021).   

As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020, apresentam os seguintes critérios para diagnóstico de normoglicemia, pré-diabetes e diabetes mellitus. Normoglicemia: glicose em jejum (mg/dL) < 100 ou glicose 2 horas após sobrecarga com 75 g de glicose (mg/dL) <140 ou HbA1c (%) <5,7. Pré-diabético ou risco aumentado para DM: glicose em jejum (mg/dL) ≥ 100 e < 126 ou glicose 2 horas após sobrecarga com 75 g de glicose (mg/dL) ≥ 140 e < 200 ou HbA1c (%) ≥ 5,7 e < 6,5. Diabetes estabelecido: glicose em jejum (mg/dL) ≥ 126 ou glicose 2 horas após sobrecarga com 75 g de glicose (mg/dL) ≥ 200 ou glicose ao acaso ≥ 200 (mg/dL) com sintomas inequívocos de hiperglicemia ou HbA1c (%) ≥ 6,5.    

Em conformidade com a HAS, o DM também é uma condição de saúde que se não tratada corretamente, pode promover situações deletérias à saúde das pessoas. Hiperglicemia crônica e predisposição genética podem afetar as estruturas microvasculares e levar a complicações principalmente dos rins, olhos e do sistema nervoso (FASELIS et al., 2019). Por essa base, Faselis et al. (2019), afirmam que a nefropatia diabética é uma das principais causas de doença renal em estágio terminal, a retinopatia diabética está entre as principais causas de cegueira e a neuropatia diabética é considerada como principal fator de risco para amputação e ulceração do pé. Tais condições impactam diretamente a qualidade de vida dos indivíduos. 

Para Avogaro e Fadini (2019), complicações microvasculares no diabetes têm sido uma nova preocupação para os cardiologistas. Complicações microvasculares são altamente prevalentes em pacientes com diabetes. 38% de indivíduos com diabetes tipo 2 apresentam algum estágio de doença renal crônica, aproximadamente 30% são diagnosticados com retinopatia e 30% revelam neuropatia periférica (AVOGARO; FADINI, 2019). Além disso, Glovaci et al. (2019), reforçam dizendo que complicações macrovasculares também são prevalentes em forma de doença arterial coronariana, doença vascular periférica e doença da artéria carótida. 

O diabetes mellitus tornou-se uma das questões de saúde mais prevalentes nas últimas décadas intimamente relacionada com a crescente obesidade, e, atualmente, é uma das principais causas de morte no planeta, com 5,2 milhões de mortes atribuídas ao diabetes, portanto, uma taxa de mortalidade de 82,4 por 100.000 (GLOVACI; FAN; WONG, 2019).

Considera-se, que o diabetes mellitus atingiu proporções a nível epidemiológico segundo Htay et al. (2019). A prevalência mundial de diabetes na década de 1990 foi de 135 milhões (HTAY et al., 2019). A Federação Internacional de Diabetes 2017 traz importantes informações a respeito do número de pessoas com diabetes em todo mundo, como também, por região em 2017 e previsão para 2045. Estes dados, informam a existência de 425 milhões em 2017 e previsão de 629 milhões de diabéticos em todo planeta em 2045. 

Por regiões apresentam as seguintes informações: América do Norte e Caribe 46 milhões em 2017 e perspectiva de 62 milhões em 2045, aumento de 35%; Oriente médio e África do Norte 39 milhões em 2017 e previsão de 82 milhões em 2045, aumento de 110%; Europa 58 milhões em 2017 e perspectiva de 67 milhões em 2045, aumento de 16%; América Central e do Sul 26 milhões em 2017 e perspectiva de 42 milhões em 2045, elevação de 62%; África 16 milhões em 2017 e previsão de 41 milhões em 2045, aumento de 156%; Leste e Sul da Ásia 82 milhões em 2017 e perspectiva de 251 milhões em 2045, incremento de 84%; Ocidente 159 milhões em 2017 e previsão de 183 milhões em 2045, aumento de 15% (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2017).

Em relação ao Brasil, em 2017 o número de pessoas com diabetes foi de 12,5 milhões, com perspectiva de 20,3 milhões para 2045, segundo a Federação Internacional de Diabetes (2017). Corroborando este aspecto, a Pesquisa Nacional de Saúde – 2019, a partir de dados autorreferidos na pesquisa, analisando a proporção de pessoas com 18 anos ou mais de idade com diagnóstico médico de diabetes, constatou um percentual de 7,7% desta comorbidade na população.  

É possível compreender, que tanto a hipertensão arterial como o diabetes mellitus, têm se revelado como um problema de saúde pública latente, na esfera mundial e local, capaz de promover depreciação na condição humana de saúde individual, bem como, capaz  de impactar na demanda do serviço de saúde ofertado pelo estado, fazendo com que seja imprescindível investir maiores recursos para intervenções em urgências e emergências, e, até mesmo, em tratamentos de longos anos, se não, para todo o decorrer da vida dos indivíduos (BANEGAS; GIJÓN-CONDE, 2017; BRASIL, 2019; GLOVACI; FAN; WONG, 2019; HTAY et al., 2019; LEHRKE; MARX, 2017; MARKMAN FILHO et al., 2021).

Muitas vezes, a hipertensão e o diabetes acometem os indivíduos de forma concomitante. Hipertensão e diabetes tipo 2 são comorbidades muitas vezes coexistentes. A hipertensão é duas vezes mais comum em indivíduos com diabetes quando comparados com pessoas que não têm diabetes (PETRIE; GUZIK; TOUYZ, 2018). Diabetes mellitus e hipertensão arterial estão entre as doenças e fatores de risco mais comuns em todo planeta (GROSSMAN; GROSSMAN, 2017). Considera-se a hipertensão um fator significativo de risco de doenças cardiovasculares, neste sentido, a sua prevalência é elevada em pessoas acometidas pelo diabetes (CRYER; HORANI; DIPETTE, 2016; OHISHI, 2018). 

  Para Ohishi (2018), a hipertensão é uma complicação bastante conhecida do diabetes mellitus e a diabetes é uma complicação bem conhecida da hipertensão. No estudo de Alloubani et al. (2018), no qual teve como objetivo avaliar a hipertensão e diabetes mellitus como fator de risco associado ao acidente vascular cerebral, concluiu-se que hipertensão e diabetes mellitus são fatores de risco de acidente vascular cerebral correlacionados em pacientes com aterosclerose. 

Alguns mecanismos fisiopatológicos se compartilham e contribuem para coexistência de hipertensão e diabetes, a saber: resistência à insulina; hiperinsulinemia; sódio renal anormal; hiperativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona; inflamação; stress oxidativo; disfunção da célula endotelial (YILDIZ; ESENBOĞA; OKTAY, 2020). 

3 Fatores que interferem a aderência na prática de atividade física regular

Diante do exposto, é possível compreender que viabilizar caminhos para que os indivíduos enfrentem essas duas comorbidades é de fundamental importância. Dentre os tratamentos não farmacológicos que mostram potencial para enfrentamentos de problemas de saúde diversos, incluindo a hipertensão e diabetes, é possível destacar a atividade física (CAREY et al., 2018; DU et al., 2019; FLETCHER et al., 2018).  Todavia, sabe-se que a regularidade na atividade física é fator determinante para bons resultados. Diante disso, torna-se importante observar os fatores que afetam a prática de atividade física regular. 

No estudo de Bernard et al. (2019), que buscou investigar qualitativamente como determinantes sociais de saúde em afro-americanos com idade entre 30 e 50 anos pode impactar no comportamento de atividade física, os resultados sugeriram que questões como estabilidade econômica, obrigações trabalhistas e acessibilidade a atividade física podem estar atrelados ao comportamento ativo desses indivíduos.

Corroborando essa questão, num estudo transversal realizado por Haddad & Sati (2019), com alunos do nono ano do ensino fundamental, foi demostrado que alunos do sexo masculino com status socioeconômico mais elevado apresentaram maior probabilidade de praticar atividade física. Estes aspectos supracitados indicam que levar em consideração estas condições pode contribuir no momento de buscar estratégias para adesão à prática regular de atividade física (BERNARD et al., 2020; HADDAD; SARTI, 2020).

A despeito de fatores psicológicos que afetam a prática regular de atividade física, podemos citar, por exemplo, a depressão. Indivíduos com transtorno depressivo em níveis mais sérios se deparam com mais barreiras para o envolvimento com a prática de atividade física (MONTEIRO et al., 2021), e a avaliação destes aspectos pode ser muito interessante para apoiar o desenvolvimento de novas opções para elevar a aderência deste grupo (MONTEIRO et al., 2021). 

Nesta perspectiva, o estudo de revisão sistemática com metanálise realizado por Firth et al. (2016), revelou que o baixo humor e o stress foram barreiras prevalentes para realização de exercícios físicos regulares. Além disso, destaca que a depressão, stress e fadiga reduzem frequentemente o engajamento dos indivíduos quanto à prática de atividade física (FIRTH et al., 2016).

Diversos aspectos têm se apresentado como influenciadores da atividade física regular, inclusive em pessoas com doenças crônicas, tais como: escolaridade; renda; autopercepção de saúde; doenças articulares; gordura corporal, fumo; isolamento social; falta de prescrição de exercício por profissional especializado; segurança dos espaços; região; percepção da importância da atividade física; idade; condições crônicas de saúde; depressão; limitação de mobilidade (ALKERWI et al., 2015; FORECHI et al., 2018; JEFFERIS et al., 2014; QUIROZ-MORA; SERRATO-RAMÍREZ; BERGONZOLI-PELÁEZ, 2018). 

Com isso, torna-se fundamental um olhar mais criterioso, principalmente da gestão pública, na implementação da atividade para esta população. É necessário promover condições que removam as barreiras que dificultam a aderência de pessoas com hipertensão e diabetes à prática de atividade física regular. Com base nos estudos apresentados, é possível compreender, que fatores biológicos, psicológicos e sociais podem desfavorecer o engajamento na atividade física, desta forma, uma intervenção multiprofissional pode ser interessante para garantir a mudança de comportamento quanto à prática de atividade física regular. 

4 Atividade física para pessoas com hipertensão e diabetes

A atividade física se revela cada vez mais como um elemento importante na prevenção e tratamento de doenças crônicas como a hipertensão arterial e o diabetes mellitus (BAKKER et al., 2018; COLBERG et al., 2016). Analisando por esse caminho, faz-se importante entender os efeitos da atividade física sistematizada nesta população, levando em consideração que o exercício físico é compreendido também como atividade física sistematizada (BRASIL, 2021)

 Um estudo de revisão sistemática com meta-análise realizado por Noone et al. (2018), no qual teve como objetivo comparar a eficácia de diferentes tipos de intervenções de atividade física e outros tratamentos por terapias anti-hipertensivas para a redução da pressão arterial, sugere que a adoção da atividade física como tratamento pode promover bons resultados tão quanto os medicamentos anti-hipertensivos para a prevenção da mortalidade. 

Figueiredo et al. (2014) em seu estudo de revisão que objetivou analisar a magnitude e duração da resposta hipotensiva após uma sessão de treinamento de força, verificou que a maioria dos estudos sustentam que o exercício de força tem a capacidade de produzir efeito pós-exercício em que gera resposta hipotensiva após uma única sessão. 

Essas respostas agudas pós exercício, em treinados, parece ser maior em treinamentos de força que envolvem cargas mais elevadas (6RM, 80% 1RM), em indivíduos não treinados a moderação da carga (40% 1RM), volumes maiores (quantidade de exercícios e séries) e estímulo à grandes grupos musculares (corpo inteiro), por meio de programas em circuitos e/ou alternância dos segmentos corporais com descanso controlado se mostra interessante (FIGUEIREDO et al., 2014).         

  Além dos efeitos agudos do exercício físico na pressão arterial, trabalhos como o de Moreira et al. (2014), abordam aspectos como as respostas hipotensivas crônicas ao exercício físico. Moreira et al. (2014) estudaram a relação entre as respostas agudas da pressão arterial a um treino resistido e mudanças crônicas da pressão arterial de repouso após um período de treinamento com exercícios resistidos em pessoas idosas hipertensas e medicadas. Desta forma, foi possível concluir que os efeitos agudos do treino proposto no estudo, estão significativamente relacionados aos efeitos crônicos do treinamento resistido na pressão arterial de repouso em idosas hipertensas medicadas (MOREIRA et al., 2014).

Seguindo o raciocínio por esta base, é relevante explicitar também os benefícios da atividade física do tipo aeróbio no manejo da hipertensão. Uma coorte conduzida por Bakker et al. (2018) incluindo vinte mil homens e mulheres na Suécia, revelou que se locomover de bicicleta para o trabalho reduz o risco de desenvolver hipertensão (odds ratio 0,87; IC95%: 0,79 – 0,95) comparado com deslocamentos em viagens passivas, como carro ou ônibus. Neste sentido, uma pesquisa de meta-análise com estudos de coorte encontrou uma diminuição do risco de 6% (RR 0,94; IC95%: 0,92 – 0,96) de hipertensão com incremento de 10 MET/hora³ por semana de atividade física no lazer. 1 MET equivale à 3,5 mL/kg/min.

   Pescatello et al. (2019) no estudo que teve como objetivo realizar uma revisão sistemática para verificar as evidências sobre a relação entre atividade física e pressão arterial, pôde perceber em seus resultados, que há fortes evidências de que a atividade física promove redução e controle da hipertensão. Esta informação pode ajudar na prevenção de falhas cardíacas, eventos cardiovasculares e mortalidade (PESCATELLO et al., 2019).  

O treinamento multicomponente, no qual caracteriza-se por envolver mais de dois componentes da aptidão física na mesma sessão de treinamento relacionado a saúde (resistência cardiorrespiratória, força, flexibilidade, potência) e ao desempenho (agilidade, velocidade, coordenação motora, ritmo, equilíbrio, tempo de reação), também tem se mostrado uma sistematização promissora para o controle da pressão arterial. É o que revelou o estudo de Coelho-Júnior et al. (2018). 

O trabalho de Coelho-Júnior et al. (2018), foi realizado com desenho experimental, em que teve como objetivo investigar os efeitos de um programa de treinamento multicomponente durante 6 meses sobre a pressão arterial, frequência cardíaca e duplo produto em idosos normotensos e hipertensos não controlados e controlados. Os achados indicaram que um programa dessa característica pode promover redução importante na pressão arterial, frequência cardíaca e duplo produto em indivíduos normotensos e hipertensos com valores pressóricos altos (COELHO-JÚNIOR et al., 2018).

A partir dessas informações, é possível notar que a atividade física regular tem grande potencial para o manejo da hipertensão. Por este caminho, é importante perceber que independente da modalidade os resultados se mostram promissores e isso permite com que cada indivíduo escolha a modalidade a que melhor se adapta e de acordo a orientação profissional. Assim como o tratamento medicamentoso, a atividade física também produz efeitos importantes para o controle da hipertensão arterial.

As Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2020 recomendam a realização de atividade física de, no mínimo, 150 minutos por semana com intensidade moderada. O exercício físico deve contemplar o treinamento aeróbio e resistido, organizados durante a semana (BARROSO, et al., 2020).

Na relação da atividade física com a diabetes nota-se uma perspectiva muito semelhante com as condições mencionadas anteriormente. O Colégio Americano de Medicina e Esportes e a Associação Americana de Diabetes, destacam que está bem estabelecido que o engajamento na atividade física melhora o controle glicêmico no sangue podendo prevenir ou retardar a doença. 

Um estudo promovido Liu et al. (2019), objetivando verificar a influência do exercício resistido com intensidades diferentes na HbA1c, níveis de insulina e glicose no sangue em pacientes com diabetes tipo 2, revelou que exercícios resistidos de alta intensidade podem promover efeitos benéficos crônicos importantes na atenuação da HbA1c e insulina em pessoas com diabetes tipo 2 (LIU et al., 2019).

Seguindo por essa lógica, Pan et al. (2018), conduziram uma meta-análise para avaliar o impacto de modalidades diferentes de treinamento físico no controle dos níveis glicêmicos, fatores de risco cardiovascular e redução do peso em pessoas com diabetes tipo 2. E, em comparação com nenhum exercício as modalidades de treinamento resistido e aeróbias supervisionados de forma combinada mostraram uma redução significativa na HbA1c, sendo o exercício aeróbio supervisionado mais significativo em aspectos como glicose plasmática em jejum, colesterol total e colesterol de lipoproteína de baixa densidade (PAN et al., 2018).

Enfatizando essa questão, Rohling et al. (2016) analisaram por meio de uma revisão sistemática, os efeitos do exercício no diabetes tipo 1 e tipo 2 e puderam concluir que há fortes evidências de que o treinamento físico combinado promove controle glicêmico, especialmente quando bem controlada a intensidade (RÖHLING et al., 2016). Um estudo de revisão da literatura conseguiu compreender que diversas modalidades de atividade física produzem efeito no controle glicêmico em pessoas com diabetes tipo 1, todavia, verificou-se melhores resultados em sessões compostas por exercícios físicos neuromusculares e cíclicos (FERRARI et al., 2019).

Objetivando avaliar evidências científicas sobre os efeitos do exercício físico em pessoas com diabetes mellitus tipo 1, através de uma revisão sistemática de estudos clínicos e randomizados, Marçal et al. (2018) evidenciaram que exercícios de pilates e treinamento resistido mostraram-se como eficazes para o gerenciamento clínico e metabólico da doença (MARÇAL et al., 2018). Inclusive, uma sessão de exercícios resistidos de moderada intensidade se mostra segura do ponto de vista glicêmico, não sendo causador de hipoglicemia durante e após o exercício (DA CRUZ CARVALHO et al., 2020).  

Cruz et al. (2017), ao comparar a concentração de glicose e as respostas hiperglicêmicas de 24 horas após a realização de exercícios resistidos em intensidades diferentes em pessoas com diabetes tipo 2, concluíram que uma única sessão de treino resistido de baixa intensidade (40% de 1RM) é capaz de diminuir a prevalência de hiperglicemia no período de 24 horas, além de promover melhoras no controle glicêmico após as refeições e nos momentos de sono em mulheres com diabetes tipo 2 (CRUZ et al., 2019). Por tanto, torna-se cada vez mais evidente a necessidade da implementação maciça do exercício físico para o enfrentamento dessas doenças crônicas aqui reveladas. 

Para as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019-2020 é considerado como ideal, envolver a combinação de exercício aeróbio (exemplos: caminhada, corrida, bicicleta, entre outros) com exercícios resistidos (exemplos: pesos livres, bandas elásticas, peso corporal, entre outros) (SBD, 2019). Recomenda-se que pessoas com diabetes tipo 1 e tipo 2 realizem, pelo menos, 150 minutos de atividade física semanal, evitando permanecer mais do que dois dias consecutivos inativos.

5 Conclusão

Evidências da literatura internacional e nacional corroboram que a atividade física é fator significativo para o controle da hipertensão arterial sistêmica e/ou do diabetes mellitus. Com isso, torna-se imprescindível a conscientização e viabilização da prática de atividade física para este público, pois assim, é possível produzir saúde no âmbito individual e coletivo, proporcionando melhor qualidade de vida para pessoas com hipertensão e/ou diabetes.   

REFERÊNCIAS

ALKERWI, A. et al. Adherence to physical activity recommendations and its associated factors: an interregional population-based studyJournal of Public Health Research. [s.l: s.n.]. 2015. 

ALLOUBANI, A.; SALEH, A.; ABDELHAFIZ, I. Hypertension and diabetes mellitus as predictive risk factors for stroke. Diabetes and Metabolic Syndrome: Clinical Research and Reviews, v. 12, n. 4, p. 577–584, 2018.

ANTOSIK, K.; BOROWIEC, M. Genetic Factors of Diabetes. Archivum Immunologiae et Therapiae Experimentalis, v. 64, n. 1, p. 157–160, 2016. 

AVOGARO, A.; FADINI, G. P. Microvascular complications in diabetes: A growing concern for cardiologists. International Journal of Cardiology, v. 291, p. 29–35, 2019. 

BAKKER, E. A. et al. Physical activity and fitness for the prevention of hypertension. Current Opinion in CardiologyLippincott Williams and Wilkins,1 jul. 2018.

BANEGAS, J. R.; GIJÓN-CONDE, T. Epidemiology of hypertension. Hipertension y Riesgo Vascular, v. 34, n. Supl 2, p. 2–4, 2017. 

BERNARD, R. et al. Utilizing Social Determinants of Health to Elicit Perceived Control Beliefs About Physical Activity Among African Americans. Journal of Racial and Ethnic Health Disparities, v. 7, n. 2, p. 336–344, 2020. 

BRASIL. Guia de Atividade Física Para a População Brasileira. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Promoção da Saúde. Brasília. 2021. 

BRASIL. Percepção do estado de saúde, estilos de vida, doenças crônicas e saúde bucal. Pesquisa Nacional de Saúde. 2019. 

CAREY, R. M. et al. Prevention and Control of Hypertension: JACC Health Promotion Series. Journal of the American College of Cardiology, v. 72, n. 11, p. 1278–1293, 2018. 

Coelho-Júnior, H. J., Asano, R. Y., Gonçalvez, I. de O., Brietzke, C., Pires, F. O., Aguiar, S. da S., Feriani, D. J., Caperuto, E. C., Uchida, M. C., & Rodrigues, B. (2018). Multicomponent exercise decreases blood pressure, heart rate and double product in normotensive and hypertensive older patients with high blood pressure. Archivos de Cardiologia de México, 88(5), 413–422. https://doi.org/10.1016/j.acmx.2018.01.001.

COLBERG, S. R. et al. Physical activity/exercise and diabetes: A position statement of the American Diabetes AssociationDiabetes Care. American Diabetes Association Inc., 1 nov. 2016. 

CRUZ, L. C. DA et al. Low-Intensity Resistance Exercise Reduces Hyperglycemia and Enhances Glucose Control Over a 24-Hour Period in Women With Type 2 Diabetes. Journal of strength and conditioning research, v. 33, n. 10, p. 2826–2835, 1 out. 2019. 

CRYER, M. J.; HORANI, T.; DIPETTE, D. J. Diabetes and Hypertension: A Comparative Review of Current Guidelines. Journal of Clinical Hypertension, v. 18, n. 2, p. 95–100, 2016. 

DA CRUZ CARVALHO, L. P. et al. Analysis of glycemic safety of a moderate-intensity resistance exercise session in patients with diabetes type 1. Revista Brasileira de Fisiologia do Exercício, v. 19, n. 1, p. 16, 26 mar. 2020. 

Da Cruz Carvalho, L. P., De Souza, S. S. N., Souza, D. C., Araujo, F. D. S., Carvalho, F. O., De Moraes, J. F. V. N., & Gomes, J. L. D. B. (2020). Analysis of glycemic safety of a moderate-intensity resistance exercise session in patients with diabetes type 1. Revista Brasileira de Fisiologia Do Exercício, 19(1), 16. https://doi.org/10.33233/rbfe.v19i1.3905.

DE SIMONE, G. et al. Echocardiography in Arterial Hypertension. High Blood Pressure and Cardiovascular Prevention, v. 25, n. 2, p. 159–166, 2018. 

DI PALO, K. E. et al. Hypertension and Heart Failure: Prevention, Targets, and Treatment. Heart Failure Clinics, v. 15, n. 1, p. 61–72, 2019. 

DU, Y. et al. Trends in Adherence to the Physical Activity Guidelines for Americans for Aerobic Activity and Time Spent on Sedentary Behavior among US Adults, 2007 to 2016. JAMA Network Open, v. 2, n. 7, p. 1–11, 2019. 

FASELIS, C. et al. Microvascular Complications of Type 2 Diabetes Mellitus. Current Vascular Pharmacology, v. 18, n. 2, p. 117–124, 2019. 

FERRARI, F. et al. Exercício físico no diabetes mellitus tipo 1: quais as evidências para uma melhor prescrição? Revista Brasileira de Fisiologia do Exercício, v. 18, n. 1, p. 38, 29. Maio. 2019. 

FIGUEIREDO, T. et al. Strength training session hypotension Available. at Official Journal of FIMS (International Federation of Sports Medicine) International Sport Med Journal. 2014.

FIRTH, J. et al. Motivating factors and barriers towards exercise in severe mental illness: A systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, v. 46, n. 14, p. 2869–2881, 2016. 

FLETCHER, G. F. et al. Reprint of: Promoting Physical Activity and Exercise: JACC Health Promotion Series. Journal of the American College of Cardiology, v. 72, n. 23, p. 3053–3070, 2018. 

FORECHI, L. et al. Adherence to physical activity in adults with chronic diseases: ELSA-Brasil. Revista de Saúde Pública, v. 52, 2018. 

GLOVACI, D.; FAN, W.; WONG, N. D. Epidemiology of Diabetes Mellitus and Cardiovascular Disease. Current Cardiology Reports, v. 21, n. 4, p. 1–8, 2019. 

GROSSMAN, A.; GROSSMAN, E. Blood pressure control in type 2 diabetic patients. Cardiovascular Diabetology, v. 16, n. 1, p. 1–15, 2017. 

HADDAD, M. R.; SARTI, F. M. Sociodemographic determinants of health behaviors among Brazilian adolescents: Trends in physical activity and food consumption, 2009–2015. Appetite, v. 144, n. September 2019, p. 104454, 2020. 

Htay, T., Soe, K., Lopez-Perez, A., Doan, A. H. A., Romagosa, M. A., & Aung, K. K. (2019). Mortality and Cardiovascular Disease in Type 1 and Type 2 Diabetes. Current Cardiology Reports, 21(6), 1–7. https://doi.org/10.1007/s11886-019-1133-9.

International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas. 8th ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2017. http://www. diabetesatlas.org. Accessed 18 Aug 2021.

ISLAM, J. Y. et al. Epidemiology of hypertension among Bangladeshi adults using the 2017 ACC/AHA Hypertension Clinical Practice Guidelines and Joint National Committee 7 Guidelines. Journal of Human Hypertension, v. 32, n. 10, p. 668–680, 2018. 

JEFFERIS, B. J. et al. Adherence to physical activity guidelines in older adults, using objectively measured physical activity in a population-based study. BMC Public Health, v. 14, n. 1, 19 abr. 2014. 

JORDAN, J.; KURSCHAT, C.; REUTER, H. Arterial hypertension-diagnosis and treatment. Deutsches Arzteblatt International, v. 115, n. 33–34, p. 557–558, 2018. 

KALOGEROPOULOS, A. P.; GOULBOURNE, C.; BUTLER, J. Diagnosis and Prevention of Hypertensive Heart Failure. Heart Failure Clinics, v. 15, n. 4, p. 435–445, 2019. 

KORSAGER LARSEN, M.; MATCHKOV, V. V. Hypertension and physical exercise: The role of oxidative stress. Medicina (Lithuania), v. 52, n. 1, p. 19–27, 2016. 

LAMIRAULT, G. et al. Resistant Hypertension: Novel Insights. Current Hypertension Reviews, v. 16, n. 1, p. 61–72, 2019. 

LEHRKE, M.; MARX, N. Diabetes Mellitus and Heart Failure. American Journal of Medicine, v. 130, n. 6, p. S40–S50, 2017. 

Liu X, Zhang D, Liu Y, et al. Dose–response association between physical
activity and incident hypertension: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Hypertension 2017; 69:813–820.

MARÇAL, D. F. DA S. et al. Efeitos do exercício físico sobre diabetes mellitus tipo 1: Uma revisão sistemática de ensaios clínicos e randomizados. Journal of Physical Education (Maringa)Universidade Estadual de Maringa. 2018. 

MARKMAN FILHO, B. et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial-2020. Barroso et al. Arq Bras Cardiol. Arquivos Brasileiros de Cardilologia, v. 116, n. 3, p. 516–658, 2021. 

MONTEIRO, F. C. et al. Factors associated with adherence to sports and exercise among outpatients with major depressive disorder. Trends Psychiatry Psychother, v. 2, n. 1, p. 108–115, 2021. 

MOREIRA, S. R. et al. Acute blood pressure changes are related to chronic effects of resistance exercise in medicated hypertensives elderly women. Clinical Physiology and Functional Imaging, v. 36, n. 3, p. 242–248, 1 maio 2014. 

NOONE, C., DWYER, C. P., MURPHY, J., NEWELL, J., & MOLLOY, G. J. (2018). Comparative effectiveness of physical activity interventions and anti-hypertensive pharmacological interventions in reducing blood pressure in people with hypertension: Protocol for a systematic review and network meta-analysis. Systematic Reviews, 7(1). https://doi.org/10.1186/s13643-018-0791-9.

OHISHI, M. Hypertension with diabetes mellitus: Physiology and pathology review-article. Hypertension Research, v. 41, n. 6, p. 389–393, 2018. 

PAN, B. et al. Exercise training modalities in patients with type 2 diabetes mellitus: A systematic review and network meta-analysis. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical ActivityBioMed Central Ltd. 25 jul. 2018. 

PESCATELLO, L. S. et al. Physical Activity to Prevent and Treat Hypertension: A Systematic Review. Medicine and Science in Sports and ExerciseLippincott Williams and Wilkins, , 1 jun. 2019. 

PETRIE, J. R.; GUZIK, T. J.; TOUYZ, R. M. Diabetes, Hypertension, and Cardiovascular Disease: Clinical Insights and Vascular Mechanisms. Canadian Journal of Cardiology, v. 34, n. 5, p. 575–584, 2018. 

QUIROZ-MORA, C. A.; SERRATO-RAMÍREZ, D. M.; BERGONZOLI-PELÁEZ, G. Factors associated with adherence to physical activity in patients with chronic non-communicable diseases. Revista de Salud Publica, v. 20, n. 4, p. 460–464, 1 jul. 2018. 

RÖHLING, M. et al. Effects of Long-Term Exercise Interventions on Glycaemic Control in Type 1 and Type 2 Diabetes: a Systematic Review. Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes, v. 124, n. 8, p. 487–494, 1 set. 2016. 

ROSSIER, B. C.; BOCHUD, M.; DEVUYST, O. The hypertension pandemic: An evolutionary perspective. Physiology, v. 32, n. 2, p. 112–125, 2017. 

SBD, S. B. DE D. Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. Clannad, E ed. [s.l: s.n.]. v. 8. 2021.

SHIRIYEDEVE, S.; DLUNGWANE, T. P.; TLOU, B. Factors associated with physical activity in type 2 diabetes mellitus patients at a public clinic in Gaborone, Botswana, in 2017. African Journal of Primary Health Care and Family Medicine, v. 11, n. 1, p. 1–7, 2019.

SLIVNICK, J.; LAMPERT, B. C. Hypertension and Heart Failure. Heart Failure Clinics, v. 15, n. 4, p. 531–541, 2019. 

YILDIZ, M.; ESENBOĞA, K.; OKTAY, A. A. Hypertension and diabetes mellitus: highlights of a complex relationship. Current opinion in cardiology, v. 35, n. 4, p. 397–404, 2020. 

 ³Equivalente Metabólico da Tarefa é a unidade utilizada para quantificar o gasto de energia. 

¹Mestrando do Programa de Pós Graduação em Educação Física – Universidade Federal do Vale do São Francisco – Campus Petrolina, PE, Brasil. Email: mylerladio@hotmail.com
²Professor Doutor em Saúde Coletiva – Universidade Federal do Vale do São Francisco – Campus Paulo Afonso, BA, Brasil. Email: johnnatas.lopes@univasf.edu.br

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7929872

Bruno Raphael Tadeu Moraes Brandão¹
Elca Dorandiena Ribeiro De Morais²
Monique Landi³
Laura Bariani⁴
Gabriel de Medeiros Aragão⁵
Gilmar dos Santos Nascimento⁶

RESUMO

  A Distrofia de Fuchs, uma patologia que acomete o endotélio da córnea dos olhos, se apresenta bastante prevalente segundo os institutos e clínicas de oftalmologia, e, que se não tratada pode levar à cegueira, contudo, se conhece pouco sobre a fisiopatologia desta doença, têm sido feitas pesquisas para clarificar esse ponto e eventualmente descobrir potenciais terapêuticas para atrasar o desenvolvimento desta doença. Assim, esta revisão sistemática de literatura apresenta a técnica de transplante endotelial, que é uma técnica menos invasiva e que tem gerado resultados muito importantes para os pacientes e comunidade médica. A metodologia adotada desta revisão foi avaliar as publicações e através de uma análise, integrar as informações e detalhes dos procedimentos, técnicas utilizadas e descritas e os desfechos relatados e discutidos nas publicações e literatura utilizada, avaliando os desfechos das condutas e pós tratamento. Os resultados sugeridos apresentaram que o transplante endotelial sugeriu melhores prognósticos e, no pós procedimentos, sendo o método menos invasivo e melhores resultados com relação a acuidade visual, refração, menos complicações, além de melhor contagem de células endoteliais.

PALAVRAS CHAVE

Distrofia, endotelial, FUCHS, córnea, Transplante.

ABSTRACT

Fuchs Dystrophy, a pathology that affects the endothelium of the cornea of ​​the eyes, is quite prevalent according to ophthalmology institutes and clinics, and if not treated can lead to blindness, however, little is known about the pathophysiology of this disease, research has been done to clarify this point and eventually discover potential therapies to delay the development of this disease. Thus, this systematic literature review presents the endothelial transplantation technique, which is a less invasive technique and has generated very important results for patients and the medical community. The methodology adopted in this review was to evaluate the publications and, through an analysis, integrate the information and details of the procedures, techniques used and described and the outcomes reported and discussed in the publications and literature used, evaluating the outcomes of the conducts and post-treatment. The suggested results showed that endothelial transplantation suggested better prognoses and, in the post-procedures, being the less invasive method and better results regarding visual acuity, refraction, fewer complications, in addition to better endothelial cell counts.

KEYWORDS

Dystrophy, endothelium, FUCHS, cornea, Transplantation.

INTRODUÇÃO 

A visão é um dos sentidos essenciais para a grande maioria dos seres vivos. Ora, o olho é um órgão complexo e com alto grau de desenvolvimento, fundamental para perceber tudo o que está à nossa volta. Para ter ideia, as células com maior metabolismo de todo o nosso organismo estão justamente no sistema ocular. O olho é um órgão com alto grau de desenvolvimento, capaz de perceber tudo o que está à nossa volta. E, apesar da evolução tecnológica, nem a câmera digital, por exemplo, conseguiu ainda superar nossos olhos, 600 vezes mais sensíveis que o equipamento. A visita regular ao oftalmologista, pelo menos uma vez ao ano, é essencial para a prevenção de doenças como o Glaucoma e a Degeneração Macular, principalmente a partir dos 40 anos de idade, assim como a Catarata, para as pessoas de mais idade. (MELLO, 2022).

Histologicamente, a córnea está dividida seguindo RIORDAN e WHITCHER (2008) em Epitélio: que é a camada mais externa e superficial, sua espessura é de 10% da córnea e possui grande capacidade de regeneração e é responsável por selecionar a entrada e saída de fluidos, protegendo os olhos. Por ter diversas terminações nervosas, é também uma das áreas mais sensíveis do corpo humano. Membrana de Bowman, que é composta por fibras de colágeno, bastante resistente a traumas e reforça a estrutura da córnea, além de ajudar a bloquear a entrada de microrganismos, camada esta que não se regenera caso sofra lesão. 

O Estroma, que é conhecido como tecido conectivo, é a camada que serve de sustentação e mais espessa, ocupando cerca de 90% da espessura total da córnea. Membrana pré-descemet (Dua), uma camada que foi recentemente descrita em artigo científico. Está situada entre o estroma da córnea e a membrana de descemet, tem apenas 15 micrômetros de espessura e tem como característica ser muito resistente. Membrana de Descemet, que é uma camada posterior, que reveste a superfície da camada Pré-Descemet (Dua) e as células do endotélio da córnea. Esta membrana aumenta de espessura com a idade, sabe-se que na presença de Distrofia de Fuchs e córnea guttata a membrana de descemet fica ainda mais espessa prejudicando a qualidade e quantidade de visual. Endotélio (células endoteliais), camada mais interna, atua no equilíbrio da hidratação da córnea e na manutenção da transparência. As células do endotélio da córnea não se regeneram e, têm um ritmo de perda de acordo com a idade e indivíduo. A perda destas células, acentua-se em algumas doenças da córnea e olho (infecção, glaucoma, inflamação), com o uso de lentes de contato, cirurgias oculares ou traumatismos. Estas células tem o alto metabolismo, mantendo o estado natural de desidratação relativa e transparência da córnea (JUNQUEIRA e CARNEIRO,1999).

A manutenção da córnea no estado de relativa desidratação, fenômeno denominado de deturgescência, permite a transparência da córnea, requisito fundamental para nitidez da visão. O endotélio secreta a matriz de colágeno que forma a membrana de descemet. Com a redução do número de células endoteliais, ocorre aumento de líquido e inchaço (edema) da córnea, causando o esfumaçamento da córnea e a piora da visão. Em casos extremos de acentuada redução da quantidade de células endoteliais, indica-se transplante de córnea para restituí-las. Além da quantificação das células endoteliais, a microscopia especular analisa sua morfologia (BONFADINI, 2014).

Um dos principais sintomas de problemas de visão é a dificuldade de reconhecer elementos à distância. Enxergar tudo embaçado, não conseguir ler placas de trânsito ou reconhecer rostos de pessoas, pode ser um sinal de piora da visão. Existem inúmeras patologias ou problemas de visão mais recorrentes e, nesse caso, a principal dificuldade é enxergar objetos à distância. As doenças conhecidas por distrofias da córnea, são um grupo de alterações genéticas, geralmente progressivas, onde material opaco se acumula em alguma das cinco diferentes camadas da córnea, reduzindo a sua transparência e, assim, podendo prejudicar a visão. Anos anteriores, alguns médicos oftalmologistas apresentaram que doenças são herdadas de modo autossômico dominante, isto é: quando o pai ou a mãe desenvolvem a doença, os filhos têm ao menos 50% de chances de desenvolvê-la caso os pais possuam o gene promotor da distrofia (ZANDER, 2021).

Em 1910, Fuchs, descreveu estroma corneano bilateral e edema epitelial em pacientes idosos antes da invenção da microscopia de lâmpada de fenda. A doença posteriormente ficou conhecida como Distrofia endotelial da córnea de Fuchs (Fuchs endothelial corneal dystrophy – FECD), (FUCHS, 1910).

A distrofia de córnea é mais frequente em mulheres que homens, tem caráter hereditário, geralmente bilateral e com associação com glaucoma de ângulo aberto. Com evolução lenta e sua manifestação associada a presença de córnea guttata que são “depósitos” que se acumulam na camada interna da córnea (o Endotélio), atrapalhando seu funcionamento. Como a função deste endotélio é manter uma das principais características da córnea: sua transparência no processo de piora da doença começa a incomodar, principalmente de manhã e a partir do momento que o problema avança este embaçamento demora cada vez mais a passar (COSTER, 2014). 

O diagnóstico da Distrofia de Fuchs, quando a doença já está em fases avançadas, é possível perceber as alterações da córnea no simples exame do oftalmologista. Porém, em fases iniciais e para fazer o diagnóstico definitivo um exame é fundamental, a microscopia especular de córnea. A microscopia especular da córnea avalia a forma e quantidade de células do endotélio da córnea, mostrando claramente as alterações da distrofia de Fuchs.  Também é muito importante para acompanhar a progressão da doença e a rotina pré-operatória de cirurgia de catarata, por exemplo (KIM e colaboradores, 2014).

O tratamento curativo e definitivo para a Distrofia de Fuchs podem ser por transplante da córnea, seja ele o transplante penetrante de córnea, que é um procedimento mais invasivo e, está sendo amplamente substituído pelo transplante de endotélio da córnea: DSAEK ou DMEK. Nos últimos anos, os avanços das modernas técnicas de transplante de córnea, revolucionaram o modo como encaramos o transplante, alterando substancialmente as indicações destes procedimentos. Estas mudanças estão representadas pela tendência mundial de substituir a parte doente da córnea, preservando as estruturas sadias da córnea do paciente (KOMATSU, 2004).

Como principal vantagem, temos o transplante lamelar, que apresenta um menor tempo de recuperação visual, que é muito mais rápido quando comparado ao Transplante Penetrante de Córnea, em torno de 6-12 meses e no DSAEK e DMEK apenas 1-3 meses. A sigla DSAEK do inglês Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty e a sigla DMEK do inglês Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty, representam as duas técnicas mais modernas de Transplante de Endotélio sem sutura atualmente. (FABRIS, 2001).

A Distrofia de Fuchs continua a ser uma patologia bastante prevalente e que se não for tratada pode levar à cegueira. Ainda seguem muitos estudos e o conhecimento acerca desta fisiopatologia em relação a essa prevalência é grande, no entanto têm sido feitas bastantes pesquisas para clarificar esse ponto e eventualmente descobrir potenciais terapêuticas para atrasar o desenvolvimento desta doença. É de uma importância extrema que seja melhor estudada pois, neste momento o único tratamento curativo existente é o transplante de córnea, que apesar de ter bons resultados visuais não é uma terapêutica perfeita devido a todos os efeitos secundários que advêm do transplante. É preciso intensificar os estudos e pesquisas, para que seja possível atrasar o desenvolvimento ou, até mesmo curar esta patologia que é uma das maiores indicações para transplante corneano nos EUA e nos países ocidentais (COSTER, 2014).

A visita regular ao oftalmologista e todos os cuidados com os olhos são de grande importância conforme descrito por profissionais se deve pelo menos uma vez ao ano. Ao longo desta revisão, serão apresentados descritivos e caracterização dos procedimentos, diagnósticos e demais informações relativas à evolução de tratamentos de Distrofia endotelial de Fuchs e os desfechos relativos ao transplante lamelar.

Distrofia endotelial corneana de FUCHS e a opção de tratamento

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), doenças que afetam a transparência da córnea são responsáveis por 5,1% do total de cerca de 45 milhões de cegos e, mais de 50% dos transplantes de córnea realizados nos EUA são feitos primariamente para tratar disfunções endoteliais (HARFUCH, 2015).

Em 1981 Abbott et al. descreveram uma degeneração endotelial da córnea não guttata em seis pacientes fácicos. Esses indivíduos tinham edema unilateral da córnea com olhos contralaterais de aparência clinicamente normal. Os olhos afetados apresentavam contagens endoteliais diminuídas, mas nenhuma evidência de guttata corneana, tanto clínica quanto histologicamente. Nessas aparências normais olhos, células endoteliais pleomórficas foram identificadas na microscopia especular. Embora essa distrofia tenha algumas características que diferem da FECD, não está claro se é uma entidade distinta. Observação futura e dados sobre idade de início, história, correlação genética e microscopia são necessários para definir melhor a distrofia endotelial não guttata (ABBOTT, 1981). 

A perda de células endoteliais da córnea é característica da Distrofia de Fuchs que está associada a um aumento de processos de apoptose. Um estudo feito com 47 pacientes afetados revelou uma significativa maior percentagem de células endoteliais em apoptose comparativamente ao grupo de controle. Estudos posteriores mostraram não só um aumento dos processos de apoptose nas células endoteliais, mas também no epitélio e no estroma. Análises feitas à expressão dos genes revelaram uma diminuição da transcrição de moléculas anti-oxidativas e proteínas que conferem proteção contra tóxicos no endotélio corneano das pessoas com Distrofia de Fuchs, como a ferritina nuclear e o G S-transferase-pi. Foram analisadas membranas de Descemet extraídas de pacientes com DF que revelaram a presença aumentada de produtos finais de G S-transferase-pi, moléculas estas que estão associadas a stress oxidativo, inflamação e envelhecimento. A localização destes produtos finais na porção mais antiga e anterior da membrana indica que o stress oxidativo e a apoptose podem ocorrer bastante cedo e progressivamente durante a vida no endotélio corneano nestes indivíduos. Foi observado que nas células endoteliais patológicas existia um aumento significativo da ativação do p53 relativamente às células de controle (AZIZI, 2011). 

A distrofia corneana endotelial de Fuchs (FECD) é uma doença geneticamente heterogênea acompanhada de dano irreparável ao endotélio corneano (ADAMIS et al., 1993). A Distrofia endotelial de Fuchs é caracterizada por um espessamento da membrana de Descemet, com perda acelerada de células endoteliais inicialmente no centro da córnea e, posteriormente, em sua periferia. O defeito em mosaico do endotélio da córnea faz com que as células respondam com proliferação e migração, resultando em anormalidades no tamanho uniforme (polimegatismo) e variações na forma hexagonal (pleomorfismo). O principal tratamento para a Distrofia endotelial de Fuchs citado nos artigos revisados foi a DMEK, considerada o padrão-ouro para o manejo da doença. Ainda, diversas ferramentas e estratégias foram capazes de melhorar os parâmetros relacionados ao procedimento, ou mesmo possibilitaram maiores evidências sobre o nível de evolução da Distrofia endotelial de Fuchs. 

A identificação dos fatores de risco seria de grande benefício, tanto para pacientes como para os médicos, para prevenir ou travar a progressão da doença. O papel das radiações UV ainda não está completamente esclarecido. A distribuição Inter palpebral das excrescências, encontrada em vários casos, sugere alguma importância na exposição ambiental. A maior prevalência da doença em Singapura, que está mais perto do equador, em relação ao Japão sugere também algum papel das radiações UV na patogenia desta doença. Contudo, no estudo feito pelo Reykjavik Eye Study não foi encontrado risco aumentado de desenvolvimento da doença relacionado com a exposição à radiação UV. O estudo anterior encontrou também que um maior peso e IMC estavam associados a um menor risco de desenvolver excrescências na córnea. Tabagismo parece aumentar o risco de desenvolver Distrofia de Fuchs avançada, enquanto que a diabetes está relacionada com aumento da espessura da córnea mas não com a severidade da doença (FONDRAN, 2013).

A doença persiste sem sintomas por muitos anos, conforme a doença progride, as células doentes do endotélio não conseguem mais deixar a córnea ficar transparente e ela é edemaciada, causando edema na córnea. Desta forma a pessoa passa a sentir uma piora na qualidade e quantidade da visão, com distorção das imagens, visão de halos ao redor das luzes e dificuldade visual. Os sintomas costumam ser mais acentuados pela manhã. Nas fases mais avançadas, o edema corneano aumenta e surgem bolhas na superfície da córnea, uma condição chamada ceratopatia bolhosa, que causa muito desconforto visual e muita dor. É muito importante evitar que o paciente evolua para esta fase avançada da doença. Possíveis sintomas da distrofia de Fuchs: Desconforto nos olhos; Visão embaçada que a princípio é apenas no período da manhã; Sensibilidade dos olhos à luz, especialmente o brilho; Visualização de halos ao redor das luzes; piora da visão, principalmente à noite (BONFADINI, 2014).

A mais recente Classificação Internacional de Distrofias da Córnea categoriza a FECD em dois tipos: 1) FECD de início precoce (a mais rara) e 2) FECD de início tardio (a mais comum). A FECD de início precoce, atribuído a mutações na cadeia alfa 2 do colágeno tipo VIII (COL8A2) (GOTTSCH et al., 2005), geralmente começa na primeira década de vida. 

Como apresentado por MALHOTRA, 2019, em média, a Distrofia endotelial corneana de FUCHS, de início tardio se manifesta na quinta década de vida e implica mutações raras no transportador de soluto da família, membro dos transportadores de boratos de sódio 11 (SLC4A11), gene do fator de transcrição 8 (TCF8), gene do fator de transcrição 4 (TCF4), dominios de homología de lipoxygenase 1 (LOXHD1) e proteína de ligação ATP/GTP tipo 1 (AGBL1) também apresentados por SARNICOLA; FAROOQ; COLBY, 2019. 

No tecido corneano normal, a membrana de Descemet compreende duas camadas e é secretada pelas células endoteliais do córnea. Em adultos, uma camada anterior com faixas tem uma espessura constante de 3 μm, e uma camada posterior sem faixas tem uma espessura aproximada de 10 μm ao longo de sua vida útil. As grutas e os nódulos vocais na membrana de Descemet, são depositados no centro da córnea, espalhando-se a partir deste ponto no FECD. À medida em que a densidade das células endoteliais diminui, a forma e o tamanho das células endoteliais mudam (LIU et al., 2021). 

A indicação de transplante penetrante por disfunção endotelial (distrofia de Fuchs e a Ceratopatia bolhosa) varia na literatura, correspondendo a 26,4% e a 11,6% dos 249 casos estudados na Santa Casa de São Paulo no período de 1991 a 1995 como detalhado por FABRIS, et al, 2001. Anteriormente, o tratamento desta disfunção advinha da troca de toda espessura corneana (transplante penetrante), cujas complicações já bem conhecidas e relacionadas principalmente às suturas e pós procedimento, atualmente, o padrão ouro é o de DMEK – Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (KIM, 2014). Na ceratoplastia endotelial lamelar posterior (CELP), na qual um disco lamelar de estroma fino, membrana de Descemet e endotélio são transplantados sem sutura corneana, espera-se a manutenção da ceratometria do próprio paciente e a ocorrência de menos complicações relacionadas ao astigmatismo, às suturas, às infecções e à cicatrização. Desde 1998, têm sido desenvolvidas técnicas de transplantes endoteliais que possuem características de produzir baixo astigmatismo pós-operatório, rápida recuperação e menor risco de rejeição (TERRY, 2005). 

Os transplantes lamelares profundos difundiram-se, sobretudo nos casos de Ceratocone, com preservação do endotélio do paciente. Também se estabeleceu o transplante de endotélio, quando este se encontra doente, sobretudo na ceratopatia bolhosa pseudofacial e na distrofia de córnea – Fuchs (MOREIRA, 2013). O objetivo principal do Transplante endotelial de córnea é evitar a remoção total da córnea, trocando apenas a parte interna (endotélio e descemet) que está comprometida. Normalmente as células do endotélio humano não proliferam. Anteriormente o tratamento mais comumente preconizado nos casos de disfunção endotelial com perda de transparência da córnea era a ceratoplastia penetrante, também conhecido como transplante penetrante de córnea. Esta técnica, realizada com o olho aberto, tem como desvantagem maior risco de complicação intraoperatória, maior chance de rejeição ou infecção e pode induzir astigmatismo alto e irregular comprometendo a qualidade visual final (MOREIRA, 2013).  

O Brasil é o país que mais realiza transplantes de córnea na América Latina. No ano de 2011, 14.696 olhos foram transplantados, este ano ficou marcado pois, foi o marco para intensificação das pesquisas e estudos relativos a Distrofia endotelial de córnea de FUCHS. As principais indicações de transplantes de córnea variam de países e serviços de referência. Nos EUA, o Ceratocone e os retransplantes eram considerados as principais indicações, porém com o advento do grande número de cirurgias de catarata, a Ceratopatia bolhosa passou a ser a indicação mais frequente. Nos diversos estudos brasileiros o Ceratocone ainda desponta como a primeira indicação, e a Ceratopatia bolhosa (CB) desponta em 3º lugar. A taxa de perda endotelial gira em torno de 0,6/ ano em pessoas normais. Essa taxa é acelerada após cirurgias oculares ou glaucoma. Essa perda, após o transplante penetrante devido ao trauma inicial, reação imune, glaucoma secundário, interação celular entre o doador e receptor, seria de 7,8% / ano nos primeiros cinco anos e 4,2% / ano após 10 anos. Alguns estudos sugerem perda endotelial maior no DSAEK (34% após seis meses) do que no transplante penetrante (11%), enquanto outros mostram que a perda endotelial após um ano é maior no transplante penetrante. A sobrevida do enxerto em ambas as técnicas foi semelhante e o resultado óptico superior na técnica DSAEK (ZANDER, 2021).

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de uma revisão sistemática de literatura, utilizando um estudo exploratório, baseado na revisão de literatura especializada com síntese de evidências. Como esta revisão sistemática é parte integrante do inicial para o próximo trabalho que será o relato de caso relativo a discussão, deste, foram selecionados trabalhos na base Clinical Key, PubMed, Google Acadêmico, empregando e utilizando a seguinte estratégia de busca: fuchs [title] AND dystrophy [title]. 

Identificamos 578 citações a partir das buscas nas bases de dados. Após rastrear por título e resumo, obtivemos cópias completas de 48 artigos em potencial para inclusão na revisão. Deste total, 33 artigos foram excluídos, pois se tratavam de série de casos, para este trabalho utilizamos 15 estudos foram incluídos nesta revisão: sendo 05 coortes (WACKER, 2018; FRITZ, 2019; KOIZUMI, 2014; SCHOTZER, 2020; MOSHIRFAR, 2018), 05 ensaios clínicos (OZER, 2020; SARNICOLA, 2019; MARK TERRY, 2002; PRICE, 2021; MOLONEY, 2021) 04 estudos transversais (WACKER, 2015; ALARRAYEDH, 2019; SUN, 2019; PATEL, 2020) e 01 duplo cego randomizado, controlado (ZANDER, 2021). Além disso, outras citações foram realizadas por se tratar de publicações utilizadas na maioria dos estudos e por ter teoria base para o desenvolvimento dos trabalhos e pesquisas. 

O embasamento teórico utilizado, são referências bibliográficas como livros da área de Oftalmologia, artigos e publicações pertinentes ao tema, com o interesse de fazer a correta descrição, todo embasamento teórico referente a histologia, fisiologia e determinantes característicos e descritivos na patologia.

A orientação e acompanhamento no detalhamento, descrição e condução no desenvolvimento do trabalho estão seguindo as orientações da professora orientadora que atua na instituição, a médica e professora Laura Bariani e coorientador biomédico e professor Gabriel de Medeiros Aragão.

DISCUSSÃO

O diagnóstico diferencial para FECD pode incluir ligação com guttata. Estima-se que até 4% dos pacientes tenham guttata, embora a maioria não progridem para edema da córnea. A formação de guttata pode ser observada na ceratite intersticial, macular distrofia, DCPP2 e ceratite disciforme herpética central. No entanto, normalmente há outras anormalidades da córnea e do segmento anterior que facilitam o diagnóstico. Por exemplo, a presença de precipitados cerâmicos subjacentes (KP) na ceratite disciforme herpética central ajuda na diferenciação destas condições. Com inflamação aguda da córnea, o KP pode ser difícil de ver, mas com a resolução do edema torna-se mais proeminente. Pseudo Guttae da córnea pode ser visto após trauma intraocular, inflamação, infecção, toxinas e termoqueratoplastia. Essas goteiras aparentes transitórias desaparecem com a resolução da condição subjacente. Portanto, exames seriados e acompanhamento rigoroso podem ajudar no diagnóstico. A síndrome de Chandler, uma das tríades das síndromes ICE, tem uma aparência proeminente de bronze batido, com edema corneano sobrejacente. Ao contrário do FECD, o ICE é tipicamente unilateral e tem associação anterior às mudanças de segmento que o distinguem do FECD. (Descrito por KRACHMER, 1978 e citado por NANAVATY, 2014).

Atualmente, não há nenhum medicamento aprovado pela FDA que impeça a progressão do FECD. Pacientes com FECD precoce podem ser assintomáticos e não requerem tratamento. Com a progressão, os pacientes podem queixar-se da diminuição da visão ao acordar, devido ao acúmulo de líquido na córnea que ocorre durante o sono. Com leve edema estromal, a visão pode melhorar espontaneamente pouco tempo após a abertura dos olhos, pois o ar facilita a evaporação do fluido estromal (SARNICOLA, 2019).

No paciente sintomático com erosões recorrentes ou bolhas epiteliais, o alívio da dor pode ser facilitado pelo uso de lentes de contato curativas se a cirurgia for contraindicada. Com técnicas cirúrgicas aprimoradas, a intervenção cirúrgica para FECD sintomático evoluiu e agora pode ocorrer muito mais cedo no curso da doença (MOLONEY, 2021). A base cirúrgica anterior do tratamento, PKP, tem substituído por técnicas de ceratoplastia endotelial (EK) (SCHLOTZER, 2020). O banco de dados da Associação Americana de 2016 revelou que pacientes com FECD tiveram 1.171 PKPs enquanto 16.000 cirurgias EK foram realizadas. Estudos comparando EK a PKP para FECD não encontraram nenhuma diferença no resultado visual de longo prazo entre os dois, embora EK tenha significado significativas vantagens em relação ao PKP. A circunferência de espessura total ferida em PKP enfraquece permanentemente a força tectônica da córnea, aumenta a quantidade de astigmatismo pós-operatório, prolonga a visão recuperação e requer mais suturas. EK oferece as vantagens de recuperação visual mais rápida, menos astigmatismo pós-operatório e melhor estabilidade da ferida (SARNICOLA, 2019).

As técnicas de transplante endotelial mais utilizadas na atualidade são: Ceratoplastia endotelial lamelar profunda), técnica descrita por Mark Terry, 2007, em que é feita uma incisão límbica de cinco milímetros e dissecção do estroma posterior tanto na córnea doadora quanto na receptora (TERRY, 2007). DSEK (ceratoplastia endotelial), idealizada por Melles, em 2004, e nomeada por Frank Price, consiste na remoção seletiva da membrana de Descemet com colocação do enxerto doador diretamente na superfície posterior do receptor. É uma técnica mais fácil e rápida que ganhou boa aceitação. DSAEK (ceratoplastia endotelial automatizada), popularizada por Mark Gorovoy, da Flórida, que utilizou o microcerátomo para preparar o leito doador e eliminou a necessidade de dissecção manual. A combinação de DSEK/DSAEK tem como vantagens a diminuição do astigmatismo pós-operatório e ausência de suturas. Como desvantagem, encontra-se a dificuldade da técnica e também presença de restos estromais de tecido corneano que interferem no resultado visual. Em 60% dos casos, observou-se acuidade visual maior ou igual a 0,5 após seis meses de pós-operatório (HARFUCH, 2015). DMEK (ceratoplastia endotelial membrana Descemet), Melles experimentou em laboratório a técnica descemet exe seguida de transplante puro da membrana de Descemet. Com isso observam-se melhores resultados ópticos por eliminar a interface no estroma, porém é mais difícil de extrair a membrana devido à espessura ser mais fina. A acuidade visual é maior ou igual a 0,5 em 95% dos casos em três meses de pós-operatório (ALARRYEDH, 2018). 

A ceratoplastia endotelial lamelar profunda, é um procedimento cujo aprendizado é lento e requer treinamento prévio intenso, uma vez que o risco de perda endotelial é alto. A principal dificuldade intra operatória encontrada foi a inserção da lamela doadora, foram necessárias algumas tentativas antes de se obter êxito. Outras complicações intraoperatórias também foram descritas, como implante do disco invertido, aumento de pressão intraocular, micro perfuração corneana e perda vítrea. Outra preocupação importante é a verificação da coaptação das bordas e ausência de substância viscoelástica na interface (Mark Terry e Pat Paglen, comunicação pessoal, ASCRS, 2002). No primeiro dia pós-operatório, observou-se que a borda nasal da lamela não estava bem captada e havia resto de substância viscoelástica na interface, causando-lhe algumas dobras. Esta complicação foi resolvida parcialmente com uma re-intervenção cirúrgica. Fez-se paracentese nasal, a substância viscoelástica foi aspirada, a interface, irrigada e a borda, reposicionada. Mesmo após esta re-intervenção, observaram-se ainda algumas dobras remanescentes e optou-se por conduta expectante (ZANDER, 2021). 

Diferentemente da revisão sistemática que comparou a ceratoplastia endotelial versus o transplante penetrante para a distrofia de Fuchs realizado e apresentado por NANAVATY, 2014, na qual os estudos selecionados abordavam a ceratopatia bolhosa causada pela doença na camada endotelial da córnea, os estudos relacionados com o trauma pós cirúrgico pseudofácico e afácico. Como apresentado por HARFUCH, 2015 e posteriormente citado por SAVIAN, 2022 onde ambos tiveram problema em relação ao nível de evidências dos trabalhos relacionados ao tema, sugerindo: “escassez de estudos randomizados, amostragem baixa e curto tempo de seguimento”. Devido à heterogeneidade dos estudos a maioria dos desfechos foi analisada por representações de metanálise e foi possível somente quatro metanálises que aumentaram a evidência favorável às técnicas EKs em relação ao PK nos desfechos: rejeição aguda e rejeição em três anos, contagem de células endoteliais e perda endotelial um ano após o transplante, acuidade visual e refração. Por meio de representações de metanálise entre algumas técnicas de EKs (DLEK, DSEK, DSAEK E DMEK), foi verificado maior evidência que a DSEK apresenta melhor acuidade visual e equivalente esférico em relação à DLEK. Segundo SAVIAN, 2022, isso ocorre devido à menor sobra de tecido estromal nas técnicas DSEK, DSAEK e, principalmente, DMEK onde somente a membrana de Descemet é transplantada deixando uma interface hospedeiro doador livre de opacidades, com rápida recuperação pós-operatória e menos astigmatismo. 

Teoricamente existe um menor risco de rejeição imunológica devido à menor quantidade de tecido transplantado e o endotélio é localizado mais internamente sem contato com o meio externo. Finalmente com o EK, existe um melhor potencial no uso do tecido corneal, pois, a parte anterior é utilizada para um determinado paciente e a parte posterior para outro paciente, apesar dos resultados promissores de alguns estudos encorajarem cada vez mais oftalmologistas a praticarem essa nova técnica de transplante a curva de aprendizado e o custo do procedimento ainda são desafios a serem vencidos (HARFUCH, 201 citado por SAVIAN, 2022).

Ao realizar esta revisão sistemática, chamou a atenção que ultimamente novas abordagens têm sido realizadas para as descompensações corneais resultantes de patologias endoteliais. E que o entusiasmo com os resultados de trabalhos publicados que mostram dados favoráveis a esta técnica de transplante de córnea. O ótimo desempenho da técnica empregada pelo cirurgião deve-se à sua habilidade, avaliação e experiência, sendo de extrema importância realizar ou avaliar o modo pelo qual é feita a retirada do tecido doador, atuando com pouca manipulação e inserção dentro do olho receptor, com cuidado de posicionar corretamente o botão, fixando com a bolha de ar corretamente e, cuidando ao máximo possível de não deixar restos de visco elásticos na interface hospedeiro e doador. Quanto mais fino se consegue a lama doadora, melhor o resultado obtido, assim, aprimorar as técnicas de retirada da lamela doadora se torna de grande importância como descrito por PATEL, 2020 e OZER 2022). 

A maioria das evidências obtidas nesta revisão procedeu de representações de metanálises em relação à acuidade visual corrigida e perda endotelial. Assim, o desenvolvimento de mais pesquisas e relatos de casos com um seguimento maior são necessários para confirmar a eficácia desta modalidade de transplante de córnea. Assim, provavelmente confirmará a superioridade do DMEK em relação à acuidade visual, refração e rejeição, como relatado também no trabalho realizado por HARFUCH e colaboradores. 

Por se tratar de uma patologia de característica de distrofia, se trata de uma enfermidade que até hoje não tem cura e, após sua máxima progressão leva o paciente a diversos desfechos, podendo na maioria deles a perda total da visão, assim o transplante de córnea ainda é um tratamento usual, e a técnica de transplante endotelial tem se tornado uma alternativa importante para o desenvolvimento e acompanhamento do oftalmologista especialista em córnea e pacientes, em países desenvolvidos já é uma realidade este procedimento no tocante a primeira opção de tratamento, a nossa realidade, e, se tratando da região Norte do Brasil, temos um grande estímulo na busca por informações e atualizações acerca deste tema, pois, nos permita apresentar aqui, estamos acompanhando um tratamento que está sendo conduzido e realizado em paciente da cidade de Ariquemes, Rondônia com desfecho importante para a continuidade e estímulo desta técnica para a região, justificando a intensificação no aprimoramento profissional relativo a técnica descrita e toda divulgação necessária para a ciência médica.

CONCLUSÃO

Ao longo deste trabalho, verificamos relatos, estudos de coorte e ensaios clínicos demonstrando evidências sugerindo que a ceratoplastia endotelial é mais eficaz e segura quando comparada ao transplante penetrante de córnea, seja para a melhora da acuidade visual, também relacionado a rejeição e quando realizada a contagem endotelial corneana ceratopatia bolhosa pseudofacia e afásica. 

Para os pós procedimento, com relação aos efeitos das técnicas endoteliais quando comparadas ao transplante penetrante, nos estudos realizados apresentando-se mais eficaz em relação à acuidade visual corrigida e à refração cilindro manifesta, também, mais eficaz em relação à refração cilindro manifesto e rejeição em 24 meses. Apresentando outra diferença significativa e eficácia em relação à acuidade visual não corrigida, evolução na diminuição de rejeição após três anos de transplante, índice de refração equivalente esférico e esférica, quando da contagem de células endoteliais, um ano após transplante; Ceratoplastia lamelar endotelial profunda (DLEK) e Ceratoplastia endotelial com retirada da Descemet (DSEK) apresentaram similares proporções de complicações. Claro que quando se trata em evolução em tratamento, condutas, medicina curativa e realização de procedimento com objetivo de melhoria da qualidade de vida para pacientes e desenvolvimento de técnicas com melhores abordagens e desenvolvimento da equipe médica, se faz necessário que mais ensaios clínicos randomizados sejam necessários para confirmar a eficácia da ceratoplastia endotelial comparada ao transplante penetrante na ceratopatia bolhosa pseudofacia e afásica, bem como, avaliar o real efeito entre as técnicas endoteliais nessa mesma condição clínica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

ABBOTT, RL; FINE, BS; WEBSTER, RG Jr, et al. Specular microscopic and histologic observations in nonguttate corneal endothelial degeneration. Ophthalmology, 1981; 88: 788–800.

ADAMIS, A P, FILATOV V., TRIPATHI B. J. Fuchs’ endothelial dystrophy of the cornea. Survey of Ophthalmology. v. 38, n. 2, p. 149–168, out. 1993, doi: 10.1016/0039-6257(93)90099-s. PMID: 8235998.

ALARRAYED, H, COLLUM, L, MURPHY, CC. Outcomes of penetrating Keratoplasty in congenital hereditary endothelial dystrophy. Br J Ophthalmol, 2018; 102:19–25.

AZIZI, B.; ZIAEI, A.; FUCHSLUGER, T.; SCHMEDT, T.; CHEN, Y. “p53-regulated increase in oxidative-stress-induced apoptosis in Fuchs endothelial corneal dystrophy: A native tissue model,” Investig. Ophthalmol. Vis. Sci., vol. 52, no. 13, pp. 9291–9297, 2011.

BERGMANSON, J. P. G.; SHELDON, T. M.; GOOSEY, J. D.; “Fuchs’ endothelial dystrophy: a fresh look at an aging disease,” vol. 19, no. 3, 1999.

BONFADINI, Gustavo; “Distrofia de Córnea – Fuchs (Córnea Guttata)” Disponível em: https://gustavobonfadini.com.br/distrofia-endotelial-de-fuchs/?gclid=CjwKCAjwkYGVBhArEiwA4sZLuKvSojHDJwrI9QAjW0sc-cCn9uLGlO9os-DaG4ZU7ZwOwT0lfkPeDhoCbXEQAvD_BwE encontrado em 12 de Março de 2022 às 22:28 horas.

COSTER DJ, LOWE, MT, KEANE MC, WILLIAMS, KA, Australian Corneal Graft Registry Contributors. A comparison of lamellar and penetrating Keratoplasty outcomes: a registry study. Ophthalmology. 2014.

FABRIS, C; CORREA, ZMS; MARCON, AS; CASTRO, TN, MARCON, IM, PAWLOWSKI, C. Estudo retrospectivo dos transplantes penetrantes de córnea da Santa Casa de Porto Alegre. Arq Bras Oftalmol. 2001.

FONDRAN, J., MOOTHA, V. V. , OLIVA, M., HAMMERSMITH, K., “Association of Smoking and Other Risk Factors With Corneal Thickness,” Invest Ophthalmol Vis Sci, vol. 54, pp. 5829–5835, 2013. 

FRITZ, M; GREWING, V, MAIER, P, LAPP, T; BOHRINGER, D, REINHARD, T; WACKER, K. Diurnal Variation in Corneal Edema in Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy. Am J Ophthalmol. 2019 Nov; 207:351-355. Doi: 10.1016/j.ajo.2019.08.002. Epub 2019 Aug 12. PMID: 31415734.

FUCHS E. Dystrophia epithelialis corneae. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 1910; 76:478–508.

GOTTSCH, J. D.; SUNDIN, O. H; LIU, S. H.; BROMAN, A. S.; THOMPSON, J. M.; “Inheritance of a novel COL8A2 mutation defines a distinct early-onset subtype of fuchs orneal dystrophy,” Investig. Ophthalmol. Vis. Sci., vol. 46, no. 6, pp. 1934–1939, 2005.

HARFUCH, Bruno. Eficácia e segurança da ceratoplastia endotelial no tratamento da ceratopatia bolhosa pseudofácia e afácia: revisão sistemática e metanálise. 2015. 95 f. Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Medicina de Botucatu, 2015.

JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia Básica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.

KIM, Eun Chul Kim; BONFADINI, Gustavo; TODD, Leisha; ZHU, Angela; JUN, Albert S.; REVISTA MÉDICA DA SOCIEDADE AMERICANA DE CÓRNEA. “Simple, Inexpensive, and Effective Injector for Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK)”. Revista médica da sociedade americana de Córnea, Junho, 2014.

KOIZUMI, N; OKUMURA, N, UENO, M, KINOSHITA, S. New therapeutic modality for corneal endothelial disease using Rho-associated kinase inhibitor eye drops. Cornea. 2014. Nov.; 33 Suppl 11:S25-31. doi: 10.1097/ICO.0000000000000240. PMID: 25289721.

KOMATSU, Fernando Trench de Oliveira; NOLETTO, Stephan; AMORIM, Gilvan Oliveira; RIBEIRO, Luis Eduardo; KOMATSU, Maria Claudia; MORO, Fernando; CVINTAL, Tadeu Ceratoplastia endotelial lamelar profunda em distrofia de Fuchs: relato de caso. Relatos de Casos. Arq. Bras. Oftalmol. 67, Agosto 2004. Disponível em https://doi.org/10.1590/S0004-27492004000400021, encontrado em 12/11/ 2021 às 13:38 horas.

KRACHMER, JH; PURCELL, JJ; YOUNG, CW, et al. Corneal endothelial dystrophy. A study of 64 families. Arch Ophthalmol 1978; 96:2036–9.

LIU, X. et al. Genetic mutations and molecular mechanisms of Fuchs endothelial corneal dystrophy. Eye and Vision, v. 8, p. 24, 15 jun. 2021.

MALHOTRA, D. et al. Human Corneal Expression of SLC4A11, a Gene Mutated in Endothelial Corneal Dystrophies. Scientific Reports, v. 9, n. 1, p. 9681, 4 jul. 2019.

MELLO, Paulo; “Qual a importância que você dá para seus olhos?” Disponível em: https://saude.abril.com.br/coluna/com-a-palavra/qual-a-importancia-que-voce-da-para-seus-olhos/ encontrado em 18 de Março de 2022, às 18:45 horas.

MOLONEY, G, GARCERANT, Congote D, HIMSCHALL, N, ARSIWALLAE, T, Luiza Mylla; BOSO, A, TOALSTER, N, D’SOUSA, M, DEVASAHAYAM, RN. Descemet Stripping Only Supplemented With Topical Ripasudil for Fuchs Endothelial Dystrophy 12-Month Outcomes of the Sydney Eye Hospital Study. Cornea. 2021 Mar 1;40(3):320-326. doi: 10.1097/ICO.0000000000002437. PMID: 32740006.

MOREIRA, Hamilton; SATO, Elcio Hideo; SOUSA, Luciene Barbosa; “Banco de Olhos, transplante de córneas. Publicação Conselho Brasileiro de Oftalmologia”. Série Oftalmologia Brasileira, coordenador Milton Ruiz Alves. 3 ed. Rio de janeiro: Cultura Médica; Guanabara Koogan, 2013.

MORSHIRFAR, M, PARKER, L, BIRDSONG, OC, et al. Use of Rhokinase inhibitors in ophthalmology: a review of the literature. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol 2018; 7:101–11.

NANAVATY, MA, WANG, X, SHORTT, AJ. Endothelial keratoplasty versus penetrating keratoplasty for Fuchs endothelial dystrophy. Cochrane Database Syst Rev 2014; (2):CD008420.

OZER, O; MESTANOGLU, M; HOWALDT, A; CLAHSEN, T; SCHILLER, P; SIEBELMANN, S; REINKING, N; CURSIEFEN, C; BACHAMANN, B; MATTHAEI, M. Correlation of Clinical Fibrillar Layer Detection and Corneal Thickness in Advanced Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy. J Clin Med. 2022 May 17; 11 (10): 2815. doi: 10.3390/jcm11102815. PMID: 35628952; PMCID: PMC9144691.

PATEL, SV; HODGE, DO; TREICHEL, EJ; SPIEGEL, MR; BARATZ, KH. Predicting the Prognosis of Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy by Using Scheimpflug Tomography. Ophthalmology. 2020. Mar.; 127 (3): 315-323. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.09.033. Epub 2019 Sep 27. PMID: 31685256.PATEL, SV, HODGE DO, BOURNE WM. Corneal endothelium and postoperativeoutcomes15yearsafterpenetrating keratoplasty. Trans Am Ophthalmol Soc. 2004.

PRICE, MO, GOROVOY, M, PRICE, Jr. FW, BENETZ, BA, MENEGAY, HJ, LASS, JH. Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty outcomes compared with penetrating keratoplasty from the Cornea Donor Study. Ophthalmology 2010 Mar 19; 117(3):438-44.

PRICE, MO, PRICE, FW Jr. Randomized, Double-Masked, Pilot Study of Netarsudil 0.02% Ophthalmic Solution for Treatment of Corneal Edema in Fuchs Dystrophy. Am J Ophthalmol. 2021. Jul; 227:100-105. Doi: 10.1016/j.ajo.2021.03.006. Epub 2021 Mar 15. PMID: 33737034.

RIORDAN, EVA, P.; WHITCHER, J. P. Vaughan & Asbury’s general ophthalmology. New York: McGraw-Hill, 2008. 

SARNICOLA, C.; FAROOQ, A. V.; COLBY, K. Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Update on Pathogenesis and Future Directions. Eye & Contact Lens, v. 45, n. 1, p. 1–10, Jan. 2019.

SAVIAN, T. R., SILVA, N. M. da, SAKASHITA, S. Y., RIBEIRO, G. V. P. de L., SABAGE, G., ALVES, P. H. F., SILVA, R. M. de M., & Victor, B. Q. (2022). Tratamento da doença de Fuchs: revisão de ensaios clínicos. International Journal of Health Management Review, 8(1). https://doi.org/10.37497/ijhmreview.v8i1.306

SCHLOTZER, SCHERHARDT, U, ZENKEL, M, STRUNZ, M; GIEBL, A, SCHONDORF, H, da SILVA; SCHIMIDT,GA, GREINER, MA, OKUMURA, N, KOIZUMI, N; KINOSHITA, S; TOURTAS, T, KRUSE, FE. Potential Functional Restoration of Corneal Endothelial Cells in Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy by ROCK Inhibitor (Ripasudil). Am J Ophthalmol. 2021. Apr; 224:185-199. doi: 10.1016/j.ajo.2020.12.006. Epub 2020 Dec 11. PMID: 33316261.

SUN, SY, WACKER, K; BARATZ, KH; PATEL, SV. Determining Subclinical Edema in Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Revised Classification using Scheimpflug Tomography for Preoperative Assessment. Ophthalmology. 2019. Feb; 126 (2): 195-204. doi: 10.1016/j.ophtha.2018.07.005. Epub 2018 Aug 25. PMID: 30153944.

TERRY, MA, OUSLEY, PJ. Small-incision deep lamellar endothelial Keratoplasty (DLEK): six-month results in the first prospective clinical study. Cornea. 2005 Jan;24(1):59-65.

TERRY, MA. Endothelial keratoplasty: clinical outcomes in the two years following deep lamellar endothelial keratoplasty (an American Ophthalmological Society thesis).Trans Am Ophthalmol Soc.2007.

WACKER, K; MCLAREN, JW; KANE, KM; PATEL, SV. Corneal Optical Changes Associated with Induced Edema in Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy. Cornea. 2018. Mar.; 37 (3): 313-317. doi: 10.1097/ICO.0000000000001465. PMID: 29408827; PMCID: PMC5806136.

WACKER, K; MCLAREN, JW; AMIN, SR; BARATZ, KH; PATEL, SV. Corneal High-Order Aberrations and Backscatter in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy. Ophthalmology. 2015. Aug.; 122(8):1645-52. doi: 10.1016/j.ophtha.2015.05.005. Epub 2015 Jun 6. PMID: 26050543; PMCID: PMC4516693. ZANDER, DB; BOHRINGER, D; FRITZ, M;  GREING, V; MAIER, PC; LAPP,T; REINHARD, T; WACKER, K. Hyperosmolar Eye Drops for Diurnal Corneal Edema in Fuchs’ Endothelial Dystrophy: A Double-Masked, Randomized Controlled Trial. Ophthalmology. 2021. Nov; doi: 10.1016/j.ophtha.2021.04.015. Epub 2021 Apr 20. PMID: 33892048.

¹Graduando em Medicina pela Faculdade Metropolitana, e-mail: brandaolife@gmail.com
²Graduanda em Medicina pela Faculdade Metropolitana, e-mail: nutrielcaribeiro@gmail.com
³Graduanda em Medicina pela Faculdade Metropolitana, e-mail: moniquelandi.advogada@gmail.com
⁴Médica pela Faculdade Aparício Carvalho – FIMCA em 2018, e professora do Departamento de Medicina da Faculdade Metropolitana de Porto Velho – RO. E-mail: laura.bariani.lb@gmail.com
⁵Biomédico pelo Centro Educacional São Lucas – Porto Velho – RO, e professor do Departamento de Medicina da Faculdade Metropolitana de Porto Velho – RO. E-mail: gabriel.medeiros@metropolitana-ro.com.br
⁶Professor do Departamento de Medicina da Faculdade Metropolitana de Porto Velho – RO. E-mail: nascimento.gilmar@metropolitana-ro.com.br

Alline Martins Pereira¹
Amanda Martins Pereira²
Diego Ribeiro dos Santos³
Eduardo Gabriel Chaves Melo dos Santos⁴
Gabriel Soares de Lemos⁵
João Eduardo Santos Teixeira⁶
Leonardo Trindade Buffara⁷
Régis Kuminek⁸
Rodrigo Ferreira Gontijo⁹
Thiago de Mello Tavares¹⁰

RESUMO 

Em um mundo globalizado, os sistemas de saúde vêm enfrentando dificuldades para integrar a tecnologia  à saúde em um momento em que o setor financeiro enfrenta uma grave crise e as pessoas estão se  tornando mais conscientes e exigentes sobre seus direitos e necessidades. Uma das ferramentas da  qualidade mais eficazes para fiscalizar um sistema de gestão é a auditoria. Na área médica, a auditoria é  realizada no setor privado por meio de planos e protocolos de saúde, e no sistema único de saúde pelo  sistema nacional de auditoria em três áreas de governo. Este trabalho tem como objetivo realizar uma  revisão de literatura para melhorar o entendimento dos sistemas nacionais de auditoria em ciência forense,  abordando aspectos conceituais, atividades desenvolvidas, dificuldades enfrentadas e o papel do auditor  nos serviços de saúde. O objetivo de uma auditoria em saúde é fornecer uma análise rigorosa, ética e  sistemática da assistência prestada aos grupos de usuários do sistema de saúde (beneficiários). A perícia  médico-legal é um conjunto de procedimentos médicos e técnicos que tem por finalidade esclarecer fatos  de interesse judicial ou atuar como tentativa de autoridade de saber por meios técnico-científicos a  existência ou ausência de determinados eventos, capazes de interferir na vida ou saúde de uma pessoa ou  uma decisão sobre uma questão judicial relativa a essa pessoa. As operadoras de planos de saúde  precisam estar atentas às questões administrativas. O estudo mostra que a auditoria em serviços de saúde  se tornou a norma, principalmente nos serviços que trabalham com perícia. Com base nesta pesquisa,  podemos dizer que a auditoria no setor da saúde ampliou sua atuação, pois deixou de ser apenas uma  ferramenta contábil, um cão de guarda de contas e custos hospitalares, mas tornou-se uma espécie de  ferramenta de gestão da qualidade, processos e resultados de seus serviços. Também avalia o desempenho  ético, técnico e administrativo dos profissionais de saúde, bem como a qualidade, eficiência e eficácia das  ações de saúde. 

Palavras-chave: Auditoria médica. Medicina legal. Serviços de saúde.

ABSTRACT 

In a globalized world, health systems have been struggling to integrate technology into health at a time  when the financial sector is facing a serious crisis and people are becoming more aware and demanding  about their rights and needs. One of the most effective quality tools for monitoring a management system  is auditing. In the medical area, the audit is carried out in the private sector through health plans and  protocols, and in the unified health system by the national audit system in three areas of government. This  work aims to carry out a literature review to improve the understanding of national audit systems in  forensic science, addressing conceptual aspects, activities developed, difficulties faced and the role of the  auditor in health services. The objective of a health audit is to provide a rigorous, ethical and systematic  analysis of the assistance provided to groups of users of the health system (beneficiaries). Medical legal expertise is a set of medical and technical procedures whose purpose is to clarify facts of judicial  interest or to act as an attempt by the authority to know by technical-scientific means the existence or  absence of certain events, capable of interfering with life or health. of a person or a decision on a legal  matter relating to that person. Health plan operators need to be aware of administrative issues. The study  shows that auditing in health services has become the norm, especially in services that work with  expertise. Based on this research, we can say that auditing in the health sector has expanded its  performance, as it is no longer just an accounting tool, a watchdog of hospital bills and costs, but has  become a kind of quality management tool, processes and results of its services. It also evaluates the  ethical, technical and administrative performance of health professionals, as well as the quality, efficiency and effectiveness of health actions. 

Keywords: Medical audit. Legal Medicine. Health services.

1. INTRODUÇÃO 

Em um mundo globalizado, os sistemas de saúde vêm enfrentando dificuldades  para integrar a tecnologia à saúde em um momento em que o setor financeiro enfrenta  uma grave crise e as pessoas estão se tornando mais conscientes e exigentes sobre seus  direitos e necessidades (PAIM; CICONELLI, 2007). Somam-se a esses fatores a  complexidade inerente ao setor saúde, responsável por múltiplas tarefas como  prevenção, cuidado, proteção, tratamento, recuperação, promoção e produção de saúde,  nas quais atuam e interagem diferentes atores: populações, empresas, gestores, líderes  políticos, profissionais e unidades de negócios (BRASIL, 2006a; BRASIL, 2006b). A  gestão de todo o mercado, seja público ou privado, exige monitoramento e avaliação contínuos, complementados por informações suficientes para facilitar a tomada de  decisões, minimizar erros, controlar custos e prestar um serviço de qualidade. 

Uma das ferramentas da qualidade mais eficazes para fiscalizar um sistema de  gestão é a auditoria, pois, se aplicada corretamente, pode diagnosticar não  conformidades em serviços de avaliação, realizada por profissionais capacitados,  fornecendo atributos pessoais além do conhecimento técnico-científico por meio de base  legal, decretos e resoluções, como imparcialidade, prudência e diplomacia  (NORONHA; SALLES, 2004). 

As atividades de auditoria, principalmente no departamento de contabilidade,  estão desatualizadas. A palavra auditor vem do latim audire, que significa “quem ou  quem ouve”. No entanto, o termo “auditing “ foi utilizado em inglês para designar a  técnica contábil de revisão (auditoria) com a finalidade de balanceamento, sendo  posteriormente introduzido em outros campos como ferramenta de gestão (SANTOS;  BARCELLOS, 2009). 

No setor da saúde, o Ministério da Saúde define uma auditoria como um exame  sistemático e independente dos fatos. Essas inspeções são realizadas por meio de  atividades de observação, medição, teste, elemento ou sistema, verificação do  cumprimento das recomendações legais e normativas legais e determinação das ações  de saúde e seus resultados em conformidade com os regulamentos do programa  (CARMO, 2011). 

A auditoria aplicável à área médica é uma função de serviço, pois deve estimular  o bom relacionamento entre todos os departamentos envolvidos no processo, com foco  principal na melhoria da qualidade, em oposição à expertise utilizada para se referir à avaliação do trabalho técnico (NORONHA, 2003). Na área médica, a auditoria é  realizada no setor privado por meio de planos e protocolos de saúde, e no sistema único  de saúde pelo sistema nacional de auditoria em três áreas de governo. Este trabalho  inclui uma análise crítica, ética e sistemática da assistência prestada aos usuários, por  meio do exame dos serviços, levando em consideração padrões, indicadores e normas  previamente estabelecidas (FERREIRA, et al, 2009).  

Segundo Ferreira, et al. (2009) a utilização da auditoria na área médica do  sistema público de saúde é recente e pouco conhecida, havendo carência de pesquisas  sobre o tema, principalmente no que se refere à organização dos serviços, ações e  diretrizes, uma vez que a auditoria em saúde no Brasil foi desenvolvida desde a criação  do SUS, estão vinculados ao extinto Instituto Nacional de Assistência Médica e  Previdência Social (INAMPS) e não são totalmente estatais. Quando foi transferida, a  estrutura assumiu um alto grau de burocracia e manteve o funcionamento.  

Ainda hoje, mesmo diante de todos os avanços tecnológicos e de pesquisas, há  muito pouco uso e valorização da ciência e de sua expertise quando se trata do campo  jurídico. Muitas pessoas só associam a ciência forense com autópsias, causas de morte e  estudos de cadáveres, entendendo mal essa ciência rica e fundamental (FERREIRA;  SOUZA, 2019). 

Para Croce; Croce Junior, (2012): “Medicina Legal é ciência e arte extrajurídica  auxiliar alicerçada em um conjunto de conhecimentos médicos, paramédicos e  biológicos destinados a defender os direitos e os interesses dos homens e da sociedade  ”.  

No entanto, vale entender de forma interpretativa que o conceito mais próximo  da integridade da medicina legal é aquele mencionado pelo supracitado doutrinador  Leonardo Mendes Cardoso (2009), pois pode ser afirmativamente, o principal objetivo  da medicina legal é que perícia é lançar luz sobre os casos em uma busca genuína da  verdade, de modo a poder auxiliar os juízes no cumprimento de seus deveres para com a sociedade e convencer juízes e tribunais da dinâmica e da veracidade dos fatos  (RIBEIRO, et al., 2018). 

Desta forma, válida-se a importância da realização de novas pesquisas neste  campo, depois do sistema de auditoria, alguns progressos foram feitos, mas também há  muitos desafios. Nessa perspectiva, este trabalho tem como objetivo realizar uma  revisão de literatura para melhorar o entendimento dos sistemas nacionais de auditoria em ciência forense, abordando aspectos conceituais, atividades desenvolvidas,  dificuldades enfrentadas e o papel do auditor nos serviços de saúde. 

2. DESENVOLVIMENTO 

Na literatura profissional, a auditoria é entendida como uma atividade que pode  ser realizada de forma retrospectiva (avaliação) e simultaneamente (monitoramento) e  prospectiva (gestão de riscos e conflitos). No discurso prático, essa forma assume um  caráter mais último, concebido e implementado apenas retrospectivamente (COSTA.;  ALEVATO, 2010).  

Sendo a auditoria uma atividade que acompanha inevitavelmente a evolução das  atividades econômicas humanas, os conceitos, enfoque e métodos de auditoria foram  mudando ao longo do tempo. A difusão dessa tecnologia em vários níveis  organizacionais, como controle de qualidade e gestão ambiental, também contribuiu  para importantes evoluções conceituais (SANTOS; BARCELLOS, 2009).  

A maioria dos autores entende a auditoria como uma técnica de avaliação  relacionada à qualidade, um método científico, sendo parte integrante de um processo  de trabalho que permite a avaliação da própria prática e, portanto, tem funções  educativas e construtivas. Na realidade, porém, essa atividade geralmente não é compreendida como parte integrante do processo de trabalho, nem como um método  científico, mas como uma técnica de avaliação, em geral, limitada a aspectos  normativos, ou seja, limitada a leis e regulamentos (MELO; VAITSMAN, 2008). 

Para Paim e Ciconellia, (2007) auditoria é um conjunto de atividades  desenvolvidas para controle – auditoria operacional – e para avaliação de aspectos e  sistemas específicos – auditoria analítica. 

Entender a auditoria como um processo composto por dois aspectos: análise  (análise documental) e operação é específico do próprio discurso. Para alguns autores,  essa atividade é vista de forma mais holística como um processo cíclico, mais  complexo, caracterizado por um acompanhamento sistemático composto por quatro  fases: avaliação de evidências, conhecimento e opinião; observação e comparação com  o modelo padrão; ações corretivas; novas observações e comparações (SANTOS;  BARCELLOS, 2009). 

A fase operacional, que conta com verificação in loco e elaboração de relatórios  de auditoria, também é comparada ao modelo padrão, aproximando-se assim da segunda  fase do ciclo, observação e comparação (MELO; VAITSMAN, 2008).  

Segundo Paim e Ciconellia, (2007) as atividades de auditoria, embora  caracterizadas pela verificação acompanhada de comparações baseadas em parâmetros,  evoluíram da verificação detalhada com o objetivo principal de detectar fraudes para a  avaliação dos próprios controles internos da entidade auditada. 

Uma das críticas recentes à campanha de auditoria é que ela se concentrou  demais em relatar desvios em vez de solucionar problemas. A tendência atual é de que  esta atividade esteja cada vez mais próxima da prática da avaliação, não se limitando  apenas a fornecer informações, mas também a interpretá-las e identificar oportunidades  de melhorias (COSTA.; ALEVATO, 2010).  

As tendências e perspectivas apontadas pela literatura profissional sobre técnicas  de auditoria estabelecem novas intersecções com as atividades de controle. Na área da  saúde, assim como em outras áreas do conhecimento, além do monitoramento, a  tendência dessa atividade é realizar essa atividade prospectivamente por meio de  práticas de avaliação e previsão de riscos, aproximando-se novamente das atividades de  controle anteriores. através do plano (MELO; VAITSMAN, 2008).  

Dessa forma, percebe-se que o ambiente rápido de mudanças tecnológicas exige  cada vez mais atividades de controle, como auditorias, para se adaptar às novas  realidades, e evoluir para facilitar as atividades de planejamento, planejamento e análise  de riscos para prevenir a ocorrência de desvios e reduzir a necessidade de ação corretiva  após o fato. 

2.1. AUDITORIA EM SAÚDE 

O conceito de auditoria aplicado à saúde foi realizado por Lambeck em 1956,  tendo como premissa a “avaliação da qualidade da atenção com base na observação  direta, registro e história clínica do cliente” (CALEMAN; MOREIRA; SANCHEZ,  1998).  

A prática de auditoria em serviços de saúde vem sendo progressivamente  implementada no funcionamento do sistema de controle interno de uma entidade,  principalmente em programas de saúde, demonstrando a verdadeira função do auditor e  sua importância no sistema de garantia da qualidade em saúde (KOYAMA, 2006). 

Como tal, a auditoria médica é uma disciplina científica que tem crescido  consideravelmente no mercado de seguros de saúde, especialmente na última década  (KOYAMA, 2006).  

Segundo Rojas (2002), o controle interno constitui o sistema geral de uma  organização e, de acordo com os conceitos tradicionais, concentra-se em permitir que a  organização funcione adequadamente e exerça os processos de gestão. A  responsabilidade pela sua divulgação, implementação e manutenção é do gestor, diretor  ou representante legal da organização de saúde. 

De acordo com Duarte; Fernandes e Caldas (2008) o objetivo de uma auditoria  em saúde é fornecer uma análise rigorosa, ética e sistemática da assistência prestada aos  grupos de usuários do sistema de saúde (beneficiários). Baseia-se em examinar ou  validar os serviços prestados de acordo com padrões de atendimento (indicadores de  qualidade) e utilizando padrões previamente estabelecidos. 

Uma auditoria sólida pode otimizar custos e melhorar a qualidade dos serviços  prestados. A auditoria não é uma ferramenta de pressão, nem um controle aleatório de  custos. Essa é uma forma de garantir que os serviços sejam prestados aos usuários do  sistema de forma razoável e ética, sempre respeitando padrões de qualidade pré estabelecidos. Para os beneficiários, as auditorias médicas representam segurança  adicional, pois se submetem ao controle de qualidade do tratamento (MELO;  VAITSMAN, 2008). 

2.2. CLASSIFICAÇÃO DA AUDITORIA 

A classificação das auditorias é importante para delinear as tarefas executadas,  por isso as responsabilidades de cada auditoria, documentando os testes realizados e  posteriormente utilizando os dados e resultados obtidos (SANTOS; BARCELLOS,  2009). 

Para Duarte; Fernandes e Caldas (2008), em qualquer área a que se aplique, a  auditoria pode ser classificada de acordo com critérios, cujas definições variam de  acordo com os autores consultados no estudo. Lendo a lista abaixo, pode-se observar  que alguns padrões se complementam (BRASIL, 2011):  

Quanto ao tipo:  

● Auditoria técnica ou analítica – Exame documental do caso: radiografias, fichas  clínicas, modelos, fotografias e outros documentos. 

● Auditoria clínica ou operacional – Auditorias em que os exames clínicos são a  principal fonte de informação para o processo de avaliação. 

● Auditoria eletrônica – Realizam a consistência através do sistema operacional da  empresa, comparando dados técnicos inseridos no sistema, históricos orais dos  usuários e recomendações de tratamento.  

Quanto à fase de realização:  

● Auditoria inicial – Revisão antes do início do tratamento. Analisa a cobertura do  plano, critérios de indicação e viabilidade do plano de tratamento, bem como sua  tempestividade para a saúde bucal dos beneficiários.  

● Auditoria final – Uma revisão que ocorre após a conclusão do tratamento.  Observe a correspondência com o plano de processamento de autorização – os  materiais planejados e usados durante a revisão inicial. Respeita os parâmetros  estabelecidos nas diretrizes clínicas quanto à adequação das técnicas de  tratamento. 

● Auditoria de acompanhamento – auditorias que ocorrem durante o tratamento.  Esta é uma avaliação parcial destinada a monitorar e documentar clinicamente  os casos. 

Quanto ao resultado:  

● Auditoria conforme –Todos os itens apresentados na documentação clínica são  itens que foram ou serão realizados (auditoria inicial) pelo cirurgião-dentista sob  condições geralmente aceitas na odontologia. Verifica o cumprimento das  diretrizes clínicas desenvolvidas e utilizadas pelo operador e a autenticidade das  cobranças. 

● Auditoria não conforme – Trabalho que é inconsistente com as especificações da  empresa e não é aceitável administrativa ou tecnicamente. Falha em seguir as  diretrizes clínicas ou faturamento 

Quanto à natureza: 

● Auditoria interna – realizada pelos auditores da empresa, funcionários  contratados com as normas da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT).  ● Auditoria externa – realizada por auditores, ou seja, prestadores que trabalham  no sistema de credenciamento por contrato de prestação de serviços.  ● Quanto à periodicidade:  

● Auditoria regular ou ordinária – Existe uma periodicidade regular na realização  das auditorias. 

● Auditoria especial ou extraordinária – A auditoria é solicitada por suspeita ou  comprovação de denúncias e outras demandas.  

Quanto à forma:  

● Auditoria direta – Auditorias feitas pela equipe de auditores responsável pelo  setor técnico da operadora.  

● Auditoria integrada – Auditorias feitas por auditores dos diversos níveis de  gestão da operadora.  

● Auditoria compartilhada – quando é solicitada a participação de auditores de  outras instituições.  

2.3. MEDICINA LEGAL 

A perícia médico-legal é um conjunto de procedimentos médicos e técnicos que  tem por finalidade esclarecer fatos de interesse judicial ou atuar como tentativa de  autoridade de saber por meios técnico-científicos a existência ou ausência de  determinados eventos, capazes de interferir na vida ou saúde de uma pessoa ou uma  decisão sobre uma questão judicial relativa a essa pessoa (DE FRANÇA, 2004, p. 12). 

Na mesma linha, NUCCI (p.312) doutrina: 

É um exame de algo ou alguém por um técnico ou especialista em uma  determinada disciplina, capaz de fazer declarações ou tirar conclusões relevantes para o  processo penal, sendo um meio de prova. 

O Instituto de Medicina Legal (IML) é responsável pela perícia médico-legal de  humanos em crimes que deixam sua marca. A medicina legal é uma especialidade  médica reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina (CAPEZ, 2002). 

Desta forma, consideramos a perícia desenvolvida pelo IML uma ferramenta  muito importante, pois através dela iremos perceber a maioria dos crimes que causam  algum tipo de dano físico a sujeitos passivos de infrações penais (NAKANO, 2012). Dentre as principais perícias realizadas pelo IML estão: 

● A Traumatologia Forense, estudo do tratamento das lesões (feridas, contusões,  fraturas e outras) e do trauma que as produz por meio da interpretação médico legal, é realizada por meio da perícia médica no exame de lesões corporais, e seu  exame complementar é pela saúde física. 

● A sexologia forense é o campo da medicina legal que estuda os vestígios  deixados por crimes sexuais, aborto, infanticídio, etc. Este ramo especializado utiliza conhecimentos de obstetrícia, ginecologia, psiquiatria, urologia, pediatria  e doenças infecciosas. Por meio dele, são realizadas inspeções de relações  sexuais, atos indecentes que não sejam relações sexuais, aborto, doenças  sexualmente transmissíveis, gravidez, nascimentos novos ou velhos e  impotência. 

● Tanatologia Forense são estudos forenses da morte é um campo da medicina  forense que estuda as mortes violentas e suas consequências. Ela é responsável  pelo estudo científico do corpo humano através de autópsias forenses e outros  exames médicos complementares para crimes com risco de vida, bem como nos  casos em que são necessárias autópsias periciais de mortes violentas externas  (não naturais). 

● Toxicologia (vivos ou mortos) é o estudo de drogas, venenos e substâncias  corrosivas ou tóxicas prejudiciais aos seres humanos, a fim de elucidar seus  efeitos de mudança e eliciação. Exames toxicológicos de pessoas vivas ou  falecidas podem ser realizados para verificar a ocorrência de drogas de abuso,  venenos, drogas, drogas e outras substâncias. 

● A psiquiatria forense é o estudo da interpretação de doenças e distúrbios  mentais, vontade e comportamento humano, conduzido por psiquiatras forenses  em casos de justiça. 

● Necropsia, a perícia de Necropsia pode ser considerada como uma das principais  do Instituto Médico Legal (IML). Trata-se de um exame macro e microscópico,  realizado por um médico legista após a morte, tendo como finalidade  caracterizar a causa do óbito, apontando doenças associadas e esclarecendo os  traumas sofridos pela vítima. 

● As necropsias representam apenas 30% das perícias realizadas pelo IML, o  restante dos 70% dos atendimentos é feito em indivíduos vivos. 

● O Serviço de Verificação de Óbitos (S.V.O), que realiza autópsias de vítimas de  morte natural com ou sem assistência médica, ajuda a esclarecer óbitos  inexplicáveis e identificar com mais clareza (SÃO PAULO, 2016). 

2.4. AUDITORIA MÉDICA EM MEDICINA LEGAL 

De acordo com o Conselho federal de medicina (2001) os auditores devem ser  altamente qualificados, pois os usuários de seus relatórios devem confiar na integridade de seu conteúdo. Pode-se dizer que a qualificação de um auditor é resultado da  educação formal e não formal, incluindo treinamento, mentoria, experiência, ciclos de  aprendizagem e trabalho, etc. Os elementos básicos de uma qualificação de auditor são  conhecimento, habilidades, atitudes, habilidades, autonomia, etc. As auditorias de grupo  devem exigir que todos os auditores envolvidos sejam qualificados. 

Profissionais de saúde que estejam desenvolvendo gestão de contas médicas,  gestão de rede assistencial, gestão de contratos, credenciamento, gestão de planos  médicos e que atuam em centros reguladores devem se qualificar para essas atividades  por meio desse treinamento especializado em seu currículo. 

É vedado ao médico: 

• Art. 92. Assinar laudos periciais, auditoriais ou de verificação médico-legal  quando não tenha realizado pessoalmente o exame. 

• Art. 93. Ser perito ou auditor do próprio paciente, de pessoa de sua família ou  de qualquer outra com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho ou na  empresa em que atua ou tenha atuado. 

• Art. 94. Intervir, quando em função de auditor, assistente técnico ou perito, nos  atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do  examinado, reservando suas observações para o relatório. 

• Art. 95. Realizar exames médico-periciais de corpo de delito em seres  humanos no interior de prédios ou de dependências de delegacias de polícia, unidades  militares, casas de detenção e presídios. 

• Art. 96. Receber remuneração ou gratificação por valores vinculados à glosa  ou ao sucesso da causa, quando na função de perito ou de auditor. 

• Art. 97. Autorizar, vetar, bem como modificar, quando na função de auditor ou  de perito, procedimentos propedêuticos ou terapêuticos instituídos, salvo, no último  caso, em situações de urgência, emergência ou iminente perigo de morte do paciente,  comunicando, por escrito, o fato ao médico assistente.  

• Art. 98. Deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir  como perito ou como auditor, bem como ultrapassar os limites de suas atribuições e de  sua competência (CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA, 2010, p. 47). 

Tais disposições contidas no Código de Ética Médica (2010) baseiam-se no fato  de que a função de uma auditoria é ouvir, avaliar, cuidar, verificar, de modo a não se  confundir com as atividades típicas de fiscalização de inquéritos policiais.

As operadoras de planos de saúde precisam estar atentas às questões  administrativas. As questões incluem verificação de identidade, tipo de contrato, termos  deste contrato, período de carência, conformidade, consulta ao contexto de  procedimentos previamente emitidos e, finalmente, dependendo da negociação com o operador usando o sistema de câmbio, reciprocidade ou co-irmãs nos atendimentos,  assim como a existência de questões jurídicas, modalidades de custeio e outros  (FREITAS, 2009). 

No entanto, o processo operacional ainda requer tempo do operador. Os  documentos devem ser assinados pessoalmente para publicar o programa, fornecer  senha, enviar via internet ou fax, malote, enviar, assinar o consentimento informado (se  aplicável), encaminhar ao provedor de serviços, entrar em contato com o pessoal  responsável (FREITAS, 2009). 

Procedimentos envolvendo materiais especiais exigem operações complexas  envolvendo fornecedores, códigos, logística, registros legais de produtos, etc.  Claramente, pode-se imaginar que os milhões de brasileiros que utilizam sistemas de  saúde pública são parte integrante de um universo que requer controle e financiamento adequados. Considerando principalmente populações que só podem acessar o sistema  por meio de operadora de plano de saúde (CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA, 2010).  

3. CONCLUSÃO 

Este trabalho proporciona uma compreensão mais profunda dos sistemas de  saúde, revelando que a qualidade dos serviços prestados precisa ser percebida pelos  usuários dos serviços, bem como pela gestão institucional. Para atingir essa percepção, a  agência utiliza avaliações e auditorias. 

A utilização das auditorias de saúde como importante ferramenta de gestão exige  ajuste de alguns pontos para quem deseja buscar efetivamente uma regulação efetiva, a  saber: entendimento do relacionamento com concorrentes, consumidores e prestadores  de serviços, qualificação e capacitação permanente dos profissionais que lidam com o  sistema, mais aplicável às empresas contratantes que utilizam técnicas de gestão da  qualidade; aplicável às ferramentas da qualidade na área médica, incluindo a própria  auditoria. 

O estudo mostra que a auditoria em serviços de saúde se tornou a norma,  principalmente nos serviços que trabalham com perícia. Com base nesta pesquisa, podemos dizer que a auditoria no setor da saúde ampliou sua atuação, pois deixou de ser  apenas uma ferramenta contábil, um cão de guarda de contas e custos hospitalares, mas  tornou-se uma espécie de ferramenta de gestão da qualidade, processos e resultados de seus serviços. Também avalia o desempenho ético, técnico e administrativo dos  profissionais de saúde, bem como a qualidade, eficiência e eficácia das ações de saúde. 

4. REFERÊNCIAS 

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 665, de 29 de março de 2006. Institui o  Comitê Nacional de Avaliação de Desempenho do Sistema Único de Saúde. Diário  Oficial da União, Brasília-DF. 2006a. Disponível em:  <http://www.funasa.gov.br/web%20Funasa/Legis/pdfs/portarias_m/pm_665_2006.pdf>.  Acesso em: 14/abr/2022.  

BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Sistema  Nacional de Auditoria. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Auditoria do  SUS: orientações básicas. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília, DF:  Ministério da Saúde, 2011. Disponível em: <sna.saude.gov.br>. Acesso em:  22/abr/2022.  

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva; Subsecretaria de Planejamento e  Orçamento. Sistema de planejamento do SUS: uma construção coletiva. Série  Cadernos de Planejamento, V. 2. Brasília-DF, 2006b. Disponível em:  <http://www.saude.sc.gov.br/instrumentos_gestao/caderno2_planejasus.pdf>. Acesso em: 14/abr/2022.  

CALEMAN, G.; MOREIRA, M. L.; SANCHEZ, M. C. Auditoria, controle e  programação de serviços de saúde. São Paulo: Editora Fundação Petrópolis, 1998.  Disponível em:  <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_cidadania_volume05.pdf>. Acesso  em: 19/abr/2022. 

CAPEZ, F. Curso de Direito Penal: Parte Especial. V. 3. 2 ed. São Paulo: Saraiva  2002. Disponível em: <http://www.cpc.pa.gov.br>. Acesso em: 19/abr/2022.  

CARDOSO, L. M. Medicina legal para o acadêmico de Direito. 2°. ed., ver., ampl. e  atual., Belo Horizonte: Del Rey, 2009. Acesso em: 18/abr/2022.  

CARMO, K. C. D. Gestão de qualidade nos serviços de saúde: o papel da auditoria.  Universidade Castelo Branco. Atualiza Associação Cultural. Curso especialização  MBA em saúde – Gestão Hospitalar. Bahia. 2011. Disponível em:  <http://bibliotecaatualiza.com.br/arquivotcc/MES/MES12/CARMO-kaliane-caribedias-do.pdf>. Acesso em 20/abr/2022.  

CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA. Resolução CFM no. 1931/2099. Capítulo I. Brasília.  2010. Disponível em:  <https://portal.cfm.org.br/images/stories/biblioteca/codigo%20de%20etica%20medica.p df>. Acesso em: 15/abr/2022.  

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.614/2001. 2001.  Disponível em:  <https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2001/1614>. Acesso em:  15/abr/2022.  

COSTA, M. T.; ALEVATO, H. Auditoria odontológica: uma ferramenta de gestão em  saúde suplementar. VI Congresso Nacional de Excelência em Gestão. Energia,  Inovação, Tecnologia e Complexidade para a Gestão Sustentável. Rio de Janeiro.  2010. Disponível em: <https://www.inovarse.org/artigos-por-edicoes/VI-CNEG 

2010/T10_0315_1184.pdf>. Acesso em: 16/abr/2022.  

CROCE, D.; CROCE JR, D. Manual de Medicina Legal. 8 Edição – Editora Saraiva,  2012.  

DE FRANÇA, G. V. Medicina Legal. 7º ed. Editora Guanabara Koogan, P.12. 2004.  Acesso em: 17/abr/2022. 

DUARTE, A. S. FERNANDES, L. M. M. CALDAS, A. J. M. A importância da  auditoria dos serviços de saúde no Sistema Único de Saúde na esfera municipal na visão  do auditor. Revista do Hospital Universitário/UFMA. V. 9. N.11. P. 40-45. 2008.  Disponível em: <www.huufma.br>. Acesso em: 20/abr/2022.  

FERREIRA, T. S. et al. Auditoria de enfermagem: impacto das anotações das anotações  da enfermagem no contexto das glosas hospitalares. Aquichán, Bogotá, v. 9, n. 1, p.  38-49, 2009. Disponível em:  <https://www.researchgate.net/publication/40999149_Auditoria_de_enfermagem_o_impacto_das_anotacoes_de_enfermagem_no_contexto_das_glosas_hospitalares>. Acesso  em: 13/abr/2022.  

FERREIRA, T. C; SOUZA, S. M. Medicina Legal: A importância da perícia na  elucidação de crimes por mortes violentas. 2019. Disponível em:  <https://bdtcc.unipe.edu.br/wp-content/uploads/2019/09/Tcc-CD.pdf>. Acesso em:  16/abr/2022. 

FREITAS, L. M. P. Capítulo 2. A responsabilidade civil do médico auditor. Guia de  orientações médicas para auditoria em oncologia. P. 17-29. 2009. Disponível em:  <https://www.sboc.org.br/app/webroot/manual-auditoria/AUDITORIA_C2.pdf>.  Acesso em: 18/abr/2022.  

KOYAMA, M. F. Auditoria e Qualidade dos Planos de Saúde: percepções de gestores  de operadoras da cidade de São Paulo a respeito do programa de qualificação da saúde  suplementar da ANS. São Paulo: Escola de Administração de Empresas de São  Paulo. 2006. Disponível em: <bibliotecadigital.fgv.br>. Acesso em: 21/abr/2022.  

MELO, M. B. de; VAITSMAN, J. Auditoria e avaliação no Sistema Único de Saúde.  São Paulo em Perspectiva, São Paulo. V. 22. N. 1. P. 152–164, 2008. Disponível em:  < www.seade.sp.gov.br/produtos >. Acesso em: 21/abr/2022.  

NAKANO, S. M. S, et al. Perícia Médica. Conselho Regional de Medicina do Estado  de Góias. 2012. Disponível em: <https://portal.cfm.org.br/images/stories/biblioteca/periciamedica.pdf>. Acesso em:  18/abr/2022.  

NORONHA F. M.; SALLES D. M. T. A ferramenta auditoria aplicada à odontologia.  CONGRESSO VIRTUAL BRASILEIRO DE ADMINISTRAÇÃO. 2004.  Disponível em: <http://www.convibra.com.br/2004/pdf/130.pdf>. Acesso em:  11/abr/2022.  

NUCCI, G. S. Código de Processo Penal Comentado. Editora RT. 4. ed. P .312. 2021.  Acesso em: 19/abr/2022.  

PAIM, C. R. P; CICONELLI, R. M. Auditoria de avaliação da qualidade dos serviços  de saúde. Revista de Administração em Saúde. São Paulo, v. 9, n. 36, p. 85–92, 2007.  Disponível em:  <https://www.researchgate.net/publication/242514295_Auditoria_de_avaliacao_da_qualidade_dos_servicos_de_saude>. Acesso em: 12/abr/2022.  

RIBEIRO, M. P, et al. A Perícia Médico-Legal no Direito Penal: Revisão Bibliográfica.  Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 08, V. 01,  P. 159-170. 2018. Disponível em:  <https://www.nucleodoconhecimento.com.br/lei/medico-legal>. Acesso em:  20/abr/2022.  

ROJAS, F. R. O controle interno: um enfoque diferente. Colômbia: s.n., 2002.  Disponível em: <https://www.inovarse.org/sites/default/files/T10_0315_1184.pdf>.  Acesso em: 22/abr/2022.  

SANTOS, L. C.; BARCELLOS, F. V. Auditoria em saúde: uma ferramenta de  gestão. 2009. 9f. Monografia (Especialização em Gestão e Auditoria em Saúde pelo  programa de pós-graduação lato sensu) – Centro Universitário Unieuro, Brasília.  Disponível em: <https://core.ac.uk/download/pdf/16018266.pdf>. Acesso em:  11/abr/2022. 

SÃO PAULO. GOVERNO DO ESTADO. Instituto Médico Legal(IML). 2016.  Disponível em: <http://www.ssp.sp.gov.br/fale/institucional/answers.aspx?t=3>. Acesso  em: 20/abr/2022. 

¹Acadêmica de Medicina 9º fase (Internato Médico) – UNILAGO (São José do Rio Preto – SP)
²Acadêmica de Medicina 11º fase (Internato Médico) – UNILAGO (São José do Rio Preto – SP)
³Acadêmico de Medicina 12º fase (Internato Médico) – UnC (Mafra – SC);
Mestrando em Saúde Pública – Universidad Europea del Atlántico (Espanha);
Bacharel em Farmácia;
Pós-graduado (Lato Sensu) Farmacologia Clínica e Assistência Farmacêutica;
Pós-graduado (Lato Sensu) em Gestão em Saúde da Família.
⁴Acadêmico de Medicina 12º fase (Internato Médico) – UnC (Mafra – SC)
⁵Acadêmico de Medicina 12º fase (Internato Médico) – UnC (Mafra – SC);
Mestrando em Saúde Pública – Universidad Europea del Atlántico (Espanha);
Pós-graduado (Lato Sensu) Segurança do Trabalho e Saúde Ocupacional;
Pós-graduado (Lato Sensu) em Segurança do Trabalho na Indústria;
Pós-graduado (Lato Sensu) em Gestão em Saúde Pública;
Pós-graduado (Lato Sensu) em Auditoria, Planejamento e Gestão em Saúde;
Pós-graduado (Lato Sensu) em Auditoria em Serviço de Saúde;
Pós-graduado (Lato Sensu) em Auditoria em Contas Médicas e Hospitalares;
Bacharel em Gestão de Comunicação Empresarial;
Bacharel em Publicidade e Propaganda;
Licenciatura em Geografia.
⁶Acadêmico de Medicina 11º fase (Internato Médico) – Unp (Natal – RN);
Bacharel em Direito.
⁷Acadêmico de Medicina 12º fase (Internato Médico) – UnC (Mafra – SC);
Bacharel em Direito;
Pós-graduado (Latu sensu) – Escola da Magistratura do Paraná.
⁸Acadêmico de Medicina 12º fase (Internato Médico) – UnC (Mafra – SC);
Licenciatura e Bacharelado em Ciências Biológicas.
^9Acadêmico de Medicina 11º fase (Internato Médico) – Uniredentor (Itaperuna – RJ);
Bacharel em Farmácia.
¹⁰Acadêmico de Medicina 12° fase (Internato Médico) – UnC (Mafra – SC);
Mestrando em Saúde Pública – Universidad Europea del Atlántico (Espanha);
Pós-graduado (Lato Sensu) Segurança do Trabalho e Saúde Ocupacional;
Pós-graduado (Lato Sensu) em Gestão em Saúde Pública;
Pós-graduado (Lato Sensu) em Nutrição Esportiva;
Bacharel em Nutrição;
Tecnólogo em Gerontologia.

Italo da Costa Capistrano
ORCID: 0009-0001-9123-8887

1.   INTRODUÇÃO

Enquanto de forma geral, as taxas de morte por suicídio diminuíram de forma significativa na última década em todo globo, enfrenta-se nas Américas um cenário alarmante já que, de acordo com o mais recente boletim epidemiológico da Organização Mundial da Saúde, as mortes por suicídio tiveram aumento crítico no continente americano. (WHO, 2021)

Faz-se necessário evidenciar essa temática complexa, e esse trabalho propõe como objetivo principal a reflexão sobre a valorização do viver apresentando a Psicologia Positiva, que evidencia o florescimento humano e das diversas instituições sociais, bem como a promoção do bem-estar mundial, e uma das suas principais técnicas psicoterápicas, o Mindfulness, que tem sido traduzido como atenção plena e, é validada pela Neurociência, como possíveis aliadas diante do enfrentamento de um fenômeno social de difícil compreensão, por ser não causal, mas multifatorial, que é a morte por suicídio. (SELIGMAN, 2019; MELEIRO; CORREA, 2018).

2.   DESENVOLVIMENTO

Estamos diante de um cenário alarmante e de um grave problema de saúde pública, que é o suicídio, já que se estima que a cada 40 segundos uma pessoa morra por suicídio, e a cada 3 segundos uma pessoa atente contra a própria vida, o que sinaliza cerca de 800 mil mortes anualmente por suicídio no mundo, entretanto, considerando a subnotificação muitas vezes marcada por um luto não valorizado, ou por vieses religiosos e tabus sociais preconceituosos sobre o morrer por suicídio, estima-se que esses dados podem apontar para aproximadamente um milhão de mortes por ano, decorrentes do suicídio. 

Neste cenário, o Brasil pode ser um dos protagonistas, pois os dados apontados pelo último boletim epidemiológico da Organização Mundial da Saúde, nas Américas houve um crescimento expressivo nas mortes por suicídio, sinalizado aumento em 17% entre os anos 2000 e 2019, enquanto houve queda significativa de 36% na taxa de mortes por suicídio a nível global. Percebemos a necessidade de evidenciar essa temática complexa e no intuito de promoção do bem estar e da saúde mental, ampliar o olhar para uma estratégia de intervenção psicológica, o Mindfulness, validada pela neurociência e utilizada na Psicoterapia Positiva, que é o braço terapêutico da Psicologia Positiva e assim, pensar em promover uma vida mais mindful no continente americano, qual nós brasileiros somos contados, pois entre 2010 e 2016, apontado em pesquisa apresentada pela OMS em 2016, o Brasil, nas Américas, foi na contramão dos outros países, apresentando um aumento preocupante de 6% nas taxas de morte por suicídio, certamente colaborando para elevar a taxa das Américas no boletim de 2021, já que a última pesquisa trouxe como recorte, os anos de 2000 a 2019. (OMS, 2016; WHO, 2021)  Embora, a morte por suicídio tenha etiologia complexa e multifatorial, de acordo com Meleiro (2018), esse tipo de morte abarca uma experiência individual que é geralmente marcada pela ambigüidade entre fazer cessar um sofrimento e a expressão de um pedido de socorro, muitas vezes advindo de um sintoma que não se consegue nomear. No boletim epidemiológico do Ministério da Saúde nacional de 2021, destaca-se a importância da associação da presença de transtorno mental com o comportamento suicidário, pois conforme Bachmann (2018), a depressão é o transtorno mental mais comum, sendo este sinalizado em 80% dos casos de morte por suicídio no país.

Em 1998, em um discurso como presidente da APA – Associação Americana de Psicologia – Seligman reforça que antes da Segunda Guerra Mundial, a Psicologia tinha três objetivos bem claros, quais eram: a) Curar as doenças mentais; b) Tornar a vida das pessoas mais satisfatórias e, c) Identificar e cultivar talentos superiores. Entretanto, com a criação em 1946, da Administração para os veteranos de guerra americanos e em 1947, do Instituto Nacional de Saúde Mental, psicólogos foram incentivados financeiramente diante das novas possibilidades de financiamento e do fomento para a área de pesquisas das patologias mentais, negligenciando-se assim duas das três missões, a de tornar a vida das pessoas mais satisfatórias e de estimular pessoas com altas habilidades, essas tão fundamentais quanto o cuidado voltado ao sofrimento psíquico diante dos transtornos mentais. Diante desse panorama, Seligman propõe a sistematização de uma Psicologia Positiva, a fim de resgatar as missões negligenciadas e assim, promover um maior impacto social, com o estabelecimento de índices de florescimento ao redor do mundo através de instrumentos validados cientificamente para avaliação do bem-estar pelo viés do florescimento. (SELIGMAN, 2019)

Entretanto, cabe-nos ressaltar que a Psicologia positiva não ignora o patológico, pois os transtornos mentais e as patologias humanas validam-se cientificamente, sendo, portanto, uma realidade na ótica da Psicologia positiva, porém não a sua principal lente. O que Seligman (2019) defende desde a década de 90 é a necessidade de resgatar as outras missões negligenciadas e assim, propõe uma mudança paradigmática na ciência psicológica, que diante de cinqüenta anos de trabalho engessado em um modelo médico focado em defeitos pessoais e em cérebros problemáticos, levantaria uma nova bandeira, e diz que “precisamos de pesquisas de grande porte sobre qualidades e virtudes humanas. Precisamos de profissionais que reconheçam que grande parte do melhor trabalho que realizam é amplificar essas qualidades, em lugar de consertar os defeitos de seus pacientes.” (SELIGMAN, 1998 apud SNYDER; LOPEZ, 2009)

Desta forma, de acordo com Snyder e Lopez (2009), uma nova Teoria cientifica ganha espaço, uma Psicologia Positiva se apresenta, como alicerce para uma nova prática, direcionada para identificação e compreensão das qualidades, forças e virtudes humanas sendo auxilio para pessoas que buscam por uma vida mais feliz e produtiva. Representando este novo olhar, a

Psicologia Positiva revela uma “era de ouro” nos EUA do século XXI, que tem influenciado e impactado muitos pesquisadores ao redor do mundo. 

Segundo Seligman (2019, p.52), principal expoente da Psicologia positiva e considerado seu fundador, para uma prática terapêutica mais estruturada e baseada nos pilares da Psicologia Positiva, surge então a Psicoterapia Positiva (PPT) com objetivo de atender a uma demanda que foi observada no departamento de Serviços Psicológicos e Aconselhamento da Universidade da Pensilvânia no início do século XXI, e ainda, como mais uma ferramenta psicoterápica para pacientes que enfrentavam o transtorno depressivo e por esta razão, buscavam por apoio psicológico. 

De acordo com Dalgalarrondo (2019), ao sintetizar os critérios diagnósticos para os transtornos depressivos na leitura do DSM-5, é fundamental que o sujeito tenha no mínimo humor deprimido ou perda de interesse/prazer presentes como um dos sintomas obrigatórios na maior parte do dia, por pelo menos 15 dias, com prejuízo no seu funcionamento psicossocial e/ou sofrimento significativo deste indivíduo e ainda, que seja observado para fechamento do diagnóstico, pelo menos a presença de 4 dos seguintes sintomas, pelo período mínimo de 2 semanas: 1) Desânimo, com acentuada perda de interesse ou prazer, 2) Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta, ou redução, ou aumento no apetite quase todos os dias, 3) Insônia ou hipersonia quase diária, 4) Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias, 5) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias, 6) Sentimentos de inutilidade, ou culpa excessiva ou inapropriada quase todos os dias, 7) baixa autoestima, 8) Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias, 9) Pensamentos recorrentes de morte (não somente o medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio. Excetuando-se qualquer um desses sintomas quando estiverem claramente atribuídos a quaisquer outras condições médicas.

Desta forma, percebe-se a associação entre o transtorno depressivo, como um dos principais fatores de risco para o comportamento suicidário e, frente aos dados epidemiológicos desses fenômenos complexos, as pesquisas sobre práticas complementares e alternativas às medicamentosas, como o Mindfulness, aqui traduzido por Técnica de Atenção Plena, revelam-se promissoras, uma vez que sua associação às outras práticas estruturadas nas sessões da PPT – Psicoterapia Positiva – pode gerar maior florescimento, melhor bem estar, aumentando a autorregulação e saúde mental, promovendo mais qualidade de vida, propostas fundamentais dessa psicoterapia aos seus clientes e assim, essa técnica pode ser uma forte aliada, servindo como um dos fatores protetivos, para a prevenção do suicídio, principalmente para o público jovem que em sua maioria, em seu ciclo de vida é marcado por traços de impulsividade e impetuosidade, com comportamentos de risco mais aflorados. (PAPALIA, FELDMAN, 2013; RASHID, SELIGMAN, 2019) 

Diante dos estudos de pesquisadoras da prestigiada Universidade de Cambridge, ao buscar possíveis relações para o florescimento em 23 países da União Européia, revelando-se maior nível de bem-estar nessas comunidades, algumas respostas surgiram que evidenciaram que as premissas defendidas pela psicologia positiva, base para as psicoterapias positivas (PPT), estavam presentes na maioria dos 43 mil respondentes da amostra e sendo o estudo publicado em 2009, o resultado no geral mostrou que os 3 países que mais floresciam na Europa foram a Dinamarca, Suíça e Finlândia, respectivamente com aproximados 33% dos cidadãos florescendo, 26,5% e 24,5%. Vale destacar que no boletim da OMS (2021), a Europa teve uma das quedas mais expressivas nas taxas de morte por suicídio, com significativos 43% de diminuição dos casos. Sendo assim, essa pesquisa foi um divisor de águas para comunidade científica e pode despertar novas políticas públicas, pois até então apenas a avaliação do PIB revelava o sucesso dos governos mediante a riqueza produzida, agora então, o questionamento diante dos políticos pode ser diferente, pois como nos faz refletir Seligman (2019, p.40) “para que serve a riqueza, afinal de contas? O objetivo da riqueza no meu entender, não é apenas produzir mais riqueza, mas produzir florescimento”. Destarte, a Psicologia Positiva pode ser mais um caminho e ótima aliada no enfrentamento desse grande desafio, que é o suicídio, que aparece no último boletim epidemiológico da Organização Mundial da Saúde como uma das principais causas de morte no mundo.

De acordo com Kaltenboeck e Harmer (2018), foi verificado através de estudos de imagens – (SPECT) tomografia por emissão de fóton único, (PET) tomografia por emissão de pósitrons e a (fMRI) ressonância magnetica funcional, uma anormalidade no fluxo sanguineo cerebral nas seguintes areas: córtex pré-frontal, cortex cingulado anterior, amígdala, tálamo e estruturas dos gânglios da base, bem como anormalidades anatômicas estruturais em pessoas em estado depressivo que revelam anormalidades da substância cinzenta com volumes diminuídos do hipocampo, do córtex pré-frontal, do córtex orbitofrontal, do córtex cingulado anterior (subgenual) e das estruturas dos gânglios basais. 

Segundo Rozenthal et al. (2004) há alterações clínicas relacionadas à atenção, psicomotricidade, capacidade executiva e de tomada de decisão em pacientes depressivos, apresentando-se alterações no cortéx frontal e na área estriatal que tem como importante função cooperar na modulação das estruturas límbicas e do tronco encefálico, áreas fisiologicamente envolvidas na mediação do comportamento emocional. Portanto, a disfuncionalidade nesses circuitos pode reverberar alto na patogênese dos sintomas depressivos. Nos transtornos de humor em geral, pode haver uma falha nos processos inibitórios comportamentais, porém em pacientes em estado maniaco e nos pacientes deprimidos, observa-se impulsividade em ambos, entretanto, nos casos de depressão, um dos principais fatores de risco para o comportamento suicidário, pode haver aumento nas tentativas de suicídio.  (ROZENTHAL et al., 2004) 

Segundo De Menezes (2020), a prática de Mindfulness revela uma aplicabilidade muito alta diante de desequilíbrios físicos e psicológicos, e aliada aos processos terapêuticos pode auxiliar no alívio de sintomas, pois não busca diretamente a cura dos sintomas, mas sim reforçar a atuação mais satisfatória dos mecanismos e processos psicológicos, como atenção, memória, aprendizagem, sensopercepção, pensamento, entre outros, sendo assim pode impactar diretamente o bem-estar fisico, emocional, mental e transcendental do ser humano, o que se revela ponto em comum com a busca pelo florescimento humano pela Psicologia Positiva. Destarte, reforçar processos cognitivos que são prejudicados na atuação do transtorno depressivo, e para além, a meditação Mindfulness é capaz de gerar um efeito neurobiológico, desativando a rede do modo operante, pois mesmo que o cérebro esteja em repouso, diversas regiões ao longo da linha média do cérebro permanecem ativas, onde, sempre estará ativa quando a mente vagueia, o que acontece geralmente em 46% das pessoas, quando estão em estado de vigília. Enquanto, pela neurobiologia da depressão sugere-se que há diminuição do cortex pre-frontal, com afinamento do cortex frontal, provouse que a prática regular de meditação Mindfulness é associado ao aumento da espessura em um subconjunto de áreas corticais relacionadas, como a somatossensorial, auditiva, visual e o processamento interoceptivo, o que pode postergar o afinamento do córtex frontal, que chega nomalmente com a idade mais avançada e o aumento da espessura cortical pode se dar pela maior arborização dos neurônios, aumento da substância cinzenta, do volume glial e da vasculatura regional. (LAZAR et al., 2005)

De acordo com De Aguiar et. al. (2022), o Mindfulness, de uma maneira mais simples, pode ser conceituado como uma estratégia para trabalhar e exercitar a atenção plena de forma intencional no momento presente sem quaisquer julgamentos e de maneira não reativa, favorecendo assim, principalmente a autorregulação e a autoeficácia, construtos importantes para prevenção do comportamento suicidário e promoção da saúde integral. As Intervenções Baseadas em Mindfulness (MBIs) vêm crescendo progressivamente como opções de tratamento no campo da saúde mental. Tendo destaque científico, e configurando-se entre as mais conhecidas das MBIs, a Terapia Cognitiva Baseada em Mindfulness (MBCT), a Redução de Estresse Baseada em Mindfulness (MBSR) e a Prevenção de Recaída Baseada em Mindfulness (MBPR). (DAWSON et al.,2020; TEASDALE, SEGAL, 1995;  KABAT-ZINN, 2013; BOWEN et al., 2009)

Devido à ausência de fatores de proteção, como por exemplo, valorização de suas características pessoais, como, boa autoestima e autoeficácia, ou até do meio em que esteja inserido, mantendo boa relação com amigos, familiares, e/ou outras redes de apoio que fortaleçam vínculos que dêem suporte para lidar com as situações problema, para amenizar os efeitos dos eventos negativos e dos desafios enfrentados, a presença de fatores de risco geram menos recursos, e aumentam as chances de desfechos negativos, acarretando fragilidades para o enfrentamento de problemas sociais e emocionais, e assim, por tais condições de vulnerabilidade muitos, sobretudo os jovens, podem ser conduzidos a soluções drásticas, em um cenário marcado por instabilidade, insegurança e desesperança, sendo acometidos pelo suicídio, que seria um dos desfechos mais violentos, pois, segundo a Organização Mundial da Saúde, quase metade das mortes mais violentas no mundo são em decorrência desse fenômeno multifatorial que é o suicídio. (ABREU et al., 2010; PAPALIA, FELDMAN, 2013; WHO, 2020) 

Então, podemos vislumbrar o Mindfulness como uma técnica meditativa de desenvolvimento intelectual da atenção como boa aliada na prevenção do morrer por suicídio, pois segundo Santos (2012), esta técnica deve centrar-se na valorização do momento presente, gerando equilíbrio independente de fatores que possam surgir, sejam de demandas externas ou internas, como cobranças pessoais ou coletivas, conflitos ou comportamentos disfuncionais oriundos também de fontes externas ou internas, como angústia, raiva ou medo. 

O conceito de consciência plena foca no não julgamento e propõe que não se permita que sentimentos de controle coordenem o todo, assim, o praticante pode ser expectador do seu mundo interior, observando pensamentos e sentimentos surgirem e desaparecerem, mas não estabelecendo vínculos, sejam estes de ordem afetuosa positiva ou negativa. (SANTOS, 2012; FINZETO; BERTINI, 2017).

De Aguiar et al. (2022) mostram em seu artigo de revisão recente que as intervenções psicoterápicas que utilizam a técnica de Mindfulness vêm crescendo progressivamente como mais uma opção promissora para o tratamento no campo da saúde mental, pois os resultados de suas pesquisas revelaram que diante dos 14 estudos incluídos em sua revisão sistemática, a maioria apresentou a Terapia Cognitiva Baseada em Mindfulness como a Intervenção Baseada em Mindfulness (MBI) mais prevalente (n=10) e uma literatura emergente e em rápido crescimento sobre MBI apresenta resultados promissores na redução do risco de suicídio, particularmente em pacientes com transtorno depressivo maior. Outros quatro estudos avaliados surgiram na amostra, todos cumprindo os protocolos de tratamento MBI, que são: 1) Redução do Estresse Baseado em Mindfulness; 2) Prática Diária de Meditação Mindfulness; 3) Mind Body Awareness e 4) Terapia Cognitiva Comportamental Baseada em Mindfulness e todos demonstraram que o MBI reduz os fatores associados ao risco de suicídio, concluindo-se que as práticas de MBI podem configurar estratégias eficientes no processo psicoterápico e assim, ser boa aliada na redução do risco de morte por suicídio. Um estudo importante, com pacientes psiquiátricos ambulatoriais, publicado em 2020, revelou que houve uma redução significativa de ideações suicidas e de desregulação emocional em pacientes que praticaram a estratégia de meditação consciente, o que corrobora para crermos que tanto a Psicologia positiva e a prática regular do Mindfulness podem ser importantes aliadas para diminuição das taxas de morte por suicídio, em uma correlação negativa com o transtorno depressivo maior e outras patologias, seja de ordem fisiológica, emocional ou cognitiva. (IBADAT; VANDANA, 2020) 

3.    RELEVÂNCIA E IMPACTO SOCIAL      

Embora o Primeiro Congresso Brasileiro de Psicologia Positiva tenha ocorrido em outubro de 2014 (CFP, 2014), a Psicologia Positiva ainda não tem sido implantada efetivamente como disciplina nas grades curriculares dos cursos de graduação de Psicologia no Brasil, reservando-se maior espaço à esta área do saber científico apenas lugares de discussões em cursos de extensão, ou marcando presença nas especializações em cursos de pósgraduação. Destarte, muitos poderiam se beneficiar do resgate proposto pela Psicologia Positiva, que é a valorização das forças e virtudes humanas diante do objetivo do florescer individual e social, focando, sobretudo no que dá certo e não apenas tentando “tratar” os mais variados transtornos mentais. Como visto em estudo das pesquisadoras de Cambridge, que utilizaram construtos da Psicologia Positiva em sua pesquisa, os países europeus tiveram alta taxa de florescimento e de índices que revelavam bem-estar em estudo feito na mesma década que a Organização Mundial da Saúde revelou em seu último boletim epidemiológico que a Europa teve as mais expressivas quedas nas taxas de morte por suicídio.

Segundo a OMS, dos transtornos mentais, o transtorno depressivo é percebido como o mais prevalente nas mortes por suicídio e este estudo mostra-se relevante, pois a depressão maior tem sido a 4ª maior causa de incapacidade mundial e no Brasil tem mobilizado 10% dos atendimentos na atenção básica. Esse transtorno atinge mais e mais pessoas a cada dia, o que gera redução na qualidade de vida e da saúde integral, bem como proporciona aumento no uso abusivo de medicamentos antidepressivos, que por sua vez geram vários efeitos adversos, aumentando-se os gastos públicos devido ao uso cada vez mais recorrente dos equipamentos da saúde pública e da previdência social, além de diminuir o potencial de florescimento humano e o bem-estar individual e social, tão valorizados pela Psicologia Positiva. (FINZETO; BERTINI, 2017; SELIGMAN, 2019)

Há uma clara notoriedade percebida pela comunidade científica, na mesma década que contempla o último boletim epidemiológico da OMS, diante das várias estratégias de Mindfulness, que também tem sido validada pela neurociência, pois segundo a American Mindfulness Research Association (2022) houve um salto enorme nos artigos publicados sobre Mindfulness entre o ano 2000, com apenas 10 para o ano de 2021, com 1362 artigos, o que mostra a importância e o destaque dessa temática para saúde integral e mundial, que não pode parar por aqui, sendo assim, que trabalhos como estes possam suscitar novas políticas públicas e sociais bem como, mais pesquisas que gerem uma nova conscientização global diante das taxas alarmantes da morte por suicídio.

4.   FONTES

ABREU KP, Lima MADS, Kohlrausch ER, Soares JSF. Comportamento suicida: fatores de risco e intervenções preventivas. Suicidal behavior: risk factors and preventive interventions. 2010. Disponível em:&lt;http://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/85271&gt; Acessado 2022 out 22.

BACHMANN S. Epidemiology of Suicide and the Psychiatric Perspective. Int J Environ Res Public Health 2018; 15: 1425

BOWEN S, Chawla N, Collins SE, Witkiewitz K, Hsu S, Grow J, et al. Mindfulness- based relapse prevention for substance use disorders: a pilot efficacy trial. Subst Abus. 2009;30:295-305.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Suicídio: informando para prevenir. Brasília, 2014.

CORRÊA, H., BARRERO, S. P. Suicídio: uma morte evitável. São Paulo. Editora Atheneu, 2006.

CRESWELL, J. W. Projeto de pesquisa: método qualitativo, quantitativo e misto. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. – 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. 5 de jul. de 2016.

DAWSON AF, Brown WW, Anderson J, Datta B, Donald JN, Hong K, et al. Mindfulnessbased interventions for university students: a systematic review and meta- analysis of randomised controlled trials. Appl Psychol Heal Well Being. 2020;12:384- 410. 3.

DE AGUIAR et al. (2022). The impact of mindfulness on suicidal behavior: a systematic review. Trends in psychiatry and psychotherapy, 44, e20210316.https://doi.org/10.47626/2237-6089-2021-0316, 2022

DE MENEZES, Marlene Silva. MINDFULNESS: CULTIVANDO O EQUILÍBRIO EMOCIONAL. Revista Valore, v. 5, 2020.

DENZIN, N. K. e LINCOLN, Y. S. Introdução: a disciplina e a prática da pesquisa qualitativa. In: DENZIN, N. K. e LINCOLN, Y. S. (Orgs.). O planejamento da pesquisa qualitativa: teorias e abordagens. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. p. 15-41.

DONALD M, Dower J, Correa-Velez I, Jones M. Risk and protective factors for medically serious suicide attempts: a comparison of hospital-based with population- based samples of young adults. Aust N Z J Psychiatry 2006; 40(1):87-96.

HUTZ, Claudio. Avaliação em psicologia positiva. São Paulo: Artmed, 2014.

KABAT-ZINN J. Full catastrophe living: using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. New York: Bantam Books; 2013. 5.

LUDWIG DS, Kabat-Zinn J. Mindfulness in medicine. JAMA. 2008;300:1350-2.

MELEIRO A., Correa H. Suicídio. In: Psiquiatria: estudos fundamentais. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.

NIEMIEC, Ryan. Intervenções com forças de caráter: um guia de campo para praticantes. São Paulo: Hogrefe 2019.

PAPALIA, D. E. e FELDMAN, R.D. Desenvolvimento Humano. Porto Alegre: Artmed, 12ª ed, 2013.

PARCIAS, S.; ROSARIO, B, P.; SAKAE, T.; MONTE, F.; GUIMARÃES, A, C, A.; XAVIER,

A, J. Validação da versão em português do Inventário de Depressão Maior. Florianopólis, SC. Jun. 2011. Disponível em: acessado em 20 de out. 2022

PESCE RP, Assis SG, Santos N, Oliveira RVC. Risco e proteção: em busca de um equilíbrio promotor de resiliência. Psicologia: Teoria e Pesquisa 2004; 20(2):135-143.

POLETTO M, Koller SH. Contextos ecológicos: promotores de resiliência, fatores de risco e de proteção. Estudos de Psicologia (Campinas) 2008; 25(3):405-416

PEREIRA et al. DOI: 10.1590/1413-812320182311. 2016

RASHID, Tayyab; SELIGMAN, M. Psicoterapia Positiva: manual do terapeuta. Porto Alegre: Artmed, 2019.

SANTOS, V. D.; CANDELORO, R. J. Trabalhos Acadêmicos: Uma orientação para a pesquisa e normas técnicas. Porto Alegre/RS: AGE Ltda, 2006. 149 p.

FINZETTO SARCO, D; BERTINI, Edna. Mindfulness como co-intervenção na redução de recaídas em pacientes com depressão in Revista. oswaldocruz.br/Edicao_14/Artigos 

SELIGMAN, Martin E.P. Felicidade Autêntica: use a psicologia positiva para alcançar todo seu potencial. Rio de Janeiro: Objetiva, 2019.

SELIGMAN, Martin E.P. Florescer: uma nova compreensão da felicidade e do bem- estar. Rio de Janeiro: Objetiva, 2019.

SNYDER, C.R; LOPEZ, S.J. Psicologia Positiva: uma abordagem científica e prática das qualidades humanas. Porto Alegre: Artmed, 2009.

TEASDALE JD, Segal Z, Williams JM. How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training help? Behav Res Ther. 1995;33:25-39. 4.

TRIVIÑOS, A. N. da S. Introdução à pesquisa em ciências sociais: a pesquisa qualitativa em educação. São Paulo: Atlas, 2008.

TURECKI G., BRENT D.A. Suicide and suicidal behaviour. Lancet, v. 387, p.1227– 39, 2016.

VIEIRA, M. M. F. e ZOUAIN, D. M. Pesquisa qualitativa em administração: teoria e prática. Rio de Janeiro: Editora FGV, 2005.

WHO (2020). Global Health Estimates 2019: deaths by cause, age, sex, by country and by region, 2000–2019. Geneva: World Health Organization.

WHO (2014). Preventing suicide: a global imperative. Geneva: World Health Organization.

WHO (2021). LIVE LIFE: an implementation guide for suicide prevention in countries. Geneva: World Health Organization.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Live life: an implementation guide for suicide prevention in countries. Geneva: World Health Organization, https://apps.who.int/iris/handle/10665/341726 (2021, accessed 8 September 2022)

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Suicide. World Health Organization, https://www.who.int/news-room/factsheets/detail/suicide (2021, accessed 5 Sep 2022).

Kaltenboeck A, Harmer C. A neurociência dos transtornos depressivos: Uma breve revisão do passado e algumas considerações sobre o futuro. Cérebro e avanços da neurociência . 2018;2. doi: 10.1177/2398212818799269

Ran Wu, Shi-Yang Zhong, Guang-Hai Wang, Meng-Yang Wu, Jin-Fang Xu, Hong Zhu,

Lin-Lin Liu, Wen-Jun Su, Zhi-Yong Cao & Chun-Lei Jiang (2021): The Effect of Brief Mindfulness Meditation on Suicidal Ideation, Stress and Sleep Quality, Archives of Suicide Research, DOI: 10.1080/13811118.2021.1982800

Role of Mindful-Meditation: A Review on Affective Dysregulation and Suicide Ideation among Psychiatry Outpatients Ibadat Khan1*and Vandana Sharma2 *1Department of Psychology, Akal University, Talwandi Sabo, Bathinda, Punjab, India, 2 Indo-Global College of Education, Abhipur, Punjab, India. Received March 23, 2020; Revised April 11, 2020; Accepted April 13, 2020

https://site.cfp.org.br/?evento=i-congresso-brasileiro-de-psicologia-positiva

https://www.unibrad.com.br/UniversidadeCorporativa/Noticia/DetalheArtigo/58

https://goamra.org/resources/Pictures/AMRA_trends_2022.png

Marcos Antonio Donadon¹
Alex dos Reis Fernandes²

RESUMO

No presente artigo, pela pesquisa exploratória e abordagem qualitativa, busca-se definir de que forma a inteligência artificial vem sendo aplicada no Judiciário brasileiro como instrumento garantidor do direito à celeridade processual. Obteve-se como resultado as preocupações dos órgãos jurisdicionais que vem ocorrendo a efetiva implementação de inteligência artificial, a partir da ideia de atualização sistêmica em compatibilidade à proteção de dados e segurança das informações, muito ligadas às atividades passíveis de automação e que agilizam o labor do servidor público, auxiliando na triagem e cadastro de processos, até mesmo na análise preliminar de prescrição, podendo tornar a justiça mais célere. Conclui-se, por fim, que a inteligência artificial é uma importante ferramenta para os avanços do Judiciário, e que em nada pode ameaçar o labor originalmente desempenhada pelo servidor, servindo, em todos os casos abordados, como facilitador da atividade maçante, o que torna a justiça mais célere.

Palavras-chave: Inteligência Artificial; Celeridade processual; Informatização do Judiciário.

ABSTRACT

In this article, through exploratory research and a qualitative approach, we seek to define how artificial intelligence has been applied in the Brazilian Judiciary as an instrument guaranteeing the right to procedural celerity. As a result, the concerns of the jurisdictional bodies that the effective implementation of artificial intelligence has been taking place, based on the idea of ​​​​systemic updating in compatibility with data protection and information security, closely linked to activities that can be automated and that speed up work of public servants, assisting in the screening and registration of cases, even in the preliminary analysis of the statute of limitations, which can speed up justice. Finally, it is concluded that artificial intelligence is an important tool for the advances of the Judiciary, and that it cannot in any way threaten the work originally performed by the server, serving, in all cases addressed, as a facilitator of the dull activity, which makes justice quicker.

Keywords: Artificial Intelligence; Procedural speed; Computerization of the Judiciary.

1. INTRODUÇÃO

No contexto sociopolítico, as sociedades globais avançaram consideravelmente na forma de se relacionar nos últimos anos. Moldados especificamente pelo advento e consequente democratização do acesso às tecnologias, o mundo se apequenou diante das telas de celulares e computadores, conectados via rede global de internet, facilitando comunicações, buscas, dentre outras situações.

O campo jurídico, assim como das relações pessoais humanas, também se amoldou à crescente tecnologia. Se em tempos não tão distantes, a atuação jurídica residia na necessidade de consulta de livros contendo as leis, jurisprudências etc, hoje, essa busca é feita por e-books, sítios especializados que já obtém os resultados jurisprudenciais similares ao buscado, entre outras facilidades utilizadas no âmbito jurídico.

Assim, iniciou-se o processo de discussão da melhor implementação das tecnologias como facilitadora do acesso à justiça e da celeridade processual. Neste contexto, pensando na Inteligência Artificial como fio condutor em busca de maior celeridade processual, permite que se faça uma consideração sobre a evolução da tecnologia da informação, que paulatina e progressivamente ocupa espaços crescentes, revelando a importância da internet e suas ramificações para o poder judiciário. (ATHAYDE, 2010).

Desse modo, a problemática na pesquisa reside no modo que o Judiciário, principalmente nos últimos anos, vem utilizando das ferramentas de inteligência artificial para garantir o direito constitucional de celeridade processual.

Justifica-se o desenvolvimento do artigo pela grande relevância e contemporaneidade do tema, visto que as discussões basilares sobre inteligência artificial em diversas profissões vêm sendo travadas nos últimos anos, principalmente com a facilitação de acesso a essas ferramentas, a exemplo do Chat GPT, que permite, gratuitamente, aos usuários da rede de internet que façam consultas e experimentem a potencialidade da tecnologia.

Ademais, é inegável que o acesso à justiça é direito assegurado a todos os cidadãos, de acordo com o que preconiza a Constituição Federal, cuja conquista pressupõe um atendimento que possa oferecer soluções justas em espaço de tempo aceitável. Como se observa no curso da história, por razões que não iremos nos ater na presente pesquisa, se constata que as demandas judiciais se avolumam nos tribunais, requerendo urgentes medidas, visando maior celeridade processual.

Neste cenário, diversas ações são adotadas, entre elas está a Inteligência Artificial, no intuito de contribuir para maior agilidade no trâmite processual, o que requer a presente pesquisa para identificar a forma como que esta tecnologia vem sendo aplicada e os resultados que são obtidos a partir de tal.

Objetiva-se verificar, com base em pressupostos teóricos, em que consiste a aplicação da Inteligência Artificial (IA) no sistema judiciário, visando contribuir com a celeridade processual. Mais especificamente, pretende-se, ainda, investigar as teorias que fundamentam a implantação da IA, como ferramenta auxiliar nas tarefas automatizadas, no poder judiciário; identificar os possíveis programas de IA já adotados na esfera do judiciário, visando maior celeridade processual; verificar em que consistem as orientações especializadas, visando detectar e/ou coibir, possíveis falhas nesse sistema.

2. METODOLOGIA

Para a presente pesquisa, desenvolveu-se uma pesquisa exploratória, pela abordagem qualitativa, buscando-se, a partir da revisão bibliográfica e busca de informações institucionais dos Tribunais brasileiros, identificar a forma como que a inteligência artificial vem sendo aplicada no contexto de celeridade processual.

A análise qualitativa ateve-se, principalmente, a identificação dos assuntos considerados relevantes quanto à implementação de IA. Desse modo, em que pese os diversos projetos em desenvolvimento, destacou-se, no presente artigo, àqueles que deram o pontapé inicial para a implementação do IA no contexto judiciário, aqueles que já implementados, obtiveram relevantes resultados, bem como os projetos desenvolvidos pelo Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia.

A pesquisa bibliográfica segundo Cervo e Bervian (2002), está pautada em análise e discussão de fontes bibliográficas e documentais, as quais apresentam os argumentos correspondentes à temática, permitindo a resolução do problema de pesquisa. Vale destacar que a pesquisa possui natureza básica, e entre os procedimentos adotados estão, levantamento, seleção, leituras e releituras dos artigos e periódicos, voltados para a adoção da Inteligência Artificial na esfera do poder judiciário.

Já a busca de informações institucionais definiu-se, a partir da análise qualitativa, na coleta de dados disponíveis nos sítios dos Tribunais e reportagens institucionais veiculadas, do qual se pode extrair eventuais resultados já obtidos, bem como o que se pretende desenvolver quanto à implementação de IA no Judiciário.

3. RESULTADOS

A partir dos recursos metodológicos aplicados, obteve-se como resultado que os órgãos de controle judiciário, destacando-se o Conselho Nacional de Justiça – CNJ, vem se preocupando com a implementação de ferramentas de inteligência artificial no campo das atividades judiciárias.

O maior foco das preocupações reside na forma de garantir que a implementação da IA assegure, de igual maneira, a proteção dos dados considerados sensíveis e de segredo de justiça, evitando-se que a tecnologia possa ser usada por outros usuários, hackers, dentre outros, de modo a vazar dados que deveriam ser preservados.

Contudo, em que pese as relevantes ponderações, a tecnologia de IA vem sendo utilizada em diversos Tribunais de modo a facilitar as atividades dos servidores públicos quanto à triagem dos processos. Em alguns Tribunais, desenvolveu-se ferramentas que auxiliam no processo de análise inicial de processos de execução fiscal, que permitem, inclusive, identificar uma possível prescrição ou falta de documento essencial à análise; já em outros sistemas desenvolvidos, pode-se observar uma IA especializada que, no momento de propositura da ação pelo advogado, consegue realizar uma leitura da petição inicial, a partir de padrões, e indicar a melhor classificação em assunto e classe para o processo, evitando desgaste dos servidores para retificação de autuação processual.

Assim, de modo geral, os resultados obtidos pela pesquisa amoldam-se satisfatórios, mormente que há uma constante atuação de todos os órgãos jurisdicionais para assegurar uma segura implementação da IA nas atividades judiciárias, conduzindo, por consequência, a facilitação do trabalho do servidor e celeridade de justiça.

4. INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL COMO PRESSUPOSTO GARANTIDOR DE CELERIDADE PROCESSUAL

4.1 O direito constitucional de celeridade processual

Inicialmente, é necessário endossar que o direito à celeridade processual é relativamente recente, tendo sido introduzido no ordenamento jurídico brasileiro a partir da Emenda Constitucional nº 45, de 08/12/2004, assegurando a todos, sem distinção, o direito à razoável duração do processo e mecanismos que garantam tal celeridade.

Endossa-se que, no ordenamento pátrio, já havia, antes da citada Emenda, uma previsão do direito ao processo célere:

O Pacto de São José da Costa Rica, do qual o Brasil é signatário pelo Decreto 678, 06/11/1992, já previa a prestação jurisdicional dentro de um prazo razoável e efetivo, no entanto, somente a partir da expressa inclusão na Constituição Federal pela Emenda Constitucional nº 45/2004 foi despertada a devida atenção pela legislação infraconstitucional, no sentido de ser buscado como ideal da justiça brasileira para o processo judicial.  (PEREIRA, 2011, p. 51)

Ainda, normatizado no âmbito brasileiro, a Lei dos Juizados Especiais, Lei nº 9.099/95, também previa a celeridade processual, desta feita, como princípio norteador do processo judicial em trâmite:

Art. 2º. O processo orientar-se-á pelos critérios da oralidade, simplicidade, informalidade, economia processual e celeridade, buscando, sempre que possível, a conciliação ou a transação. (BRASIL, 1995, on-line)

Contudo, destaca-se a ideia basilar de que a celeridade processual, consubstanciada num processo rápido para composição dos litígios, não implica em suprimir garantias constitucionais e processuais que auxiliam na justa solução dos conflitos:

Não se pode ter uma justiça lenta, porque se torna ineficaz. Como também não se pode ter uma justiça célere com rompimento das garantias constitucionais. E, ainda, não se pode suprimir a segurança e qualidade em prol da rapidez. Qualquer das três hipóteses é injustiça (ALMEIDA FILHO, 2007, p. 41).

A exemplo, o grande volume de tramitação de processos no âmbito judicial, atrelado ao atraso na prestação jurisdicional consubstanciado na decisão que põe fim aos conflitos ao Judiciário submetidos, representa um grave problema do âmbito jurídico (SOUSA, 2004).

Para Pereira (2011), a observância da celeridade processual, atrelada ao respeito às demais garantias processuais e de direito, proporcionam a melhor experiência dos cidadãos quanto à efetividade da atuação jurisdicional. Na concepção, tem-se um processo justo, “já que é predominante na sociedade a ideia de que uma justiça que tarde, não é uma justiça justa” (PEREIRA, 2011, p. 52).

Nesta cognição, infere-se um importante avanço social a partir da implementação, no âmbito normativo, da garantia da celeridade processual como direito dos cidadãos, o que pautou a atuação do Judiciário a compreender que a duração do processo razoavelmente deve ser um norte direcionador para sua atuação, sem, contudo, implicar em supressão de instâncias, atos processuais e direitos.

4.2 A tecnologia de Inteligência Artificial – IA

Entende-se, atualmente, que a sociedade global vive a quarta fase da Revolução Industrial, consistente na Revolução Digital, no qual há constante implementação de ferramentas tecnológicas no âmbito de produção, interação social e do trabalho per si (ATSE, s.d, on-line).

Silva e Mairink (2019, p. 65) pontuam:

A Inteligência artificial, resumidamente, é a possibilidade de uma máquina, através de algoritmos, possuir capacidade cognitiva semelhantes ao de um ser humano; com isso pode realizar atividades que antes apenas o homem era capaz.  Aplicado ao direito, pode   desempenhar   todo   o   trabalho   repetitivo   e   maçante   de   forma ininterrupta, economizando tempo.

Assim, configura-se como “um ramo da ciência que visa, por meios tecnológicos, ser capaz de simular  a  inteligência  humana” (SILVA; MAIRINK, 2019, p. 67).

Consigna-se que a inteligência artificial, embora um recurso altamente tecnológico, pressupõe a atuação humana na alimentação de dados. Isso porque os resultados obtidos a partir da utilização da IA decorrem de um longo processo de fornecimento de dados a essa tecnologia para que, posteriormente, pudesse a IA chegar aos resultados indicados (SILVA; MAIRINK, 2019).

No direito, a inteligência artificial se consubstanciou, principalmente, num sistema articulado com documentos inerentemente jurídicos:

No Direito, a inteligência artificial é utilizada por meio da estruturação de algoritmos, os quais se caracterizam como um procedimento lógico voltado à solução de determinado problema, tendo como ponto de partida os dados que são fornecidos ao sistema – input – como, por exemplo, os padrões de fatos, os padrões de documentos, os julgados e os precedentes, e como ponto de chegada – output – o resultado alcançado. (ROQUE; SANTOS, 2020, p. 62)

Assim, a inteligência artificial, que poderia parecer um recurso tecnológico de difícil acesso, democratizou-se em sua utilização, estando disponível a grande parte da população.

4.3 A informatização do Judiciário

O processo de informatização do Judiciário foi acompanhado, ao longo dos anos, por uma adequação da tramitação dos atos processuais em conformidade às ferramentas disponíveis à sociedade. Neste ponto, há de se ressaltar a Lei nº 9.800, de 26 de maio de 199, que permitiu às “partes a utilização de sistema de transmissão de dados para a prática de atos processuais” (BRASIL, 1999, on-line).

No citado normativo, regulamentou-se a utilização da ferramenta do fax, hoje em desuso, para a prática de atos processuais para peças escritas, a exemplo do envio de petição para protocolo em processo judicial.

Posteriormente, e ainda em constante aperfeiçoamento, tem-se a Lei nº 11.419, de 19 de dezembro de 2006, regulamentando o “uso de meio eletrônico na tramitação de processos judiciais, comunicação de atos e transmissão de peças processuais” (BRASIL, 2006, on-line).

Mais recentemente, o Conselho Nacional de Justiça – CNJ editou a Resolução nº 185, de 18 de dezembro de 2013, instituindo o “Sistema Processo Judicial Eletrônico – PJe como sistema de processamento de informações” (CNJ, 2013, on-line).

Na citada regulamentação, o CNJ buscou, a partir da implementação do PJe, elucidar aspectos atinentes à celeridade processual, de modo a garantir o melhor controle, tanto dos órgãos superiores, como da sociedade em si acerca da tramitação dos processos, a exemplo da previsão legal:

Art. 2º O PJe compreenderá o controle do sistema judicial nos seguintes aspectos:
I – o controle da tramitação do processo;
II – a padronização de todos os dados e informações compreendidas pelo processo judicial;
III – a produção, registro e publicidade dos atos processuais;
IV – o fornecimento de dados essenciais à gestão das informações necessárias aos diversos órgãos de supervisão, controle e uso do sistema judiciário. (CNJ, 2013, on-line)

Importante ressaltar que a pandemia do COVID-19, no ano de 2020, implicou em um importante avanço do Judiciário frente a tecnologia, vez que, frente a impossibilidade de encontros presenciais, tanto para o labor dos servidores, quanto para a realização de audiências, buscou-se formas de implementar os atos processuais, antes presenciais, em remotos.

Tal circunstância culminou na Resolução nº 345, de 9 de outubro de 2020, implementando o Juízo 100% Digital, no qual “todos os atos processuais serão exclusivamente praticados por meio eletrônico e remoto por intermédio da rede mundial de computadores” (CNJ, 2020, on-line).

O mais significativo avanço na citada normatização reside no fato de que “as audiências e sessões no “Juízo 100% Digital” ocorrerão exclusivamente por videoconferência” (CNJ, 2020, on-line).

Mais à frente, editou-se a Resolução CNJ nº 372, de 12 de fevereiro de 2021, instituindo o balcão virtual, tratando-se de “ferramenta de videoconferência que permita imediato contato com o setor de atendimento de cada unidade judiciária” (CNJ, 2021, on-line).

Tem-se, nesta cognição, um importante processo de virtualização do processo judicial, ainda que a passos lentos, tendo, contudo, evidenciada maior força a partir da pandemia do COVID-19, no qual, sem saídas para assegurar a manutenção da prestação jurisdicional, passou-se a regulamentar processos antes inerentemente presenciais para a modalidade virtual.

Tais caminhos, por consequência, abriram espaço para a discussão e implementação das ferramentas de Inteligência Artificial nas atividades judiciárias.

4.4 A implementação da Inteligência Artificial no Judiciário

A preocupação e discussão acerca da IA no âmbito das atividades judiciárias já vem ganhando foco desde 2020, quando editada a Resolução do CNJ nº 332, de 21 de agosto de 2020, no qual estabeleceu que a IA deverá “promover o bem-estar dos jurisdicionados e a prestação equitativa da jurisdição, bem como descobrir métodos e práticas que possibilitem a consecução desses objetivos” (CNJ, 2020, on-line).

Acerca da implementação de IA nos âmbitos dos Tribunais, tem-se o projeto Victor, desenvolvido pelo Supremo Tribunal Federal – STF, em parceria com a Universidade de Brasília – UnB, visto pelo próprio STF como o precursor para os outros Tribunais na utilização de IA (STF, 2021).

O desenvolvimento do projeto objetivava, em seu início, a triagem e identificação dos recursos recepcionados no Tribunal, de modo a triar aqueles que estivessem pautados em assuntos de repercussão geral (STF, 2021).

No âmbito do Tribunal de Justiça de Pernambuco, a tecnologia da inteligência artificial vem sendo implementada a partir do sistema denominado “Elis”. Com a utilização do mesmo, a triagem de processos de execução fiscal, cujo trâmite envolve mais de 477 mil processos, pode ser agilizada a partir da automação do procedimento por uma inteligência artificial (G1, 2019).

O Tribunal de Justiça de Rondônia, a par das inovações implementadas no cenário global, instalou um núcleo próprio de Inteligência Artificial e, atualmente, estuda a contratação de sistemas para atuar, principalmente, na conciliação virtual, no juízo de admissibilidade de recursos especiais, destacando a eventual possibilidade da IA minutar, inclusive, sentenças e decisões (TJRO, 2023).

O Tribunal Regional Eleitoral da Bahia, em parceria com outros Tribunais, vem discutindo a implementação de um sistema de IA para suporte no julgamento de pedidos de candidatura. No caso, por ser uma tarefa repetitiva em anos eleitorais, no qual a Justiça Eleitoral possui prazo definido para julgar uma grande leva de processos de registros de candidaturas, inclusive atinentes à análise dos documentos, a utilização de IA acelera o processo, permitindo, inclusive, identificar parecer equivalentes e minutar sentenças tendo como base os pareceres técnicos existentes no âmbito da Justiça Eleitoral, bem como o do próprio Ministério Público (CNJ, 2022).

Já o Tribunal de Justiça do Distrito Federal vem buscando traçar diretrizes para a implementação da IA, a partir da automação da triagem no momento de autuação do processo, identificando a petição inicial protocolada pela defesa:

Como exemplo, o projeto Hórus permitiu a classificação de documentos para distribuição de 274 mil processos de modo automático da VEF. O Amon, em fase de teste, permite reconhecimento facial a partir de imagens e vídeos atendendo algumas necessidades da segurança interna do TJ, além da possibilidade de auxiliar a VEPERA no processo de apresentação de presos em regime aberto. Já o Toth, em fase de estudos, permitirá análise da petição inicial do advogado buscando recomendar a classe e os assuntos processuais a serem cadastrados no PJE durante a autuação. (TJDFT, 2020, on-line)

O Conselho Superior da Justiça do Trabalho – CSJT, recentemente, travou discussões e vem implementando o projeto GEMINI, de modo a facilitar o agrupamento dos processos por similaridade, o que permitiria um julgamento mais célere:

O Gemini é um módulo do PJe que utiliza Inteligência Artificial (IA) para agrupar documentos de processos por similaridade de temas, reduzindo o esforço humano e o tempo gasto para identificação e agrupamento dos recursos ordinários similares, pendentes para julgamento.

Tem como objetivo promover a celeridade processual, uma vez que possibilita aos órgãos julgadores identificarem processos com documentos similares, de modo a fazer uma análise conjunta destes, tornando o procedimento mais eficiente. Para fazer esse agrupamento por similaridade, a IA analisa o conteúdo dos documentos definidos nos modelos de treinamento, identificando as palavras mais relevantes e com maior ocorrência. (CSJT, s.d., on-line)

O Conselho Nacional de Justiça, nos últimos tempos, vem implementando o Programa Justiça 4.0, que objetiva acelerar a digitalização e informatização das atividades judiciárias no cenário nacional. A partir desse modelo, discute-se a criação de plataforma integrando os sistemas para unificação nacional dos processos, bem como compartilhamento das ferramentas tecnológicas, inclusive no que tange aos modelos de inteligência artificial (CNJ, 2022).

Há que se destacar outras áreas do campo jurídico que vem implementando a inteligência artificial em sua realidade, a exemplo da advocacia, parte integrante do processo judiciário. Contudo, a presente pesquisa ateve-se aos mecanismos de implementação de inteligência artificial para garantir a celeridade judiciária, o que pressupõe uma análise restrita ao campo jurisdicional.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Observou-se que, nos últimos anos, o Judiciário vem pautando discussões, principalmente a partir de grupos técnicos, travadas para identificar a melhor forma de implementação e compatibilização das ferramentas tecnológicas aos atos processuais, de modo a assegurar uma melhor experiência da utilização da máquina judiciária, bem como tornar mais célere a duração dos processos.

Recentemente, até mesmo por regulamentação do Conselho Nacional de Justiça, as discussões acerca da inteligência artificial no âmbito judiciário foram iniciadas. Denota-se que a maior preocupação dos Tribunais, inclusive Superiores, vem sendo no sentido de manter a segurança do processamento dos dados sensíveis, mormente que se utilize de dados sensíveis e considerados sigilosos, a exemplo de processos de natureza de família.

De modo geral, o que se observa é que o Judiciário, a nível nacional, não mantém uma postura de inércia frente às inovações tecnológicos, pelo contrário, busca encabeçar o desenvolvimento de novas tecnologias a partir da criação de grupos técnicos próprios que objetivam não só estudar as plataformas e sistemas disponíveis, como também criar sistemas próprios, de modo a melhor facilitar e automatizar as atividades judiciárias. Frisa-se que, consoante os resultados das pesquisas, preocupações que sempre pautam a sociedade como a da possibilidade de a inteligência artificial substituir a mão de obra humana, não devem ser empecilho para permitir os consideráveis avanços a partir da implementação da tecnologia nas atividades. Isso porque, dos Tribunais que vem estudando a inteligência artificial e a adotando em suas atividades, limitam sua atuação especialmente para àquelas atividades maçantes, que demandam um esforço excessivo e repetitivo dos servidores, o que poderia ser aprimorado a partir do uso da inteligência artificial.

A exemplo do que se observou no Tribunal de Justiça de Pernambuco, no qual a inteligência artificial acelera o processo de triagem processual, podendo, inclusive, identificar casos de possíveis prescrições, tal automação facilita e agiliza a tramitação dos processos no âmbito judiciário. Afinal, quantos processos podem estar prescritos ou pendentes de algum documento e, por semanas, ficam sem nenhum despacho judicial por carecerem de uma análise especializada, hoje obrigatoriamente humana?

A automação pela inteligência artificial deve e vem sendo utilizada em todos os projetos em tramitação ou desenvolvimento nos Tribunais de forma a auxiliar na celeridade processual e nas atividades desgastantes do servidor público encarregado. Isso não significa dizer que dispensa a atividade humana, pelo contrário, a mão de obra do servidor se faz imprescindível não só para controlar e ratificar os resultados obtidos pela inteligência artificial, como também para desenvolver o trabalho eminentemente técnico, que agora ganha mais tempo para análise em virtude da IA assumir o papel de realizar as atividades repetitivas.

Em suma, a inteligência artificial vem somando às atividades judiciárias e, a partir do melhor estudo pelos grupos técnicos, pode contribuir consideravelmente para se garantir uma justiça mais célere e que, sobretudo, respeite as garantias processuais das partes.

REFERÊNCIAS

ATHAYDE, Aymir Ralin Pires. Direito e Informática. 2010. Disponível em: https://www.conteudojuridico.com.br/consulta/Artigos/21548/informatica-e-justica. Acesso em: 14 mar. 2023.

ATSE. The world is not prepared for the scale of new technology in our future unless we bring diverse voices from a vast range of disciplines to the table. s.d.. Disponível em: https://www.atse.org.au/news-and-events/article/why-we-need-a-cybernetic-future/. Acesso em: 15 mar. 2023.

BRASIL. Lei nº 11.419, de 19 de dezembro de 2006. Dispõe sobre a informatização do processo judicial; altera a Lei nº 5.869, de 11 de janeiro de 1973 – Código de Processo Civil; e dá outras providências…. Brasília, DF, Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2006/lei/l11419.htm. Acesso em: 15 mar. 2023.

BRASIL. Lei nº 9.099, de 26 de setembro de 1995. Dispõe sobre os Juizados Especiais Cíveis e Criminais e dá outras providências… Lei dos Juizados Especiaisi. Brasília, DF, Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9099.htm. Acesso em: 14 mar. 2023.

BRASIL. Lei nº 9.800, de 26 de maio de 1999. Permite às partes a utilização de sistema de transmissão de dados para a prática de atos processuais…. Brasília, DF: Diário Oficial da União, 1999. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9800.htm. Acesso em: 16 mar. 2023.

CERVO, Amado Luiz; BERVIAN, Pedro Alcino. Metodologia Científica. 5. ed. São Paulo: Prentice Hall, 2002.

CNJ. Justiça 4.0: inteligência artificial está presente na maioria dos tribunais brasileiros. Inteligência Artificial está presente na maioria dos tribunais brasileiros. 2022. Disponível em: https://www.cnj.jus.br/justica-4-0-inteligencia-artificial-esta-presente-na-maioria-dos-tribunais-brasileiros/. Acesso em: 17 mar. 2023.

CNJ. Resolução nº 185, de 18 de dezembro de 2013. Institui o Sistema Processo Judicial Eletrônico – PJe como sistema de processamento de informações e prática de atos processuais e estabelece os parâmetros para sua implementação e funcionamento…. Brasília, DF: Diário Oficial de Justiça, 18 dez. 2013. Disponível em: https://atos.cnj.jus.br/atos/detalhar/1933. Acesso em: 16 mar. 2023.

CNJ. Resolução nº 332, de 21 de agosto de 2020. Dispõe sobre a ética, a transparência e a governança na produção e no uso de Inteligência Artificial no Poder Judiciário e dá outras providências… Brasília, DF: Diário Oficial de Justiça, 25 ago. 2020. Disponível em: https://atos.cnj.jus.br/atos/detalhar/3429#:~:text=Qualquer%20solu%C3%A7%C3%A3o%20computacional%20do%20Poder,finais%20e%20para%20a%20sociedade.. Acesso em: 17 mar. 2023.

CNJ. Resolução nº 345, de 09 de outubro de 2020. Dispõe sobre o “Juízo 100% Digital” e dá outras providências. Brasília, DF: Diário Oficial de Justiça, 09 out. 2020. Disponível em: https://atos.cnj.jus.br/atos/detalhar/3512. Acesso em: 19 mar. 2023.

CNJ. Resolução nº 372, de 12 de fevereiro de 2021. Regulamenta a criação de plataforma de videoconferência denominada “Balcão Virtual.”. Brasília, DF: Diário Oficial de Justiça, 18 fev. 2023. Disponível em: https://atos.cnj.jus.br/atos/detalhar/3742. Acesso em: 17 mar. 2023.

CSJT. Gemini. s.d.. Disponível em: https://www.csjt.jus.br/web/csjt/justica-4-0/gemini. Acesso em: 19 mar. 2023.

G1, Portal. Justiça de Pernambuco usa inteligência artificial para acelerar processos. 2019. Disponível em: https://g1.globo.com/pe/pernambuco/noticia/2019/05/04/justica-de-pernambuco-usa-inteligencia-artific. Acesso em: 16 mar. 2023.

PEREIRA, Maria Neuma. A tecnologia aplicada como garantia da celeridade processual. São Paulo: Biblioteca24Horas, 2011.

ROQUE, Andre Vasconcelos; SANTOS, Lucas Braz Rodrigues dos. Inteligência artificial na tomada de decisões judiciais: três premissas básicas. Revista Eletrônica de Direito Processual, Rio de Janeiro, v. 22, n. 1, p. 59-78, jan. 2021. Disponível em: https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/redp/article/view/53537. Acesso em: 12 mar. 2023.

SILVA, Jennifer Amanda Sobral da; MAIRINK, Carlos Henrique Passos. Inteligência artificial: aliada ou inimiga. Libertas: Rev. Ciênci. Soc. Apl., Belo Horizonte, v. 9, n. 2, p. 64-85, ago. 2019. Disponível em: https://famigvirtual.com.br/famig-libertas/index.php/libertas/article/view/247. Acesso em: 15 mar. 2023.

STF. Projeto Victor avança em pesquisa e desenvolvimento para identificação dos temas de repercussão gera. 2021. Disponível em: https://portal.stf.jus.br/noticias/verNoticiaDetalhe.asp?idConteudo=471331&ori. Acesso em: 15 mar. 2023.

TJDFT. Inteligência artificial: uma realidade no poder judiciário. uma realidade no Poder Judiciário. 2020. Disponível em: https://www.tjdft.jus.br/institucional/imprensa/campanhas-e-produtos/artigos-discursos-e-entrevistas/artigos/2020/inteligencia-artificial. Acesso em: 18 mar. 2023.

TJRO. Inteligência artificial no Judiciário: TJRO instala núcleo de IA e estuda contratação de ferramentas. 2023. Disponível em: https://www.tjro.jus.br/noticias/item/17938-inteligencia-artificial-no-judiciario-tro-instala-nucleo-de-ia-e-estuda-contratacao-de-ferramentas. Acesso em: 24 mar. 2023.

¹Graduando em Direito pela União das Escolas Superiores de Rondônia – UNIRON
²Professor orientador do curso de Direito da União das Escolas Superiores de Rondônia – UNIRON

Contribution of didactic games to the formation of geographic thinking in elementary school students.

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7893389

Débora Maria de Santana Rodrigues¹
Thaini Maiara Pereira Alves²
Wellington Araújo de Sousa³

Resumo: Os jogos didáticos fazem parte do processo de ensino e aprendizagem desde a alfabetização dos estudantes, contribuindo de diversas formas para sua construção social. Neste caminhar educacional ao que parece, as escolas e os professores de geografia têm abandonado os jogos como ferramenta pedagógica em sala. O objetivo deste trabalho é analisar as contribuições que os jogos didáticos, de forma geral, têm no processo de ensino dos conceitos geográficos e quais as possibilidades e vantagens eles podem estabelecer para incentivar o prazer pelo ensino tanto do professor quanto do estudante. O trabalho é alicerçado com levantamento bibliográfico propondo uma reflexão teórica sobre as possibilidades dos jogos na formação do conhecimento geográfico. A falta de aplicação de metodologias que levem ao estudante o prazer pela escola tem sido constante, tornado a escola monótona, evidencia-se que os jogos são opções que proporcionam dinamismo as práticas educacionais.

Palavras-chave: jogos didáticos; metodologia educacional; pensamento geográfico; dinâmica escolar.

Resumen: Los juegos didácticos forman parte del proceso de enseñanza y aprendizaje desde la alfabetización de los estudiantes, contribuyendo de diferentes formas a su construcción social. En este camino educativo, al parecer, las escuelas y los profesores de geografía han abandonado el juego como herramienta pedagógica en el aula. El objetivo de este trabajo es analizar las aportaciones que los juegos didácticos, en general, tienen en el proceso de enseñanza de los conceptos geográficos y qué posibilidades y ventajas pueden establecer para fomentar el placer de enseñar tanto en el profesor como en el alumno. El trabajo se basa en un levantamiento bibliográfico que propone una reflexión teórica sobre las posibilidades de los juegos en la formación del conocimiento geográfico. La falta de aplicación de metodologías que lleven al estudiante a disfrutar de la escuela ha sido constante, haciendo monótona la escuela, se evidencia que los juegos son opciones que brindan dinamismo a las prácticas educativas.

Palabras clave: juegos didácticos; metodología educativa; pensamiento geográfico; dinámica escolar.

Abstract: Didactic games are part of the teaching and learning process since the literacy of students, contributing in different ways to their social construction. In this educational path, it seems, schools and geography teachers have abandoned games as a pedagogical tool in the classroom. The objective of this work is to analyze the contributions that didactic games, in general, have in the process of teaching geographic concepts and what possibilities and advantages they can establish to encourage the pleasure of teaching both the teacher and the student. The work is based on a bibliographic survey proposing a theoretical reflection on the possibilities of games in the formation of geographic knowledge. The lack of application of methodologies that lead the student to enjoy the school has been constant, making the school monotonous, it is evident that games are options that provide dynamism to educational practices.

Keywords: didactic games; educational methodology; geographic thinking; school dynamics.

1. Introdução

As ferramentas educacionais são evidentes na transformação do sujeito em seu processo educacional, atravessam barreiras que aplicações tradicionais de conteúdo, em parte, não poderiam alcançar diante de estudantes com novas idealizações, anseios e perspectivas. Quando a escola e os professores se afastam de dinâmicas que envolvem a associação de conteúdos geográficos na confecção ou ressignificação de jogos didáticos a aula ganha mais força para se tornar monótona, o que leva professor e estudante a aulas sem significação.

Os jogos didáticos, como será elucidado, são utilizados há muitas décadas na formação de estudantes, porém, a cada ciclo educacional que o estudante progride, menor é a diversificação das ferramentas educacionais, como se os jogos não tivessem potencial educacional para estudantes no ensino fundamental. Observa-se que a falta de apoio, problemas estruturais e conjunturais levam os professores a produzir o mínimo, acarretando uma série de problemas. Muitos profissionais buscam a intensificação de novas práticas como argumenta Cavalcanti:

Pelo contato com professores, pelo relato de outros, sabe-se que muitos estão procurando ser inovadores, nos métodos, nos procedimentos, nas linguagens, na utilização de recursos tecnológicos, mas ainda não se pode dizer que são práticas correntes nas escolas de todo país. (Cavacanti, 2019, p. 46)

Pretende-se neste trabalho analisar o potencial e a necessidade de intensificação do uso de jogos didáticos na perspectiva de aprimoramento do conhecimento geográfico nos estudantes do ensino fundamental, o qual minha experiência profissional me permite, juntamente a uma investigação bibliográfica aproximar os professores da geografia escolar com o uso dessas ferramentas. Metodologicamente serão feitas reflexões com a contribuição de autores sobre a situação atual do ambiente escolar, os fatores que impulsionam a construção do conhecimento geográfico e as possibilidades que as ferramentas como jogos didáticos podem proporcionar.

Este trabalho apresenta quatro partes. Na primeira investiga o que é jogo e quais as primeiras ideias sobre o jogo no contexto educacional. Nas mais variadas atribuições o jogo pode ser visto de diferentes formas e dependendo de sua operacionalidade de acordo com a época, poderá ser lúdico, mortal ou religioso. Diferenciam-se também jogos livres dos jogos que podem ter cunho educativo. A segunda análise, traz a ideia de se pensar no ensino do espaço geográfico a partir destas metodologias, trazendo também os motivos que enfatizam a necessidades destas ferramentas no ensino nas escolas atuais.

A terceira e quarta parte deste artigo trazem vantagens que se tem com a aplicação dos jogos em sala, as quais passam de simples concreção de conteúdo e jogo, mas também em ganhos psicossociais individuais e coletivos, vale lembrar que em todas as ideias propostas a figura do mediador é essencial para alcançar os objetivos propostos, cabendo também aos professores não apenas modificar e incluir ferramentas aleatórias em sua prática, mas entender as necessidades desta construção como afirmam Kaecher & Sabbado (2017, p. 145) “[…]o professor tem a necessidade de desenvolver outras práticas, porém, na maioria dos casos, o caminho trilhado corresponde à adoção de novas técnicas e metodologias, havendo uma modificação apenas instrumental.”  A pesquisa que antecede a aplicação é de extrema importância o processo de tornar os conhecimentos significativos.

2. Jogos didáticos para a pespectiva geográfica.

A inserção de metodologias que modifiquem a dinâmica das aulas de Geografia  é algo recorrente por professores que buscam aulas prazerosas e, ao mesmo tempo produtivas, como a demanda de trabalho para aplicar  estas propostas exige do docente, observação constante, desde sua idealização a sua aplicação, muitos se afastam e optam por atividades mais objetivas e cotidianas, escapando do seu campo de visão, inúmeras propostas que podem agregar valor ao ensino, como informa  Cavalcanti:

A literatura, a música, a internet, as fotografias, os filmes, o teatro, jogos, produção de vídeos e blogs estão cada vez mais presentes nas investigações sobre o ensino de geografia, explicitando o entendimento de que potencializam a aprendizagem dos alunos. (Cavalcanti, 2019, p. 53)

Diante destas propostas os jogos didáticos se caracterizam como facilitadores na aplicação de conteúdos e através do seu potencial atrativo aos estudantes, se torna um grande potencializador de construção do saber.

Antes de propor todas as possibilidades do estudo aplicado aos jogos didáticos no contexto da geografia escolar é interessante entender que a rede de significados atribuídos ao “jogo”, torna complexo seu conceito, ainda mais quando não se dá, a este, um recorte específico de seu uso ou época, seu entendimento torna-se mais equivocado. Quando em história estudamos Grécia, os jogos olímpicos tornavam homens verdadeiros heróis, já em Roma jogos regados a sangue no coliseu alegravam e distraiam o povo, em outro recorte podemos citar os jogos de poder, jogos de azar, jogos políticos, bola de gude, etc. Não caberá aqui dar dignificado a cada contexto, pois, as variações vão depender de cada cultura. Para Kishimoto (1996, p. 15) “[…] atirar com arco e flecha, para uns e jogo, para outros, é preparo profissional. Uma mesma conduta pode ser jogo ou não-jogo em diferentes culturas, dependendo do significado a ela atribuído”. Contudo, a análise sobre os jogos didáticos a partir de possíveis conceituações buscarão entender a relação entre jogo e aprendizagem.

Ao elucidar o que é jogo Brougére (1995) entende que o jogo tem uma função social e objetivos que podem ser específicos, em sua análise o jogo faz as crianças se expressarem de forma natural e ao fazer isso pensam, estruturam e podem coordenar suas ações, quando mediados e impostos objetivos específicos e ocultos, pode-se considerar que os jogos tenham um grande potencial de aprendizagem, ainda em sua ideia Brougére (1995, p. 192) “O jogo é um espaço social, já que não é criado por natureza, mas após uma aprendizagem social e supõe uma significação conferida por vários jogadores (um acordo)”. É costume pensar em jogo, brinquedo ou brincadeiras quando pensamos em novas metodologias de aprendizagem, obviamente que ao se utilizar estes meios no ambiente escolar a presença do mediador é essencial, e não somente sua presença, mas toda uma estrutura referencial teórica baseada em seus conteúdos Como alerta Antunes:

Em geral, o elemento que separa um jogo pedagógico de um outro caráter apenas lúdico é que os jogos ou brinquedos pedagógicos são desenvolvidos com a intenção explicita de provocar uma aprendizagem significativa, estimular a construção de um novo conhecimento e, principalmente, despertar o desenvolvimento de uma habilidade operatória. (Antunes,1998, p. 38)

Em certas ocasiões no ambiente escolar, precisamos de ações que sociabilizem grupos de estudantes, com finalidade lúdica ou até mesmo buscando resoluções de conflitos, os jogos recreativos ou “livres” podem contribuir com essa função, porém, este grupo de jogos não tem o potencial dos jogos didáticos, não que, fiquem a quem dos processos cognitivos dos objetivos gerais da escola, a intenção é totalmente valida e pode surtir efeitos inimagináveis, ainda assim para Breda:

Nesse sentido, podemos dizer que a diferença principal entre os jogos recreativos e os jogos pedagógicos é que, enquanto os recreativos têm como finalidade o entretenimento, os pedagógicos sempre estão relacionados a objetivos de aprendizagem e intencionalidades didáticas referente ao tema que será estudado. (Breda, 2018, p. 56)

 Quando o professor destina o jogo didático para desenvolvimento de conteúdos referentes a seu currículo e  não faz a mediação incorporando aos conteúdos significativos (mesmo de forma oculta) ele pode perder seu potencial educacional tornando-se um apenas um objeto, uma brincadeira de relaxamento, quando isso é feito em demasia o estudante pode entender que o jogo esta dissociado da aprendizagem e, dessa forma, quando retornar a esta dinâmica o potencial do jogo didático pode ser minimizado pelo corpo discente. Contudo, Isso não pode levar o educar a regras rígidas ou avaliações constantes sobre o jogo abordado, pois, esse processo deve ser prazeroso ao estudante, como aborda Costella:

Para realmente ensinar, precisamos compreender como o aluno é capaz de articular seu pensamento para aprender, precisamos ter a preocupação constante em aproximar o ensino do ato de aprender. Quando nos lembramos de algo que aprendemos, não nos lembramos de como aprendemos – o processo de aprendizagem é inconsciente (Costella, 2011, p. 228)

Ao jogar, os estudantes agem de forma natural, mostram suas verdades sobre as mais variadas situações, expressam suas angústias, nervosismo, alegrias e inclusive sua linguagem usual.  Esta verdade que muitas vezes estava escondida pelo estudante em outros momentos da aula, irá contribuir com o educar na construção da análise individual, e não só isso, pois, quando o docente faz sua diagnose, as informações obtidas são disponibilizadas aos demais professores, orientadores educacionais, aos familiares e principalmente, o próprio estudante, pois, o foco da educação está relacionado a ele, lembrando que tudo só é possível quando o professor faz a mediação do jogo e conteúdo buscando o desenvolvimento dos estudantes, o jogo didático presente como metodologia não pode existir fora dos objetivos de aprendizagem e  como afirma Cavalcanti (2019, p.147) “Nesse contexto, atuar para que ocorra a percepção da relevância do conhecimento para suas vidas é parte do esforço intelectual e didático do professor”.  Ao utilizar os jogos deve-se estar atento a sua operacionalização por completo, partindo da proposta e também observando seus resultados, ademais, Antunes acrescenta.

Em síntese, jamais pense em usar jogos pedagógicos sem um rigoroso e cuidadoso planejamento, marcado por etapas muito nítidas e que efetivamente acompanhem o progresso dos alunos, e jamais avalie sua qualidade de professor pela quantidade de jogos que emprega, e sim pela qualidade dos jogos que se preocupou em pesquisar e selecionar. (Antunes, 1998, p. 37)

O professor deve ficar atento aos momentos mais adequados para a utilização dos jogos didáticos, bem como, sempre deve pensar sobre suas práticas e como o estudante esta sendo afetado por elas, não basta utilizar os jogos didáticos, observar os momentos de diversão e a conquista de sociabilidade entre os estudantes, deve-se verificar os resultados a curto e longo prazo, e a partir destas analises verificar se esta sendo produtivo ou não também do ponto de vista científico, não se pode confundir as dinâmicas dos jogos com o desenvolvimento de habilidades sem verificações.

3. Jogos didáticos na construção do pensamento geográfico.

Um dos objetivos da geografia é dar ao estudante, através de variadas metodologias, a capacidade de fazer indagações sobre o espaço geográfico, e a partir dos conhecimentos adquiridos nesta área da ciência, propor respostas e dar significado a sua condição de sujeito social.  Percebe-se que todo o processo de ensino deve acompanhar o desenvolvimento da sociedade e a partir daí, haver transformações e renovações nas práticas diárias do corpo docente. Quando não conseguimos conquistar a atenção dos estudantes ou propormos algo lúdico, que acrescente o “novo” às práticas rotineiras da sala, a escola se torna um ambiente que não favorece o prazer pelo estudo e pesquisa, tanto do professor quanto do estudante, assim, distanciamos toda a comunidade escolar dos objetivos almejados. Nas palavras de Castrogiovanni, Silva:

Para cartografar e ler os problemas do mundo, é necessário uma reforma do pensamento, e nós, professores de Geografia, na contemporaneidade, temos que, imediatamente, não deixar para outro momento, pois é uma questão fundamental no processo ensino/aprendizagem da Geografia. (Castrogiovanni, Silva, 2018, p. 203)

Uma proposta profícua para produzir conhecimento e, ao mesmo tempo dispor de fontes que atraem a atenção e tornam o ambiente educacional motivador, são os jogos didáticos voltados ao ensino de geografia, esta metodologia tem inúmeras vantagens, desde facilidades em relação a sua aplicação, como, quando bem estruturados ao conteúdo proposto, fazem conexões com a formação do pensamento geográfico, atraindo o sujeito ao objetivo do estudo. Ao se aplicar jogos didáticos o professor da ao estudante a possibilidade de interagir com visões alheias a sua, interpretando, assimilando e organizando suas ideias para que consiga conquistar o objetivo estabelecido no jogo, não se dando conta que, através desta trajetória está aprendendo com a experimentação de erros e acertos. Ou seja, os jogos didáticos têm o potencial de tornar o ensino de geografia leve e convidativo ao estudante, entendendo que para o professor ensinar deve possibilitar ao aluno, metodologias que se adéquem a seu tempo, sua geração para (Castrogiovanni & Silva, 2018) O professor de geografia deve perceber e aproveitar as tendências que motivam os estudantes ao aprendizado e incorpora-las em suas práticas, para que os estudantes tenham prazer pela ciência geográfica.

A escola, através de variadas metodologias, busca dar suporte aos estudantes para que, possam aliar o conhecimento científico, apresentado via conteúdos, às suas práticas cotidianas. A construção do pensamento geográfico se inclui na formação destes sujeitos e é inegavelmente indispensável para sua estruturação completa, a qual o possibilitará fazer indagações sobre suas relações com o espaço geográfico, e assim dar sentido ao dinamismo do pensamento geográfico, como salienta Cavalcanti:

Essa lógica, que é o caminho da produção de conhecimento geográfico, resultado da investigação científica, compõe o método de abordagem desse mesmo conhecimento no ensino, quando se tem a meta de que os alunos não somente assimilem os conteúdos produzidos por essa ciência, mas que aprendam a pensar com ela, com suas próprias ferramentas (teóricas e metodológicas). (Cavalcanti, 2019, p.143).

A partir dos conteúdos e metodologias aplicadas ao ensino de geografia o estudante irá se deparar com temas variados e certamente temas que não estão próximos a sua realidade ou que, ao contrário do que se espera, distanciam os estudantes e tornam as aulas tediosas, dessa forma, fica evidente que o professor deve estar atento a mudança de metodologias e não ter receio em aplicá-las e principalmente incluí-las no processo de ensino. Os jogos didáticos capacitam e instigam o raciocínio e o desenvolvimento da imaginação nos estudantes, capacidade muito requerida em geografia quando se pede que o estudante faça associações com regiões distantes e que talvez nunca poderá visitar, sobre a capacidade da imaginação que a criança tem Vigotski (2009, p. 25)  diz que  “Ela transforma-se em meio de ampliação da experiência de um indivíduo porque, tendo por base a narração ou a descrição de outrem, ele pode imaginar o que não viu, o que não vivenciou diretamente em sua experiência pessoal”.

Assim como a própria aula, os jogos devem ser significativos ao estudante, mesmo com conteúdos, que diante de uma escalabilidade pareçam distantes da realidade do educando, os jogos têm o potencial de diminuir distâncias e auxiliar no desenvolvimento das habilidades de assimilação, conexões com mapas, cálculos e coordenadas geográficas. Quando o professor planeja sua aula, pretende-se que a faça voltada a realidade e capacidade da turma a que se destina, isso não quer dizer que o nível de conteúdos esteja inferior as outras turmas ou escolas, pretende-se adequar as dinâmicas para possibilitar o melhor entendimento do conteúdo aquele público alvo, Segundo Castellar, Vilhena, Sacramento:

Pensar no ensino de geografia é analisar quais conceitos, habilidades e atitudes são pertinentes para a aprendizagem significativa do aluno. A organização da aula é fundamental para que o professor desenvolva os conhecimentos geográficos que farão os alunos aprenderem o significado da disciplina em seu cotidiano. Por isso são necessárias metodologias de ensino que os auxiliem a desenvolver um raciocínio, e que o professor oriente o conhecimento dos alunos na perspectiva de se trabalhar seu imaginário e sua capacidade. (Castellar, Vilhena & Sacramento, 2011, p. 256)

Não se pode apenas romantizar a metodologia através dos jogos, pois, todo processo vai depender de esforço e dedicação do profissional que se propôs a utilização deste objeto. Devemos entender que a sociedade de forma geral está em processo de mudanças e a escola não foge a esta realidade, cabendo ao professor a responsabilidade de renovação em suas dinâmicas, buscando algo que muitas vezes passa despercebido e tem grande potencial de ensino, os jogos didáticos. Práticas monótonas e conteudistas utilizadas seguindo o modelo tradicional de ensino podem não surtir tanto efeito e tornar a escola apenas mais um local de estadia e não de aprendizagem como investiga Callai. 

A escola, em geral tem sido tão ineficiente, que diante dos problemas que enfrenta cai na negligência. Como se diz popularmente, o professor faz de conta que ensina, o aluno faz de conta que aprende, e os pais fazem de conta que aceitam. E na maioria das vezes não se ensina mais nada porque o aluno não se interessa e a cada vez é exigido menos dele, a ponto de não se ter uma postura de educação. (Callai, 2001, p. 144)

Kaecher corrobora com esta situação quando ao pesquisar sobre o ensino de geografia escolar evidencia que, em muitos casos a escola não se atem a mudanças e torna o ambiente incapaz de construir nos estudantes a busca pelo saber:

Algo raro de se encontrar nas escolas é o desejo de saber, de aprender. Tudo parece tedioso! Há um ambiente de lassidão nas escolas. O desgaste e o desinteresse são gerais. Professores e alunos sentem-se pouco estimulados em estarem na escola. É um ambiente pouco convidativo. (Kaecher, 2004, p. 345)

Diante de inúmeros problemas que nos deparamos frequentemente no ensino de Geografia, a dinamização de conteúdos através dos jogos didáticos, poderá contribuir, quando bem estruturados e alinhados aos conceitos propostos, no melhor desempenho do estudante para assimilação de conteúdos e não somente isso, pois, um dos grandes interesses do conhecimento geográfico é ensinar através de seus conceitos uma forma de pensar a sociedade a partir de suas próprias indagações.  De acordo com Cavalcanti (2019, p. 82) “O objetivo é ensinar, por meio de conteúdos, um modo de pensar a realidade, um pensamento teórico-conceitual sobre essa realidade. O objetivo geral do ensino é, nessa linha de entendimento, a produção de conhecimento pelos alunos, por meio de análises, raciocínios, reflexões, compreensões”. Esta compreensão das realidades do mundo a partir de sua ótica, faz parte da construção do pensamento geográfico no sujeito (estudante) que já esta inserido(a) na sociedade e a cada dia se torna mais atuante dentro desta.

Para (Castellar, Vilhena & Sacramento 2011) o jogo faz com que o aluno se disponha a pensar sobre variadas situações e a partir de suas decisões aprenda, mesmo que, de forma indireta, conceitos relacionados aos temas propostos pelo professor e cabe ao professor investigar estas decisões e a partir daí propor resoluções de novos problemas e novas situações, que intensifiquem ainda mais o conceito ou conceitos   que se destinaram a proposta aplicada.

 Não podemos apenas advogar sobre os jogos didáticos afirmando que serão sempre exitosos no processo educacional, ou que quando aplicados surtirão efeito imediato na aquisição de conhecimentos, deve-se perceber que sem seu estudo anterior, sem seu alinhamento com o currículo educacional, ou que aplicado em momentos de espaços vazios, o jogo se torna apenas um passatempo sem sentido e sem significado. Ademais, esta prática deve estar condicionada ao planejamento do professor, aplicada no momento mais propicio e que colabore com os conteúdos estudados, Antunes afirma que:

[…] Em primeiro lugar o jogo educacional, distante de uma cuidadosa e planejada programação, é tão ineficaz quanto um único momento de exercício aeróbico para quem pretende ganhar maior mobilidade física e, em segundo lugar, uma grande quantidade de jogos reunidos em um manual somente tem validade efetiva quando rigorosamente selecionados e subordinados à aprendizagem que se tem em mente como meta. (Antunes, 1998, p.37)

A aplicação dos jogos didáticos deve então passar por estágios de acompanhamento para que possamos avaliar se existiu de fato a otimização de aprendizagens, lembrando que este ciclo se inicia com pesquisas sobre o jogo que irá ser adquirido ou produzido de forma artesanal. Observando que  mesmo diante de toda a carga já atribuída ao professor, muitos conseguem desenvolver jogos específicos para determinados conteúdos, grupos de estudantes ou estudantes com necessidades especiais, em determinadas ocasiões o docente pode inclusive propor a construção conjunta deste material e ao pesquisar, organizar, construir e aplicar estes jogos se têm a aquisição de conhecimentos nessa linha de pensamento Souza e Yokoo (2013, p. 1) entendem que “Os jogos e as atividades que tem por objetivo a interação do aluno precisam ir além do processo de avaliação, devendo ser utilizados como objetos indispensáveis para o desenvolvimento intelectual do mesmo.” Nesse contexto, entender os jogos como ferramentas metodológicas de aprendizagem da sentido ao pensamento de Cavalcanti quando se trabalham os aspectos construtores do pensamento geográfico:

 “Nessa lógica, é fundamental que os alunos se coloquem como sujeitos do conhecimento e que, ao assimilarem determinados conteúdos trabalhados e propostos pelo professor, aprendam também uma forma de se produzir conhecimentos na mesma perspectiva: a perspectiva geográfica”. (Cavalcanti, 2019, p.146)

Quando a Geografia traz para sua narrativa os jogos didáticos, abrem-se as portas para inúmeras temáticas a serem exploradas, porém, é de responsabilidade do mentor instruir a criação ou ressignificação destes jogos para que não se tornem apenas um quiz perguntas e respostas, minimizando o potencial das aplicações e tornando o jogo também monótono e até excludente para estudantes que não se sentem capazes de responder questões abertas. A busca pelo jogo ideal dependerá de cada momento e grupo a ser aplicado, mas principalmente deve-se atribuir ao jogo, características que instiguem a construção de ideias sobre o espaço geográfico.

Quando se trata de jogo didático como um “tampão” para lacunas entre conteúdos ou quando não utilizado por parte do corpo docente, pela mera justificativa  de “falta de tempo” perde-se uma potente ferramenta de trabalho, que pode, em muitos casos, ensinar mais  em uma partida de “batalha naval” do que em três horas de aula expositiva, não que a exposição de conteúdos deixou totalmente de ter sua contribuição, mas incluir, resgatar e ressignificar métodos e ferramentas atrairá a atenção dos estudantes. Ao que tange a figura do professor a observação e autoavaliação diante desta prática deve ser constante como analisa Kaecher, Sabbado:

Não se tem a pretensão de desvalorizar a atitude do docente em relação ao emprego de diversas metodologias. Ao contrário, defende-se a ideia de que a utilização de diferentes estratégias metodológicas tende a desacomodar os estudantes, de forma que a aula não se torna monótona e previsível. No entanto, o ponto que se pretende chegar ultrapassa a questão metodológica e refere-se à postura epistemológica do professor. (Kaecher, Sabbado, 2017, p. 145)

O professor deve perceber que a escola que estudou e/ou trabalha, pode até ter a estrutura de décadas passadas, inclusive seus problemas, no entanto, deve conceber também, que os estudantes são diferentes, a escola  pede para ser diferente, como também o ensino de geografia, é responsabilidade do profissional a frente de um grupo de estudantes investigar e entender, a partir da diagnose de seus discentes, qual a melhor forma de inserir os conteúdos, para que através deles possam construir suas próprias análises e entender os mecanismos que fazem a sociedade funcionar de forma organizada ou não, os jogos didáticos aparecem como possibilidade para esta investigação e construção de conhecimentos.

4. Os jogos didáticos como integradores do grupo estudantil.

Ter o corpo discente unido e afetivo em um ambiente escolar acolhedor é condição básica para melhor aprendizagem, quando na escola temos conflitos constantes entre alunos o ambiente de aprendizagem se torna cada vez mais distanciador, tanto para eles quanto para professores, que desestimulados por outros inúmeros problemas estruturais podem transferir seu cansaço para sua prática e tornar o ensino tedioso. Segundo Kaecher (2004) quando o professor se depara com grupos de alunos com certas dificuldades, tenderá a oferecer menos, isto faz com que o aluno se esforce menos e o profissional atrás desta máscara de proteção ao aluno, busque sempre menor quantidade de trabalho, e os prejuízos deste ciclo recaem sempre no ano posterior, onde o apontamento de “falta de pré-requisitos” serão lançados aos estudantes em todos os conselhos de classe bimestrais.

Diante deste problema os jogos didáticos aparecem como uma das possíveis soluções para diminuir conflitos, em sua característica geral quando aplicados a grupos podem trazer união e afetividade, lembrando que o jogo deve seguir etapas nítidas de operação para que tenham significado e alcancem o objetivo esperado, Castellar, Vilhena elucidam que:

Os jogos e as brincadeiras são situações de aprendizagem que propiciam a interação entre alunos e entre alunos e professor, estimulam a cooperação, contribuem também para o processo contínuo de descontração, auxiliando na superação do egocentrismo infantil, ao mesmo tempo em que ajudam na formação de conceitos. Isso significa que eles atuam no campo cognitivo, afetivo, psicomotor e atitudinal (Castellar &Vilhena, 2010, p.44).

Dentro de uma pluralidade de possibilidades para se ensinar geografia os jogos didáticos são assertivos e devem sempre considerados, pois, podem trazer inúmeras vantagens tanto na operacionalização de sua aplicação quanto na resposta ao objetivo de ensino que se espera, os jogos podem tornar as aulas dinâmicas e atrativas quando bem direcionados, além de dar aqueles estudantes com demandas individuais, a oportunidade de interagir com o grupo.  Na maioria das vezes quando o professor questiona os alunos sobre alguma temática já explicada, e faz isso de forma direcionada a alguém, as respostas são vagas ou a timidez impede que eles simplesmente falem algo, quando este estudante participa de jogos didáticos sua voz se torna mais potente e suas opiniões são postas à mesa, ao observar estas situações deve-se valer do compromisso e responsabilidades acadêmicas e intensificar com novas abordagens metodológicas o ensino para que se consiga os objetivos desejados.

Devemos entender que cada estudante traz um caleidoscópio de emoções, para Cavalcanti (2019, p.147) “A maioria deles é constituída de crianças e jovens em fase de transição para a vida adulta, com seus próprios movimentos, motivações, preocupações, dilemas, subjetividades e atividades”. Os jogos se encaminham nesse sentido como ferramentas que podem tirar o estudante, mesmo que, momentaneamente, de sua realidade e o simples fato de faze-los sorrir e interagir em grupo, podem transforma-los naquele momento, além de ensinar conceitos mesmo que de forma subjetiva, e ao ensinar conceitos geográficos se ensinam formas de pensar o espaço geográfico.

Quando o próprio estudante cria, projeto e aplica os jogos didáticos de forma artesanal, por determinações previamente planejadas pelo professor, temos os jogos atuando dentro do espaço de projetos escolares, uma escola obrigatoriamente deve ter em seu projeto pedagógico aquilo que fundamenta e teoriza suas práticas, composta principalmente pelos projetos, para Cavalcanti:

[…] alguns projetos educativos na área inovam, porque partem do pressuposto que não basta manter as crianças e os jovens dentro dos muros da escola, em atividade constante (muitas vezes apenas com seu envolvimento formal) ou passivamente assistindo à explicação dos professores, ou cumprindo tarefas mecânicas. Tais projetos, embora pontuais, orientam-se pelo entendimento de que é necessário que na escola os alunos possam vivenciar seu processo de identificação individual e em grupos, e sua constituição como seres sociais, como cidadãos”. (Cavalcanti, 2019, p.151)

Ao propor  jogos estamos propondo ao grupo, momentos de discussão, dúvidas, companheirismo, e uma gama de outros sentimentos que poderão dar a eles incentivos para que comecem a mudar sua relação dentro do ambiente escolar, ambiente que muitas vezes está carregado de fatores que levam ao desanimo na busca do saber.  De acordo com Castellar, Vilhena e Sacramento:                                                                         

[…]quando se utiliza o jogo em uma atividade de ensino deve-se ter presente a necessidade de possibilitar ao aluno a criação e a execução de tarefas que o levem a chegar ao resultado final (resolver um enigma, dar um passo ou retroceder) por meio de erros e acertos. Tratando-se, portanto, de uma estrutura ligada ao desenvolvimento cognitivo e emocional do aluno. (Castellar, Vilhena & Sacramento, 2011, p. 263)

A escola deve existir para o discente, tudo que se pretende, como projetos, inovações e melhorias se faz para que, em primeiro lugar a escola seja atrativa e transformadora, não enxergar o estudante dentro da escola e não buscar adaptar-se a seus anseios os afasta, deve-se lembrar que parte deste sujeito será aquilo que a escola é para ele, cabendo a imensa responsabilidade de instrumentaliza-los para que possam dar continuidade ao desenvolvimento da sociedade.

5. Benefícios dos jogos para educação escolar.

A dificultosa relação financeira entre poder público e o ambiente da escolar, em suas mais diversas características, impedem que as escolas tenham aparelhagens destinadas ao suporte didático na aplicação de metodologias inovadoras (muitas delas tecnológicas), e fica a cargo do professor concretizar a maioria de suas idealizações com recursos limitados e até uso de seus próprios aparelhos e disposições financeiras. Os jogos didáticos, também necessitam deste apoio, mas em muitos casos os recursos para executa-los são mais acessíveis, podendo em alguns casos serem aplicados com uso de caneta, lápis e folhas simples.   Quando se inicia o processo de alfabetização, por exemplo, o uso de jogos para formação de palavras, associação de sons ou jogos matemáticos contribuem com o aprendizado da criança, não é recente o uso de jogos para este fim, como propõe Kishimoto:

O jogo serviu para divulgar princípios de moral, ética e conteúdos de história, geografia e outros, a partir do renascimento, o período de “compulsão lúdica”. O renascimento vê a brincadeira como conduta livre que favorece o desenvolvimento da inteligência e facilita o estudo. Ao entender necessidades infantis, o jogo infantil torna-se forma adequada para a aprendizagem dos conteúdos escolares. Assim, para se contrapor aos processos verbalistas do ensino, à palmatória vigente, o pedagogo deveria dar forma lúdica aos conteúdos. (Kishimoto, 1996, p. 28)

A interdisciplinaridade, algo tão buscada nas escolas, também aparece como característica na metodologia de jogos didáticos, pois, quando trabalhamos com jogos levamos aos estudantes o desenvolvimento de áreas do saber que se interligam para gerar resultados, assim os jogos evidenciam uma das prioridades do ensino, que é levar o sujeito a pensar o mundo nas mais variadas formas e escalas, segundo Castrogiovanni e Silva:

O ensino parece precisar apresentar novas propostas curriculares, calcadas numa visão holística, com aproximação na interdisciplinaridade. A visão holística considera as possibilidades das múltiplas inteligências, integração de conhecimentos (interdisciplinaridade), entre outros, pois, num processo de auto-organização, o sujeito trabalha para construir e reconstruir sua autonomia: aprender a pensar. (Castrogiovanni e Silva, 2018, p.345)

Segundo Cavalcanti (2019) ensinamos um modo pensar, quando realizamos em sala, explicações com conteúdos geográficos e informações que levam os estudantes ao entendimento de sua relação com o mundo, trazendo para esta narrativa a importância do estudo do espaço geográfico para que a partir dos conceitos o sujeito possa se direcionar a diferentes áreas do conhecimento. Preparamos o sujeito para enfrentar as dinâmicas da sociedade, seja indagando ou buscando respostas aos problemas percebidos, e também na busca individual de sua subsistência, dentro de sala, quando aplicamos projetos educativos, jogos, teatro ou cinema, por exemplo, podemos identificar características que indicam o potencial do estudante para as mais diversas áreas.

Os jogos didáticos possuem vantagens inimagináveis a conduta da aula e a formação do sujeito social, contribuindo com as possibilidades já citadas ao longo deste artigo, a professora Breda traz em uma de suas obras mais algumas contribuições sócio-cognitivas dos jogos em sala de aula:

Quadro 1- Algumas contribuições sócio-cognitivas dos jogos educacionais

Diante de associações dos conteúdos de geografia com os jogos pesquisados ou produzidos os ganhos pedagógicos que a comunidade escolar pode ter irão despertar nos estudantes e professores o prazer em estar no ambiente escolar, será acolhedor e transformador.

6. Considerações finais.

Entende-se que nas escolas e no ensino de geografia a falta de dinâmicas em sala, tem levado os estudantes ao desprazer em estar na escola, a falta de propostas que se adéquem ao novo estudante, a ideia de que a escola ainda é a mesma de décadas passadas ou que o sistema conteudista gera grandes resultados, tornam escolas fechadas ao desenvolvimento e professores temerosos as novas formas de ensino. Muitos estudantes dentro do sistema de ciclos no ensino fundamental não se preocupam em aprender conceitos básicos em geografia, pois, como são condicionados a pensar em nota como apenas um número, fazem o mínimo dentro de um sistema que tem progressões baseadas em aprendizagens, por exemplo, um estudante de oitavo ano do ensino fundamental tem em sua ideia que já esta aprovado, sendo assim não se esforça e não se motiva na aquisição de conhecimento.

Uma possível resposta a problemática levantada, é o trabalho em sala com os jogos didáticos voltados ao ensino de geografia, pois, nos jogos temos características que fazem parte da construção do pensamento geográfico, não podemos pensar que o jogo resolvera todos os problemas da escola, quando mal aplicados sem o prévio estudo voltado ao currículo do professor, podemos ter apenas passatempos, que podem até dinamizar o dia do estudante, mas estará por perder todo seu potencial cognitivo e educacional. Ademais, ao instituir momentos com jogos didáticos o professor de geografia deve pensar e repensar suas práticas em sala, segundo Cavalcanti (2019) para entender o que se pretende com o ensino de geografia, devemos observar e instigar a observação do ponto de vista geográfico.

Cabe ao professor a responsabilidade de procurar meios que façam a escola acompanhar a dinâmica atual dos estudantes, para Brougére:

o educador pode, portanto, construir um ambiente que estimule a brincadeira em função dos resultados desejados. Não se tem certeza de que a criança vá agir, com esse material, como desejaríamos, mas aumentamos, assim, as chances de que ele o faça; num universo sem certezas só podemos trabalhar com probabilidades. Portanto, é importante analisar seus objetivos e tentar, por isso, propor materiais que otimizem as chances de preencher tais objetivos. (Brougére, 1997, p. 105)

Essa busca constante de melhores formas para ensinar e adaptações as dinâmicas rotineiras já existentes em sala de aula, trarão contribuições para toda comunidade escolar, estudantes motivados, são sujeitos que questionam e ao questionar motivam também o professor, e o professor deve sempre buscar meios para tal, visto que, a escola funciona para o estudante e neles devemos ter confiança, para que possam continuar a construção de uma sociedade melhor.

7. Referências bibliográficas

Antunes, C. (1988). Jogos para estimulação das múltiplas inteligências. Petrópolis, RJ: Vozes.

Breda, T. V. (2018). Jogando com a Geografia: possibilidades para um ensino divertido. Giramundo, 5(9), 1-9. http://dx.doi.org/10.33025/grgcp2.v5i9.2689

Brougére, G. (1997). Brinquedo e cultura: revisão técnica e versão brasileira adaptada por Gisela Wajskop. São Paulo, Cortez.

Brougére, G. (1995). Jogo e educação. Porto Alegre, RS: editora Artes médicas sul ltda.

Callai, H. C. (2015). A Geografia e a escola: muda a geografia? Muda o ensino?. Terra Livre, 1(16), 133–152. Disponível em: https://publicacoes.agb.org.br/index.php/terralivre/article/view/353. Acesso em: 6 set. 2022.

Castellar, S. M. V., Vilhena, J.  M. & Sacramento, A. C. R. (2011) Jogos e resolução de problemas para o entendimento do espaço geográfico no ensino de Geografia. In H. C. Callai (Org.). Educação Geográfica: Reflexão e Prática. (pp. 249-275) Ijuí: Unijuí.

Castellar, S. & Vilhena, J. (2010) Ensino de Geografia. São Paulo: Cengage Learning (Coleção Ideias em Ação).    

Castrogiovanni, A.C. & Silva, P. R. F. A. (2018). O conhecimento cartográfico na epistemologia escolar. Revista Ensino de Geografia (Recife) 1(1), 196-206. https://doi.org/10.51359/2594-9616.2018.240423

Cavalcanti, L. S. (2019). Pensar pela Geografia: ensino e relevância social. Goiânia, C&A Alfa Comunicação.

Costella, R. Z. (2011). Competências e habilidades no contexto da sala de aula: ensaiando diálogos com a teoria piagetiana. Cadernos do Aplicação, Porto Alegre, 24(1), 225-240  doi: 10.22456/2595-4377.23262. Disponível em: https://seer.ufrgs.br/index.php/CadernosdoAplicacao/article/view/23262. Acesso em: 27 ago. 2022.

Kaecher, N. A. (2004) A geografia escolar na prática docente: a utopia e obstáculos epistemológicos na geografia crítica. (Tese de Doutorado em Geografia). Universidade de São Paulo, São Paulo.

Kaecher, N. A. & Menezes, V. S. (2017). Geografia e educação: uma discussão epistemológica. Geosul, Florianopolis, 32 (65), 144–158, https://doi.org/10.5007/2177-5230.2017v32n65p144

Kishimoto, T. M. (org.) (1996). Jogo, brinquedo, brincadeira e a educação. São Paulo, Cortez.

Souza, I. F. & Yokoo, S. C. (2013) Jogo lúdico no ensino de Geografia. In anais do sétimo encontro de produção cientifica e tecnológica (pp. 1-6). Paraná, Brasil: Nupen. www.fecilcam.br/nupem/anais_viii…/GEOGRAFIA/IFSouzatrabalhocompleto.pdf

Vigotski, L. S. (2009) Imaginação e criação na infância. Apresentação e comentários de Ana Luiza Smolka: tradução Zoia Prestes. São Paulo: Ática.

¹debmsr@hotmail.com – mestranda em geografia PROFGEO UNB
²thainialvesuea@gmail.com – mestranda em geografia PROFGEO UNB
³escolartom@gmail.com – mestrando em geografia PROFGEO UNB