Wanderson Juliano Silva

RESUMO

Os derramamentos de petróleo representam um dos mais graves desafios ambientais, causando impactos severos nos ecossistemas marinhos, na biodiversidade e nas comunidades costeiras que dependem dos recursos naturais para sua subsistência. Este estudo analisa as principais consequências ambientais e sociais desses desastres, bem como as estratégias de remediação empregadas para mitigar seus efeitos. Foram abordados métodos mecânicos, como barreiras de contenção e skimmers, além de tecnologias emergentes, como o uso de materiais sorventes naturais e nanopartículas magnéticas. A legislação ambiental e os mecanismos de fiscalização foram discutidos, destacando a importância da regulamentação para reduzir a ocorrência de vazamentos e responsabilizar as empresas petrolíferas pelos danos causados. Além disso, o papel da conscientização ambiental e da responsabilidade social foi analisado, enfatizando a necessidade de ações educativas, investimentos em pesquisa e inovação, e a adoção de práticas mais sustentáveis pelo setor petrolífero. Conclui-se que a prevenção e a mitigação dos impactos dos derramamentos de petróleo exigem esforços coordenados entre governos, empresas e sociedade, além do aprimoramento contínuo das tecnologias de remediação e do fortalecimento das políticas públicas voltadas à proteção ambiental.

Palavras-chave: Derramamento de petróleo. Impactos ambientais. Estratégias de remediação. Responsabilidade social. Legislação ambiental.

ABSTRACT

Oil spills represent one of the most severe environmental challenges, causing significant impacts on marine ecosystems, biodiversity, and coastal communities that depend on natural resources for their livelihood. This study analyzes the main environmental and social consequences of these disasters, as well as the remediation strategies employed to mitigate their effects. Mechanical methods, such as containment barriers and skimmers, were examined, along with emerging technologies like natural sorbent materials and magnetic nanoparticles. Environmental legislation and monitoring mechanisms were discussed, highlighting the importance of regulations in reducing oil spill occurrences and holding petroleum companies accountable for the damage caused. Additionally, the role of environmental awareness and social responsibility was analyzed, emphasizing the need for educational actions, investment in research and innovation, and the adoption of more sustainable practices by the petroleum sector. It is concluded that the prevention and mitigation of oil spill impacts require coordinated efforts between governments, companies, and society, along with the continuous improvement of remediation technologies and the strengthening of public policies aimed at environmental protection.

Keywords: Oil spill. Environmental impacts. Remediation strategies. Social responsibility. Environmental legislation.

INTRODUÇÃO

A exploração e o transporte de petróleo são atividades essenciais para a economia global, garantindo a produção de energia, a fabricação de produtos derivados e o funcionamento de indústrias em diversos setores, no entanto, os impactos ambientais que acompanham essas atividades são uma preocupação constante, especialmente quando ocorrem derramamentos de óleo em ecossistemas aquáticos, causando danos irreversíveis à biodiversidade marinha, afetando a qualidade da água e comprometendo a saúde das populações que dependem desses recursos naturais para sua subsistência (Euzebio et al., 2019)​.

Ao longo da história, diversos desastres ambientais demonstraram a gravidade desse problema, como o caso do Exxon Valdez, em 1989, que despejou milhões de litros de óleo no Alasca, comprometendo o ecossistema por décadas, no Brasil, o rompimento de um oleoduto na Baía de Guanabara, em 2000, também trouxe impactos devastadores, contaminando praias, manguezais e áreas de pesca, evidenciando a necessidade de políticas ambientais mais rígidas e eficazes na contenção de desastres desse tipo (Gonçalves et al., 2011)​.

As consequências do derramamento de petróleo vão muito além do impacto ambiental, atingindo diretamente comunidades costeiras que vivem da pesca e do turismo, além de afetar a segurança alimentar e hídrica da população, os pescadores artesanais, por exemplo, são diretamente prejudicados, pois a contaminação da água compromete os estoques pesqueiros, reduzindo drasticamente sua renda e colocando em risco sua subsistência, além disso, a exposição prolongada ao óleo pode causar problemas de saúde, como distúrbios respiratórios, dermatites e até mesmo alterações hormonais (Silva et al., 2024)​.

Diante desse cenário, diversas estratégias vêm sendo desenvolvidas para mitigar os impactos desses desastres, métodos tradicionais de contenção e remoção de óleo incluem barreiras físicas, dispersantes químicos e processos de biorremediação, que utilizam microrganismos para degradar o petróleo, além dessas técnicas, pesquisas recentes têm explorado o uso de materiais sorventes naturais, como fibras vegetais e nanopartículas magnéticas, que apresentam grande potencial na absorção e remoção do óleo sem comprometer o ecossistema (Borges, 2015)​.

O presente estudo tem como objetivo analisar os impactos ambientais e sociais do derramamento de petróleo, explorando diferentes métodos de remediação e avaliando suas eficiências, para isso, serão abordadas as principais técnicas utilizadas na contenção de desastres, bem como novas tecnologias que estão sendo desenvolvidas para minimizar os danos causados por esses eventos, além disso, será discutida a legislação ambiental vigente e as responsabilidades das empresas petrolíferas na prevenção e mitigação desses impactos (Moreira, 2018)​.

A urgência em se adotar medidas eficazes para conter os impactos do derramamento de petróleo é evidente, considerando que eventos dessa magnitude continuam ocorrendo ao redor do mundo, comprometendo ecossistemas inteiros e colocando em risco a saúde de milhares de pessoas, dessa forma, o desenvolvimento de novas tecnologias, aliado à fiscalização rigorosa e à implementação de políticas ambientais mais eficientes, torna-se essencial para reduzir a recorrência desses desastres e garantir a preservação dos recursos naturais para as futuras gerações (Alchaar, 2023)​.

2 IMPACTOS AMBIENTAIS E SOCIAIS DO DERRAMAMENTO DE PETRÓLEO

A exploração e o transporte de petróleo são atividades essenciais para a economia global, garantindo a produção de energia e o funcionamento de indústrias em diversos setores, contudo, essas operações apresentam riscos ambientais significativos, especialmente quando ocorrem derramamentos de óleo em ecossistemas aquáticos, fenômeno que resulta em impactos profundos sobre a biodiversidade, a qualidade da água e a saúde das populações que dependem desses recursos naturais para sua subsistência, comprometendo não apenas o equilíbrio ambiental, mas também setores econômicos como a pesca e o turismo, que sofrem consequências diretas e duradouras (Euzebio et al., 2019)​.

Os efeitos ambientais do derramamento de petróleo são vastos e devastadores, o óleo espalha-se rapidamente sobre a superfície da água, formando uma película que impede a troca gasosa, comprometendo processos essenciais para a vida aquática, como a fotossíntese do fitoplâncton, que é a base da cadeia alimentar marinha, além disso, a contaminação afeta diretamente os organismos aquáticos, pois muitos peixes e crustáceos absorvem compostos tóxicos, que se acumulam nos tecidos e podem ser transmitidos ao longo da cadeia alimentar, resultando em impactos de longo prazo na fauna marinha e no consumo humano de produtos do mar, o que agrava ainda mais a situação ambiental e sanitária das regiões afetadas (Gonçalves et al., 2011)​.

Ecossistemas costeiros, como manguezais e recifes de corais, também sofrem severamente com os derramamentos de petróleo, uma vez que essas áreas possuem um delicado equilíbrio ecológico, sendo berçários naturais para diversas espécies, a contaminação compromete as funções vitais desses ambientes, dificultando a regeneração da flora e fauna local, nos manguezais, o óleo adere às raízes das plantas, impedindo a absorção de oxigênio e nutrientes, levando à morte das árvores e impactando organismos que dependem desses habitats para alimentação e reprodução, já nos recifes de corais, o contato com o óleo pode levar ao branqueamento e à morte das colônias, resultando na degradação da biodiversidade marinha e afetando indiretamente a proteção natural contra erosões costeiras (Moreira, 2018)​.

Além dos danos ambientais, os derramamentos de petróleo geram consequências sociais, atingindo principalmente comunidades costeiras que dependem da pesca e do turismo, a contaminação das águas reduz drasticamente os estoques pesqueiros, tornando inviável a captura de espécies comercialmente importantes, o que compromete a renda de pescadores artesanais e trabalhadores da cadeia produtiva do pescado, muitas famílias perdem sua principal fonte de sustento, agravando a vulnerabilidade econômica dessas populações, além disso, a incerteza quanto à recuperação dos ecossistemas afetados intensifica o impacto social, pois o retorno das atividades normais pode levar anos, causando instabilidade financeira e aumentando os índices de desemprego (Silva et al., 2024)​.

O turismo, outro setor diretamente impactado, sofre com a contaminação de praias, ilhas e reservas ambientais, áreas antes visitadas por turistas tornam-se impróprias para atividades recreativas, o que leva à queda do fluxo turístico, fechamento de hotéis e restaurantes, além de prejuízos para pequenos negócios locais que dependem do turismo para sobreviver, como artesãos e comerciantes de produtos regionais, a imagem negativa de um destino afetado por um desastre ambiental pode persistir por anos, dificultando a recuperação econômica e exigindo altos investimentos para restauração das áreas atingidas e para campanhas de reabilitação da atividade turística (Borges, 2015)​.

Os impactos na saúde humana também são preocupantes, a exposição ao petróleo e seus vapores pode causar intoxicações, irritações cutâneas, problemas respiratórios e até efeitos crônicos no sistema nervoso e endócrino, trabalhadores envolvidos na limpeza de áreas contaminadas estão entre os mais vulneráveis, especialmente quando atuam sem equipamentos de proteção adequados, a inalação prolongada de compostos tóxicos pode desencadear doenças graves, aumentando a incidência de problemas neurológicos e cardiovasculares na população exposta, além disso, o consumo de frutos do mar contaminados pode gerar complicações gastrointestinais e intoxicações severas, elevando os riscos à segurança alimentar das comunidades locais (Alchaar, 2023)​.

Para minimizar esses impactos, torna-se importante a implementação de estratégias eficazes de contenção e remediação, tecnologias avançadas vêm sendo desenvolvidas para aprimorar a resposta a desastres ambientais dessa natureza, incluindo barreiras de contenção, dispersantes químicos e técnicas de biorremediação, além disso, a adoção de políticas públicas mais rigorosas, aliada a uma fiscalização eficiente das atividades petrolíferas, pode contribuir para a prevenção de acidentes, reduzindo a frequência e a gravidade dos derramamentos de óleo, além de garantir que empresas responsáveis por desastres sejam devidamente responsabilizadas pelos danos causados ao meio ambiente e à sociedade (Euzebio et al., 2019)​.

A educação ambiental e a conscientização das comunidades também contribui na mitigação dos impactos desses eventos, capacitar populações costeiras para identificar sinais de contaminação e compreender os riscos associados à exposição ao petróleo pode fortalecer a resiliência comunitária, além disso, programas de compensação financeira para trabalhadores afetados e incentivos para a adoção de práticas sustentáveis na exploração de petróleo são fundamentais para reduzir os impactos sociais e econômicos decorrentes desses desastres (Gonçalves et al., 2011)​

Diante da gravidade dos impactos ambientais e sociais causados pelo derramamento de petróleo, torna-se urgente o investimento contínuo em pesquisas e inovações tecnológicas para remediação de áreas contaminadas, métodos alternativos, como a utilização de sorventes naturais e nanopartículas magnéticas, têm demonstrado resultados promissores na absorção e remoção de óleo, reduzindo os danos ao meio ambiente e acelerando o processo de recuperação dos ecossistemas afetados, o aprimoramento dessas técnicas e sua aplicação em larga escala podem representar um avanço significativo na proteção dos recursos naturais e na redução dos impactos dessas catástrofes (Moreira, 2018)​.

Com base nesses aspectos, o próximo capítulo abordará as principais estratégias de remediação utilizadas para minimizar os impactos dos derramamentos de petróleo, destacando as tecnologias mais eficazes e as inovações recentes na área.

3 ESTRATÉGIAS DE REMEDIAÇÃO PARA DERRAMAMENTO DE PETRÓLEO

A remediação de derramamentos de petróleo é um desafio ambiental e tecnológico, demandando soluções eficazes e de rápida aplicação para minimizar os impactos sobre ecossistemas e comunidades costeiras, diversos métodos vêm sendo empregados ao longo dos anos, abrangendo desde barreiras físicas e dispersantes químicos até técnicas avançadas como a biorremediação e o uso de materiais sorventes, cada abordagem apresenta vantagens e limitações, sendo fundamental avaliar a eficácia e a sustentabilidade de cada método conforme o cenário do acidente e as características do ambiente afetado (Euzebio et al., 2019)​.

A escolha da estratégia ideal depende de diversos fatores, incluindo a extensão da área atingida, a viscosidade do petróleo derramado, as condições climáticas e a sensibilidade do ecossistema afetado, em muitos casos, é necessário combinar diferentes técnicas para obter um resultado mais eficiente, garantindo não apenas a remoção do óleo da superfície da água, mas também a recuperação da biodiversidade local, além disso, a resposta rápida e bem coordenada evita que o petróleo se espalhe para áreas de difícil acesso, onde a contaminação pode se tornar irreversível (Gonçalves et al., 2011)​.

3.1 MÉTODOS MECÂNICOS DE CONTENÇÃO E REMOÇÃO

Os métodos mecânicos representam a primeira linha de defesa contra derramamentos de petróleo, sendo amplamente utilizados para conter e remover o óleo da superfície da água antes que ele se espalhe, barreiras de contenção são estruturas flutuantes projetadas para cercar e limitar a dispersão do petróleo, impedindo que ele alcance áreas sensíveis, como manguezais e recifes de corais, no entanto, sua eficácia pode ser reduzida em condições de mar agitado ou ventos fortes, que podem fazer com que o óleo ultrapasse essas barreiras e comprometa ecossistemas distantes (Moreira, 2018)​.

Os skimmers, dispositivos projetados para recolher o óleo flutuante, também são  empregados em operações de limpeza, essas máquinas utilizam sistemas de sucção, rolos oleofílicos ou discos rotativos para separar o petróleo da água, permitindo seu armazenamento e posterior destinação adequada, embora eficazes, os skimmers apresentam limitações quando o óleo se espalha em camadas finas ou se mistura com detritos e algas, dificultando sua remoção completa, além disso, sua operação exige condições climáticas favoráveis e mão de obra qualificada para maximizar sua eficiência (Silva et al., 2024)​.

Outro método mecânico utilizado é a queima in situ, que consiste na ignição controlada do óleo na superfície da água para reduzir seu volume e minimizar os impactos ambientais, essa técnica pode ser eficiente para grandes derramamentos em áreas abertas, onde a dispersão do petróleo ainda não atingiu zonas sensíveis, contudo, a queima libera gases tóxicos na atmosfera, o que pode gerar impactos negativos para a qualidade do ar e a saúde das populações próximas, além disso, essa abordagem não elimina completamente os resíduos do petróleo, podendo deixar depósitos carbonizados na água e nos sedimentos marinhos (Borges, 2015)​.

3.2 DISPERSANTES QUÍMICOS E ABSORVENTES NATURAIS

Os dispersantes químicos são substâncias desenvolvidas para acelerar a quebra do óleo em pequenas gotas, facilitando sua dispersão na coluna d’água e promovendo sua degradação natural por microrganismos, essas substâncias reduzem a tensão superficial do petróleo, permitindo que ele se misture mais facilmente com a água e se torne menos visível, no entanto, seu uso é controverso, pois alguns compostos químicos presentes nos dispersantes podem ser tóxicos para a vida marinha e comprometer a qualidade da água, além disso, a dispersão do petróleo para camadas mais profundas pode afetar organismos bentônicos e recifes de corais, tornando a avaliação de risco essencial antes de sua aplicação (Alchaar, 2023)​.

Uma alternativa promissora aos dispersantes sintéticos é o uso de absorventes naturais, materiais biodegradáveis que possuem alta capacidade de adsorção do óleo sem causar danos ao meio ambiente, fibras vegetais, como fibra de coco, casca de banana e lignina, vêm sendo amplamente estudadas devido à sua estrutura porosa e sua capacidade de reter petróleo, esses materiais apresentam a vantagem de serem renováveis, de baixo custo e facilmente disponíveis, podendo ser utilizados tanto em operações de emergência quanto em estratégias de longo prazo para remediação ambiental (Moreira, 2018)​.

Outro avanço na utilização de absorventes naturais envolve a aplicação de materiais magnéticos para remoção de óleo, nanopartículas de magnetita, por exemplo, podem ser funcionalizadas para atrair o petróleo, permitindo sua separação eficiente por meio de campos magnéticos, essa tecnologia tem demonstrado resultados promissores em estudos laboratoriais, oferecendo uma abordagem inovadora para minimizar os impactos ambientais dos derramamentos, além disso, a recuperação e reutilização dessas partículas tornam o processo mais sustentável e econômico, reduzindo a necessidade de insumos químicos (Silva et al., 2024)​.

3.3 BIORREMEDIAÇÃO E ESTRATÉGIAS DE RECUPERAÇÃO AMBIENTAL

A biorremediação tem ganhado destaque como uma das estratégias mais sustentáveis para a recuperação de áreas afetadas por derramamentos de petróleo, esse método utiliza microrganismos capazes de degradar compostos orgânicos do petróleo, transformando-os em substâncias menos nocivas ao meio ambiente, algumas bactérias e fungos possuem enzimas especializadas que quebram os hidrocarbonetos, acelerando o processo de degradação natural e reduzindo o tempo necessário para a recuperação da área contaminada (Euzebio et al., 2019)​.

A aplicação da biorremediação pode ocorrer de diferentes formas, incluindo a bioestimulação, que consiste na adição de nutrientes para estimular o crescimento de microrganismos nativos capazes de degradar o petróleo, e a bioaumentação, que envolve a introdução de microrganismos específicos em áreas contaminadas para potencializar a degradação, embora essa abordagem seja promissora, sua eficácia pode ser influenciada por fatores ambientais, como temperatura, oxigenação e disponibilidade de nutrientes, sendo necessário um monitoramento contínuo para garantir bons resultados (Gonçalves et al., 2011)​.

Além das estratégias mencionadas, iniciativas de restauração ambiental são fundamentais para acelerar a recuperação dos ecossistemas afetados, ações como o replantio de vegetação nativa, a criação de áreas de proteção e o monitoramento contínuo da qualidade da água podem contribuir significativamente para a reabilitação ambiental, garantindo que a biodiversidade local se restabeleça de forma mais rápida e sustentável (Moreira, 2018)​.

Diante da complexidade dos impactos causados pelos derramamentos de petróleo, o aprimoramento das estratégias de remediação e a adoção de tecnologias inovadoras são essenciais para minimizar os danos e preservar os ecossistemas marinhos, no próximo capítulo, será abordada a importância das políticas públicas e da regulamentação ambiental na prevenção e controle desses desastres, analisando o papel das instituições e das legislações na redução dos riscos associados às atividades petrolíferas.

4 POLÍTICAS PÚBLICAS E REGULAMENTAÇÃO AMBIENTAL NA PREVENÇÃO DE DERRAMAMENTOS DE PETRÓLEO

A regulamentação ambiental tem uma importante função na prevenção e mitigação dos impactos causados pelos derramamentos de petróleo, garantindo que empresas do setor petrolífero adotem práticas seguras e sustentáveis para minimizar riscos ambientais e sociais, ao longo das últimas décadas, diversos países têm implementado legislações rigorosas, exigindo padrões operacionais mais seguros, planos de resposta a emergências e mecanismos de compensação para áreas afetadas, no entanto, a efetividade dessas políticas depende não apenas da sua formulação, mas também da sua fiscalização e aplicação rigorosa (Euzebio et al., 2019)​.

No Brasil, a legislação ambiental voltada para o setor de petróleo e gás vem se tornando cada vez mais robusta, com destaque para a Política Nacional do Meio Ambiente, estabelecida pela Lei nº 6.938/1981, que define diretrizes para o controle da poluição e a preservação dos recursos naturais, além disso, a Lei do Petróleo (Lei nº 9.478/1997) regulamenta a exploração e produção de hidrocarbonetos no país, exigindo que as empresas adotem medidas preventivas e elaborem planos de contingência para emergências ambientais, garantindo que impactos negativos sejam minimizados e que danos causados por derramamentos sejam devidamente reparados (Moreira, 2018)​.

A Lei nº 9.966/2000, conhecida como Lei do Óleo, que estabelece normas específicas para a prevenção, controle e fiscalização da poluição causada por derramamentos de óleo no meio aquático, essa legislação determina que todas as embarcações e instalações offshore operem sob rigorosos padrões ambientais, adotando medidas de contenção e resposta rápida em casos de acidentes, além disso, a Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis (ANP) e o Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis (IBAMA) são responsáveis pela fiscalização dessas atividades, garantindo que as normas sejam cumpridas e aplicando sanções em casos de descumprimento (Silva et al., 2024)​.

A nível internacional, diversas convenções têm sido adotadas para fortalecer a proteção ambiental em atividades petrolíferas, a Convenção Internacional sobre Preparo, Resposta e Cooperação em Caso de Poluição por Óleo (OPRC-90), estabelecida pela Organização Marítima Internacional (IMO), exige que os países signatários desenvolvam planos nacionais de resposta a emergências e promovam a cooperação entre nações para o combate a derramamentos de petróleo, além disso, a Convenção MARPOL, de 1973, estabelece padrões globais para a prevenção da poluição marinha causada por navios, incluindo requisitos para a descarga segura de resíduos e a utilização de tecnologias mais limpas na indústria naval (Gonçalves et al., 2011)​.

Apesar dos avanços na regulamentação ambiental, desafios ainda persistem na aplicação efetiva dessas normas, muitos países enfrentam dificuldades na fiscalização das atividades petrolíferas, seja pela falta de infraestrutura, de recursos financeiros ou de pessoal especializado, além disso, a crescente exploração de petróleo em águas profundas e regiões ambientalmente sensíveis, como o Ártico e a Amazônia, apresenta novos desafios para a gestão de riscos e a formulação de políticas preventivas, exigindo maior investimento em tecnologias de monitoramento e resposta rápida (Borges, 2015)​.

Um dos principais mecanismos utilizados para responsabilizar empresas petrolíferas por desastres ambientais é o princípio do poluidor-pagador, esse conceito, presente em diversas legislações ambientais, determina que as empresas responsáveis por derramamentos de óleo devem arcar com os custos da remediação ambiental e da compensação de danos às comunidades afetadas, além disso, alguns países exigem que as companhias petrolíferas mantenham fundos de garantia para cobrir eventuais acidentes, garantindo que recursos financeiros estejam disponíveis para resposta imediata a emergências ambientais (Alchaar, 2023)​.

Além da regulamentação e da fiscalização, a transparência e a participação pública são elementos essenciais para fortalecer a governança ambiental, a sociedade civil e organizações ambientais desempenham um papel fundamental na denúncia de irregularidades e na pressão por políticas mais rigorosas, a disseminação de informações sobre riscos ambientais, bem como a realização de audiências públicas e consultas comunitárias, são estratégias eficazes para garantir que as decisões relacionadas à exploração e ao transporte de petróleo levem em consideração os interesses da população e a preservação dos ecossistemas (Moreira, 2018)​.

A capacitação de profissionais e o desenvolvimento de novas tecnologias para monitoramento e prevenção de derramamentos também são aspectos fundamentais para reduzir os impactos ambientais, investimentos em sistemas de detecção de vazamentos, sensores subaquáticos e inteligência artificial para prever falhas operacionais podem contribuir significativamente para evitar desastres, além disso, a ampliação da pesquisa científica voltada para métodos mais eficazes de remediação e recuperação ambiental é essencial para aprimorar as estratégias existentes e desenvolver soluções mais sustentáveis e economicamente viáveis (Silva et al., 2024)

Diante da complexidade dos desafios ambientais relacionados à indústria petrolífera, a integração entre governos, empresas, pesquisadores e sociedade civil torna-se indispensável para garantir uma exploração mais segura e sustentável, a regulamentação ambiental precisa evoluir continuamente para acompanhar as novas demandas do setor, incorporando inovações tecnológicas e mecanismos mais eficazes de prevenção e mitigação, dessa forma, será possível equilibrar o desenvolvimento econômico com a preservação dos ecossistemas, reduzindo os riscos e os impactos dos derramamentos de petróleo sobre o meio ambiente e as comunidades costeiras (Euzebio et al., 2019)​.

Com base nesses aspectos, o próximo capítulo abordará a importância da conscientização ambiental e da responsabilidade social na mitigação dos impactos dos derramamentos de petróleo, analisando como empresas, governos e comunidades podem atuar em conjunto para reduzir os riscos e promover uma exploração mais sustentável dos recursos naturais.

5 CONSCIENTIZAÇÃO AMBIENTAL E RESPONSABILIDADE SOCIAL NA MITIGAÇÃO DOS IMPACTOS DOS DERRAMAMENTOS DE PETRÓLEO

A conscientização ambiental e a responsabilidade social são elementos fundamentais na prevenção e mitigação dos impactos dos derramamentos de petróleo, uma vez que tais desastres não afetam apenas os ecossistemas naturais, mas também comunidades inteiras que dependem dos recursos marinhos para sua subsistência, a promoção de práticas sustentáveis e o engajamento de diversos setores da sociedade, incluindo governos, empresas e organizações não governamentais, são essenciais para reduzir riscos e desenvolver estratégias de resposta mais eficazes, garantindo a preservação dos recursos naturais e a qualidade de vida das populações afetadas (Euzebio et al., 2019)​.

A educação ambiental proporciona conhecimento e sensibilização sobre a importância da preservação dos oceanos e a necessidade de reduzir os impactos das atividades humanas sobre o meio ambiente, programas educativos voltados para comunidades costeiras, escolas e empresas petrolíferas podem contribuir para a formação de uma cultura de prevenção e sustentabilidade, promovendo comportamentos mais responsáveis e incentivando a adoção de boas práticas na exploração e transporte de petróleo, além disso, iniciativas de treinamento e capacitação para pescadores e trabalhadores do setor marítimo podem prepará-los para agir de forma mais eficiente em situações de emergência, reduzindo danos e fortalecendo a resiliência local (Moreira, 2018)​.

As empresas do setor de petróleo também devem contribuir para a  adoção de práticas ambientalmente responsáveis, investindo em tecnologias mais seguras e em ações de compensação para comunidades afetadas por seus empreendimentos, políticas corporativas que priorizam a sustentabilidade e o compromisso com a transparência na comunicação de riscos ambientais são fundamentais para evitar desastres e minimizar impactos negativos, programas de responsabilidade socioambiental, como a recuperação de áreas degradadas, a criação de reservas ecológicas e o financiamento de pesquisas científicas voltadas para o desenvolvimento de novos métodos de remediação, são estratégias eficazes para reduzir a pegada ambiental da indústria petrolífera (Silva et al., 2024)​.

Além disso, a implementação de mecanismos de participação social nas decisões relacionadas à exploração e transporte de petróleo pode fortalecer a governança ambiental, garantindo que os interesses das comunidades afetadas sejam levados em consideração, audiências públicas, consultas populares e fóruns de discussão são ferramentas que permitem maior transparência e inclusão no processo de formulação de políticas ambientais, possibilitando que cidadãos e organizações da sociedade civil tenham voz ativa na definição de medidas preventivas e compensatórias, fortalecendo, assim, a fiscalização social e a exigência por maior responsabilidade das empresas petrolíferas (Borges, 2015)​.

A mídia também tem uma função importante na disseminação de informações e na mobilização da sociedade para a defesa do meio ambiente, reportagens investigativas, documentários e campanhas de conscientização são ferramentas poderosas para expor os danos causados pelos derramamentos de petróleo e pressionar autoridades e empresas a adotarem medidas mais rigorosas de controle e prevenção, o acesso à informação permite que a sociedade acompanhe a atuação dos responsáveis e cobre ações efetivas para minimizar os impactos ambientais e sociais desses desastres (Alchaar, 2023)​.

Ademais, uma outra estratégia importante para mitigar os impactos dos derramamentos de petróleo é o fortalecimento de redes de cooperação entre governos, instituições de pesquisa e organizações ambientais, a troca de conhecimento e experiências entre diferentes países e setores pode contribuir para o desenvolvimento de soluções mais eficazes e sustentáveis, além disso, a colaboração internacional é essencial para responder a desastres transfronteiriços, garantindo que recursos e tecnologias sejam compartilhados rapidamente em casos de emergências ambientais de grande escala (Gonçalves et al., 2011)​.

A criação de incentivos para a adoção de tecnologias mais limpas e seguras também é um fator determinante na mitigação dos impactos ambientais da indústria petrolífera, governos podem implementar políticas fiscais que favoreçam empresas que investem em inovação e sustentabilidade, promovendo, assim, uma transição para práticas operacionais mais responsáveis, além disso, a pesquisa científica voltada para o desenvolvimento de biotecnologias, materiais sorventes naturais e novos métodos de contenção de petróleo pode contribuir para aprimorar as estratégias de resposta a derramamentos, tornando-as mais eficientes e menos impactantes para o meio ambiente (Moreira, 2018)​.

A sociedade como um todo precisa se engajar na defesa do meio ambiente, adotando hábitos de consumo mais responsáveis e apoiando iniciativas sustentáveis, a redução da dependência de combustíveis fósseis e a transição para fontes de energia renováveis são desafios que exigem esforços coletivos e mudanças estruturais no modelo de desenvolvimento econômico, por meio do consumo consciente e do apoio a políticas públicas voltadas para a preservação ambiental, cada indivíduo pode contribuir para um futuro mais sustentável e resiliente, minimizando os impactos negativos das atividades industriais sobre os ecossistemas naturais (Silva et al., 2024)​.

Diante da complexidade dos desafios ambientais e sociais causados pelos derramamentos de petróleo, torna-se essencial fortalecer a educação, a participação social e a governança ambiental para garantir a implementação de soluções eficazes e duradouras, investir em conscientização e responsabilidade social reduz os riscos de desastres ambientais e também fortalece a resiliência das comunidades e impulsiona a inovação na busca por práticas mais sustentáveis.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os derramamentos de petróleo continuam sendo um dos maiores desafios ambientais enfrentados globalmente, impactando diretamente ecossistemas marinhos, comunidades costeiras e setores econômicos que dependem dos recursos naturais. A contaminação da água, a degradação da biodiversidade e as consequências socioeconômicas desses desastres exigem respostas rápidas e eficazes, bem como estratégias preventivas mais robustas para minimizar riscos futuros.

As análises realizadas ao longo deste estudo demonstram que a remediação dos impactos ambientais e sociais dos derramamentos de petróleo é um processo complexo, que exige a combinação de diferentes técnicas. Métodos tradicionais, como barreiras de contenção e skimmers, são essenciais para a remoção inicial do óleo, mas possuem limitações em relação à total recuperação das áreas afetadas. A utilização de dispersantes químicos, embora amplamente empregada, pode gerar impactos secundários nos ecossistemas. Já as abordagens inovadoras, como o uso de materiais sorventes naturais e nanopartículas magnéticas, surgem como alternativas promissoras, trazendo maior eficiência e sustentabilidade para os processos de remediação.

Além dos aspectos técnicos, a regulamentação ambiental é importante para a  prevenção de acidentes dessa natureza, bem como, a implementação de normas mais rígidas para a exploração e o transporte de petróleo tem contribuído para reduzir a frequência de grandes desastres, mas ainda há desafios na fiscalização e no cumprimento dessas diretrizes. O fortalecimento de políticas públicas voltadas para a segurança ambiental e a cooperação entre governos e instituições internacionais são fundamentais para garantir maior controle e minimizar os impactos decorrentes dessas atividades.

Algo também importante para mitigar os danos causados pelos derramamentos de petróleo é a conscientização ambiental e a responsabilidade social, pois a participação ativa da sociedade, o incentivo à educação ambiental e o engajamento das empresas do setor petrolífero na adoção de práticas mais sustentáveis são medidas indispensáveis para evitar catástrofes ambientais. A transparência na comunicação de riscos, o investimento em tecnologias preventivas e a criação de programas de recuperação ambiental para comunidades afetadas são caminhos que podem contribuir para uma gestão mais eficiente e comprometida com a preservação dos ecossistemas.

Diante desse cenário, torna-se evidente que a solução para os impactos dos derramamentos de petróleo não está apenas na resposta emergencial, mas sim na combinação de estratégias preventivas, tecnologias inovadoras e uma governança ambiental mais eficaz. O desenvolvimento de fontes de energia alternativas e sustentáveis também deve ser incentivado, reduzindo gradativamente a dependência dos combustíveis fósseis e minimizando os riscos associados a sua exploração.

Portanto, a gestão ambiental eficaz e o compromisso com práticas responsáveis são fatores essenciais para reduzir os impactos dos derramamentos de petróleo e promover a recuperação das áreas afetadas. O aprimoramento contínuo das políticas públicas, o avanço das pesquisas científicas e o engajamento coletivo são caminhos fundamentais para garantir um equilíbrio entre o desenvolvimento econômico e a preservação ambiental, assegurando que futuras gerações possam usufruir de um meio ambiente mais saudável e sustentável.

REFERÊNCIAS

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BORGES, T. S. Utilização da fibra de bananeira como adsorvente em derramamento de petróleo. 2015. 104 f. Dissertação (Mestrado em Engenharia Química) – Universidade Federal da Bahia, Escola Politécnica, Salvador, 2015.

EUZEBIO, L. R. C.; PESSOA, V. M.; MEIRELES, A. J. A. Impactos socioambientais e psicossociais causados por derramamento de petróleo em Pescadores e Pescadoras Artesanais. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 48, n. Especial 1, p. 1-20, ago. 2024. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/.

GONÇALVES, C. S.; SOUZA, R. M.; FREITAS, A. C. O impacto dos derramamentos de petróleo nos ecossistemas marinhos e as estratégias de remediação utilizadas no Brasil. Revista Brasileira de Meio Ambiente, v. 10, n. 2, p. 45-63, 2011.

MOREIRA, T. M. Avaliação da viabilidade de biossorventes alternativos na recuperação de corpos hídricos contaminados por derramamento de derivados do petróleo. 2018. 109 f. Dissertação (Mestrado em Tecnologia Nuclear – Materiais) – Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2018.

SILVA, R. M.; PESSOA, V. M.; MEIRELES, A. J. A. Avaliação dos impactos ambientais dos derramamentos de petróleo na costa brasileira. Revista Brasileira de Ciências Ambientais, v. 17, n. 3, p. 79-98, 2024.

FILIAÇÃO

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7790042

Amanda Cristina Garcia Martins¹
Sabrina Riediger Almi²
Flavio Martins da Silva³
Leopoldo Luiz Rocha Fujii⁴
Pedro Ivo Santos Silva⁵
Bruno Coelho Mendes⁶
Chimene Kuhn Nobre⁷

RESUMO

Infecções odontogênicas estão classificadas como condições clínicas caracterizadas  pela disseminação de um processo infeccioso aos tecidos e espaços fasciais da  região de cabeça e pescoço e pode estar relacionado a partir de um foco dentário,  podendo provocar várias complicações graves. Entre as principais causas das  infecções odontogênicas estão: cárie dentária, infecção dento alveolar, pericoronarite  e infecções pós-cirúrgicas. Este trabalho traz o relato de um caso clínico onde envolve  um paciente com comprometimento sistêmico que apresentou um quadro de infecção odontogênica e periodontal que necessitou de uma abordagem multidisciplinar em  âmbito hospitalar para resolução do quadro. 

Palavras-chaves: Infecções odontogênicas. Infecções dentárias. Endocardite bacteriana.

ABSTRACT 

Odontogenic infections are classified as clinical conditions characterized by the  dissemination of an infectious process to the tissues and fascial spaces of the head  and neck region and may be related from a dental focus, which may cause several  serious complications. Among the main causes of odontogenic infections are: dental  caries, dentoalveolar infection, pericoronitis and post-surgical infections. This work  presents the report of a clinical case involving a patient with systemic involvement who  presented a picture of odontogenic and periodontal infection that required a  multidisciplinary approach in a hospital environment for resolution of the picture. 

Keywords: Odontogenic infections. Dental infections. Bacterial endocarditis.

1 INTRODUÇÃO

As infecções odontogênicas apresentam-se como o tipo de patologia mais  comum na cavidade oral e maxilofacial, e podem ser caracterizadas como infecção  dentária, dos alvéolos, mandibulares e faciais. Se originam do dente ou então de suas  estruturas de suporte, podendo se disseminar, tornando-se mais complexas  (CAMARGOS et al., 2016; FIGUEIREDO et al., 2021).

As lesões em cavidade oral, de maior importância para a odontologia geralmente estão associadas à quadros de lesões pulmonares, podendo ser desencadeadas por estas ou sendo um fator desencadeador das mesmas. E esta condição acomete com maior frequência os indivíduos do sexo masculino, etilistas crônicos e também tabagistas (BATISTA; SILVA; MATHEUS, 2011). O quadro clínico do paciente portador de uma infecção odontogênica pode ser agravado em decorrência ao estilo de vida do paciente e de suas complicações sistêmicas, associados à má higienização oral e prevenção dessas doenças levando a quadros de infecção oportunista (ROCHA et al., 2021).

Essas infecções tendem a acometer pacientes debilitados, com fatores de risco para colonização e infecção, assim como pacientes já com doenças subjacentes graves, como os imunodeprimidos (SCARCELLA; SCARCELLA; BERETTA, 2017).

A infecção pode começar a redor de um dente, permanecendo localizada ou se espalhar para áreas distantes, pois o curso da infecção depende não somente da virulência da bactéria, como também de fatores de resistência do hospedeiro e da anatomia regional (FIGUEIREDO et al., 2021). Ao adquirir esta infecção o indivíduo está sujeito à várias manifestações clínicas como, pneumonias, septicemias, meningites, principalmente quando sendo considerado um patógeno oportunista de grande relevância nas infecções nosocomiais (ALVES; ALMEIDA, [2015]).

No momento de avaliação clínica do paciente deve ser observado o seu estado geral de saúde além de suas afecções loco-regional. No que diz respeito à avaliação clínica do paciente, deve ser apurada a história pregressa e familiar do mesmo, o tempo de evolução da entidade mórbida e possíveis tratamentos prévios. Na avaliação loco-regional, devem ser analisados todos os sinais e sintomas presentes: trismo, tumefação, fístulas, áreas de coleção purulenta, comprometimento das vias aéreas, disfagia e outros problemas. Além da clínica que é soberana por si, devemos fazer uso dos exames complementares por imagem e laboratoriais visto a necessidade de uma avaliação pormenorizada do quadro clínico (JARDIM et al., 2011).

Uma vez indicada a extração de um elemento dentário, é fundamental a realização de um planejamento minucioso baseado nos exames clínico, físico e radiográfico. Com o exame clínico pode-se obter os dados específicos de saúde do paciente, bem como a história médica e odontológica pregressa e atual (ANDRADE et al., 2012).

É primordial que o cirurgião-dentista esteja apto a identificar, diagnosticar e estabelecer um plano de tratamento adequado para o paciente, levando em consideração o estilo de vida e condições sistêmicas do mesmo, bem como ter um bom relacionamento e uma boa inter-relação com outros profissionais da área da  saúde necessários tanto para o diagnostico, quanto tratamento, como exemplo, com  médicos infectologistas, biomédicos que farão exames laboratoriais, entre outros,  fazendo com que esta rede profissional atue de forma multidisciplinar e fluida,  trazendo maior benefício para o paciente. Para isso é importante que o profissional  realize a coleta de dados específicos desde a anamnese, levantando o histórico de  doenças e tratamentos já realizados (GOMES; ESTEVES, 2012). 

É de extrema importância que os profissionais cirurgiões dentistas através de  uma boa anamnese e adequado exame clínico, exames complementares e todo  embasamento teórico possa diagnosticar e planejar de forma individualizada um plano  de tratamento para o seu paciente, desde as terapias mais conservadoras até mesmo  às mais invasivas. 

O caso em discussão traz evidentemente um paciente comprometido  sistemicamente, que apresenta uma lesão odontogênica, envolvendo um elemento  dentário, onde a abordagem de tratamento requer além desses cuidados,  possibilitando um prognostico ideal. 

Mediante isso, percebe-se a importância do diagnóstico das lesões e infecções  odontogênicas, e escolha na conduta terapêutica, para que as lesões e infecções não  evoluam para problemas sistêmicos que podem inclusive levar o paciente à óbito  (CAMARGOS et al., 2016). 

O presente estudo de caso baseia-se em história clínica do paciente obtida em  anamnese e relatório de acompanhamento médico conduzindo a coleta de dados  específicos. 

De acordo com fontes de evidências, complicações sistêmicas podem estar  associadas às endocardites bacterianas, infecções pulmonares, meningites e  septicemias, que são causadas por microrganismos oportunistas provenientes da  cavidade oral (BATISTA; SILVA; MATHEUS, 2011).

Tendo em vista estas condições previas para complicações sistêmicas, este  trabalho torna-se fundamental para orientação de postura e conduta do cirurgião  dentista frente a quadros que possam levar a estas complicações. 

Este trabalho tem como finalidade relatar um caso clínico, de um paciente com  vários acometimentos sistêmicos, o qual veio encaminhado de um profissional  endodontista, que juntamente com uma médica infectologista, identificaram a  presença de uma infecção do tipo oportunista na cavidade oral do referido paciente que então, necessitaria de abordagem cirúrgica para tratamento. O objetivo do presente estudo foi realizar um relato de caso clínico de um  quadro infeccioso em um paciente sistemicamente comprometido, com embasamento  teórico, apresentando informações sobre anatomia, microbiologia, diagnóstico, além  disso a escolha do procedimento terapêutico para a resolução do caso avaliando as  principais complicações sistêmicas e sua correlação com a odontologia.

2 REVISÃO DE LITERATURA 

2.1 Infecção odontogênica 

Infecção odontogênica é uma patologia oriunda dos tecidos periodontais, e  dentais e por ser uma patologia de difícil tratamento é compreendida pelos cirurgiões  que requer tratamento imediato, pois pode envolver sérias complicações para o  paciente. Os quadros da infecção se apresentam de diversas formas, como  assintomáticas ou dolorosas, com tumefações localizadas e até desde pouco  agressivas até de rápida progressão (AZENHA; HOMSI; GARCIA JR., 2012;  FONSECA et al., 2020). 

A maioria das infecções odontogênicas surgem como sequela de processos  que envolvem necrose pulpar, traumatismo e periodontite. Essas infecções podem  variar desde abscessos periapicais para infecções superficiais e profundas. Alguns  casos levam a infecções graves de região da cabeça e pescoço (MENDONÇA et al.,  2015). 

As infecções odontogênicas complexas são aquelas que principalmente podem  se disseminar para espaços faciais subjacentes, onde pode acarretar numa série de  problemas graves, como endocardites, septicemias, e o seu correto e precoce  diagnóstico é de extrema importância para obtenção de sucesso no tratamento  odontológico. São originadas dos tecidos dentários e também de suporte provocada  por microrganismos patológicos (CAMARGOS et al., 2016). 

Se tratando de patógenos oportunistas e que podem causar essas infecções,  temos o gênero da Acinetobacter, que é um patógeno nosocomial, com dezenas de  espécies e possui cepas multirresistentes, uma vez que instalada a infecção causada  por este microrganismo, traz fatores com muita gravidade dentre as patologias,  principalmente se tratando de pacientes em estado de terapias, ou de imunodepressão (ALVES; ALMEIDA, [2015]). 

É importante ressaltar que as infecções associadas a esses microrganismos,  principalmente em ambientes hospitalares, infelizmente têm aumentado com grande  significância, gerando muita preocupação no estado de saúde publica. E indivíduos  que se encontram em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), estão sujeitos ainda mais  aos riscos de contaminação, infecção e manifestações clinicas como pneumonias, feridas traumáticas, septicemias e também meningites (MARTINS; BARTH, 2013;  SÁNCHEZ et al., 2011). 

Outro microrganismo oportunista em destaque no caso, é a Candida albicans,  denominada uma levedura diploide, que causam doenças nos seres humanos, devido  à numerosos fatores contribuintes para as infecções fungicas causadas pelo  patógeno. Esse microorganismo torna-se muito patogênicos principalmente quando  há alterações de defesa do hospedeiro e é sem dúvida considerada invasiva em vários  sítios anatômicos. E entre as complicações que podem ocorrer estão destacados  desde casos de endocardites, e até mesmo infecções no pâncreas (BARBEDO;  SGARBI, 2010). 

Para obtenção do diagnostico se tratando de infecção odontogênica, deve se  basear na anamnese, observação e exploração em exame clínico que permitem  reconhecer sintomas e sinais. Os exames radiográficos são fundamentais para  determinar a localização, extensão e também as possíveis complicações das lesões  (BASCONES MARTÍNEZ et al., 2004). 

Como proposta de antibioticoterapia por via venosa a melhor opção segue  sendo a penicilina cristalina. Porém quando não disponível, a segunda alternativa é  ceftriaxona. Ela é possui menor eficácia, e sua a administração de doses a cada 12  horas pode dificultar a OPAT: Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy (LIMA et  al., [2020]). 

O tratamento para infecções odontogênicas é variável, e consiste  principalmente na remoção rápida da causa. Alguns casos podem responder  positivamente a terapia antimicrobiana, enquanto outros requerem abordagem mais  invasiva como, por exemplo, extrações dentárias ou drenagem cirúrgica (PIRES et al.,  2012). 

E para obter o manejo bem-sucedido dessas infecções vai depender da  mudança do ambiente por meio da descompressão cirúrgica pela técnica de  drenagem, remover o fator etiológico e da escolha adequada do antibiótico para o caso (CAMARGOS et al., 2016).

2.2 Epidemiologia 

A infecção odontogênica é considerada um problema que pode atingir  indivíduos de diversas faixas etárias, sexo, classe econômica, independente de nível de instrução. Através de dados disponibilizados por países desenvolvidos, o número  que envolve pacientes com esse tipo de infecções e que buscam serviços hospitalares  emergenciais vem aumentando cada vez mais. Se o paciente acabasse procurando  atendimento odontológico nas primícias dos sintomas, muitos quadros poderiam ser  amenizados (FONSECA et al., 2020). 

Para Camargos et al. (2016), também não há diferença tão significativa em  relação homem e mulher, nem quanto à idade, quando se trata de observação  epidemiológica em casos acometidos de infecções odontogênicas, afinal tal doença  acomete todas as faixas etárias desde criança à idosos com idade bem avançada. E  observa-se também níveis sócio econômicos dos pacientes internados que variam. 

Porém, segundo Seppänen et al. (2008), as infecções odontogênicas  ocasionalmente acometem a média idade dos pacientes com infecção local e  sistêmica foi de 36,8 anos. A relação masculino/feminino foi de 8/17. Também  observou um acréscimo da prevalência destas comorbidades com o aumento da idade  média. 

2.3 Relação de quadro sistêmico do paciente com infecção odontogênicas 

Nota-se que a evolução das infecções odontogênicas depende  significativamente do estado geral de saúde do paciente e que se o mesmo se  encontra sistemicamente comprometido, o controle desses casos pode tornar-se mais  complicado. Afinal esses pacientes com comprometimento sistêmico geralmente têm  aumento significativo no tempo de internação hospitalar, seguido de maiores  complicações e altos índices de morbidade, mortalidade quando comparados aos  pacientes não são acometidos por condições imussupressoras (SEPPÄNEN et al.,  2008). 

Protocolos são adotados para otimizar o atendimento ao paciente com infecção  oportunista, portador de comprometimento sistêmico, no qual segue os passos de; identificação da etiologia e grau de infecção, avaliação minuciosa do histórico em  relação ao quadro do sistema imunológico do paciente, escolha do ambiente  adequado para tratamento, assistência médica e nutricional, definição de terapia  medicamentosa e avaliação periódica do paciente, visando uma maior probabilidade  para o sucesso deste tratamento (FONSECA et al., 2020). 

2.4 Diagnóstico 

Na Odontologia, o exame clínico se divide em extra e intra oral. Deve-se fazer  a observação minuciosa dos sinais e sintomas de todas as alterações encontradas no  campo bucomaxilo-facial e, ao mesmo tempo, fazer o levantamento das informações  gerais sobre a saúde do paciente no momento da anamnese (SILVA; LEBRÃO;  BLACHMAN, 2001). 

A radiografia é o exame complementar mais utilizado pelo cirurgião-dentista.  No entanto, para que esse exame possa produzir os efeitos legais desejados, em  processos ético-administrativos ou judiciais, é imprescindível que sejam processadas  corretamente, identificadas e bem arquivadas (ALMEIDA, 2004). 

Destaca-se um número extremamente significativo de cirurgiões dentistas que  utilizam a radiografia panorâmica na sua prática, como exame complementar uma vez  que, é possível visualizar todo o complexo maxilo-mandibular e estruturas adjacentes  (ALMOG et al., 2004). 

Além da parte clínica, para melhor avaliação de quadro clínico do paciente  devemos fazer o uso de exames complementares por imagem e laboratoriais. Os  exames laboratoriais indicarão o comprometimento sistêmico do paciente (FONSECA  et al., 2020; MENDONÇA et al., 2015). 

2.5 Tratamento 

O tratamento das infecções odontogênicas possui vários tipos de abordagem  mediante a sua gravidade. Podendo ser desde uma abordagem dentária, com  intervenção de antimicrobianos, tratamento cirúrgico, ou ainda com uma combinação  entre essas intervenções (FONSECA et al., 2020). 

Diversos procedimentos odontológicos, desde menos à mais invasivos como  cirurgias podem ocasionar introdução e disseminação dos microrganismos presentes na cavidade oral, à corrente circulatória e caso o paciente seja portador de algum  comprometimento sistêmico cardíaco, essas bactérias ao alojar-se no endocárdio,  pode causar uma endocardite bacteriana. No intuito de evitar complicações à  pacientes cardíacos, é recomendada a profilaxia antibiótica antes da realização dos  procedimentos dentários que oferecem risco de provocar uma bacteremia (SIVIERO  et al., 2009). 

Uma das principais e efetivas indicações é a profilaxia antibiótica antes dos  procedimentos odontológicos principalmente invasivos. O objetivo da prescrição de  antibióticos profiláticos é prevenir a infecção ou a disseminação da mesma (BONILHA,  2014). 

Segundo Araújo (2010) a remoção da causa e tratamento cirúrgico são os  aspectos mais importantes no tratamento de infecções odontogênicas. E no que se  diz respeito à drenagem cirúrgica é totalmente eficaz, e vai de um simples acesso  endodôntico até as incisões cervicais que dão acesso aos espaços fasciais  acometidos. 

Dentre os sinais e sintomas relacionados às infecções; o edema, dor no  assoalho bucal, febre, disfagia, odinofagia, sialose, trismo odontalgia e respiração  fétida, são os mais comumente observados, podendo também ocorrer mudança na  fonação, aflição respiratória e sianose que refletem e comprometem os sinais vitais e  vias aéreas. Estes pacientes em específico, requerem cuidados hospitalares e  medidas rápidas de tratamento, afim de prevenir ou minimizar o desenvolvimento de  complicações mais severas, como as obstruções de vias aéreas, mediastinites,  meningites ou septcemias. 

3 MATERIAL E MÉTODOS 

A metodologia adotada para o presente trabalho foi o relato de caso, com  embasamento teórico sob coleta de dados de artigos científicos. A pesquisa inicial  envolveu várias fases e requisitos, tais como: coleta de dados com o paciente, história  médica e de saúde geral, exame clínico, laboratorial e radiográficos para minuciosa  investigação da patologia associada à um elemento dentário. 

A partir da coleta de dados junto à referencial teórico foi realizado um  fichamento determinando, conceito, etiologia, epidemiologia, relação paciente  sistemicamente comprometido com infecção oportunista, diagnostico, possíveis complicações e tratamento apropriado. 

4 CASO CLÍNICO 

Paciente C. O. F., 54 anos, do sexo masculino, cardiopata, hipertenso e com  relato prévio de tratamento oncológico realizado anos anteriores, procurou o serviço  odontológico com um especialista em Endodontia, para diagnóstico e tratamento de  uma lesão associada ao elemento dentário 38. Ao decorrer da avaliação o mesmo  relatou que havia consultado com uma médica infectologista que acompanhava o seu  caso e indicou a procura deste serviço odontológico. 

A médica também diagnosticou previamente que o paciente apresentava junto  ao elemento 38 colônias de Candida Albicans, e Acinetobacter lwoffii, e sabendo do  quadro de saúde do paciente (sistemicamente comprometido), junto à essa  informação da infecção de caráter oportunista, encaminhou para tratamento com  urgência. 

Dado o diagnóstico após avaliação do profissional Endodontista, o paciente foi  orientado a procurar o serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do  Hospital das Clínicas, com o Dr. Flávio Martins. 

Após exame clínico, radiográfico e ectoscópico, o caso foi discutido entre os  profissionais envolvidos, endodontista, cirurgião bucomaxilofacial e médica  infectologista, observando que o mesmo já havia passado por tratamentos  periodontais prévios sem remissão ou regressão da lesão, oque foi determinante para  que a equipe optasse pela exodontia do elemento em questão associado à remoção  dos tecidos peridentais envolvidos e contaminados. (ver Figuras 1 e 2) 

Figura 1 Exame radiográfico panorâmico do paciente, observa-se lesão envolvendo a raiz distal do  elemento 38 e região de furca 

Fonte: Clínica Doc Dente, 2022.

Figura 2 Exame tomográfico evidenciando o acometimento das estruturas periodontais e porção  óssea pelo processo infeccioso 

Fonte: Clínica Doc Dente, 2022. 

Uma vez conversado e explicado ao paciente a sua situação clínica, o mesmo  foi submetido à intervenção cirúrgica à nível hospitalar para a realização dos  procedimentos citados, afim de remover e debelar o foco infeccioso com urgência. O  procedimento cirúrgico envolveu a exodontia do elemento dentário 38. (ver Figura 3) 

Figura 3 Evidenciando aspecto clínico do elemento 38, observando que ao redor de todo o dente,  principalmente em região distal é evidente lesão de coloração esbranquiçada, sugestivo da presença  das colônias de microrganismos 

Fonte: AUTORAS, 2022. 

A incisão escolhida foi do tipo Saad Neto. Esta incisão é utilizada quando  houver necessidade de um acesso com maior exposição apical dos dentes, inclusões profundas e propiciam um ótimo campo operatório. Propriamente dita é a  incisao do tipo Avellanal modificada que consiste na retirada da papila retromolar  para facilitar na remoção do capuz pericoronário (SAAD NETO et al., 2000). (ver  Figuras 4 à 10)

Figura 4 Imagem ilustrativa da incisão do tipo Saad Neto 

Figura 5 Elemento dentário após exodontia, evidenciando a presença das colônias bacterianas em  toda a superfície radicular 

Fonte: AUTORAS, 2022. 

Figura 6 Presença do capuz pericoronário da porção distal, removido 

Fonte: AUTORAS, 2022

Figura 7 Região alveolar após osteotomia para remoção de colar ósseo da região contaminada  (ostectomia da área) 

Fonte: AUTORAS, 2022.

Figura 8 Elemento dentário 38, extraído com a presença da porção óssea alveolar

Fonte: AUTORAS, 2022. 

Figura 9 Imagem da região alveolar após exodontia, remoção de tecido ósseo e limpeza de toda a  área de foco contaminado 

Fonte: AUTORAS, 2022. 

Figura 10 Sutura final, com ponto contínuo festonado, utilizado fio Vicryl 3.0 

Fonte: AUTORAS, 2022. 

5 DISCUSSÃO 

Segundo Gomes e Esteves (2012) é primordial que o cirurgião dentista esteja  apto a identificar, diagnosticar e estabelecer um plano de tratamento adequado para  o paciente, levando em consideração condições sistêmicas do mesmo. O que vai de  encontro ao caso relatado onde, o paciente foi previamente diagnosticado e  estabelecido ao mesmo um plano de tratamento individualizado e humanizado,  buscando assim desenvolver o melhor plano de ação para abordar o quadro ao qual  o paciente apresentava. 

Assim como Figueiredo et al., (2021) cita que as infecções podem começar ao  redor de um dente, permanecendo localizada ou até mesmo se espalhar por áreas  distantes da região do corpo humano, no caso abordado pela equipe também  podemos identificar a presença dos focos infecciosos ao redor do elemento 38, com  colônias bacterianas e fungicas, acometendo tanto a região periodontal, quanto  mucosa e envolvendo também o elemento dentário em si. Este quadro difícil de  debelar apenas com antibioticoterapia, necessitou de abordagem cirúrgica para  remoção total do foco infeccioso, realizando assim higienização oral da região e  prevenção das doenças sistêmicas geradas por microrganismos oportunistas, citadas assim por Rocha et al. (2021). 

Indivíduos que se encontram em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), estão  sujeitos ainda mais aos riscos de contaminação e infecção (MARTINS; BARTH, 2013).  Se levarmos em consideração a história médica pregressa do paciente onde, o  mesmo passou por terapias para tratamento oncológico (quimioterapia, radioterapia,  entre outros) e que tudo isto deva ter levado o mesmo a uma condição de  imunossupressão deixando assim o mesmo sujeito a ação de fungos e bactérias  oportunistas, oque pode ter gerado o quadro com que o mesmo chegou para a equipe.  Seppänen et al. (2008) afirmam que pacientes com comprometimento sistêmico  geralmente têm aumento significativo no tempo de internação hospitalar, seguido de  maiores complicações e altos índices de morbidade, mortalidade quando são  comparados aos pacientes não são acometidos por condições imussupressoras.  Diante esta afirmação, nota-se que antes do paciente realizar o procedimento cirúrgico  do processo infeccioso, o mesmo passou por tratamento medicamentoso que não era  possível debelar e eliminar os focos infecciosos, e o mesmo relatava cansaço físico  indisposição, dores, e que apenas o uso dos medicamentos não estava eliminando a causa principal. Esta situação ainda poderia evoluir para uma disseminação infecciosa  sistêmica mais grave, oque desencadearia um provável quadro de necessidade de  internação hospitalar e comprometimentos de outros órgãos sistemicamente. Uma vez  que a progressão deste quadro evoluísse para pior, a própria vida do paciente estaria  em risco. Desta forma confirmamos a importância da abordagem cirúrgica para  remoção do foco séptico e resolução do caso. 

Para Fonseca et al. (2020) se o paciente procura atendimento odontológico nas  primícias dos sintomas, muitos quadros podem ser amenizados. Frente ao caso  exposto, ficou evidente para todos os envolvidos a importância e necessidade de  abordar sempre os casos de forma multidisciplinar, atuando de forma informativa e  investigativa, junto a outros profissionais da saúde, estabelecendo um tratamento de  qualidade ao paciente avaliando a história médica e odontológica dele. 

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 

Podemos observar que a evolução das infecções odontogênicas por mais  simples que possam parecer, podem levar a comprometimentos sistêmicos  generalizados e de alta complexidade, como por exemplo; endocardites bacterianas, septicemias, meningites, entre outros. 

A simples de utilização de antibioticoterapia em casos mais graves pode não  ser totalmente eficaz, havendo a necessidade da remoção total do foco infeccioso,  além do tratamento medicamentoso. 

Em casos de pacientes sistemicamente que possuam doença de base, é dever  do cirurgião dentista, identificá-la e aplicar a correta conduta terapêutica para o quadro  do paciente. 

O cirurgião dentista é um importante profissional da área da saúde para o  restabelecimento de pacientes que possuem infecções do complexo maxilo facial. A multidisciplinaridade entre os profissionais envolvidos no caso torna-se  fundamental para uma boa evolução e bom prognostico na evolução da terapêutica  aplicada. 

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^{1, 2}Acadêmicos de Odontologia. Artigo apresentado a FIMCA, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Odontologia. Porto Velho/RO, 2022.

^{3, 4}Professores Orientador. Professores do curso de Odontologia

^{5, 6, 7}Professores do curso de Odontologia.

Pablo Phorlan Pereira de Araújo¹
Michael Douglas Sousa Leite²
Patricia Gonçalves Pinheiro³
Wilma Kátia Trigueiro Bezerra⁴
Patricia Peixoto Custodio⁵
Amanda Rezende Moreira⁶

RESUMO

Os resíduos dos abatedouros são classificados como altamente prejudiciais ao meio ambiente e à saúde da população, tendo em vista sua alta carga orgânica contendo sangue, gorduras e etc. Neste sentido, este trabalho teve como objetivo estudar a destinação dos resíduos do abate de bovinos nos abatedouros públicos do nordeste brasileiro, de forma a revelar sua destinação e os impactos ambientais gerados. A metodologia do estudo se deu pelo levantamento bibliométrico, pesquisando as publicações de 2015 a 2020 na base de dados do Google Acadêmico. Os resultados da pesquisa apontaram que mais de 50% dos abatedouros evidenciados nos trabalhos, não cumprem os padrões sustentáveis de produção, levando à uma destinação de resíduos inadequada, que oferece riscos ao solo, às águas superficiais e subterrâneas, à fauna, flora e à saúde da população. Como proposição à solução de tais problemáticas, apontou-se os consórcios públicos para a construção de abatedouros regionais e a reciclagem como medida emergencial para mitigar os impactos ambientais.

Palavras-chave: Resíduos. Bovinos. Abate. Meio ambiente. 

ABSTRACT

Slaughterhouse waste is classified as highly harmful to the environment and the health of the population, in view of its high organic load containing blood, fats etc. In this sense, this work aimed to study the destination of cattle slaughter residues in public slaughterhouses in northeastern Brazil, in order to reveal their destination and the environmental impacts generated. The study methodology was based on a bibliometric survey, searching publications from 2015 to 2020 in the Google Scholar database. The results of the research showed that more than 50% of the slaughterhouses evidenced in the works, do not comply with sustainable production standards, leading to an inadequate waste destination, which offers risks to the soil, surface and underground waters, fauna, flora and the environment. population health. As a proposition for the solution of such problems, public consortia were pointed out for the construction of regional slaughterhouses and recycling as an emergency measure to mitigate environmental impacts.Keywords: Waste. Cattle. Slaughter. Environment.

Keywords: Waste. Cattle. Slaughter. Environment.

1 INTRODUÇÃO

O consumo humano e a consequente geração de resíduos se colocam no centro das discussões sobre o desenvolvimento sustentável. O que se vê hoje são organizações na mais intensa corrida para atender às necessidades da população, que cresce vertiginosamente e potencializa os efeitos negativos do consumo.

Nessa perspectiva, os abatedouros públicos apresentam-se como uma atividade econômica geradora de resíduos de grande potencial poluidor e/ou contaminante. Salienta-se que muitos dos estabelecimentos nesta categoria continuam usando padrões insustentáveis de produção e consumo. Esses estabelecimentos, de forma geral, podem causar uma série de danos ambientais quando não atendem às normas postas na legislação ambiental (ARAÚJO; COSTA, 2014).

 No Brasil, apesar de todo o aparato normativo, é comum identificar abatedouros em condições precárias de funcionamento, trazendo fatores de risco ao meio ambiente, à saúde da população e à economia regional.

Diante do exposto, a problemática da poluição desperta na sociedade um interesse maior em relação ao meio ambiente. Neste sentido, as organizações têm procurado amenizar os impactos ambientais negativos advindos de suas atividades, seja na obtenção de insumos menos nocivos ao meio ambiente, seja no uso de tecnologias menos poluidoras e/ou no tratamento dos seus resíduos (ARAÚJO; COSTA, 2014).

Um município, por exemplo, precisa desempenhar diversas atividades no que diz respeito à gestão de resíduos. Aqui entram em questão algumas responsabilidades como o saneamento básico, incluindo a coleta de resíduos e seu correto tratamento e disposição.

Em face da realidade encontrada em abatedouros públicos, especialmente naqueles que dependem da gestão pública, este trabalho tem o intuito de responder a seguinte questão: Qual a destinação dos resíduos do abate de bovinos nos abatedouros públicos nordestinos?

Para responder a esta pergunta de pesquisa, o estudo teve como objetivo central, estudar a destinação dos resíduos do abate de bovinos nos abatedouros públicos do nordeste brasileiro a partir das publicações científicas encontradas. Na primeira etapa de pesquisa, teve-se como objetivo específico identificar a produção científica em relação a destinação de resíduos de abatedouros públicos nordestinos no período de 2015 a 2020. Quanto aos demais objetivos específicos, na segunda etapa foi realizada uma análise dessa produção científica para revelar a destinação de resíduos e, por fim, na última etapa, apontou-se os impactos ambientais gerados pela sua destinação. 

Destaca-se que este trabalho é relevante por poder identificar os impactos ambientais positivos e/ou negativos gerados pela destinação dos resíduos do abate de bovinos em abatedouros públicos. Além disso, poderá ser útil na proposição de alternativas para uma gestão sustentável dos abatedouros públicos no que se refere à destinação dos resíduos.

Ao mesmo tempo, o estudo é igualmente importante por mostrar a produção científica dos últimos seis anos acerca desta temática, o que de certa forma reflete uma preocupação dos pesquisadores quanto a essas questões no âmbito do nordeste. Representa, ainda, um estudo inovador, tendo vista que não se encontrou pesquisas que abordassem levantamentos sistemáticos acerca deste tema.

2 PRODUÇÃO DA CARNE BOVINA E GERAÇÃO DE RESÍDUOS

A criação de bovinos no Brasil existe desde os tempos da colonização portuguesa, sendo hoje considerada uma das principais atividades econômicas do país com crescimento a cada ano.

Para se ter uma ideia acerca da atual situação da pecuária Brasileira, com ênfase na produção de carne bovina, no 3º trimestre de 2019 foram abatidas 8,49 milhões de cabeças, aumento de 2,1%, se comparado ao 3° trimestre de 2018, e 7,0% superior ao registrado nos três meses imediatamente anteriores. No que se refere às exportações, no 3º trimestre de 2019 foram 393,86 mil toneladas (IBGE, 2019).

A pecuária de corte é uma atividade econômica de grande relevância no Brasil, que se reflete no aparecimento substancial de abatedouros. Mesmo nessas condições, o País enfrenta grandes problemas em relação à inspeção dos estabelecimentos. Uma das questões colocadas em pauta nas discussões sobre os impactos gerados ao meio ambiente está relacionada à geração e destinação de resíduos provenientes de abatedouros. 

Esses estabelecimentos de abate são chamados no Brasil de matadouros ou abatedouros e podem ser públicos ou privados. Henzel (2009, p.23), afirma que “a indústria de carnes é composta por estabelecimentos onde se procede à matança dos animais e ao preparo de carcaças e vísceras, locais de venda in natura, chegando até os estabelecimentos de industrialização de produtos cárneos”.

Para Ferreira (2002), os abatedouros são fundamentais na cadeia produtiva da carne bovina, constituindo um elo entre os produtores, distribuidores e o consumidor final. A Figura 1 expressa nitidamente essa posição intermediária na cadeia produtiva.

Figura 1 – Cadeia produtiva da carne bovina

Fonte: Ferreira (2002, p. 7).

Em seu processo produtivo, os abatedouros de bovinos geram resíduos que precisam ser corretamente geridos de forma a amenizar o impacto ambiental. Dentre eles, têm-se os efluentes líquidos (águas residuais contaminadas com sangue, esterco, etc.) e os resíduos sólidos (sebo, ossos, esterco, couro, crinas e vísceras) (ARAÚJO; COSTA, 2014).

No abate de animais, a água é de grande utilidade, especialmente para bovinos,  sendo altamente consumida na atividade, quer seja antes ou após o abate. A média de água utilizada por cabeça corresponde de 25 a 50 L, a depender da estrutura do abatedouro e das tecnologias utilizadas (RABELO, SILVA E PERES, 2014).

Em se tratando de águas residuais com origem nos abatedouros, tanto podem causar danos às águas fluviais e subterrâneas, bem como também ao solo. No que se refere à contaminação de cursos d’água, Feistel (2011) destaca que uma quantidade substancial dos estabelecimentos de abate lança águas residuais em cursos d’água sem nenhum tratamento. Se estes cursos d’água forem volumosos e perenes, absorvem a carga de poluição sem maiores prejuízos. Entretanto, boa parte dos rios são de pequeno porte, sendo incapazes de suportar a carga de poluentes, tornando as águas receptoras impróprias à vida aquática e a boa parte das atividades humanas. Nesses casos, os efluentes dos matadouros podem ser classificados como agentes de poluição das águas, em ameaça à saúde pública. 

Quanto aos resíduos sólidos, de acordo com a Instrução Normativa nº 34, de 28 de maio de 2008, Art. 2º, alínea XXXII, são resíduos do abate de animais: “carcaças, ou partes de carcaças de animais, não destinados ao consumo humano, ossos, penas, sangue e vísceras permitidos para uso em farinhas e produtos gordurosos” (BRASIL, 2008). Esses resíduos representam um volume maior e, frequentemente, são depositados em lixões ou queimados com combustíveis fósseis, gerando sérios prejuízos ao ar, ao solo e à saúde.

Diante de tais questões, se faz necessário o gerenciamento das etapas de produção da carne bovina para mitigar os efeitos nocivos ao meio ambiente e à saúde da população. De forma muito assertiva, Rabelo, Silva e Peres (2014) trouxeram um fluxograma do processo produtivo no abate de bovinos, prevendo em cada uma das fases os resíduos gerados, conforme é possível verificar na Figura 2. 

Figura 2 – Fluxograma básico do abate de bovinos e geração de resíduos e efluentes

Fonte: Rabelo; Silva; Peres, 2014, p. 81.

O esquema descrito além de definir a padronização para o processamento de bovinos, mostra os resíduos gerados em cada etapa do processo. Entretanto, alguns abatedouros podem dispor de processos variados, segundo as especificidades locais (ARAÚJO; COSTA, 2014).

Os autores supracitados esclarecem que as fases da produção geram subprodutos diversificados, sendo necessário procedimentos diferentes no que se refere à gestão, com a implementação de práticas que possam aproveitá-los, minimizando a geração de resíduos e os riscos ao meio ambiente.

Neste sentido, a Lei nº 12.305, de 02 de agosto de 2010, no Art. 3º, inciso VII, que trata da Política Nacional de Resíduos Sólidos (PNRS), esclarece que a destinação final ambientalmente adequada inclui:  

a reutilização, a reciclagem, a compostagem, a recuperação e o aproveitamento energético ou outras destinações admitidas pelos órgãos competentes do Sistema Nacional de Meio Ambiente (SISNAMA), do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e do Sistema Unificado de Atenção à Sanidade Agropecuária (SUASA), entre elas a disposição final, observando normas operacionais específicas de modo a evitar danos ou riscos à saúde pública e à segurança e a minimizar os impactos ambientais adversos;

Ainda neste contexto, Franco (2002) afirma que a destinação dos resíduos de origem animal mais utilizados são os aterros, o enterramento, a compostagem, queima, incineração e a reciclagem. O autor traz explicações esclarecedoras quanto a esses tipos de destinação.

Ele explica que os aterros não representam a melhor escolha, pois não detém as temperaturas propícias à eliminação das bactérias resistentes ao calor. Quanto às práticas de enterramento, afirma que elas trazem sérias preocupações devido às contaminações do solo e das águas subterrâneas. 

A compostagem, segundo ele, é uma prática agrícola utilizada desde a antiguidade para transformar resíduos em nutrientes para o solo, devendo ser utilizada apenas para pequenas quantidades de resíduos. 

Já a queima libera fumaça, odores e outros poluentes atmosféricos, diz ele, portanto não seria a melhor forma de destinação. Quanto à incineração, é ideal para este tipo de atividade, pois converte matéria orgânica em inorgânica eliminando qualquer tipo de organismo patogênico. Porém, o autor deixa claro que deve-se considerar a escassez e o alto custo dos incineradores. 

Por último, ele destaca a reciclagem, que consiste na transformação de restos de animais em produtos ainda utilizáveis, como sebo, óleo e adubos, sendo, portanto, a prática mais correta dentre as demais.

Pierre e Araújo (2017) corroboram com Franco (2002), ao afirmarem que a reciclagem se apresenta como alternativa mais viável, sobretudo pela adequação sanitária, ambiental e de viabilidade econômica, desde que o resíduo cumpra padrões mínimos de qualidade.

A despeito de todas estas questões mencionadas, não se pode desconsiderar que, quaisquer soluções propostas para resolutividade de tais problemas, por mais simples que sejam, devem atender ao padrão normativo brasileiro, considerado um dos mais avançados do mundo. No tópico seguinte tratar-se-á das questões normativas relacionadas ao estudo.

2.1 NORMAS AMBIENTAIS

A Constituição Federal, de 05 de outubro de 1988 (Carta Magna), representa um avanço considerável em matéria ambiental, já que a defesa do meio ambiente passou a ser um dos princípios fundamentais nas atividades econômicas. No Art. nº 225, por exemplo, a Carta Magna atribui responsabilidades ao poder público e à coletividade, ao estabelecer o dever de defender e preservar o meio ambiente para as presentes e futuras gerações (BARBIERI, 2017).

No mesmo sentido está a Política Nacional de Meio Ambiente (PNMA), instituída pela Lei nº 6.938, de 31 de agosto de 1981, caracterizando uma nova fase da legislação ambiental brasileira, na medida em que busca promover a integração sistêmica das ações governamentais (BARBIERI, 2017).

De maneira semelhante também está a PNRS. Ela reúne um conjunto de princípios, objetivos, instrumentos, diretrizes, metas e ações que devem ser adotadas, com vistas à gestão integrada e ao gerenciamento ambientalmente adequado dos resíduos, bem como sobre a necessidade quanto à criação dos planos estaduais e municipais de gestão dos resíduos sólidos, instrumentos essenciais ao desenvolvimento sustentável dos estados e municípios (BRASIL, 2010). 

Paralelamente é importante destacar o Art. 9º da PNRS, ele deixa claro que “na gestão e gerenciamento de resíduos sólidos, deve ser observada a seguinte ordem de prioridade: não geração, redução, reutilização, reciclagem, tratamento dos resíduos sólidos e disposição final ambientalmente adequada dos rejeitos”. Neste sentido, deve-se optar por procedimentos que não causem impactos ou que os minimizem.

A Resolução nº 237, de 19 de dezembro de 1997, do Conselho Nacional de Meio Ambiente (CONAMA) trata da obrigatoriedade do licenciamento ambiental para os abatedouros. No entanto, ainda é possível encontrar abatedouros que insistem em atuar sem o devido licenciamento ambiental, bem como em desobediência ao que determina as leis brasileiras (ARAUJO; COSTA, 2014).

Ao mesmo tempo, numa perspectiva voluntária de aplicação, está a norma ABNT NBR ISO 14001 (2015), ela define impacto ambiental como a modificação no meio ambiente, tanto adversa como benéfica, total ou parcialmente, resultante das atividades, produtos ou serviços ambientais de uma organização. 

Há que se destacar que as exigências legais à proteção ambiental sempre foram interpretadas como um impedimento ao desenvolvimento da produção dos abatedouros, com investimentos irrecuperáveis. Portanto, representavam um gatilho para o crescimento dos custos. Hoje, está mais do que evidente que a falta de preocupação com as questões ambientais pode, principalmente, levar ao aumento de custos de produção (DENIS, 2018). No caso dos abatedouros, esses custos se refletem em maior consumo de energia e água, mão de obra, desperdícios de produção pela falta de aproveitamento dos recursos (matéria-prima) e custos relacionados às sanções, como multas e impedimento das atividades, como é o caso do fechamento, por exemplo.

3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Para atingir o primeiro objetivo do estudo, ou seja, identificar a produção científica em relação a destinação de resíduos de abatedouros nordestinos entre 2015 e 2020, foi realizado um levantamento sistemático de bibliografia na base de dados do Google Acadêmico durante todo o mês de maio de 2021, utilizando a expressão “destinação de resíduos de abatedouros”, sem aspas. 

Nesta primeira etapa de pesquisa, o Google retornou 2.110 resultados, dos quais identificou-se monografias, artigos científicos, teses, dissertações, dentre outros. Na segunda etapa da pesquisa, além da expressão “destinação de resíduos de abatedouros”, utilizou-se um filtro temporal para selecionar somente os artigos mais atuais, de 2015 a 2020. A busca nesta etapa do estudo retornou 1050 resultados.

Em seguida iniciou-se uma análise dos títulos dos trabalhos para verificar se eles se adequaram com relação ao tema (se tratava de questões ligadas a destinação de resíduos de abatedouros), natureza dos estabelecimentos (se eram públicos) e se tinham como objeto de estudo abatedouros de bovinos situados no nordeste do Brasil. 

Nesta fase de pesquisa observou-se que cada página apresentada pelo Google Acadêmico continha 10 resultados, sendo que, da oitava página em diante, já não era mais possível encontrar resultados que atendessem plenamente aos critérios determinados, chegando-se ao resultado final de oito trabalhos encontrados, sendo cinco artigos, duas monografias e uma dissertação

Na última etapa de pesquisa foi realizada a análise dos trabalhos para identificar no conteúdo a destinação dos resíduos e os impactos gerados pelas atividades organizacionais, seguindo uma ordem de prioridade: primeiro se verificou os resumos e em seguida o corpo de todos os trabalhos.

4 RESULTADOS E DISCUSSÕES

O quadro 1 trouxe os oitos trabalhos científicos encontrados na pesquisa do Google Acadêmico durante o período de maio de 2021, observa-se que o ano com mais publicações foi 2019, além disso o quadro apresenta o ano das publicações, traz os tipos de trabalhos científicos, identifica os autores, os títulos e os locais de estudo das pesquisas. 

Quadro 1 – Trabalhos científicos encontrados

Fonte: Elaborado pelos Autores.

Após encontrar os trabalhos, os mesmos foram analisados para extrair as informações pertinentes ao estudo e em seguida organizados na seguinte ordem: localização dos abatedouros públicos; quantidade de abatedouros por estudo; resíduos gerados; tratamento dos resíduos, destinação dos resíduos; e impactos ambientais gerados. O Quadro 2 apresenta a organização destes:

Quadro 2 – Organização do levantamento sistemático

Fonte: Elaborado pelos Autores.

Como se pode observar no quadro, dos nove estados da região nordeste do Brasil apenas quatro estados são destacados no presente levantamento bibliográfico, totalizando uma quantidade de cinquenta abatedouros investigados nestes estudos citados. 

No que se refere aos resíduos gerados por estes abatedouros são basicamente os mesmos: ossos, couro, sebo, crinas, águas dos resíduos para higienização do local do abate, esterco, gorduras, vísceras e outros. Uma outra categoria de análise foi o tratamento dado a estes resíduos gerados pelos abatedouros, em que a grande maioria dos abatedouros não tratam os resíduos e aqueles que apresentam algum tipo de tratamento não aborda de maneira clara os procedimentos realizados, além de não tratar todos os tipos de resíduos, ficando parte destes sem tratamento prévio antes do descarte desses materiais.  

O quadro 2 aponta ainda o destino dos resíduos gerados e os impactos ambientais que estes abatedouros trazidos pelo levantamento realizado produzem. No que se refere ao destino dos resíduos gerados pelos abatedouros a maioria são depositados diretamente no meio ambiente sem e o tratamento mínimo destes, alguns conseguem destinar parte destes resíduos para reciclagem a exemplo do couro e sebo, na maioria dos casos estes resíduos são depositados aos arredores dos abatedouros. Por fim, o quadro 2 traz os principais impactos ambientais provocados pelas atividades dos abatedouros da região nordeste: a contaminação do solo, de águas superficiais e subterrâneas, coloca a fauna e a flora em risco e consequentemente coloca a saúde humana em risco.

Como foi possível analisar no quadro 2, há uma distribuição dos trabalhos por estado, em que se observou a ausência de trabalhos sobre disposição de resíduos de abatedouros nos estados do Maranhão, Piauí, Sergipe , Bahia e Alagoas, apesar de entender que a pecuária de corte, especialmente de bovinos, se destaca em território brasileiro e que os abatedouros públicos estão espalhados por todos os recantos do Brasil.  A produção de carne bovina no 3º trimestre de 2019 abateu 8,49 milhões de cabeças, aumento de 2,1%, se comparado ao 3° trimestre de 2018, e 7,0% superior ao registrado nos três meses imediatamente anteriores (IBGE, 2019).

Entretanto, se verificou uma concentração de pesquisas nos estados do Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba e Pernambuco, cada um com dois estudos. Essa distribuição dos trabalhos, permite depreender que a problemática de geração de resíduos de abatedouros públicos é um problema ambiental e de saúde pública crônico, que afeta grande parte das regiões nordestinas, necessitando de maiores cuidados do poder público e de estudos que possam respaldar as mudanças necessárias para essa realidade. 

No que se refere a distribuição dos trabalhos por ano de publicação, notou-se que que quase 75% dos trabalhos foram publicados de 2018 a 2020, sendo os demais trabalhos publicados em 2016. A partir desses dados, percebe-se uma distribuição irregular dos trabalhos no tempo, com concentração em alguns anos e ausência de publicações em outros, como é o caso dos anos de 2015 e 2017, em que não houveram publicações de trabalhos. Por outro lado, nos últimos três anos (2018, 2019 e 2020) houveram publicações quanto a resíduos de abatedouros nordestinos, o que denota interesse dos pesquisadores para estas questões. 

Numa outra perspectiva, Araújo e Costa (2014) ao falarem acerca dos resíduos dos abatedouros, afirmaram que eles estão divididos em resíduos sólidos e efluentes líquidos. Os resíduos sólidos, por exemplo, geralmente representam fezes, couro, vísceras, sebo, crinas, ossos, dentre outros. No que se refere aos efluentes, se resumem às águas residuais contaminadas com fezes, sangue e gorduras, que se não forem tratados, podem representar riscos à saúde e ao meio ambiente.

Neste sentido, a pesquisa apontou que grande parte dos trabalhos analisados tiveram como objeto de estudo os efluentes líquidos, totalizando 50% dos trabalhos analisados. Convém destacar também que apenas 12% dos estudos se referiram à geração de resíduos sólidos, e 38% do total, tratam simultaneamente de resíduos sólidos e efluentes líquidos enquanto objeto de estudo.

No que diz respeito à existência ou não de tratamento de resíduos sólidos e efluentes líquidos, em cerca de 30% dos abatedouros foi possível constatar algum tipo de tratamento, sendo os casos dos abatedouros de Paudalho-PE (1), São Vicente-RN (1), Pombal-PB (1), Microrregião de Pau dos Ferros-RN (5), Agreste Pernambucano (4 dos 21) e Sobral-CE (3 dos 19). 

Segundo Cavalcante e Faustino (2020), Soares e Brito (2019), Aquino (2018), Serafim et. al (2018), Mendes, Maia e Silva (2019), esses abatedouros apresentam tratamentos satisfatórios ou que mitigam de alguma forma o impacto ambiental. 

Dentre tais abatedouros, merece destaque o de São Vicente-RN por utilizar a reciclagem para mitigar os impactos ambientais, que segundo Pierre e Araújo (2017), é a alternativa mais viável pela adequação sanitária, ambiental e de viabilidade econômica.

A reciclagem, reafirma Franco (2002), consiste em transformar restos de animais em sebos, óleos, FOA (Farinha de Origem Animal) e adubos, fazendo-se uso de fontes renováveis de energia, o que, segundo ele, acentua a qualidade ambiental e os ciclos biológicos, sendo a forma de disposição final mais viável nos aspectos econômico e ambiental.

No extremo das condições ambientais e de saúde pública, estão os abatedouros do Agreste Pernambucano (17 dos 21), Ererê-CE (1), Sumé-PB (1) e Região Sertão de Sobral-CE (16 dos 19), que na visão de Serafim et. al (2018), Silva, Sousa e Valones (2019), Silva (2016), Mendes, Maia e Silva (2019), não disponibilizam de sistemas de tratamento de resíduos e/ou efluentes ou os seus sistemas de tratamento não atendem aos padrões da legislação vigente.

Este panorama da existência ou ausência/deficiência do tratamento de resíduos sólidos e efluentes líquidos, implica diretamente na forma como os resíduos interagem com o meio ambiente. Desta maneira, os abatedouros públicos apontados pelos estudos, em sua maioria, impactam negativamente o meio ambiente pela ausência ou deficiência no tratamento dos seus resíduos, o que se reflete na destinação dos resíduos diretamente no meio ambiente.

Nos estudos de Silva, Sousa e Valones (2019) e ainda Silva (2016), por exemplo, percebe-se claramente que a destinação de resíduos preconizada pela PNRS, foi totalmente transgredida, na medida em que os resíduos dos abatedouros de Ererê-CE e Sumé-PB são depositados em áreas inadequadas, como lixões e terrenos próximos às comunidades, nas cercanias dos abatedouros.  Conforme a PNRS, a reutilização, a reciclagem, a compostagem, a recuperação e o aproveitamento energético deveriam ser as medidas mais adequadas para a destinação de resíduos dos abatedouros de forma a mitigar os impactos ambientais.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 

A pecuária de corte brasileira, especialmente no que tange à produção da carne bovina, representa um segmento econômico importantíssimo, dado o posicionamento atingido pelo Brasil em termos de produtivos para o mercado interno e externo.

Os municípios brasileiros, de forma geral, têm assumido o compromisso com essa produção da carne, mesmo sabendo que o modelo sustentável requer investimentos públicos significativos. Contudo, o que comumente se vê são abatedouros operando em condições extremas, principalmente pela falta de estruturas e/ou tecnologias que atendam aos padrões normativos vigentes.

Essa situação de inadequação ou desconformidade às normas, implica diretamente na adoção de procedimentos que impactam o meio ambiente e afetam a saúde e a economia.

Neste sentido é preciso um olhar do poder público para tais questões, tratando-as como prioritárias. A adoção de políticas ambientais adequadas se faz necessária, uma vez que os abatedouros são classificados como atividades altamente poluidoras e que oferecem sérios riscos à saúde.

Nesta perspectiva algumas iniciativas devem ser destacadas como alternativas para a resolução de tais problemáticas. A exemplo do que já acontece com os aterros sanitários, os consórcios intermunicipais podem ser uma alternativa interessante na construção de abatedouros regionais. Os principais atrativos para esta alternativa são economia de recursos e a oferta de serviços que atendam às normas sanitárias e ambientais.

Não se pode descartar também que medidas emergências precisam ser tomadas, de forma a minimizar os impactos ao meio ambiente e à saúde pública. A reciclagem, conforme já aponta a literatura, apresenta-se como a melhor alternativa ambiental, de saúde pública e também econômica, tendo em vista que os resíduos podem transformar-se em produtos comerciais com valor de venda, gerando emprego e receita. Cabe ao poder público, às entidades de classe e a sociedade, buscarem iniciativas que promovam a transformação destes resíduos em algo de valor do ponto de vista socioambiental e econômico.

Como sugestão para estudos futuros, seria pertinente ampliar a pesquisa em outras bases de dados, como por exemplo, Periódicos Capes e Web Of Science, além de revistas científicas e ebooks de universidades, elas são fontes de pesquisas atuais que na maioria das vezes abordam casos locais. 

É importante destacar também a necessidade de uma abordagem quantitativa destes resíduos gerados como forma de impactar futuros leitores e classe política no desenvolvimento e implantação de políticas públicas que fiscalizem e promovam melhores tratamentos para os resíduos gerados pelos abatedouros públicos. 

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¹ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7431-1918
Faculdade Católica Santa Teresinha, Brasil
E-mail: papho@hotmail.com
²ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9356-1872
Universidade Federal de Campina Grande, Brasil
E-mail: michaeldouglas_adm@hotmail.com
³ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0557-4348
Universidade Regional do Cariri, Brasil
E-mail: patriciag.pinheiro@yahoo.com.br
⁴ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3560-0666
Universidade Federal de Campina Grande, Brasil
E-mail: wilmatrigueiro@gmail.com
⁵ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5274-5843
Centro Universitário Santa Maria, Brasil
E-mail: patricia_custodio10@hotmail.com
⁶ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3420-8569
Universidade Federal de Campina Grande, Brasil
E-mail: amandarezende48@gmail.com

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7689066

Bianca Zanotti Barcellos¹

RESUMO

O estudo objetiva revisar as evidências científicas sobre a bronquiolite obliterante na pediatria, relacionando a etiologia, epidemiologia, manifestações clínicas, exames complementares, critérios diagnósticos, diagnóstico diferencial e tratamento. Trata-se de uma revisão da literatura que utilizou as bases de dados U.S. National Library of Medicine (PUBMED), EMBASE e Scientific Electronic Library Online (Scielo), no período de agosto a outubro de 2022. A bronquiolite obliterante é uma doença rara que pode causar um significativo número de condições clínicas; apresenta curso clínico variável, ainda é pouco diagnosticada, podendo ser confundida com outras pneumopatias pediátricas, principalmente as síndromes sibilantes. Os fatores epidemiológicos, terapêuticos e prognósticos precisam ser mais bem definidos na perspectiva de diminuir sua morbimortalidade. Em crianças, a doença segue principalmente como uma infecção viral grave do trato respiratório inferior. O diagnóstico comumente tem como base a combinação de história, achados clínicos e radiológicos, embora, a biópsia pulmonar e a histopatologia sejam padrão-ouro para confirmação da doença. A condição não tem cura e é progressiva; destacando que a perspectiva geral para a maioria dos pacientes é cautelosa e a qualidade de vida é ruim; a maioria tem morte prematura por insuficiência respiratória. 

Palavras-chave: Bronquiolite obliterante. Criança. Diagnóstico. Tratamento.

ABSTRACT

The study aims to review the scientific evidence on bronchiolitis obliterans in pediatrics, relating the etiology, epidemiology, clinical manifestations, complementary tests, diagnostic criteria, differential diagnosis and treatment. This is a literature review that used the U.S. National Library of Medicine (PUBMED), EMBASE and Scientific Electronic Library Online (Scielo), from August to October 2022. Bronchiolitis obliterans is a rare disease that can cause a significant number of clinical conditions; it has a variable clinical course, is still underdiagnosed, and can be confused with other pediatric lung diseases, especially wheezing syndromes. Epidemiological, therapeutic and prognostic factors need to be better defined in order to reduce morbidity and mortality. In children, the disease mainly follows as a serious viral infection of the lower respiratory tract. Diagnosis is commonly based on a combination of history, clinical and radiological findings, although lung biopsy and histopathology are the gold standard for confirming the disease. The condition has no cure and is progressive; noting that the general outlook for most patients is cautious and the quality of life is poor; most die prematurely from respiratory failure.

Keywords: Bronchiolitis obliterans. Child. Diagnosis. Treatment.

1. INTRODUÇÃO

As infecções agudas do trato respiratório inferior em países subdesenvolvidos são consideradas as principais causas de óbito, dentre essas, a bronquiolite obliterante, que corresponde a maior incidência nos casos de hospitalização em lactentes durante os primeiros 12 meses de vida (REDIS et al., 2022; RALSTON et al., 2014). 

A bronquiolite obliterante, também conhecida como bronquiolite obliterativa ou bronquiolite constritiva, é uma doença pulmonar obstrutiva irreversível rara, caracterizada pela inflamação das pequenas vias aéreas causada por um dano ao trato respiratório inferior. O processo inflamatório e fibrose dos bronquíolos terminais e respiratórios acarreta a redução e/ou completa obliteração do lúmen das vias aéreas, ocasionando obstrução crônica do fluxo aéreo. Geralmente leva a um declínio progressivo da função pulmonar e tem resultados variáveis (GLICK, 2022; KRISNA; ANJUM; OLIVER, 2022; HOCHHEGGER; BALDISSEROTTO, 2017).

Histologicamente, a bronquiolite obliterante caracteriza-se pela presença de tecido de granulação intraluminal nas vias aéreas e/ou fibrose peribronquiolar com constrição do lúmen, acarretando processo cicatricial e obstrutivo (HOCHHEGGER; BALDISSEROTTO, 2017; LINO et al., 2013).

Em crianças, a apresentação mais comum da bronquiolite obliterante é a variante pós-infecciosa, associada a uma infecção viral grave nos primeiros três meses de vida (FISCHER a., 2010). Devido ao processo inflamatório crônico irreversível e as limitadas opções terapêuticas para a bronquiolite obliterante, por isso é importante obter um diagnóstico precoce e iniciar o tratamento o mais precoce possível. 

O presente estudo objetiva revisar as evidências científicas sobre a bronquiolite obliterante na pediatria, relacionando a etiologia, epidemiologia, manifestações clínicas, exames complementares, critérios diagnósticos, diagnóstico diferencial e tratamento.

Justifica-se a escolha do tema na necessidade de compreender melhor o cenário da bronquiolite obliterante na população pediátrica, levantando publicações mais recentes acerca do tema.

2. MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de uma revisão da literatura que utilizou as bases de dados U.S. National Library of Medicine (PUBMED), EMBASE e Scientific Electronic Library Online (Scielo), no período de agosto a outubro de 2022. Foram encontradas publicações pela combinação dos descritores: “bronchiolitis and children”, “child”. “diagnosis e “treatment”. 

O método de seleção dos artigos seguiu critérios de inclusão como: artigos originais e artigos metanálise que estejam em conformidade com a questão norteadora do estudo e publicados nas línguas portuguesa e inglesa entre os anos de 2018 a 2022. Foram excluídas as publicações com ano de publicação não condizente com o exigido para a pesquisa, livros e aqueles que não atendessem às finalidades do presente estudo. 

Para elaborar a revisão da literatura, optou-se em utilizar as etapas de seleção preconizadas pelo método de Gil (2010), que verifica a pertinência dos documentos com os objetivos da pesquisa. Na primeira etapa identificou-se o tema e selecionando a hipótese de pesquisa; seguiu-se com o estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão de publicações. A terceira etapa definiu-se as informações a serem extraídas das publicações selecionadas/categorizadas. Nas etapas seguintes, foram avaliadas as publicações e a interpretação dos resultados; em seguida foram apresentadas a revisão/síntese dos resultados e conclusão das publicações. Por fim, selecionou-se as publicações que atenderam a questão norteadora da pesquisa.

Trata-se de um estudo de revisão da literatura, sendo assim, não passou por análise do Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (CEP), visto que não foram levantados dados individualizados.

3. BRONQUIOLITE OBLITERANTE – ASPECTOS HISTÓRICOS 

O termo bronquiolite obliterante foi citado pela primeira vez em 1835 pelo médico francês Reynaud. Em 1901 voltou a ser relatada por Lange e nomeada como síndrome de obstrução do fluxo aéreo por inflamação crônica relacionada à lesão de pequenas vias aéreas (LI et al., 2014; TOMIKAWA et al., 2014), em dois pacientes que apresentavam tosse crônica e dispneia de origem não elucidada que evoluíram para óbito (CHAMPS et al., 2011).

Em 1953 um menino de 6 anos de idade foi relatado por Swyer e James, apresentando hiperlucência pulmonar unilateral, volume pulmonar diminuído e redução do calibre arterial pulmonar homolateral. Em 1954, MacLeod apresentou essa síndrome em nove pacientes adultos que apresentavam hiperlucência pulmonar unilateral. Na atualidade, a síndrome de Swyer-James ou MacLeod é considerada uma das formas de apresentação da bronquiolite obliterante pós-infecciosa (CHAMPS et al., 2011).

Fins dos anos 1980, com o surgimento da tomografia computadorizada de alta resolução foi possível reconhecer novos fatores causais, permitindo um estudo mais detalhado das pequenas vias aéreas. De tal modo, o interesse e o quantitativo de publicações sobre o tema aumentou. Foi nesse período, principalmente na América Latina, os surtos de infecção por adenovírus foram esclarecidos nos pacientes que desenvolveram a bronquiolite obliterante pós-infecciosa (CHAMPS et al., 2011).

3.1 ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA

São variados os fatores etiológicos que podem desenvolver a bronquiolite obliterante, incluindo infecção, transplante de órgãos e exposição a fumos tóxicos; resulta em células epiteliais bronquiolares e danos estruturais subepiteliais e inflamação. Além disso, o reparo inadequado das pequenas vias aéreas com cicatrização intraluminal pode agravar a inflamação (LI et al., 2014). O comprometimento respiratório grave durante a pneumonia aguda por adenovírus predispõe à evolução para a doença (DE BAETS, 2011).

A bronquiolite obliterante também está associada a distúrbios autoimunes, especialmente artrite reumatoide, Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e, menos comumente, à doença inflamatória intestinal; é também conhecido por ocorrer após uma infecção viral respiratória (adenovírus, vírus sincicial respiratório), especialmente em crianças (LEE et al., 2022; LIGUORO et al., 2020; KRISNA; ANJUM; OLIVER, 2022). 

Outras infecções associadas à bronquiolite obliterante são Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), pós-infecciosas (micoplasma, bactérias, fungos) e Herpes Vírus Humano (HHV). Condições raras, como doença de Castleman e pênfigo paraneoplásico, também foram associadas; outras associações incluem tumorlets micro carcinóides e bronquiolite constritiva criptogênica (KRISNA; ANJUM; OLIVER, 2022).

Como possíveis causas da bronquiolite obliterante, cita-se a inalação de substâncias tóxicas (incluindo gás mostarda sulfuroso, óxidos de nitrogênio, diacetil usado como aromatizante de pipoca, cinzas volantes e fibra de vidro), síndromes aspirativas, alterações imunológicas, doenças de colágeno (artritis reumatoide e síndrome de Sjögren), pós-transplante, pós-síndrome de Stevens-Johnson, pode também ser induzida por drogas e medicamentos (KRISNA; ANJUM; OLIVER, 2022; MORAES et al., 2021; CALLAHAN et al., 2019; HOCHHEGGER; BALDISSEROTTO, 2017).

A incidência da bronquiolite obliterante não foi totalmente elucidada na população pediátrica, e acomete comumente lactentes do sexo masculino (HOCHHEGGER; BALDISSEROTTO, 2017; YU, 2015); e está associada a elevadas taxas de mortalidade, variando de 21% a 100% (TOGNI FILHO; CASAGRANDE; LEDERMAN, 2017). O pico de incidência está em crianças entre 2 e 6 meses de idade. De acordo com Bhatia (2002), por ano, a incidência de acometimento da doença no primeiro ano de vida é de cerca de 11 casos/100 crianças (BHATIA, 2002).

Como não existem registros nacionais e internacionais, a incidência global e prevalência da bronquiolite obliterante é imprevisível, mas tem sido relatada uma maior proeminência no hemisfério sul, abrangendo Argentina, Chile, Brasil, Nova Zelândia e Austrália, com constância menor nos Estados Unidos e na Europa (JERKIC et al., 2020; RUBIN; FISCHER, 2003). Chang et al. (1998) sugerem que descendentes asiáticos seriam mais suscetíveis à doença, uma vez que relatos corroboram a incidência maior em descendentes da Polinésia na Nova Zelândia, e Coreia do Sul e Taiwan

Na Europa e Estados Unidos da América a bronquiolite obliterante geralmente é secundária aos transplantes, enquanto na América do Sul há um forte predomínio da bronquiolite obliterante secundária a uma infecção viral (PEREZ et al., 2021). 

Embora não existam estudos mundiais sobre a prevalência de bronquiolite obliterante pós-infecciosa, ela tem sido relatada principalmente no hemisfério sul (Argentina, Chile, sul do Brasil, Austrália e Nova Zelândia) (TOMIKAWA et al., 2014).

4. CLASSIFICAÇÃO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 

Na população pediátrica existem três formas de bronquiolite obliterante: bronquiolite obliterante pós-infecciosa; bronquiolite obliterante pós transplante pulmonar; e bronquiolite obliterante após transplante de medula óssea ou transplante de células-tronco hematopoiéticas (LEE et al., 2022; LIGUORO et al., 2020). 

Entre as formas citadas, a bronquiolite obliterante pós-infecciosa é, de longe, a mais comum em crianças; é uma doença crônica das pequenas vias aéreas causada por insulto inicial às vias aéreas inferiores e subsequente inflamação epitelial e subepiteliais e estreitamento fibrótico dos bronquíolos (LEE et al., 2022; PEREZ et al., 2021). 

A lesão do trato respiratório inferior pode ser causada por vários patógenos, como adenovírus, influenza, parainfluenza, vírus sincicial respiratório, pneumonia por micoplasma ou sarampo (LEE et al., 2022).

Embora a classificação histológica da bronquiolite obliterante inclua pneumonia em organização criptogênica e bronquiolite obliterante ou constritiva, o termo bronquiolite obliterante é intercambiável com bronquiolite constritiva no campo clínico pediátrico, até porque, a maioria dos casos da doença apresenta achados patológicos de bronquiolite constritiva. O achado final de fibrose na doença é causado por lesão e subsequente inflamação das pequenas vias aéreas por diversos insultos, como infecção, rejeição, resposta imune enxerto versus hospedeiro, autoimunidade e vários produtos químicos (YU, 2015).

Apresentação clínica da bronquiolite obliterante comumente caracteriza-se por dispneia progressiva e tosse seca, podendo evoluir para taquipneia, sibilos, estertores e anormalidades radiológicas como espessamento peribrônquico, hiperinsuflação, bronquiectasias e atelectasia. (GLICK, 2022; FAÇANHA et al., 2021; MORAES et al., 2021; RALSTON et al., 2014). Quando a evolução esperada da bronquiolite obliterante viral aguda não acontece e os sintomas e sinais respiratórios se mantêm por mais de 60 dias após o início da doença, o diagnóstico deve ser cogitado (MOONNUMAKAL; FAN, 2008).

4.1 DIAGNÓSTICO 

O diagnóstico é baseado na história pregressa de uma agressão ao trato respiratório inferior, comumente de natureza infecciosa, com persistência dos sintomas; critérios clínico-tomográficos, residindo a tomografia a função de excluir os diagnósticos diferenciais (HOCHHEGGER; BALDISSEROTTO, 2017; LINO et al., 2013).

A bronquiolite obliterante é considerada uma forma de rejeição crônica do enxerto após o transplante pulmonar. A maioria dos receptores de transplante de pulmão que são sobreviventes de longo prazo desenvolvem síndrome de bronquiolite obliterante. Mais de 50% dos receptores desenvolverão algum grau de bronquiolite obliterante até 5 anos após o transplante (KRISNA; ANJUM; OLIVER, 2022). 

O tempo médio para o diagnóstico de bronquiolite obliterante é de 16 a 20 meses após o transplante de pulmão, mas foi relatado com três meses após o transplante (LEE et al., 2022). 

Cerca de 5% a 14% dos receptores de transplante de células-tronco hematopoiéticas também desenvolvem a síndrome de bronquiolite obliterante, que é a doença do enxerto pulmonar contra o hospedeiro e pode se apresentar vários meses a anos depois do transplante (KRISNA; ANJUM; OLIVER, 2022).

O teste de função pulmonar é fundamental para o diagnóstico. A espirometria demonstra obstrução ao fluxo aéreo que não se reverte com broncodilatador inalatório. O volume expiratório forçado em um segundo (VEF1) será reduzido, e a relação entre o VEF1 e a capacidade vital forçada (VEF1/CVF) também será reduzida. Pode advir hiperinsuflação e, portanto, a capacidade pulmonar total pode elevar com o aprisionamento de ar. A capacidade de difusão geralmente se reduz. O grau de declínio do VEF1 em relação ao valor pós-transplante determina o estágio da síndrome da bronquiolite obliterante no transplante pulmonar (KRISNA; ANJUM; OLIVER, 2022).

As radiografias de tórax podem ser normais no início da doença ou mostrar sinais de hiperinsuflação. A tomografia de tórax pode mostrar espessamento da parede brônquica, padrão em mosaico com áreas irregulares de hipoatenuação. Se houver imagens dinâmicas com filmes inspiratórios e expiratórios, um padrão de mosaico persiste devido ao aprisionamento de ar por doença das pequenas vias aéreas (KRISNA; ANJUM; OLIVER, 2022; LEE et al., 2022).

A broncoscopia pode ser realizada se houver suspeita de outras causas de obstrução do fluxo aéreo, como tumores sendo brônquicos ou sarcoide, mas pode não ser reveladora na bronquiolite obliterante. Uma biópsia pulmonar geralmente não é necessária para o diagnóstico no cenário de sintomas clássicos, aprisionamento aéreo na imagem, obstrução do fluxo aéreo na espirometria no cenário de transplante de órgãos ou lesão inalatória tóxica (FAÇANHA et al., 2021; KRISNA; ANJUM; OLIVER, 2022). 

Se necessário para o diagnóstico, a biópsia pulmonar cirúrgica é preferível à biópsia transbronquica, pois envolve bronquíolos distais e não parênquima. Além disso, a sensibilidade da biópsia transbronquica para o diagnóstico da doença é baixa (intervalo de 15 a 87%) (KRISNA; ANJUM; OLIVER, 2022). 

Nos casos após o transplante de pulmão, uma biópsia não é necessária para diagnosticar a síndrome de bronquiolite obliterante, mas pode ser necessária para excluir outras causas de deterioração da função pulmonar, como infecção ou rejeição aguda (ALNAJJAR et al., 2021; KRISNA; ANJUM; OLIVER, 2022).

4.2 TRATAMENTO

A tomografia computadorizada de alta resolução do tórax é o método mais utilizado para estudo das doenças intersticiais e bronquiolares do tórax, podendo revelar alterações precoces, mesmo com espirometria normal, com áreas hipodensas apresentando calibre vascular diminuído, sugestivo de aprisionamento aéreo (FAÇANHA et al., 2021; HOCHHEGGER; BALDISSEROTTO, 2017).

O tratamento bronquiolite obliterante após o transplante pulmonar envolve o aumento da imunossupressão, por sugerir que tal condição seja uma forma de rejeição crônica. Assim, aumentar ou adicionar agentes imunossupressores como tacrolimus, ciclosporina, micofenolato mofetil e prednisona tem sido usado para tratar a síndrome da bronquiolite obliterante após o transplante (KRISNA; ANJUM; OLIVER, 2022). 

A azitromicina também evidenciou redução na incidência da doença e melhora na função pulmonar; e na panbronquiolite difusa, fibrose cística e na síndrome da bronquiolite obliterante após transplante de pulmão ou medula óssea também se revelou eficaz. O uso da azitromicina após transplante de pulmão ou medula óssea também revelou redução de neutrofilia das vias e o mRNA de IL-8 (KRISNA; ANJUM; OLIVER, 2022).  

Embora não estudado em bronquiolite obliterante pós-infecciosa, um ensaio terapêutico com azitromicina é garantido como uma maneira de mediar o processo inflamatório da doença. Em casos de insuficiência respiratória, o transplante pode ser considerado, embora esta opção seja tomada na bronquiolite obliterante, não há relatos de transplante pós-infecciosa (KRISNA; ANJUM; OLIVER, 2022; DE BAETS, 2011). 

A combinação de fluticasona inalatória, montelucaste oral e terapia tripla com azitromicina também evidencia a diminuição na função pulmonar na síndrome de bronquiolite obliterante pós- transplante de células-tronco hematopoiéticas em crianças. Além dessas terapias, o controle do refluxo gastroesofágico também é recomendado para diminuir a síndrome da bronquiolite obliterante (ALNAJJAR et al., 2021).

O estudo realizado por Krishna, Anjum e Oliver (2022) cita que a fotoferese extracorpórea também foi usada com sucesso para retardar o declínio da função pulmonar da síndrome da bronquiolite obliterante. Na bronquiolite obliterante não relacionada ao transplante, a remoção dos agentes agressores é essencial. 

A imunossupressão com corticosteróides e agentes citotóxicos como a ciclofosfamida tem sido usada para a doença associada à artrite reumatoide, mas não tem sido benéfica para bronquiolite obliterante por inalação tóxica ou etiologia pós-infecciosa. Nesses pacientes, o tratamento sintomático deve ser fornecido com supressores da tosse, broncodilatadores inalatórios e suplementação de oxigênio, se necessário (KRISNA; ANJUM; OLIVER, 2022).

A terapia com corticosteróides visa modificar a resposta fibroblástica na fase inicial da doença; abordagem está baseada no estudo realizado em 1958 no qual esteroides foram administrados a coelhos para prevenir o desenvolvimento da bronquiolite obliterante. Outros estudos relataram eficácia variável da terapia com corticosteróides em pacientes com a doença, assevera Tomikawa et al. (2014). O estudo de De Baets (2011) afirma que caso o tratamento com corticosteróides for administrado, é necessário iniciar precocemente, antes que a fibrose se desenvolva.

CONCLUSÃO

A bronquiolite obliterante é uma doença rara e subnotificada que pode ocasionar um significativo número de condições clínicas. A lesão e inflamação das pequenas vias aéreas podem ser determinadas por estímulos diferenciados, como doenças virais, refluxo gastroesofágico, delongada exposição a poluentes, doenças autoimunes, pós-transplante de órgãos ou medula óssea e, com frequência menor, a Síndrome de Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica. 

É uma doença frequente de curso clínico variável, mas ainda é pouco diagnosticada, podendo ser confundida com outras pneumopatias pediátricas, principalmente as síndromes sibilantes. Os fatores epidemiológicos, terapêuticos e prognósticos precisam ser mais bem definidos na perspectiva de diminuir sua morbimortalidade. Em crianças, a doença segue principalmente como uma infecção viral grave do trato respiratório inferior. 

O diagnóstico comumente tem como base a combinação de história, achados clínicos e radiológicos, embora, a biópsia pulmonar e a histopatologia sejam padrão-ouro para confirmação da doença. Na bronquiolite obliterante os sintomas respiratórios são persistentes e sem resposta a tratamentos diferenciados, podendo confundir com outras doenças pulmonares.

A condição não tem cura e é progressiva. O tratamento é empírico, não havendo protocolo aceito. A maioria dos pacientes precisa de algum tipo de terapia médica para aliviar os sintomas, comumente, combina-se cuidados de suporte e terapia antiinflamatória. O transplante é uma alternativa, mas a maioria dos pacientes é frágil e não está apta para a cirurgia. Pacientes tratados com corticosteróides e drogas citotóxicas também desenvolvem uma série de reações adversas a medicamentos.

A carência de conhecimento da doença pela população pediátrica deve ser uma condição que contribui para o retardo no diagnóstico e confusão com outros diagnósticos. Assevera-se que a perspectiva geral para a maioria dos pacientes acometidos pela bronquiolite obliterante é cautelosa e a qualidade de vida é ruim; a maioria tem morte prematura por insuficiência respiratória.

Sugere-se mais estudos envolvendo a bronquiolite obliterante na pediatria, com foco em pacientes com quadro pulmonar obstrutivo crônico não responsivo a tratamentos instituídos, com o intuito de corroborar a necessidade de diagnóstico mais precoce, otimização da terapêutica e redução da morbimortalidade da doença, destacando que os achados clínicos e tomográficos atualmente são aceitos como satisfatórios para a confirmação do diagnóstico.

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¹Médica, e-mail: biazanotti182@hotmail.com

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7689052

Bianca Zanotti Barcellos¹

RESUMO

O estudo objetiva examinar recentes desenvolvimentos no campo dos erros inatos de imunidade em recém-nascidos, do diagnóstico ao tratamento. Trata-se de uma revisão da literatura realizada nos bancos de dados eletrônicos, onde fez-se a busca por publicações em português e inglês, datadas no período de 2010 até 2022. O sistema imunológico do neonato normal é anatomicamente completo, mas antigenicamente ingênuo e funcionalmente distinto, com menores respostas inflamatórias e Th1, potencialmente tornando o recém-nascido mais suscetível à infecção. A apresentação clínica dos erros inatos da imunidade é altamente variável; e a maioria dos distúrbios envolvem um aumento da susceptibilidade à infecção. Muitos erros inatos da imunidade que se apresentam no período neonatal são potencialmente fatais. A variedade de erros inatos vem aumentando e o diagnóstico e manejo continuam a aumentar em complexidade. O tratamento consiste em prevenir e tratar as infecções; porém, o diagnóstico precoce reduz os custos clínicos totais em comparação com os de crianças diagnosticadas e tratadas mais tarde na vida. Por isso, é altamente recomendada a consulta precoce com um imunologista pediátrico. O atraso no diagnóstico é inquietante, devido às ocorrências de infecções repetidas e graves. Recomenda-se a consulta antecipada com um imunologista pediátrico.

Palavras-chave: Imunidade. Erros inatos de imunidade. Pediatria. Recém-nascido.

ABSTRACT

The study aims to examine recent developments in the field of inborn errors of immunity in newborns, from diagnosis to treatment. This is a review of the literature conducted in the electronic databases, where the search was made for publications in Portuguese and English, dated from 2010 to 2022.  The immune system of the normal neonate is anatomically complete, but antigenically naive and functionally distinct, with lower inflammatory responses and Th1, potentially making the newborn more susceptible to infection. The clinical presentation of innate immunity errors is highly variable; and most disorders involves an  increased susceptibility to infection. Many innate errors of immunity presente in the neonatal period are potentially fatal. The variety of inborn errors has been increasing and diagnosis and management continue to increase in complexity. Treatment consists of preventing and treating infections; however, early diagnosis reduces total clinical costs compared to those of children diagnosed and treated later in life. Therefore, early consultation with a paediatric immunologist is highly recommended. The delay in diagnosis is unsettling, due to the result of repeated and severe infections. Early consultation with a paediatric immunologist is recommended.

Keywords: Immunity. Innate errors of immunity. Paediatrics. Newborn.

1. INTRODUÇÃO

No organismo humano, o sistema imune é responsável em defender a ação de agentes infecciosos (estranhos ao organismo). Para atuar na imunidade humana, o sistema é composto por imunidade inata e adaptativa. A imunidade inata é o primeiro mecanismo ativado, e abrangem barreiras físicas e químicas, células fagocíticas – neutrófilos e macrófagos – dendríticas e células natural killer, além de proteínas do sistema complemento. A imunidade adaptativa apresenta especificidade maior e abrange os linfócitos T e B (VENIZZI et al., 2021; ABBAS; LICHTMAN; POBER, 2019; WALTER; AYALA; MILOJEVIC, 2019).

As imunodeficiências primárias, denominadas na atualidade como “erros inatos da imunidade”, são consideradas emergências pediátricas e pertencem à um heterogêneo grupo de desordens genéticas de várias doenças que resultam em defeitos genéticos de um ou mais componentes do sistema imunológico. Os defeitos genéticos podem ser de herança dominante ou recessiva, autossômica ou associada ao X e com penetrância completa ou incompleta. Por isso o paciente fica mais suscetível à tumores, infecções ou doenças autoimunes (VENIZZI et al., 2021; VILELA, 2021; CARDOSO et al., 2021; VAILLANT; QURIE, 2021; FERREIRA, 2011). 

Com o aperfeiçoamento dos métodos de diagnóstico genético, a International Union of Immunological Societies (IUIS), publicada em janeiro de 2020, anunciou que já foram descritas 406 doenças diferentes e 430 anormalidades genéticas relacionadas às imunodeficiências primárias (VENIZZI et al., 2021; VILELA, 2021; ERJAEE, A. et al., 2019). Perspectiva essa que representa um aumento de 200 novos agentes e doenças em anos de pesquisa e revela uma mudança de paradigma de “imunodeficiências primárias” como defeitos fundamentais na resposta imune à infecção para o conceito mais amplo de “erros inatos de imunidade” como um grupo abrangente de diferentes fenótipos, incluindo infecção, autoinflamação, auto imunidade, alergia e malignidade (BUCCIOL; MEYTS, 2020; DELMONTE; NOTARANGELO, 2020; TANGYE et al., 2020).

Os recém-nascidos prematuros e normais possuem imunidade única. O prematuro e lactente possuem uma imaturidade fisiológica, ou seja, capacidade menor de responder aos patógenos que as crianças maiores e os adultos, por isso, estão mais susceptíveis a desenvolverem doenças infecciosas. A imunidade inata e a adaptativa se adaptam à medida que o corpo envelhece. Muitos dos elementos do sistema imunológico em condições saudáveis do recém-nascido são distintos, uma vez que evolui no meio intrauterino para o exterior (OZDEMIR, 2021; FERREIRA, 2011). 

No período neonatal muitas doenças da imunodeficiência primária aparecem, sendo o manejo e o diagnóstico desafiadores e os relatos prematuros permanecem raros. Comumente o diagnóstico é tardio ou de forma incorreta. As manifestações clínicas são distintas, caracterizando-se por infecções graves recorrentes ou prolongadas, doença autoimune/inflamatória, alergia ou malignidade (CARDOSO et al., 2021; GORDON; O’CORNELL, 2021). 

Nesse contexto, a presente revisão objetiva examinar recentes desenvolvimentos no campo dos erros inatos de imunidade em recém-nascidos, do diagnóstico ao tratamento.

2. MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de uma revisão da literatura realizada nos bancos de dados eletrônicos (Scientific Electronic Library Online – SciELO, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde – LILACS, PubMed e Literatura Internacional em Ciências da Saúde – MEDLINE). Fez-se uma busca por publicações dos últimos doze anos, em português e inglês, utilizando os DeCs “diagnosis” OR “investigation” AND “immunodeficiency” or “primary immunodeficiency” or “inborn errors of immunity” NOT “HIV”. 

Os critérios de inclusão para a revisão foram: periódicos disponíveis na íntegra, publicações no período de 2010 até 2022. Consideraram-se como critérios de exclusão: resumos, editoriais e revisões sistemáticas ou integrativas da literatura, pois estas prejudicam a análise individualizada dos resultados pertinentes ao objetivo deste estudo. A duplicação de artigos em qualquer uma das bases de dados foi contabilizada apenas uma vez.

3. ERROS INATOS DA IMUNIDADE – DEFINIÇÕES E CONSIDERAÇÕES GERAIS

Os conhecimentos da imunodeficiência primária vêm expandindo, ante aos avanços em sequenciamento, ferramentas de edição de genes e a introdução de medicamentos biológicos novos e pequenas moléculas que visam pontos de verificação referentes à imunidade, inflamação e câncer. Entendem-se por erros inatos da imunidade como uma desregulação imune causada pelos componentes inativos da imunidade, em justaposição com a autoimunidade impulsionada pela imunidade adaptativa. As causas dos distúrbios auto inflamatórios é a super ativação de citocinas ou vias pró-inflamatórias, principalmente dos componentes dos inflamassomas. Eles comumente se manifestam como febres, inflamação sistêmica e artrite e linfadenopatia variáveis, embora algumas formas também podem apresentar imunodeficiência e outros fenótipos clínicos (KEBUDI; KIYKIM, SAHIN, 2019; MARTINEZ-QUILES; GOLDBACH-MANSKY, 2018). Um subgrupo desses distúrbios é representado por interferon patias, caracterizadas por respostas de interferon tipo I constitutivamente ativado (BUCCIOL; MEYTS, 2020; RODERO; CROW, 2016).

A apresentação clínica dos erros inatos da imunidade é altamente variável. Contudo, grande parte dos distúrbios envolvem um aumento da susceptibilidade à infecção. Muitos dos erros inatos da imunidade se apresentam como infecções recorrentes ou crônicas, autoimunidade, alergia, inflamação ou câncer como consequência de alterações  genéticas que afetam o sistema imunológico. Mas podem passar despercebidos no atendimento clínico. Os erros inatos da imunidade podem se manifestar em qualquer idade, e o diagnóstico preciso e oportuno requer um elevado índice de suspeita e testes especializados (VERNIZZI et al., 2021; VAN ZELM, CONDINO-NETO; BARBOUCHE, 2020).

3.1 EPIDEMIOLOGIA E ETIOPATOGENIA

Os seres humanos apresentam heterogeneidade genética, notadamente, as características do ambiente, raça, sexo, consanguinidade e os hábitos sociais se distinguem nas mais variadas regiões geográficas em âmbito mundial. Por consequência, a prevalência e a distribuição dos erros inatos da imunidade na pediatria são variáveis (VERNIZZI et al., 2021), podendo assim alterar as estimativas habitualmente descritas (VIEIRA et al., 2013). 

A incidência mundial das imunidades primárias vem aumentando, e novas formas vêm sendo descobertas, devido aos avanços no diagnóstico e na caracterização genética, o reconhecimento ainda é limitado, provável que sejam patologias pouco frequentes e pouco lembradas. Na literatura são mais de 400 tipos diferentes (OZDEMIR, 2021; VIEIRA et al., 2013). Na infância, as imunidades primárias são comumente vistas em homens em comparação às mulheres [5:1] (OZDEMIR, 2021). Recentes estudos relatam que quase 1% da população terá uma imunodeficiência primária. Em 2018, o número de casos diagnosticados no mundo é de 94.024, representando um aumento de 21,8% em relação a 2013. A prevalência varia de uma região para outra, sendo mais elevada nos Estados Unidos, Europa, América Latina, Oriente Médio, Ásia e África (EL-SAYED; RADWAN, 2020).

O estudo desenvolvido no continente africano por Erjaee et al. (2019) revelou que a prevalência de erros inatos da imunidade foi estimada em 902.631 indivíduos. A doença ainda é subdiagnosticada na África e, apesar de ter havido progresso em partes do continente, muitos desafios ainda permanecem em relação à conscientização, diagnóstico, registro e atendimento a esses pacientes. Dadas as mutações genéticas únicas relatadas em pacientes com IDP no continente africano e a viabilidade do transplante de células-tronco hematopoiéticas e terapia gênica, deve-se incentivar uma maior conscientização e considerar novas opções terapêuticas. 

Os fatores que aumentam o risco de desenvolvimento das imunidades primárias em recém-nascidos são: história familiar de imunodeficiência, confirmada ou suspeita, podendo levar a morte precoce ou recorrente/doença crônica em um ou mais membros da família (OZDEMIR, 2021). A infância apresenta características particulares. A imunoglobulina é produzida no intraútero, em média, décima quinta semana gestacional e, em torno de 1 ano de idade, aproxima-se de 60% dos valores de uma pessoa adulta. A Imunoglobulina M (IgM) detectada no recém-nascido é de produção própria, pois, essa imunoglobulina não atravessa a placenta e quando os valores estão altos pode sugerir infecção intrauterina. O início da síntese da Imunoglobulina G (IgG) ocorre na trigésima semana gestacional, mas em pequenas quantidades e, ao nascimento toda IgG mensurada (total e subclasses) é materna (passagem transplacentária em seguida, pelo aleitamento materno) (FERREIRA, 2011). 

Nos prematuros, os IgG são inferiores aos das crianças a termo. Os níveis de IgG se aproximam dos valores de adultos em média de 8 a 12 anos de idade. A IgG também não atravessa a placenta, mas é transportada pelo aleitamento materno e, com o nascimento, os níveis são muito baixos, com progressivo aumento até 12 anos de idade. A Imunoglobulina E (IgE) é produzida pelo feto, em baixos níveis devido à diminuída estimulação antigênica e não atravessa a placenta. A resposta a antígenos polissacarídeos acontece após 18 meses de vida. Por esse motivo, as crianças menores de 2 anos são submetidas à vacinação com antígenos polissacarídeos (pneumococo, hemófilo) é necessário que estes estejam combinados a proteínas para elevar a imunogenicidade vacinal (FERREIRA, 2011).

3.2 CLASSIFICAÇÃO

A expectativa de vida de pacientes com imunodeficiências primárias e secundárias tem aumentado devido aos recentes avanços nas estratégias diagnósticas e terapêuticas. As deficiências imunológicas primárias são doenças genéticas que predispõem os pacientes a infecções frequentes, autoimunidade e malignidades. A instabilidade genômica devido aos processos de reparo de DNA defeituosos e outros mecanismos desconhecidos em pacientes com imunodeficiências primárias levam a um risco aumentado de câncer (KEBUDI; KIYKIM; SAHIN, 2019). 

As deficiências imunológicas primárias foram originalmente descritas como doenças raras que ocorrem apenas em lactentes e crianças pequenas, que estão associadas a sintomas clínicos graves. No entanto, os avanços nas tecnologias de sequenciamento de genes revelaram que eles são muito mais comuns do que se pensava originalmente e estão presentes em crianças mais velhas, adolescentes e adultos. Após a infecção, a malignidade é a causa mais prevalente de morte em crianças e adultos com imunodeficiências primárias (KEBUDI; KIYKIM; SAHIN, 2019). 

A imunodeficiência secundária abrange patologias adquiridas em consequência ou associadas a doenças de outros órgãos ou sistema imunológico. A nível global, a causa mais comum da imunodeficiência é a má nutrição, predominante nos países subdesenvolvidos. Nos países desenvolvidos, comumente, as causas são as infecções, em especial os vírus Herpes como o Epstein-Barr e o citomegalovírus e o vírus da imunodeficiência humana, neoplasias, doenças metabólicas, determinadas terapêuticas, ou seja, os agentes antineoplásicos (quimioterapia e radiação) e imunossupressores (VIEIRA et al., 2013). 

A expectativa de vida de pacientes com imunodeficiências primárias e secundárias tem aumentado devido aos recentes avanços nas estratégias diagnósticas e terapêuticas (WALTER; AYALA; MILOJEVIC, 2019).

4. DIAGNÓSTICO – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Nas últimas décadas, tem sido descoberto e caracterizado, um expressivo número de alterações genéticas subjacentes às imunodeficiências primárias. Em média, 75% dos casos, o diagnóstico pode ser efetuado com comprovação molecular (VIEIRA et al., 2013). El-Sayed e Radwan (2020) destacam que o diagnóstico precoce é um fato importante a se considerar, devido às consequências de infecções repetidas e graves, como bronquiectasias e complicações decorrentes de vacina vivas atenuadas, como a vacinação com Bacille Calmette-Guérin (BCG) e a vacina oral contra poliomielite.

É amplo o diagnóstico diferencial de Eosinofilia e abrange distúrbios de deficiência imunológica ou disfunção, especialmente aqueles com atopia proeminente como manifestação clínica. Há muita sobreposição na maioria desses distúrbios, assim, se faz necessária uma completa avaliação clínica e laboratorial (SILVA et al., 2020).

A diversidade de fenótipos clínicos pode dificultar o direcionamento da investigação laboratorial (GRUMACH; GOUDOURIS, 2021). São patologias comumente hereditárias e monogênicas, ou seja, com padrão de transmissão mendeliano simples, embora existam casos com alguma variabilidade fenotípica, representando interatividades entre as alterações genéticas, fatores ambientais e características peculiares do indivíduo (VIEIRA et al., 2013). Darian, Freij, Seth et al. (2020) citam que o diagnóstico requer, portanto, um conhecimento aprofundado de história do paciente, um exame físico e exames laboratoriais (que podem ser inespecíficos). 

Os desafios diagnósticos variam em todo o mundo. Ressalta-se que a ausência de alterações no exame físico não descarta a presença de imunodeficiência primária. O acesso à genética nos países em desenvolvimento, na maioria dos casos, é limitado, e o envio de material de pacientes pode ser custoso. O uso de manchas de sangue secas para análise sequencial de DNA genômico pode ser uma maneira de superar a limitação de custo (ZELM; CONDINO-NETO; BARBOUCHE, 2020).

O método da triagem neonatal permite a identificação de bebês com distúrbios-chave que requerem intervenção precoce logo após o nascimento. A triagem é realizada em uma pequena amostra de sangue em papel filtro, pelo método de PCR quantitativo em tempo real, permitindo a análise e quantificação simultânea de marcadores moleculares que refletem a quantidade de linfócitos T e B existentes na circulação (GORDON; O’CONNELL, 2021; FONSECA, 2021; KING; HAMMARSTRÖM, 2018).

O uso do método de triagem neonatal facilita a precoce detecção de casos suspeitos para erros inatos da imunidade, representando um expressivo avanço na busca da melhora da sobrevida dos portadores dessas doenças, e vem sendo implementada nos Estados Unidos desde 2009 (GORDON; O’CONNELL, 2021; KING; HAMMARSTRÖM, 2018; MEEHAN et al., 2018). Desde então, outros países passaram a realizar essa triagem global ou parcialmente, como a Alemanha, Israel, Nova Zelândia, Suíça, Suécia, Itália, Finlândia e Japão (KLAES et al., 2022).

No Brasil, o primeiro estudo piloto utilizando a quantificação do número de Círculos Excisados de Receptores de Células T / T-Cell Receptor Excision Circles (TREC) em papel filtro como triagem para os erros inatos da imunidade, ocorreu sete anos após o início da triagem nos Estados Unidos (EL-SAYED; RADWAN, 2020; KANEGAE et al., 2016). O processo de diferenciação e maturação do receptor de linfócito T resulta na liberação de um fragmento circular de DNA (TREC) enquanto o processo de diferenciação e maturação do receptor de linfócito B resulta na liberação de um fragmento circular de DNA (Kappa Recombining Excision Circles – KREC) (FONSECA, 2021). 

Este teste ainda não faz parte do programa nacional de triagem neonatal. Ultimamente, foi aprovado o Projeto de Lei (PL 5.043/2020) que expande a lista de doenças detectadas na triagem neonatal do Sistema Único de Saúde (SUS), incluindo a investigação para erros inatos da imunidade (KLAES et al., 2022).

5. TRATAMENTO

Os recém-nascidos podem parecer saudáveis ​​​​até começar a apresentar infecções recorrentes ou déficit de crescimento, quando o diagnóstico é feito, a oportunidade inicial para alcançar um resultado ideal normalmente já passou. As crianças podem morrer de infecção grave antes do tratamento definitivo ou enfrentar resultados de transplante piores do que aqueles em que a doença é identificada precocemente (BIGGS et al., 2017; BROWN et al., 2011).

Como a imunodeficiência leva à susceptibilidade a infecções, a profilaxia antibiótica é uma possibilidade comum de tratamento. O objetivo dos antibióticos é atenuar os riscos de complicações na condição de não ter iniciado o tratamento específico ou aqueles que, mesmo em terapêutica, ainda apresentam infecções de repetição. Contudo, é relevante que a abordagem seja específica para cada paciente e, na análise do desenvolvimento de resistência ao antibiótico e de reações adversas tenha o acompanhamento médico (VERNIZZI et al., 2021; MCCUSKER; UPTON; WARRINGTON, 2018). 

As imunodeficiências do sistema complementar ainda não receberam uma terapêutica definitiva e específica, com exceção da angioedema hereditária e, portanto, a abordagem inclui a profilaxia com antibióticos. Ademais, esses pacientes podem apresentar um elevado risco de infecções meningocócicas, por isso, deve-se avaliar a possibilidade de vacinação (VIEIRA et al., 2013; VERNIZZI et al., 2021; MCCUSKER; UPTON; WARRINGTON, 2018).

Novos insights sobre a patogênese das imunodeficiências primárias introduziram tratamentos direcionados ao lado da substituição e terapia sintomática (reposição de imunoglobulinas, tratamentos antimicrobianos, anti-inflamatórios ou imunossupressores) de um lado e substituição do sistema imunológico defeituoso por transplante de células-tronco hematopoiéticas ou terapia genética por outro (DELMONTE; NOTARANGELO, 2020) . Além disso, estes últimos têm se beneficiado muito com os novos avanços na manipulação celular e gênica, ampliando o número de doenças a serem tratadas com sucesso e aumentando as chances de sobrevivência dos indivíduos acometidos (BUCCIOL; MEYTS, 2020; CASTAGNOLI et al., 2019). 

O transplante de células-tronco hematopoiéticas é essencial tanto quanto o diagnóstico precoce. Casos de SCID submetidos ao transplante antes dos 3,5 meses de idade ou infecções contraídas têm uma sobrevida consideravelmente melhor do que aqueles transplantados mais tarde ou complicações infecciosas reunidas. A sobrevida de dois anos do transplante de células-tronco hematopoiéticas em lactentes é sem infecções: 95%, com infecções: 81%. O transplante após 3 meses de idade a sobrevida cai para 70% e a incidência de complicações infecciosas e sequelas aumenta dramaticamente. Consequências ainda piores ocorrem quando o transplante é realizado com infecções ativas durante o procedimento: a sobrevida cai para 50%, mostra mais uma vez que o diagnóstico precoce melhora, substancialmente, o desfecho (OZDEMIR, 2021; BIGGS et al., 2017; KANEGAE et al., 2016; BUCKLEY et al., 1999). 

Têm surgido medicamentos novos, em especial os imunobiológicos de precisão, que vêm sendo testados e aprovados para pacientes com imunodeficiência. O rituximabe é um exemplo, anticorpo monoclonal anti-CD20 que age na citopenias autoimunes, doença pulmonar intersticial granulocítica e linfocítica (SEGUNDO; CONDINO-NETO, 2021).

De acordo com Segundo e Condino Neto (2021) o tratamento e o cuidado diferenciam de acordo com os resultados do defeito da via imunológica afetada e da gravidade de cada caso. Portanto, a precisão diagnóstica é imperativa para o adequado tratamento, abrangendo os cuidados gerais, farmacoterapias de amplo espectro ou específicas, como o uso de biológicos e a adoção de terapias curativas, como o transplante de medula óssea e a terapia gênica.

6. CONCLUSÃO

O sistema imunológico é único por nos proteger de patógenos infecciosos não próprios e também de células malignas. O recém-nascido, especialmente os prematuros e lactentes, possuem uma imaturidade fisiológica, com capacidade menor de responder aos patógenos em comparação às crianças maiores e adultos, por isso são potencialmente mais suscetíveis a infecções.

As deficiências imunológicas primárias são usualmente associadas a um amplo espectro de manifestações, incluindo elevação da suscetibilidade  à  infecção,  autoimunidade/distúrbios auto inflamatórios e desregulação. Muitos erros inatos da imunidade que se apresentam no período neonatal são potencialmente fatais. A variedade de erros inatos vem aumentando e o diagnóstico e manejo continuam a aumentar em complexidade. 

O tratamento para imunodeficiências consiste em prevenir e tratar as infecções; porém, o diagnóstico precoce reduz os custos clínicos totais em comparação com os de crianças diagnosticadas e tratadas mais tarde na vida. Por isso, é altamente recomendada a consulta precoce com um imunologista pediátrico.

Nas imunodeficiências, o prognóstico depende de uma variedade de condições. A idade da criança na época do diagnóstico se faz relevante; quanto mais precoce for identificada, aumentam as chances de uma boa qualidade de vida. No entanto, caso o diagnóstico demore, a chance de ocorrer complicações e sequelas aumenta, incluindo os riscos de morte. Sendo assim, o atraso no diagnóstico é inquietante, devido às ocorrências de infecções repetidas e graves. Recomenda-se a consulta antecipada com um imunologista pediátrico.

O sistema imunológico do neonato normal é anatomicamente completo, mas antigenicamente ingênuo e funcionalmente distinto, com menores respostas inflamatórias e Th1, potencialmente tornando o recém-nascido mais suscetível à infecção. Além disso, muitas IDPs que se apresentam no período neonatal são potencialmente fatais. A variedade de IDPs está crescendo, o diagnóstico e o manejo desses distúrbios continuam a aumentar em complexidade. 

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¹Médica, e-mail: biazanotti182@hotmail.com

Regina de Melo Albarado¹
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal²
Priscila Pinto Brandão de Araújo³
Renato da Silva Repilla⁴

RESUMO

A atresia maxilar é uma deformidade que assume uma forma triangular, a qual acarreta modificações funcionais e oclusais que podem ser esqueléticas e dentárias, uni ou bilaterais e, raramente, tem resolução espontânea. Essa deformidade apresenta origem multifatorial, podendo ter causas genéticas ou ambientais, uma vez que muitos arcos dentários atrésicos são fruto de hábitos bucais deletérios e respiração bucal, a paciente procurou a clínica apresentando uma mordida cruzada posterior, os pais relataram que a paciente dormia de boca aberta com dificuldades na respiração, foi planejado uma expansão rápida da maxila com o aparelho expansor encapsulado de McNamara para tratar o problema transversal.

Palavras-chave: Atresia maxilar, Mordida cruzada, Hábitos bucais deletérios. 

  ABSTRACT

Maxillary atresia is a deformity that assumes a triangular shape, which causes functional and occlusal changes that can be skeletal or dental, unilateral or bilateral and, rarely, has spontaneous resolution. This deformity has a multifactorial origin, and may have genetic or environmental causes, since many atretic dental arches are the result of deleterious oral habits and mouth breathing, the patient came to the clinic with a posterior crossbite, the parents reported that the patient slept with her mouth open with breathing difficulties, rapid maxillary expansion with McNamara encapsulated expander was planned to treat the transverse problem.

Keywords: Maxillary atresia, Crossbite, Deleterious oral habits.

INTRODUÇÃO

A atresia maxilar é uma alteração do crescimento facial que ocasiona estreitamento da arcada superior no sentido transversal. Esta assume uma forma triangular, a qual acarreta modificações funcionais e oclusais que podem ser esqueléticas e dentárias, uni ou bilaterais e, raramente, tem resolução espontânea¹.

        Essa deformidade apresenta origem multifatorial, podendo ter causas genéticas ou ambientais, uma vez que muitos arcos dentários atrésicos são fruto de hábitos bucais deletérios e respiração bucal². 

         Para a correção da atresia maxilar, um dos métodos utilizados é a Expansão Rápida da Maxila, que busca a expansão maxilar com o auxílio de aparelhos expansores fixos. Tais aparelhos exercem pressão nos ossos maxilares com força suficiente para o rompimento da sutura palatina mediana e consequente aumento do perímetro do arco³. 

               Conhecer o fator da má-oclusão é essencial para o sucesso do tratamento ortodôntico uma vez que eliminar a causa é pré-requisito para a correção do problema e para a estabilidade do tratamento⁴. Os fatores etiológicos da mordida cruzada posterior, incluem fatores genéticos e ambientais, como hereditariedade, hábitos de sucção não nutritivos, respiração bucal, perda precoce ou retenção prolongada de dentes decíduos, deglutição atípicas, migração do germe do permanente, interferências oclusais, anomalias ósseas congênitas e fissuras palatinas⁵.

               A expansão rápida da maxila pode alargar a abertura nasal, promovendo a separação dos ossos maxilares em forma piramidal com a máxima expansão a nível dos incisivos, aumentando o volume total da cavidade nasal⁶. Conforme vimos na literatura, a correção da mordida cruzada posterior unilateral é obtida com maior êxito, sem depender da colaboração do paciente, usando-se aparelhos expansores fixos, o que nos incentivou a usar o aparelho expansor de McNamara, por ser de fácil confecção, de baixo custo e de maior aceitação pelo paciente.  

 RELATO DE CASO

Paciente L.A.C.B 13/09/2012 10 anos 8 meses gênero feminino, compareceu a clínica odontológica do curso de especialização da instituição de ensino Proeducar-Faserra, para avaliação ortodôntica. 

Ao exame clínico constatou-se boa higiene bucal, ausências de restaurações, dentição mista com presença dos seguintes dentes permanentes 11,12,16,21,22,26,31,32,36,41,42,46 paciente dolicofacial, respirador bucal, ausência de selamento labial, mordida cruzada posterior unilateral lado direito do 53 ao 16, mordida aberta anterior.

Solicitei os seguintes exames: Radiografia panorâmica, tele radiografia em norma lateral de cabeça, com traçados de McNamara e USP, radiografia carpal, fotos extra oral frente (Figura 1 A), perfil direito (Figura 1 B) e frente sorrindo (Figura 1C), fotos intraorais frente(Figura 2A), lado direito(Figura 2B), lado esquerdo(Figura 2C), oclusal de maxila(Figura 2D) e mandíbula(Figura 2E).

Ao examinarmos a documentação solicitada constatou-se ser portador de maloclusão classe II subdivisão direita, 

Proposta de tratamento: Aparelho de McNamara encapsulado para expansão e ao mesmo tempo intrusão dos elementos 16,26 para diminuição do vertical anterior por ser dolicofacial. 

Exames solicitados:

Radiografia Panorâmica (figura 3)

Tele radiografia de perfil (figura 4)

Figura 3 – Radiografia panorâmica

Dentição mista
Ausência de 3 molares 
Presença dos germes dentários de alguns elementos 
Paciente apresenta dentição mista com os elemen:17,16,15,14,13,23,24,25,26,27,37,35,34,33,43,44,45,46,47 
Elementos dentários decíduos: 55,54,53,63,64,65,75,74,83,84,85

Figura 4 – Tele radiografia lateral

Medidas Cefalométricas:

Plano de Tratamento:
Instalação do aparelho McNamara (figura 5 A e 5 B)

Iniciou-se o tratamento com ERM, utilizando o disjuntor de McNamara. O protocolo de ativação foi um quarto de volta e 2 ativações por dia.

A abertura aconteceu em 10 dias e avaliado 30 dias após a instalação obtendo o resultado esperado (figura 6 A, 6 B e 6 C).

Após a realização da disjunção o dispositivo foi inativado com resina composta fechando o espaço de ativação e o aparelho foi usado por 4 meses como contenção e aguardando a neoformação óssea (figura 7)

Após 4 meses de uso como contenção o aparelho foi removido para dar início a segunda etapa do tratamento (figuras 8 A, 8 B, 8 C)

  Tele radiografia Final

Traçado Cefalométrico Inicial e Final

Medidas antes e após expansão

DISCUSSÃO

         A deficiência transversal da maxila aparece como elemento comum à maioria das maloclusões, acompanhada ou não de sinais clínicos evidentes, como mordida cruzada ou desvio lateral funcional da mandíbula. Resolver o déficit transversal esquelético, parece ser um dos objetivos terapêuticos comuns a serem alcançados, em vários protocolos, esta técnica consiste na aplicação de forças de alta magnitude, com o objetivo de separação da sutura palatina⁷, Neste relato de caso clínico iniciou-se o tratamento da paciente na fase de dentição mista, período de escolha, concordando com o preconizado na literatura⁸ que relata esta fase da dentição mista como idade de eleição para se realizar uma disjunção palatina, tendo em conta que as discrepâncias transversais não se corrige espontaneamente uma vez que se trata de uma deformidade dento-esquelética.

              No caso relatado neste trabalho, optamos pela expansão rápida da maxila com o aparelho de McNamara, as principais vantagens desse aparelho, segundo os autores, são de dispensar a confecção de bandas, facilidade de instalação, tendo a melhor indicação para pacientes com tendência de crescimento vertical da face. Posteriormente⁹, propuseram modificações no desenho do disjuntor preconizado por ¹⁰, tornando-se o modelo de disjuntor palatino colado mais utilizado, atualmente, em virtude da simplicidade de confecção e bom desempenho clínico.  Que possui um parafuso expansor e acrílico encapsulado nos dentes. 

        De acordo com a literatura11, ocorre uma melhora significativa da respiração do paciente devido ao aumento da largura das fossas nasais após o tratamento com expansão rápida palatina. É amplamente demonstrado que a expansão rápida do palato faz com que as obstruções nasais sejam corrigidas, obtendo-se um fluxo de ar com valores completamente normais, de modo a normalizar a respiração nasal que, antes da expansão, fato esse observado neste paciente, ao qual no início do tratamento apresentava uma deficiência respiratória relatada pelos pais¹¹. O travamento do aparelho ao final da ERM, é utilizado como uma contenção necessária, concordando com o relato de diversos autores da literatura^{12,13,14,15,16,17,18,19,20} que recomendam o uso do próprio aparelho expansor, por no mínimo 3 meses e após uso de um aparelho de contenção móvel por aproximadamente seis meses para haver ossificação total da sutura palatina mediana e diminuir os riscos de uma recidiva, procedimento este usado neste tratamento. 

 CONCLUSÃO 

           A intervenção da deficiência transversal na fase de dentição mista com a expansão rápida da maxila através do uso do aparelho de McNamara foi alcançada com sucesso, o aparelho se mostrou eficaz na expansão evitando alguns efeitos colaterais que os outros aparelhos causam como a inclinação dos dentes posteriores, paciente ainda realizará a segunda fase do tratamento.

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¹Especialização em Ortodontia.
²Especialização em Ortodontia.
³Mestrado e Doutorado em Ortodontia.
⁴Doutorado em Ortodontia.
Trabalho desenvolvido na Clínica de Especialização em Ortodontia da Instituição CEPROEDUCAR/FaSerra Manaus -AM

Pedro da Silva Rodrigues Filho¹
Daniel Rubens Silva de Souza²
Priscila Pinto Brandão de Araújo³
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal⁴

RESUMO

 Na atualidade, busca-se a perfeição nos padrões estéticos faciais procurando a satisfação do paciente, para isso deve-se realizar o diagnóstico, planejamento e tratamento de forma segura como o tratamento das más oclusões que abrangem o complexo craniofacial. O presente trabalho trata-se de um relato de caso, de um tratamento precoce de um paciente Face Longa, iniciado na fase da dentição mista, com intervenções ortopédicas através do aparelho Hyrax, máscara de Petit seguido de aparelho fixo associado a extração de quatro pré-molares e retração ântero posterior inferior.

Palavras-chaves: Má oclusão Classe III de Angle, Face longa, Ortodontia, Ortopedia.

ABSTRACT

Currently, perfection in aesthetic standards is sought to safely perform facial planning, such as diagnosis, and in a facial shape that encompasses the cranioencephalic complex. The present work is a case report of an early treatment of a Class III in a dolichofacial patient, started in the mixed dentition phase, with orthopedic interventions through the Hyrax appliance, Petit mask followed by a fixed appliance associated with it. of four premolars and lower anteroposterior retraction.

Keywords: Angle Class III malocclusion, Long face, Orthodontics, Orthopedics.

INTRODUÇÃO

Na atualidade, busca-se a perfeição nos padrões estéticos faciais, procurando a satisfação do paciente. As más oclusões abrangem o complexo craniofacial e são resultantes de vários fatores, dentre eles os genéticos e ambientais, somados a desigualdade social e patologias bucais (Bauman et al., 2018). Deve-se levar em consideração o histórico familiar, o potencial de crescimento, idade, avaliação sagital, vertical e transversal (Oltramari et al., 2005), além da classificação do Padrão Facial, Análise Facial, Objetiva e Subjetiva, (Vedovello Filho et al., 2002); (Feres & Vasconcelos, 2009), para realizar o diagnóstico, planejamento e tratamento de forma segura (Reis et al., 2011).

Dentre as várias más oclusões capazes de impactar negativamente a estética facial, a má oclusão de Classe III, definida por Angle quando o primeiro molar inferior se posiciona mesialmente em relação ao primeiro molar superior (Proffit, 1991). De origem multifatorial se apresenta como uma deformidade do padrão de crescimento relacionados a fatores externos ou hereditários influenciados pelo ambiente (Zere et al., 2018). De origem dentária, pode ser, esquelética ou funcional. (Balcázar et al., 2019). É considerada umas das mais severas malformações faciais, ainda que seja uma das menos prevalentes na sociedade (Sousa et al., 2019).

A Classe III de origem esquelética, é evidenciada por um degrau sagital negativo entre a maxila e a mandíbula, em razão de um prognatismo mandibular e/ou deficiência maxilar, tornando o perfil facial reto ou côncavo (Balcázar et al., 2019). Agravada em pacientes dolicofaciais pelo crescimento vertical aumentado no terço inferior da face (Prates et al., 2016). Denominado “Face Longa”, apresenta algumas alterações como a ausência de selamento labial passivo, exposição excessiva dos incisivos superiores, exposição gengival e o mento duplo, como forma de compensar o selamento labial (Filho et al., 2010).

Durante a fase de crescimento, estabelece cautela na análise facial e crescimento vertical, quando há necessidade de realizar exodontias durante o tratamento ortodôntico, pois até a maturação óssea o indivíduo irá passar por grandes mudanças faciais. (Bauman et al., 2008). Deve-se levar em consideração o desenvolvimento e o processo de crescimento craniofacial, (Proffit, 1991). Assim, teremos um prognóstico mais favorável e resultado mais estável por meio da correção das discrepâncias óssea (Arroyo et al., 2017; Reis et al., 2006; Barros et al., 2020).

Inclui-se a expansão rápida da maxila (ERM) para correção da atresia maxilar transversal, realizada por disjuntores como o Hyrax com a função de romper as suturas palatina, pterigopalatina, frontomaxilar, naso maxilar e zigomático-maxilar (Scanavini et al., 2006). Deslocando a porção inferior da maxila, extrusão e inclinação dos molares superiores e rotação mandibular no sentido horário, acarretando um acréscimo da altura facial e abertura da mordida anterior (Rossi et al., 2010). Associado ao uso da máscara facial de Petit, para correção das anormalidades como retrusão e deficiência maxilar, com uso de 10h à 17h diárias proporcionando uma força elástica constante de 600 a 800g cada lado, por 6 a 12 meses redirecionando da mandíbula no sentido horário, para baixo e para trás (Suassuna et al.,2018).

Em casos em que há uma severa falta de espaço ocasionando um apinhamento severo, nem sempre a disjunção maxilar será o suficiente para dissolução do apinhamento, sendo necessário a realização de exodontias. (Pithon; Bernardes, 2007). Conservando a estética facial para estabilidade do tratamento (Ruellas et al., 2010). Os pré-molares são os dentes de escolha devido sua localização e diâmetros compatíveis, além de não oferecer riscos no perfil facial (Dantas et al., 2017).

Quando não há mais possibilidade de realizar uma terapêutica ortopédico, a única alternativa é a realização de um tratamento por camuflagem, associada ou não exodontias, realizando as compensações dentárias necessárias com uso de elásticos intermaxilares, ou outros dispositivos em último caso optar pela cirurgia ortognática para correção das discrepâncias esqueléticas. (Dilio et al., 2014). O tratamento dos pacientes Face Longa, pode ser, desde um tratamento compensatório ao orto-cirúrgico, pois a terapêutica das discrepâncias verticais é muito restrito, sendo a cirurgia ortognática o único recurso realmente capaz de alterar essa deformidade facial (Silva et al., 2011.)

Diante do exposto, é seguro dizer que o tratamento da Classe III pode ser desafiador para o ortodontista, sabendo que as características craniofaciais podem causar divergências nos resultados dos diagnósticos cefalométricos para classificação do padrão Facial. A análise cefalométrica de Wits, propõe auxiliar no diagnóstico do grau de severidade das desarmonias das bases ósseas entre a maxila e a mandíbula, em função das variações anatômicas sofridas na leitura do ângulo ANB. Essa é a principal vantagem na utilização da medida de Wits, já que ela avalia a relação entre as bases com a leitura no sentido vertical e horizontal concomitantemente, evidenciando a necessidade de interpretação de qualquer uma das análises cefalométricas (Jacobson, 1975).

Portanto é de extrema importância que os estudantes de odontologia, cirurgiões-dentistas e ortodontistas tenham o conhecimento a respeito da má oclusão e suas peculiaridades, crescimento vertical e os efeitos positivos com tratamento precoce. Por este motivo, o objetivo deste trabalho foi descrever por meio de um relato de caso, o tratamento precoce de um paciente dolicofacial, iniciado na fase da dentição mista, com uso de aparelho Hyrax, associado a máscara de Petit e aparelho fixo convencional com extração de quatro pré-molares, retração ântero posterior inferior e posteriormente perda de ancoragem dos molares inferiores, assim aperfeiçoando sua estética facial.

RELATO DE CASO 

Paciente J.V.S.R, 11 anos, gênero masculino, melanoderma, buscou atendimento na clínica de Especialização de Ortodontia da Cepro Educar, para tratamento ortodôntico, com queixa principal: “insatisfação com a estética do sorriso”.

Na análise do perfil facial do paciente, ele se apresentou como Padrão I Face Longa, assimétrico (Figura 1 A-C).

Figura 1: Fotografias extra orais iniciais: frontal, frontal sorrindo e lateral direito

Na análise intra oral, observou-se presença dos decíduos 53, 55, 63, 65, 74, 75, 84 e 85, dentes anteriores superior e inferior lingualizados, dentes 12 e 22 cruzados, processo de erupção do 43, atresia maxilar, ausência de primeiro e segundo pré-molares superior e inferior e dos caninos 13, 23 e 33, Classe III subdivisão esquerda. 

Figura 2: Fotografias intrabucais iniciais A) Lateral direito, B) Frontal, C) Lateral esquerdo, D) oclusal superior, E) oclusal inferior.

Foram solicitados exames complementares de imagem, radiografia panorâmica (Figura 3) e Telerradiografia em Norma Lateral (Figura 4), com traçado cefalométrico (Figura 4). Os valores da Cefalometria e diagnóstico se encontram nas tabelas 1.

Figura 4: Telerradiografia norma lateral, figura (4 A) Traçado Cefalométrico (4 B): Análise USP.

   RESULTADO DA ANÁLISE USP- PRIMEIRA TELERRADIOGRAFIA

Tabela 1: Análise cefalométrica padrão USP

Na análise cefalométrica feita no segundo momento do tratamento, foi possível observar que o paciente apresenta Classe I esquelético (ANB 4⁰) devido a protrusão maxilar (SNA 86⁰), perfil mole e ósseo convexo, tendendo a reto, incisivos superiores bem posicionados e inferiores lingualizados (1.NA 22⁰) /1. NB 19⁰), análise de Wits -4mm indicando Classe III. Na anamnese não foi relatado nenhuma alteração sistêmica que contra indicasse o tratamento proposto

TRATAMENTO PROPOSTO

Foi proposto a realização do tratamento em duas fases. A primeira fase, abordou na expansão maxilar e tração reversa da maxila com uso da máscara facial de Petit, por um período de 09 meses a 1 ano. A segunda fase, consistiu na correção do caso com aparelho fixo convencional prescrição Roth Max, Morelli slot.022’’, extração de primeiros pré-molares superior e inferior, elásticos intermaxilares e acompanhamento do crescimento do paciente até a fase adulta.

PRIMEIRA FASE DO TRATAMENTO 

Diagnosticou-se deficiência das bases ósseas, indicou-se a colocação de um aparelho disjuntor Hyrax com a intenção de estimular os sítios de crescimento, suturas, como, por exemplo, frontomaxilar, naso maxilar e zigomático-maxilar, redirecionando o crescimento normal da maxila, que se desloca para baixo e para frente. 

O aparelho utilizado foi o disjuntor Hyrax seguindo o protocolo de ativação com uma volta completa no dia da instalação, seguida de uma ativação de ¼ de volta de dia e ¼ de volta à noite (a cada 12 horas), até que a separação dos incisivos centrais superiores evidenciasse clinicamente a expansão maxilar, por 7 dias. 

Após a expansão maxilar houve a utilização da máscara de Petit, apoiando-se um ponto na fronte e outro momento para tracionar a maxila na sua direção de crescimento para baixo e para frente a fim de realizar a correção ântero posterior. A força ortopédica utilizada foi de 300 g de cada lado, capaz de induzir o crescimento ósseo. Essa força foi aplicada durante 09 meses, tempo necessário para crescer e ter estabilidade óssea, durante esse período não houve colaboração efetiva do paciente quanto ao uso da máscara Nesta fase, a disjunção não foi suficiente para diluir o apinhamento., aguardou-se então a erupção dos pré-molares e dos caninos após a realização da exodontia dos dentes decíduos 55 e 65, com a remoção do Hyrax, encerrando-se assim, a primeira fase do tratamento (Figura 5 A-F).

Figura 5: Fotografias intrabucais A – D com aparelho hyrax e E – I logo após sua remoção.

Pode-se observar um severo apinhamento ântero superior e inferior, observou-se a erupção dos pré-molares 14, 15, 24 e 25, ausência do 13 e 33 e os dentes 12 e 22 descruzados. Iniciou-se então a segunda fase com a colagem do aparelho fixo superior e solicitação de nova documentação com traçado cefalométrico e análise USP.

     Figura 6: Início do tratamento – Aparelho fixo superior instalado

Realizando-se uma nova análise facial podemos perceber através das linhas perpendiculares um desequilíbrio entre os três terços da face. O terço inferior da face aumentado (figura 7 a-b). Após colagem de aparelho fixo convencional superior, foi realizado um novo planejamento que consiste nas exodontias do 14, 24, 34 e 44 e uso de elásticos intermaxilares classe III.

Figura 8: Fotografias extraorais – A) perfil direito, B) perfil esquerdo

Na análise intra oral observou-se leve apinhamento no arco superior, ausência e falta de espaço para os dentes 13 e 23, linha média coincidentes, Classe III subdivisão esquerdo, giroversão do 33 e 43, apinhamento severo ântero superior e inferior, incisivos superior e inferiores lingualizados, dentes 17, 27, 37 e 47 com erupção incompleta, (Figuras, 9 e 10)

Figura 9: Fotografias intrabucais – A) Frontal, B) Lateral direito, C) Lateral esquerdo

Figura 10: Fotografias intrabucais – D) ocusal superior, E) oclusal Inferior

Nos novos exames de imagem, com a radiografia panorâmica (Figura 11), pode-se observar o dente 13 e 23 inclusos e sem espaço no arco, 18, 28, 38 e 48 em processo de formação e na telerradiografia em normal lateral (Figura 12 A) com traçado cefalométrico (Figura 12 B), os valores da Cefalometria e diagnóstico se encontram na tabela 2. A análise da radiografia panorâmica não demonstrou sinais de nenhuma patologia e na telerradiografia (em norma lateral) confirmou o diagnóstico da má oclusão, Classe II.

Figura 11: Radiografia panorâmica

Figura 12: Telerradiografia Norma Lateral (A) e Traçado Cefalométrico: Análise USP (12 B).

RESULTADO DA ANÁLISE USP- SEGUNDA TELERRADIOGRAFIA

Tabela 2: Análise cefalométrica padrão USP

Na análise cefalométrica feita no segundo momento do tratamento, foi possível observar que o paciente apresenta Classe II esquelético (ANB 9⁰) devido à protrusão maxilar (SNA 91⁰), perfil mole e ósseo convexo, tendendo a reto, incisivos superiores e inferiores lingualizados (1.NA 11⁰) /1. NB 19⁰), análise de Wits 0mm. Na anamnese não foi relatado nenhuma alteração sistêmica que contra indicasse o tratamento proposto.

Foi realizado as exodontias do 14 e 24, mola aberta no 12 ao 15 e 22 aos 25 para abrir espaço para os caninos 13 e 23. Conforme a (figura 13 A- D). 

Figura 13: Fotos intraorais após exodontias do 14 e 24 A oclusal, B lateral direito, lateral esquerda, D frontal, e oclusal superior.

Nesta etapa do tratamento foi realizado cirurgia de colostomia no dente 13, conforme a (figura 14 A-D), onde foi colado um botão iniciando o alinhamento e nivelamento com o fio de Níquel Titânio (NiTi) Retangular (016″x.022″) com sobre fio 0,012” Níquel Titânio ( NiTi) Termoativado

Figura 14: Alinhamento e nivelamento da arcada superior.

Em seguida colado o braquete no 13, com o fio 0,014” Níquel Titânio (NiTi) Termoativado para alinhamento e nivelamento da arcada superior e solicitado as extrações do 34 e 44. Figuras 15 (A-C).

Figura 15: Fase de alinhamento e nivelamento superior.

Após exodontias do 34 e 44, reposição do 23, foi realizada a colagem inferior fio 0,12 termo. Figura 16 (A-C).

Figura 16: Fase de alinhamento e nivelamento superior e inferior.

O arco superior com o fio superior é 0,019”x 0,025”Níquel Titânio (NiTi) para vestibularizar os incisivos superiores e com torque anterior do dente 12- 22, no arco inferior 0,016”x 0,022” Níquel Titânio (NiTi), iniciando a retração dos caninos 33 e 43 (Figura 17:  A-B).

 Figura 17: Retração dos caninos 33 e 43.

Devido ao uso do fio inferior 0,016”x 0,022” Níquel Titânio (NiTi), houve um descontrole no tratamento com a vestibularização dos incisivos inferiores, com a necessidade de correção da linha média inferior. Foi usado o  fio 0,020” em Aço para da distalização do 33 e 34, como observado na figura 18.

Figura 18: Correção da linha média inferior

Nesta fase do tratamento utilizou-se elástico 3/16 médio Classe II para controle de tratamento, com o objetivo de perda de ancoragem dos molares inferiores,  com fio superior o 0,017”x 0,025” aço e 0,016”x 0,022” Aço inferior, conforme a (figura 19 A-C).

Figura 19: uso de elástico intra oral 3/16 médio, Classe II.

Dando continuidade ao tratamento utilizou-se com fio superior o 0,018”x 0,025” aço com torque positivo do 12 ao 22e conjugado do 16 ao 26 e no arco inferior 0,017”x 0,025” Aço conjugado do 33 ao 43 e do 36 e 35, e 46 e 45, dando continuidade ao retração ântero inferior, conforme a (figura 20 A-C).

Figura 20: fotos intrabucais A- E com retração ântero inferior, e fotos extrabucais  (F-H) frontal, lateral e sorriso.

Foi solicitado nova Telerradiografia Norma Lateral ara acompanhamento e realizado o traçado cefalométrico padrão USP (figura 21 A- B).

Figura: 21 A Telerradiografia Norma Lateral (21-A), Traçado Cefalométrico Padrão USP (21-B).

       RESULTADO DA ANÁLISE USP- TERCEIRA TELERRADIOGRAFIA

Tabela 3: Análise cefalométrica padrão USP

Na análise cefalométrica feita no segundo momento do tratamento, foi possível observar que o paciente apresenta Classe II esquelético (ANB 6⁰) devido à protrusão maxilar (SNA 88⁰), perfil mole e ósseo convexo, tendendo a reto, incisivos superiores e inferiores lingualizados (1.NA 15⁰) /1. NB 22⁰), análise de Wits -3mm Classe III.

DISCUSSÃO

O tratamento em pacientes Face Longa deve ser realizado assim que esta seja diagnosticado a má oclusão, evitando que esta torne-se permanente, quanto mais precoce for o início do tratamento mais rápidos e estáveis serão os resultados Sousa et al. (2010) e Pietro et al. (2015), como proposto no caso apresentado iniciado na fase de dentição mista.

Para realizar um diagnóstico de forma segura, Riedel (1952) propôs avaliar a posição anteroposterior da maxila através do ângulo SNA 82º e para mandíbula o ângulo SNB 80º, e que o valor padrão do ANB seria de 2º, abaixo de 0º (ANB negativo), Classe III (Tweed, 1969), esses ângulos foi levando em consideração através dos resultados obtidos através da Telerradiografia Norma Lateral, análise USP. Todavia existem variações anatômicas que podem mascarar estes dados, dentre elas a posição anteroposterior do ponto násio e a rotação dos maxilares em relação aos planos craniofaciais (Mundstock, 2010), portanto não foi suficiente para determinar o diagnóstico e plano de tratamento. 

Devido à complexidade do caso, houve a necessidade de realizar uma medida cefalométrica complementar, a análise de Wits consiste em telerradiografia de perfil onde é traçado o plano oclusal e, perpendiculares a ele, são projetados os pontos A e B, que representam respectivamente a maxila e a mandíbula. Estes pontos são denominados AO e BO. Os valores de referência são -1mm para o sexo masculino e 0 para o feminino. A leitura é positiva quando o ponto AO está à frente do BO sendo equivalente a uma classe II, quando o ponto BO está à frente do AO a leitura é negativa correspondendo a uma Classe III, onde os resultados obtidos foram determinantes para o correto diagnóstico, planejamento e execução do caso de forma segura (Jacobson, 1975); (Jacobson, 1988).

Pois, como o relacionamento ântero posterior entre a maxila e a mandíbula está sendo analisado através do plano oclusal, comum a ambos os arcos dentários, o valor de Wits não é afetado pelas rotações, no sentido horário e anti-horário, dos ossos maxilares, constituindo-se, portanto, num excelente indicador da real desarmonia existente entre as bases ósseas. Levou-se em consideração os estudos de (Vilella, 1998). Bishara e colaboradores (1983) no qual avaliaram alterações no ângulo ANB e Wits em 35 pacientes (20 homens e 15 mulheres) com oclusão clinicamente aceitável entre as idades de 5 a 25 anos. Os resultados deste estudo mostraram que o ângulo ANB variou com a idade, mas a medida de Wits não, demonstrando que a relação entre o ponto A e B não se altera significativamente com a idade. Logo, para um diagnóstico mais preciso, o indicado é utilizar ambas as análises cefalométricas, a análise de Wits não deve ser utilizada como um critério único de diagnóstico, mas como uma medida adicional (MundstocK, 2010), como foi realizado no relato no caso descrito.

 O planejamento mais efetivo consiste em um tratamento precoce em paciente Face Longa, segundo Pithon & Bernardes (2007), iniciando-se com o uso do disjuntor Hyrax para correção das alterações transversais da atresia maxilar (Suzuki et al., 2016), porém no caso apresentado a disjunção não foi efetiva. Associada ao uso da máscara facial de Petit, onde se deu por um período de oito meses tendo como o objetivo a correção das discrepâncias maxilares anteroposterior minimizando as características da Classe III e a diminuindo a probabilidade de cirurgia ortognática futura, Primo et al. (2010). Com esses procedimentos iniciais conseguiu-se uma melhor harmonia entre arcos e relações caninas favoráveis aos movimentos excursivos mandibulares, tornando-se o rosto mais harmônico. (Araújo & Araújo, 2008).

Porém devido a severa falta de espaço para alinhamento nivelamento, houve a necessidade de extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores, que foram realizadas na segunda fase de tratamento. Para Araújo & Araújo (2008) no qual proporciona vantagens como redução do tempo de tratamento, facilitada a movimentação ortodôntica e estabilidade no tratamento, contudo, as desvantagens da finalização do caso com os molares em Classe III que possa necessitar de um retratamento futuro, devido ao paciente ainda está em fase de crescimento. Para Brunharo (2013) às adverte as desvantagens das exodontias de dentes sadios, pode ocorrer pouca estabilidade dentro alveolar em longo prazo e estética final pode ser afetada. Porém o paciente ficará em acompanhamento até sua maturação óssea. 

Existem várias abordagens terapêuticas para o tratamento de um paciente Face Longa, segundo Prieto et al. (2015) o uso de elásticos intermaxilares, extrações dentárias, para tratamento compensatório da Classe III, corroborando com este caso que foi realizado extrações dos primeiros pré-molares superior e inferior, associado ao uso de elásticos intermaxilares como sugerido por Almeida (2016) para compensações de má oclusões dentárias de pacientes Classe III.

Os pacientes portadores de más oclusões Face Longa que chegam à dentadura permanente, sustentando as condições de aceitabilidade facial, serão propícios a um tratamento ortodôntico compensatório (Romero et al.,2012). Consolaro (2009), aborda que a epigenética leva em consideração as influências do meio ambiente, um exemplo são as modificações no padrão de crescimento facial após o tratamento ortodôntico utilizados para obter melhoria no perfil do paciente, futuramente pode-se esperar de sua descendência os mesmos genes predominantes da má oclusão, mas não que desenvolva as mesmas características severas.

Espera-se que com o tratamento precoce de má oclusão em paciente Face Longa, não se submeta a uma cirurgia ortognática futuramente. O tratamento encontra-se em fase de mecânica já com uma melhoria da harmonia facial aceitável, ciente de que influenciado pela genética poderá haver recidiva indesejada, tendo a necessidade de reavaliação do caso.

CONCLUSÃO

O tratamento ortodôntico deve ser realizado de forma precoce de preferência na infância, deve ser iniciado assim que seja diagnosticada a má oclusão com intervenções ortopédicas.

As extrações no tratamento ortodôntico representam uma alternativa viável da má oclusão e podem gerar um resultado de menor custo biológico, diminuindo a probabilidade de o paciente ir para cirurgia ortognática na fase adulta. 

Entretanto deve ser indicada com muita cautela e após um diagnóstico preciso da má oclusão e análise facial. Um profissional bem capacitado e a cooperação do paciente é de fundamental importância para o sucesso do tratamento, embora compensado deve ser avaliado periodicamente, podendo o mesmo modo retornar ao crescimento original influenciado pela genética.

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Raveli DB, et al. AnáliseCefalométrica de Wits. In: Raveli DB, et al. Ortodontia: análises cefalométricas mais usuais ao seu alcance. São Paulo: Rima; 2007. p. 83-85.

¹Especialista em Ortodontia
²Especialista em Ortodontia
³Mestre e Doutora em Ortodontia
⁴Especialista em Ortodontia
Trabalho desenvolvido na Clínica de Especialização em Ortodontia da Instituição CEPROEDUCAR/ FaSerra Manaus -AM

Adriano Portugal de Oliveira¹
Matheus Amorim Paulucio²
Leandro Ineth de Souza³
Helaine Santos de Miranda Dias⁴
Sheila Santos Torres⁵
Elidelson Macedo Farias⁶
Merivalda dos Santos Pinheiro⁷
Josiane Da Silva Bentes⁸
Gisele Viana Teixeira⁹
Joefferson Alves da Silva¹⁰
Matheus Rodrigues Moraes¹¹

RESUMO

Introdução: O enfermeiro por muitos anos foi visto somente no contexto hospitalar, mas diante da realidade vivida mundialmente e da competência que o profissional de enfermagem tem, a inserção desse profissional tornou de extrema importância considerando a enfermagem transformador social, usando o ambiente escolar ou outros espaços como parte desse processo. Objetivo: Compreender o papel do enfermeiro frente a espaços de atuações não formais. Metodologia: Esta pesquisa foi realizada através de uma revisão bibliográfica integrativa de caráter qualitativo. Foram usados 5 artigos Resultados:

Conduzindo-se por meio dos Descritores em Ciência e Saúde (DeCS), o processo de seleção do estudo na base de dados resultou na identificação de 28 artigos publicados e inseridos na plataforma da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), na Scientific Electronic Library Online (SciELO) e na literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Apenas 05 foram selecionados para compor a analise devido à dificuldade de encontrar artigos relacionados ao tema. Considerações finais: Acreditamos que com a pesquisa realizada podemos observar o quanto o profissional enfermeiro pode atuar em outros espaços fora do âmbito hospitalar, uma nova visão de atuação do enfermeiro pode e deve ser vista por todos, a fim de mencionar os seus vários meios de atuação.

Palavras-chave: Atuação do enfermeiro; Espaço não formal; Inserção do enfermeiro.

ABSTRACT

Introduction: The nurse was seen for many years only in the hospital context, but given the reality experienced worldwide and the competence that the nursing professional has, the insertion of this professional has become extremely important considering social transformative nursing, using the school environment or others spaces as part of this process. Objective: To understand the role of nurses in non-formal spaces. Methodology: This research was carried out through an integrative literature review of a qualitative nature. 5 articles and a few more readings were used. Results: Conducting through the Descriptors in Science and Health (DeCS), the study selection process in the database resulted in the identification of 28 articles published and inserted in the Virtual Health Library (VHL) platform in the Scientific Electronic Library Online (SciELO) and in the Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS). Only 05 were selected to compose the analysis due to the difficulty of finding articles related to the topic. Final considerations: We believe that with the research carried out, we can observe how the nurse professional can work in other spaces outside the hospital environment, a new view of the nurse’s work can and should be seen by everyone, in order to mention its various means of acting.

Keywords: Nurse performance; Non-formal space; Insertion of the nurse.

1. INTRODUÇÃO

1.1. TEMA ESTUDADO

De acordo com Costa et al., (2020), o enfermeiro por muitos anos foi visto somente no contexto hospitalar, mas diante da realidade vivida mundialmente e da competência que o profissional de enfermagem tem, a inserção desse profissional tornou de extrema importância considerando a enfermagem transformador social, usando o ambiente escolar ou outros espaços como parte desse processo.

Percebe-se que a promoção da saúde é dentre outros direitos um dos mais importantes processos que a sociedade precisa garantir a todo cidadão, tendo caráter abrangente, pois ocorre em todos os lugares em que um determinado serviço é oferecido ao ser recebido, forma e desenvolve quem o recebe. Por isso, entende-se que a promoção á saúde pode acontecer através das experiências vividas entre o profissional enfermeiro (a) e a sociedade, que perpassam por todas as classes sociais, a todos os lugares e a todo o momento, Malta et al., (2009).

Segundo a lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências, Cofen (2021).

“Art. 2o A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício” Cofen (2021).

“§ 1o O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de politicam econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”, Cofen (2021).

Nesse sentido, o processo de cuidados não fica restrito só ao contexto hospitalar ou ambulatorial, não se detém somente à saúde formal, mas também abrange uma série de âmbitos sociais, como: Organizações não Governamentais (ONG’s), igrejas, projetos sociais, entre outros lugares, os quais são considerados não formais.

Em consequência desse fator, o enfermeiro (a) que por sua vez, é um profissional da saúde, precisa estar compromissado também com essa questão social e cultural, demanda essa de pessoas que estão inseridas no espaço não formal, pois ele possui papel muito impor- antedesses contextos. A Organização Pan-Americana de Saúde (OPS; OMS, 1999) afirma que a participação é um processo social inerente à saúde e ao desenvolvimento.

A atenção básica resume se em ações de saúde, tanto quanto individualmente e coletivamente, onde dá ênfase a proteção à saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. O enfermeiro utiliza várias estratégias para realizar a prática educativa, mediante a organização de palestras, utilização de recursos audiovisuais, porém mesmo contando com recursos humanos e materiais para este fim, a garantia de efetividade dessa ação educativa, depende da criatividade de cada profissional em executá-la (GONGALVES; SOARES, 2010).

Então podemos perceber que o profissional de enfermagem está apto a desenvolver, ações educativas visando que a saúde é um direito social humano, que passou a ser objeto da Organização Mundial de Saúde (OMS) que goza e conceitua: “Saúde é o completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença” (OMS, 2009).

1.2.JUSTIFICATIVA

A presente proposta de projeto de pesquisa se justifica a partir da proximidade de um dos dois estudantes do curso Bacharelado em Enfermagem da Escola Superior da Amazônia, com as ações educativas de âmbito não formal no Grupo “GEMPAC: Grupo De Mulheres Prostitutas Do Estado Do Pará”.

No Grupo GEMPAC um dos pesquisadores que atua como voluntário estimulou o segundo em relação à temática, pois esse campo não formal também é um espaço para a atuação do enfermeiro. Um fator em comum entre os pesquisadores que instigou essa pesquisa foram às experiências vivenciadas na graduação com a disciplina políticas públicas que possibilitou aos pesquisadores a oportunidade de vivenciar experiências pedagógicas, sociais, culturais em outros tipos de ambiente não formal e compreender a importância da atuação do enfermeiro nesses espaços, o que os focou ainda mais nessa perspectiva.

Previamente, é necessário frisar a importância da promoção em saúde em espaços não formais, pois é através dela que o processo de saúde e doença é acessível em vários locais e ambientes, por meio do enfermeiro que proporciona essa extensão. Por isso, o enfermeiro precisa cada vez mais se dedicar a tais locais e se preparar para tratar dos mais diversos casos, pois, como bem acentua o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2001):

“Destaca-se também a atuação do enfermeiro, principalmente nas ações educativas e na promoção à saúde; além de fazer toda a super- visão do trabalho da equipe, também faz a capacitação dos agentes comunitários e dos técnicos de enfermagem, assumindo a responsa- bilidade da formação e do trabalho em equipe”.

ADAMY (2020), Apesar das responsabilidades administrativas serem múltiplas, no processo de prestar assistência de enfermagem ao indivíduo, família e outros grupos da comunidade, compete à enfermeira executar as atividades mais complexas e de maior responsabilidade e delegar ao pessoal auxiliar de enfermagem, as tarefas mais simples ou de mediana complexidade.

Por toda via, o tema é importante para a comunidade acadêmica e científica, pois se entende que desenvolver um trabalho no âmbito social, possibilita uma maior visibilidade a sua profissão, que precisam da transformação que a educação pode proporcionar, por meio do profissional enfermeiro.

1.3.PROBLEMÁTICA

Dentro da saúde pública o enfermeiro pode exercer diversas funções, como analisar os fatores de risco da população, desenvolver políticas para reduzir os problemas de saúde e garantir a provisão de serviços, Marques (2008).

Além da inserção no contexto formal, o enfermeiro está presente também no espaço não formal, que é essencial nos mais diversos locais que o hospital não abrange. O enfermeiro é um profissional primordial na atuação em vários espaços, tais como: praças, cárcere, indústria, empresa, ambientes que também podem proporcionar um processo mais abrangente de educação em saúde. Segundo SANTOS et al. (2008):

“Portanto, a atuação do enfermeiro possibilita melhoria da qualidade de vida da população, tornando-a responsável pela sua própria saúde. Tal profissional possui competências técnica e científica para ajudar na resolutividade dos problemas, criando vínculos com o indivíduo, família e comunidade”.

Contudo o processo de educação em saúde que caracteriza o cerne do contexto mais ambulatorial contribui para a transformação dos cuidados dos usuários, seja na atenção básica, nos hospitais, Unidades de Pronto Atendimentos, e outros meios de serviços de saúde, no qual se apropriam de valores como cuidados e bem estar, os quais são essenciais para o a recuperação do indivíduo. Para que esse processo ocorra, faz-se necessário que uma equipe de profissionais atue de forma com que venha a contribuir para o desempenho desses usuários, tendo o enfermeiro como um profissional essencial neste processo de cuidado, Oliveira (2021).

Diante disso, levantamos as seguintes questões norteadoras:

a) Qual o perfil do enfermeiro que atua no espaço não formal?

b) Quis as concepções que os enfermeiros possuem sobre o espaço de atuação não formal?

c) Quais as contribuições do enfermeiro sobre em espaços de atuação não formais?

2. OBJETIVOS

2.1.OBJETIVO GERAL

Compreender o papel do enfermeiro frente a espaços de atuações não formais.

2.2.OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Identificar o perfil do enfermeiro que atua em espaços não formais; Analisar quais as atribuições do profissional enfermeiro em espaços de atuações não formais.

3. REFERENCIAL TEÓRICO

3.1. A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO EM ESPAÇOS NÃO FORMAIS

A competência dos enfermeiros no contexto da saúde pública está em resolver os problemas da população, além de proteger a saúde dos mesmos, visto a necessidade de cada área (SANTOS et al., 2008). Em outras palavras, o enfermeiro não se restringe a somente um espaço ou uma forma de cuidar, pois a educação em saúde está presente nos vários âmbitos da vida das pessoas.

As ações educativas devem contemplar atividades de assistência integral em todas as fases do ciclo de vida (criança, adolescente, mulher, adulto e idoso). Na educação em saúde, os profissionais devem utilizar sistematicamente conhecimentos, habilidades de ensino, metodologias ativas/participativas, privilegiando o diálogo, saberes formal e informal, atuando como facilitador, estimulando o desenvolvimento de capacidades individuais e coletivas visando à melhoria das condições de saúde das pessoas e grupos, e não somente a criação de grupos de doenças específicas, ARAUJO et al., (2018, p.650).

Segundo Witt (2005) estudos mostram que os profissionais de enfermagem vêm buscando aperfeiçoar-se em suas práticas, o grande equívoco de algumas pessoas é acharem que o enfermeiro fica restrito somente em um meio de atuação, mas vai muito, além disso, no decorrer de cinco anos de graduação os acadêmicos aprendem sobre os diferentes meios de atuação do enfermeiro, podendo atuar em diversos espaços não formais como ruas, ONGs, praças, indústrias e etc. Sua atuação é muito vasta, o que possibilita transitar em diferentes lugares.

Dessa forma, dentro desses outros espaços, que vão além de um hospital, o enfermeiro pode atuar em várias funções, entre elas: formador, educador, orientador, consultor educacional, etc.

Além dessas funções, podem desenvolver atividades não hospitalares em empresas públicas e privadas, no âmbito da cultura, da educação, da alimentação, da promoção social e desenvolver políticas para reduzir os problemas de saúde e garantir a provisão de serviços Marques (2008).

Diante do exposto, é necessário salientar que sua atuação nessas várias funções e espaços citados acima é realizadas de formas diferentes, pois a educação em saúde não se dá somente por uma via, mas ela pode ser dividida em educação formal, a qual é mais conhecida pela sociedade, praticada dentro de hospitais e cursos de treinamento, usando uma didática que tem como ambiente predominante a sala de aula; também existe a vertente da educação em saúde não formal, que se refere aquela praticada fora dos hospitais, porém com um teor intencional, preocupada com a realidade social, sendo realizada por organizações políticas, grupos sociais, entre outros, tal profissional possui competências técnica e científica para ajudar na resolutividade dos problemas, criando vínculos com o indivíduo, família e comunidade SANTOS et al. (2008).

A educação em saúde é uma prática que permeia o fazer de todos os enfermeiros, independentemente de sua área de atuação, pois os mesmos são considerados agentes de informações, e a educação de pacientes/usuários é considerada um dos principais componentes do cuidado dispensados pelos mesmos. Um dos aspectos norteadores do fazer do enfermeiro é ensinar ao ser mediador nas ações educativas (Bastable, 2010; Costa, 2012).

O enfermeiro precisa avaliar muito bem o local onde irá atuar, avaliar suas limitações, pois não pode começar um trabalho e não terminar. Ele precisa estar preparado para atuar em todas as situações, com qualquer pessoa, saber trabalhar com o material adequado e prático. Tudo dentro da sua limitação. Pedir ajuda a outros integrantes, se for o caso, é saber trabalhar em equipe. Para se desenvolver uma educação em saúde não formal é necessário um trabalho multidisciplinar que consiga compreender as várias vertentes que formam uma pessoa, pois é preciso primeiro alcançá-las para poder usá-las como aprendizado, Oliveira (2021).

Dessa forma, a educação em saúde se destaca como uma estratégia de sensibilização dos usuários através de ações que enfoquem os aspectos de liberdade, autoridade, autonomia e independência, promovendo o autocuidado, a identidade individual, a dignidade e a responsabilidade, bem como a solidariedade e a responsabilidade comunitária. Possui como objetivo levar o indivíduo a realizar suas possibilidades intrínsecas e, com isso, formar e desenvolver sua personalidade Brasil (2007).

3.2. A FORMAÇÃO PROFISSIONAL DO ENFERMEIRO

O papel da Instituição de Ensino Superior (IES) na formação de estudantes da área da saúde com uma visão crítica e reflexiva é essencial para a transformação da prática profissional nos diversos cenários do Sistema Único de Saúde (SUS), fazendo assim, que cada vez mais os futuros enfermeiros sejam melhores capacitados Tonhom et al. (2016).

Segundo Souza et al (2008), corroboramos com a ideia de que a instituição formadora deve considerar todas as nuances que levem à formação integral do profissional, colaborando na construção das competências individuais, de acordo com o perfil profissional desejado. No caso da enfermagem, as diretrizes curriculares definem que o enfermeiro deve ter uma formação generalista, humanística, crítica e reflexiva, devendo receber qualificação para o exercício profissional com base no rigor científico e intelectual, sendo pautado nos princípios éticos.

O enfermeiro deve ser o profissional que a todo o momento deve buscar uma atualização profissional, a fim de oferecer para seus usuários o que tem de mais recente na sua área. Segundo Alves (2005):

“Dessa forma, hoje é fundamental que o enfermeiro esteja capacita- do para a assistência integral e contínua dos usuários da unidade básica, identificando situações de risco e muito mais do que isso: que ele esteja preparado para desenvolver ações educativas em parceria com a comunidade, para a melhoria do autocuidado dos indivíduos”.

Dessa forma, o enfermeiro, em sua formação acadêmica, através de teorias educacionais para nortear as práticas hospitalares, tem a possibilidade de qualificação para diferentes tipos de atuação, podendo transitar em diversos espaços. Este profissional pode atuar como docente, como orientador educacional, como supervisor, conduzindo, assim, a elaboração, a execução e a avaliação de projetos institucionais e propostas multidisciplinares, além de ser especialista e mediador de rotinas institucionais, Oliveira (2021).

O Conselho Federal de Enfermagem, por meio da Resolução no 358 de 2009, discorre sobre a SAE que tem o objetivo de organizar o cuidado a partir da adoção de um método sistemático, que orienta o cuidado de enfermagem e a documentação da prática profissional, fortalecendo a visibilidade e o reconhecimento da categoria profissional. Como afirma Tonhom et al. (2016):

“Nesse sentido, os estudantes se reconhecem mais próximos da sua prática profissional, acrescentando no seu desempenho essas aprendizagens bem como, no que se referem à classificação de NANDA Internacional. Entretanto, um aspecto importante é que tanto a SAE como este sistema de classificação utilizado para a realização do cuidado de enfermagem, apesar de auxiliarem a organização do serviço, podem promover um processo de automação do cuidado, sendo fundamental que o professor propicie espaço de escuta e reflexão sobre essa prática evitando que isto aconteça”.

Contudo, o fazer educação em saúde em espaços não formais contém dificuldades a serem superadas, as quais perpassam desde a visão limitada que se construiu sobre a imagem do enfermeiro, que ele tem apenas a função de atuar no âmbito hospitalar, até o desafio da complexidade do seu trabalho, já que o mesmo tem que lidar com as diferentes dimensões que podem ser tratadas por uma mesma pessoa ou em um mesmo ambiente para poder se chegar a um crescimento pessoal e um aprendizado social, logo é preciso que o profissional esteja preparado para se deparar com as mais diversas situações do cotidiano social, Oliveira (2021).

3.3. ENFERMEIRO E A EDUCAÇÃO EM SAÚDE

Vários conceitos de Educação em Saúde são estabelecidos para o profissional enfermeiro, até mesmo dentro da academia, porém o homem compreende o conceito de educação em saúde de diferentes formas, pelo fato de percorrer em uma vasta área de conhecimento. Contudo, o significado desse conceito está ancorado na promoção de saúde, conscientização individual e coletiva das responsabilidades de cada ser humano sobre a mesma, fortalecendo a confiança em si mesmo. (SANTOS; CAETANO; MOREIRA, 2008).

“A educação em saúde é um campo multifacetado, para o qual convergem diversas concepções, das áreas tanto da educação, quanto da saúde, as quais espelham diferentes compreensões do mundo, demarcadas por distintas posições político filosóficas sobre o homem e a sociedade. (SCHALL; STRU- CHINER, 2009, p.1)”.

De acordo com Souza; Jacobina (2009), o principal objetivo da educação em saúde não era só de informação, mas de transformação de pensamentos e ideias visando à autonomia, individual dos indivíduos no cuidado com saúde mantendo a estratégia utilizada por esse modelo, que visa a promover, manter, e recuperar a saúde.

“A política de promoção da saúde combina diversas abordagens complementares, que incluem legislação, medidas fiscais, taxações e mudanças organizacionais. É uma ação coordenada que aponta para a equidade em saúde, distribuição mais equitativa da renda e políticas sociais. As ações conjuntas contribuem para assegurar bens e serviços mais seguros e saudáveis, serviços públicos saudáveis e ambientes mais limpos e desfrutáveis. A política de promoção da saúde requer a identificação e a remoção de obstáculos para a adoção de políticas públicas saudáveis nos setores que não estão diretamente ligados à saúde. O objetivo maior deve ser indicar aos dirigentes e políticos que as escolhas saudáveis são as mais fáceis de realizar (OTTAWA, 1986)”.

O Ministério da Saúde aprovou a I Portaria M/MS no 1.996, de 20 de agosto de 2007, que trata da implementação da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde. (BRASIL, 2009). De acordo com Brasil (2009, p.7): A Educação Permanente é o conceito pedagógico, no setor da saúde, para efetuar relações orgânicas entre ensino e as ações e serviços, e entre docência e atenção à saúde, sendo ampliado, na Reforma Sanitária Brasileira, para as relações entre formação e gestão setorial, desenvolvimento institucional e controle social em saúde. Nessa perspectiva, a educação em saúde tem como proposta atuar produzindo novos processos de ensino, seu alvo principal é trabalhar com o coletivo, de modo que desperte a consciência de se olhar para o outro, e faça dele o seu principal objetivo (BRASIL, 2004).

Dito isso, hoje é fundamental que o profissional enfermeiro esteja capacitado para a assistência integral e contínua dos usuários, identificando situações de risco e muito mais do que isso, que ele esteja preparado para desenvolver ações educativas em parceria com a comunidade, para a melhoria do autocuidado dos indivíduos (ALVES, 2005).

Igualmente, podemos ressaltar que o enfermeiro usa a educação em saúde a todo o momento, sendo o ensino peça chave dentro de uma boa assistência em enfermagem, pois através dele se modificam padrões de estilo de vida que predispõem pessoas aos riscos de saúde.

Sendo que é preciso que a educação em saúde e a comunicação entre profissional e usuário caminhem juntos, visto que constituem em um importante instrumento capaz de estimular, informar, interligar os indivíduos entre si, buscando alcançar o objetivo proposto sem prescrições imperativas.

4. METODOLOGIA

4.1.TIPO DE ESTUDO

Esta pesquisa foi realizada através de Revisão Integrativa da Literatura (RIL), de caráter qualitativo. Em “pesquisas avançadas, onde exige-se certo ineditismo e originalidade na contribuição, a revisão bibliográfica desempenha um papel preponderante” (CONFORTO;AMARAL; SILVA, 2011, p. 1).

A pesquisa contou com 6 etapas até chegar na realização final do estudo, que será mostrado em um esquema abaixo, produzido pelos autores:

Fonte: Elaborado pelos autores 2021.

A pesquisa qualitativa não se preocupa com representatividade numérica, mas, sim, com o aprofundamento da compreensão de um grupo social, de uma organização. O pesquisador qualitativo pauta seus estudos na interpretação do mundo real, preocupando-se com o caráter hermenêutico na tarefa de pesquisar sobre a experiência vivida dos seres humanos, (OLIVEIRA, 2015).

Minayo (2017) discorre que a pesquisa qualitativa responde a questões muito particulares. Ela se preocupa, nas ciências sociais, com um nível de realidade que não pode ser quantificado. Ou seja, ela trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis.

4.2. FONTES DE INFORMAÇÃO E COLETA DE DADOS

A coleta de dados foi feita em meio eletrônico através de consulta a publicações sobre o tema proposto. Inicialmente os artigos foram selecionados por meio da leitura crítica dos títulos e resumos. Foram encontrados 25 artigos ao decorrer da pesquisa, porém foram excluídos uma cerca de 20 artigos por não se enquadrarem no assunto de forma mais especifica, ou por não fazerem parte dos objetivos. Após essa etapa, uma segunda seleção foi feita a partir da leitura crítica dos artigos na íntegra.

Para o levantamento dos artigos na literatura, realizou-se uma busca nas seguintes bases de dados: Lite ratura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (Medline). Para a seleção dos artigos usou-se as palavras chaves: “Espaço não formal”; “Inserção do Enfermeiro”; “Atuação do enfermeiro”.

4.3.ANÁLISE DOS DADOS

A análise dos estudos selecionados foi feita pelo método de Bardin, inicialmente os estudos foram selecionados a partir dos títulos, e em seguida realizamos uma leitura flutuante de todo o material o que permite um conjunto das informações e sua associação como objeto pesquisado.

Em seguida, foi realizada uma leitura exaustiva de todo o material, sendo realizada na segunda leitura a sublinha de informações referentes aos conhecimentos necessários para responder ao problema de estudo.

Nessa perspectiva, e mediante reconhecimento, seleção e ordenação das informações dos documentos foram feitas leituras interpretativas, consideradas mais complexas, tendo em vista que as mesmas viabilizaram o entendimento e a compreensão em relação ao que o autor afirmava com o problema para o qual se almejava resposta, que auxiliou na discussão deste trabalho.

4.4 CRITÉRIO DE INCLUSÃO

Foram utilizados como critérios de inclusão pesquisas artigos de publicação, monografias, teses, estabelecido entre um período de 2008 a 2021 para que haja uma abordagem do tema atualizada, nos proporcionando a inclusão dos mesmos. Uma vez que teve uma certa dificuldade em achar estudos sobre o tema.

4.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Foram excluídos artigos que não priorizem a temática, que não possuam informações procedentes com os descritores, os que não apresentarem as características do referido estudo, artigos eletronicamente repetidos, trabalhos de reflexão, nota prévia e artigos pagos.

4.6. RISCOS E BENEFÍCIOS

4.6.1. RISCO DA PESQUISA

O risco é mínimo a possibilidade de danos à dimensão física, psíquica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual do ser humano, em qualquer pesquisa e dela decorrente.

Não ocorrerá contato direto com pessoas. Somado a isso, os riscos são representados por uma possibilidade de troca de informações a seus respectivos autores, podendo haver uma errônea interpretação ou uma má colocação de uma frase ou oração específica.

4.6.2. BENEFÍCIOS DA PESQUISA

Os benefícios dessa pesquisa são de disponibilizar informações e conhecimento para a sociedade, profissionais e acadêmicos da área da saúde, principalmente da enfermagem, sobre a inserção do enfermeiro em espaços não formais.

4.7 ASPECTOS ÉTICOS

O estudo respeitará as diretrizes e critérios estabelecidos na Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), mesmo sendo de revisão, os preceitos éticos estabelecidos no que se refere a zelar pela legitimidade das informações, privacidade e sigilo das informações, quando necessárias, tornando os resultados desta pesquisa públicos, serão considerados em todo o processo de construção do trabalho.

5. RESULTADOS E DISCUSSÕES

Conduzindo-se por meio do processo de seleção do estudo na base de dados resultou na identificação de 28 artigos publicados e inseridos na plataforma da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), na Scientific Electronic Library Online (SciELO) e na literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Apenas 05 foram selecionados para compor a analise devido à dificuldade de encontrar artigos relacionados ao tema.

Quadro 1 – Artigos selecionados

Analisando o cenário em que está sendo vivenciando pela covid-19 nos últimos tempos, percebe-se a extrema importância do enfermeiro em espaços de atuações não formais, bem como, com a finalidade de desenvolver ações educativas e que abrangem os vários grupos da sociedade. O enfermeiro pode desenvolver ações, como primeiros socorros, práticas de higienização, técnica lavagem das mãos, palestras que envolvam temas de prevenção de IST e gravidez na adolescência, orientação sexual, conscientização da importância das vacinas, prevenção uso de álcool e drogas focado no autocuidado.

“As ações educativas devem contemplar atividades de assistência integral em todas as fases do ciclo de vida (criança, adolescente, mulher, adultos e idoso). Na educação em saúde, os profissionais devem utilizar sistematicamente conhecimentos, habilidades de ensino, metodologias ativas/participativas, privilegiando o diálogo, saberes formal e informal, atuando como facilitador, estimulando o desenvolvimento de capacidades individuais e coletivas visando à melhoria das condições de saúde das pessoas e grupos, e não somente a criação de grupos de doenças específicas (ARAUJO et al.,2018, p.650) “.

Podemos descrever alguns benefícios de ter um enfermeiro, com posto de triagem na escola, dentre eles se alguma criança, ou adolescente apresentar sinais e sintomas que pode ser prejudicial à comunidade, ou para si próprio. O enfermeiro com seu saber e autonomia, de identificar doenças associadas a sinais e sintomas, patologias, 13 descrito pelos profissionais que trabalham nas escolas, podendo encaminhar esse indivíduo e acionar a família para que possa acompanhar esse caso clínico e encaminhando para a UBS (GALVÃO, 2018). Ou seja, dessa forma podemos perceber a importância de ter um profissional enfermeiro atuando em espaço não formais, sendo o principal facilitador nesse processo de ensino e aprendizagem, e no processo de educação em saúde.

Segundo Brasil (2009), reafirma-se que ações promotoras de saúde requerem o envolvimento de diferentes profissionais, entre eles os enfermeiros, que compartilham ações comuns com todos os profissionais da atenção básica, tais como: conhecer e lidar com os fatores de risco e vulnerabilidades que afetam sua comunidade escolar adstrita, promovendo e protegendo a saúde, com o propósito de impactar de maneira positiva a qualidade de vida, as condições de aprendizado e, consequentemente, a construção da cidadania.

Diante dos artigos analisados, percebe-se que muito se fala sobre a atuação e contribuição do profissional enfermeiro em diversos campos de atuação não formal, e percebe-se mais ainda a importância que esse profissional possui sobre essa massa que é contemplada com esses atendimentos. Os artigos abordam informações sobre como esse trabalho do enfermeiro é desenvolvido dentro do contexto que é fora da área hospitalar, ambulatorial ou algo relacionado a saúde. Um espaço completamente diferente, com pessoas com vivencias diferentes e um fardo imenso de experiências. Abordam também sobre a inserção do enfermeiro em outros espaços, bem como pontuam sua função em espaços escolares, e o desenvolvimento profissional nesses campos. Como afirma Backes (2012):

“Tem-se observado a emergência de diversos programas no âmbito da saúde nos quais a enfermagem exerce papel protagonista na tomada de decisões e na promoção e proteção da saúde da população, bem como acompanhamento das atividades de educação em saúde que são preponderantemente conduzidas por enfermeiros”.

A análise dos dados indica que a escolha pelos enfermeiros parece ser muito mais pela sua capacidade de se adaptar a diferentes cenários de prática e pela sua atuação ampliada nas ações de promoção, proteção, tratamento e recuperação da saúde. Ademais, a inserção do enfermeiro no cenário escolar com atividades educativas e assistenciais contribui para o fortalecimento da relação entre a saúde e o espaço não formal, tão necessária para o enfrentamento das situações que afetam crianças e adolescentes nesses cenários, Silva et al (2014). Esses dados demonstram que cada vez mais os enfermeiros estão ocupando outros espaços no mercado de trabalho, espaços que antes não eram ocupados por esses profissionais, devido à falta de entendimento sobre sua atuação, ou falta de formação profissional.

Sob essa perspectiva, predomina uma concepção higienista de promoção da saúde ao lado de outra que se foca nos hábitos e estilos de vida considerados saudáveis. Ambas as correntes são importantes para a ampliação da qualidade de vida das pessoas, contudo, apresenta-se limitadas para transformar os determinantes sociais, Silva (2010).

5.1. ESPAÇOS NÃO FORMAIS E A ASSISTÊNCIA À SAÚDE

De acordo com Casarim (2011), os campos de ação da promoção da saúde estão atrelados ao desenvolvimento de atitudes e habilidades pessoais que favoreçam a saúde. Dessa forma, é imprescindível a divulgação de informações sobre a educação para a saúde em todos os ambientes da sociedade uma vez que essas ações podem ser concretizadas em diversos espaços e instituições sociais.

Desse modo, percebe-se a importância de compreender o papel do enfermeiro em espaços de atuação não formal, pois se percebe que esses profissionais são de extrema importância em um cenário social, no qual atinge tipos de públicos diferentes. Como afrima Ameida (2011):

“Nesse sentido, faz-se necessário desenvolver ações voltadas à promoção da educação direcionada às crianças e aos adolescentes, visto que é na fase da adolescência que ocorrem as principais mudanças físicas e psicológicas, sendo, portanto, um período de profunda aprendizagem e amadurecimento”.

Existe referência à educação para a saúde em escolas, já que esse é um amplo espaço de convívio social, favorecendo as relações interpessoais, além de ser um ambiente onde as crianças e os adolescentes passam maior parte de sua vida. Entretanto, existem outras instituições que ainda necessitam do olhar da sociedade e são pouco investigadas nas pesquisas. Assim como nas escolas, crianças e adolescentes permanecem grande parte de seu tempo nos lares de adoção, Guimarães (2014).

Nesse mesmo intuito, o presente estudo avaliou o papel do enfermeiro em espaços não formais uma vez que, esses profissionais apresentaram um bom nível de conhecimento sobre o tema. Cabe enfatizar que as condições que esse profissional enfrenta, em sua maioria, as impede de praticarem exercícios de atuação continua, bem como ter informações teóricas e práticas de como se trabalha e nesses espaços.

Do mesmo modo, na análise dos dados da presente pesquisa, foi possível observar que os enfermeiros devem ocupar cada vez mais esses espaços, tendo como ponto positivo de conhecimento sobre os principais cuidados de higiene, saúde e bem estar, bem como demonstraram envolvimento na atividade relacionada a atenção a saúde. Dessa forma, é possível reafirmar que, para obter mudanças na forma de agir e atuar, é preciso ultrapassar os limites da simples comunicação da informação e avançar para a efetiva participação e envolvimento criativo nesses espaços não formais.

Segundo Montenegro (2010), a construção do modo de ser do enfermeiro envolve atitudes e posicionamentos perante a realidade que exige uma gestão de si: o enfermeiro realiza um vasto leque de atividades na atenção primária. Além das questões objetivas, observa-se seu envolvimento com as subjetividades que abarcam o trabalho em saúde. Assim, ele precisa exercitar uma gestão de si, uma gestão que envolve escolhas, valores e tomadas de decisão. Ao refletir sobre o próprio processo de trabalho o enfermeiro tem condições de filtrar as demandas que lhe competem exclusivamente e aquelas que podem ser compartilhadas com os demais profissionais.

Dessa forma, fica evidenciada a importância do enfermeiro em espaços ditos como não formais, e mais ainda, cabe a eles compreenderem o seu papel no mesmo. Uma vez que seus campos de atuações são amplos, no qual devem oferecer serviço de assistência à saúde, sendo abrangente com seu público e suas demandas.

Percebe-se também, que cada vez mais esses espaços vêm crescendo dentro do cenário mundial, e requer direcionamento desse profissional nesses campos, a fim de oferecer um serviço maior e mais prático a essas pessoas qiue fazem uso desse outro meio de atuação da enfermagem.

5.2. PERFIL DE TRABALHO E AS PRINCIPAIS ATRIBUIÇÕES DOS ENFERMEIROS EM ESPAÇOS NÃO FORMAIS

Segundo Soares (2011) as transformações que ocorrem no mundo moderno vêm exigindo dos serviços de saúde constante atualização de suas práticas, requerendo dos profissionais um perfil de trabalhador diferenciado, para que se adéquem às novas tecnologias e ao trabalho mais compartilhado. Neste cenário, o enfermeiro constitui parte fundamental e, dessa forma, precisa preocupar-se com o seu autodesenvolvimento, adquirindo novas habilidades e conhecimentos visando uma assistência de qualidade.

Dessa forma, cabe ao profissional enfermeiro estar sempre em busca de novas práticas e atualizações, a fim de sempre ter práticas atualizadas de como atuar em diferentes campos.

Tendo sempre um perfil ativo, desenrolado e com técnicas que possam vir a contribuir de forma significativa com seu público de atuação.

Camelo et. al (2013), diz que a identificação do perfil do enfermeiro requer o reconhecimento de que, toda pessoa tem direito à adequada assistência de enfermagem, que o atendimento de enfermagem ao paciente crítico deve ser considerado na sua totalidade e em constante interação com o meio ambiente, que o enfermeiro atua exercendo atividades de assistência, administração, ensino e pesquisa, exigindo sua constante atualização e, muitas vezes, especialização.

Além da possibilidade de formação durante a graduação, o enfermeiro deve se conscientizar de que necessita rever e atualizar os seus conhecimentos a fim de acompanhar as constantes mudanças e exigências do mercado de trabalho neste setor, Camelo et. al (2013).

“Um programa de preparação, treinamento de recursos humanos em saúde deve ser um investimento a ser realizado pelas escolas formadoras, bem como, pelos gestores das instituições de saúde, como um importante instrumento para desenvolver profissionais diante das transformações ocorridas neste cenário de trabalho”.

Portanto, o perfil desse enfermeiro que atua em espaços não formais, deve ser baseado em estar atento a mudanças que o mercado de trabalho está necessitando, nesse caso, esse profissional, como já citado, deve sim buscar estratégias de como atuar nesses espaços, usando aquilo que cada lugar oferece, utilizando suas especificidades e características próprias, sabendo que cada pessoa que vai utilizar esse serviço trás consegue sua própria história e um fardo imenso de contexto significativos.

As informações retiradas e analisadas dos artigos selecionados relatam que cada vez mais os enfermeiros estão e devem ocupar esses espaços não formais de atuação, sendo eles escolas, centos comunitários, creches e etc. Tampouco revelam ações desenvolvidas nas unidades de saúde. Essa situação leva a várias reflexões sobre as ações educativas serem pontuais e esporádicas, ocorrendo por vezes meramente para cumprir uma tarefa ou uma demanda da escola ou de outro espaço não formal.

Partindo dessas informações, entende-se que a formação da graduação em enfermagem não é suficiente para que o indivíduo desempenhe o papel de educador. Rodrigues & Sobrinho (2007) entendem “que a formação profissional centrada nos aspectos da assistência ao paciente nem sempre possibilita conhecer com mais propriedade as especificidades do trabalho pedagógico”. Dessa forma, se faz necessário que as atribuições do enfermeiro em espaços não formais sejam cada vez mais extensas dentro desse meio, e lista-se como um profissional que deve oferecer um serviço de qualidade, atencioso, proativo e apto a usar as experiências de cada pessoa como forma de ensino.

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Acreditamos que com a pesquisa realizada, podemos observar o quanto o profissional enfermeiro pode atuar em outros espaços fora do âmbito hospitalar, uma nova visão de atuação do enfermeiro pode e deve ser vista por todos, a fim de mencionar os seus vários meios de atuação.

Realizando várias ações para a sociedade, relacionado a educação e saúde, bem como nos espaços não formais, beneficiando várias pessoas de diferentes idades e diferentes classes sociais, diante disso e muito importante sempre continuamos buscando, e pesquisando sobre os temas que envolve essas temáticas.

Recomendar a precisão de ressignificar à promoção da saúde para além de uma aplicação técnica e normativa, aceitando-se que não basta conhecer o funcionamento das doenças e encontrar mecanismos para seu controle. Assim, espera- -se o fortalecimento da saúde dos espaços não formais por meio da construção de capacidade de escolhas saudáveis.

O cuidado de enfermagem é importante e imperioso. Assim, a concepção de profissionais para cuidar de vidas humanas requer noções, agilidades e jeitos na integração ensino serviço comunidade e no trabalho interprofissional.

Portanto, o movimento de mais cursos de graduação em Enfermagem em torno do desenvolvimento da competência científica, como uma realidade no país, poderá alavancar a formação do estudante, contribuindo para que este, como futuro enfermeiro, relacione a pesquisa a sua prática cotidiana profissional para a assistência qualificada em saúde, bem como possibilite a base científica para quem almeja o percurso acadêmico-científico.

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¹Enfermeiro – Centro Universitário da Amazônia (UNIESAMAZ)
Adrianoportugal88@gmail.com

²Graduando em Enfermagem – Faculdade de Educação e Tecnologia da Amazônia (FAM)
Teteupaulucio@hotmail.com

³Graduando em Enfermagem – Faculdade de Educação e Tecnologia da Amazônia (FAM)
leandroinethdesouza@gmail.com

⁴Graduanda em Enfermagem
Faculdade de Educação e Tecnologia da Amazônia (FAM)

⁵Graduanda em Enfermagem Faculdade de Educação e Tecnologia da Amazônia (FAM)
sheilatorres933@gmail.com

⁶Graduando em Enfermagem Faculdade de Educação e Tecnologia da Amazônia (FAM)
elidelsontorres1522@gmail.com

⁷Graduanda em Farmácia Faculdade de Educação e tecnologia da Amazônia( FAM)
pinheiromerivalda@gmail.com

⁸Graduanda em Enfermagem
Faculdade de Educação e Tecnologia da Amazônia
josianesbentes81@gmail.com

⁹Graduanda em Enfermagem
Faculdade de Educação e Tecnologia da Amazônia
giselevianateixera53@gmail.com

¹⁰Graduando em Enfermagem Faculdade de Educação e Tecnologia da Amazônia
jhoefarma@gmail.com

¹¹Graduando em Enfermagem
Faculdade de Educação e Tecnologia da Amazônia- FAM
rodriguesmatheus04@Outlook.com

Jessika Brenda Araújo Silva¹
Gabriela Figueredo Meira²
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal³
Priscila Pinto Brandão de Araújo⁴

RESUMO 

O objetivo desse estudo foi descrever uma abordagem conservadora para tratamento de canino permanente superior impactado através do acesso cirúrgico palatino para tracionamento e restabelecimento funcional e estético do sistema estomatognático. Os caninos superiores têm a maior prevalência de impactação, depois dos terceiros molares, especialmente na região do palato, podendo gerar consequências e distúrbios como: má localização labial ou lingual do dente impactado, transferência dos dentes próximos e diminuição da dimensão do arco, acúmulo de placa, em especial, com a erupção parcial. Dessa forma, um diagnóstico precoce, viabiliza a redução de possível extração, utilizando outros tratamentos para reposicionar o dente no arco dentário. O tratamento pode incluir técnicas não cirúrgicas, exodontia, exposição cirúrgica com acompanhamento, e exposição cirúrgica seguida de tracionamento. Nesse sentido, o relato de caso foi de uma paciente do sexo feminino, de 12 anos que compareceu para atendimento na clínica da especialização em ortodontia da CEPROEDUCAR. O uso das técnicas para exposição da coroa seguida de tracionamento ortodôntico se apresentaram bem-sucedidas com bom prognóstico no paciente.  

Palavras-chave: Canino Impactado. Tracionamento Ortodôntico. Procedimento Ortocirúrgico. 

ABSTRACT 

The aim of this study was to describe a conservative approach to the treatment of an impacted upper permanent canine through palatine surgical access for traction and functional and aesthetic restoration of the stomatognathic system. Upper canines have the highest impaction prevalence, after third molars, especially in the palate region, which can lead to consequences and disturbances such as: poor labial or lingual location of the impacted tooth, transfer of nearby teeth and decrease in arch size, contamination, in particular, with partial eruption and related pain from previously announced sequelae. Thus, an early diagnosis enables the reduction of possible extraction, using other treatments to reposition the tooth in the dental arch. Treatment may include non-surgical techniques, tooth extraction, surgical exposure with followup, and surgical exposure followed by traction. In this sense, the case report was of a 12-year-old female patient who attended the CEPROEDUCAR specialization clinic in orthodontics. The use of techniques for crown exposure followed by orthodontic traction were successful with good prognosis for the patient. 

Keywords: Impacted Canine. Orthodontic Traction. Orthosurgical Procedure. 

INTRODUÇÃO 

Os caninos são dentes que possuem importância funcional e estética, trazendo harmonia para o rosto e sorriso, exercendo também uma função importante na oclusão, pois estes dentes são pilares da arcada dentária ¹. Se localizam ao lado dos incisivos e possuem formato pontiagudo, sendo dois dentes caninos presentes na arcada superior e dois na inferior, possuem uma importante função de rasgar os alimentos ². 

Entretanto, no processo de irrupção, os caninos levam o dobro do tempo para irromper, atingindo o nível oclusal somente no final do segundo período transitório da dentadura mista ². Dessa forma, há maior incidência dos caninos não conseguirem sair por completo, situação essa caracterizada pela inclusão, ou seja, uma falha na erupção, decorrente de inúmeros fatores e condicionantes ¹. 

Os caninos superiores têm a maior prevalência de impactação depois dos terceiros molares, especialmente na região do palato³. Diversos fatores levam à impacção dos caninos superiores, como falta de espaço nas arcadas dentárias, hereditariedade, traumatismo, dilaceração, anquilose, fissura alveolar e agenesia de incisivos laterais ⁴.  

Além disso, as consequências e distúrbios que podem ser provocados por caninos impactados são várias, com destaque em alguns: má localização labial ou lingual do dente impactado, transferência dos dentes próximos e diminuição da dimensão do arco, reabsorção interna e/ou externa da raiz do dente afetado, expansão de cisto dentígero, contaminação, em especial, com erupção parcial e dor relacionada das sequelas anunciadas anteriormente ².  

O diagnóstico de caninos superiores permanentes comumente compreende uma avaliação clínica, através da análise de inexistência do dente permanente no arco dental e/ou mediante a exames de imagem, como as radiografias e tomografia. Entretanto, a identificação pelo próprio paciente nem sempre é realizada precocemente, tendo em vista que grande parte dos casos acabam não apresentando nenhum ou poucos sintomas ¹.  

Dessa forma, a realização de alguns exames pode auxiliar na identificação, sendo as imagens tridimensionais que oferecem maior detalhes, sendo viabilizada por meio da tomografia computadorizada, que ao reproduzir uma única região os planos coronal, axial e sagital, descarta as sobreposições ⁵.   

Dentre os procedimentos para tratar o canino incluso, destaca-se o procedimento cirúrgico, devendo conhecer com exatidão onde está localizado no arco dentário, permitindo observar quais são os aspectos associados à sua angulação, posição nos sentidos vertical, horizontal e transversal e sua relação com estruturas adjacentes. Para isso, alguns exames devem ser realizados, como é o caso da tomografia computadorizada, oferecendo segurança no planejamento, para que o cirurgião-dentista venha realizar a melhor abordagem possível e assim, obter os melhores resultados, causando menores danos aos pacientes ². 

 Contudo, algumas complicações são comumente presentes nesses casos, que pode envolver desde reabsorção radicular e perda óssea, como também recessão gengival ao redor dos dentes tratados ¹. Seu tratamento inter-relaciona especialistas de diferentes áreas dentro da odontologia, como o ortodontista e o cirurgião bucomaxilofacial. Vários prognósticos têm sido relatados na literatura, dependendo da posição do canino incluso ⁶.  

As opções de tratamento incluem técnicas não cirúrgicas, exodontia seguida de transplantação, exodontia propriamente dita, exposição cirúrgica com acompanhamento, e exposição cirúrgica seguida de tracionamento ⁷. A escolha pelo tratamento é individual para cada paciente, devendo considerar todos os condicionantes para que o prognóstico tenha resultados positivos ². 

Há diferentes meios propostos para o tratamento de caninos, como a combinação cirúrgico-ortodôntico, que possibilita a colagem de um acessório para a tração do canino retido, sendo executada através de acesso cirúrgico à unidade impactada, fazendo o tracionamento da unidade em questão e em seguida direciona o posicionamento na arcada dental. 

Dessa forma, o presente estudo tem como objetivo descrever uma abordagem conservadora para tratamento de canino permanente superior impactado através do acesso cirúrgico palatino para tracionamento e restabelecimento funcional e estético do sistema estomatognático. 

RELATO DE CASO 

Paciente M.G. dos A, sexo feminino, 12 anos de idade, compareceu para atendimento na clínica da especialização em ortodontia da CEPROEDUCAR, acompanhada pela responsável com “queixa de que não gostava da aparência dos dentes”. Durante a anamnese, a responsável relatou que a paciente tinha vergonha de sorrir e de interagir com outras crianças. 

Exame Extraoral  

 Apresentava bom estado de saúde geral, não apresentava nenhum hábito deletério. No exame extraoral (Figura 1) observou-se que a paciente tem perfil dolicofacial, padrão II, perfil convexo, assimetria, linha média coincidente, sem exposição gengival do sorriso. 

Figura 1: Fotografias iniciais da paciente 

Exame Intraoral 

Constatou-se alguns dentes impactados. Entretanto, foi possível observar alterações no canino, levando em consideração que o canino maxilar tem seu trajeto de erupção mais difícil e sinuoso em comparação com todos os outros dentes (Figura 2). 

Figura 2: Fotografias intra-orais 

Exames Radiográficos 

Baseada na avaliação da radiografia panorâmica (figura 3), foi possível analisar os contornos dos assoalhos das orbitas direita e esquerda sem alteração significativa, dente decíduo 54 com retenção prolongada e sobreposto a coroa do 14, bem como inclusão dos elementos dentários 13, 14, 22 e 23. Os dentes 18, 28, 38 e 48 ainda em formação, giroversão do: 33, 35, 42, 44 e 45 e diastema entre os elementos dentários 12/11/21, 34/33/32 e 43/44/45 (Figura 3).  

Figura 3: Telerradiografia (A) e Radiografia Panorâmica (B)   

Na telerradiografia lateral inicial do paciente, foi possível observar medidas lineares e angulares que encontra- se dispostas (vide Tabela 1). 

Tabela 1: Cefalometria  

Fonte: Elaboração Própria, 2021

Figura 4: Traçado cefalométrico 

PLANO DE TRATAMENTO 

Após a realização do exame e diagnóstico, foi estabelecido um plano de tratamento. Inicialmente, foi colocado separador nos primeiros molares superiores (16 e 26), prova de bandas, soldagem de tubos duplos, cimentação das bandas selecionadas (U30 ½). Além disso, foi realizada a colagem dos bráquetes (MORELLI® ROTH MAX), nos dentes 11, 12, 21, 15, 24 e 25, fio de aço “0, 016” (ORTHOMETRIC®) com dobras. 

Após tais procedimentos, foi solicitado a extração do dente 54, em decorrência da retenção prolongada. Dessa forma, o procedimento de extração do referido dente em questão, foi realizado, bem como a higienização do arco de aço “0, 016” com dobras (Figura 5). 

Figura 5: extração do dente 54 

Dando continuidade ao tratamento, no mês de junho, foi colado o braquete no dente 15, arco superior, fio de aço “0,014” com ajuste do helicoide (Figura 6). 

Figura 6: Colocação do braquete no dente 15 

 Foi realizada a recolagem do braquete no dente 25, higienização e profilaxia, procedimento que se repetiu no mês seguinte, com fio “0, 012” termo, corrente nos dentes 12 e 24, com amarrilho individual fio 0,25mm (ORTHOMETRIC®), além de realizar uma radiografia periapical por meio da técnica de Clark, foi então identificada a presença da unidade 13 com impactação e giroversão e situada na região palatina, sendo assim foi realizada uma incisão na palatina na região do dente 13 (Figura 7). 

Figura 7: incisão na palatina 

Visando a realização da incisão intrasulcular palatina, foi realizado num primeiro momento o bloqueio dos nervos, seguindo os protocolos de antissepsia e assepsia, utilizando anestesia tópica com benzocaína 200 mg/g (DFL®). Dessa forma, houve o bloqueio do nervo alveolar superior médio direito, bloqueio do nervo nasopalatino com lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 (DFL®), utilizando ainda a anestesia infiltrativa, para minimizar o sangramento regional e com isso, obter um campo de trabalho mais limpo e de melhor visualização. Após certificar-se da analgesia da região, foi feita incisão intrasulcular palatina com bisturi número 15-C (SOLIDOR®) na região da unidade 13. 

Com a incisão realizada, houve um pequeno descolamento subperiosteal da mucosa palatina. Na sequência foi recolado o braquete no dente 25, fio superior NITI termo “0,014”, dentes 11 e 21 conjugados com fio 0,25mm, corrente (MORELLI®) nos dentes 11 e 12. Foi prescrito ainda o medicamento ampicilina de 500mg, para tomar dois dias antes da cirurgia, que foi agendada para o mês de dezembro.  

No dia um de dezembro de 2021, foi realizado o procedimento ortocirúrgico para o tracionamento do dente canino 13, atentando-se para os protocolos de antissepsia e assepsia, foram tomadas as medidas necessárias para o uso correto da anestesia tópica, benzocaína 200 mg/g (DFL®), bloqueando o nervo alveolar superior médio direito, palatino maior e o nervo nasopalatino com articaine 4% com epinefrina 1:100.000 (DFL®). Além disso, foi utilizada anestesia infiltrativa para reduzir o sangramento regional e após o tempo necessário para que a região estivesse anestesiada, foi realizada incisão intrasulcular palatina com bisturi número 15-C (SOLIDOR®), prolongando-se da mesial da unidade 24 até a distal da unidade 15. 

Para a colagem do acessório botão ortodôntico, a coroa foi exposta da unidade dentária, havendo a necessidade do descolamento subperiosteal da mucosa palatina, utilizando para isso um descolador de periósteo Molt. Com a exposição da coroa da unidade 13, realizou-se a colagem do acessório botão (MORELLI®), o qual consiste em condicionamento ácido do esmalte dental com ácido fosfórico 37% (FGM®) por 30 segundos, lavagem abundante do ácido com soro fisiológico estéril, controle de umidade da coroa, seguida de aplicação de adesivo single bond (3M®) e fotopolimerização por 20 segundos. 

Um fio amarrilho 0,40mm, foi entrelaçado para garantir maior resistência a tração e fixado no botão. Com o devido preparo por meio do protocolo adesivo, o acessório ortodôntico foi então colado a coroa da unidade 13 por meio de resina composta (z100 3M®). Após a polimerização da resina composta, foi realizada força de tração manual no fio ortodôntico para certificar-se que a adesão do conjunto botão-resina-coroa tinha sido satisfatória. 

 Foi utilizado a técnica bay-pass com fio “0, 014” NITI de pré-molar para pré-molar com amarrilho individual 0,25mm, “18×25” aço pré contornado. A aplicação do ácido fosfórico deve ser seletiva ao esmalte dentário impedindo seu extravasamento para os tecidos moles, conduta adotada para evitar queimadura dos tecidos, o que aumentaria as chances de necrose tecidual no pós-operatório. 

Após limpeza do campo cirúrgico com irrigação com soro fisiológico estéril, a mucosa palatina foi adaptada e repousada sobre o osso palatino e suturada com fio de nylon 3-0 (TECHNOFIO®) por meio de sutura do tipo suspensória. Para controle da dor e inflamação pós-operatória, foi indicado a paciente continuar a tomar a medicação e usar clorexidina (0,12%) sendo solicitado bochecho 12/12 horas dois dias depois do procedimento cirúrgico. 

Figura 8: Colagem do acessório botão na palatina do dente 

Após a etapa cirúrgica foi ativado o tracionamento do dente 13, com a técnica bay-pass com fio “0,014” NITI de pré-molar a pré-molar com amarrilho individual 0,25mm, “18×25” aço pré contornado e profilaxia. O próximo encontro ocorreu no mês seguinte , realizando a colagem do botão na face vestibular do dente 13, arco “0,016” NITI superior, com amarrilho 0,40mm para tracionar. Na fase seguinte foi realizada a recolagem do braquete no dente 25 e do botão no dente 13, fio NITI “0, 016” superior (Figura 9). 

Figura 9: Recolagem do braquete no dente 25 e botão no dente 13 

Dando continuidade, no dia oito de junho de dois mil e vinte e dois, foi colocado o fio no arco superior NITI “0,018”, colagem do braquete 13, e após 2 meses, foi mudado para o fio NITI “0,020” no arco superior. No dia seis de outubro de 2022, o arco superior permaneceu com o fio NITI “0,020”, e foi realizado a colagem dos braquetes na arcada inferior, do dente 35 ao 45 e prescrição de ampicilina, para tomar dois dias antes da cirurgia, para tracionar o canino 23. 

Dando continuidade no tratamento, no dia dois de novembro de 2022, foi realizado a técnica ortocirúrgica túnel, para tracionar o dente 23, colagem do botão e fio de amarrilho 0,40mm para tracionar, fio NITI “0,020” e “0,014” bay- pass, amarrilho 0,25mm individual de pré a pré superior, arco inferior fio “0,014” NITI (Figura 10).

Figura 10: Realização da técnica ortocirúrgica túnel 

DISCUSSÃO 

Os dentes caninos possuem um processo de desenvolvimento mais prolongado, durante a sua formação podem ocorrer múltiplos fatores (locais ou sistêmicos) que podem acabar interferindo ou alterando sua erupção, ocasionando a inclusão dentária⁸. Quando algum elemento dentário fica incluso, traz consigo aspectos desfavoráveis do ponto de vista funcional e/ou estético⁴, de modo que os caninos superiores apresentam maior periodicidade nos casos clínicos e seu diagnóstico precoce contribui para melhores resultados ⁷. 

O tratamento depende de cada caso clínico, cujo diagnóstico pode ser realizado por meio de exame clínico e radiográfico, sendo o tratamento ortocirúrgico o mais empregado entre os cirurgiões dentistas, sendo o que proporciona um prognóstico estético mais favorável ³. 

Nos casos de pacientes mais jovens, em que os dentes inclusos apontam força eruptiva, bem como formação incompleta da raiz, é possível pensar na possibilidade do tratamento cirúrgico conservador ². Esse tipo de tratamento leva em consideração a subtração dos tecidos gengival, ósseo e pericoronário que estejam revestindo a coroa do dente incluso, objetivando assim, possibilitar a erupção dentária espontânea ³. No entanto, esse tipo de tratamento não é generalizado, devendo ser indicado nos casos de inclusão vertical, observando ainda se há espaço suficiente para sua saída no arco⁹. 

Nessa premissa, o tratamento utilizado neste caso clínico levou em consideração a necessidade de extração do molar 54, em decorrência da retenção prolongada. 

Para o tratamento de caninos inclusos há várias possibilidades que podem ser consideradas, desde o acompanhamento para observação e controles periódicos das ocorrências do contexto patológicas, movimentação do pré-molar para seu espaço por meio da extração do canino incluso, osteotomia, exposição cirúrgica do canino, seguida de tracionamento ortodôntico, como foi realizado neste caso clínico ou substituição do canino por prótese ⁸. 

A inserção de braquetes e realização do alinhamento e nivelamento, contribui para suprir parte das deficiências, facilitando o controle da força empregada, reduzindo as ações realizadas a cada consulta¹⁰. Há técnicas bem-sucedidas, trazendo resultados positivos para o paciente, como a que expõe a coroa do elemento incluso, colar um acessório na mesma, fazendo o ligamento ao aparelho fixo, já instalado na boca do paciente, sendo que este pode ser inserido antes mesmo da cirurgia, para recuperação ou criação de espaço, possibilitando que o dente ocupe o seu lugar no arco dentário ¹¹. 

Entretanto, alguns cirurgiões preferem esperar o final da fase de dentição mista para realização de quaisquer procedimento cirúrgico, tendo em vista que na grande maioria das vezes, esse intervalo possibilita maior garantia na posição correta do canino no arco sem qualquer intervenção cirúrgica e/ou ortodôntica, produzindo resultados periodontais e estéticos mais precisos, principalmente quando comparado confrontado com o uso de técnicas para exposição da coroa seguida de tracionamento ortodôntico ^6,2,10. 

CONCLUSÃO 

Os procedimentos adotados no caso clínico de uma paciente de 12 anos de idade, com alterações no canino, apresentaram-se positivas com resultados favoráveis quanto ao reestabelecimento das funções e estética. Dessa forma, pode-se afirmar que o uso das técnicas para exposição da coroa seguida de tracionamento ortodôntico se apresentaram bem-sucedidas, devolvendo para a paciente a estética e as suas relações oclusais harmônicas.  

Entretanto, deve-se ressaltar que cada caso é individual, havendo diversas formas de tratamento, que deve levar em consideração os fatores sistêmicos, locais e genéticos do paciente. Com base nisso, o tratamento precoce é fundamental para alcançar melhores resultados, podendo incluir acompanhamento clínico e radiográfico periódico, cirurgia de exposição seguida do tracionamento ortodôntico para aproveitamento ou não do dente. 

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¹Especialista em Ortodontia
²Doutora em Odontopediatria
³Especialista em Ortodontia
⁴Mestre e Doutora em Ortodontia
Trabalho desenvolvido na Clínica de Especialização em Ortodontia da Instituição CEPROEDUCAR/FaSerra – Manaus -AM

Luciana Araújo Figueiredo¹
Gabriela Figueredo Meira²
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal³
Priscila Pinto Brandão de Araújo⁴

RESUMO

A infra oclusão é uma condição, onde o dente está abaixo da linha oclusão, isso pode ser causada por um obstáculo físico no trajeto de erupção dos dentes, uma falha no mecanismo de erupção ou uma posição dentária anormal. O tratamento depende do grau de infra oclusão do dente, se possui anquilose radicular ou espaço para a movimentação, portanto o tratamento deve ser individualizado para cada caso. Este trabalho tem como objetivo realizar um tratamento de um paciente com primeiro molar inferior esquerdo em infra oclusão, realizando diferentes técnicas para extrusão como o uso de elástico intermaxilares, técnica by-pass, e microparafuso ortodôntico.

Palavras-chave: infra oclusão, anquilose, dentes, ortodontia.

ABSTRACT

Infraocclusion is a condition, where the tooth is below the line of occlusion, this can be caused by a physical obstacle in the path of eruption of the teeth, a failure in the mechanism of eruption or an abnormal tooth position. The treatment depends on the degree of infraocclusion of the tooth, if it has root ankylosis or space for movement, so the treatment must be individualized for each case. This work aims to perform a treatment of a patient with lower left first molar in infraocclusion, performing different techniques for extrusion such as the use of intermaxillary elastic, technique by-pass, and orthodontic microscrew.

Keywords: infra occlusion, ankylosis, teeth, orthodontics.

INTRODUÇÃO 

Os dentes não erupcionados ou parcialmente erupcionados são observados com frequência em pacientes através de exames clínicos e radiográficos. Alguns fatores que determinam essas condições ainda são controversos. A anquilose dental é um dos fatores que podem levar a paralisação deste processo de erupção, sendo seu diagnóstico precoce importante para o tratamento desse tipo de condição (Becker, Chaushu, 2010; Rhoads, Hendricks, 2013).

Apesar da etiologia da anquilose ainda desconhecida, existem teorias que procuram explicar a sua origem, considerando fatores como o trauma, genética e fatores ambientais (Panos, 2003). Uma das características de um dente com anquilose é a falta de desenvolvimento e crescimento do osso alveolar resultando na diminuição de sua altura o que não permite o movimento vertical do dente em questão, que permanecerá inferior ao plano oclusal. (Rodrigues Moraes, 1999; Kurol, Koch 1985, Santos et al.,2009).

Os dentes mais afetados são os terceiros molares, seguidos dos caninos superiores, segundo pré-molares inferiores, incisivos centrais superiores e por fim, segundos e primeiros molares superiores e inferiores (Lau, Whang, Bister, 2013, Fu et al., 2012). A prevalência de impactação do primeiro molar permanente é rara, sendo de 0,02% para o primeiro molar superior e de menos de 0,01% para o primeiro molar inferior (Joshi; Kasat, 2003; Neville et al., 1995; Chu et al., 2003; Vasconcelos et al., 2003; Simsek- Kaya et al., 2011; Topkara; Sari, 2012; Arabion et al., 2017; Sarica et al., 2019; Chipashvili; Kublashvili; Beshkenadze, 2019).

O diagnóstico precoce é de suma importância para que se possa realizar o tratamento mais adequado e conservador. O plano de tratamento depende de vários fatores como, qual o tipo de dente anquilosado, se decíduo ou permanente, da existência ou não de sucessores e da relação dos dentes anquilosados com os adjacentes e antagonistas, do tempo de início da anomalia, da época do diagnóstico, do padrão de erupção, da severidade da infra oclusão (Melo, 2011).

Os tratamentos para dentes impactados variam desde o tracionamento ortodôntico com movimento de extrusão, exodontia, verticalização cirúrgica, transplante dentário, tratamento cirúrgico-ortodôntico a reconstruções protéticas ou restauradoras (Almeida, 2003).

Dentre as possibilidades de tratamento, o cirurgião dentista deve optar pela opção mais adequada e conservadora para cada caso (Duarte et al., 2005). 

O tracionamento ortodôntico é uma dessas opções. Esta modalidade de intervenção não afeta a estética, nem interfere com o apoio periodontal dos dentes vizinhos, (Burch; Ngan; Hackman, 1994; Simsek-Kaya et al., 2011; Matsuyama et al., 2015; Bae et al., 2017).

Portanto o objetivo do presente estudo é relatar um caso clínico de um paciente adulto com primeiro molar inferior esquerdo anquilosado e o tratamento extrusivo com aparelho ortodôntico fixo convencional. 

RELATO DE CASO 

Paciente L. F. Z. 24 anos, gênero masculino, compareceu a Clínica de especialização em Ortodontia do Instituto de Ensino Ceproeducar, para dar continuidade ao tratamento ortodôntico. Na anamnese o paciente não apresentou nenhuma alteração sistêmica, não havia relatos de hábitos bucais deletérios e estava em tratamento ortodôntico há 2 anos. Na análise facial observou-se que o paciente era padrão I, face longa, possui assimetria facial do lado esquerdo, selamento labial passivo e plano oclusal inclinado para a esquerda (figura 1).

FIGURA 1- Fotografias extraorais. A – Frontal; B- Frontal sorrindo; C – Perfil esquerdo.

O exame clínico intraoral constatou-se que o paciente possui linha média superior e inferior coincidente com a face, inclinação para distal do dente 35, diastema anterior entre os dentes 13 e 14, com ausência dos elementos 15, 25, 38 e 48. Em relação a oclusão, o paciente apresentava relação de molar em classe II de Angle do lado direito e caninos ¼ de classe II em ambos os lados, presença de aparelho ortodôntico em ambas as arcadas e tubos nos primeiros e segundo molares superiores e inferiores em ambos os lados. Ao analisar o posicionamento dos braquetes nos incisivos centrais superiores eles estavam com alturas diferentes, dente 23 cruzados e mordida aberta posterior no lado esquerdo, retração gengival do 31 e infra oclusão do dente 36 (Figura 2).

Figura 2. Fotos intraorais: A- frontal; B- lateral direita; C- lateral esquerda

Na Radiografia Panorâmica observou-se uma reabsorção radicular dos elementos 35,34,32,31,41,42,12,11,21,22 e 26.  Imagem radiopaca compatível com material restaurador sobreposta aos elementos dentários 37, 36 e 47. Também se observou imagem radiopaca na região de ápices do elemento 36 e raiz mesial menor que a distal, assimetria entre o ângulo da mandíbula e côndilo direito posicionado mais para anterior e inferior em relação a fossa condilar.

Figura 3. Radiografia panorâmica

Fonte: Arquivo Ceproodonto,2019

Levando em consideração a anamnese, os dados clínicos e radiográficos do paciente, plano de tratamento sugerido foi: Corrigir a inclinação do dente 47 por meio da verticalização com intuito de abrir espaço para facilitar a extrusão do dente 36, que apresentava um possível diagnóstico de anquilose, pelo tempo de tratamento anterior e o dente permanecer em infra oclusão. Foi indicado também a exodontia desse elemento, porém o paciente não aceitou, então foi decido utilizar primeiramente técnicas mais simples, com custo-benefício acessível para o paciente como o uso de elásticos intermaxilares e técnica by- pass e como segunda opção a extrusão com o auxílio de MPO (microparafuso ortodôntico e reabilitação por meio de coroa protética. O paciente foi devidamente informado e esclarecido sobre as propostas terapêuticas. 

Inicialmente foi realizada o reposicionamento dos braquetes dos dentes 11 e 21  para correção altura com fio  Níquel-Titânio (NiTi) Termoativado Orthometric 0.016” no arco superior e no arco  inferior  com  fio de TMA Orthometric 0,17×0,25 “  com torque individual no elemento 31, tendo como objetivo inclinar a raiz para a vestibular e como consequência a coroa no sentido lingual para estabilizar  uma retração.

Dando continuidade ao tratamento do paciente onde foi realizado  segundo  o controle mensal  com  o  fio de TMA Orthometric 0,17×0,25 “    na arcada superior e  um bay-pass no arco inferior com fio 0.014” NiTi  Termoativado Orthometric e NiTi Termoativado Orthometric e 0.016” de aço com mola aberta de NiTi, entre o 35 e 37. para distalizar o segundo molar e extruir o primeiro molar e elástico corrente da aleta distal do  33 a  aleta mesial 34 para corrigir o apinhamento do dente 35  (figura 04 ).

Figura 4:  A: lateral esquerda; B: lateral direita.

No mês seguinte com  o inicio a distalização do segundo molar, evoluímos para um fio 0.017x 0.25 aço Orthometric no arco superior e no arco inferior 0.017x 0.25  NiTi Termoativado Orthometric  com  mola verticalizadora com fio de TMA 0.017x 0.25 e  elásticos intercuspidação  3/16 médio nos elementos 26/27 e 36  com força  de aproximadamente 250 gramas e do outro lado em box nos elementos 45/46 e 15/16 . Manteve-se a mecânica com elástico intermaxilar durante 4 meses  (Figura 5).

Figura 5:  A: lateral esquerda; B: lateral direita

Em sequência manteve-se o elástico de intercuspidação e  o fio de 0.017x 0.25   aço no arco superior com elástico corrente do dente 17 ao 27  e no arco inferior fio de 0.017x 0.25  NiTi Termoativado Orthometric  com uma alça verticalizadora com fio de TMA  no segundo molar inferior esquerdo  para obter  um espaço maior e desobstruir a passagem, para  facilitar   o movimento de extrusão do elemento 36 (figura 6).

Figura 6:  A: lateral esquerda; B: lateral direita 

Após a  verticalização do dente 37  continuou-se com a mecânica de extrusão com a técnica bay-pass no arco inferior com os fios 0.017”x 0.25  NiTi Termoativado Orthometric  e 0.018” NiTi Termoativado Orthometric  e no arco superior evoluímos para um fio 18×25 de aço.  

Após 9 meses com a técnica de by-pass, constatou-se uma diferença no processo de extrusão 2mm , no entanto, o dente ainda nao se apresentava em altura suficiente para oclusão com o seu antagonista, fazendo assim um ajuste  no plano de tratamento para se obter um resultado mais satisfatório (Figura 7).

Figura 7:  A: imagem inicial e após 1ano e 6 meses de tratamento

No mês subsequente, foi realizada a instalação de um MPO para ancoragem absoluta e tracionamento do elemento dentário sem que houvesse nenhum efeito colateral dos dentes adjacentes. Dando continuidade ao novo planejamento realizamos a instalação do MPO. Inicialmente realizado uma radiografia periapical  da região entre o 24 e 26 (figura 8-A) para definir o local de instalação e  escolha do tamanho do microparafuso (6 mm com transmucoso curto 2 mm) marca MORELLI (figura 8-B). O paciente foi anestesiado com anestésico lidocaína 2%  com epinefrina 1:100.000 DFL e feito a marcação da região com a lança para a instalação do MPO na região entre as raízes dos dentes 24 e 26 introduzindo o MPO no sentindo horário de com angulação de 45º graus . Em seguida  foi colocado fio 0.018”x0.25 aço superior e fio 0.020” de NiTi inferior Termoativado Orthometric e com elástico de intercuspidação  3/16 médio do dente  35 e 36 para o MPO com uma força de aproximadamente 250 gramas, formando um triângulo com a base para baixo com o objetivo de tracionar o primeiro molar inferior. Em seguida realizou-se a prescrição de analgesicos em caso de dor (dipirona 8/8 horas 500mg) e instruções de higienização da região com MPO.

Figura 8: A) radiografia periapical; B) Microparafuso Ortodôntico

Fonte: Próprio Autor, 2022

Figura 9: A) instalação do MPO; B) Microparafuso Ortodôntico instalado; C) após o controle mensal.

No mês seguinte manteve-se a mecânica do mês posterior e foi solicitado uma nova documentação ortodôntica com fotos, radiografias panorâmicas, traçado cefalométrico e fotos intra e extra-orais. 
Ao retorno do paciente observou-se que não houve movimentação do dente com a instalação do MPO (Figura 9).

Figura 10. Radiografia panorâmica

Com base nesse diagnóstico, optou-se por encaminhar o paciente para  reabilitação a oclusão com protese (coroa cerâmica ).  E aproveitar o dispositivo MPO ja instalado para realizar o inicio das correções do plano oclusal inclinado que era outro problema do paciente.

Figura 11:  A: lateral direita; B: lateral esquerda C; frontal

Fio 19×25 superior aço com amarrilho conjugado do dente 27 ao 23 com corrente de amarilho do MPO para o 23 e MPO para o 26, elástico corrente do 23 e 26 passando pelo MPO. No inferior fio 018 Niti segmentado do dente 35 ao 46 e 36 e 37 com amarilho conjugado e elástico em box 3/16 pesado para correção de mordida aberta. Ficando assim encaminhado para dar continuidade ao seu tratamento. (Figura 12)

Figura 2 – Estágio atual do tratamento

Figura 11.Traçado Cefalométrico

DISCUSSÃO

Com base na proposta de tratamento realizada, o resultado obtido foi satisfatório, tendo em vista que o elemento dente em questão se encontra com anquilose na região radicular e seu diagnóstico foi tardio e detectado após utilizada várias tentativas de técnicas para extrusão sem sucesso, a distalização do segundo molar com mola de cantiléver e a dissolução do apinhamento na região dos dentes 34,35 e 37, utilizando a técnica do by-pass, que tem como mecânica 2 fios ortodônticos, um fio mais rígido para estabilizar o arco dentário  e outro fio menos calibroso para alinhar e nivelar os elementos dentários foi favorável, e por fim foi utilizado um MPO entre a região do dente 15 e 16 , afim de obter-se uma ancoragem absoluta para realizar o tracionamento do dente em questão, que posteriormente está sendo usado para intruir o arco superior fazendo a correção da curva do sorriso facilitando assim uma nova proposta de tratamento para reabilitação com prótese. 

Nesse sentido, o diagnóstico precoce de anquilose é essencial para o estabelecimento de medidas eficazes no tratamento de dentes decíduos e permanentes que deverá ser individualizado e adequado para cada situação clínica, considerando o grau de infra oclusão, a idade do paciente, a presença ou a agenesia do sucessor, entre outros fatores (MADEIRO, 2005). No presente caso, o paciente apresentava o primeiro molar inferior esquerdo em infra oclusão, mesialização do segundo molar e apinhamento nos pré-molares 34 e 35, nesse sentido optou-se pela distalização do dente 37 para recuperação de espaço e mecânica de extrusão no dente 36. 

A infra oclusão de molar pode causar problemas no desempenho da mastigação e na estabilidade da arcada dentária. Todos os métodos para o reposicionamento de um dente impactado ou semi impactado deve ser considerado antes de uma abordagem cirúrgica invasiva (ANDERSON et al., 2012; GOING et al., 1999; OHAMAN et al., 1980). 

Segundo Shalish; Peck; Wasserstein (2002) entre as opções de tratamentos para dentes anquilosados e que se apresentam em infra oclusão e que não respondam as técnicas ortodônticas o uso de restaurações indiretas feitas em resina composta como o que foi proposto para finalização deste caso clínico aparece como uma boa alternativa, já que apresenta diversas vantagens, como sessões de atendimento mais curtas, uma vez que os estágios de confecção da restauração se processam no laboratório.

Diversos autores relatam que as dimensões cérvico-oclusais e mésio-distais podem ser estabelecidas com coroas de porcelana ou coroas metálicas para prevenir à inclinação do dente adjacente e/ou a extrusão do elemento antagonista (CAVANAUGH, et al., 2001).

Conforme constatado no estudo de Kenrad et al., (2011) a remoção cirúrgica de dentes anquilosados inclinados, apinhados, entre outros, já foi muito utilizada no passado, outros autores relatam que quando a condição é severa, a remoção cirúrgica seguida de manutenção do espaço está indicada principalmente se há dente sucessor. Nos casos em que já tenha sido constatada a grande perda de espaço, é feita primeiramente sua recuperação, como foi realizada neste caso clínico para posterior reposição do dente no plano oclusal (Crusoé-Rebello; Araújo; Lisboa 2001).

Sendo assim, foi realizado encaminhamento do paciente para realizar reabilitação em prótese com uma coroa, para estabelecimento do correto contato dentário com o antagonista. 

CONCLUSÃO

Contudo, concluímos que no caso clínico descrito o tratamento de extrusão com técnicas como fio sobre fio, elásticos intraorais e MPO são eficazes, porém por se tratar de um dente anquilosado, o nível oclusal não foi reestabelecido totalmente optando-se assim, pela finalização realizando uma  coroa protética para o reestabelecimento pleno da oclusão. O diagnóstico precoce da anquilose, é a chave para um prognóstico favorável à oclusão da dentição permanente. Um planejamento adequado, por meio de exames radiográficos e clínicos, devem ser realizados para que o desenvolvimento da oclusão e o restabelecimento da saúde bucal possam ocorrer de forma adequada e eficaz. 

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¹Especialista em Ortodontia
²Doutora em Odontopediatria
³Especialista em Ortodontia
⁴Mestre e Doutora em Ortodontia
Trabalho desenvolvido na Clínica de Especialização em Ortodontia da Instituição CEPROEDUCAR/FaSerra – Manaus -AM