Nélio de Azevedo Santos Filho
Orientador: Luiz Rogério Macedo Gomes

RESUMO

Introdução: A ATJ navegada (ATJN) por computador tem se popularizado, e seus apoiadores argumentam que essa técnica visa, por conceito, combinar a tecnologia da cirurgia ortopédica assistida por computador com a ATJ convencional, na tentativa de melhorar os escores clínicos e funcionais em pacientes submetidos à ATJ, reduzindo os valores discrepantes radiográficos. Todavia, outros autores questionam se o modelo assistido tem real superioridade, ou custo-benefício, a cirurgia de ATJ convencional em amplo aspecto, pensando nas complicações únicas associadas à ATJ navegada, maior despesa hospitalar e o tempo cirúrgico. Objretivo: Neste sentido, o objetivo desta revisão sistematica foi fornecer uma visão equilibrada da ATJ navegada e discutir a literatura atual sobre as vantagens desta tecnica sobre a cirurgia convencional, em relação ao nivel de evidencia para recomendação. Métodos: Esta pesquisa trata-se de uma abordagem de revisão sistemática para sintetizar as evidências mais recentes sobre o tema, orientada pela Diretrizes PRISMA 2020, e os Ensaios clínicos randomizados foram avaliados pela escala PEDro. Foram utilizados os descritores “Total knee arthroplasty”, “Knee Arthroplasty”, “Navigation”, “Assisted surgery” nos bancos de dados Pubmed, Embase e Scopus para estudos publicados até setembro de 2024. Foram utilizados os seguintes descritores: Os seguintes filtros foram utilizados para chegar ao resultado final esperado: “Randomized Controlled Trial; “Randomized Clinical Trial” “Meta-Analysis” “Systematic Reviews”. Resultados: Segundo a estratégia de busca, foram encontrados 2862 estudos com os descritores supracitados, os quais foram avaliados conforme seu desenho e relevância conforme os filtros do tipo de estudo e critérios de inclusão. Ao final foram incluidos 25 estudos. Conclusão: Através desta revisão sistemática, ficou evidenciado que a recomendação da ATJ navegada em relação a ATJ convencional deve ser interpretadas com cautela. O uso de navegação assistida na ATJ apresenta evidência cientifica superior em relação ao alinhamento da prótese, quando comparada ao procedimento convencional. Todavia, existem poucos estudos de curto, médio e longo prazo que demonstrem resultados clínicos ou funcionais significativamente superiores usando a ATJ navegada.

Palavras-chaves: Artroplastia total de joelho; Cirurgia assistida; Navegação; Alinhamento; Resultado funcional.

INTRODUÇÃO

A osteoartrite do joelho (OA) é um dos distúrbios músculo-esqueléticos mais comuns, afetando supostamente mais de 300 milhões de pessoas em todo o mundo (1), e em OA em estagio avançado a principal recomendação de tratamento é a artroplastia total do joelho (ATJ). Devido aos sucessivos desenvolvimentos nas últimas décadas, foi possivel reduzir as complicações mais frequentes na ATJ, como infecções pós operatórias, o que refletiu em uma taxa de sobrevivência em mais de 95% dos casos, com melhora da qualidade de vida dos pacientes (2). No entanto, cerca de 20% dos pacientes relatam insatisfação com os resultados pós-operatórios devido à dor e à restrição da função do joelho (3).

Estudos anteriores demonstraram que o alinhamento da prótese de joelho foi um fator chave que influencia os resultados clínicos pós-operatórios (4,5). O desalinhamento da prótese pode afetar a mecânica e a cinemática da articulação, como o retrocesso femoral, a rotação tibial e o estresse nos ligamentos e no inxerto, além de aumentar a taxa de desgaste dos componentes de polietileno (6-8). Alguns designs protéticos também podem levar mais tempo para serem inseridos, com durações cirúrgicas mais longas associadas a um risco aumentado de complicações clínicas e revisão (7,8).

Neste sentido, a navegação assistida, ou navegada, por computador foi desenvolvida no final dos anos 70, com para melhorar a exatidão e precisão cirúrgica. Inicialmante, a técnica foi aplicada na neurocirurgia, em seguida foi transferida para a ortopedia, nas cirurgias de coluna e, gradualmente, nas cirurgias de quadril e joelho (7- 10).

A ATJ navegada (ATJN) por computador tem se popularizado, e seus apoiadores argumentam que essa técnica visa, por conceito, combinar a tecnologia da cirurgia

ortopédica assistida por computador com a ATJ convencional, na tentativa de melhorar os escores clínicos e funcionais em pacientes submetidos à ATJ, reduzindo os valores discrepantes radiográficos. Todavia, outros autores questionam se o modelo assistido tem real superioridade, ou custo-benefício, a cirurgia de ATJ convencional em amplo aspecto, pensando nas complicações únicas associadas à ATJ navegada, maior despesa hospitalar e o tempo cirúrgico. Neste sentido, o objetivo desta revisão sistematica foi fornecer uma visão equilibrada da ATJ navegada e discutir a literatura atual sobre as vantagens desta tecnica sobre a cirurgia convencional, em relação ao nivel de evidencia para recomendação.

MÉTODOS

Estratégia de pesquisa

Esta pesquisa trata-se de uma abordagem de revisão sistemática para sintetizar as evidências mais recentes sobre o tema, orientada pela Diretrizes PRISMA 2020 (https://www.prisma-statement.org/), e os Ensaios clínicos randomizados foram avaliados pela escala PEDro ( https://pedro.org.au/portuguese/resources/pedro-scale/).

Para avaliar a literatura disponível sobre ATJ navegada ou convencional, dois revisores independentes conduziram uma busca sistemática utilizando os descritores: Foram utilizados os seguintes descritores: “Total knee arthroplasty”, “Knee Arthroplasty”, “Navigation”, “Assisted surgery”. Os seguintes filtros foram utilizados para chegar ao resultado final esperado: “Randomized Controlled Trial; “Randomized Clinical Trial” “Meta-Analysis” “Systematic Reviews”. ((Total knee arthroplasty [MeSH Terms]) OR (Total knee arthroplasty [Title/Abstract] OR TKA*[Title/Abstract] AND Navigation [Title/Abstract] OR Assisted surgery [Title/Abstract]. As bases de dados consultadas

foram Pubmed, Web Of Science, Scopus e Embase, considerando publicações até o dia 2 de setembro de 2024. O protocolo PRISMA foi adotado para orientar a pesquisa, aplicando filtros específicos como “Randomized Controlled Trial”, “Meta-Analysis” e “Systematic Reviews” para refinar os resultados.

Critérios de Elegibilidade e Seleção

Os estudos identificados passaram por uma rigorosa seleção baseada nos seguintes critérios de inclusão:

• Relevância direta ao tema de interesse;
• Publicação em periódicos científicos indexados;
• Disponibilidade em qualquer idioma;
• Realização de pesquisas em seres humanos;
• Acesso ao texto completo do artigo.

Foram excluídos estudos que apresentavam apenas relatos de caso isolados ou metodologias consideradas de baixa confiabilidade como ausência de avaliação de viés de seleção e validação de dados, estudos retrospectivos e ensaios experimentais em animais ou cadáveres.

Variáveis Investigadas e Dados Extraídos: Os investigadores, trabalhando de forma independente, seguiram os mesmos critérios de seleção para os estudos e extraíram informações pertinentes como o desenho do estudo, objetivo, tipo de avaliação, e os desfechos clínicos alcançados.

RESULTADOS

Identificação dos estudos

Segundo a estratégia de busca, foram encontrados 2862 estudos com os descritores supracitados, os quais foram avaliados conforme seu desenho e relevância conforme os filtros do tipo de estudo e critérios de inclusão. Ao final restaram 27 estudos, e destes 25 foram incluídos (Tabela 1) (5-34).

Figura 1. Fluxograma PRISMA.

Figura 2. Descrição temporal da literatura incluída por ano de publicação.

Observou-se heterogeneidade em relação ao desenho do estudo (Figura 3). Os artigos selecionados apresentaram as seguintes características: Ensaio Clinico randomizado; Revisão sistemática; Meta-análise.

Figura 3. Número de artigos segundo o desenho do estudo.

Caracteristicas gerais da amostra

Um total de 25 estudos com 8129 joelhos foram incluídos; dos quais 5122 foram submetidos a ATJ convencional e 3006 foram submetidos a ATJ navegada. A média de idade dos pacientes do Grupo ATJC e do Grupo ATJN foi de 65,47 e 61,89 anos, respectivamente, o sexo feminino foi prevalente nos dois grupos (ATJC=59% e ATJN=62%). Os pacientes apresentaram IMC médio de 26,48 e 28,03, respectivamente.

Resultados clínicos e funcionais

Os estudos demonstraram grande variação no tempo de acompanhamento (6-120) meses). Os escores médios combinados do Western Ontario e do McMaster Universities Osteoarthritis Index e do Knee Society Score Function Function não foram descritos como diferentes de forma significativa entre as abordagens cirurgicas no curto prazo de seguimento (até 2 anos de acompanhamento), todavia foram melhores, na maioria dos trabalhos incluídos, no grupo com navegação no seguimento a longo prazo (5-8 anos).

Os resultados mais contundentes são relatados quanto ao melhor alinhamento do túnel femoral na ATJ com navegação quando comparada a cirurgia convencional (5,6-9- 18).

As complicações no pós-imediato e curto prazo foram descritas como equivalentes entre os tipos de cirurgia, sendo pouco comum em mais de 80% dos artigos, as principais complicações relatadas foram as infecções superficiais, sagramento e Trombose Venosa Profunda (TVP).

Tabela 1. Representação dos artigos coletados no estudo.

Nesta revisão sistemática, foi possível observar que o uso de navegação assistida na ATJ apresenta evidência cientifica superior em relação ao alinhamento da prótese, quando comparada ao procedimento convencional, todavia, em outros parâmetros como dados funcionais e clínicos não fica clara sua superioridade.

Sabe-se que, o sucesso da ATJ depende da acurácia e da precisão da técnica cirúrgica (7,9) que estão diretamente relacionados com o alinhamento do eixo mecânico e o posicionamento dos componentes protéticos.(10,11)

Neste sentido, diversos autores tem concluído que a navegação tem sido mais precisa, mais reprodutível, evitando pequenos desvios do eixo que ocorrem por falha humana e que comprometem a sobrevida do implante. Os argumentos a favor da ATJ navegada sobre a ATJ convencional incluem a diminuição da porcentagem de discrepâncias radiográficas no alinhamento dos planos coronal e sagital, maior precisão na rotação axial dos componentes, maior intervalo de flexão-extensão e balanceamento ligamentar (5-24).

Sheridan et al(6), 2024, em meta-análise mais recente da literatura, compararam os resultados radiográficos, clínicos e funcionais entre os métodos convencionais de ATJ e ATJN. Com base nos resultados, concluiram que a ATJ navegada alcança alinhamento radiográfico superior para componentes femorais e tibiais tanto no plano coronal quanto sagital. Porém, o tempo operatório é em media, 10 minutos maior no grupo ATJN. Já os resultados funcionais são semelhantes entre grupos navegados e convencionais. Finalmente descrevem que os resultados clínicos relatados em estudos de Nível I são limitados ao acompanhamento de curto prazo, portanto são necessários estudos prospectivos futuros (17-32). Da mesma forma, Panjwani et al.(13), em outra meta- análise, concluiu que há evidências para a melhora do alinhamento femoral na ATJN em comparação ao ATJ convencional, porém, essas evidências são limitadas em relação aos resultados funcionais no acompanhamento a longo prazo, de 5 a 8 anos,

Várias metanálises revisam estudos comparativos de alinhamento radiográfico entre ATJ padrão e assistidos por computador. Alcelik et al. examinaram 29 estudos de CAS versus ATJ padrão. O desalinhamento do eixo mecânico superior a 3 ° ocorreu em 9,0% do CAS, comparado com 31,8% dos ATJ padrão. Em outros estudos (2-9) a cirurgia relatada realizada com navegação reduziu a taxa de discrepantes no eixo mecânico do membro em aproximadamente 80%. Cheng et al.(5) revisaram 13 estudos: no grupo de

pacientes submetidos à técnica padrão, os cirurgiões implantaram 75% das próteses na zona segura (180 ° ± 3 °), enquanto no grupo com navegação implantaram quase 94% das próteses na região zona segura. Pacientes que passaram por cirurgia tiveram menor risco de desalinhamento em limiares críticos superiores a 3 °, de acordo com outra metanálise dos achados de 11 estudos randomizados (1-12).

Estudos anteriores demonstraram que a ATJ navegada ajuda a melhorar a precisão cirúrgica e o alinhamento das posições dos membros inferiores e dos componentes da prótese em comparação com a ATJ convencional (3-18) Algumas metanálises também apoiaram esta conclusão. No entanto, apenas alguns estudos investigaram se a melhora radiográfica se traduz em melhores escores clínicos e funcionais ou na sobrevivência do implante a médio e longo prazo. Em nossa investigação, a ATJ navegada parece ter um resultado satisfatório em relação ao convencional, entretanto faltam elementos mais precisos para determinar essa tendência.

Os resultados dos ECRs são divergentes, alguns autores descrevem melhora de dor e função após ATJN em acompanhamento de 2 anos (14). Outros descrevem não haver diferença entre navegação assistida e ATJ convencional em relação ao resultado relatado pelo paciente e/ou função (8,11,12,15). Todavia, a maioria das pesquisas descrevem a superioridade da ATJN em relação ao alinhamento femoral e tibial nos dados radiográficos, o que em tese, diminuem a chance de revisão cirúrgica. Corroborando com o ECR mais recente encontrado, de Zheng et al(2024), que após estudo, comparando ATJ convencional com navegada, concluiu que a ATJ navegada por computador permite a restauração do alinhamento articular e minimiza a liberação de tecidos moles, o que, quando comparado ao alinhamento mecânico na ATJ convencional, pode estar associado a resultados iniciais superiores (5).

Em suma, o benefício concreto dos dispositivos assistidos por computador provavelmente é a redução dos valores discrepantes definidos pelo desalinhamento pós- operatório superior a 3º nos componentes tibial ou femoral ou no eixo mecânico da perna; também permite uma técnica mais homogênea, que, ao mesmo tempo, pode ser personalizada para cada paciente.

CONCLUSÃO

Através desta revisão sistemática, ficou evidenciado que a recomendação da ATJ navegada em relação a ATJ convencional deve ser interpretadas com cautela. O uso de navegação assistida na ATJ apresenta evidência cientifica superior em relação ao alinhamento da prótese, quando comparada ao procedimento convencional. Todavia, existem poucos estudos de curto, médio e longo prazo que demonstrem resultados clínicos ou funcionais significativamente superiores usando a ATJ navegada.

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INCLUSIÓN Y CIUDADANÍA: UN ANÁLISIS DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS DESTINADAS A LA POBLACIÓN LGBTQIAPN+ EN FORTALEZA

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102503022323

CORREIA, Fabíola Maria Rodrigues

RESUMO

O artigo busca analisar as políticas públicas destinadas à população LGBTQIAPN+ no contexto da cidade de Fortaleza, com foco em sua implementação, desafios e impacto na promoção de cidadania, inclusão e enfrentamento das desigualdades. A abordagem inclui uma revisão teórica sobre direitos humanos e inclusão social, bem como a análise de dados sobre um questionário aplicado com professores e gestores a fim de investigar a aplicação de programas e projetos destinados à população LGBTQIAPN+ nas escolas públicas de Fortaleza, bem como o conhecimento dos gestores e professores sobre políticas públicas voltadas para essa população. O estudo ressalta a importância de políticas estruturadas e integradas que considerem as especificidades dessa população, destacando a escola como espaço de transformação social e combate à discriminação.

Palavras chave: Políticas públicas. População LGBTQIAPN+. Inclusão social

SUMMARY

The article aims to analyze public policies directed at the LGBTQIAPN+ population in the context of the city of Fortaleza, focusing on their implementation, challenges, and impact on promoting citizenship, inclusion, and addressing inequalities. The approach includes a theoretical review of human rights and social inclusion, as well as an analysis of data from a questionnaire applied to teachers and managers to investigate the implementation of programs and projects aimed at the LGBTQIAPN+ population in public schools in Fortaleza, as well as the knowledge of managers and teachers regarding public policies directed at this population. The study emphasizes the importance of structured and integrated policies that consider the specificities of this population, highlighting the school as a space for social transformation and combating discrimination.

Keywords: Public policies. LGBTQIAPN+ population. Social inclusion.

RESUMEN

El artículo busca analizar las políticas públicas destinadas a la población LGBTQIAPN+ en el contexto de la ciudad de Fortaleza, centrándose en su implementación, desafíos e impacto en la promoción de la ciudadanía, inclusión y enfrentamiento de las desigualdades. La aproximación incluye una revisión teórica sobre derechos humanos e inclusión social, así como el análisis de datos de un cuestionario aplicado a profesores y gestores con el fin de investigar la aplicación de programas y proyectos destinados a la población LGBTQIAPN+ en las escuelas públicas de Fortaleza, así como el conocimiento de los gestores y profesores sobre políticas públicas dirigidas a esta población. El estudio resalta la importancia de políticas estructuradas e integradas que consideren las especificidades de esta población, destacando la escuela como espacio de transformación social y combate a la discriminación.

Palabras clave: Políticas públicas. Población LGBTQIAPN+. Inclusión social.

INTRODUÇÃO

As políticas públicas destinadas à população LGBTQIAPN+ têm se mostrado fundamentais na promoção da cidadania, na garantia de direitos e no enfrentamento das desigualdades sociais. No entanto, essa população ainda enfrenta desafios históricos que envolvem discriminação, exclusão social, violência e a negação de direitos básicos. No Brasil, os índices de violência contra pessoas LGBTQIAPN+ permanecem alarmantes, colocando o país entre os que mais registram homicídios motivados por LGBTQIAPN+fobia no mundo. Esses dados escancaram a necessidade de ações estruturadas e integradas que busquem combater as desigualdades e assegurar condições de vida dignas para essa comunidade.

No contexto da cidade de Fortaleza, capital do Ceará, a realidade da população LGBTQIAPN+ reflete tanto os avanços conquistados em âmbito nacional quanto os desafios específicos enfrentados em nível local. Apesar de iniciativas como o reconhecimento do nome social e a criação de programas de inclusão, ainda há barreiras significativas na implementação de políticas públicas nas áreas da educação, saúde, segurança e assistência social. A escola pública, por exemplo, enfrenta o desafio de ser um espaço de acolhimento e transformação social diante de um cenário em que o preconceito e a desinformação muitas vezes prevalecem.

Nesse sentido, compreender as políticas públicas voltadas para a população LGBTQIAPN+ em Fortaleza é essencial para avaliar seus impactos, identificar lacunas e propor estratégias de fortalecimento. O presente artigo busca contribuir para esse debate ao analisar as iniciativas existentes na cidade, bem como os desafios associados à sua aplicação. Além disso, este trabalho destaca a importância do papel da escola pública como um espaço privilegiado para a promoção da diversidade, o combate à discriminação e a construção de uma sociedade mais inclusiva.

Assim, o objetivo geral deste artigo é analisar as políticas públicas destinadas à população LGBTQIAPN+ em Fortaleza, identificando avanços, desafios e possibilidades de fortalecimento dessas iniciativas. Os objetivos específicos incluem mapear as políticas públicas locais, investigar as barreiras à sua implementação, refletir sobre o papel da escola pública nesse contexto e propor estratégias para aprimorar as ações existentes. Ao longo do texto, busca-se, assim, dialogar com os desafios enfrentados por essa população, a fim de contribuir para a construção de políticas públicas mais efetivas e inclusivas.

REFERENCIAL TEÓRICO

O referencial teórico deste estudo fundamenta-se em três eixos principais: os direitos humanos e a cidadania LGBTQIAPN+, as políticas públicas como instrumentos de inclusão social e o papel da escola pública na promoção dos direitos dessa população. Esses eixos dialogam entre si para construir uma base teórica que permita compreender os desafios enfrentados pela população LGBTQIAPN+ e a relevância de políticas públicas no contexto educacional e social.

1. DIREITOS HUMANOS E CIDADANIA LGBTQIAPN+

Os direitos humanos são um conjunto de garantias universais que asseguram a dignidade, a liberdade e a igualdade de todos os indivíduos, independentemente de suas características pessoais, como gênero, orientação sexual ou identidade de gênero. Contudo, a população LGBTQIAPN+ historicamente enfrenta violações sistemáticas de seus direitos, resultado de preconceitos estruturais que permeiam a sociedade. Judith Butler (2015), em sua obra Problemas de Gênero, destaca que as normas sociais e culturais frequentemente marginalizam aqueles que não se enquadram nos padrões heteronormativos, limitando o exercício pleno da cidadania.

No Brasil, embora avanços significativos tenham sido alcançados, como o reconhecimento da união estável entre pessoas do mesmo sexo (2011), a criminalização da LGBTQIAPN+fobia (2019) e políticas de inclusão como o uso do nome social em documentos (Decreto nº 8.727/2016), a realidade cotidiana ainda evidencia desigualdades profundas. Segundo Bento (2017), a cidadania LGBTQIAPN+ no Brasil, ainda é marcada pela precariedade, pois a existência formal de direitos não garante sua efetividade, especialmente em territórios mais vulneráveis, como periferias urbanas e regiões menos assistidas pelo Estado.

Mesmo com os avanços das políticas a luta ainda é muto grande pois conforme o “Dossiê dos ASSASSINATOS e da violência contra TRAVESTIS e TRANSEXUAIS brasileiras em 2019”, lançado pela ANTRA e IBTE, pode-se constatar que o Brasil segue como o país que mais assassina pessoas trans do mundo. O dossiê também traz um dado alarmante sobre uma pesquisa realizada por ocasião do mês de enfrentamento da LGBTIfobia no mundo, segundo a qual que 99% das pessoas LGBTI+ participantes afirmaram não se sentirem seguras no país.

E ainda e, 2019, foi julgado pelo Supremo Tribunal Federal a Ação Direta de Inconstitucionalidade por Omissão (ADO 26).

Nesse julgamento, reconheceu-se a inconstitucionalidade na demora do Congresso Nacional em legislar sobre a proteção penal à população LGBTI+, interpretando conforme a Constituição Federal para enquadrar a homofobia e a transfobia, ou qualquer que seja a forma da sua manifestação, nos diversos tipos penais definidos em legislação já existente, como a Lei Federal 7.716/1989 (que define os crimes de racismo), até que o Congresso Nacional edite norma autônoma. A tese defendida no julgado entende que as práticas LGBTIfóbicas constituem uma forma de racismo social, considerando que tais condutas segregam e inferiorizam pessoas LGBTI. (Giowanna Cambrone – Publicado no Dossiê dos ASSASSINATOS e da violência contra TRAVESTIS e TRANSEXUAIS brasileiras em 2019)

No contexto de Fortaleza, a luta pela cidadania LGBTQIAPN+ envolve desafios significativos, incluindo altos índices de violência contra essa população. De acordo com o relatório “Violência da LGBTfobia no Brasil” da ANTRA (Associação Nacional de Travestis e Transexuais), o Brasil é considerado um dos países mais perigosos para pessoas LGBTQIAPN+, com uma média alarmante de assassinatos a cada ano.

O Dossiê de LGBTIfobia Letal denunciou que durante o ano de 2023 ocorreram 230 mortes LGBT de forma violenta no país. Dessas mortes 184 foram assassinatos, 18 suicídios e 28 outras causas.

Figura 1- Número de mortes de LGBTI+ no Brasil por seguimento em 2023.

Fonte: Observatório de Mortes e Violências contra LGBTI+, Brasil 2023.

Além da violência física, muitos membros da comunidade enfrentam a exclusão de serviços básicos, como saúde, educação e assistência social. Um estudo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) indica que a população LGBTQIAPN+ frequentemente busca serviços de saúde, mas enfrenta discriminação que impede o acesso a um atendimento de qualidade, contribuindo para desigualdades em saúde.

2. POLÍTICAS PÚBLICAS E INCLUSÃO SOCIAL: UMA PERSPECTIVA TEÓRICA

Em relação ao tema, é importante destacar que, com base na decisão do STF (MI 4733 e ADO 26), a LGBTIfobia foi reconhecida como crime de racismo. Isso significa que, por exemplo, os atos de praticar, induzir ou incitar o preconceito ou a discriminação com base na raça, conforme o artigo 20 da Lei 7.716/89 (Lei Antirracismo), assim como quaisquer outros crimes raciais, incluem a discriminação por orientação sexual e identidade de gênero da população LGBTI+, e não se aplicam apenas a pessoas heterossexuais e cisgêneras. É importante ressaltar que não existe “racismo reverso”, conforme reconheceu uma recente decisão judicial que fez menção explícita à referida decisão do STF.

As políticas públicas representam um conjunto de ações governamentais que buscam atender às demandas da sociedade, promovendo o bem-estar coletivo e combatendo desigualdades. Para a população LGBTQIAPN+, essas políticas devem considerar as especificidades de suas vivências, enfrentando as estruturas de exclusão e preconceito que historicamente marginalizam esses grupos (SILVA, 2020).

Segundo Bourdieu (1989), a exclusão social é resultado de desigualdades estruturais que reproduzem hierarquias de poder e acesso. No caso da população LGBTQIAPN+, essas desigualdades se manifestam na dificuldade de acesso a serviços de saúde, educação e emprego, bem como no alto índice de violência motivada por intolerância. Portanto, políticas públicas inclusivas precisam não apenas garantir direitos formais, mas também atuar na transformação das estruturas sociais que perpetuam a discriminação.

No Brasil, o Plano Nacional de Promoção da Cidadania e Direitos Humanos da População LGBTQIAPN+ (2009) foi um marco importante na tentativa de integrar ações em diversas áreas, como saúde, segurança e educação. Apesar disso, a implementação dessas políticas enfrenta desafios, como falta de recursos, descontinuidade administrativa e resistências culturais. Em Fortaleza, embora existam iniciativas importantes, como o Centro de Referência Janaína Dutra, voltado ao atendimento da população LGBTQIAPN+, a efetividade dessas ações ainda é limitada, especialmente no que diz respeito à integração com outras políticas setoriais.

A inclusão social da população LGBTQIAPN+ passa, portanto, pela necessidade de políticas públicas que articulem ações concretas e educação como ferramenta fundamental para a transformação cultural e social. Desde 2004 se tem um olhar politico mais voltado as questões LGBTQIAPN+ a partir de um conjunto de iniciativas que consideramos:

2004: Criação do Brasil Sem Homofobia (BSH) – Programa de Combate à Violência e à Discriminação contra GLBT e de Promoção da Cidadania Homossexual.

2008: Realização da I Conferência Nacional de Gays, Lésbicas, Bissexuais, Travestis e Transexuais, com o tema “Direitos humanos e políticas públicas: o caminho para garantir a cidadania de Gays, Lésbicas, Bissexuais, Travestis e Transexuais”.

2009: Lançamento do Plano Nacional de Promoção da Cidadania e Direitos Humanos de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais – PNDCDH-LGBT.

Publicação do decreto que cria o Programa Nacional de Direitos Humanos 3 – PNDH 3.

2010: Criação da Coordenadoria Nacional de Promoção dos Direitos de LGBT, no âmbito da Secretaria de Direitos Humanos.

Implantação do Conselho Nacional LGBT, com representação paritária do governo federal e da sociedade civil.

2011: Criação da Política Nacional de Promoção da Cidadania e Direitos Humanos de LGBT – Um marco importante que visa garantir os direitos da população LGBT em diversas áreas.

2013: Aprovação da união estável entre pessoas do mesmo sexo pelo Supremo Tribunal Federal (STF) – Uma decisão histórica que reconheceu a união de casais do mesmo sexo, garantindo direitos civis.

2014: Lançamento do Plano Nacional de Promoção da Cidadania e Direitos Humanos de LGBT – Este plano incluiu ações voltadas para a educação, saúde e segurança da população LGBT.

2016: Criação do Comitê Nacional de Promoção da Igualdade Racial e de Gênero – Este comitê incluiu a questão LGBT em suas pautas, promovendo a interseccionalidade nas políticas públicas.

Dentre os movimentos destacamos ainda a ABGLT, fundada em 1995, é a maior rede LGBT da América Latina, reunindo mais de 200 grupos em todo o Brasil. Seu principal foco é defender os direitos LGBT através de ações junto ao Poder Legislativo, Executivo e Judiciário. Além da ABGLT, que representa a comunidade LGBT de forma ampla, existem outras organizações que se dedicam a causas específicas: Antra: uma associação nacional que representa os direitos de travestis e transexuais. ABL (Associação Brasileira de Lésbicas) e LBL (Liga Brasileira de Lésbicas): focadas nos direitos das mulheres lésbicas. CNT (Coletivo Nacional de Transexuais): defende os direitos da comunidade transexual. ABRAGAY (Associação Brasileira de Gays) e Artgay (Articulação Brasileira de Gays): lutam pelos direitos da comunidade gay.

Outras organizações, como a Rede Afro GLBT, o Coletivo Nacional de Lésbicas Negras Feministas Autônomas (Candaces – BR) e a Rede E-Jovem, trabalham com grupos específicos dentro da comunidade LGBT, levando em consideração questões como raça/cor e idade.

Vale destacar também o Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de Aids e outras DST (2007), que inclui ações específicas para mulheres lésbicas, bissexuais e transexuais.

Somente em 2021 completou-se 31 anos que a homossexualidade deixou de ser considerada patologia e foi retirada da Classificação Internacional de Doenças, a CID-10 (OMS, 1994).

Vale ressaltar, portanto, que os direitos ora conquistados não são garantidos de forma permanente, e, nesse sentido, é preciso uma constante vigilância para que não haja retrocesso e tais direitos não sejam retirados, uma vez que são objetos de disputa de diferentes projetos políticos e da complexa construção democrática, sobretudo na América Latina (Dagnino et al, 2006; Comparato, 2015).

Nesta mesma perspectiva, Fernandes (2020, p. 26) ressalta que ao falar sobre agências de controle governamental, é importante tratar “não apenas do controle, mas também do contra controle, este último entendido como ações adotadas pelos governados para modificar ou repelir um tipo de controle específico […]”, a exemplo dos movimentos sociais.

Aprovação de leis estaduais e municipais em diversas cidades e estados começaram a aprovar leis que garantem direitos e proteção à população LGBT, mesmo em um cenário nacional desafiador.  Esses eventos mostram a evolução e os desafios enfrentados pela comunidade LGBT no Brasil ao longo dos anos.

Mesmo após 31 anos da retirada da homossexualidade da lista de doenças, a comunidade LGBT+ ainda precisa lutar para proteger seus direitos. Este artigo tem como objetivo analisar a trajetória das políticas públicas LGBT+ no Brasil, mostrando como elas impactam a vida das pessoas LGBT+ e quais avanços e desafios elas enfrentam. Além disso, vamos discutir as mudanças nas normas que orientam o trabalho de psicólogos com a comunidade LGBT+, refletindo sobre o papel da Psicologia e da Análise do Comportamento nesse contexto.

3. O PAPEL DA ESCOLA PÚBLICA NA PROMOÇÃO DOS DIREITOS LGBTQIAPN+

A escola pública ocupa uma posição estratégica na promoção dos direitos humanos e na construção de uma sociedade mais inclusiva. Segundo Freire (1996), a educação é um espaço de emancipação e transformação social, capaz de desconstruir preconceitos e promover a conscientização sobre as desigualdades que afetam diferentes grupos sociais. Nesse sentido, a escola pública tem o potencial de ser um ambiente acolhedor e seguro para estudantes LGBTQIAPN+, contribuindo para o reconhecimento de suas identidades e a valorização da diversidade.

No entanto, o ambiente escolar muitas vezes reflete os preconceitos e as exclusões presentes na sociedade. Estudos como os realizados por Brito (2020) apontam que estudantes LGBTQIAPN+ enfrentam altas taxas de bullying, abandono escolar e invisibilização de suas vivências no currículo escolar. A falta de formação de professores para lidar com questões de gênero e sexualidade também é um obstáculo, reforçando a necessidade de políticas educacionais que abordem essas temáticas de forma transversal e inclusiva.

Iniciativas como o “Projeto Escola Sem Homofobia”, lançado pelo governo federal em 2011, são exemplos de políticas voltadas para a inclusão de estudantes LGBTQIAPN+. Embora tenha sofrido resistência e cortes, ele trouxe à tona a importância de discutir gênero e sexualidade no ambiente escolar. Em Fortaleza, a rede pública tem adotado algumas iniciativas pontuais, mas ainda enfrenta desafios na formação de professores e na implementação de práticas pedagógicas inclusivas.

Portanto, é imprescindível que a escola pública seja reconhecida como um espaço de promoção dos direitos LGBTQIAPN+, capaz de combater a discriminação e contribuir para a construção de uma cultura de respeito e diversidade. Para isso, é necessário investir em formação continuada de professores, revisão de materiais didáticos e ações pedagógicas que fomentem o diálogo e a conscientização.

Assim, os direitos humanos, as políticas públicas e o papel da escola pública são elementos interdependentes na promoção de uma sociedade mais igualitária para a população LGBTQIAPN+. A análise desses três eixos oferece uma base teórica sólida para compreender os desafios enfrentados e propor estratégias que fortaleçam a inclusão e a cidadania.

Elaboramos um quadro com algumas das principais políticas públicas voltadas à população LGBTQIAPN+, tanto em nível nacional quanto no estado do Ceará. O quadro apresenta o ano, o nome da política e um resumo sobre cada uma delas.

Âmbito Nacional: Inclui políticas e decisões judiciais que têm abrangência em todo o território brasileiro, como a criminalização da LGBTQIAPN+fobia ou a Política Nacional de Saúde Integral LGBT.

Âmbito Ceará: Apresenta políticas específicas do estado do Ceará e da cidade de Fortaleza.

Quadro 1

Fonte: Autoria própria 2025.

Com esse quadro, é possível observar que o Brasil e o estado do Ceará têm buscado acompanhar as diretrizes para a política mundial no que se refere aos direitos LGBTQIAPN+, com realizações de várias ações e implementação de políticas públicas.

4. Resultados encontrados acerca da compreensão

Objetivo deste questionário foi investigar a aplicação de programas e projetos destinados à população LGBTQIAPN+ nas escolas públicas de Fortaleza, bem como o conhecimento dos gestores sobre políticas públicas voltadas para essa população. Elaboramos o questionário e aplicamos através do link de WhatsApp nos grupos de gestores e professores da rede municipal de fortaleza. Os respondentes foram Diretor(a), Professor(a) e Coordenador Pedagógico, com 61 respostas coletadas as quais eram livres para que o respondente ficasse à vontade para responder ou não a análise dos gráficos revela várias conclusões importantes. Na primeira sessão com três perguntas e acerca da Identificação e Contextualização tivemos 60 respostas.

Gráfico 1

Fonte: Autoria própria 2025.

A grande maioria (86,7%) dos respondentes são professores, com uma pequena porcentagem sendo diretores (8,3%) e coordenadores pedagógicos (5%). Este dado é importante porque indica que a maioria das opiniões refletem a perspectiva docente sobre a questão da inclusão.

Gráfico 2

Fonte: Autoria própria 2025.

A maior parte (41,7%) tem entre 0 a 10 anos de experiência na educação. Há uma distribuição relativamente uniforme entre os outros grupos de tempo de experiência. Este dado não indica uma preponderância de opiniões baseadas em anos de experiência.

Gráfico 3

Fonte: Autoria própria 2025.

A maioria dos respondentes (53,3%) trabalha no ensino fundamental I. Uma porcentagem substancial (28,3%) trabalha no ensino fundamental II, e menor porcentagem na educação infantil (18,3%). A ausência de informações sobre a amostra de Educação de Jovens e Adultos (EJA) (0%) pode limitar a capacidade de generalizar os resultados para todos os níveis de ensino.

Gráfico 4

Fonte: Autoria própria 2025.

Na Seção 2: Programas e Projetos na Escola, uma alta porcentagem (90%) das escolas participantes relata ter algum programa ou projeto voltado para inclusão LGBTQIAPN+. Este dado é positivo, sugerindo que a maioria das escolas está se esforçando para promover a inclusão.

Os programas citados incluem: distribuição de panfletos contra discriminação, vôlei inclusivo, feira de ciências, e um programa denominado “#semhomofobia”. A variedade de tipos de programas sugere um esforço diversificado para alcançar a inclusão. No entanto, a falta de detalhes sobre a implementação e o impacto desses programas limita uma análise mais profunda.

Na pergunta: Quais ações ou atividades relacionadas à diversidade sexual e de gênero são realizadas em sua escola? Responderam que a maioria das escolas relatam ter ações ou atividades relacionadas à diversidade sexual e de gênero. No entanto, muitas dessas ações são pontuais, informais, ou focadas no respeito geral, sem especificar ações voltadas para a comunidade LGBTQIAPN+. Este dado destaca uma lacuna na aplicação prática de políticas inclusivas, apesar da declaração de intenção. As ações incluem palestras, diálogos sobre respeito à diversidade, atividades esportivas e campanhas de conscientização. A variedade de abordagens indica esforços em múltiplas frentes, embora falte aprofundamento e avaliação de impacto.

Gráfico 5

Fonte: Autoria própria 2025.

A grande maioria (87,9%) das escolas afirma oferecer suporte específico para alunos LGBTQIAPN+ em situação de vulnerabilidade. Isso indica um compromisso institucional com o bem-estar desses alunos. Os tipos de suporte incluem escuta ativa, conversas informais, e algumas escolas mencionam o encaminhamento ao Conselho Tutelar se necessário. No entanto, seria benéfico conhecer maiores detalhes sobre a eficácia e o alcance destes suportes.

Gráfico 6

Fonte: Autoria própria 2025.

Uma porcentagem significativa (78,3%) dos respondentes demonstra conhecimento sobre políticas públicas municipais ou estaduais para a população LGBTQIAPN+. Este resultado sugere que há um nível razoável de informação sobre as políticas existentes. Os exemplos de políticas mencionadas incluem leis estaduais e municipais de combate à LGBTfobia, e a possibilidade de aplicação da lei Maria da Penha em casos de violência contra mulheres trans.

Gráfico 7

Fonte: Autoria própria 2025.

A grande maioria (100%) das escolas relata não oferecer treinamento ou formação continuada para questões de gênero e diversidade sexual. Esta é uma grande lacuna que precisa ser endereçada, pois a formação contínua é crucial para garantir a implementação eficaz das políticas de inclusão. Há opiniões divergentes sobre a eficácia das políticas públicas existentes. A maioria percebe a ineficácia, apontando a falta de implementação prática, formação de professores, e conscientização na comunidade. Os principais desafios incluem a formação de professores, a aceitação de pais e comunidade, a falta de projetos claros e sistemáticos, o preconceito, e a falta de conhecimento dos gestores. A complexidade e diversidade desses desafios destacam a necessidade de abordagens multifacetadas.

Na última pergunta que foi livre e sobre Sugestões para Fortalecer a Inclusão, as sugestões do questionário as respostas se dividem entre aqueles que consideram as políticas eficazes e aqueles que as veem como ineficazes, com uma proporção significativa indicando ineficácia.  Esta divisão reflete a complexidade do problema e a dificuldade de implementar políticas inclusivas em um contexto marcado por preconceitos arraigados.

As justificativas para a ineficácia das políticas públicas apontam para diversos fatores: Falta de Implementação: Muitos consideram as políticas ineficazes porque elas não são implementadas de forma adequada na prática.  As leis e os decretos existem, mas não se traduzem em ações concretas nas escolas.  A falta de recursos, de formação dos professores e de acompanhamento são obstáculos para a implementação efetiva. Falta de Conhecimento e Sensibilização:  A falta de conhecimento sobre as políticas públicas existentes, tanto entre os professores quanto entre as famílias, contribui para sua ineficácia.  A sensibilização e a conscientização sobre a importância da inclusão LGBTQIAPN+ são também elementos fundamentais para o sucesso das políticas públicas.

Preconceito e Resistência: A resistência e o preconceito por parte de professores, funcionários, alunos e famílias são obstáculos poderosos que impedem a efetividade das políticas públicas de inclusão. As políticas precisam ser acompanhadas de ações que promovam a mudança de atitudes e comportamentos, combatendo os preconceitos e a discriminação.

Falta de Programas e Projetos Adequados:  A ausência de programas e projetos estruturados, com objetivos claros, metas definidas e recursos adequados, também é apontada como um fator de ineficácia.  Ações pontuais e desarticuladas não são suficientes para promover mudanças reais e sustentáveis no ambiente escolar.

Justificativas para a Eficácia (menos frequentes): As justificativas para a eficácia das políticas públicas são menos frequentes e geralmente condicionadas: Eficácia Condicional: Algumas respostas indicam a eficácia das políticas, mas apenas quando implementadas de forma adequada, acompanhadas de formação e sensibilização e com o apoio da comunidade escolar.

Com esses resultados as sugestões não são apenas um apêndice ao questionário, mas sim uma síntese das necessidades mais urgentes e das principais lacunas identificadas na busca por uma inclusão LGBTQIAPN+ verdadeira e efetiva nas escolas de Fortaleza.  A falta de formação, o diálogo limitado com a comunidade e a fragilidade dos programas existentes são pontos críticos que precisam ser endereçados simultaneamente para que as políticas de inclusão se tornem realidade.

CONSIDERAÇÕES

O estudo indica um cenário complexo em relação à inclusão LGBTQIAPN+ nas escolas públicas de Fortaleza. Embora haja um esforço declarado por parte das escolas, a implementação prática das políticas de inclusão enfrenta grandes obstáculos, principalmente a falta de formação continuada e o preconceito. 

A ascensão dos movimentos sociais desempenhou papel crucial na visibilidade de temas como gênero, sexualidade e orientação sexual, impulsionando o debate público e a conscientização social. A difusão da internet e das redes sociais, a partir da década de 2000, potencializou esse processo, democratizando o acesso à informação e ampliando as possibilidades de engajamento e participação social.

A internet, como plataforma de comunicação e difusão de conhecimento, facilitou a construção de redes de apoio, a troca de experiências e a produção de conteúdo sobre questões sociais, contribuindo para a desmistificação de preconceitos e a ampliação do debate público. No entanto, é importante reconhecer que o acesso à informação e a participação em debates online ainda se apresentam de forma desigual, com desafios relacionados à digitalização, à alfabetização digital e à própria estrutura social, que reproduzem desigualdades e dificultam o acesso a todos os indivíduos.

Apesar dos avanços, a resistência e o desconhecimento em relação a temas como gênero e sexualidade persistem em setores da sociedade, demandando esforços contínuos para promover a inclusão, o diálogo e a compreensão mutua.

Para avançar significativamente, são necessárias ações coordenadas e sustentáveis que abordem os desafios identificados de forma multidisciplinar e abrangente.  A pesquisa destaca a necessidade de intervenções que promovam não só a conscientização, mas também a mudança de comportamentos e atitudes, incluindo os professores, famílias e toda a comunidade escolar.

REFERENCIAS

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BRASIL. Decreto nº 8.727, de 28 de abril de 2016. Dispõe sobre o uso do nome social e o reconhecimento da identidade de gênero de pessoas travestis e transexuais no âmbito da administração pública federal direta, autárquica e fundacional. Disponível em: http://www.planalto.gov.br. Acesso em: 02 jan. 2025.

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COMPARATO, F. K. A afirmação histórica dos direitos humanos. 9ª. ed. São Paulo: Saraiva. Educação SA. 2015.

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CAMBRONE Giowanna – Dossiê dos ASSASSINATOS e da violência contra TRAVESTIS e TRANSEXUAIS brasileiras em 2019. Artigo publicado originalmente no Dossiê LGBT+ do ISP/RJ. Disponível em: <http://www.rio.rj.gov.br/dlstatic/10112/8528204/4225954/DossieLGBT1.pdf>. Acesso: 12.12.2024.

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SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL (STF). Ação Direta de Inconstitucionalidade por Omissão nº 26. Decisão sobre a criminalização da LGBTQIAPN+fobia. Brasília: STF, 2019.

Rodrigo De Aguiar Santos Batista¹ / Hyashila Souza Silva Batista² / Vitória Mendes Rosa³ / Eduardo Carvalho Marques de Oliveira⁴ / Ellen Silva de Lima⁵ / Alana Karoline de Lemos Lima⁶ / Nayssa dos Santos Silva⁷ / Jessyane Mayara Sousa de Carvalho⁸ / Roger Christian Maciel Reis⁹ / Rita de Cassia dos Santos¹⁰ / Antonia da Conceição Silva¹¹ / Júlia Sousa Ribeiro¹² / Orientadoras: Prof.ª Ma. Naylanny Gonçalves Torres Cunha¹³ / Ana Cláudia de Almeida Varão¹⁴ / Andressa Arraes Silva¹⁵

RESUMO

INTRODUÇÃO: A pré-eclâmpsia é uma complicação gestacional que contribui significativamente para a morbimortalidade materna e perinatal, caracterizada por hipertensão e disfunção orgânica. Fatores de risco incluem má placentação, doenças crônicas e idade avançada. A assistência de enfermagem, com monitoramento da pressão arterial e avaliação de proteinúria, é essencial para prevenir complicações graves. A identificação precoce e o manejo adequado podem reduzir os índices de mortalidade materna e melhorar os desfechos gestacionais, especialmente em países em desenvolvimento. Por isso, este trabalho tem por objetivo identificar as principais estratégias de assistência de enfermagem para manejar os fatores de risco da pré-eclâmpsia, visando melhorar os desfechos materno-fetais. MÉTODO: Optou-se por uma revisão bibliográfica descritiva e exploratória, com o objetivo de reunir e interpretar as principais estratégias de enfermagem para o manejo dos fatores de risco da pré-eclâmpsia. A busca foi realizada nas bases PubMed, BVS e Scopus, além do auxílio da Inteligência Artificial “Research Rabbit”. Os descritores utilizados foram: “Pré-eclâmpsia”, “Fatores de Risco” e “Enfermagem”. RESULTADOS: A revisão destacou estratégias-chave de enfermagem para o manejo dos fatores de risco da pré-eclâmpsia. O pré-natal completo e humanizado, com acompanhamento contínuo e personalizado, é fundamental para uma abordagem eficaz. A educação em saúde, focada na conscientização sobre os sinais da doença e na adesão ao tratamento médico, também é destacada. A triagem precoce e o diagnóstico oportuno são essenciais para a implementação de medidas preventivas e terapêuticas. A prática de acompanhamento multidisciplinar, com a colaboração de diferentes profissionais de saúde, garante um cuidado integral e eficaz. O monitoramento regular da pressão arterial se mostrou crucial para detectar precocemente a hipertensão gestacional. Além disso, a capacitação contínua da equipe de enfermagem é vital para garantir a qualidade da assistência. As estratégias de mudanças de comportamento, com foco em hábitos saudáveis e adesão ao tratamento, demonstraram ser fundamentais para reduzir os riscos da pré-eclâmpsia e melhorar os desfechos materno-fetais. CONCLUSÃO: A pesquisa evidenciou a importância das estratégias de enfermagem no manejo dos fatores de risco da pré-eclâmpsia, como o pré-natal humanizado, a triagem precoce e o acompanhamento multidisciplinar. Essas práticas ajudam a reduzir complicações e melhorar os desfechos materno-fetais. A capacitação contínua dos profissionais de enfermagem e o monitoramento da pressão arterial são essenciais para a prevenção. A atuação do enfermeiro, baseada em protocolos científicos e com empatia, é crucial para garantir uma assistência segura e eficaz, destacando a necessidade de políticas públicas que assegurem um cuidado adequado durante o pré-natal.

Palavras-chave: enfermagem; fatores de risco; pré-eclâmpsia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Pre-eclampsia is a gestational complication that contributes significantly to maternal and perinatal morbidity and mortality, characterised by hypertension and organ dysfunction. Risk factors include poor placentation, chronic diseases and advanced age. Nursing care, with blood pressure monitoring and proteinuria assessment, is essential to prevent serious complications. Early identification and appropriate management can reduce maternal mortality rates and improve gestational outcomes, especially in developing countries. This study therefore aims to identify the main nursing care strategies for managing pre-eclampsia risk factors in order to improve maternal-fetal outcomes. METHOD: We opted for a descriptive and exploratory literature review with the aim of gathering and interpreting the main nursing strategies for managing pre-eclampsia risk factors. The search was carried out on the PubMed, VHL and Scopus databases, with the help of the Artificial Intelligence ‘Research Rabbit’. The descriptors used were: ‘Pre-eclampsia’, ‘Risk Factors’ and ‘Nursing’. RESULTS: The review highlighted key nursing strategies for managing pre-eclampsia risk factors. Complete and humanised prenatal care, with continuous and personalised monitoring, is fundamental for an effective approach. Health education, focused on raising awareness of the signs of the disease and adherence to medical treatment, is also emphasised. Early screening and timely diagnosis are essential for implementing preventive and therapeutic measures. The practice of multidisciplinary follow-up, with the collaboration of different health professionals, guarantees comprehensive and effective care. Regular blood pressure monitoring has proved crucial for the early detection of gestational hypertension. In addition, continuous training of the nursing team is vital to guarantee quality care. Behaviour change strategies, with a focus on healthy habits and adherence to treatment, have proved to be fundamental in reducing the risk of pre-eclampsia and improving maternal-fetal outcomes. CONCLUSION: The research highlighted the importance of nursing strategies in the management of pre-eclampsia risk factors, such as humanised prenatal care, early screening and multidisciplinary follow-up. These practices help to reduce complications and improve maternal-fetal outcomes. Continuous training of nursing professionals and blood pressure monitoring are essential for prevention. Nurses’ actions, based on scientific protocols and with empathy, are crucial to guaranteeing safe and effective care, highlighting the need for public policies that ensure adequate care during prenatal care

Keywords: nursing; risk factors; pre-eclampsia.

1 INTRODUÇÃO

A pré-eclâmpsia é uma complicação gestacional caracterizada pela hipertensão e disfunção orgânica, sendo uma das principais causas de morbimortalidade materna e perinatal em todo o mundo. No Brasil, estima-se que entre 5% e 7% das gestantes evoluem ao óbito em decorrência dessa condição. Estudos realizados na América Latina indicam que a pré-eclâmpsia é responsável por aproximadamente 25% das mortes maternas na região, representando um grande desafio para os sistemas de saúde devido à alta demanda por intervenções obstétricas emergenciais, especialmente em países da América Latina e Caribe, incluindo o Brasil (Melo et al., 2009).

A compreensão dessa condição evoluiu ao longo dos séculos. Hipócrates já mencionava sintomas como cefaleia e convulsões em gestantes. Entretanto, apenas no século XIX a relação entre hipertensão e proteinúria passou a ser observada na literatura médica. No século XX, a pré-eclâmpsia foi reconhecida como uma doença multifatorial, envolvendo alterações placentárias, inflamatórias e imunológicas, consolidando-se como uma das principais causas de morbimortalidade materna e perinatal (Bell, 2010).

Embora sua etiologia ainda não seja completamente elucidada, a teoria da “má placentação” é amplamente aceita. Segundo essa teoria, defeitos na invasão trofoblástica levam a lesões endoteliais e espasticidade vascular, associadas a fatores como resistência à insulina, inflamação, hipercoagulabilidade e hiperlipidemia. Fatores de risco incluem primiparidade, estado nutricional pré-gestacional, dietas hipoprotéicas, obesidade, doenças crônicas, histórico de pré-eclâmpsia, idade reprodutiva elevada, baixa escolaridade e condições socioeconômicas. A pré-eclâmpsia acomete entre 2% e 8% das gestantes (Silva et al., 2022; Melo et al., 2009).

Casos graves podem evoluir para eclâmpsia, manifestando-se com edema pulmonar, síndrome HELLP (Hemólise, Elevação das Enzimas Hepáticas e Plaquetopenia) e insuficiência renal. Sintomas de alerta incluem cefaleia, aumento da pressão arterial, alterações visuais e dor abdominal, sendo comum a necessidade de internação em Unidades de Terapia Intensiva Obstétrica (UTIO) (Silva et al., 2022).

A ausência de assistência adequada agrava o quadro e eleva os índices de mortalidade materna. Em países desenvolvidos, a incidência permanece alta, reforçando a necessidade de intervenções efetivas e preventivas durante o pré-natal (Campos et al., 2023; Melo et al., 2009). A mortalidade materna é considerada o principal indicador da saúde feminina e reflete a qualidade da gestão de políticas públicas, uma vez que 99% das mortes maternas por causas evitáveis ocorrem em países em desenvolvimento (Silva et al., 2022).

Em 2015, a Organização das Nações Unidas (ONU) estabeleceu os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), incluindo a meta de reduzir a razão de mortalidade materna global para menos de 70 mortes por 100 mil nascidos vivos até 2030. Apesar disso, as síndromes hipertensivas continuam a ser uma das principais causas de morbimortalidade materna, especialmente em países em desenvolvimento (Brasil, 2022).

Os cuidados de enfermagem desempenham um papel crucial na redução das complicações da pré-eclâmpsia. A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) possibilita um acompanhamento sistemático e individualizado, abrangendo ações como monitoramento da pressão arterial, avaliação de proteinúria, identificação precoce de sinais clínicos de complicações e orientações sobre repouso e autoavaliação dos movimentos fetais (Luz et al., 2024; Santana et al., 2019).

A pré-eclâmpsia faz parte das síndromes hipertensivas da gravidez (SHG), sendo definida por pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg, diastólica ≥ 90 mmHg e proteinúria ≥ 300 mg em 24 horas, com surgimento após a 20ª semana de gestação. Essa condição pode levar a danos em órgãos-alvo e apresenta impacto significativo nos desfechos gestacionais, incluindo restrição de crescimento fetal e alterações no fluxo uteroplacentário (Peraçoli et al., 2019; Coelho; Siqueira, 2022).

No Brasil, as síndromes hipertensivas afetam entre 5% e 10% das gestações e são responsáveis por até 90% das internações em UTIs obstétricas devido ao agravamento da hipertensão gestacional. Dados do DATASUS (Departamento de Informação e Informática do Sistema Único de Saúde) apontam que, em 2021, essas condições resultaram na morte de 40.166 mulheres, evidenciando seu impacto na saúde materna (Brasil, 2021; Abrahão et al., 2020).

Apesar dos avanços no manejo obstétrico, os índices de mortalidade materna permanecem elevados, especialmente em países em desenvolvimento. Muitas dessas mortes poderiam ser evitadas com um pré-natal de qualidade, capaz de identificar precocemente sinais e sintomas e prevenir complicações (Silva et al., 2021).

Dessa forma, os fatores de risco associados à pré-eclâmpsia representam um desafio significativo para a assistência de enfermagem, exigindo intervenções baseadas em evidências para prevenir complicações e melhorar os desfechos materno-fetais. Este estudo tem como objetivo identificar as principais estratégias de assistência de enfermagem direcionadas ao manejo desses fatores, considerando sua relevância no contexto do pré-natal e da promoção da saúde materna e fetal. A sistematização de cuidados permite uma abordagem proativa, fundamentada na educação em saúde, no monitoramento contínuo e na identificação precoce de sinais e sintomas de agravamento, contribuindo para a redução de morbimortalidade associada à pré-eclâmpsia.

Participar do projeto de extensão com gestantes “Cuidando de quem cuida: Promoção de práticas educativas em saúde para gestantes na atenção básica”, possibilitou observar a importância da educação em saúde e da promoção de práticas preventivas, especialmente no que se refere à pré-eclâmpsia, motivando, assim, o interesse pela temática. Além disso, a questão norteadora desta pesquisa é: quais são as estratégias de assistência de enfermagem utilizadas no manejo dos fatores de risco da pré-eclâmpsia em gestantes?

Este estudo tem como objetivo geral identificar as principais estratégias de assistência de enfermagem para manejar os fatores de risco da pré-eclâmpsia, visando melhorar os desfechos materno-fetais. Para atingir esse propósito, foram estabelecidos os seguintes objetivos específicos: buscar na literatura as evidências a respeito das práticas de enfermagem que contribuem para a detecção precoce e o manejo da pré-eclâmpsia; discutir os principais fatores de risco relacionados ao desenvolvimento da pré-eclâmpsia em gestantes atendidas na atenção básica; e descrever como a intervenção da enfermagem pode influenciar de forma positiva os resultados de saúde materno-fetais em gestantes com risco de desenvolver a condição.

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1 O pré-natal e sua importância

O Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN), instituído pelo Ministério da Saúde (MS) por meio da Portaria GM nº 569/2000, busca adotar medidas que assegurem a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência durante o parto, puerpério e cuidado neonatal. Entre as metas do programa, destacam-se a humanização do atendimento e a promoção de um cuidado integral à saúde da gestante e do recém-nascido (Peixoto, 2014).

A Atenção Primária à Saúde (APS) é reconhecida como um local estratégico para a realização de pré-natal de baixo risco, assegurando um acompanhamento de qualidade. No contexto brasileiro, a APS segue as diretrizes da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), atribuindo à equipe de saúde a responsabilidade de acolher e atender gestantes e crianças. Suas ações incluem prevenir doenças, promover saúde e tratar agravos que possam surgir durante a gestação, o puerpério e nos cuidados com a criança. Nesse sentido, a integração e a colaboração entre os profissionais de saúde permitem uma abordagem mais abrangente nas práticas de acompanhamento pré-natal, favorecendo um cuidado integral e ampliando a capacidade de resolver demandas (Marques et al., 2021).

É preconizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS), tendo a Unidade Básica de Saúde (UBS) como porta de entrada preferencial ao sistema de saúde e ponto de atenção estratégico para acompanhamento de forma contínua da gestação. A Estratégia Saúde da Família (ESF) é a proposta principal para organizar e referenciar os modelos de cuidados e práticas no tocante da atenção primária (Nascimento et al., 2021, p. 2).

O Ministério da Saúde, visando qualificar as Redes de Atenção Materno-Infantil em todo o Brasil e reduzir a taxa de morbimortalidade materno-infantil, instituiu a Rede Cegonha. Esta iniciativa contempla mudanças no processo de cuidado à gravidez, ao parto e ao nascimento; articulação dos pontos de atenção em rede e regulação obstétrica no momento do parto; qualificação técnica das equipes de atenção primária e das maternidades; melhoria da ambiência dos serviços de saúde; ampliação de serviços e profissionais para estimular o parto fisiológico; e humanização do parto e do nascimento, por meio de estruturas como Casa de Parto Normal, enfermeiras obstétricas, parteiras, e Casa da Mãe e do Bebê (Brasil, 2013).

Tratando-se do componente Pré-natal da Rede Cegonha, são incluídos, minimamente, os seguintes profissionais: enfermeiro, técnico de enfermagem, médico, cirurgião-dentista e, no caso das Estratégias Saúde da Família (ESF), o agente comunitário da saúde. No entanto, podem ser incluídos outros profissionais, como terapeutas ocupacionais, nutricionistas e fisioterapeutas (Cei et al., 2019, p. 2).

O pré-natal representa uma janela de oportunidade para que o sistema de saúde atue integralmente na promoção e, muitas vezes, na recuperação da saúde das mulheres. Dessa forma, a atenção prestada deve ser qualificada, humanizada e hierarquizada de acordo com o risco gestacional (Brasil, 2022, p.11).

Durante a gravidez as alterações fisiológicas, sejam sutis ou marcantes, configuram entre as transformações mais significativas do corpo humano, gerando, na maioria das vezes, medos, dúvidas, angústias e curiosidades. Esses sentimentos precisam ser devidamente compartilhados com profissionais de saúde, como médicos e enfermeiros, no acompanhamento pré-natal, pois eles oferecem suporte emocional e técnico essencial nesse momento de tantas mudanças (Silva et al., 2019).

Com isso, o pré-natal é a principal ferramenta de acompanhamento da saúde materna e fetal, incluindo um conjunto de procedimentos clínicos e educativos para prevenir complicações e identificar precocemente condições que possam trazer riscos à gestação. Além disso, permite o diagnóstico e o tratamento de problemas que podem surgir nesse período. Para isso, o pré-natal deve incluir, no mínimo, seis consultas: uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro trimestre. Esse cuidado deve ser realizado de forma holística, humanizada e interdisciplinar, garantindo o suporte necessário para cada gestante (Cá et al., 2022).

O Ministério da Saúde define que, na primeira consulta de pré-natal, devem ser dadas à gestante todas as orientações necessárias para uma gestação saudável, de modo a facilitar sua adesão às condutas e intervenções prescritas, sendo que o sucesso nas orientações é primordial para a adesão da gestante às próximas consultas de pré-natal (Brasil, 2013).

Todas as orientações fornecidas pelos profissionais de saúde às gestantes durante o acompanhamento pré-natal são parte importante nesse processo de cuidado (Marques et al., 2021).

Dessa forma, o enfermeiro é o profissional fundamental para efetuar um pré-natal qualificado, pois traça estratégias de promoção à saúde, prevenção e humanização juntamente com a gestante e a família, cuidando das necessidades identificadas e proporcionando à gestante a resolução desse parto, orientando-a aos cuidados com o recém-nascido, orientando e encaminhando para serviços de saúde da criança para cuidados no puerpério saudável e eficaz (Ferreira et al., 2021).

2.2 Fatores de risco da pré-eclâmpsia

A pré-eclâmpsia é definida como uma doença multissistêmica, caracterizada pela combinação da pressão arterial (PA) elevada (PA sistólica ≥140mmHg ou PA diastólica ≥90 mmHg), identificada pela primeira vez após 20 semanas de gestação, associada à proteinúria, podendo estar sobreposta a outro estado hipertensivo (Ferreira et al., 2019).

O Sistema de Monitoramento e Avaliação do Pré-Natal, Parto, Puerpério e Criança, define como os principais fatores de riscos identificados foram: idade materna avançada acima de 40 anos, idade gestacional precoce, doenças crônicas pré-existentes (como doenças cardíacas e renais), obesidade, nuliparidade, baixo nível socioeconômico e intervalos curtos ou longos entre as gestações (Costa Junior et al., 2024, p. 8).

Além  disso, fatores genéticos possuem um papel significativo, sendo a predisposição hereditária para a PE amplamente reconhecida. Certos grupos étnicos, como mulheres de ascendência africana, demonstram maior suscetibilidade. Paralelamente, fatores socioeconômicos e demográficos, como baixa escolaridade e acesso limitado ao pré-natal, agravam o risco. Variáveis relacionadas ao estilo de vida, como sedentarismo, tabagismo e padrões alimentares inadequados, também estão associadas        ao          desenvolvimento     da      condição. Recentemente, fatores ambientais, como exposição à poluição e substâncias tóxicas, têm sido levantados como potenciais contribuintes (Coutinho et al., 2023).

Na última década, a descoberta e caracterização de novas vias antiangiogênicas   foram particularmente impactantes   tanto no aumento da compreensão da fisiopatologia da doença quanto no direcionamento de esforços preditivos e terapêuticos. Mulheres grávidas pela primeira vez, aquelas com histórico familiar da condição e aquelas com predisposição genética enfrentam um risco aumentado. A raça e etnia também desempenham um papel, com mulheres de ascendência africana apresentando uma propensão aumentada (Cardoso et al., 2024, p. 2).

O risco de pré-eclâmpsia é maior em uma primeira gravidez (4%), e há um efeito protetor de uma primeira gravidez normal com menor risco (2%) em gestações subsequentes. O risco de recorrência é alto; 15% após uma gravidez pré-eclâmpsia e 32% após duas gestações em uma coorte de quase 800.000 gestações na Suécia, com algum efeito de confusão de um intervalo interpartal mais longo (Burton et al., 2019).

O parto cesáreo aumenta o risco de pré-eclâmpsia pós-parto em 2 a 7 vezes em comparação ao parto vaginal, o que é uma descoberta consistente em vários estudos. Taxas mais altas de infusão intravenosa (IV) de fluidos no trabalho de parto e parto também estão associadas a um risco aumentado de pré-eclâmpsia pós-parto. A obesidade pré-gestacional parece estar consistentemente associada a um risco aumentado de pré-eclâmpsia pós-parto de forma dose-dependente, com um risco até 7,7 vezes maior associado a IMC maior que 40 kg/m (Hauspurg; Jeyabalan, 2021).

A avaliação dos fatores socioeconômicos e ambientais tem se mostrado essencial para a compreensão dos determinantes da pré-eclâmpsia. Estudos recentes indicam que mulheres com acesso limitado a cuidados de saúde e condições de vida precárias apresentam maiores taxas de complicações gestacionais, incluindo pré- eclâmpsia. Além disso, fatores como poluição ambiental e exposição prolongada ao estresse ocupacional têm emergido como potenciais contribuintes, reforçando a necessidade de estratégias preventivas e intervenções em políticas públicas de saúde (Morais et al., 2022).

Outro aspecto relevante é o papel da inflamação e da função imunológica no desenvolvimento da pré-eclâmpsia. Alterações nos marcadores inflamatórios, como níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias, têm sido associadas a desfechos adversos na gravidez. Essas descobertas sugerem que mulheres com condições inflamatórias pré-existentes, como doenças autoimunes, possuem risco ampliado, destacando a importância de um monitoramento clínico detalhado e intervenções precoces para minimizar complicações materno-fetais (Souza et al., 2024).

2.3 Sinais e sintomas da pré-eclâmpsia

A pré-eclâmpsia representa não apenas um desafio significativo durante a gravidez, mas também um sério problema de saúde pública devido às suas complicações para a mãe e o feto (Salgado et al., 2024).

A pré-eclâmpsia (PE) é classificada em duas formas: leve, quando há hipertensão gestacional confirmada com a presença de proteinúria ≥ 3 g/24h na urina, podendo ser acompanhada de sintomas cerebrais, digestivos, trombocitopenia e alteração das enzimas hepáticas; e grave, quando a pressão arterial é ≥ 160/110 mmHg,  associada à proteinúria ≥ 5 g ou ≥ 3+ em 24h, com comprometimento de múltiplos órgãos, sintomas visuais, cerebrais, dor epigástrica ou no quadrante superior direito persistentes, oligúria (< 500 ml/24h), creatinina elevada (> 1,2 mg/dL) e plaquetas < 100.000/mm³. Contudo, uma pesquisa revelou que, na PE grave, o limite aceito para a proteinúria é de 5 g para a maioria dos pesquisadores (Gomes et al., 2020).

Dentre as principais manifestações clínicas apresentadas na pré-eclâmpsia com sinais de gravidade encontram-se náuseas, vômitos, dor em região epigástrica que irradia para membros superiores, cefaleia, alterações visuais (visão turva), hiperreflexia, taquipneia e ansiedade. Contudo, em algumas gestantes a doença pode evoluir de forma silenciosa (Santana et al., 2019).

Sinais de iminência de eclâmpsia: caracterizados pela sintomatologia secundária a alterações vasculares do sistema nervoso, como cefaleia, distúrbios visuais (fotofobia, fosfenas e escotomas e hiperreflexia, ou hepáticas, sendo náuseas, vômitos e dor no andar superior do abdome (epigástrio ou no hipocôndrio direito) as mais comuns. (Brasil, 2022, p. 153).

A pré-eclâmpsia está associada a uma placentação anormal, que ocorre quando o citotrofoblasto, responsável por invadir as artérias espiraladas no início da gestação, não desempenha seu papel adequadamente. Esse processo, que normalmente resulta na necrose fibrinóide nas paredes dos vasos, não ocorre corretamente, impedindo que o fluxo sanguíneo adequado se estabeleça. Como consequência, há a falha na expressão dos marcadores de lesão endotelial, comprometendo um processo vital. Isso leva a um aumento na velocidade do fluxo sanguíneo, além de isquemia e hipóxia placentária, devido à redução na perfusão útero-placentária (Silva et al., 2024).

Ainda sobre os impasses placentários, em decorrência a defeitos no remodelamento das artérias espiraladas, percebe-se uma   diferença entre os mecanismos pré-oxidantes e antioxidantes, o que acarreta em lesões repetitivas e, consequentemente, isquemia local. Essas lesões podem acabar gerando uma proteinúria, plaquetopenia e desequilíbrio nos fatores angiogênicos (Silva et al., 2024, p. 5).

Outro fator importante relacionado à placentação anormal são os mecanismos imunológicos, uma vez que, na PE, há um desequilíbrio no perfil das células T, havendo um maior predomínio de células T helper 1, IFNγ e TNF, ao contrário da predominância de citocinas T helper tipo 2 na placentação normal, contribuindo dessa forma, para a má placentação, inflamação e disfunção endotelial (Melillo et al., 2023).

Em muitos casos, mulheres com pré-eclâmpsia não apresentam sinais ou sintomas evidentes, caracterizando-se como oligossintomáticas. No entanto, em outras situações, os sintomas podem variar significativamente. O edema, que geralmente ocorre nas mãos, dedos, pescoço, rosto, ao redor dos olhos e nos pés, é considerado um dos primeiros sinais mais leves da condição (Silva et al., 2024).

2.4 Papel da enfermagem na prevenção e manejo da pré-eclâmpsia

As resoluções nº 524/2016 e nº 672/2021 do Conselho Federal de Enfermagem normatizam a atuação e as responsabilidades do enfermeiro, do enfermeiro obstetra e da obstetriz na assistência às gestantes, parturientes, puérperas e recém-nascidos. Essas normativas incluem a assistência em diferentes contextos, como Serviços de Obstetrícia,  Centros de Parto Normal e Casas de Parto, bem como o estabelecimento de critérios para o registro de títulos no Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem (COFEN, 2016).

A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), é uma ferramenta científica que confere maior segurança e qualidade da assistência aos pacientes, e maior autonomia aos profissionais de enfermagem. Na prática se constitui na aplicabilidade da ciência de enfermagem. O enfermeiro vivencia um desafio na edificação e compilação do conhecimento sobre o qual se fundamenta sua prática gerencial e assistencial. Assim, a SAE vem para somar e conformar o planejamento, a execução, o controle e a avaliação das ações de cuidados direto e indireto ao indivíduo e suas famílias (Wanzeler et al., 2019).

Segundo a resolução nº 358/2009, do Conselho Federal de Enfermagem, dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências (COFEN, 2009).

O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes, recorrentes e cíclicas: avaliação de enfermagem, que compreende a coleta de dados subjetivos e objetivos iniciais e contínuos para identificar as necessidades de cuidado relevantes; diagnóstico de enfermagem, que envolve o julgamento clínico sobre os problemas existentes, vulnerabilidades ou disposições para melhorar comportamentos de saúde; planejamento de enfermagem, que abrange a priorização de diagnósticos, determinação de resultados esperados e prescrição de intervenções; implementação de enfermagem, referente à execução das intervenções e ações prescritas, respeitando competências técnicas e legais; e, finalmente, a evolução de enfermagem, que consiste na avaliação dos resultados alcançados e revisão do processo como um todo (COFEN, 2024).

Dito isso, o papel do enfermeiro no cuidado à gestante é acompanhar o pré-natal e tomar medidas preventivas e/ou terapêuticas para minimizar as complicações. Como tal, mostra-se como um fator positivo na assistência à gestante no pré-natal e até mesmo durante a gravidez, durante as consultas de planejamento familiar para procurar fatores de risco e doenças que causam certas complicações durante a gravidez, principalmente nas populações mais vulneráveis (Morais et al., 2022).

O pré-natal adequado deve ocorrer com, no mínimo, seis consultas, iniciando no primeiro trimestre, ocorrendo duas no segundo e três no terceiro trimestre de gestação. Durante todo o acompanhamento pelo enfermeiro, são realizados exames físicos e solicitados outros de maneira complementar. Estas ações possibilitam observar o crescimento fetal e seu desenvolvimento, reduzindo o risco de intercorrências durante a gravidez (Melo et al., 2020, p. 3).

Os cuidados de enfermagem específicos para mulheres com pré-eclâmpsia e eclâmpsia são cruciais para reduzir complicações e taxas de morbimortalidade materna e fetal. Entre as principais intervenções, destaca-se a realização de um exame físico criterioso, a identificação precoce dos sinais clínicos de pré-eclâmpsia, o acompanhamento de exames laboratoriais e a avaliação fetal. Além disso, a equipe de enfermagem deve ser treinada continuamente para garantir que as técnicas de atendimento estejam atualizadas, utilizando instrumentos padronizados para a aferição da pressão arterial (PA) e assegurando a correta técnica de desinsuflação da coluna de mercúrio. O enfermeiro deve ainda aplicar protocolos institucionais para o tratamento precoce de crises hipertensivas, garantindo a padronização do atendimento e a revisão constante dos casos (Sarmento et al., 2020).

O desenvolvimento diário e a adoção de protocolos de enfermagem baseados em evidências científicas na prática clínica do enfermeiro ajudam a orientar o processo de tomada de decisão e garantir a prestação de cuidados de qualidade e seguro (Morais et al., 2022).

Compreender o papel da assistência de enfermagem no manejo da pré-eclâmpsia é essencial para garantir a qualidade do cuidado prestado. Muitas gestantes só descobrem a condição durante a internação, o que pode gerar grande desconforto emocional, agravado pelas alterações hormonais características da gestação. Esse desconhecimento sobre a doença pode ser prevenido por meio de um pré-natal eficaz e acompanhamento contínuo. A assistência baseada em orientações claras e na resolução de dúvidas durante a gravidez promove o envolvimento ativo da gestante no processo de autocuidado, contribuindo para uma gestação mais saudável (Santana et al., 2019).

Ademais, o enfermeiro tem um papel no fornecimento de informações e orientações que promovem a responsabilidade do autocuidado da gestante, esclarecendo os equívocos e corrigindo qualquer desinformação obtida. É importante orientar a paciente a identificar os sinais que seu estilo de vida e ambiente oferecem, e propor maneiras de modificá-las para evitar um agravamento na gestação. A gestante pode cuidar de si mesmo e do feto se suas preocupações forem antecipadas e identificadas pelo enfermeiro e forem inseridas as sessões de orientação em cada consulta pré-natal (Souza et al., 2024, p. 294).

A educação do paciente e a modificação do estilo de vida são intervenções de enfermagem cruciais para pacientes grávidas hipertensas. Os enfermeiros devem fornecer aos pacientes informações sobre   práticas de estilo de vida saudáveis, tais como manter uma dieta equilibrada, praticar atividade física regular e gerir o stress. Além disso, os enfermeiros devem educar os pacientes sobre os sinais e sintomas da hipertensão e a importância de procurar atendimento médico caso apresentem algum sintoma preocupante (Lisboa; Duarte; Silva, 2024, p. 10).

Para a efetivação dos cuidados e prevenção da pré-eclâmpsia, é preciso haver capacitação da equipe multiprofissional através de educação continuada, treinamentos para obtenção de diagnóstico e tratamento precoce – este podendo ser farmacológico ou não –, técnicas e instrumentos adequados para realização de procedimentos, inclusive aferição da pressão arterial sistêmica (Cerilo-Filho et al., 2023).

Portanto, na prática do cuidado clínico a gestante com pré-eclâmpsia, o enfermeiro promove um olhar clínico   e    pensamento   crítico    para   individualizar o cuidado. Como profissional da equipe multidisciplinar de saúde e líder da equipe de enfermagem, deve desenvolver maneiras seguras e eficazes de cuidar.Sua prática clínica permite o alcance dos objetivos necessários, desde que atue com foco no paciente. Compreende-se que o cuidado clínico de enfermagem, no tocante a gestantes com pré-eclâmpsia, deve ser realizado em uma perspectiva ampliada, que valorize as necessidades do paciente e que produza novas formas de cuidar, integrando os demais fatores que contribuem para o bem-estar biopsicossocial (Nunes et al., 2020).

Ademais, no manejo hospitalar da pré-eclâmpsia, o enfermeiro exerce um papel crucial, especialmente em unidades de alto risco, onde sua atuação imediata e técnica é essencial para garantir a segurança da paciente e do feto. Entre as responsabilidades do enfermeiro estão a avaliação inicial e estabilização da paciente logo na admissão, incluindo o manejo das vias aéreas, fornecimento de oxigênio suplementar, posicionamento adequado (como em decúbito lateral ou semi-Fowler), inserção de dispositivos como a cânula de Guedel e a instalação de acesso venoso para terapias medicamentosas. Além dessas medidas, o enfermeiro deve demonstrar competência técnico-científica para monitorar continuamente os sinais vitais e sintomas da paciente, assegurar a correta administração de medicações conforme os protocolos institucionais e promover uma assistência precoce e eficaz. Sua atuação comprometida pode reduzir significativamente o risco de complicações graves, como convulsões e descolamento prematuro de placenta, melhorando os desfechos materno-fetais (Silva et al., 2021).

3 MÉTODO

3.1 Tipo de estudo

A pesquisa bibliográfica é primordial na construção da pesquisa científica, uma vez que nos permite conhecer melhor o fenômeno em estudo (SOUSA et al., 2021). Trata- se da consulta e apropriação por parte do pesquisador de material que já fora construído e publicado e que se encontra disponível para consulta, tais como livros e periódicos (Marcelino, 2020).

Este estudo caracteriza-se como uma revisão bibliográfica com abordagem descritiva e exploratória. A pesquisa exploratória tem como objetivo principal levantar informações relevantes sobre o objeto de estudo. Esse método objetiva tornar um problema explícito, aproximar-se mais dele, visando conhecê-lo melhor e com mais profundidade, ou ainda, dar uma nova visão sobre esse problema. Já a pesquisa descritiva busca transmitir a realidade de um determinado objeto de estudo da forma como ele é percebido pelos envolvidos ou observado pelo pesquisador em seu contexto específico (Pátaro et al., 2023; Gil, 2023).

Para nortear o estudo ocorreu com a utilização do acrônimo PCC, em que o P representa a “população, paciente ou problema” (gestantes em risco de pré-eclâmpsia), C representa o “conceito” (pré-eclâmpsia) e C representa o “contexto” (assistência de enfermagem) (Menezes et al., 2024).

Dessa maneira, a questão norteadora desse estudo é: Quais são as estratégias de assistência de enfermagem utilizadas no manejo dos fatores de risco da pré-eclâmpsia em gestantes?

3.2 Coleta de dados

Para a identificação de artigos pertinentes ao tema da pesquisa, foram selecionadas bases de dados nacionais e internacionais. Entre as principais plataformas utilizadas, destacam-se a Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (PubMed), a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e a Base de Dados Bibliográfica Multidisciplinar (Scopus). Adicionalmente, foi empregada a ferramenta Research Rabbit, que utiliza Inteligência Artificial (IA) para aprimorar a busca por informações relacionadas ao tema da pesquisa. Essa estratégia envolveu a consulta a diversas bibliotecas e bases de dados, através da IA, com a utilização do título de busca: “Assistência de Enfermagem Frente aos Fatores de Risco da Pré-eclâmpsia”, facilitando a identificação de materiais específicos e relevantes para o estudo.

A construção metodológica sucedeu pela seleção de Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), como: “Pré-eclâmpsia”, “Fatores de Risco” e “Enfermagem”. Esses termos foram sistematizados e consultados em bases de dados científicas (PubMed, BVS e Scopus), com critérios específicos para a escolha dos artigos. Para maior precisão nos resultados, foi utilizada uma estratégia de pesquisa com operadores booleanos AND e OR: (Pré-eclâmpsia OR Pre-eclampsia) AND (Fatores de Risco OR Risk Factors) AND (Enfermagem OR Nursing).

Os critérios para a seleção dos materiais analisados incluem publicações realizadas entre 2019 e 2024, artigos publicados em revistas científicas revisadas, trabalhos redigidos em português, inglês ou espanhol, disponíveis integralmente para consulta e com metodologia clara e bem definida.

Em contrapartida, foram excluídos artigos anteriores a 2019, publicações que não abordam o tema em questão, materiais com acesso restrito ou incompletos, e trabalhos fora do contexto de periódicos indexados.

3.3 Análise de dados

O processo de seleção dos documentos científicos foi conduzido pelo pesquisador entre outubro e dezembro de 2024, com o auxílio da ferramenta online Rayyan. Este software, amplamente utilizado em revisões sistemáticas, oferece recursos como a identificação automática de duplicatas, a categorização eficiente dos estudos e uma interface interativa, otimizando o fluxo de trabalho em análises científicas (Ouzzani et al., 2016).

Após a remoção das duplicatas, iniciou-se a triagem dos artigos de forma sistemática, com a leitura dos títulos e resumos para selecionar os estudos mais pertinentes ao tema e à abordagem do trabalho. Os artigos que atenderam aos critérios iniciais foram submetidos à leitura integral, a fim de verificar sua relevância e conformidade com os critérios de elegibilidade estabelecidos.

Com base nos critérios de elegibilidade definidos, os documentos científicos relevantes à temática foram analisados minuciosamente. A extração dos dados foi realizada por meio de um instrumento desenvolvido especificamente para a pesquisa, que contemplou informações essenciais, como título, autores, ano de publicação, objetivo, metodologia utilizada e resultados obtidos. Os resultados principais serão apresentados em quadros, proporcionando uma visualização clara e estruturada, facilitando a compreensão dos dados de forma acessível.

3.4 Aspectos éticos da pesquisa

Este estudo seguiu os princípios éticos, com a devida referência aos autores e fontes utilizadas, em conformidade com as leis de direitos autorais no Brasil, especificamente a Lei n° 9.610/1998 e a Lei n° 12.853/2013 (Brasil, 1998; Brasil, 2013). As citações foram realizadas de acordo com as normas estabelecidas pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).

4 RESULTADOS

O Fluxograma 1 descreve detalhadamente o processo de seleção dos estudos incluídos nesta pesquisa. Inicialmente, foram identificados 341 documentos científicos. Após a remoção de duplicatas, que resultou na exclusão de 3 artigos, procedeu-se à análise dos títulos e resumos. Nessa etapa, 325 estudos foram considerados inelegíveis, sendo excluídos pelos seguintes motivos: divergência em relação ao tema principal (n=91), publicação fora do período estabelecido pela pesquisa (n=212), exigência de pagamento para acesso (n=5), restrições linguísticas (n=5) e estudos incompletos ou inconsistentes (n=12).

Após essa triagem, a amostra final foi composta por 13 artigos que atenderam aos critérios de elegibilidade. Esses documentos foram selecionados para leitura integral e inclusão na pesquisa, compondo a base de dados para a análise e discussão dos resultados.

Fluxograma 1 – Ilustração do processo de triagem e seleção dos estudos na PubMed, BVS, Scopus e Research Rabbit

Fonte: Autoria Própria (2024).

Assim, foi possível selecionar um total de 13 artigos, que foram organizados e enumerados com informações, incluindo título, autores, ano de publicação, objetivos, método adotado e resultados apresentados. A sistematização dos dados está apresentada no Quadro 1, visando facilitar a visualização e a compreensão das principais informações extraídas para a pesquisa.

Quadro 1 – Caracterização dos estudos incluídos na revisão bibliográfica

  Fonte: Autoria Própria (2024).

O Quadro 2 apresenta os principais meios de assistência de enfermagem identificados para o manejo dos fatores de risco da pré-eclâmpsia. Entre as estratégias destacam-se: pré-natal completo e humanizado (n=09); educação em saúde (n=08); triagem e diagnóstico precoce (n=08); acompanhamento multidisciplinar (n=04); monitoramento da pressão arterial (n=04); capacitação profissional (n=04); e mudanças de comportamento da gestante (n=02).

Quadro 2 – Distribuição dos meios de assistência consoante com os estudos selecionados

Fonte: Autoria Própria (2024).

5 DISCUSSÃO

5.1 Pré-natal completo e humanizado

A assistência pré-natal completa e humanizada é essencial para a promoção da saúde materna e fetal, garantindo cuidado integral desde os primeiros estágios da gestação. Segundo Santos; Pinto; Santos (2021), um pré-natal bem estruturado permite a prevenção de complicações obstétricas e contribui significativamente para a redução das taxas de mortalidade materna e infantil.

Para Silva; Sá; Sousa (2023), o cuidado humanizado é um componente indispensável desse processo, englobando não apenas a realização de exames laboratoriais e o monitoramento de sinais vitais, mas também a construção de um ambiente acolhedor e de escuta ativa. Essa abordagem, baseada no diálogo aberto, na valorização das crenças e no estímulo ao autocuidado, proporciona à gestante uma sensação de segurança e apoio ao longo de toda a gestação.

Saraiva et al. (2022) destacam que iniciar o pré-natal precocemente é fundamental para assegurar uma gestação mais tranquila e segura, permitindo oferecer suporte adequado a gestantes em diversas condições. Além disso, Sarmento et al. (2021) enfatizam que o pré-natal humanizado deve respeitar as particularidades e individualidades de cada mulher, promovendo um cuidado mais próximo e empático. Essa atenção personalizada fortalece os vínculos entre as gestantes e os profissionais de saúde, resultando em um atendimento que alia técnica e acolhimento, elementos indispensáveis para uma experiência gestacional positiva.

Leite; Vegenas; Rosa (2023) ressaltam a importância de implementar protocolos e estratégias que assegurem a qualidade da assistência no pré-natal, garantindo que todas as gestantes tenham acesso apropriado aos serviços de saúde.

Nesse sentido, Lins et al. (2022) reforçam que o fortalecimento da atenção primária à saúde desempenha um papel crucial no acompanhamento gestacional, com a enfermagem assumindo um papel de destaque no oferecimento de cuidados humanizados e contínuos. Ao integrar a escuta ativa e o suporte técnico, os enfermeiros asseguram uma atenção centrada na gestante, contribuindo para melhores resultados.

Souza et al. (2024) afirmam que o início precoce do pré-natal está associado a uma assistência de maior qualidade, reduzindo riscos e promovendo desfechos   positivos para a mãe e o bebê. Barros et al. (2022) complementam essa perspectiva ao sublinhar que o pré-natal adequado proporciona segurança e qualidade no atendimento, possibilitando à gestante vivenciar uma gestação mais tranquila. Dessa forma, o enfermeiro, ao atuar nesse cenário, torna-se um agente essencial, oferecendo suporte tanto físico quanto emocional, alinhado às necessidades específicas de cada gestante.

Por fim, Mekie et al. (2021) ressaltam que a adoção de práticas humanizadas no pré-natal contribui para alinhar as necessidades das gestantes com as práticas assistenciais seguras, promovendo melhores condições de cuidado. Assim, o pré- natal completo e humanizado consolida-se como uma estratégia indispensável para garantir não apenas a saúde física, mas também o bem-estar emocional da gestante, reforçando o compromisso com uma assistência integral ao longo de toda a gestação.

5.2 Educação em saúde

A educação em saúde no pré-natal possibilita à mulher a preparação para a gestação e o parto, além de aumentar a adesão das gestantes ao acompanhamento. Essa prática contribui diretamente para o bem-estar materno e fetal, promovendo uma gestação mais saudável, conforme Silva; Sá; Sousa (2023).

Silva et al. (2023), destacam ainda que o papel da enfermagem é essencial nesse processo, com a responsabilidade de orientar, apoiar e acompanhar as gestantes. A utilização de uma linguagem simples e acessível pelos enfermeiros favorece o processo psicoemocional da gestante e estreita o vínculo entre ela e o profissional de saúde.

Por sua vez, Sarmento et al. (2021) ressaltam a importância do acompanhamento contínuo, que é crucial para incentivar a gestante a se envolver ativamente no seu autocuidado. Esse acompanhamento contribui para uma gestação mais tranquila e saudável, proporcionando o esclarecimento de dúvidas e a aplicação de orientações precisas ao longo do período gestacional.

A prevenção de complicações durante a gestação, conforme Sarmento et al. (2021), ocorre por meio de ações educativas específicas. Nesse contexto, os enfermeiros devem orientar as gestantes sobre os cuidados com a saúde e incentivá-las a adotar comportamentos saudáveis durante a gestação.

Leite; Vegenas; Rosa (2023) ressaltam a relevância da educação em saúde no monitoramento da hipertensão gestacional. Os enfermeiros têm a responsabilidade de educar as gestantes sobre a importância de monitorar a pressão arterial, seguir uma alimentação balanceada e aderir ao tratamento médico recomendado, prevenindo assim complicações durante a gestação.

De acordo com Barros et al. (2022), a educação continuada e o estímulo ao seguimento das consultas de pré-natal são aspectos fundamentais. Esse acompanhamento, com avaliação fetal regular, permite uma gestão adequada da saúde da gestante e do feto, contribuindo para a prevenção de complicações.

Além disso, Souza et al. (2024) destacam a relevância da educação em saúde, que envolve informar a gestante sobre as patologias que podem afetar a gravidez, como a pré-eclâmpsia, e orientá-la sobre hábitos de vida saudáveis. Tais orientações são cruciais para o sucesso do pré-natal e para a redução de riscos durante a gestação.

De acordo com Mitchell-Brown; Pubols (2020), os enfermeiros desempenham um papel vital ao encorajar as gestantes a manter um peso corporal saudável, seguir uma dieta equilibrada e realizar consultas regulares durante o pré-natal. A educação contínua, nesse caso, é essencial para fornecer recursos que auxiliem na promoção do autocuidado e na detecção precoce de complicações.

Mekie et al. (2021) ressaltam que, especialmente durante o primeiro trimestre do pré-natal, é fundamental enfatizar a orientação sobre um estilo de vida saudável, incluindo dieta balanceada, controle do estresse e exames regulares. Além disso, a educação sobre os fatores de risco, sintomas e complicações da pré-eclâmpsia deve ser abordada nas consultas de pré-natal, garantindo que as gestantes estejam bem informadas e preparadas para lidar com possíveis complicações.

Roberts et al. (2023) identificaram sete estratégias principais para uma educação eficaz do paciente, as quais podem ser aplicadas no contexto do pré-natal. Essas estratégias incluem o uso de uma linguagem simples e não médica, a organização das informações em componentes claros, como “fragmentar e verificar”, e o uso do método “ensinar de volta” para garantir que a gestante compreendeu as orientações, por meio de perguntas abertas.

Além disso, Roberts et al. (2023) ressaltam que não se deve presumir o nível de alfabetização ou compreensão de uma gestante com base em sua aparência ou nível educacional. As mensagens educativas devem ser repetidas para garantir que sejam lembradas e utilizar ferramentas comprovadas para manter a consistência das informações. Por fim, é importante empregar várias estratégias de ensino para acomodar diferentes estilos de aprendizagem das gestantes, melhorando a efetividade das orientações.

5.3 Triagem e diagnóstico precoce

A anamnese e a triagem realizadas na primeira consulta pré-natal são fundamentais para a definição de estratégias de cuidado, permitindo a identificação das necessidades específicas das gestantes com pré-eclâmpsia (PE), visando a redução dos possíveis danos. Segundo Santos; Pinto; Santos (2021), é imprescindível que o profissional responsável por essa etapa obtenha informações detalhadas sobre o histórico de PE em mulheres multíparas, avalie os padrões de pressão arterial (PA) da gestante, além de investigar a presença de patologias pré-existentes ou fatores de risco, como idade, obesidade, diabetes mellitus e estresse.

Santos et al. (2021) também relatam que o risco de PE na primeira gestação é de 4,1%, enquanto nas gestações subsequentes esse risco diminui para 1,7%. Tais dados evidenciam a importância do conhecimento sobre o histórico obstétrico, de forma a possibilitar a inclusão da gestante em um acompanhamento especializado e classificado como pré-natal de alto risco, que será capaz de fornecer uma assistência mais intensiva ao longo da gestação.

Nesse contexto, Silva; Sá; Sousa (2023) destacam que os enfermeiros da Estratégia Saúde da Família (ESF) devem planejar suas ações de assistência com base no perfil epidemiológico da população atendida pela unidade básica de saúde. Logo após a confirmação da gravidez, uma consulta de enfermagem detalhada deve ser realizada para avaliar as condições da gestante e traçar um plano de cuidados adequado.

Silva et al. (2023), enfatizam que as consultas de enfermagem, tanto para gestantes de baixo quanto de alto risco, devem incluir a realização de exames físicos completos, como aferição de peso e pressão arterial, medição da altura uterina e ausculta dos batimentos cardíacos fetais, sempre que a idade gestacional for apropriada para tal. Além disso, é fundamental o acompanhamento contínuo dos resultados dos exames solicitados a cada trimestre gestacional, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde.

A detecção precoce das alterações fisiológicas da gestante é um aspecto decisivo para a prevenção de complicações e para a redução da morbimortalidade materno- infantil. Leite; Vegenas; Rosa (2023) ressaltam a relevância de se manter um acompanhamento criterioso das gestantes, destacando que a prevenção precoce de complicações, como a pré-eclâmpsia, é essencial para garantir a saúde tanto da mãe quanto do feto.

Barros et al. (2022) reforçam que o exame físico detalhado, que inclui a avaliação dos níveis pressóricos e de outros sinais indicadores de pré-eclâmpsia, deve ser realizado com regularidade. Souza et al. (2024) complementam afirmando que a anamnese detalhada, associada ao exame físico e ao constante monitoramento da pressão arterial, são fundamentais para facilitar a detecção precoce de casos de pré-eclâmpsia e garantir o manejo adequado da gestante.

Para rastrear a pré-eclâmpsia, Mitchell-Brown; Pubols (2020) destacam que a enfermeira deve começar com uma coleta abrangente do histórico de saúde, incluindo a investigação do histórico familiar de hipertensão crônica ou pré-eclâmpsia. Caso esses fatores de risco sejam identificados, a avaliação deve ser aprofundada, sendo essencial informar a gestante sobre os sinais de alerta da doença, como dor de cabeça intensa, dor abdominal superior, anormalidades na visão e edema nas mãos e face.

Meazaw et al. (2020) afirmam que a detecção precoce e o tratamento oportuno da pré-eclâmpsia e eclâmpsia são fundamentais para impedir o agravamento da doença e prevenir complicações graves para a mãe e o feto. Dessa forma, é altamente recomendável que os profissionais de saúde realizem uma avaliação detalhada do histórico da gestante e dos riscos familiares em sua consulta de agendamento, a fim de assegurar um acompanhamento mais eficaz e seguro.

5.4 Acompanhamento multidisciplinar

É essencial que, ao longo de todo o processo gestacional, a mulher tenha acesso contínuo a informações sobre a patologia, possibilitando, juntamente com a equipe multiprofissional, o desenvolvimento de um planejamento reprodutivo focado na redução dos riscos de desfechos desfavoráveis. A atuação da equipe multiprofissional composta por nutricionista, enfermeiro, médico e educador físico, assegura um cuidado integral, proporcionando à gestante um atendimento holístico que contempla suas necessidades nutricionais, físicas e clínicas. Dessa   forma, os profissionais envolvidos contribuem para a melhoria dos hábitos e da qualidade gestacional, promovendo uma abordagem completa e eficaz, conforme destacam Santos; Pinto; Santos (2021).

Leite; Vegenas; Rosa (2023) afirma que a colaboração estreita entre enfermeiros obstetras e outros profissionais de saúde é fundamental para fornecer o melhor atendimento possível à gestante e ao feto. O conhecimento especializado dos enfermeiros, combinado com a coordenação de uma equipe multidisciplinar, é crucial para alcançar resultados positivos no tratamento da pré-eclâmpsia.

O acompanhamento conjunto com a equipe médica e outros profissionais envolvidos, gerando um plano de cuidado compartilhado e avaliando o progresso da gestação, assegura o tratamento adequado durante todo o processo, conforme ressaltado por Souza et al. (2024).

Ademais, os prestadores de cuidados de saúde possuem diversas oportunidades para compartilhar informações sobre os sinais e sintomas da pré-eclâmpsia, tanto antes da gravidez quanto durante a gestação e o período pós-parto, como apontado por Roberts et al. (2023).

5.5 Monitoramento da pressão arterial

A detecção precoce da hipertensão arterial (HA) durante a gestação é crucial para um diagnóstico adequado e para a prevenção de complicações. A aferição da pressão arterial (PA) em todas as consultas de pré-natal é essencial para identificar alterações que possam indicar a presença de patologias que agravam a situação gestacional. A hipertensão arterial é uma das principais causas de internação de gestantes, e está associada a desfechos adversos graves, como o óbito, conforme afirmam Saraiva et al. (2022).

De acordo com Sarmento et al. (2021), a técnica de aferição da PA deve ser realizada com um manguito adequado à circunferência do braço e com uma velocidade lenta de desinsuflação (≤2 mmHg). Além disso, a identificação e o tratamento precoce das crises hipertensivas são fundamentais para evitar complicações. Os autores destacam a importância de seguir os protocolos institucionais, além da revisão periódica dos processos de trabalho, a fim de garantir um atendimento de qualidade.

Leite; Vegenas; Rosa (2023) afirmam que o estado gestacional pode induzir a hipertensão arterial em mulheres que antes eram normotensas ou agravar uma   hipertensão pré-existente. A pressão arterial é considerada hipertensa quando a PA sistólica atinge ou ultrapassa 140 mmHg, e/ou a PA diastólica é superior ou igual a 90 mmHg. Para esses casos, é fundamental realizar uma aferição precisa da PA, a fim de orientar as decisões clínicas, evitando tratamentos inadequados. Com isso, recomenda a padronização da aferição da PA, com o método auscultatório, que é considerado o padrão-ouro para a medição.

Souza et al. (2024) destacam que a padronização da técnica de aferição, que envolve o uso de um manguito adequado e a desinsuflação lenta da coluna de mercúrio, é essencial para o bom acompanhamento da gestante. A revisão contínua dos processos de atendimento também é necessária para garantir a qualidade na prática clínica. Nesse sentido, o enfermeiro desempenha um papel fundamental durante o pré-natal, orientando a gestante, monitorando a pressão arterial e garantindo que ela siga o tratamento corretamente, prevenindo complicações graves.

5.6 Capacitação profissional

É imprescindível que os profissionais de saúde recebam capacitação adequada para atuar nas redes de assistência, com destaque para a importância do compartilhamento de informações claras e objetivas, conforme afirmam Silva; Sá; Sousa (2023). Ademais, a qualificação profissional é essencial para o manejo eficaz de gestantes, e a educação continuada se destaca como uma estratégia fundamental para melhorar a assistência no pré-natal, seja de baixo, médio ou alto risco.

Dessa forma, é crucial que os profissionais, ao concluírem a graduação, busquem meios para se qualificar ainda mais em sua área de atuação, visando prestar atendimento de qualidade e realizar os cuidados necessários em tempo hábil, o que pode prevenir riscos de complicações graves para a mãe e o bebê. Segundo Saraiva et al. (2022), a capacitação contínua tem um papel central na melhoria da assistência e no fornecimento de um atendimento humanizado, especializado e de qualidade.

A educação permanente é um fator essencial para garantir que os profissionais de saúde, especialmente os enfermeiros, desenvolvam um pensamento crítico em relação à sua conduta com pacientes com pré-eclâmpsia, como destaca Sarmento et al. (2021).

Para reduzir o impacto da pré-eclâmpsia grave, Machano; Joho (2020) afirmam que os profissionais da saúde devem possuir um treinamento adequado, sendo capazes de identificar a condição em um estágio inicial durante as consultas de pré- natal, fornecendo o tratamento adequado e encaminhamentos oportunos para evitar complicações. A formação contínua dos enfermeiros, em especial nas emergências obstétricas, é fundamental para a identificação precoce e o manejo eficaz de complicações como a pré-eclâmpsia grave, a fim de melhorar os desfechos maternos e fetais.

5.7 Mudanças de Comportamento da Gestante

Durante a gestação, a adoção de hábitos saudáveis é fundamental para garantir a saúde materno-infantil. Roberts et al. (2023) destacam que uma alimentação equilibrada, a prática regular de atividades físicas e a manutenção de uma boa qualidade de sono são fatores-chave para minimizar riscos à saúde, como diabetes gestacional, parto prematuro e distúrbios hipertensivos. A apneia obstrutiva do sono, por exemplo, tem sido associada ao aumento da pressão arterial durante a gestação, o que pode comprometer a saúde tanto da mãe quanto do bebê.

Além disso, Machano e Joho (2020) ressaltam a importância de promover a conscientização sobre mudanças comportamentais, incluindo o engajamento das gestantes e seus familiares. Eles sugerem que estratégias de promoção da saúde, como programas de acompanhamento, são cruciais para impulsionar hábitos saudáveis e, assim, alcançar melhores resultados para a mãe e o recém-nascido. O fortalecimento dessa conscientização pode resultar não apenas na melhoria dos cuidados durante a gestação, mas também em um impacto positivo no pós-parto, garantindo o bem-estar da mãe e do bebê a longo prazo.

6 CONCLUSÃO

A presente pesquisa alcança seu objetivo ao reforçar a relevância das estratégias de enfermagem no manejo dos fatores de risco da pré-eclâmpsia, evidenciando a importância de práticas fundamentadas em um pré-natal humanizado, triagem precoce, educação em saúde e acompanhamento multidisciplinar. Essas intervenções não apenas contribuem para a redução de complicações e da mortalidade materno-fetal, mas também promovem o bem-estar integral da gestante e do feto.

Com base nos fatores de risco discutidos, destacou-se que a capacitação contínua dos profissionais de saúde, especialmente no contexto do pré-natal, é essencial para a detecção precoce de condições de risco e a implementação de intervenções preventivas e eficazes. A monitorização adequada da pressão arterial, a educação para mudanças comportamentais e o incentivo à adoção de hábitos saudáveis mostraram-se determinantes para melhorar os desfechos materno-fetais. Ademais, o cumprimento do pré-natal completo é essencial, sendo então a principal estratégia da enfermagem quanto a prevenção da pré-eclâmpsia.

Por fim, ao descrever o impacto positivo da assistência de enfermagem, a pesquisa reafirma que, por meio de cuidados qualificados, embasados em protocolos científicos e conduzidos com empatia, o enfermeiro desempenha um papel central na promoção de uma assistência segura e eficiente à saúde materna.

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¹Graduando em enfermagem na Universidade Estadual do Maranhão – UEMA.
²Graduando de Medicina na Universidade de Rio Verde – UNIRV.
³Graduando em Enfermagem na Universidade Estadual do Maranhão – UEMA.
⁴Graduando em Enfermagem na Universidade Estadual do Maranhão – UEMA.
⁵Graduando em Enfermagem na Universidade Estadual do Maranhão – UEMA.
⁶Graduando em Enfermagem na Universidade Estadual do Maranhão – UEMA.
⁷Graduando em Enfermagem na Universidade Estadual do Maranhão – UEMA.
⁸Graduando em Enfermagem na Universidade Estadual do Maranhão – UEMA.
⁹Graduando em Enfermagem na Universidade Estadual do Maranhão – UEMA.
¹⁰Graduando em Enfermagem na Universidade Estadual do Maranhão – UEMA.
¹¹Graduando em Enfermagem na Universidade Estadual do Maranhão – UEMA.
¹²Graduando em Enfermagem na Universidade Estadual do Maranhão – UEMA.
¹³Mestre. Docente da Universidade Estadual do Maranhão – UEMA.
¹⁴Doutora. Docente da Universidade Estadual do Maranhão – UEMA.
¹⁵Mestre. Docente da Universidade Estadual do Maranhão – UEMA.

REGISTRO DOI:  10.69849/revistaft/th102503031023

Maria Fernanda Souza Antunes¹
Victoria Barbosa dos Reis¹
Élida Lucia Ferreira Assunção²
Júlia Maria Moreira Santos ²
Renata Souza Leite Vieira²

Resumo

Objetivo: avaliar o conhecimento dos pais ou responsáveis da cidade de Montes Claros – MG sobre os riscos de fluorose e cárie dentária decorrentes da escovação infantil não supervisionada. Materiais e Métodos: caracteriza-se como um estudo descritivo, quantitativo e transversal, realizado por meio de questionário impresso. Os dados foram coletados nos dias 25 de setembro e 02 de outubro de 2023. A amostra foi de 30 responsáveis por crianças atendidas na clínica de odontopediatria. A pesquisa foi aprovada pelo CEP– FUNORTE, sob o Parecer 6.221.226. Resultados: a maioria dos participantes respondeu que o flúor ajuda a prevenir a cárie (n=29; 96,7%) e que os filhos realizam a higienização utilizando o dentifrício fluoretado (n=20; 66,7%). Muitos afirmaram que o flúor possui só benefícios (n=13; 43,3%) e que não compreendem quais são seus malefícios (n=27; 90%). Relataram desconhecer o termo fluorose dentária (n=13; 43,3%) e 96,7% (n=29) e julgam importante a escovação infantil supervisionada, contudo somente 36,7% (n=11) alegam sempre presenciar esse momento. Conclusão: os pais ou responsáveis não possuem conhecimento acerca dos riscos de fluorose dentária. Entretanto, eles possuem conhecimento a respeito da prevenção da cárie e dos malefícios do consumo frequente de doces, apesar de não compreenderem o seu surgimento.

Palavras-chave: Odontopediatria. Fluorose dentária. Escovação dentária.     

Abstract

Objective: to evaluate the knowledge of parents or guardians in the city of Montes Claros – MG about the risks of fluorosis and tooth decay resulting from unsupervised child brushing. Materials and Methods: characterized as a descriptive, quantitative and cross-sectional study, carried out using a printed questionnaire. Data were collected on September 25th and October 2nd, 2023. The sample consisted of 30 guardians of children treated at the pediatric dentistry clinic. The research was approved by the Ethics Committee of Faculdades Unidas do Norte de Minas – FUNORTE, under Opinion 6.221.226. Results: the majority of participants responded that fluoride helps prevent cavities (n=29; 96.7%) and that their children clean themselves using fluoridated toothpaste (n=20; 66.7%). Many stated that fluoride only has benefits (n=13; 43.3%) and that they do not understand its harms (n=27; 90%). They reported not knowing the term dental fluorosis (n=13; 43.3%) and 96.7% (n=29) and considered supervised child brushing important, however only 36.7% (n=11) claimed to always witness this moment . Conclusion: parents or guardians are not aware of the risks of dental fluorosis, resulting from frequent swallowing of fluoride during oral hygiene. However, they have knowledge about preventing tooth decay and the harm caused by frequent consumption of sweets, despite not understanding its appearance.

Keywords: Pediatric Dentistry. Dental fluorosis. Tooth brushing.

Introdução

A criação de hábitos de higiene oral durante a primeira infância é apreciada como o melhor momento para consolidar e fixar a prática ao longo de toda a vida¹. Isso porque método preventivo nos cuidados bucais é primordial para ampliar a qualidade de vida e reduzir a manifestação e o desenvolvimento de doenças na cavidade oral².

A acidez da cavidade bucal associada ao pH proveniente da dieta ingerida causam um descontrole na cavidade oral e, consequentemente, provoca a desmineralização dos elementos dentários; sendo assim, o flúor torna-se indispensável desde o primeiro dente erupcionado, uma vez que possui a capacidade de remineralizar o tecido dentário³.

O flúor é considerado um agente eficaz na prevenção e na redução da cárie, entretanto, o uso em concentrações e quantidades indevidas pode gerar efeitos adversos. O fluoreto apresenta variadas formas de administração, sendo divididas por meio tópico e de maneira sistêmica. A aplicação tópica ocorre através da intervenção profissional e na autoaplicação por meio dos cremes dentais e enxaguantes bucais. A fluoretação das águas de provimento público é a maneira mais elegível de aplicação sistêmica⁴.

O flúor é um dos elementos de maior disponibilidade no planeta e possui papel fundamental no controle da saúde bucal. Em crianças, o uso do flúor deve ser supervisionado pelos responsáveis para evitar a ocorrência da fluorose dentária, decorrente do consumo indiscriminado dessa substância durante a formação dos dentes permanentes, gerando alteração no desenvolvimento dentário⁴.

A fluorose dentária é uma consequência da deglutição frequente de flúor durante a fase de amelogênese, e o grau de severidade com que atinge o indivíduo depende da quantidade de ingestão da substância. No exame clínico, a manifestação se dá pela hipomineralização do esmalte dentário, causando opacidade com aparência esbranquiçada em variadas regiões da coroa dos dentes, e em casos mais graves pode ocorrer perda de estruturas, tornando o elemento dentário suscetível à cárie⁵.

O uso de dentifrícios fluoretados, associado à escovação, é importante no combate à cárie, muito comum na infância. Para obter bons resultados, é necessário que a concentração do creme dental contenha pelo menos 1.000 ppm F (mg F/Kg) e a higienização seja executada ao menos duas vezes ao dia. Perante a enorme variedade de géis dentários no mercado, os pais devem observar a concentração de flúor no produto escolhido⁶.

O Guia de Recomendação para Uso de Fluoretos no Brasil, disponibilizado pelo Ministério da Saúde no ano de 2009, declara que crianças com idade menor que nove anos devem utilizar o dentifrício fluoretado com quantidade de aproximadamente 0,3 gramas, o que corresponde a um grão de arroz, durante a escovação⁷.

A saúde da cavidade bucal é imprescindível para o bem-estar do ser humano, e a  cárie é considerada a doença com maior prevalência mundial⁸. Os hábitos de higienização oral rotineiros feitos de maneira adequada são fundamentais à prevenção do descontrole na cavidade bucal⁹.

O surgimento das lesões cariosas tem como fator de risco condições socioeconômicas, comportamentais, ambientais, dieta, acesso a consultas odontológicas, crianças prematuras, alterações no esmalte dentário, insuficiência proteica e disfunção nas glândulas salivares, já o grau de intensidade das lesões está relacionado à precária saúde bucal¹⁰.

A doença cárie apresenta grande prevalência na fase infantil, sendo primordial o acompanhamento de um adulto para auxiliar e supervisionar a higienização, bem como instruir a criança a realizar uma alimentação adequada, visto que a dentição decídua dispõe de finas camadas dos tecidos dentários e baixa mineralização quando comparada à dentição permanente¹¹.

A preservação dos dentes permanentes depende dos cuidados durante a dentição decídua, posto que é fundamental para manter os espaços para a erupção permanente¹².

A cárie, doença multifatorial e não transmissível, atinge cerca de 600 milhões de crianças em nível mundial, podendo prevalecer na idade adulta. No exame clínico, os dentes acometidos pela cárie apresentam sinais de lesões de mancha branca na região cervical que, posteriormente, se cavitam em virtude da fina camada de esmalte na dentição decídua associada à presença do biofilme e da má higiene oral¹².

As consultas odontológicas devem conter momentos dedicados à orientação dos pacientes, pais ou responsáveis, evidenciando a importância de que o cirurgião-dentista discorra a respeito das principais patologias bucais e como preveni-las, uma vez que a interação familiar e a percepção acerca dos cuidados com a saúde oral proporcionam melhor preservação e qualidade de vida para as crianças¹³^, ¹⁴.

Com base na importância das evidências descritas para o controle e promoção de saúde oral da criança, o intuito do presente estudo é avaliar o conhecimento dos pais ou responsáveis da cidade de Montes Claros – MG sobre os riscos de fluorose e cárie dentária decorrentes da escovação infantil não supervisionada.

Materiais e Métodos

Caracteriza-se como um estudo descritivo, quantitativo e transversal, realizado por meio de questionário impresso.

O cenário e a população para o estudo foram os pais de pacientes atendidos na clínica-escola de odontologia de uma faculdade privada da cidade de Montes Claros – MG. A amostra foi constituída por 30 pais ou responsáveis por crianças atendidas na clínica de odontopediatria, sendo de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 18 anos, selecionados de forma intencional e que concordaram em participar da pesquisa de forma voluntária, respondendo ao questionário. Eliminaram-se da pesquisa: pessoas de outras cidades, aqueles que não aceitaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE, os que responderam de forma incompleta e/ou incorreta ao questionário e pacientes de outras clínicas.

No dia 25 de setembro de 2023, as pesquisadoras entraram em contato com a professora responsável pela clínica-escola de odontologia na especialidade de odontopediatria das Faculdades Unidas do Norte de Minas e apresentaram o Termo de Concordância da Instituição – TCI para autorização da coleta de dados. Esta foi realizada nos dias 25 de setembro e 02 de outubro de 2023.

O questionário impresso incluía 15 questões, englobando os seguintes parâmetros: idade do participante, conhecimento a respeito da importância da escovação supervisionada, lesões cariosas e fluorose dentária, frequência da supervisão da higienização dos menores sob sua responsabilidade e a percepção frente aos benefícios e malefícios do flúor no controle da cárie. O questionário foi distribuído presencialmente, através das pesquisadoras, aos pais e responsáveis durante o atendimento odontológico da criança.

Após realizada a coleta de dados, os resultados obtidos foram analisados de forma descritiva e exteriorizados em tabelas por meio da plataforma on-line Google Forms e o programa Excel, o que favoreceu a compreensão dos dados.

Cuidados éticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética das Faculdades Unidas do Norte de Minas – FUNORTE, sob o Parecer 6.221.226, de 05 de agosto de 2023.

Resultados

Foram respondidos 30 questionários, e todas as respostas foram validadas para, posteriormente, serem analisadas. 

A maioria dos participantes apresentou conhecimento sobre a importância dos cuidados com a dentição decídua (n=29; 96,7%), uma vez que a saúde bucal é um bom sinal do estado geral de saúde de uma pessoa (n=26; 86,7%).

A respeito da doença cárie, todos os pais ou responsáveis expressaram conhecimento sobre a prevenção e os riscos do consumo frequente de doces. Entretanto, alguns participantes afirmaram não compreender o surgimento da cárie (n=6; 20%) (Tabela 01).

Tabela 01 – Avaliação do conhecimento dos pais ou responsáveis a respeito da saúde bucal e cárie dentária.

Sobre a função da pasta de dente com flúor, a maior parte do público estudado respondeu que ajuda a prevenir a cárie (n=29; 96,7%) e que os filhos sempre realizam a higienização, utilizando o dentifrício com o componente (n=20; 66,7%). Em relação ao flúor, a maioria afirmou que possui apenas benefícios (n=13; 43,3%) e que não compreende o que pode ocorrer com os dentes da criança se deglutida com frequência a substância (n=27; 90%).

Quando se indagou sobre a fluorose dentária, a maioria dos participantes relatou desconhecer esse termo (n=13; 43,3%) (Tabela 02). 

Tabela 02 – Avaliação da compreensão sobre os benefícios e malefícios do flúor, e conhecimento em relação ao conceito de fluorose.

Acerca da higienização supervisionada, a maioria afirmou que quem realiza ou acompanha o menor durante a prática da escovação é a mãe (n=24; 80%). No entanto, 56,7% (n=17) declararam que a própria criança é responsável por colocar a pasta de dente na escova. 

A maioria dos pais ou responsáveis julga muito importante a prática da escovação infantil acompanhada de um adulto (n=29; 96,7%), contudo apenas 36,7% (n=11) alegam presenciar sempre esse momento (Tabela 03).

Tabela 03 – Avaliação da percepção de pais ou responsáveis acerca da higienização infantil supervisionada.

Discussão

É pertinente ressaltar que o presente trabalho teve o intuito de avaliar o conhecimento dos pais ou responsáveis sobre os riscos de fluorose e cárie dentária decorrentes da escovação infantil não supervisionada. Com os resultados obtidos na pesquisa, notou-se que parte significativa dos pais/responsáveis possuía algum conhecimento sobre a cárie dentária, em contrapartida, a fluorose trata-se de um assunto incomum para a maioria do público estudado. 

A maioria dos responsáveis acreditava que os dentes decíduos precisavam ser tratados; dados similares foram identificados em um estudo com pais/responsáveis de alunos da Creche Municipal Marlene Feitosa da cidade de Custódia – Pernambuco, em que se observou que os entrevistados tinham um bom conhecimento em relação à saúde dos dentes decíduos e 58,1% destacaram que a primeira dentição deve ser tratada⁶.

O fato de a saúde bucal ser um indicador do bem-estar da saúde geral de uma pessoa foi considerado verdadeiro, visto que 86,7% dos responsáveis alegaram acreditar que esses fatores estão interligados. O resultado obtido condiz com relatos em Tuparetama, cidade do estado de Pernambuco, tendo em vista a relação existente entre a dificuldade de dormir e até mesmo a irritabilidade decorrente da agudização de um problema na cavidade oral da criança¹⁵.

No presente estudo, todos os participantes afirmaram que a cárie é a mais comum das doenças dentárias, sendo o consumo frequente de doces um dos fatores causais dessa manifestação bucal, que pode ser prevenida. Em um estudo realizado no Espírito Santo, 36,7% dos pais confirmaram que a cárie surgia como um ponto preto na estrutura dentária e 4,4% disseram que surgiria através de uma mancha branca; além disso, 30,4% relataram que lesões cariosas podem ser controladas por meio de uma dieta saudável com menos sacarose e 73,9% acreditam que é por meio do mecanismo da escovação⁶. Entretanto, nesta pesquisa, 20% dos participantes declararam que não tinham conhecimento sobre o surgimento da cárie; dados estes que corroboram um trabalho realizado na  sala de espera da Clínica de Bebês da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), em que apenas 30% dos pais ou responsáveis informaram ter consciência do significado de cárie, sendo que, destes, 36,7% afirmaram que a cárie na primeira infância é decorrente da higienização inadequada e da alimentação com alto índice de açúcar¹⁶ .

Em relação ao flúor, neste estudo foi constatado que 96,7% reconhecem que a substância ajuda a prevenir a cárie, condizente com um estudo realizado em Pelotas, no estado do Rio Grande do Sul, em que 80% dos pais ressaltaram que o flúor contribui para a prevenção da cárie ou para a proteção dos dentes¹⁷.

Na pesquisa, foi possível analisar que 43,3% dos pais declaram que o flúor possui apenas benefícios para os dentes, evidenciando a falta de conhecimento a respeito do assunto. Uma pesquisa semelhante foi feita no estado do Rio Grande do Norte, a qual apontou que, apesar de compreenderem sobre as vantagens da substância, muitos ainda não sabem aplicá-la apropriadamente ¹⁸.

Ao serem questionados sobre o que poderia acontecer com os dentes das crianças caso deglutissem a substância flúor constantemente, 90% dos entrevistados afirmaram que não sabiam responder; o que coincide com um estudo feito em uma faculdade particular do estado do Espírito Santo em que 28 (60,9%) pais não compreendiam o que poderia ocorrer⁶.

É válido salientar que 40% dos participantes disseram que já tinham ouvido falar sobre fluorose dentária, mas não sabiam o significado e 43,3% não conheciam o termo. Dessa forma, é evidente que muitos responsáveis não possuem conhecimento em relação aos malefícios que o flúor pode causar se ingerido com frequência. Em São Paulo, um estudo mostrou que cirurgiões-dentistas não orientam os pais a respeito da quantidade correta de flúor para crianças, além de não saberem a relação existente entre o dentifrício fluoretado e o risco de fluorose. Ainda de acordo com o estudo, os profissionais da odontologia poderiam comunicar aos responsáveis acerca da real importância de saberem do conceito de fluorose e sobre seu fator causal, o flúor⁴. 

Quando indagados sobre quem realiza ou acompanha a higienização da criança, a maioria dos pais respondeu positivamente à questão, o que se assemelha a um estudo do Rio de Janeiro segundo o qual 47,2% dos pais/responsáveis afirmam realizar a escovação da criança e 36,7% revelam higienizar os dentes de forma simultânea com os filhos, apenas supervisionando-os¹⁶.

Um estudo feito em Pelotas, Rio Grande do Sul mostrou que 87,1% dos pais entrevistados são os responsáveis por aplicar o creme dental nas escovas das crianças, visto que elas podem adicionar grandes quantidades devido ao sabor agradável de alguns dentifrícios¹⁷. Essa pesquisa difere-se das respostas obtidas neste trabalho, pois 56,7% dos participantes destacaram que a própria criança é a responsável por colocar o creme dental na escova.

Limite do estudo

Durante a coleta de dados, alguns responsáveis relataram dificuldades para preencher o questionário, uma vez que não estavam fazendo o uso dos óculos de grau, razão por que as pesquisadoras se dispuseram a realizar a leitura das questões, mesmo assim preferiram não responder. 

Conclusão

Conclui-se que os pais ou responsáveis da cidade de Montes Claros – MG não possuem conhecimento acerca dos riscos de fluorose dentária, decorrente da deglutição frequente de flúor durante a higienização bucal. Entretanto, eles possuem conhecimento a respeito da prevenção da cárie dentária e dos malefícios do consumo frequente de doces, apesar de não compreenderem o seu surgimento.

 Foi declarado que, embora sabendo da importância da higienização infantil supervisionada, a maior parte dos pais ou responsáveis não possui o hábito de acompanhar os filhos durante a escovação.

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¹ Faculdades Unidas do Norte de Minas – FUNORTE, Montes Claros – MG, Brasil

² Faculdade de Saúde e Humanidades Ibituruna – FASI, Montes Claros – MG, Brasil

Paula Perico Elias

RESUMO

O presente trabalho se inscreve na linha de pesquisa bibliográfica e visa abordar a arte indígena. Buscou-se abordar não só a cultura indígena, mas sim relembrar a importância de se manter viva esta cultura para o povo brasileiro. Tratados desumanamente pelos colonizadores que aqui chegaram em 1500, os povos indígenas foram submissos durante muito tempo. Os colonizadores, por sua vez, impunham uma nova arte, estabelecida por modelos Europeus, estereotipados. Suas danças, seus instrumentos, sua religiosidade, seus costumes e sua vida tranquila foram trocadas por uma vida árdua e de exploração. Após muitos anos de exploração de mão de obra escrava, atualmente existem poucas tribos indígenas que ainda mantém vivas suas tradições e religiosidades. Assim, cria-se um projeto intercultural para que se valorize a diversidade cultural presente em todo o mundo.

Palavras-chave: Cultura. Arte. Danças. Costumes. Diversidade.

1 INTRODUÇÃO

Os rituais estão presentes em todas as culturas desde os tempos mais remotos, e diariamente criamos novos rituais sejam eles individuais ou coletivos, mas que para nós são repletos de significados. Estes têm função cultural, socioeconômica ou até histórica, de uma etnia, uma família, uma tribo. Nestes rituais, observa-se a estética presente em uma música, uma dança, uma pintura.

Desde criança ou mesmo jovem, já se propõe algum tipo de arte, expressões que se traduzem por desenhos, pinturas ou simples rabiscos. Esse processo, pelo qual todos passam é de relevante importância para o desenvolvimento e amadurecimento de cada ser humano.

Antes da chegada dos Europeus ao Brasil, haviam cinco milhões de índios, que estavam divididos em tribos. Atualmente, calcula-se que apenas 400 mil indígenas ocupam o território brasileiro. Devido à colonização algumas tribos perderam sua identidade cultural.

No entanto, algumas tribos ainda mantêm seus costumes na fabricação de cerâmicas, cultivando suas danças, suas músicas, seus instrumentos e seus modos de vida.

Por isso, é através de um projeto intercultural, visa estabelecer a diversidade presente na educação, principalmente a indígena, a fim de que se mantenham vivas suas culturas e religiosidades.

Atualmente, através não só deste projeto, mas de muitos outros, o governo brasileiro vem incentivando e protegendo reservas indígenas, e implementando em disciplinas como história e artes visuais a história e as culturas das tribos indígenas encontradas em nosso território brasileiro.

A capacidade das tribos indígenas expressarem sua arte através de pigmentos naturais com a elaboração de tintas para representar suas expressões artísticas e a preparação de objetos e utensílios através de sua cerâmica, nos leva a pensar que o homem sempre teve vontade de expressar seus sentimentos, o que hoje ainda não é diferente.

No desenvolvimento desta pesquisa bibliográfica com análise qualitativa e descritiva, serão apresentados algumas pesquisas realizadas na área da arte indígena, como: a arte indígena, a arte ceramista, a interculturalidade, a cultura indígena e a tinta como parte integrante da cultura indígena.

2 JEAN BAPTISTE DEBRET E A REPRESENTAÇÃO DA CULTURA INDÍGENA BRASILEIRA

Debret nasceu em Paris, em 1768. Foi um conhecido pintor, desenhista e além de tudo professor. Participou da missão artística francesa em 1817, onde foi fundada no Rio de Janeiro, uma Academia de Artes e Ofícios, onde mais tarde se tornaria a Academia Imperial de Belas Artes, onde lecionou.

Porém é nos anos de 1826 à 1831 que torna-se professor de pintura histórica na Academia Imperial de Belas Artes, e faz alternadas viagens por várias cidades do país, a fim de retratar os vários povos, costumes e paisagens locais.

No ano de 1828, Debret passa a dirigir a Academia Imperial de Belas Artes, e em 1829 organiza uma exposição de arte, que se tornou a primeira mostra pública de arte no Brasil, com pinturas de seus respectivos alunos. Porém em 1831, Debret é levado a deixar o Brasil, por problemas aparentemente de saúde, retornando assim a Paris.

Através de suas pinturas, Debret tenta mostrar ao mundo, mas principalmente aos europeus um panorama que extrapolasse a simples visão de um país exótico, retratando com detalhes minuciosos a formação cultural de um povo, resgatando particularidades de nosso país. 

FIGURA 1 –DEBRET

Fonte: (Disponível em: http://pt.slideshare.net/1950/trabalho-artesmissao-artistica-francesa-no-brasil-presentation. Acesso em: 12 Jan. 2015).

Por essa e tantas outras razões é que Debret foi responsável também investigar e preservar os costumes do passado, enxergar além das diferenças e entender as diferentes cultura dos homens do Brasil.

3 A ARTE INDÍGENA

O povo indígena nos deixou um legado muito grande de sua cultura, que ainda se encontra presente na culinária, nos utensílios decorativos e na sua língua. Por possuírem crenças, valores e hábitos diferentes aos dos europeus, os portugueses começaram um processo de colonização. Por isso, mesmo o Brasil sendo uma terra povoada por índios, a língua que prevaleceu foi a dos colonizadores lusitanos.

Conforme Soares (2011, p. 32) “A arte indígena é uma manifestação da cultura do seu cotidiano. Ela é reflexo da vida e da natureza, e surge como encarnação de força e elo com o mítico, o espiritual como atributo divino e se faz presente nos rituais, nos gestos, nos adereços, nos artefatos.”

FIGURA 2– ARTEFATOS DA CULTURA INDÍGENA

Fonte: (Disponível em: http://www.beachco.com.br/v2/turismo/um-pedaco-da-selva-em-solo-urbano.html. Acesso em: 28 dez. 2015)

Ainda assim, muitas palavras do nosso idioma são advindas dos povos tupis-guaranis, que tiveram o primeiro contato com os portugueses que aqui chegaram; algumas delas são: açaí, abacaxi, caipira, tapioca, urucum, entre outras. Esta cultura advinda dos povos indígenas, também pode ser encontrada na culinária, com pratos como: canjica, pamonha, paçoca, entre outros. Conforme o autor da Revista na Ponta do Lápis (2015, p. 41):

Somos indígenas, filhos da terra. Abençoados pela natureza, aprendemos a prezar o que ela tem a nos oferecer. […] Ainda sinto uma tristeza queimar o meu coração ao lembrar-me do preconceito que as pessoas tinham para com os índios em São Paulo. Nossa cultura fora tão reprimida que ainda me recordo dos diversos rituais que realizávamos na calada da noite para não alertar os vizinhos.

Atualmente, a diversidade cultural brasileira faz com que tenhamos um forte contato com crenças, valores e tradições distintas. Nosso cardápio inclui macarrão, feijoada, aipim, tapioca e outras delícias multiculturais. Somos índios, afrodescendentes, imigrantes de todas as partes do mundo, sejam eles, urbanos, rurais ou caipiras. Até nossos nomes e sobrenomes refletem a nossa diversidade cultural. Mesmo com toda essa diversidade, ainda hoje a sociedade é preconceituosa e por incrível que parece ainda existem manifestações discriminatórias cruéis, enquanto isso, tribos inteiras vivem à mercê da exclusão e da marginalização, que arrasta comunidades pelo próprio sistema capitalista. Essa marginalização acontece porque na maioria das vezes direitos básicos se tornam privilégio de poucos.

Segundo Sampaio (2010, p. 35) “Aspectos que hoje fazem parte da vida indígena, como educação diferenciada, gestão dos recursos naturais e empreendimentos para a geração de renda, ainda sofrem a excessiva intervenção de organizações que não conseguem deixar de lado a ideologia de dominação.”

A habilidade dos povos indígenas em transformar materiais simples em artefatos, que traz um valor estético e social para sua cultura, faz manter viva suas identidades. Esses artefatos, são considerados pelos povos indígenas manifestações costumeiras de sua vida tribal, porém o homem as classifica como arte.

Entretanto, a dança e a música também estão presentes na cultura indígena. Segundo Soares (2011, p. 24) “a dança é também arte remota, a que as mudanças culturais e o tempo conferem novas formas, sem, contudo, eliminar as influências pelas quais passou e pelas quais ainda vai passar.”

FIGURA 3 – POVO INDÍGENA DANÇANDO

Fonte: (Disponível em: http://www.ultracurioso.com.br/saiba-como-e-feita-a-verdadeira-danca-da-chuva. Acesso em: 28 dez. 2015)

Contudo, sendo improvisados ou não, os povos indígenas nunca deixaram de dançar, cantar e se expressar através de sua arte. Suas manifestações artísticas sofrem mudanças, alteram-se, evoluem, mas continuam vivas.

3.1 A ARTE CERAMISTA

A cerâmica consiste na produção de artefatos a partir da argila, que é facilmente encontrada na natureza e de fácil moldagem, quando umedecida. Assim, esta arte surgiu quando o homem começou a utilizar o barro endurecido pelo fogo, que consistia em uma espécie de cerâmica, que com o passar do tempo foi aperfeiçoada por cada povo. Algumas são advindas de rituais, como as urnas funerárias e outras são apenas objetos de decoração, como os vasos.

Uma das artes mais produzidas pela cultura indígena é a cerâmica. A maioria das tribos indígenas com o passar do tempo, acabaram desenvolvendo estilos próprios para o seu aprimoramento artístico. Isto porque, verifica-se grupos maiores que habitam a região Amazônica, onde as condições climáticas favorecem mais a produção de cerâmicas confeccionadas a partir de argilas e rochas.

Conforme Soares (2011, p. 67) “Diversos fatores interagiam com a produção artística direcionada: elementos inocentes, como as cores da jovem terra, o calor, as flores, os animais, a água e o céu azul ensolarado.”

Dentre outros materiais, também são usados materiais orgânicos e não orgânicos e outros elementos misturados em sua composição como: cinzas, ossos e cascalhos, que dão mais durabilidade às ações do tempo.

Encontram-se diversas peças de cerâmicas produzidas por tribos indígenas, entre elas destacam-se vasos, objetos do cotidiano, urnas funerárias, enfeites, como rodelas-de-fuso, apitos, tangas triangulares, banquinhos e as pequenas estatuetas de seres antropomórficos com desenhos que quase nunca se repetem, como traços, curvos e gregos, rudemente trabalhados com rasos fornilhos e grossos tubos de aspiração.

FIGURA 4 – CERÂMICAS DE TRIBOS INDÍGENAS

Fonte: (Disponível em: http://come-se.blogspot.com.br/2009/01/andancas-por-sao-paulo-ou-utensilios.html. Acesso em: 28 dez. 2015)

Segundo Vieira (2012, p. 31) “Podemos considerar a arte dos índios em transformar peças cerimoniosas e do seu cotidiano em artefatos cheios de significado, de valores estéticos e sociais, faz com que se dê a continuidade de sua identidade cultural.”

Existe uma diversidade de artefatos advindos da argila, pois cada tribo confecciona com seu estilo, complexidade e diversidade de técnicas, demonstrando através de peças simples seus costumes, valores e crenças, transformando esta cerâmica em uma linguagem ímpar.  

3.2 A DANÇA INDÍGENA

A dança é uma forma de linguagem, e é expressa por meio da arte. Sobrevivente das épocas mais remotas, a dança, assim como a música, ainda sobrevive aos dias de hoje. Alguns povos a consideram sagrada, e acreditam que a mesma é inspirada por espíritos profanos.

Em meio a rituais misteriosos e crendices de tribos, os índios em contato com a natureza, através de sua fauna e flora, em seus rituais e crenças, executam a dança, que tem papel fundamental e influência na vida social dos indígenas.

Na cultura indígena, a dança é executada à fim de celebrar atos, fatos e feitos relativos à vida e aos costumes da tribo. Dança-se por diversos motivos, entre eles para a preparação para a guerra, quando voltam da guerra, para a celebração das boas safras, para o amadurecimento das frutas, para se obter uma boa pescaria, em rituais fúnebres, para espantar doenças, entre outros.

FIGURA 5 – DANÇA INDÍGENA

Fonte: (Disponível em: < http://caindonadanca.blogspot.com.br/2014/05/danca-indigena.html> Acesso em: 07 Jan.2016).

As danças podem ser executadas por um indivíduo ou em grupo, porém as mulheres não podem participarem de danças sagradas, executadas pelos pajés. Para essas danças, são utilizados objetos em que a tribo acredita que sejam mágicos, entre eles estão os totens, amuletos, imagens e instrumentos musicais como o apito, isto depende muito da cerimônia a qual irão participar.

Entretanto, em alguns rituais que envolvam danças, além dos amuletos e instrumentos musicais, os indígenas também utilizam máscaras, chamadas de dominós, essas podem cobrir todo o corpo, servindo-lhes de disfarce. O desempenho satisfatório do ritual depende muito da linguagem do corpo em movimento, da coreografia desempenhada, além do canto.

As danças dedicadas à poderes mágicos e curativos, são atribuídos ao líder xamã, que intercede entre a realidade e a dimensão do sobrenatural, agindo com poderes místicos, estas danças xamanísticas são realizadas por diversas tribos indígenas encontradas na Amazônia.

FIGURA 6 – CERIMONIAL RITUALÍSTICO INDÍGENA

Fonte: (Disponível em: < http://pib.socioambiental.org/pt/povo/ticuna/1349> Acesso em: 07 Jan. 2016).

Existem também outras danças como o toré e o kuarup. Com variações de ritmos a dança do toré depende cada povo, para esta dança, usa-se o maracá, que é um chocalho de cabaça seca, produzido pelos indígenas, no seu interior colocam-se pedras ou sementes. Este som produzido pelo chocalho marca as pisadas e o ritmo com que os indígenas dançam. Este ritual possui maior resistência nas tribos indígenas situadas no Nordeste.

Entretanto, a dança do kuarup, nome que designa uma árvore sagrada, consiste em um ritual de reverência aos mortos, no qual aos sábados e domingos de manhã, os índios cantam e dançam em frente à árvore kuarup a fim de homenagear os indígenas que já faleceram.

Algumas danças muito conhecidas do nosso folclore brasileiro, também têm origem indígena, como cateretê, caiapós, cururu, jacundá e o gato. Essas danças estão presentes na cultura de diversos estados brasileiros, e também fazem parte da cultura indígena. Segundo Pires (2008, p. 64):

A música cultural oferecida através do folclore nos remete a um eu social. Ela é capaz de nos inserir em um universo de significações e nos faz sentir parte de algo que vai além de nós. A partir das músicas folclóricas, somos levados a conhecer como as coisas acontecem ao nosso redor, de forma descontraída e imperceptível.

Existem também outras danças que são de relevante importância para as tribos indígenas brasileiras, entre elas estão a acvigua, atiaru, buzoa, Kahê-Tuagê, a dança da onça, a dança do jaguar, Uariuaiú, entre outras. Essas danças são executadas por diferentes tribos brasileiras, e cada uma dessas tribos à executa da sua maneira, a grande maioria dessas danças tem objetivos místicos, sagrados e guerreiros diversos, como para atrair bons espíritos, resgatarem almas, afugentar maus espíritos e em homenagem aos espíritos dos animais da floresta.

3.3 A MÚSICA NA CULTURA INDÍGENA

Uma das atividades culturais mais importantes da cultura indígena, a música está presente na socialização das diversas tribos indígenas brasileiras. Essas músicas consistem em um vasto universo cultural, de enormes variedades. Segundo Kandler (2011, p. 9) O conceito de música varia de cultura para cultura.

Para as tribos indígenas, a música tem importância social e ritual. Contudo, verifica-se a presença da música nas diversas manifestações culturais e sociais, não só das tribos indígenas, mas também da sociedade em geral, fazendo parte assim, dos rituais de magia, de socialização e de cura. Nas tribos indígenas, também verifica que a música como linguagem, esta se faz presente em festas comemorativas, das quais a partir dela, podemos saber se estamos em um ritual ou em uma guerra por exemplo.

Conforme Kandler (2011, p. 11) “A música é um fenômeno social que acontece de forma diferente nas variadas culturas. Tanto suas formas de produção quanto os significados e funções que lhes são atribuídas variam em função do seu contexto e do período histórico em que existem.”

Para executarem suas músicas, os índios brasileiros fabricam instrumentos de sopro ou percussão. Cada tribo possui seus instrumentos específicos, e estes quando compartilhados sofrem com as diversidades de materiais utilizados para a sua fabricação.

Executam também suas músicas com o próprio corpo que é tido como um instrumento musical. O corpo é utilizado como instrumento somente para alguns rituais, como as batidas dos pés, por exemplo, estas tem a finalidade de dar ritmos às suas melodias.

Alguns dos instrumentos musicais mais utilizados pelos indígenas são o pau-de-chuva, o chocalho, o apito e o uruá.

O pau-de-chuva é assim chamado pois seu barulho é semelhante ao da chuva, é um instrumento de percussão e é muito utilizado em rituais de cura.

FIGURA 7 – PAU-DE-CHUVA

Fonte: (Disponível em: http://www.vebidoo.de/pau+feito. Acesso em: 06 jan.2015).

O chocalho é um instrumento de extrema necessidade no ritual de plantação, pois sem ele, acredita-se que as plantas não se desenvolvem. Também está presente no rito de criação de uma etnia, onde sem a presença do som do chocalho o deus não os encontraria, o que acabaria com todo o universo. Assim, percebe-se toda a importância que este instrumento têm para as tribos indígenas.

FIGURA 8- CHOCALHO INDÍGENA

Fonte: (Disponível em: http://tvcultura.cmais.com.br/srbrasil/chocalho-indigena. Acesso em: 06 jan.2015).

Utilizado para imitar o som dos pássaros e em rituais para chamar entidades e seres, o apito é confeccionado de madeira e, muitas vezes é usado como colar, pois às tribos indígenas acreditam que o mesmo é um amuleto que os protege dos maus espíritos.

FIGURA 9 – COLAR DE APITO DAS TRIBOS INDÍGENAS

Fonte: (Disponível em: http://www.imagick.org.br/pagmag/themas2/flautas.html. Acesso em: 06 jan.2016).

O Uruá é uma flauta, considerada sagrada pelos indígenas e indispensável no ritual de despedidas dos mortos.

FIGURA 10 – URUÁ INDÍGENA

Fonte: (Disponível em: https://plus.google.com/100020197270205087389/about. Acesso em: 06 jan.2016).

         Estes são alguns dos instrumentos indígenas mais importantes para as tribos, e são usados para seus diversos rituais e como percussão para suas músicas e composições. Alguns destes objetos também funcionam como instrumentos e agem contra os maus espíritos, protegendo a tribo. Assim, verifica-se a importância histórica, social e cultural da música e dos instrumentos musicais para as tribos.

4 A INTERCULTURALIDADE

A interculturalidade é um projeto que está sendo discutido em diversos países. Apesar deste projeto ser chamado de ‘intercultural’, sua preocupação está mais focado às tribos indígenas, reforçando a preocupação dos representantes de diversos países em manterem vivas as tradições da cultura indígena e a sua variedade linguística presentes em cada região do mundo. 

Segundo Soares (2011, p.128) “Esse espaço requerido vem sanar a dívida social construída ao longo dos anos pelas classes dominantes, que serviam de parâmetros regulador de comportamento social.”

O termo ‘interculturalidade’ surge no contexto educacional, com referência à educação escolar indígena. O objetivo deste projeto é promover uma educação que valorize e reconheça as diversidades culturais presentes no mundo. Conforme Siebert (2012, p. 42) “De certa forma, o tema cultura indígena sempre esteve presente como conteúdo escolar, principalmente na disciplina de história. O que se propõe agora é que sejam revistos com um olhar mais crítico, fugindo dos estereótipos e de ideias pré-concebidas do senso comum.”

Neste sentido, a escola além de desempenhar uma função importantíssima na difusão do conhecimento e da cultura, também promove o desenvolvimento de atitudes éticas e de respeito mútuo entre diferentes grupos sociais. Contudo, a legislação busca atender algumas necessidades individuais e sociais presentes no mundo contemporâneo.

Os desafios que compõem a prática da educação intercultural envolvem também a arte como representante da expressão da humanidade em suas particularidades. Ao assumir a interculturalidade no espaço educacional, inúmeras questões se tornam relevantes. Pensar as práticas educativas sob a ótica da interculturalidade é necessário e urgente.  (SOARES, 2011, p. 130).

Entender as diferenças se faz necessário para podermos compartilhar de um mesmo espaço, sem hierarquizá-lo, ou seja sem que a cultura do outro possa ser substituída pelas nossas culturas, só assim poderemos viver com pacificidade.

Ao pensar a educação intercultural, seremos sempre aprendizes. O legado dos diferentes povos, através de suas manifestações culturais socializadas, contribuirão para a formação humana como um todo. E esse todo abrange o pessoal e o social, o desenvolvimento de cada um no cenário coletivo contemporâneo. A arte-educação está embutida no processo geral da educabilidade humana e, como tal, assume seu papel fundamental. (SOARES, 2011, p. 132).

Desta forma, compreendemos que a arte na educação ainda precisa de um olhar mais amplo e voltado para a formação do cidadão. Este olhar deve ter um enfoque nas culturas que cada cidadão carrega consigo, suas crenças, sua religiosidade. Só assim ampliaremos cada vez mais o repertório brasileiro cultural.

5 CULTURA INDÍGENA

O Brasil é um país rico por possuir uma diversidade cultural bastante vasta, e o que identificamos é que cada cultura tem suas raízes muito bem definidas, e estas encontram-se com novas influencias.

Segundo Soares (2011, p. 67) “Assim como os fenômenos culturais passam por modificações atreladas à sua história e contexto a arte brasileira também passou por influências de várias culturas.”

Neste campo cultural, é preciso refletir um pouco sobre a cultura indígena e suas manifestações na dança, na religião, na culinária, na arte de forma geral.

A maioria das tribos indígenas vivem em seus territórios, mas vale a pena ressaltar que embora os indígenas tenham características em comum, eles não são iguais entre si, pois cada povo possui diferenças em suas crenças, costumes, cultura, organização social e política, entre outros. Assim, percebe-se que nem todos vivem da mesma maneira, pois até suas lendas, sua alimentação, sua educação pode diferenciar em muito uma tribo de outra.

Dentre fatores que acabam diferenciando também uma tribo de outra, está a língua, as habitações e a maneira de se relacionar; esta diversidade não significa que a cultura dos povos indígenas foi enfraquecida, mas de que ela se transforma com o contato de outras culturas e das mudanças sociais. Segundo o autor da Revista Na Ponta do Lápis (2015, p.41) “[…] Apesar de todo o preconceito e até mesmo as humilhações que ainda sofremos, a cultura indígena é extremamente importante na sociedade, pois mesmo nos mínimos detalhes do dia a dia percebemos alguns de nossos costumes na vida das pessoas.”

Passar experiências de geração para geração é de relevante importância para cada tribo, esta atua como fonte de conhecimento e torna a cultura brasileira heterogênea e diversificada. É a partir dessas experiências passadas de pai para filho, que mesclam-se valores, costumes, línguas e hábitos, que resistem até os dias de hoje.

6 A TINTA COMO PARTE INTEGRANTE DA CULTURA INDÍGENA

A tinta na cultura indígena foi utilizada na pintura corporal sendo considerada necessária e importante esteticamente. Esta pintura possui diversos sentidos, não somente pela vaidade, mas também pelos seus valores que se transmite através da mesma. O processo de fabricação da mesma consiste em ralar frutas, juntamente com sementes e depois misturá-las com o carvão, o jenipapo ou o urucum, estes irão agirem como pigmentos e diversificar atribuindo-lhes cores.

Através destas pinturas corporais, verifica-se que cada tribo possui uma marca própria e uma maneira de se pintar, porém se alguma tribo utilizar o mesmo desenho e cor podem travar uma luta entre ambas. Segundo Joanilho, (2007, p. 102) “Assim como no passado havia diferenças entre os diversos grupos indígenas, no presente, as diferenças entre esses grupos permanecem existindo”.

As pinturas corporais também têm como objetivos, determinar a função de cada membro dentro de sua aldeia e até mesmo para demonstrar, no caso das índias, que estão interessadas em encontrar um parceiro. Porém é importante saber que a pintura corporal é função da mulher, são as índias que pintam seus maridos e filhos, sendo que em dias comuns esta pintura demonstra ser mais simples, porém em rituais ou em combates, passam a ser mais requintada.

7 METODOLOGIA

Este trabalho de pós graduação foi desenvolvido por meio de uma pesquisa descritiva, qualitativa com procedimentos técnicos de pesquisas bibliográficas, visando esclarecer a cultura e a arte indígena.

Neste sentido, percebe-se atualmente a necessidade dos educandos conhecerem as diversas culturas sobretudo a indígena, sabendo que os mesmos poderão produzir um conhecimento cultural e importante no processo de ensino aprendizagem, por isso poderá ser avaliado no quesito atitudinal na formação do educando.

A data 19 de abril, foi escolhida para homenagear os povos indígenas, porém nós educadores temos que evitar certos estereótipos que aparecem nessas datas comemorativas, como fantasias, pinturas no rosto, música e atividades culturais. Essas atividades além de reproduzirem alguns preconceitos e estereótipos, não geram nenhum aprendizado, além disso, é de extrema importância, que se trabalhe a cultura indígena, em interdisciplinaridade com outras disciplinas, a fim de que o educando atinja um conhecimento mais amplo sobre o assunto abordado.

Com as atividades bem planejadas, o conhecimento da arte indígena, bem como seus artefatos, o educando poderá expressar livremente suas releituras, ideias e culturas, expressas em modelagens, desenhos e traços cada vez mais particulares, desenvolvendo um estilo próprio e autônomo.

8 CONCLUSÃO

É importante a discussão acerca da investigação da cultura das tribos indígenas brasileiras, observando as manifestações de suas artes através da pintura corporal, da cerâmica, da música, da dança e da escultura que se diverge em estilo e função.

Cada tribo se destaca por uma dessas produções artísticas que tem como propósitos divertir ou fazer parte de algum ritual religioso. As músicas das tribos indígenas vem acompanhadas de ritmos e melodias simples executados com o corpo ou instrumentos fabricados pela própria tribo a fim de transmitirem sons.

Usando materiais retirados da natureza, os indígenas também produzem tintas para aplicar em seus corpos. Esta pintura corporal é utilizada para indicar a divisão social indígena.

As danças indígenas, na maioria das vezes em que é executada, tem objetivos propriamente ritualísticos. Fazem parte desses ritos também as encenações, em que apresentam-se atores e espectadores, a fim de reproduzirem um espetáculo.

Por isso, é tão importante conhecer a cultura indígena, pois através dela, percebe-se que a produção indígena revela arte, beleza, alegria e um mundo ritualístico cheio de mistérios.

Conforme a legislação brasileira que fundamenta a educação indígena, os povos indígenas tem direito a uma educação escolar diferenciada, intercultural, bilíngue e multilíngue e comunitária. Ainda, segundo a Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDB) E A Constituição Federal do ano de 1988, a educação escolar indígena é assegura pelo Ministério da Educação, porém cabe aos municípios e estados a garantia deste direito. Assim, a Funai, enquanto órgão federal, atua para a garantia deste direito, com o objetivo de contribuir na qualificação dessas políticas. 

É importante que seja abordada a interdisciplinaridade, pois assim os conteúdos ganham forma convencional, sendo ensinados e aplicados na prática dando sentido ao estudo do educando. Para que essa interdisciplinaridade aconteça, é preciso que haja planejamento e sistematização para dar significado ao conteúdo escolar.

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TURMINHA DO MPF. Disponível em: <http://www.turminha.mpf.mp.br/nossa-cultura/dia-do-indio> Acesso em: 05 jan.2016.

VIEIRA, Francisco Ponciano; CARVALHO, Carla. Arte Brasileira. Indaial: UNIASSELVI, 2012.

Arte e Educação – Trabalho de Pós Graduação

Bárbara Ferreira
Deise Aparecida Vargas
Josiane Fraga Gomes
Leticia Irene Padilha Meurer

Resumo:  Desde abril de 2002, a Libras é reconhecida como a língua da Comunidade Surda no Brasil graças a uma mobilização vigorosa da Comunidade Surda. Apesar de algumas pessoas afirmarem que é a segunda língua, ela não é considerada a segunda língua na realidade, a língua oficial do Brasil é reconhecida como a “língua das comunidades surdas brasileiras (Brasil, 2002)”, e essa identificação ocorreu através da Lei 10436/02. Depois de reconhecer a língua, o Decreto 5626/05 introduziu a ortografia. A sua instrução é obrigatória para os cursos de graduação. Podemos afirmar que o primeiro contato dos estudantes de licenciatura com a realidade da trajetória dos surdos na educação e a complexidade da Libras é crucial para assegurar o desenvolvimento da Comunidade e, sobretudo, para garantir a preservação da Língua de Sinais não seja vulgarizada, simplificada ou atrelada ao Português. Neste estudo, apresentamos um pouco da história vivência como docentes em universidades federais, sendo um surdo e uma ouvinte. Adicionalmente, apresentamos alguns dados obtidos em um projeto de capacitação com docentes surdos de uma escola bilíngue para surdos. Com base nos discursos apresentados por esses participantes, examinamos os dados seguindo os princípios da PCCol – Pesquisa em Comunicação, Magalhães (2006) destaca a crítica de colaboração como uma abordagem teórico-metodológica que promove a colaboração. Colaboração dos participantes do estudo, bem como uma construção conjunta de escola e universidade. Descreve-se de um panorama que evidencia nosso compromisso como docente/pesquisadora, que buscam a noção de que ensinar e pesquisar são inseparáveis aprender é um percurso de mão dupla.

Palavras-chave: Libras; Currículo; Ensino; Formação de Professores.

INTRODUÇÃO

A Língua Brasileira de Sinais – Libras é reconhecida como língua da Comunidade Surda no Brasil desde abril de 2002, resultado de uma mobilização intensa da comunidade surda, apoiada pela senadora Benedita da Silva que, em 1996, apresentou o projeto de lei no plenário do Senado Federal, conforme os estudos de Brito (2013).

Apesar de algumas pessoas afirmarem que a Libras é incompreensível, outras afirmam que ela é compreendida. A segunda língua oficial do Brasil, na realidade, é reconhecida como a “língua das comunidades surdas brasileiras”, graças à lei resultante do Projeto de Lei da Senadora. A Lei 10436/02, em seu artigo 1º, declara: “A Língua Brasileira de Sinais – Libras e outros instrumentos de expressão a ela relacionados são reconhecidos como meios legais de comunicação e expressão.”

Esta Lei estabelece que os surdos são legalmente bilíngues, ou seja, ao mesmo tempo que reconhece a Libras como a língua nativa da comunidade Surda, também declara que, morando no Brasil, precisam ter acesso à língua predominante, neste caso, o Português. Apesar de estabelecer que a língua portuguesa só pode ser aprendida na forma escrita, já que a oralidade é inacessível para os surdos. Isso é corroborado pelo único parágrafo do Artigo 4º, que declara que “[…] A Libras – Língua Brasileira de Sinais não pode substituir a forma escrita do português.

Esta ação proporciona liberdade para os surdos. Os sinalizadores têm o direito de usar a Língua Brasileira de Sinais (Libras) em todos os ambientes e buscam superar os anos de oralismo, conforme descrito nos trabalhos de Skliar (1996), Sá (1999), Moura (2000) e Vieira (2014), entre outros estudiosos do campo.

Para viabilizar a Lei 10436/02, foi promulgado em 2005 o Decreto 5626, que a regulamenta e elucida as ações necessárias para que a Libras obtenha destaque, status e reconhecimento em todos os segmentos da sociedade, especialmente nos ligados à educação e à proteção dos direitos.

Em 2020, o Decreto 5626/05 completou 15 anos e podemos dizer que houve muitos progressos desde a sua promulgação, como a inclusão da Libras como matéria obrigatória nos programas de formação de professores. Este é um dos tópicos que pretendemos discutir neste artigo. O Decreto estabelece que:

Art. 3º A Libras deve ser inserida como disciplina curricular obrigatória nos cursos de formação de professores para o exercício do magistério, em nível médio e superior, e nos cursos de Fonoaudiologia, de instituições de ensino, públicas e privadas, do sistema federal de ensino e dos sistemas de ensino dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios.
§ 1º Todos os cursos de licenciatura, nas diferentes áreas do conhecimento, o curso normal de nível médio, o curso normal superior, o curso de Pedagogia e o curso de Educação Especial são considerados cursos de formação de professores e profissionais da educação para o exercício do magistério.
§ 2º A Libras constituir-se-á em disciplina curricular optativa nos demais cursos de educação superior e na educação profissional, a partir de um ano da publi­cação deste Decreto (Brasil, 2005).

Podemos afirmar que o primeiro contato dos estudantes de licenciatura com a realidade da luta dos surdos por educação, bem como a complexidade da Libras, é crucial para assegurar o progresso da Comunidade e, principalmente, para evitar que a Língua de Sinais seja banalizada, simplificada e/ou subjugada à Língua Portuguesa.

O Decreto também aborda outros aspectos relevantes, como assegurar a educação de surdos com foco na língua materna da comunidade, estabelecer espaços como salas de aula bilíngues e assegurar a presença de docentes fluentes em Libras na Educação Infantil e nos primeiros anos do Ensino Fundamental (Fund. I), além da existência de Tradutores e Intérpretes de Libras/LP nos últimos anos do Ensino Fundamental (Fund. II) e na Educação Básica.

Portanto, a partir deste documento, temos a Libras como primeira língua (L1) e o Português como segunda língua (L2), ambos na forma escrita, assegurados. Contudo, é crucial fazer algumas considerações sobre como tudo isso acaba sendo implementado no ambiente escolar. Portanto, nosso objetivo neste artigo é compartilhar a experiência de dois professores da matéria em universidades federais, um surdo e uma professora que escuta. Adicionalmente, examinaremos algumas informações obtidas através de diálogos com professores surdos de uma escola bilíngue, encarregados da mesma matéria.

Com base nos discursos apresentados por esses atores, faremos uma análise fundamentada nos princípios da PCCol (Pesquisa Crítica de Colaboração). Segundo Magalhães (2006), essa abordagem metodológica promove a co-construção dos participantes do estudo, além de promover uma construção conjunta da escola e da universidade. Esses processos formativos buscam, nos discursos, as contradições e as negociações que nos possibilitam reconsiderar ou reformular conceitos. Portanto, essa perspectiva evidencia o compromisso dos autores como professores-pesquisadores que veem o trabalho na escola como crucial para a criação de novos conhecimentos e a reflexão sobre os já consolidados.

As discussões de Vygotsky (1924-1934/1997) são a base teórica da PCCol, particularmente seus conceitos de zona de desenvolvimento proximal (intervenção, contradição e mediação). Segundo Hollosi (2019, p.93):

A formação crítico-colaborativa de educadores, embasada na PCCol propõe uma definição que se aproxima da perspectiva sócio-histórica-cultural que assume (a linguagem de argumentação), que volta para os processos de construção e não nos resultados sendo os participantes coprodutores num processo de formação que é crítico- reflexivo.

A INSTRUÇÃO DE LIBRAS NO NÍVEL SUPERIOR: A VIVÊNCIA DO DOCENTE SURDO

A minha experiência no ensino de Libras, tanto como minha língua materna quanto como língua estrangeira para ouvintes, começou em 2014, na universidade federal onde estudo, durante o curso de Licenciatura em Letras. No momento, a matéria de Libras faz parte do currículo com uma carga horária de 60 horas, na forma presencial, ocupando uma parte da carga horária do quinto período deste curso. É disponibilizada no primeiro semestre de cada ano. Adicionalmente, os cursos de Bacharelado em História, Ciências Sociais e Filosofia são oferecidos no segundo semestre de cada ano, ocupando o oitavo período das respectivas grades curriculares.

A estrutura da matéria aborda aspectos mais abrangentes da Cultura e Identidade Surda, além da comunicação fundamental em Língua de Sinais. O curso é prejudicado pela escassa quantidade de horas disponibilizadas, o que dificulta o aprendizado efetivo do idioma. Isso vai de encontro à necessidade de capacitação de docentes para a inclusão escolar de alunos, o público-alvo da educação especial inclusiva, especificamente os surdos.

Nas aulas, discutimos aspectos da legislação, seus princípios e, de maneira bastante resumida, as práticas com os diversos públicos. A matéria instiga o interesse dos alunos pelo tema, fornecendo-lhes informações inéditas e apresentando questões e realidades que eles ainda não tinham considerado. Muitos desconheciam a existência de alunos com deficiência ou surdez em suas salas de aula. Os tópicos teóricos são abordados através do Moodle (uma ferramenta disponível para ensino à distância) e de aulas presenciais, sendo aplicados em paralelo às experiências e circunstâncias do dia a dia.

A disciplina não se limita a ilustrar os caminhos já percorridos na educação de surdos, mas também desempenha um papel propositivo ao reunir princípios que espelham a maneira surda de adquirir conhecimento. Mais do que fornece métodos e fórmulas prontas para ensinar e o que atrapalha o aprendizado, é crucial que a produção de textos por surdos ganhe cada vez mais espaço. Se um conceito leva a outro, um texto escrito por um surdo pode influenciar textos de muitos outros surdos. Portanto, a ênfase principal das aulas é nas práticas linguísticas.

Contudo, além do reduzido número de horas, existe também a questão do elevado número de estudantes inscritos na matéria a cada semestre. Em geral, as turmas têm entre 40 e 60 estudantes, o que prejudica o aprendizado e a qualidade das aulas. Se levarmos em conta que, para se comunicar em Libras, os interlocutores precisam se enxergar, enxergando inclusive o espaço entre a cabeça e o meio do tronco um do outro (pelo menos), o ideal seria que as turmas tivessem no máximo 20 estudantes.

O professor, ao ministrar as aulas, utiliza frequentemente o projetor multimídia, já que os estudantes necessitam do aspecto visual para compreender a linguagem de sinais. Adicionalmente, a estratégia de perguntas e respostas é intensificada, permitindo que o grupo interaja e partilhe informações. Adicionalmente, realizamos atividades práticas em sala de aula, permitindo que cada aluno continue seu aprendizado em casa. Caso haja alguma dúvida, também aplicamos técnicas de soletração.

É crucial examinarmos como a criação de textos em linguagem de sinais envolve uma dinâmica de interação entre corpo, espaço e movimento. Assim, ao contrário da dinâmica presente nas línguas orais, as línguas de sinais interagem com o cênico como um componente de atribuição de significados. Portanto, o ambiente ou espaço físico não é apenas um componente ou pormenor, mas um fator crucial na criação de sentidos.

A VIVÊNCIA DA DOCENTE QUE OUVINTE

Ao contrário do colega surdo, a minha experiência no ensino de Libras é ensinar a minha língua materna para ouvintes também como L2. E o que me coloca nessa posição é o processo de formação, tanto na Língua de Sinais quanto na Língua Portuguesa, já que é necessário um conhecimento aprofundado em ambas as línguas para executar essa tarefa.

Na universidade onde trabalho, uma instituição federal, todos os professores devem possuir doutorado. Por isso, o nosso concurso permaneceu aberto por vários anos, até que pudéssemos preencher essa posição.

Conforme relatado pelo meu colega surdo, a matéria na universidade tende a ser mais voltada para a informação sobre o público, a história e suas lutas e vitórias, do que para o aprendizado da língua em si, dado o curto período de tempo disponível. Quando entrei, tinha 24 horas (dois créditos), agora temos 48 horas (4 créditos) e mais duas disciplinas de 48 horas, uma focada em teoria e outra em prática.

Os alunos demonstram grande interesse e, desde o começo, presumem que aprenderão o idioma, já que, para a maioria, Libras é uma forma de sinalizar o Português. Logo que compreendem a complexidade dessa língua, eles nos apoiam na batalha pela promoção e compromisso com a mesma, passando a ver o surdo como um indivíduo com diferenças linguísticas.

RESULTADOS

Com base nessas realidades, realizamos uma comparação com a coleta de materiais de professores surdos de uma escola bilingue acerca da Libras, além de um questionário aplicado aos nossos estudantes de graduação acerca das expectativas de aprendizado da língua.

Com as docentes que lecionam a matéria para jovens surdos do Ensino Fundamental II e Médio, conseguimos identificar um certo equívoco em relação ao ensino da língua. Uma delas disse-nos:

Durante o planejamento, é essencial discutir com os professores de outras matérias o que eles pretendem abordar, pois assim conseguimos fornecer as orientações necessárias aos estudantes. Trabalhamos com os termos de acordo com o ano escolar e as matérias que eles cursam (Professora responsável pelo ensino de Libras para os estudantes de Ensino Médio).

Esta declaração da professora, que é surda, levanta muitas questões polêmicas. Embora ela afirme ter uma identidade surda e ser fluente na língua, ela desconsidera que a língua deve ser ensinada em sua totalidade e no contexto; ela não é apenas um instrumento para aprender outras matérias. Possivelmente devido às suas experiências no aprendizado do Português, ele utiliza as mesmas táticas que foram utilizadas com ela durante o período escolar.

Por outro lado, a professora surda, apesar de compartilhar concepções semelhantes, na atividade conduzida, mostrou-se mais receptiva à compreensão de que a língua precisaria ser trabalhada em sua totalidade. Ademais, apesar de inicialmente ter dito a mesma coisa que Paula, ao apresentar o plano de curso, já expressou uma reflexão sobre a formação:

Ao refletir sobre o ensino da Libras, pensei que era necessário instruir os estudantes sobre como se comportar, que existia uma Libras mais formal e outra mais informal. Eles tinham que compreender que, ao apresentar um trabalho, era necessário observar o tipo de linguagem que estavam empregando. Nunca tinha feito isso antes; somente após o nosso diálogo percebi que precisava ensinar isso, algo que eu nunca havia aprendido. (Professora responsável pelo ensino de Libras aos alunos do Ensino Fundamental II).

Em um primeiro momento, os alunos da graduação acreditavam, inicialmente, que aprenderiam todos os sinais para, assim, substituir as palavras do idioma português. Portanto, acreditam que poderiam adquirir fluência na comunicação com os surdos após algumas poucas horas de contato com a língua.

CONCLUSÃO

O estudo mais extenso em Libras, incluído a seguir, mostra que, apesar de estarmos de acordo de que é essencial o ensino de Libras para os estudantes de graduação, especialmente os licenciados, e apesar disso já estar estabelecido na lei, ainda não se tem clareza sobre a carga horária ou os conteúdos a serem abordados. Isso, por um lado, pode ser interpretado como liberdade de criação para a instituição, mas, por outro, pode complicar a compreensão das necessidades específicas da comunidade.

Ainda prevalece a concepção do “mestre”, isto é, o entendimento do falante nativo como inatamente apto a ensinar o idioma. Assim, muitos ainda não possuem uma licença para ser professores, mas devido à surdez, assumem posições de ensino, sem perceber que não possuem os conhecimentos fundamentais para o ensino do idioma, já que o usuário da língua não é por natureza um professor.

Finalmente, é importante ressaltar que, no Brasil, ainda não existe um currículo oficial para o ensino de Libras. Assim, é necessário compartilhar as experiências para podermos criar propostas e programas mais apropriados para o ensino dessa língua.

Também é relevante salientar que a Libras está conquistando espaço nas duas universidades mencionadas e, atualmente, há estudantes surdos tanto na graduação quanto na pós-graduação. Isso levanta uma outra questão, a acessibilidade, que pode ser debatida em outra ocasião.

REFERÊNCIAS

Brasil. (2005). Decreto 5626, de 22 de setembro de 2005. Regulamenta a Lei 10.436, de 24 de abril de 2002, que dispõe sobre a Língua Brasileira de Sinais e o art. 18 da Lei 10.098, de 19 de dezembro de 2000. Diário Oficial da União. Brasília, 2005. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2005/decreto/d5626.htm. Acessado em: 12 de novembro de 2024

Brasil. (2002). Lei 10.436 de 24 de abril de 2002. Dispõe sobre a Língua Brasileira de Sinais. Diário Oficial da União. Brasília, 2002. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2002/l10436.htm. Acessado em 15 de novembro de 2024

Brito, F. B. (2013). O movimento social surdo e a campanha pela oficialização da língua brasileira de sinais. Tese (Doutorado em Educação) – Faculdade de Educação, Universidade de São Paulo, São Paulo. Disponível em: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/48/48134/tde-03122013-133156/publico/FABIO_BEZERRA_DE_BRITO.pdf. Acessado em 30 de outubro de 2024

Hollosi, M. (2019). Professor Surdo: Desafios na construção de uma prática bilíngue. Tese (Doutorado em ciências: Educação e Saúde na Infância e adolescência) –Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Disponível em: https://repositorio.unifesp.br/server/api/core/bitstreams/31962280-5253-4963-a53a-faea2f80d94a/content. Acessado em 05 de novembro de 2024

Magalhães, M. C. C. (2006a). A etnografia colaborativa: pesquisa e formação profissional. In: Fidalgo, S. S., & Shimoura, A. S. (Orgs.). Pesquisa crítica de colaboração: um percurso na formação docente. São Paulo: Ductor. p. 56-63   

Moura, M. C. (2000). O Surdo, Caminhos para uma Nova Identidade. Rio de Janeiro: Editora Revinter.

Sá, N. L. R. (1999). Educação de surdos: a caminho do bilinguismo. Niterói: EdUFF

Skliar, C. (org). (1996). A surdez: um olhar sobre as diferenças. Porto Alegre: Mediação.

Vieira, C. R. (2014). Bilinguismo e inclusão – Problematizando a questão – Curitiba: Appris.

FILIAÇÃO

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102502281603

Gisely Nayara Silva Livramento¹, Guilherme Dorea Andrade Barreto², Ana Valéria Silva Ferreira³, Evellyn Julianne Rodrigues Silva⁴, Julia de Santana Rodrigues Velho⁵, Camilla Cardoso Barros⁶, Ana Cláudia de Pinho Carvalho Peixoto⁷, Heloísa De Biase Tavares de Melo⁸, Herick Parente Grangeiro⁹, Livya Maria Vasconcelos Lima Sousa¹⁰.

RESUMO

As infecções causadas por Staphylococcus aureus são responsáveis por uma série de complicações clínicas, com destaque para infecções faciais, que podem afetar a qualidade de vida e apresentar riscos significativos à saúde, especialmente quando causadas por cepas resistentes, como o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). O S. aureus é um patógeno oportunista capaz de invadir diversas estruturas anatômicas e produzir toxinas e enzimas que facilitam sua disseminação, o que torna as infecções faciais particularmente preocupantes. Essas infecções podem variar de simples abscessos cutâneos a condições graves, como celulite facial, impetigo e até complicações sistêmicas, como a trombose do seio cavernoso. A proximidade das estruturas faciais com áreas vitais, como o cérebro, os olhos e as vias respiratórias, contribui para o risco aumentado de disseminação da infecção para sistemas mais profundos.

Com o aumento das cepas resistentes, principalmente o MRSA, o tratamento das infecções faciais tem se tornado cada vez mais desafiador, uma vez que a resistência a antibióticos comuns pode levar a terapias mais agressivas e prolongadas. Este artigo revisa a literatura atual sobre infecções faciais causadas por Staphylococcus aureus, com foco nos mecanismos de resistência, fatores de virulência, estratégias diagnósticas e terapêuticas. Além disso, são discutidas as implicações clínicas de infecções faciais por S. aureus e as perspectivas para o tratamento eficaz, levando em consideração os avanços na pesquisa sobre novas terapias, como bacteriófagos e antimicrobianos alternativos. A compreensão desses aspectos é fundamental para melhorar o manejo dessas infecções, reduzindo os riscos de complicações graves e favorecendo resultados clínicos mais positivos.

Palavras-chave: Staphylococcus aureus, infecção hospitalar, resistência antimicrobiana, MRSA, antibióticos.

ABSTRACT

Infections caused by Staphylococcus aureus are responsible for a range of clinical complications, with a particular focus on facial infections, which can impact the quality of life and present significant health risks, especially when caused by resistant strains such as methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). S. aureus is an opportunistic pathogen capable of invading various anatomical structures and producing toxins and enzymes that facilitate its dissemination, making facial infections particularly concerning. These infections can range from simple skin abscesses to more severe conditions such as facial cellulitis, impetigo, and even systemic complications like cavernous sinus thrombosis. The proximity of facial structures to vital areas such as the brain, eyes, and respiratory pathways contributes to the increased risk of infection spreading to deeper systems.

With the rise of resistant strains, particularly MRSA, the treatment of facial infections has become increasingly challenging, as resistance to common antibiotics can lead to more aggressive and prolonged therapies. This article reviews the current literature on facial infections caused by Staphylococcus aureus, focusing on resistance mechanisms, virulence factors, diagnostic and therapeutic strategies. Furthermore, the clinical implications of facial infections by S. aureus and the prospects for effective treatment are discussed, taking into account recent research advancements on new therapies such as bacteriophages and alternative antimicrobials. Understanding these aspects is crucial to improve the management of these infections, reducing the risks of severe complications, and fostering more positive clinical outcomes.

Keywords: Staphylococcus aureus, hospital infection, antimicrobial resistance, MRSA, antibiotics.

INTRODUÇÃO

Staphylococcus aureus é um patógeno amplamente distribuído que pode colonizar a pele e mucosas humanas, sendo um dos principais agentes causadores de infecções nos seres humanos. Esse micro-organismo é conhecido pela sua versatilidade em infectar diferentes partes do corpo e causar uma variedade de doenças, que vão desde condições superficiais leves até infecções graves e potencialmente fatais. Entre as infecções mais preocupantes causadas por S. aureus, as infecções faciais se destacam devido à proximidade das estruturas faciais com órgãos vitais, como o cérebro, olhos e vias respiratórias superiores. As infecções faciais podem se manifestar de forma aguda, como abscessos e celulite facial, ou em formas mais crônicas, como o impetigo, sendo frequentemente difíceis de tratar devido às suas características anatômicas e à variabilidade das cepas do patógeno.

O risco de complicações nas infecções faciais é elevado devido à alta vascularização da face, que facilita a disseminação do patógeno para sistemas mais profundos, podendo levar a complicações graves como sepse, trombose do seio cavernoso, osteomielite e até meningite. Além disso, devido à anatomia única da face, as infecções podem comprometer significativamente a estética do paciente, afetando sua qualidade de vida e exigindo tratamentos mais agressivos para evitar sequelas permanentes. Essas complicações exigem um diagnóstico preciso e rápido, uma vez que, se não tratadas de forma adequada, as infecções faciais podem evoluir para condições de risco iminente à vida.

Com a crescente preocupação sobre a resistência antimicrobiana, o tratamento de infecções faciais causadas por Staphylococcus aureus tem se tornado cada vez mais desafiador. As cepas de S. aureus resistentes à meticilina, conhecidas como MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus), tornaram-se um problema global em ambientes hospitalares e comunitários. A resistência a antibióticos amplamente utilizados, como os beta-lactâmicos, dificulta a escolha terapêutica e pode exigir o uso de antibióticos mais potentes, que, muitas vezes, apresentam efeitos colaterais mais graves. Esse fenômeno tem gerado a necessidade urgente de novos tratamentos e alternativas terapêuticas, como o uso de bacteriófagos e peptídeos antimicrobianos, que estão sendo cada vez mais explorados na pesquisa clínica.

Além disso, S. aureus é um patógeno altamente virulento, capaz de produzir uma gama de fatores de virulência que contribuem para a sua capacidade de colonizar o hospedeiro e induzir inflamação e danos teciduais. Toxinas como a proteína A, as exotoxinas e as enzimas de degradação do tecido (como a hialuronidase) desempenham um papel crucial na patogênese das infecções faciais. A produção dessas substâncias permite ao S. aureus se espalhar rapidamente pelos tecidos, exacerbando a infecção e dificultando sua erradicação.

A importância de compreender as características específicas das infecções faciais causadas por S. aureus reside não apenas na prevenção de complicações graves, mas também na melhoria das estratégias terapêuticas disponíveis. A escolha adequada de antibióticos, o reconhecimento precoce dos sinais clínicos e a intervenção rápida podem determinar o sucesso no tratamento dessas condições. Além disso, as pesquisas atuais em torno dos mecanismos de resistência e dos novos agentes antimicrobianos oferecem uma nova perspectiva no manejo dessas infecções, permitindo aos clínicos explorar alternativas mais eficazes e menos invasivas.

Este artigo revisa a literatura existente sobre infecções faciais causadas por Staphylococcus aureus, discutindo os fatores de virulência, os mecanismos de resistência, os avanços nas opções terapêuticas e os desafios associados ao tratamento de S. aureus nas regiões faciais. A compreensão dos aspectos microbiológicos e clínicos das infecções faciais por S. aureus é fundamental para o desenvolvimento de abordagens mais eficazes no diagnóstico, tratamento e prevenção dessas infecções, que continuam a representar um desafio significativo para a saúde pública e para a medicina clínica.

MATERIAIS E MÉTODOS

Para realizar esta revisão da literatura, foi conduzida uma pesquisa sistemática sobre infecções faciais causadas por Staphylococcus aureus, com ênfase em fatores de virulência, resistência antimicrobiana e estratégias terapêuticas. A pesquisa foi realizada em bases de dados científicas, incluindo PubMed, Scopus e Google Scholar, utilizando os seguintes critérios de busca: “Staphylococcus aureus facial infections”, “MRSA in facial infections”, “Staphylococcus aureus virulence factors”, “treatment of facial infections caused by Staphylococcus aureus”, e “antimicrobial resistance in Staphylococcus aureus”. Os artigos selecionados abrangem os últimos 5 anos e incluem estudos clínicos, revisões de literatura e artigos de pesquisa experimental.

Os critérios de inclusão para esta revisão foram:

1. Estudos que abordam infecções faciais específicas causadas por Staphylococcus aureus, como celulite facial, abscessos faciais e impetigo;
2. Trabalhos que discutem a resistência antimicrobiana, incluindo S. aureus resistente à meticilina (MRSA);
3. Pesquisas sobre fatores de virulência envolvidos nas infecções faciais;
4. Artigos que tratam de estratégias terapêuticas, incluindo opções de tratamento antibiótico e alternativas terapêuticas emergentes.

Foram excluídos artigos que abordam infecções por Staphylococcus aureus em locais não faciais, estudos que não envolvem S. aureus como agente etiológico e pesquisas publicadas antes de 2018. Após a seleção inicial, todos os artigos foram avaliados quanto à qualidade metodológica e relevância para os objetivos da revisão. A análise dos dados foi feita de maneira qualitativa, com a síntese dos resultados agrupados por temas, como os fatores de virulência, resistência a antibióticos e abordagens terapêuticas.

Além disso, para identificar estudos relevantes sobre novas terapias e tratamentos emergentes, como bacteriófagos e peptídeos antimicrobianos, foram incluídos artigos recentes focados em alternativas terapêuticas que possam ser aplicadas especificamente em infecções faciais por Staphylococcus aureus.

REVISÃO DA LITERATURA

As infecções faciais causadas por Staphylococcus aureus representam uma preocupação significativa na prática clínica, devido à alta complexidade e risco de complicações associadas a essas condições. A face é uma região rica em vascularização e próxima a estruturas vitais, como o cérebro, os olhos e as vias respiratórias, o que torna infecções faciais uma ameaça potencialmente fatal se não tratadas de forma adequada e rápida. Além disso, o aumento das cepas resistentes, como o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), tem agravado a gestão dessas infecções, tornando os tratamentos mais desafiadores.

Staphylococcus aureus é um patógeno altamente virulento, capaz de causar uma ampla variedade de infecções. A capacidade de S. aureus de causar doenças graves é atribuída à sua produção de vários fatores de virulência, incluindo toxinas, proteínas de adesão e enzimas. As toxinas mais notáveis incluem a toxina da síndrome da pele escaldada (SSSS), a enterotoxina estafilocócica e a toxina alfa, que desempenham papéis essenciais na patogênese das infecções faciais. Essas toxinas podem causar danos diretos ao tecido hospedeiro e promover a disseminação da infecção.

Além das toxinas, as proteínas de adesão de S. aureus facilitam a colonização nas superfícies mucosas e nas células epiteliais. As proteínas de superfície, como a proteína A, interagem com imunoglobulinas e contribuem para a evasão do sistema imune, permitindo à bactéria sobreviver e multiplicar nos tecidos do hospedeiro. Enzimas como a hialuronidase e a coagulase também desempenham um papel fundamental na disseminação do patógeno nos tecidos, promovendo a destruição celular e a infiltração bacteriana nos tecidos profundos.

A resistência antimicrobiana em Staphylococcus aureus tem sido um desafio crescente para o tratamento de infecções faciais, especialmente no que diz respeito às cepas de S. aureus resistente à meticilina (MRSA). O MRSA apresenta resistência a muitos antibióticos beta-lactâmicos, como a penicilina e a meticilina, que são amplamente utilizados para tratar infecções estafilocócicas. A resistência a esses antibióticos ocorre devido à produção da proteína PBP2a (penicillin-binding protein 2a), que possui baixa afinidade por esses antibióticos, dificultando a inibição da síntese da parede celular da bactéria.

Em infecções faciais, o MRSA pode ser particularmente problemático, uma vez que essas cepas resistentes exigem tratamentos mais agressivos e podem resultar em complicações graves, como a propagação para os seios paranasais, os olhos ou o cérebro. A resistência ao tratamento convencional também pode levar à necessidade de antibióticos de segunda linha, como vancomicina, clindamicina ou linezolida, que têm um perfil de efeitos colaterais mais elevado.

O tratamento das infecções faciais por S. aureus depende do tipo e da gravidade da infecção, com as opções terapêuticas variando desde antibióticos tópicos até tratamentos sistêmicos com antibióticos intravenosos em casos mais graves. Nos casos de S. aureus sensível à meticilina, antibióticos como a dicloxacilina e cefalexina são geralmente eficazes. No entanto, nas infecções causadas por MRSA, o tratamento envolve o uso de antibióticos como a vancomicina, que é considerado o padrão de tratamento para MRSA, ou outras alternativas como linezolida e clindamicina, dependendo da resistência e das características clínicas do paciente.

Além do tratamento antibiótico, o manejo das infecções faciais por S. aureus pode incluir drenagem cirúrgica de abscessos e suporte clínico para controlar a inflamação e a disseminação da infecção. O controle rigoroso das infecções faciais é essencial para prevenir complicações graves, como a trombose do seio cavernoso, que é uma das complicações mais temidas das infecções faciais causadas por S. aureus. Essa condição rara, mas potencialmente fatal, ocorre quando a infecção se espalha para os seios venosos do cérebro, causando trombose, septicemia e risco de morte.

Com o aumento da resistência antimicrobiana, há um crescente interesse na exploração de terapias alternativas para o tratamento das infecções faciais causadas por S. aureus. Os bacteriófagos, que são vírus que infectam especificamente as bactérias, estão sendo estudados como uma alternativa promissora no combate a cepas resistentes de S. aureus, incluindo o MRSA. Estudos recentes indicam que os bacteriófagos podem ser utilizados sozinhos ou em combinação com antibióticos para tratar infecções resistentes, oferecendo uma nova estratégia no tratamento de infecções faciais.

Além disso, o uso de peptídeos antimicrobianos, como a dodecilamina e os peptídeos derivados da proteína de membrana de S. aureus, tem mostrado eficácia na inibição do crescimento bacteriano e na redução da formação de biofilmes. O biofilme, que é uma camada protetora que as bactérias formam sobre superfícies, é um fator importante na resistência de S. aureus e na cronicidade das infecções. As pesquisas sobre terapias baseadas em peptídeos antimicrobianos e bacteriófagos abrem novos horizontes para o tratamento de infecções faciais por S. aureus, especialmente em um cenário de crescente resistência.

DISCUSSÃO

As infecções faciais causadas por Staphylococcus aureus representam um desafio significativo para os profissionais de saúde devido à complexidade anatômica da região facial e à proximidade de estruturas vitais, como os olhos, cérebro e vias respiratórias. O S. aureus é um patógeno altamente versátil e pode se apresentar tanto em formas superficiais, como abscessos e celulite, quanto em formas mais graves, como trombose do seio cavernoso ou meningite. A identificação precoce e o tratamento eficaz são cruciais para prevenir complicações graves.

A virulência de S. aureus é amplificada pela sua habilidade de produzir diversas toxinas, que não apenas facilitam sua adesão e colonização nas superfícies mucosas, mas também induzem destruição tecidual significativa. A presença de enzimas como hialuronidase e coagulase acelera a disseminação da infecção nos tecidos profundos, contribuindo para o agravamento do quadro clínico. As infecções faciais por S. aureus apresentam um risco particular devido à alta vascularização dessa área, que favorece a propagação rápida do patógeno e a disseminação para estruturas críticas.

Outro fator relevante no tratamento das infecções faciais por S. aureus é a crescente prevalência de cepas resistentes, especialmente o S. aureus resistente à meticilina (MRSA). O aumento da resistência antimicrobiana tem dificultado significativamente o tratamento de infecções em locais de difícil acesso, como a face, onde as opções terapêuticas convencionais podem ser ineficazes. O MRSA exige o uso de antibióticos de segunda linha, como vancomicina, clindamicina e linezolida, que podem estar associados a efeitos colaterais mais graves. Esse panorama de resistência destaca a necessidade urgente de novas abordagens terapêuticas e alternativas para o manejo de infecções faciais causadas por S. aureus.

A utilização de terapias alternativas, como bacteriófagos e peptídeos antimicrobianos, tem mostrado resultados promissores no tratamento de cepas resistentes de S. aureus. Embora essas opções ainda estejam em fase de pesquisa, elas representam uma esperança para o futuro, oferecendo uma solução potencialmente menos tóxica e mais eficaz para o tratamento de infecções faciais graves, especialmente em pacientes com infecções resistentes.

Além disso, o manejo adequado das infecções faciais por S. aureus não se limita ao tratamento antimicrobiano. A drenagem cirúrgica de abscessos, o controle rigoroso da inflamação e o acompanhamento constante do paciente são fundamentais para evitar complicações como a trombose do seio cavernoso, que, embora rara, é uma condição fatal que pode ocorrer quando a infecção se espalha para os seios venosos cerebrais.

A prevenção de infecções faciais por S. aureus começa com o controle da colonização nasal, uma das principais fontes de infecção. O uso de antibióticos tópicos, como mupirocina, para eliminar a colonização em pacientes com alto risco, como aqueles com histórico de infecções recorrentes ou em ambientes hospitalares, pode ajudar a reduzir a incidência dessas infecções. Além disso, a educação dos pacientes sobre práticas de higiene e o cuidado com lesões cutâneas, que podem servir como porta de entrada para o patógeno, é essencial para a prevenção de novas infecções.

CONCLUSÃO

As infecções faciais causadas por Staphylococcus aureus continuam a representar um desafio significativo tanto para a medicina clínica quanto para a odontologia, devido à alta complexidade anatômica da face e ao risco de complicações graves. A virulência de S. aureus é amplificada por seus diversos fatores de virulência, e a resistência antimicrobiana, especialmente nas cepas MRSA, complica ainda mais o manejo dessas infecções. O tratamento eficaz depende de uma abordagem multifacetada, que inclua tanto o uso adequado de antibióticos quanto intervenções cirúrgicas em casos graves.

As alternativas terapêuticas emergentes, como os bacteriófagos e os peptídeos antimicrobianos, oferecem esperança de novas opções mais eficazes e menos tóxicas no tratamento de infecções faciais resistentes. No entanto, mais estudos são necessários para validar a eficácia e segurança dessas terapias no contexto clínico.

Finalmente, a prevenção, por meio do controle da colonização nasal e da educação em práticas de higiene, é fundamental para reduzir a incidência de infecções faciais por S. aureus. O manejo precoce, a escolha adequada de tratamentos e a vigilância contínua são elementos-chave para evitar complicações graves e garantir a recuperação dos pacientes afetados por essas infecções desafiadoras.

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ORCID: [0009-0001-1991-6671]¹;

ORCID: [0009-0006-4950-6477]⁴;

ORCID: [0000-0001-6656-9935]⁵:

ORCID: [0009-0005-9021-7645]⁶;

ORCID: [0009-0009-7566-3961]⁷;

ORCID: [0009-0006-6227-413X]⁸;

ORCID: [0009-0003-8479-5495]⁹;

ORCID: [0009-0002-3994-8774]¹⁰.

João do Socorro Silva Rocha¹
Ericson Robson de Sousa Santos²

RESUMO:

A presente pesquisa investiga o lúdico como ferramenta pedagógica na educação infantil em uma escola municipal maranhense e tem por objetivo geral investigar a ludicidade como ferramenta pedagógica nas séries iniciais e por objetivos específicos destacar experiências de aprendizagem, através de pressupostos teóricos inerentes a importância do lúdico; explicar as estratégias pedagógicas adequadas para promover uma aprendizagem significativa, na amplitude de suas experiências, estimulando o interesse da criança no processo de aprendizagem escolar; examinar a necessidade do docente de motivar a aula, tornando-a atrativa e preparando a criança para que esta vá se constituindo em um sujeito crítico de suas próprias ações. Para o alcance dos objetivos propostos adotou-se a metodologia de uma pesquisa bibliográfica, de natureza mista, embasada em autores como Piaget (1945), Vygotsky (1989), Miranda (2002), Kishimoto (2007). Após a análise dos dados coletados e discussão dos resultados, concluiu-se que ações lúdicas é uma perfeita ferramenta pedagógica voltada para despertar o interesse dos alunos nas atividades escolares, através ludicidade com enfoque de forma natural o desenvolvimento cognitivo, motor, a interação social e participativa dos discentes das séries iniciais do ensino fundamental.

PALAVRAS CHAVE: Lúdico. Ferramenta pedagógica. Educação Infantil.

ABSTRACT:

The present research investigates playfulness as a pedagogical tool in early childhood education in a municipal school in Maranhão and has the general objective of investigating playfulness as a pedagogical tool in the initial grades and with specific objectives to highlight learning experiences, through theoretical assumptions inherent to the importance of playfulness; explain the appropriate pedagogical strategies to promote meaningful learning, within the breadth of their experiences, stimulating the child’s interest in the school learning process; examine the teacher’s need to motivate the class, making it attractive and preparing the child to become a critical subject of their own actions. To achieve the proposed objectives, the methodology of bibliographic research was adopted, of a mixed nature, based on authors such as Piaget (1945), Vygotsky (1989), Miranda (2002), Kishimoto (2007). After analyzing the collected data and discussing the results, it was concluded that playful actions are a perfect pedagogical tool aimed at awakening students’ interest in school activities, through playfulness with a natural focus on cognitive, motor development, social and participatory interaction of students in the initial grades of elementary school.

KEY WORDS: Playful. Pedagogical tool. Childhood education.

1  INTRODUÇÃO

Este artigo investiga o lúdico como ferramenta pedagógica na Educação Infantil na Unidade Escolar Padre Delfino, localizada à Rua Piçarra S/N, Bairro Mangueira, escola municipal da zona urbana, no município de Matões/MA. Sendo assim, podemos afirmar, preliminarmente, que os jogos e brincadeiras na Educação Infantil são atividades voluntárias e prazerosas que envolvem a imaginação e a criatividade das crianças, proporcionando a elas oportunidades para explorar o mundo ao seu redor de forma ativa.

Neste sentido, no contexto educacional, essas atividades não devem ser percebidas apenas como momentos de distração, mas como constructos que possibilitam o desenvolvimento de diversas habilidades cognitivas, sociais e emocionais.

Esta pesquisa justifica-se pela contribuição na reflexão de uma aprendizagem mais eficaz, através da ludicidade, em que as brincadeiras devem ser compreendidas como práticas fundamentais na construção do conhecimento na infância. Os jogos e as brincadeiras, na e para a Educação Infantil, são atividades que contribuem para a formação da identidade da criança, favorecendo a interação com os outros e com o ambiente em que está inserida. Além disso, essas atividades favorecem a construção de raciocínios lógicos, o desenvolvimento da linguagem, da coordenação motora, da expressão emocional e a compreensão de normas sociais.

O caráter lúdico é também importante porque está intimamente relacionado ao prazer, à autonomia e à descoberta. Neste aspecto, ao se trabalhar com brincadeiras no ambiente escolar, as crianças conseguem não apenas se divertirem, mas aprender de forma significativa e envolvente.

Assim sendo, a pesquisa demonstra relevância para a Educação Infantil e tem por objetivo geral investigar a ludicidade como ferramenta pedagógica nas séries iniciais em uma escola municipal maranhense, de modo que, para o alcance do objetivo proposto foram delineados os seguintes objetivos específicos: destacar experiências de aprendizagem, através de pressupostos teóricos inerentes a importância do lúdico; explicar as estratégias pedagógicas adequadas para promoção de uma aprendizagem significativa, na amplitude de suas experiências, estimulando o interesse da criança no processo de aprendizagem e; discorrer sobre a necessidade do docente motivar sua aula, tornando-a atrativa e preparando a criança para que esta vá se constituindo em um sujeito crítico de suas próprias ações.

A metodologia adotada foi uma pesquisa bibliográfica embasada em vários autores, entre eles, Piaget (1945), Vygotsky (1989), Miranda (2002), Kishimoto (2007) e pesquisa de campo com aplicação de entrevista de caráter quantitativo, com uma população de professoras atuantes e a gestora da Unidade Escolar apontada fundamentada em Sampierri (2010) citado por Rocha (2013).

A discussão dos impactos da ludicidade na Educação Infantil será abordada com maior propriedade no tópico a seguir.

2  OS IMPACTOS DO LÚDICO NA EDUCAÇÃO INFANTIL

O brincar é considerado um direito fundamental da criança, sendo reconhecido por diversas abordagens pedagógicas e normativas legais que destacam o lúdico como parte do processo de ensino-aprendizagem. Na educação infantil, o uso de jogos e brincadeiras não é apenas uma forma de entretenimento, mas uma estratégia fundamental para o desenvolvimento cognitivo, motor, emocional e social das crianças. Ao longo da história, diversos estudiosos ressaltaram a importância da ludicidade, defendendo que o brincar é uma ferramenta essencial para o desenvolvimento integral da criança.

Neste contexto, os jogos, brinquedos e brincadeiras fazem parte do mundo da criança desde tempos remotos. O Lúdico apresenta-se como um processo educativo, de modo que, trabalhar ludicamente na Educação Infantil não denota a perca de autonomia, da seriedade ou da importância dos conteúdos a serem apresentados às crianças, pois as atividades lúdicas são essenciais para um desenvolvimento saudável e para a apreensão dos conhecimentos, proporcionando o desenvolvimento da imaginação, da fantasia, da percepção e das emoções.

Segundo Vygotsky (1984), é no brincar que apreende o mundo e é, portanto, através do brincar que a criança amplia sua capacidade de conhecer a realidade, de com ela se relacionar e na qual se dá o seu desenvolvimento cognitivo.

Sendo assim, os jogos, brincadeiras e um ambiente escolar acolhedor são excelentes oportunidades de mediação entre o prazer e o conhecimento historicamente constituído, já que o lúdico, fenômeno eminentemente cultural, tem a criança como um ser ativo, que possui necessidades de se movimentar e de se comunicar através da linguagem e da expressão corporal em todos os momentos da sua vida, principalmente no convívio com outras crianças. Em outras palavras, podemos afirmar que, a brincadeira permeia a própria existência humana, porém durante os primeiros anos de vida, a criança utiliza-se dessa linguagem para se expressar e para compreender o mundo e as pessoas.

A respeito do desenvolvimento no aspecto lúdico cabe destacar que os jogos e brincadeiras, desenvolvem a interação entre as crianças, pois oferece uma convivência saudável e criativa. Estas atividades ajudam a construir o conhecimento, podendo ser entendidas como situações em que as crianças, possam expressar diferentes sentimentos, promovendo gradativamente, a aceitação da existência do outro.

São as atividades lúdicas que visam melhorar a socialização entre as crianças, fazendo com que vivenciem situações de colaboração, trabalho em equipe e respeito. Além de proporcionarem momentos divertidos e prazerosos, fazendo com que a criança classifique, ordene, estruture, resolva pequenos problemas e sinta-se motivada a ultrapassar seus próprios limites, de modo que, enquanto brinca, a criança está pensando, criando e desenvolvendo dentre outros fatores o pensamento crítico.

A Educação Infantil pela via da ludicidade propõe-se a uma práxis cujo paradigma é um novo sistema de aprender por meio de brincadeiras, músicas, danças e outras formas de artes, inspirando uma concepção de educação para além da instrução, pois quando a criança brinca demonstra prazer em aprender e tem segurança em lidar com situações problemas em busca da satisfação de seus desejos.

Pimentel (2003) aponta o jogo (brincar) como um elemento da cultura que, embora nos permita viver “fora” do cotidiano imposto, pode ser compreendido como um fator favorável á transformação, isto porque, segundo o autor, as experiências vividas no jogo podem nos impulsionar para questionar a realidade e nos motivar a tentar mudá-la.

O ser humano, precisa do lúdico para se desenvolver desde criança, através do brinquedo, vai entendendo o seu mundo, lidando com seus medos, conhecendo seus limites, relacionando-se com o próximo, resolvendo situações inesperadas e criando novas formas de solucionar. Quando a criança brinca, ela sente a necessidade de se relacionar, socializar com o outro, surgindo a oportunidade de entrar num acordo com o grupo a qual brinca, para tornar satisfatório para todos, se bem colocada e orientada, o jogo, a brincadeira ensina a criança que é preciso conviver em sociedade, que a mesma não está sozinha no mundo deixando o egocentrismo de lado, e pensando no bem-estar do outro.

Os jogos, brincadeiras em grupos, a responsabilidade pela arrumação da sala de aula, atribuída a esses grupos, são úteis no desenvolvimento da cooperação, aos poucos, as dificuldades encontradas nas atividades realizadas, serão superadas e as crianças passaram a basear suas relações no respeito mútuo e na reciprocidade.

Assim, qualquer forma de ludicidade tem uma especificidade, um objetivo, uma vez que, a escola é um lugar essencialmente destinado à apropriação e desenvolvimento da criança, de determinadas habilidades (cognitivas, afetivas e motoras) e determinados conteúdos programáticos.

O professor faz parte desse momento lúdico sendo ele quem orienta as brincadeiras e jogos, tendo responsabilidade de guiar esse momento para seu foco, sua meta, construindo um saber e um conjunto de práticas partilhadas pelas crianças; a ludicidade está estritamente associada a formação das crianças como sujeitos culturais e esse saber, base comum sobre a qual as crianças desenvolvem coletivamente suas brincadeiras, é composto de elementos exteriores e interiores aos grupos infantis.

Externamente, pode ter como fontes a cultura televisiva, o acesso e disponibilidade de brinquedos, a educação dos adultos, as suas representações sobre a brincadeira e a infância, além das práticas culturais transmitidas por outras crianças e adultos. Interiormente, compõem-se atitudes em grupo e culturas particulares (regras, vocabulário e comportamento, valores, religião, entre outros), gerados nas práticas e reinterpretações dos elementos externos. O lúdico, essencial à saúde física e mental do ser humano, uma atividade que requer atenção tanto do educador como dos pais é um espaço para expressão, socialização da criança com os demais, para o exercício da relação afetiva com o mundo exterior, com as pessoas e com os objetos. Através do lúdico, a criança forma conceitos, estabelece percepções, seleciona relações, integra ideias, constrói uma personalidade crítica e seguro de seus conceitos.

A ludicidade sendo utilizada como uma atividade que tem importância educacional intrínseca, mas além desse valor, que lhe é inerente, tem sido reconhecida com um apoio pedagógico. Ao vencer as frustrações e a insegurança durante jogos e brincadeiras a criança aprende a agir estrategicamente diante das forças que operam no ambiente e reafirma sua capacidade de enfrentar os desafios com confiança, por isso a ludicidade é uma necessidade interior tanto do adulto quanto da criança, tendo a oportunidade de lidar com suas emoções em busca de satisfação de seus desejos.

Segundo Miranda (2002), as atividades lúdicas devem ser pensadas no sentido, de promover aprendizagens significativas, uma vez que não tem sentido pensar o lúdico pelo lúdico, já que não existe ação sem uma intenção, mesmo quando esta escapa a percepção imediata daquele que a realiza.

O brincar também implica limites e regras, por isso, professores e pais são responsáveis pela aquisição desses valores essenciais na vida da criança. Os limites, dados por pais e professores também são estímulos, para que a criança se sinta amada e segura tendo assim oportunidades de trilhar seu próprio destino, com limites e responsabilidades nos seus atos.

A atividade lúdica tem grande influência na formação da criança, até mesmo na formação do profissional de Educação Infantil, não só porque ressalta teorias a esses educadores sobre a necessidade e a importância dos jogos e brincadeiras na infância, mas por meio desses o próprio educador terá grandes condições de conhecer o aluno e sua realidade social e cultural.

As atividades com jogos, brincadeiras e brinquedos em geral, desenvolvem o hábito de estudar e o gosto pelas práticas educacionais, dessa forma o aluno aprende de um jeito espontâneo e descontraído, oportunizado por um ambiente alegre, proporcionando-lhes as condições adequadas de interação, e promovendo seu desenvolvimento social e culturalmente. Nesse sentido, quando a criança brinca realiza diversas descobertas em relação ao mundo que os cerca e sobe si mesmos, bem como aprende a relacionar-se com os outros.

Discorreremos, mais adiante, do brincar e do jogar como ferramenta na construção dos saberes das crianças, na Educação Infantil.

3    O BRINCAR E O JOGAR COMO FERRAMENTA NA CONSTRUÇÃO DOS SABERES

As atividades lúdicas mobilizam esquemas mentais, estimulando o pensamento, influindo sobre as relações entre o brincar, a cultura e o conhecimento na existência humana, de modo que, o lúdico na brincadeira é um fenômeno da cultura, uma vez que se forma como um conjunto de práticas e conhecimentos pessoais construídos e acumulados pelos homens no contexto histórico social em que estão inseridos. Representa dessa maneira, um conjunto em comum sobre o qual os sujeitos desenvolvem atividades coletivas.

O brincar e o jogar são um dos pilares da construção de cultura, desenvolvimento pessoal e social na infância compreendidas como, significações e conceitos de ação social, no qual estão inseridos. Essas ações humanas repassadas de modo interdisciplinar e como forma de ação que cria e transforma conceitos e significados sobre a sociedade e o mundo real, de modo que:

A forma de atuação da escola propõe o dotar a criança de hábitos, práticos e intelectuais, dos quais sentira necessidade mais tarde numa sociedade em que mantém a criança afastada privando-a durante seus primeiros anos de estudo de todo contato real. A única maneira de prepará-la para uma tarefa social é comprometê-la com a vida social (Fontana, 1997, p.23)

Não é possível, conceber a escola apenas como mediadora de conhecimento e sim como um lugar de construção coletiva do saber organizado, no qual professores e alunos, a partir de suas experiências possam criar, ousar e buscar alternativas para suas práticas. Quando a criança perde sua dimensão lúdica, sufocada por um uso didático que restringe seu papel técnico, a brincadeira esvazia-se e a criança é levada a usar brinquedos, para aprender sem uma conexão do brincar com aprendizagem.

Neste sentido, as escolas de Educação Infantil falham quando não buscam competências para garantir o direito da criança de aprender associando essa aprendizagem aos jogos pedagógicos. É preciso percorrer nesse novo mundo bons caminhos, para nele aventurar-se em um jogo, uma mágica, uma fantasia, um aprender e um crescer constante. Devemos ter espírito aberto ao lúdico, reconhecer sua importância enquanto fator de desenvolvimento da criança e para que isso aconteça é necessário que desde a Educação Infantil as crianças tenham condições de participarem de atividades que deixem florescer o lúdico.

Assim sendo, tem-se procurado despertar, conscientizar pais e professores da relevância e necessidade da atividade lúdica no desenvolvimento educacional do aluno, apresentando uma visão mais ampla e a real da situação, para demonstrar melhor a importância da ludicidade, entendida até então, como algo físico e mental próprio da criança, entre outros aspectos.

Compreendido o brincar uma atividade natural da criança, propomos aos educadores infantis o repensar da prática do lúdico nas instituições escolares. Assim acredita-se ser de suma importância a valorização da ludicidade na formação do profissional da Educação Infantil.

As relações entre o brincar, a cultura e o conhecimento na existência humana, e mais particularmente na experiência do brincar, é que a brincadeira é um fenômeno da cultura, uma vez que se configura como um conjunto de práticas, conhecimentos e artefatos construídos e acumulados pelos sujeitos no contexto histórico e social em que se inserem.

Nesse sentido, oportunizar um ambiente sereno, alegre e colorido para levar o aluno a aprender, implica proporcionar-lhe o instrumento necessário para que ele próprio esteja apto a continuar aprimorando saberes, durante futuras atividades ou atuar no sentido de melhorar o ambiente social ao seu redor.

Brincar é considerada a forma privilegiada das crianças conhecerem, compreenderem e se expressarem no mundo. Piaget (1945) destacou a importância da brincadeira para o desenvolvimento infantil, pois segundo o autor, na brincadeira de faz-de-conta, por exemplo, a criança tem a oportunidade de ser tudo aquilo que ela ainda não é e agir como se fosse maior, exercitar-se na compreensão de papéis sociais e poder usar de modo simbólico, objetivos e ações que ainda não lhe são permitidos.

Dessa maneira, enquanto brinca, a criança realiza muitas descobertas sobre se mesma e o mundo que a cerca, bem como aprende a relacionar-se com o outro. O faz-de-conta depende da capacidade da criança de simbolizar e, para favorecer esse fazer da criança, é fundamental que o espaço ofereça recursos e materiais variados que permitam a elas expressarem emoções e representarem situações cotidianas.

O brincar, jogar, são atos indispensáveis a saúde física, emocional e intelectual e sempre estiveram presentes em qualquer povo desde os mais remotos tempos. Através deles, a criança desenvolve a linguagem, o pensamento, a socialização, a iniciativa e autoestima, preparando-se para ser um cidadão capaz de enfrentar desafios e participar na construção de um mundo melhor.

3.1  A prática docente com a utilização do lúdico

A brincadeira é uma linguagem natural da criança e é de fundamental importância que esteja presente na escola desde a educação infantil, para que o aluno possa se posicionar e se expressar através de atividades lúdicas como brincadeiras, jogos, música, arte e expressão corporal, ou seja, ao utilizar brincadeiras e jogos, o ambiente escolar transforma-se em um espaço agradável e prazeroso, de forma a permitir que o educador alcance êxito em sala de aula.

O lúdico oferece um leque de oportunidades para a criança, de inventar, criar e recriar, sendo uma atividade construtivista, com uma linguagem própria, ocorrendo um amadurecimento e valorização de si, como um sujeito ciente de seus deveres e condições reais de crescimento social e cultural.

A brincadeira sempre foi uma atividade significativa na vida dos homens em diferentes épocas e lugares, de modo que, estudos históricos mostram que muitos jogos e brincadeiras da Europa Medieval permanecem ainda hoje, em muitas partes do mundo, e o comportamento das crianças:

[…] comportamento habitual de sua idade: no brinquedo é como se ela fosse maior do que a realidade. Como no foco de uma lente de aumento, o brinquedo contém todas as tendências do desenvolvimento sob forma condensada, sendo, ele o jogo é, portanto, uma atividade que ao mesmo tempo identifica e diversifica os seres humanos em mesmo, uma grande fonte de desenvolvimento diferentes tempos e espaços, como também uma forma de ação que contribui para a construção da vida social coletiva como prática cultural, a brincadeira cria laços de comunhão e solidariedade entre os homens que dela participam. (Vygotsky, 1989, p. 117):

Com relação ao jogo, Piaget (1945), acredita que ele é essencial na vida da criança, de início tem-se, o jogo de exercício que é aquele em que a criança repete uma determinada situação por puro prazer, por ter apreciado seus efeitos, nota-se a ocorrência dos jogos simbólicos, que satisfazem a necessidade da criança de não somente relembrar mentalmente o acontecido, mas de executar a representação, com atividades que mantenham a sua espontaneidade.

A criação de espaços e tempos para os jogos e brincadeiras é uma das tarefas mais importantes do professor, principalmente na escola de Educação Infantil. Cabe-nos organizar os espaços de modo a permitir as diferentes formas de brincadeiras, não de forma, que as crianças que estejam realizando um jogo mais sedentário não sejam atrapalhadas por aqueles que realizam uma atividade que exige mais mobilidade e expansão de movimentos, ou seja, observando e respeitando as diferenças de cada um.

Neste contexto, a prática de vivenciar atividades do cotidiano no ambiente escolar promove a ampliação do acesso ao mundo externo e consequentemente, uma reflexão sobre o processo de construção de uma personalidade crítica.

A brincadeira para Vygotsky (1989) é fundamental para o desenvolvimento mental da criança, passando a operar através da generalização, também passa a fazer escolhas, regular seu comportamento através das regras. Sendo assim, vai tendo contato com a cultura que está a sua volta o desenvolvimento cognitivo opera simultaneamente com a brincadeira.

Sendo assim, devido às transformações que estão ocorrendo na sociedade, é necessário que o profissional de Educação Infantil seja capaz de atender as necessidades das crianças na atualidade, e compreenda os benefícios do lúdico no desenvolvimento da infância, que discorremos a seguir.

3.1.1  Benefícios do lúdico no desenvolvimento infantil

Podemos categorizar os benefícios da ludicidade na infância, na Educação Infantil, em desenvolvimento cognitivo, motor, emocional e social, o qual discorreremos, sucintamente, e de modo individual, mas que possuem articulação e interconexões entre si, a saber:

• desenvolvimento cognitivo

O papel do lúdico na infância no desenvolvimento cognitivo é um poderoso meio de estimular a cognição na primeira infância, em que os jogos e brincadeiras permitem que a criança organize o pensamento, explore novas ideias, faça hipóteses e desenvolva o raciocínio lógico.

Assim sendo, para Piaget (1971), em suas teorias sobre o desenvolvimento cognitivo, argumenta que é no jogo simbólico, onde a criança atribui novos significados a objetos e situações, crucial para o desenvolvimento da inteligência. Ao brincar de faz-de-conta, por exemplo, a criança simula realidades, aprende a lidar com diferentes perspectivas e desenvolve a capacidade de resolução de problemas.

• desenvolvimento motor

Nas práticas docentes, na Educação Infantil, observamos que além de estimular o desenvolvimento cognitivo, as brincadeiras e jogos também favorecem o desenvolvimento motor da criança. Neste sentido, atividades como correr, pular, desenhar, manipular brinquedos e jogar bolas são fundamentais para o aprimoramento das habilidades motoras, grossas e finas. Essas atividades ajudam na coordenação motora e na percepção espacial, habilidades essenciais para a aquisição de outras competências, como a leitura e a escrita.

• desenvolvimento emocional

As brincadeiras também desempenham um papel significativo no desenvolvimento emocional, de modo que, ao brincar, as crianças aprendem a lidar com frustrações, a controlar suas emoções e a entender seus próprios sentimentos.

Neste contexto, o lúdico também é um espaço em que a criança pode expressar suas emoções de forma segura, sendo este um aspecto destacado por Vygotsky (1998) em suas teorias sobre a zona de desenvolvimento proximal, onde a interação social e a mediação ajudam a criança a lidar com suas dificuldades emocionais e cognitivas. Em suma, podemos concordar que durante a brincadeira, a criança também desenvolve o autoconceito, adquire confiança e aprende a se relacionar com os outros de maneira empática.

• desenvolvimento social

As brincadeiras são espaços ricos para o desenvolvimento social. Ao interagir com outras crianças, elas aprendem regras, negociam, dividem brinquedos e solucionam conflitos. Kishimoto (2007), em sua pedagogia do jardim de infância, enfatizou que o brincar em grupo é uma ferramenta para o aprendizado de valores como a cooperação, o respeito mútuo e o trabalho em equipe. As crianças, ao interagirem entre si, experimentam diferentes papéis sociais, aprendendo a respeitar normas sociais e a se comunicar de forma eficaz.

Assim sendo, Piaget (1971), contribuiu significativamente para a compreensão do papel do lúdico no desenvolvimento infantil. Ele acreditava que o jogo era uma ferramenta essencial no processo de aprendizagem das crianças.

Segundo Piaget (1971), as crianças passam por estágios de desenvolvimento cognitivo que são reforçados por atividades lúdicas. O jogo simbólico, por exemplo, é visto como uma forma de manifestação do pensamento infantil, permitindo que a criança explore o mundo, simbolize a realidade e organize seu conhecimento de forma criativa.

Por sua vez, Vygotsky (1998), também fez grandes contribuições para a compreensão do papel do lúdico na educação infantil; ele acreditava que o brincar tinha uma função essencial na aprendizagem social e cultural, em que o jogo é um processo de construção de significados compartilhados e de desenvolvimento da linguagem. Em sua teoria destaca que as crianças, ao brincar com outras, estão desenvolvendo habilidades com o apoio de seus pares e adultos.

Vygotsky (1998), também afirmava que o brincar permite que a criança realize atividades além do seu nível de desenvolvimento natural, sendo mediada por um adulto ou colega mais experiente, o que torna o processo de aprendizagem mais rico e complexo.

De acordo com Froebel (2006) citado por Kishimoto (2007), fundador do conceito de jardim de infância e um dos maiores defensores da importância do brincar na educação, as atividades lúdicas eram fundamentais para o desenvolvimento integral das crianças, de modo que, ele enfatizava que o jogo não era apenas um meio de prazer, mas um instrumento educacional profundo, através do qual as crianças descobrem a realidade e se preparam para a vida em sociedade.

Assim, Froebel (2006) citado por Kishimoto (2007) introduziu jogos educativos que estimulavam a criatividade, a imaginação e o aprendizado, utilizando brinquedos simples que permitiram a exploração do ambiente de maneira significativa para um público heterogêneo, percebendo que é brincando que se aprende de forma prazerosa, sentindo como é fácil tornar a aula mais dinâmica, participativa e proveitosa.

4  METODOLOGIA DA PESQUISA

A pesquisa de campo teve por finalidade analisar de forma mais precisa a realidade da Unidade Escolar Padre Delfino, a referida instituição de ensino foi escolhida por possuir um número considerável de alunos devidamente matriculados nas séries iniciais no ano letivo de 2024.

Assim sendo, pesquisa proposta teve como ferramenta a observação do espaço físico, a aplicação de um questionário a população da pesquisa que Segundo Sampieri, et al. (2010) citado por Rocha uma população é um conjunto de todos os casos que concordam com uma serie de especificações. Logo, a população foi cinco 05 (cinco) professores da Educação Infantil e para uma 01 (uma) gestora da referida escola em estudo, com a finalidade de alcançar os objetivos propostos e apresentar os dados coletados na pesquisa.

Neste sentido, a metodologia adotada foi de uma pesquisa bibliográfica embasada em vários autores entre eles Piaget (1945), Vygotsky (1989), Miranda (2002), Kishimoto (2007), para fundamentar a pesquisa de campo de caráter quantitativo, com uma população docentes e gestores, para posteriormente, apresentar os dados obtidos das coletas através de gráficos e análise deles.

Assim, a pesquisa pautou-se no enfoque quantitativo empregando a investigação não experimental com o modelo transversal descritivo como estratégia do guia metodológico, apoiando-se nas contribuições de Sampieri et al. (2010) citado por Rocha (2013).

O local da pesquisa foi na Unidade Escolar Padre Delfino, localizada rua Piçarreira S/N, Bairro Mangueira, Matões, Estado do Maranhão, de CEP: 65.645-000, zona urbana da cidade; tendo por telefone (99) 3576-1495 e Código INEP 21160732, no qual apresentamos por meio da figura a seguir:

Figura – 01: Vista frontal da escola pesquisada

FONTE: Arquivo do pesquisador 2024.

A visita no local foi realizada no final do ano letivo e por isso a escola apresenta um aspecto físico carente em manutenção, o que será realizado nas férias do ano letivo em curso.

5  RESULTADOS E DISCUSÃO DA PESQUISA DE CAMPO

Como o problema da presente pesquisa é a ludicidade como meio para propiciar a aprendizagem significativa das crianças das séries iniciais optou-se por entrevistar as 05 (cinco) professoras atuantes na referida escola em análise no intuito de saber sobre suas práticas pedagógicas e o que as mesmas acham da prática lúdica como metodologia educacional.

Neste sentido, mediante observação percebeu-se uma boa interação entre as professos, alunos, pais e a escola, ao menos em se tratando de Educação Infantil, não tem tido dificuldades em interação; observou-se que a maioria das professoras apresentam idade superior a 40 anos.

Assim sendo, questionou-se sobre o tempo em que estas professoras atuam na Educação Infantil, do questionamento gerou-se as seguintes respostas: 40% estão trabalhando na Educação Infantil há mais de 10 anos, 20% estão trabalhando na Educação Infantil há 5 anos e 40% afirmaram está trabalhando na Educação Infantil há mais de 20 anos. As respostas geraram o gráfico que se seque:

GRÁFICO 1 – Entrevistados sobre o tempo em que trabalham o lúdico na Educação Infantil.

FONTE: Arquivo da pesquisa de campo, 2024.

Diante do exposto e conforme observação do trabalho docente das professoras entrevistadas, constatou-se que muitos anos de sala de aula não significou melhoramento da prática pedagógica, ao contrário, as professoras que apresentam maior tempo de serviço na Educação Infantil demonstram cansaço e metodologias tradicionais e com poucos recursos lúdicos, já as professoras com menor tempo de trabalho apresentam-se mais motivados, embora as metodologias adotadas por elas tenham esquecido um pouco as práticas lúdicas como meio educacional.

Além desse fator notou-se que as professoras com mais idade demonstram cansaço físico e não possui disposição para atividades que requeiram maiores esforços físicos com as crianças, neste sentido a Educação Infantil que exige maior flexibilidade e atenção do professor está acontecendo de maneira monótona sem grandes atrativos.

Ao observar a interação das professoras com as crianças achou-se viável questionar sobre o sentimentos dos professores quanto ao seu trabalho na Educação Infantil, desse questionamento obteve-se as seguintes respostas: 50% disseram sentirem-se realizados e 50% gostam do que faz. A resposta está melhor apresentadas no gráfico a seguir:

GRÁFICO 2 – Entrevistados sobre como se sente na docência na Educação Infantil.

FONTE: Arquivo da pesquisa de campo, 2024.

Observando a prática das professoras percebeu-se que as crianças são constantemente chamadas a atenção para manterem-se sentadas e a maioria das brincadeiras realizadas na sala de aula não tem finalidade educacional, as crianças brincam de maneira dispersa e de forma voluntária.

Mediante essa observação, outro questionamento foi sobre o desenvolvimento da aprendizagem através do uso de brincadeiras, jogos etc. Se estas brincadeiras favorecem a aprendizagem. Desse questionamento 100% dos professores responderam que sim, tal resposta está expressa no gráfico abaixo, que reconhecem as atividades lúdicas como ferramenta pedagócica importanta para desenvolvimento da aprendizagem dos alunos da Educação Infantil.

GRÁFICO 3 – Entrevistados sobre o uso de jogos e brincadeiras como ferramenta pedagógica para favorecer o aprendizado das crianças.

FONTE: Arquivo da pesquisa de campo, 2024.

O resultado para esse questionamento, feito às professoras, reconhecem as atividades lúdicas como ferramenta pedagócica importanta para desenvolvimento da aprendizagem dos educandos, mas as mesmas pouco tem feito em sala de aula para o desenvolvimento destas atividades.

Neste sentido questionou-se se elas realizam atividades lúdicas em sala de aula, se recebem assistencia da coordenação pedagógica e quais as maiores carências da escola para a realização deste tipo de atividade.Desse questionamento 25% dos professores disseram sim, recebem apoio pedagógico, e sim realizam atividades lúdicas diariamente e a maior carência é a ausência de brinquedos e jogos educativos, consoante gráfico a seguir:

GRÁFICO 4 – Questionamento sobre as dificuldades de realizar atividades lúdicas em sala de aula com as ferramentas pedagógicas são.

Quanto à capacitação e a formação continuada questionou-se se as professoras estão se atualizando regularmente na área em que trabalham e 100% afirmaram não está cursando nada no momento, consoante gráfico a seguir:

GRÁFICO 5 – Questionamento sobre capacitação e atualização docente.

FONTE: Arquivo da pesquisa de campo, 2024.

Neste sentido, percebe-se que a educação brasileira, por um longo período da história, viu as creches e as pré-escolas como uma instituição de caráter assistencialista que não possuia em sua didática caráter educativo e para tanto o responsavel por acompanhar as crianças só necessitaria de afinidade com as crianças, porém meados dos anos de 1970 essa concepção foi mudando e com o plano educacional para reforma de ensino, a Lei de Diretrizes e Bases da Educação (LDB) exige formação de licenciatura para que se possam atuar na Educação Infantil, porém apenas uma licenciatura não parece suficiente e todo professor precisa de atualização, formação continuanda, passar por várias capacitações e cursos de aprefeiçoamento. No entanto, percebeu-se que o poder público municipal tem pecado neste sentido, de modo que, os professores estão acomodados e atrelados às práticas tradicionalistas que limitam o futuro educacional das crianças.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Podemos afirmar, à guisa de conclusão, que a Educação Infantil é a base da vida escolar, tendo importância para o desenvolvimento na infância, nos aspectos físico, psicológico e intelectual, complementando a ação da família, de modo que, para que essa etapa seja bem construída é preciso usar pressupostos para que a criança se desenvolva.

Neste contexto, o desenvolvimento da ludicidade na Educação Infantil pode facilitar a aprendizagem, o desenvolvimento pessoal, social e cultural, colaborando ainda para uma boa saúde mental, facilita os processos de socialização, a expressão, comunicação e construção do conhecimento. O lúdico desempenha um papel de grande importância no desenvolvimento intuitivo das crianças, facilita o processo interativo, adquire noções espontâneas envolvendo o ser humano com cognições, afetividade, corpo e interações sociais. Por isso é que os jogos, brincadeiras e brinquedos são atividades fundamentais na infância da criança.

O brincar, como agente socializador, jogo de cultura, aquele que apresenta uma esfera de possibilidades para a criança satisfazendo suas necessidades de aprendizagem e tornando mais clara a sua aprendizagem explicita, desenvolve uma relação coletiva e interação, contribuindo para uma formação de atitudes sociais, respeito, solidariedade, cooperação, obediência as regras, senso de responsabilidade, iniciativa pessoal e grupal. É através do jogo, a brincadeira que a criança participa e aprende o valor do grupo como força integradora e sentido de competição saudável e colaboração consciente, ativa e espontânea, tendo o professor como mediador, por meio de situações motivadoras à aprendizagem.

Em se tratando da Educação Infantil, constatou-se que a ludicidade como ferramenta pedagógica na escola pesquisada é deficiente, ou seja, não está desenvolvendo plenamente as crianças para que prossigam nos estudos posteriores e tão pouco capacitando os profissionais que atuam nesta área, além disso, tanto o espaço físico quanto os recursos didáticos são escassos, todas essas questões revelam que há muito a ser melhorado e se faz necessário uma ação conjunta entre os gestores municipais e a comunidade escolar.

Neste sentido, o lúdico na Educação Infantil, por meio de jogos e brincadeiras, desempenha um papel essencial no desenvolvimento infantil, não apenas como uma forma de entretenimento, mas como uma prática pedagógica que integra os aspectos cognitivos, motores, emocionais e sociais, de modo que, a compreensão da infância e do brincar mantém relação intrínseca com o aprendizado.

Por fim, o uso de jogos e brincadeiras na Educação Infantil deve ser valorizado e incorporado de maneira planejada e estruturada, a fim de promover o desenvolvimento integral das crianças; portanto, é fundamental que educadores e escolas reconheçam o potencial pedagógico do lúdico e o integrem nas suas práticas diárias.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Educação e do Desporto. Secretaria de Educação Fundamental. Referencial curricular nacional para a educação infantil,vol. 3/ Ministério da Educação e do Desporto, Secretaria de Educação Fundamental. — Brasília: MEC/SEF, 1998.

FONTANA, Roseli. Psicologia e Trabalho Pedagógico. São Paulo; Atual, 1997.

MIRANDA, Nicanor. 200 Jogos Infantis/ Nicanor Miranda. 14 ed. Belo Horizonte, editora Itatiaia, 2002.

ROCHA, J. Componentes da Formação Continuada dos Policiais Militares do 11º BPM da cidade de Timon – MA em Ambiente Virtual de Aprendizagem da Secretaria Nacional de Segurança Publica (AVA/SENASP/MJ)., 102f, Tese Acadêmica de Mestrado em Ciências da Educação Universidad Americana, Paraguai, 2013. ISBN-13:979- 8671496963. ASIN: B08F6Y3M1N. Editorial: Publicado de forma independente (4 de agosto de 2020). Disponivel em: < https://www.amazon.com/COMPONENTES- FORMA%C3%87%C3%83O-CONTINUADA-POLICIAIS-MILITARES/dp/B08F6Y3M1N> Acessado em 20/02/2025.

PIAGET, Jean (1945). A formação do símbolo na criança: imagem, jogo e sonho, imagem e representação. Tradução de Álvaro Cabral e Christiano Monteiro Oiticica. Rio de Janeiro: Zahar, 1978.

PIMENTEL, G. Lazer: Fundamentos, estratégias e atuação profissional. Jundiaí: Fontoura, 2003.

KISHIMOTO. TM, Pinazza MA. Froebel: uma pedagogia do brincar para infância. In: Pedagogia(s) da infância: dialogando com o passado construindo o futuro. Porto Alegre: Artmed; 2007.

VYGOTSKY, L. (1989). A formação social da mente. São Paulo. Martins Fontes. São Paulo. Moderna, 1996.

1 Doutorando em Ciências da Educação (UAA/PY); Mestre em Ciências da Educação (UA/UCP); Especialista em Atendimento Educacional Especializado (FCE); Especialista em Ensino de Biologia (UFPI); Graduado em Ciências Biológicas (UFPI); Professor da Educação Básica, Professor Formador do PARFOR/UFPI e Oficial da PMMA. E-mail: jrochapmma@gmail.com

2 Doutorando em Ciências da Educação – UAA/PY, Mestre em Gestão nas Organizações Aprendentes pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB), Especialista em Gestão e Desenvolvimento de Pessoas pela Faculdade Nossa Senhora de Lourdes (FNSL). Graduado em Administração pela Universidade Estadual da Paraíba (UEPB). Professor Universitário e Administrador no Instituto Federal da Paraíba – IFPB/campus Patos. E-mail: ericson.sousa@ifpb.edu.br

Karla Lays Lima e Silva
Orientador : Dr. Luzinei dos Santos Monteiro

RESUMO

O perfil de pacientes da cirurgia vascular seja no âmbito ambulatorial ou hospitalar demanda uma atenção especial visto a grande maioria tratar-se de pacientes idosos, com comorbidades graves sobrepostas e de hábitos pouco saudáveis. O artigo apresentado tem o intuito de se debruçar sobre uma das queixas mais recorrentes na especialidade, a neuropatia periférica, e através de uma abordagem elucidativa, desde as repercussões metabólicas até o desenvolvimento de complicações graves com alto risco de amputação maior, correlacionar a manifestação clinica com a cadeia de eventos relacionada a presença de fatores de risco modificáveis como diabetes, hipertensão arterial sistêmica, síndrome metabólica e tabagismo que atuam sinergicamente na doença macro e microvascular. 

Palavras-chave: neuropatia periférica, neuropatia diabética, doença arterial periférica e síndrome metabólica.

ABSTRACT

The profile of vascular surgery patients, whether in the outpatient or hospital setting, demands special attention, since the vast majority are elderly patients, with severe overlapping comorbidities and unhealthy habits. The article presented aims to focus on one of the most recurrent complaints in the specialty, peripheral neuropathy, and through an elucidative approach, from the metabolic repercussions to the development of serious complications with a high risk of major amputation, to correlate the clinical manifestation with the chain of events related to the presence of modifiable risk factors such as diabetes, systemic arterial hypertension, metabolic syndrome and smoking that act synergistically in macro and microvascular disease.

Keywords: peripheric neuropathy, diabetic neuropathy, peripheral arterial disease, metabolic syndrome.

1 INTRODUÇÃO

 Desde o início do século XIX estudiosos buscam compreender e elucidar os mecanismos envolvidos nos distúrbios neurológicos a fim de propiciar melhora na qualidade de vida dos pacientes. Estudiosos como Augustus Waller (1850) descobriu e descreveu a degeneração walleriana, processo de degeneração de nervos lesionados. Jean Martin Charcot (1825-1893) se dedicou ao estudo de neuropatias associadas a doenças crônicas e associou a neuropatia à sífilis e ao diabetes; as contribuições de Wilhelm Erb propiciou o desenvolvimento de métodos de estudo eletrofisiológico para estudo de neuropatias periféricas; a colaboração de Joseph Jules Degerine se deu no campo dos estudos das neuropatias traumáticas e infecciosas; da parte de Hebert H. Seddon sua contribuição possibilitou a classificação para lesões nervosas periféricas. Paul Langerhans abriu caminho para compreensão da associação entre neuropatia e diabetes como fruto de seus estudos do pâncreas e diabetes.

O campo dessas constatações e seu papel crucial na promoção do bem-estar coletivo, especialmente ao abordar doenças crônicas e de elevada prevalência como a diabetes, leva a impactos que vão além do controle glicêmico e criam um alerta para as complicações graves envolvidas. 

Atualmente se sabe que fatores de risco modificáveis como a síndrome metabólica, hipertensão, diabetes mellitus e o tabagismo, agravam complicações como a neuropatia periférica. Políticas públicas voltadas para a educação em saúde, cessação do tabagismo, controle pressórico, fornecimento de medicações adequadas para manejo de comorbidades e incentivo a estilos de vida saudáveis são essenciais para reduzir esses riscos e melhorar a qualidade de vida de pessoas com diabetes.

1.1 Neuropatia Periférica

De acordo com estudiosos sobre a temática é pertinente afirmar que a neuropatia periférica é uma condição resultante de danos aos nervos do sistema nervoso periférico (SNP) que consiste em uma extensa rede de fibras nervosas que se ramificam a partir do cérebro e da medula espinhal (que compõem o sistema nervoso central – SNC) e se estendem para todas as outras partes do corpo, incluindo órgãos, músculos, pele e vasos sanguíneos. Esses nervos periféricos atuam como linhas de comunicação, transmitindo sinais entre o SNC e o restante do organismo. Quando esses nervos são danificados, a comunicação é interrompida, levando a uma variedade de sintomas. (1)

O termo neuropatia periférica responde por uma vasta gama de condições patológicas, contudo diante do objetivo deste trabalho de conclusão de curso que visa abordar as principais condições envolvidas no perfil clínico de pacientes com Doença Arterial Periférica (DAP), será restrito a abordagem da neuropatia periférica diabética periférica que tem como padrão a Polineuropatia axonal crônica que se comporta com sintomas predominantemente axonais e pode ter algum grau de desmielinização. (2) 

A Polineuropatia axonal crônica é uma condição irreversível e o manejo visa reduzir a velocidade de progressão da condição e previnir complicações  como úlceras plantares (em pés diabéticos), artropatia, quedas e amputações.  Cerca de 15-20% dos pacientes têm sintomas de dor que podem mais que limitar suas funções, podem reduzir a qualidade de vida destes. (3)

Figura 1 – História Natural da amputação maior de membros inferiores. Cada degrau da escada é alvo de intervenção para prevenção de amputações (5)

Fonte: Brito e Silva (2020).

Trata-se da maior causa de morbidade no diabetes. Pacientes com úlceras plantares diabéticas ocupam mais leitos que todos os pacientes com as demais complicações de diabetes. O risco de amputação de membro reportado foi de 11% em 25 anos de doença. O pico da neuropatia se correlaciona diretamente com o tempo de doença, sendo 50% dos pacientes acometidos após esse período. A Diabetes mellitus tipo 2 está muito mais associada com neuropatia que a Diabetes mellitus tipo 1 (26 versus 8 %). (4)

1.2 Fatores para o Diagnóstico e Constatação da (Neuropatia Axonal Crônica)

São fatores de risco para desenvolvimento de neuropatia axonal crônica: Duração da diabetes mellitus, Nível elevado de hemoglobina glicada, Hipertensão, Obesidade, Dislipidemia, Uso de cigarro/tabaco, Uso crônico de álcool, idade avançada, estatura. Sendo a duração e a severidade da hiperglicemia e da síndrome metabólica os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de neuropatia. (6)

A Neuropatia Axonal Crônica (NAC) desenvolve-se por fatores inflamatórios, metabólicos e isquêmicos envolvidos na doença de base, tem evolução lenta, e está relacionada diretamente com o comprimento do axônio, apresentando início de sintomas em extremidades de MMII. Os sinais mais precoces da polineuropatia diabética refletem na perda gradual da integridade das fibras nervosas longas mielinizadas, curtas mielinizadas e desmielinizadas. A perda de fibras nervosas longas mielinizadas leva a perda/comprometimento da sensação vibratória e propriocepção e reduz reflexos como Aquileu, já a perda de fibras curtas mielinizadas leva a perda ou comprometimento da percepção de dor, toque suave e percepção de temperatura. (6)

2 OBJETIVO

O objetivo da pesquisa em questão é apresentar uma atualização das produções bibliográficas sobre a síndrome de neuropatia periférica como uma condição patológica ampla. E apresentar uma revisão abordando a etiopatogenia, diagnóstico, prevenção e atualização no tratamento tendo em vista sua íntima relação com fatores de risco modificáveis como hipertensão, diabetes mellitus, síndrome metabólica e tabagismo e realizar uma abordagem nos pontos de intervenção que devem ser enfatizados pelo médico cirurgião vascular junto ao público em seu escopo de atribuição frente ao quadro clínico do paciente.

3 METODOLOGIA

O percurso para a realização desta pesquisa envolveu um levantamento detalhado de artigos, livros e autores de respaldo sobre a temática. Foi realizado revisão bibliográfica extensa nas plataformas Pubmed, UptoDate, Scielo, Google Acadêmico, CAPES e Cochrane nos últimos 5 anos. E buscou-se ainda a complementação com trabalhos prévios que coadunem com a proposta deste artigo de grande impacto na temática abordada buscando explanar acerca de sua fisiopatologia, evolução clínica, métodos diagnósticos, manejo terapêutico atual e possíveis alvos terapêuticos futuros. Foram utilizadas as palavras chaves: neuropatia periférica, neuropatia diabética, doença arterial periférica e síndrome metabólica.

4 DISCUSSÃO: FISIOPATOLOGIA/ETIOPATOGENIA

A compreensão da patogênese da neuropatia diabética envolve múltiplas vias reguladas de diferentes maneiras que convergem com a disfunção mitocondrial e o comprometimento da produção de energia celular e dano oxidativo nos axônios. Como as mitocôndrias viajam pelo neurônio sensorial ao longo de todo o comprimento do axônio para suprir a demanda de energia axonal, a lesão metabólica ocorre tanto no corpo celular como na porção mais distal do axônio.

4.1 Os Mecanismos de Produção de Energia 

A glicose e os lipídios circulantes servem como fonte de energia para o sistema nervoso periférico. A glicose, via glicólise, o ácido tricarboxílico (TCA) e os lipídios, via beta-oxigenação, produzem dois cofatores dinucleotídeos centrais para o metabolismo: Nicotinamida adenina dinucleotídeo reduzido (NADH) e flavina adenina dinucleotídeo reduzido (FADH2). Esses cofatores são transportados para as mitocôndrias como uma fonte de energia celular para produção de adenosina trifosfato (ATP) via fosforilação oxidativa. (6)  

Figura 2 – Vias intracelulares envolvidas na fisiopatologia da neuropatia diabética

Fonte:  Feldman e Shefner (2019).

Figura 3 – Funções celulares na produção de ATP (7)

Fonte: Disponível em: https://sites.usp.br/lbbp/wp-content/uploads/sites/464/2019/03/AMNMetabolismo.pdf. Acesso em 20/12/24.

Os subprodutos naturais da fosforilação oxidativa são espécies reativas de oxigênio (ROS) incluindo superóxido dismutase, glutationa e catalase. Produzidas em níveis baixos, as ROS são necessárias para a fisiologia normal com papéis essenciais na imunidade e no tônus cardiovascular. O diabético tem excesso de glicose e lipídios circulantes que sobrecarregam a produção normal de ATP, resultando em aumento da produção de ROS, falha de energia e perda da função celular normal. Como exemplo: o aumento de ROS interrompe a função do retículo endoplasmático levando ao dobramento incorreto de proteínas e lesão celular. Além de dano mitocondrial direto, a interrupção da sinalização celular normal, gera danos celulares significativos e resulta em um ciclo vicioso de alimentação direta da falha de energia e perda da função normal. (6)

As mitocôndrias lesionadas não conseguem mais viajar pelos axônios e essa interrupção no tráfego axonal mitocondrial normal fundamenta o padrão de distal para proximal de dano axonal observado na neuropatia diabética (Dying-back) (6). O excesso de glicose é metabolizado pelas vias do poliol e da hexosamina. Na via do poliol, o acúmulo de sorbitol leva a depleção do fosfato de dinucleotídeo de nicotinamida adenina reduzida (NADPH). A via da hexosamina produz excesso de dinucleotídeos acetilados. Em ambos os casos esses subprodutos do excesso de energia levam ao aumento de ROS, perda de energia e inflamação. (6)

4.2 Via do poliol e hexosamina

Níveis sistêmicos elevados de glicose no diabetes levam a glicação de proteínas plasmáticas e teciduais e à formação de produtos finais de glicação avançada (AGE’s). Esse processo não enzimático forma AGE ‘s irreversíveis que se ligam ao receptor da superfície celular chamado RAGE (receptor para AGE). 

Figura 4 – Papel das espécies reativas de oxigênio na lesão vascular (8)

Fonte: Katakami et al. (2017).

A ativação de RAGE aumenta as ROS, promove inflamação neural, interrompe a sinalização celular e altera a expressão gênica normal no sistema nervoso periférico acentuando ainda mais a lesão neural.(6) Como diferentes deficiências metabólicas estão intimamente relacionadas  ocorre um ciclo vicioso de avanço do metabolismo alterado, acúmulo de ROS e redução da defesa antioxidante. O conceito de falha bioenergética e estresse oxidativo fornece um mecanismo unificador para danos neurais e para o início e progressão da neuropatia diabética. (6)

Várias outras vias metabólicas foram estudadas no contexto da neuropatia diabética, inclusive como alvos terapêuticos. À luz da importância emergente da bioenergética na patogênese da neuropatia diabética, esforços terapêuticos futuros precisarão abordar tanto a homeostase energética quanto anormalidades específicas das vias metabólicas. (6)

4.3 Associação da Diabetes à Doença Aterosclerótica Multifatorial e sua Repercussão nas Estruturas Vasculares e Neurais de mmii

O diabetes resulta em um estado metabólico anormal com uma tendência aterotrombótica difusa e tem um público semelhantemente acometido pela DAP, as quais agem sinergicamente e conferem às alterações vasculares a maior causa de morbimortalidade nesse perfil de pacientes. As diretrizes da sociedade europeia de cardiologia sugerem que todos os pacientes diabéticos devem ser considerados de alto risco cardiovascular (5-10% de risco de doença cardiovascular fatal em 10 anos) e os pacientes com fatores de risco concomitantes como DAP são considerados de altíssimo risco cardiovascular (risco de 10 anos> = 10% doença cardiovascular fatal) e se beneficiam com tratamento agressivo da dislipidemia e hipertensão arterial sistêmica. (7)

O diabético é mais propenso ao processo de calcificação vascular, diferentemente das artérias coronárias onde a calcificação se dá na camada íntima, nas artérias de mmii coexistem na camada íntima causando redução progressiva da luz arterial e redução da perfusão de órgãos finais, e da camada média causando disfunção do músculo liso e da elastina, levando a redução da complacência vascular, aumentando a rigidez dos vasos e consequentemente a perfusão tecidual além de responder inadequadamente aos estímulos vasoconstrictores ou vasodilatadores. (8)

A neovascularização compensatória em resposta a isquemia crônica por estenoses e oclusões de grandes e médios vasos é prejudicada no paciente diabético e o padrão da doença aterosclerótica é comum aos não diabéticos porém se manifesta em pacientes mais jovens, com apresentação semelhante em homens e mulheres, com evolução mais rápida, caráter difuso, maior grau de calcificação da camada média e com distribuição característica por apresentar maior severidade em artérias infrageniculares. A macroangiopatia potencializa a isquemia neural e dessa forma a revascularização do membro poderia retardar ou estacionar a evolução da neuropatia. (9) 

4.4 Associação da Diabetes e a Disfunção Microvascular

Quanto a esse aspecto é pertinente levar em consideração três fatores: o aumento da permeabilidade vascular; a alteração da autorregulação; e alteração do tono vascular associado às alterações microvasculares e metabólicas resultantes dos efeitos crônicos da hiperglicemia discutidos acima que culminam com alterações morfológicas na membrana basal, músculo liso e endotélio vascular. (5)

O espessamento da membrana basal dos capilares não reduz seu lúmen e o fluxo sanguíneo arteriolar pode manter-se normal ou até aumentado. No rim a glicosilação não enzimática reduz a carga elétrica na membrana basal resultando em transudação de albumina, aumento do mesângio e albuminúria. De maneira similar a retina responde ao aumento da permeabilidade capilar com a formação de exsudato macular. Em teoria o espessamento da membrana basal prejudicaria o trânsito celular e a migração de leucócitos em resposta à infecção. (5)

A redução do Óxido nítrico inativado por radicais livres gera perda da capacidade de vasodilatação da microcirculação em resposta ao estresse, prejudicando, por exemplo, a cicatrização de feridas.(5)

4.5 Isquemia Funcional

O fluxo sanguíneo total na microcirculação da pele do paciente diabético sem DAP é semelhante ao de pacientes não diabéticos, porém o fluxo capilar encontrase reduzido falando a favor de isquemia funcional da pele indicado também pela resposta hiperêmica máxima diminuída ao calor evidenciando a incapacidade de vasodilatação. (5)

Fatores neurogênicos desempenham papel importante na sua regulação em razão da inervação simpática dos shunts arteriovenosos. No diabético a neuropatia autonômica causa denervação simpática e perda de contração vascular efetiva, mantendo os shunts permanentemente abertos, o que reduz a circulação pelos capilares. (5)

Essa alteração pode ocorrer em pacientes com Diabetes tipo 1 e em pacientes com macrocirculação patente, respondendo com uma “isquemia capilar crônica”. Contudo no paciente diabético portador de DAP a isquemia é agravada, dificultando o aporte nutricional e a possibilidade de cicatrização de feridas. Também contribuem para o fenômeno de “isquemia capilar crônica” o balanço alterado entre vasoconstritores e vasodilatadores endógenos no nível pré-capilar gerando vasoconstrição e redução da circulação capilar e o aumento do fibrinogênio circulante com aumento da viscosidade sanguínea piorando a perfusão tecidual favorecendo o surgimento de úlceras. 5

4.6 Disfunção Endotelial

Devido a disfunção endotelial gerada pela diabetes, a síntese e liberação de substâncias responsáveis pelo tono vasomotor e na prevenção de trombose como prostaglandinas, endotelinas ou óxido nítrico encontram-se prejudicadas. Graças as respostas metabólicas a hiperglicemia crônica são geradas alterações na via do óxido nítrico (NO), aumento da produção e substâncias vasoconstrictoras, atividade diminuída da Na+/K+/ATPase e aumento dos produtos finais de glicosilação avançada. (5)

O fator de relaxamento derivado do endotélio (EDNO ou óxido nítrico derivado do endotélio) tem efeito vasodilatador causando relaxamento da musculatura lisa da parede arterial em resposta a estímulos de substâncias vasodilatadoras como a acetilcolina. (5)

A insulina modula a síntese e a liberação de EDNO tendo ação vasodilatadora por isso a resposta endotelial ao estímulo de vasodilatação se dá de maneira distinta em pacientes insulino dependentes e não insulino dependentes. Em ambos a resposta à acetilcolina está alterada o que poderia ser corrigido com a administração exógena de liberadores de óxido nítrico como o nitroprussiato de sódio nos pacientes insulino dependentes; já nos não insulino dependentes acreditase que existe uma resposta diminuída do músculo liso ao EDNO ou uma desativação acelerada no NO. (5)

Trazendo à tona a cadeia metabólica celular gerada pelo diabetes, sabemos que existe aumento na produção de radicais livres que contribuem para a disfunção endotelial e dificultam a vasodilatação via EDNO e a administração de “sequestradores de radicais livres” pode favorecer essa resposta ao invés de diminuí-la. (5)

A hiperlipidemia, comum nos pacientes diabéticos, é uma fonte tratável de radicais livres visto que a hiperglicemia gera radicais livres pela sua oxidação. Além de todos os fatores envolvidos na resposta vasodilatadora endotelial mencionados até aqui, os níveis elevados de AGE’s (produtos finais de glicosilação avançada é resultado de uma complexa e irreversível reação entre glicose e proteína que inibe a ação vasodilatadora do EDNO e favorecem a permeabilidade vascular por diminuir a carga elétrica da membrana basal. (5)

4.7 Pseudo-hipoxia Induzida pela Hiperglicemia e seu Impacto na Cicatrização de Feridas

A hiperglicemia mesmo não associada a DAP gera um estado de isquemia tecidual metabólica com menor utilização de oxigênio pelos tecidos visto a metabolização da glicose se dar preferencialmente pela via do sorbitol e não pela via glicolítica, gerando menor produção de energia e níveis elevados de frutose, sorbitol e lactato, prejudicando assim as funções neurais, do funcionamento da musculatura lisa e esquelética e propiciando o aumento da permeabilidade capilar o que acelera a aterogênese devido a entrada de lipídeos e proteínas na região subendotelial. 

A menor utilização de oxigênio pelos tecidos no paciente diabético responde o fato de eles serem mais propícios a ulcerações nos pés que pacientes não diabéticos apesar de apresentarem medidas de tensão transcutânea de oxigênio semelhantes, ficando clara a importância do controle intensivo da glicemia para favorecer a cicatrização de feridas. (10)

4.7.1 Neuropatia

A isquemia nervosa foi inicialmente invocada na patogênese da polineuropatia diabética devido a evidência morfológica em biópsias do nervo sural, bem como presença de paredes espessadas dos vasos sanguíneos endoneurais e oclusões vasculares nas autópsias. A isquemia é secundária a disfunção endotelial bem documentada no diabetes, perda de vasodilatação e aumento de vasoconstrição. (2)

A isquemia em si tem consequências metabólicas que podem ser exacerbadas pela deficiência de insulina, hiperglicemia e a inflamação, esta última atuando especificamente na produção de reagentes de fase aguda e interleucinas que desempenham papel na lesão neurológica periférica. A hiperglicemia induz a conversão de glicose em sorbitol pelo aumento da atividade da enzima aldolaseredutase, impedindo a captação de mioinositol pela célula e a diminuição de mioinositol diminui a atividade da bomba de Na+/K+/ATPase culminando em perda da condução elétrica pelo neurônio, levando a  achados de destruição axonal e a desmielinização segmentar de distribuição simétrica no sistema nervoso periférico, se apresentando inicialmente nos nervos sensitivos e após anos de evolução nos nervos motores. (5);(10)

A perda de peptídeos neurotróficos, a regeneração e a manutenção tônica é a causa do reparo prejudicado de fibras nervosas os quais incluem fator de crescimento nervoso, fator neurotrófico derivado do cérebro, neurotrofina-3 fatores de crescimento semelhantes à insulina e fator de crescimento endotelial vascular. Além disso, a insulina funciona como fator neurotrófico para neurônios periféricos e, portanto, a perda de insulina no diabetes tipo 1 pode comprometer a viabilidade e o reparo do nervo. (5)

A microangiopatia contribui fortemente com a neuropatia visto a sua contribuição na hipóxia neural por diminuição da irrigação endoneural, aumento da resistência vascular e diminuição da produção de óxido nítrico. (11)

A resposta a um trauma no diabético é prejudicada visto o comprometimento do reflexo axônico que por meio das fibras C nociceptivas transmite o estímulo para a medula espinhal e fibras C adjacentes e outros ramos axonais. (11) Duksal et al elucidaram o papel da inflamação na neuropatia sensitiva em pré diabeticos e diabéticos tipo 2 pois além de a constatação da condução do influxo nervoso nos nervos sural e plantar medial encontrar-se alterada, os níveis de fator de necrose tumoral alfa (pró inflamatório) encontrava-se elevado e os de interleucina10 (antiinflamatória) encontrava-se diminuída em relação ao grupo controle. (12)

4.7.2 Imunopatia 

A imunopatia decorrente do estado hiperglicêmico se manifesta com redução significativa da fagocitose leucocitária, a quimiotaxia diminuída dos fatores de crescimento e citocinas e excesso de metaloproteinases o que favorece um estado inflamatório prolongado. A Hiperglicemia de jejum, associada a um ferimento aberto cria um estado hipercatabólico no organismo, e essa disfunção metabólica interfere na síntese proteica, funcionamento de fibroblastos e colágeno, comprometendo o reparo tecidual. A infecção interfere significativamente no controle glicêmico e a hiperglicemia diminui a  resposta à infecção, gerando um ciclo vicioso. (13)

Os principais fatores de risco independentes para infecção no pé diabético são: Úlceras cutâneas que penetram até o plano ósseo, úlceras com duração a partir de trinta (30) dias, ulcerações recorrentes, úlceras de etiologia traumática e presença de DAP. (13)

4.7.3 Manifestação Clínica

A polineuropatia axonal crônica caracteriza-se pela perda sensorial simétrica distal, parestesias, cãibras, perda sensorial, dissociação tátil-térmica dolorosa (anestesia térmico dolorosa e sensibilidade tátil preservada), neuropatia dolorosa (queimação, sensação de agulhadas, choque, hiperestesia cutânea), sensação de queimação, fraqueza, diminuição da sensibilidade em pés e a diminuição ou abolição de reflexo Aquileu (mais precoce), com início dos sintomas em dedos dos pés e pés. Pode se apresentar como fraqueza leve, pode acometer nervos intercostais e topo da cabeça, com a perda de reflexos generalizado sendo um achado mais tardio.  Tem padrão ascendente e no geral quando já ao nível de panturrilhas inicia o acometimento de mãos, está diretamente relacionada ao comprimento dos axônios, o envolvimento motor (fraqueza) segue o mesmo padrão, contudo mais tardiamente e em casos mais severos. Sintomas como formigamento e dor costumam ser piores a noite. (5)

Um volume considerável de pacientes é assintomático clinicamente, porém a condição pode ser detectada em exame neurológico simples para diagnóstico precoce e manejo adequado. No paciente com a clínica de “pé diabético” temos a associação da neuropatia sensitiva, motora e autonômica gerando uma série de alterações que favorecem o surgimento de úlceras com infecção sobreposta e aumentando substancialmente o risco de amputação. (5)

Figura 5 – Padrão em “Dying Back” da neuropatia axonal^[1].

Fonte: Feldman e Shefner (2024).

A neuropatia determina alterações estruturais nos pés, como o envolvimento da musculatura intrínseca do pé (músculos lumbricais e interósseos) que culmina com a diminuição de força e posterior atrofia muscular e propiciando o surgimento da deformidade típica de “dedo em martelo” (dedos em dorsiflexão nas articulações metatarsofalangeanas com flexão nas articulações interfalangeanas com maior pressão na cabeça dos metatarsianos) a qual favorece o surgimento de ulcerações e

calosidades em dedos e em dorso de articulações interfalangeanas com risco de infecção. O comprometimento ósseo e articular dos pés também  podedeterminar a queda dos arcos plantares do pé e o surgimento de novos pontos de pressão plantar, favorecendo o surgimento do que conhecemos como “mal perfurante plantar”. (14)

No paciente sem componente de DAP, as feridas apresentam-se em um pé com pulso arterial e perfusão normal ao exame físico e nesses casos o processo de reabsorção óssea é favorecido. A osteólise, processo que ocorre devido a exposição constante à pressão externa em um pé insensível, é observada principalmente em metatarsos e falanges, devendo ser diferenciada da osteomielite que se dá decorrente de um aprofundamento de processos infecciosos. (14)

Figura 6 – Deformidade do pé diabético devdo a neuropatia motora produz ponto de pressão em proeminências ósseas específicas (6)^[2]

Fonte:Feldman e Shefner (2024).

Em fases mais avançadas há comprometimento ósseo e articular. O pé torna-se edemaciado, mais curto e alargado com o desabamento dos arcos. Deslocamentos ósseos expõem as cabeças dos metatarsianos a traumatismos excessivos e desviam a região protegida do pé que normalmente tem função de sustentação para áreas desprotegidas da superfície plantar, originando novos pontos de pressão e favorecendo o surgimento de calosidades e posteriores ulcerações. Subluxações, fraturas e destruição óssea no pé e tornozelo podem ocorrer devido pequenos traumas, podendo o paciente apresentar ausência de dor local e apenas hipertemia de pé e tornozelo. Esse quadro geral é conhecido como neuro-artropatia de Charcot ou “pé de Charcot”, conhecido na literatura como sendo decorrente de um processo inflamatório incontrolável que acomete pacientes previamente suscetíveis. (14)

O comprometimento de fibras autonômicas gera um estado de “autossimpatectomia” com a anidrose favorecendo o ressecamento e a descamação da pele e favorecendo o surgimento de rachaduras e fissuras principalmente no calcâneo. O pé pode se apresentar quente devido ao comprometimento autonômico apesar de poder ter ausência de pulso. (6)

O componente microangiopático com obstrução de troncos arteriais pode manifestar-se como claudicação intermitente na musculatura posterior da perna ou na região plantar do pé ou manifestar-se já como isquemia grave do pé com lesões tróficas indolores devido componente neuropático que retarda a busca por atendimento médico na maioria das vezes. Quando a isquemia se acentua o pé pode torna-se pálido ou cianótico, hipotérmico e eritro cianótico ao pender o membro, com dificuldade na movimentação de pododáctilos, podendo surgir lesões purpúricas cutâneas decorrentes de capilarite isquêmica sugerindo isquemia grave com alto risco de evolução para gangrena e necessidade de amputação. (6)

A microangiopatia se manifesta clinicamente com aparecimento de necroses cutâneas localizadas que evoluem para úlceras microangiopáticas, extremamente dolorosas e se localizam principalmente na face lateral ou posterior do terço inferior da perna, dorso do pé ou em região maleolar. (6)

Figura 7 –  Úlceras microangiopáticas extensas (6)

Fonte:Feldman e Shefner (2024).

Figura 8 – Queda do arco plantar em pé diabético neuropático (6)

 Fonte:Feldman e Shefner (2024).

Figura 9 – Aparecimento radiográfico de colapso de mediopé que gera padrão de “pé em mata borrão”. (6)

Fonte:Feldman e Shefner (2024).

Figura 10 – Reabsorção óssea em pé diabético (6)

Fonte:Feldman e Shefner (2024).

Figura 11 – Pé neuropático com dedos em martelo (6)

Fonte:Feldman e Shefner (2024).

Figura 12 – Úlcera plantar do pé diabético^[3] (6)

Figura 13 – Sequência de eventos envolvidos na formação de úlceras no pé diabético (15)

Fonte: Feldman Eva L, Shefner (2024).

5 RESULTADOS

De acordo com o material pesquisado, constata-se que no diabetes existe uma complexa gama de fatores metabólicos e vasculares que alteram o equilíbrio entre o dano e o reparo da fibra nervosa, homeostase metabólica, a produção  energética e culmina com consequências devastadoras no funcionamento normal do organismo humano, quanto a neuropatia, leva ao funcionamento inadequado de fibras sensoriais, autonômicas e motoras distais culminando com a alterações de sensibilidade, capacidade de auto proteção, diminuição de propriocepção e finalmente ao comprometimento motor que fundamentam as manifestações clínicas da polineuropatia diabética

6 DIAGNÓSTICO

Questionar acerca de uso de álcool, presença de comorbidades, uso de quimioterápicos, sintomas virais recentes, presença de sintomas sistêmicos, uso de novas medicações, exposição a solventes, metais pesados ou outras potenciais toxinas, histórico familiar de doença neurológica, avaliação de deficiências vitamínicas (uso de metformina e vitamina B12 com aumento em cerca de 20% dos pacientes em 5 anos), história de cirurgia bariátrica, presença de síndromes desabsortivas  para avaliação de outras etiologias, visto a neuropatia periférica diabética tratar-se de um diagnóstico de exclusão. Sinais e sintomas como perda distal de sensibilidade ao teste de monofilamento/alfinete, toque leve, vibração, frio e propriocepção, reflexos hipoativos ou ausentes, presença de úlcera plantar indolor falam a favor de doença neuropática periférica. O principal diagnóstico diferencial da polineuropatia periférica por diabetes são doenças do sistema nervoso central (espinha dorsal) com manifestação de formigamento e fraqueza de extremidades.(4)

Em pacientes diabéticos com queixa neurológica em membros inferiores fora do padrão esperado (assimetria, ausência de relação com comprimento axonal, predominância motora, quadro agudo, envolvimento autonômico, apresentação inicial severa ou rápida progressão de sintomas, presença de ataxia sensorial) devese realizar investigação aprofundada junto ao profissional mais habilitado na investigação visto possivelmente tratar-se de outra etiologia neuropática. O estudo eletroneuromiográfico deve ser aventado para elucidar quanto a natureza da neuropatia: se neural ou muscular, axonal ou desmielinizante e se se trata de  polineuropatia ou mononeuropatia periférica, complementando o exame físico. 

O estudo eletroneuromiográfico de desordens desmielinizantes mostram: diminuição da velocidade de condução do nervo, dispersão do potencial evocado, bloqueio de condução e o prolongamento marcado das latências distais. Já o estudo de desordens axonais são caracterizados por: redução da amplitude do componente de potenciais de ação evocado  com relativa preservação da velocidade de condução do nervo. (16)

No exame físico atentar para: i) Tipo de polineuropatia: axonal ou desmielinizante? e ii) Perfil de fibras nervosas envolvidas: Motoras? Sensitivas?

Como médico clínico ou cirurgião vascular assistente os principais testes disponíveis no nível ambulatorial para analisar a perda funcional de sensibilidade cutânea estão relacionados a  percepção tátil em testes de  avaliação de pressão e vibração. Vários testes são utilizados no diagnóstico da polineuropatia como: teste da sensação vibratória com diapasão de 128 Hz, teste da sensação dolorosa com estilete, teste da sensibilidade térmica, teste da sensação profunda com martelo (reflexo do tendão de Aquiles), teste do monofilamento, entre outros. Entre esses, o teste do monofilamento, por detectar as alterações na sensação do tato e da propriocepção, é o de escolha para definir um risco aumentado de ulceração, além disso, apresenta grande sensibilidade, boa especificidade, simplicidade e baixo custo. (17)

Teste do monofilamento (Semmes-Weinstein 10g): com o objetivo de avaliar sensibilidade pressórica, o monofilamento de Semmes-Weinstein é um instrumento manual contendo uma fibra de náilon com força de 10 gramas, que deve ser aplicado à planta do pé do paciente, a um ângulo de 90° e com pressão capaz de curvar o monofilamento mediante ao toque do aparelho em 10 regiões do pé (primeiro, terceiro e quinto dígitos plantares; primeira, terceira e quinta cabeça dos metatarsos plantares; laterais esquerda e direita do meio plantar; calcâneo e dorso entre primeiro e segundo dedos) com o paciente dizendo “sim”, a cada vez que perceber a aplicação da fibra. A incapacidade para distinguir o monofilamento em quatro pontos ou mais, é sugestiva de perda da sensação de proteção. (17);(68).

Diapasão de 128Hz: Com o intuito de avaliar a  sensibilidade vibratória, o diapasão de 128HZ deve ser aplicado, de forma perpendicular, sobre a parte óssea dorsal da falange distal do hálux. Se houver incapacidade da percepção de vibração neste local, o teste deve ser repetido em segmentos mais proximais como o maléolo ou tuberosidade da tíbia. O teste é qualificado como positivo (sensibilidade vibratória preservada) quando, após três aplicações, a pessoa responde corretamente a pelo menos duas delas. (17); (68)

Figura 14 – Pontos de teste de sensibilidade do monofilamento de Semmes-Weinstein 10g (17)

Fonte: Nascimento et al. (2015).

Estudos mostram que a associação entre os testes de avaliação de sensibilidade pressórica (monofilamento de Semmes-Weinstein) e avaliação da sensibilidade vibratória (diapasão de 128Hz), há  100% de sensibilidade e 77% especificidade para diagnóstico de  neuropati periférica diabética. (17) Em relação à avaliação do pé diabético, quanto ao risco para ulcerações e amputações, alguns autores preconizam a categorização do pé diabético segundo o National Institute of Diabetes & Digestive & Diasease. (17)

Quadro 1 – Categorias para ulceração e  amputação segundo o National Institute of Diabetes & Digestive & Diasease. (17); (68)

Figura 15 – Fluxograma diagnóstico da polineuropatia (4)

Fonte: Rutkove e Shefner (2024).

Uma investigação extensa não é necessária em um paciente com sintomas leves que tenha uma causa subjacente conhecida de neuropatia (diabetes, abuso de álcool, quimioterápicos). E deve ser realizada em pacientes sem etiologia clara ou com sintomas graves e/ou rapidamente progressivos. Além disso uma avaliação diagnóstica completa deve ser buscada em pacientes com características atípicas de neuropatia periférica^[4].

Quadro 2 – Testes laboratoriais na polineuropatia (6)

Fonte:Feldman e Shefner (2024).

Quadro 4 – Outras causas de neuropatia periférica

Fonte:Feldman e Shefner (2024).

7 DISCUSSÃO E MANEJO

O tratamento da neuropatia periférica parte do manejo adequado da condição de base do paciente que culmina com o quadro neurológico. Após sua instalação a neuropatia já se trata de um quadro considerado irreversível e o manejo busca retardar a progressão e prevenir complicações como úlceras, artropatia e quedas. 

O tratamento da dor neuropática no paciente diabético busca a melhora da funcionalidade nervosa e bloqueio da transmissão dos impulsos dolorosos sendo a maioria dos fármacos antineuríticos os antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes, simpatomiméticos e agentes tópicos. 

Além da dificuldade no manejo das drogas quanto à dose efetiva para cada paciente e a associação entre elas, a presença de efeitos adversos significativos e a refratariedade clínica a tais medicações motivam a busca por novas abordagens, que possam contribuir no manejo adequado da dor nessa população, uma vez que essa experiência interfere diretamente na qualidade de vida das pessoas, levandoas frequentemente à incapacidade e invalidez. 

Nesse sentido, as terapias não farmacológicas como, a acupuntura, fototerapia com infravermelho monocromático, terapia a laser de baixa intensidade, neuroestimulação elétrica trans e percutânea, reike e estimulação eletromagnética (FREMS) têm sido utilizadas ainda que não haja consenso sobre a utilização das mesmas. (19)

Em uma meta-análise do DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial) e um ensaio adicional com 1228 pacientes com DM1, o controle aprimorado da glicemia reduziu o risco anual de neuropatia (diferença absoluta do risco -1,8%, IC 95% -2,6 a -1,1), a incidência de neuropatia clínica após 5 anos (8 versus 17%; risco relativo 0,46, ic 95% 0,33-0,63) e reduziu medidas de progressão de neuropatia como capacidade de percepção de vibração e a velocidade de condução nervosa evidenciou que um controle de glicemia intensivo retarda o surgimento de sintomas de neuropatia bem como de marcadores eletrofisiológicos. (20); (21); (22)

Em pacientes com diabetes tipo 2 o controle glicêmico tem um efeito mais modesto no curso da neuropatia. Uma meta análise de 4 ensaios clínicos com 6669 pacientes com diabetes tipo 2 encontrou uma tendência não significativa para uma pequena redução no risco anual de neuropatia com controle rigoroso de glicemia (0,58%, IC 95% -1,4-0,01). A falta de um efeito isolado maior no controle rigoroso da glicemia revela uma diferença na fisiopatologia da neuropatia no DM1 e no DM2, que se relaciona com componentes da síndrome metabólica, determinando a necessidade de uma abordagem com múltiplos alvos no DM2 como a normalização do perfil lipídico, controle da pressão arterial, de peso, glicêmico, modificações no estilo de vida, dieta saudável além de exercícios regulares. (23)

Figura 16 – Benefícios do controle glicêmico na neuropatia diabética no paciente

7.1 Manejo da Neuropatia

Em uma revisão sistemática de 20 ensaios clínicos, o exercício físico foi associado a melhorias na função, velocidades de condução nervosa e controle glicêmico em pacientes com neuropatia diabética já estabelecida.(24) Em um estudo retrospectivo caso controle com mais de 15000 adultos obesos com DM 2, a cirurgia bariátrica esteve associada a uma baixa taxa de neuropatia em cinco (5) anos (7 versus 21%), assim o advento da cirurgia bariátrica, tem um potencial redução na incidência de neuropatia, nefropatia e retinopatia além de outras complicações microvasculares. (25)

Gráfico ilustrando a velocidade de condução motora do nervo peroneal após cinco anos de tratamento antidiabético convencional (barras azuis) ou intensivo (barras vermelhas) para pacientes com diagnostico provável de neuropatia periférica (parte A) e em pacientes com diagnostico de neuropatia periférica já bem estabelecido (parte B). A velocidade de condução nervosa é significativamente maior em ambas as abordagens antidiabéticas intensivas). (16)

Inibidores da aldolase redutase (IAR): A aldolase redutase é um enzima que catalisa a conversão de glicose em sorbitol e o aumento na concentração de sorbitol além de outras alterações metabólicas ocorridas no interior do nervo são fatores que agravam a neuropatia. Reduzir a concentração de sorbitol (através da via do Poliol, ativada pela hiperglicemia) no nervo favorece a regeneração e fibras nervosas, melhoraria a condução através dessas fibras e diminuiria a parestesia e dor. (55)

A avaliação da dor não é um parâmetro adequado visto que a mesma pode diminuir enquanto a neuropatia progride e aumentar com a regeneração nervosa. Os inibidores da aldolase-redutase têm melhores resultados quando aplicados em fases iniciais e intermediárias da neuropatia quando apenas alteração de velocidade de condução nervosa e/ou sintomas neurológicos recentes estão presentes. São os dois mais conhecidos dessa classe de medicamentos: Tolrestat e Zolporestat. Podem causar elevação de enzimas hepáticas. Mais trabalhos devem ser realizados para o estudo da efetividade, dose terapêutica e possíveis riscos à saúde. (55)

Estudos demonstrarm que IAR’scomo o Zenarest, melhoraram a velocidade de condução nervosa e a morfologia dos nervos em pacientes com neuropatia diabética, indicado que a inibição da via do poliol pode reverter ou atenuar a progressão da neuropatia, além de melhorar as correntes de sódio nodais e a condução nervosa. Em comparação com a diosgenina que atua como neuroprotetor reduzindo o estresse oxidativo e inflamação, os IAR atuam diretamente na via metabólica atuando diretamente sobre as alterações que afetam a perfusão nervosa e neuronal. (55)

Inibidores de fosfodiesterase (iPDE): com foco nos subtipos PDE4 e PDE5, a literatura tem mostrado que os PDE’s através da modulação e vias de sinalização intracelular que afetam o estresse oxidativo, a inflamação e a apoptose podem ser elementos no tratamento da neuropatia periférica. O Sildenafil (inibidor de PDE5) mostrou melhorar a função neurológica em camundongos diabéticos, aumentando a espessura da bainha de mielina e melhorando a condução motora e sensorial atuando na via de sinalização cGMP/PKG. Já os inibidores de PDE4 como o Rolipram, demonstraram efeitos protetores contra a neurotoxicidade causada pela glicose em células PC12-um modelo in vitro para neuropatia diabética. (55)

Modulando os níveis de AMP cíclico podem reduzir o dano oxidativo, a neurodegeneração e a inflamação. O cilostazol mostrou-se capaz de restaurar morfológica e funcionalmente os nervos periféricos em ratos diabéticos por aumentar a atividade da bomba Na+/K+/ATPase e a produção de AMP cíclico e óxido nítrico nas fibras nervosas. Contudo mais estudos devem ser realizados para avaliação do uso da droga em seres humanos. (56); (59)

Gangliosídeos: experimentalmente essas substâncias podem promover rápida reinervação por aumentarem as comunicações axonais. São encontradas normalmente na membrana neuronal e se relacionam com receptores de neurotransmissores. Em humanos foi verificada discreta melhora na velocidade de condução nervosa, sem significado estatístico. (57)

Neurotrofinas: em estudos com animais, o uso de fator de crescimento de nervos mostrou resultados promissores, o que não se confirmou com pacientes com neuropatia periférica diabética. (58)

7.2 Manejo de Dor

Terapias medicamentosas: A escolha das medicações deve ser baseada no perfil do paciente, suas comorbidades, interações medicamentosas, efeitos colaterais e custo. A primeira linha de medicações utilizadas no manejo da neuropatia diabética dolorosa inclui antidepressivos (duloxetina, venlafaxina, amitriptilina e outros triciclicos) e gabapentinoides anticonvulsivantes (gabapentina e pregabalina). Pela via tópica a Capsaicina também pode ser utilizada apesar da baixa tolerabilidade. (3)

Inibidores Duais De Serotonina-Norepinefrina (ISRSN): são escolhas para pacientes de qualquer idade, no geral são bem toleradas e tomadas uma vez ao dia. Em pacientes jovens sem cardiopatia, antidepressivos tricíclicos são alternativas viáveis aos (ISRSN) e são preferidos em pacientes com insônia. (3)

Duloxetina: um ISRSN é a droga de primeira linha no tratamento da dor neuropática em pacientes diabéticos. Também atua no tratamento da depressão, fibromialgia e ansiedade. Seu efeito modulador de dor se deve a norepinefrina sináptica e pelos efeitos na percepção central de dor. A dose inicial recomendada para o tratamento de neuropatia diabética é 20-30mg/dia podendo ser gradualmente ajustada, observando-se tolerabilidade e resposta, até o máximo de 60-120mg/dia. Uma piora da dor pode ocorrer na primeira semana de tratamento. Deve-se orientar os pacientes a tomar em jejum afim de reduzir intolerabilidade gástrica. Não deve ser tomada com outro ISRSN ou tricíclicos, mas pode ser associado a pregabalina ou gabapentina. Efeitos colaterais comuns são: náusea, sonolência, tontura, redução de apetite, constipação, diaforese e disfunção sexual. Pode ocasionar aumento de peso, exacerbação da síndrome de pernas inquietas, que é comum em pacientes com neuropatia periférica e prejudicar o sono. (3)

Venlafaxina: trata-se de ISRSN, com espectro de ação similar a duloxetina, porém não tão bem estudado para o tratamento de neuropatia periférica, ainda assim sendo um bom substituto da duloxetina. Recomenda-se a dose inicial de 37,5 mg/dia com progressão de dose até a dose efetiva de 75-225 mg/dia. Efeitos colaterais comuns são: náusea, sonolência, tontura, diaforese, disfunção sexual, dispepsia, insônia. O aumento de pressão arterial e frequência cardíaca podem ocorrer. Pode ocasionar exacerbação da síndrome de pernas inquietas e não deve ser tomada com outro ISRSN ou tricíclicos, mas pode ser associado a pregabalina ou gabapentina.(3)

Gabapentinoides: são utilizados, por exemplo, em pacientes com síndrome de pernas inquietas. Gabapentina e pregabalina são similares quanto a efeitos colaterais e necessitam de ajuste renal. (3)

Pregabalina: Droga de primeira linha, alternativa aos antidepressivos, com perfil anticonvulsivante, ligante do alpha 2 delta e de características similares a gabapentina. A modulação da dor se dá pela inibição pré-sináptica da liberação de neurotransmissores excitatórios como glutamato, substância P, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP). A dose inicial para o quadro é de 75-150mg/dia, incrementar 75mg/dia a cada 3-7 dias. A dose máxima aprovada pelo FDA para neuropatia diabética é de 300mg/dia, contudo chega a se administrar 450mg/dia. Doses mais elevadas têm menor tolerabilidade e incremento adicional limitado. Efeitos colaterais comuns incluem: tontura, sonolência, edema periférico e ganho de peso. (3)

Gabapentina: Similar a pregabalina com custo menor. A dose inicial é de 100-300mg/dia em 1-3 tomadas/dia, podendo ser progressivamente aumentada até 900-3600mg/dia dividida em 3 tomadas. Os principais efeitos colaterais são: sonolência, tontura e ataxia. (3)

Tricíclicos: São drogas efetivas no tratamento de neuropatia periférica, contudo devem ser utilizadas com cautela para este propósito, pelo risco de efeitos colaterais graves. Deve-se realizar avaliação cardiológica previamente ao início do uso. O mecanismo de ação envolve a percepção central de dor via efeitos nas monoaminas sinápticas. A dose inicial para a amitriptilina ou nortriptilina é de 10-25mg/dia com graduação progressiva. (3)

Quadro 4. Farmacoterapia na neuropatia diabética dolorosa e comorbidades que influenciam na escolha de drogas (3)

Fonte: Feldman et al. (2024)

Terapias não medicamentosas no manejo da dor neuropática 

Eletroestimulação: Em 2010 a Academia Americana de Neurologia avaliou o uso de “TENS” (estimulação elétrica nervosa transcutânea) para manejo de dor em distúrbios neurológicos e concluiu que é eficaz no tratamento de neuropatia diabética. A estimulação nervosa elétrica percutânea (agulhas com estimulação elétrica em frequência alternada de 15 e 30 Hz) foi utilizada para tratamento de dor em 50 pacientes adultos com neuropatia diabética dolorosa periférica, em estudo randomizado, placebo controlado (sham – somente agulhas) por 3 semanas. Cada série de tratamento foi administrada por 30 min, três vezes por semana. Os resultados mostraram que a diferença entre os escores de intensidade da dor (medida por meio de escala VAS (escala analógica de dor)) entre o grupo tratamento (intensidade de dor no início: M=6,2; dp=1,3 e na terceira semana M=2,6; dp=0,9) e o grupo controle (intensidade de dor início: M=5,2; dp=1,6 e após 3 semanas: M=4,8; dp=1,2), foi significativa. Diferença significativa também foi observada entre intensidade de dor e solicitação de analgésicos ao longo do tempo, mostrando que o grupo tratamento necessitou de menos analgésicos e obteve melhor controle álgico. Os autores do estudo ressaltaram que, embora os mecanismos precisos da analgesia por TENS ainda que não sejam totalmente claros, parecem guardar relação com a modulação neural e aumento de opióides endógenos. (3); (60)

FREMS (estimulação eletromagnética neural de frequência modulada): estudos revelaram redução significativa da dor, mediante estimulação eletromagnética neural por modulação da frequência (FREMS) em pacientes com neuropatia periférica, com idades entre 18 e 70 anos. Ademais, os autores apontaram melhoria na função de nervos periféricos e alertaram sobre a necessidade de pesquisas adicionais para confirmação dos benefícios dessa terapia (23). Um estudo randomizado, duplo-cego, placebo controlado, realizado com amostra de 31 pacientes diabéticos, com média de idade de 63,1 anos e tempo médio de doença de 15,9 anos, apontou aumento do fluxo sanguíneo cutâneo em situação de repouso, após duas séries de dez sessões de tratamento com estimulação neural eletromagnética por frequência modulada (FREMS), aplicada em sequência aleatória, no prazo máximo de 3 semanas. A técnica FREMS modula dinamicamente a frequência dos impulsos ajustando-os aos tecidos alvo, aumenta a perfusão sanguínea em pequenos vasos da pele e de nervos periféricos, reduz a dor neuropática por modular a atividade de nervos sensoriais e estimula a regeneração de fibras nervosas melhorando a condução de estímulos.(3); (60)

PEMF (campos eletromagnéticos pulsados): A exposição repetitiva e cumulativa dos campos eletromagnéticos pulsados em baixa frequência (PEMF) também foi utilizada com o objetivo de verificar eficiência na redução da dor neuropática em estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, placebo controlado, do qual participaram 225 indivíduos com idades entre 18 e 87 anos, que apresentavam neuropatia diabética dolorosa (intensidade de dor moderada a grave (4 ou mais em Escala Analógica Visual de 0-10), com duração de 6 meses ou mais. Cada paciente utilizou dispositivos idênticos, gerando PEMF ou sham (placebo) durante 287 horas por dia nos pés, durante 3 meses, com dosimetria de 1800-G. Concluíram que não houve efeito positivo na modulação da dor na dosimetria e tempo utilizados; no entanto, alertaram para a necessidade de novas pesquisas com dosimetria maior (3000-5000G) e maior tempo de exposição, para investigar a influência da PEMF na regeneração nervosa. Os benefícios verificados em estudos mostraram: redução significativa de dor após sessões regulares, melhora da condução nervosa e redução de dormência e formigamento e diminuição da inflamação em tecidos nervosos danificados. Sua eficácia pode variar conforme a frequência utilizada, intensidade e duração do tratamento. (3); (60)

Estimulação da medula espinhal: Aprovado pelo FDA nos EUA para tratamento da dor neuropática diabética particularmente a estimulação de alta frequência (10kHz) tem demonstrado resultados promissores em ensaios clínicos randomizados com potencial de proporcionar alívio substancial da dor e melhorar a qualidade de vida em pacientes com dor neuropática refratária. Trata-se da estimulação elétrica pulsada através de eletrodos epidurais implantados via percutânea e distribuídos correspondendo a distribuição de dor.  Mais estudos de alta qualidade são necessários para estabelecer protocolos padronizados e avaliar eficácia do tratamento a longo prazo, além do que a escolha entre estimulação de medula espinhal e estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) pode depender da extensão da neuropatia, resposta a tratamentos anteriores e preferências do paciente. Nos estudos foram designados pacientes com refratariedade da dor a despeito da terapia medicamentosa. A modalidade pode ter uma taxa de resposta mais alta e um efeito mais duradouro que a estimulação de baixa frequência. A técnica utiliza um neuroestimulador implantado que envia estímulos elétricos para a medula espinhal modulando a transmissão da dor antes que ela chegue ao cérebro. Eletrodos são inseridos na região epidural da medula espinhal, geralmente entre as vertebras lombares ou torácicas a depender da área afetada e o paciente pode controlar a intensidade da estimulação por meio de um dispositivo externo. Os principais efeitos são: bloqueio da dor neuropática, modulação da atividade nervosa e melhora da circulação periférica. (2); (60)

Fotoestimulação: a literatura sugere que a fotobiomodulação (PBM) pode ser eficaz na redução da dor e na melhoria da função nervosa em pacientes com neuropatia periférica diabética, por melhorar a condução nervosa e consequentemente aliviar sintomas clínicos. A terapia com laser de baixa intensidade (LLLT), uma forma de PBM, tem mostrado resultados promissores sugerindo a capacidade de otimizar a regeneração axônica periférica e melhorar a função motora, sendo necessários mais estudos para confirmar a sua eficácia e segurança. (3, 62, 63, 65)

Em comparação com outras modalidades terapêuticas, o uso de PBM consiste numa opção não invasiva e potencialmente segura, porém que ainda necessita de evidências mais robustas para recomendação como tratamento de 1° linha. Já a estimulação elétrica com a TENS e a estimulação da medula espinhal já possuem mais embasamento teórico e prático em termos de eficácia para o uso no tratamento da neuropatia periférica dolorosa. (3, 61, 62, 64)

Figura 17 – Formulário de screening de neuropatia de Michigan (18)

Fonte: Feldman et al. (2024).

Infravermelho, uma modalidade de fotoestimulação: Os efeitos do infravermelho monocromático, também foram investigados em estudo duplo-cego, placebo controlado. Os sujeitos receberam ativos do infravermelho monocromático ou um fictício durante 2 semanas e tiveram a sensibilidade nas extremidades avaliada por meio de Monofilamentos Semmes Weinstein (SWM) de 5,07 e 6,65 e o Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI). Entre as 27 pessoas que participaram do estudo, nove foram insensíveis ao SWM 6,65 e 18 sensíveis, porém, insensíveis ao 5,07 SWM. A dor, mensurada por meio de uma Escala Analógica Visual, diminuiu progressivamente no grupo sensível ao SWM 6,65, e no grupo insensível a esse monofilamento, a redução da dor não foi significativa. 66 Os autores concluíram que o tratamento com infravermelho monocromático melhora a sensação nos pés de indivíduos com neuropatia periférica e, concomitantemente, reduz a dor neuropática. Vale lembrar que em estudo longitudinal de coorte com 2.239 participantes (média de idade igual a 73 anos), o infravermelho monocromático (MIRE) proporcionou redução da dor em 4,8 pontos (escala VAS) e melhora clínica significativa na sensação dos pés. (27, 62, 64)

Figura 18 – Escala visual analógica de dor (67)

Fonte: Disponível em: https://sl.bing.net/hnCXO9Q7dv2 Acesso em: 19 fev. 2025.

Acupuntura: Trata-se de uma terapia não medicamentosa, efetiva para controle de dor neuropática dolorosa, podendo ser utilizada em terapia multimodal no controle dos sintomas. A literatura médica sugere que a acupuntura pode ter efeitos benéficos na modulação da dor neuropática e na promoção da regeneração nervosa através de vários mecanismos, incluindo a modulação de neurotrofinas e remodelação do sistema nervoso. 28 A acupuntura pode modular a sinalização nervosa e o “crosstalk” neuroimune, o que pode contribuir para seus efeitos analgésicos em condições de dor neuropática. A acupuntura pode desempenhar um papel na gestão da neuropatia periférica potencialmente através da modulação de neuropeptídeos e neurotrofinas, promovendo a sobrevivência e função neuronal. No entanto, a variabilidade nos resultados dos estudos sugere a necessidade de mais pesquisas para se estabelecer protocolos de tratamento. (29, 30)

Cannabis: com evidências ainda limitadas e de qualidade variável, o papel do cannabis tanto na forma de tetrahidrocanabinol (THC) e canabidiol (CBD) quanto no manejo da neuropatia diabética tem sido objeto de estudo. Wallace  et al (31).demonstrou que o uso de cannabis THC inalada  resultou em redução dose dependente de dor neuropática controlado por placebo. Já outro estudo realizado por Wallace et al (32) sugeriu que existe uma janela terapêutica para os níveis plasmáticos de THC onde a redução de dor foi mais eficaz. Estudos com cannabis CDB não mostraram redução significativa de dor quando comparado ao placebo, contudo em modelos animais foi demonstrado que CDB atenuou a alodínia mecânica em ratos, sugerindo um potencial efeito antinociceptivo mediado pelo sistema serotoninérgico. (33)

Apesar do interesse no uso do cannabis no tratamento da dor neuropática a qualidade das evidências é considerada muito baixa e mais estudos são necessários para estabelecer sua eficácia e segurança bem como efeitos adversos potenciais como comprometimento cognitivo e efeitos psicoativos. (34)

7.3 Outras possibilidades de terapias

Antioxidantes 

Ácido alpha lipoico (ALA ou acido tióctico): trata-se de uma terapia nutricional que utiliza o ácido alpha lipóico, um antioxidante com potencial de diminuir o estresse oxidativo, melhorar a fisiopatologia subjacente e reduzir a dor, administrado por via oral na posologia de 600mg/dia. É uma opção para pacientes refratários ou intolerantes a farmacoterapias de primeira linha. Vários estudos têm sido desenvolvidos com as formulações VO e IV, ambas resultando em redução considerável de sintomas de dor neuropática quando comparados ao placebo, além da melhora de sintomas como parestesia e dormência. Doses maiores que 600mg/dia foram associadas a sintomas de intolerância como náuseas, vômitos e vertigem, sem aumento na eficácia no controle de dor já sendo possível observar efeitos benéficos partir da segunda semana de uso. A combinação de Ácido alpha lipoico e coenzima Q10 (discutido abaixo) pode oferecer benefícios adicionais ao modular o estresse oxidativo e a apoptose. (35)

Coenzima q10 (ubiquinona): devidos suas propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias, tem sido investigada como um tratamento adjuvante potencial para neuropatia diabética dolorosa. Estudos mostram seu benefício no tratamento da neuropatia diabética dolorosa quando utilizada em associação com outros tratamentos como a pregabalina em comparação ao uso isolado desta última. (36)

Em estudos com animais, mostrou efeitos profiláticos e antinociceptivos, prevenindo o desenvolvimento de dor neuropática diabética e reduzindo a alodínea mecânica e a hiperalgesia térmica graças a sua capacidade de reduzir o estresse oxidativo e a inflamação por modular fatores pro inflamatórios no sistema nervoso periférico e central. Em modelos experimentais,  a combinação de ubiquinona com outros antioxidantes como o ácido alfa lipóico sugeriu um efeito sinérgico na modulação do estresse oxidativo e apoptose celular. (37)

Um estudo clínico em humanos demonstrou que a suplementação com ubiquinona além de reduzir o estresse oxidativo melhorou os escores de sintomas de neuropatia e parâmetros de condução nervosa, sem eventos adversos significativos. Em modelos experimentais,  a combinação de ubiquinona com outros antioxidantes como o acido alfa lipoico sugeriu um efeito sinérgico na modulação do estresse oxidativo e apoptose celular. Apesar dos resultados promissores ainda são necessários mais estudos para confirmar a eficácia e a segurança da Ubiquinona como tratamento adjuvante da neuropatia periférica. (38)

Vitamina E: na forma de tocotrienóis tem sido estudada como uma intervenção potencial para a neuropatia diabética devido as suas propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias na melhora da condução nervosa e por aumentar os níveis de fatores de crescimento nervoso, sugerindo um efeito neuroprotetor. Sua eficácia quanto ao sintoma álgico não é conclusiva, com as diretrizes da American Academy of Neurology indicando que não são mais eficazes que o placebo para melhora da dor. (39)

Óleo de prímula: Rico em ácido gama-linolênico (GLA) apresenta propriedades que podem melhorar a perfusão e a condução nervosa. Estudos em modelos animais mostraram que o tratamento cm óleo de prímula pode corrigir déficits na velocidade de condução nervosa e no fluxo sanguíneo endoneural. O GLA presente no óleo de prímula atua como precursor de prostaglandinas vasodilatadoras o que pode explicar sua eficácia na correção de déficits neurovasculares. Enquanto o ácido alfa lipoico demonstrou reduzir significativamente fatores e risco hemostáticos e lipídicos o óleo de prímula foi associado a aumento nesses fatores mostrando que apesar do efeito de melhora da função nervosa de ambos, seus mecanismos de ação diferem o que pode implicar na escolha do tratamento a depender dos fatores de risco cardiovasculares do paciente. A combinação de óleo de prímula com inibidores da aldolase-redutase mostrou efeitos sinérgicos na correção de déficit de condução nervosa e fluxo sanguínea em modelos animais, porém ainda são necessários tais efeitos em humanos.  (40)

Figura 18 – Mecanismo de ação e proposta terapêutica para uso de Vitamina E, Àcido alfa lipóico e Ubiquinona na neuropatia diabética. (42)

Fonte: Disponível em https://sistema.boticamagistral.com.br/app/webroot/img/files/Antioxidante%20e%20Neuropatia%20Diab%C3 %A9tica-%20Ed-converted.pdf Acesso em: 08 fev. 2025.

Àcido Valpróico: utilizado na dosagem de 500-1200mg/dia a droga foi testada em pequenos ensaios mostrando-se eficaz em relação ao placebo, contudo devido seus efeitos colaterais, teratogenicidade e por não ser utilizado em pacientes hepatopatas, além do perfil mais seguro dos gabapentinoides, não são drogas de escolha no tratamento da neuropatia diabética. 

Carbamazepina: apesar da ausência de dados atuais, é aventada a possibilidade terapêutica visto sua eficácia no tratamento da neuralgia do nervo trigêmio.

Diosgenina: composto natura com propriedades antioxidantes e antiinflamatórias que tem sido estudada por seus efeitos neuroprotetores, especialmente no quadro de neuropatia periférica diabética. (43) Estudos em animais com neuropatia periférica diabética demonstraram que a diosgenina pode atenuar a dor neuropática e melhorar a função nervosa, possivelmente através da redução do estresse oxidativo e da inflamação provavelmente pela via de sinalização Nrf2/HO-1 (vide via em anexo )envolvida na defesa celular antioxidante. Atua também na arteriosclerose de Monckeberg por inibir a transdiferenciação osteocondrogênica das células musculares lisas vasculares, o que contribui para a calcificação vascular. Em modelos de insuficiência renal crônica a diosgenina mostrou reduzir a calcificação vascular , melhorar a função coronariana e aumentar a produção de óxido nítrico NO. (44) Apesar de as evidências se mostrarem promissoras quanto ao papel da diosgenina na neuropatia periférica, a maioria dos dados provém de estudos pré clínicos e mais pesquisas são necessárias para avaliar a aplicabilidade da diosgenina em seres humanos.

7.4 Drogas não recomendadas

Opióides: devido seu potencial de tolerância, dependência, overdose e pela condição tratar-se de uma doença crônica (utilização em longo prazo) não é recomendado sua utilização em casos de neuropatia periférica. Atualmente orientase encaminhamento para especialista em dor no caso de pacientes refratários às terapias convencionais. (45) 

Topiramato: droga não eficaz para polineuropatia. 46 

7.5 Prevenção de Complicações

Cuidados com os pés: A neuropatia diabética é a principal causa de desenvolvimento de úlceras e amputações nos pacientes diabéticos. A inspeção diária dos pés e identificação de pele ressecada, fissuras, calos plantares e sinais precoces de infecção entre os dedos ou ao redor das unhas são essenciais como cuidados preventivos.

Segurança e quedas: os pacientes portadores de neuropatia têm alto risco de quedas por instabilidade, visto a perda progressiva da propriocepção, dor nos pés, hipotensão ortostática devido disfunção autonômica, efeitos colaterais de medicações e deficiências funcionais relacionadas a idade. Apesar de não bem estudado nessa população específica, as intervenções possíveis incluem: atividades físicas em domicílio, terapia física e ocupacional e avaliação de possíveis fatores facilitadores de quedas ou outros acidentes no interior do domicílio, instalação de barras de apoio em banheiros, otimização de iluminação. 

Fatores que dificultam o sucesso no tratamento: Em 2011 Melo et al avaliou a adesão do paciente portador da condição de “pé diabético” ao tratamento com o público atendido no Centro de Diabetes- Fortaleza, Ceará (estudo realizado com 45 pacientes). Dentre os participantes do estudo, a maioria possuía de 50 a 79 anos, sendo do sexo masculino, casados e com renda média de 1 a 2 salários mínimos. O acompanhamento deste grupo foi feito por um período de 5 a 15 anos, sendo que todos do grupo permaneceram no estudo por pelo menos 6 meses. O estudo apresentou também uma série de tratamentos caseiros utilizados pelos pacientes para o tratamento da neuropatia sendo os mais marcantes estão a aroeira, babosa, água de ameixa, açúcar e casca de cajueiro. O artigo concluiu que dentre os fatores que afastam o paciente do tratamento especializado estão a baixa escolaridade, o baixo nível econômico, déficit de conhecimento sobre a doença, além da grande dificuldade de acesso a centros de saúde, o que resulta em uma maior utilização de tratamentos não convencionais, como crenças populares e tratamentos caseiros, o que dificulta a cura da lesão. (47)

Baropodometria: é o estudo da pisada, das pressões exercidas por elas e da postura do corpo durante o movimento biomecânico. Elevadas pressões plantares podem ser fator causal de várias doenças e deformidades que acometem os pés como dores, fraturas por estresse, calosidades e ulcerações neuropáticas. A análise dessas pressões desempenha papel importante para uma proposta de prevenção aos transtornos dos membros inferiores, especialmente os que acometem os pés. O uso da baropodometria dinâmica computadorizada auxilia no diagnóstico de alterações podais medindo e quantificando as pressões nas diversas partes da planta do pé durante o apoio, permitindo assim mostrar a relação do pé com a postura durante a posição estática e a marcha. Estas pressões podem ser medidas com o paciente parado (fase estática) ou com o paciente caminhando (fase dinâmica) com o intuito de confeccionar calçados personalizados para o paciente com alteração na anatomia devido neuropatia em pés na tentativa de evitar o surgimento de úlceras em pés. (69)

8 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS

As complicações vasculares são a maior causa de morbimortalidade nos pacientes diabéticos e exercem um impacto severo na saúde pública em termos de ocupação de leitos, tempo de internamento, evolução desfavorável para amputação e comprometimento social desses pacientes os quais acabam não retornando aos seus ambientes laborais.

O paciente vasculopata portador de DAP em geral apresenta concomitantemente diabetes melitus tipo 2, tem história atual ou previa de tabagismo, dislipidemia, disfunção renal e aumento de peso conferindo um perfil que favorece o desenvolvimento da neuropatia periférica e suas complicações.

O conhecimento para o manejo adequado, a identificação ainda que em paciente assintomático, a avaliação dos pés quanto a presença de úlceras, pulsos e a realização de exame neurológico básico a nível ambulatorial é essencial para a prevenção de complicações. A educação do paciente através de orientações dos médicos assistente, o controle de parâmetros da síndrome metabólica, o seguimento conjunto com médico clinico (seja da unidade básica de saúde ou de acompanhamento privado), endocrinologista, estomaterapeuta, quando necessário, cirurgião do trato digestivo; o fornecimento de medicações adequadas e acesso a terapias especializadas em casos de refratariedade a dor são imprescindíveis para o suporte adequado do paciente, manutenção deste em suas atividades sociais e laborais, redução de internamentos, melhora da sua qualidade de vida e conferem um investimento em saúde com impacto social significativo. 

ANEXOS

DEFINIÇÃO DE SD. METABÓLICA: é um conjunto de condições que aumentam substancialmente o risco de doenças cardiovasculares, diabetes tipo 2 e outras complicações em saúde. Os critérios mais aceitos atualmente para o diagnóstico de síndrome metabólica são baseados na presença de pelo menos três dos cinco fatores de risco abaixo:

1. Circunferência de cintura elevada (>88 cm na mulher e >102cm no homem);
2. Níveis elevados de triglicerídeos (> ou igual a 150 mg/dl)
3. Níveis reduzidos de colesterol HDL (< 40mg/dl em homens e <50mg/dl em mulheres)
4. Pressão arterial elevada (pressão arterial sistólica 130mmHg e/ou pressão arterial diastólica 85mmHg)
5. Glicemia de jejum elevada (> ou igual a 110mg/dl ou diagnóstico de diabetes)

Está diretamente associada a obesidade abdominal e envolve um estado de disfunção metabólica caracterizado por: resistência insulínica, hiperisulinemia e dislipidemia aterogênica.  O manejo da síndrome metabólica envolve modificações do estilo de vida incluindo dieta saudável, atividade física e controle de peso como intervenções fundamentais. (51,52)

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[1] As mitocôndrias dos neurônios periféricos nos pacientes diabéticos são disfuncionantes devido a produção energética ineficaz conferida pelo estado hiperglicêmico e suas repercussões metabólicas. A energia necessária ao funcionamento axonal normal não é fornecida, levando a lesão axonal de “distal para proximal” “Dying Back” e se manifestando com sinais e sintomas de neuropatia periférica inicialmente em nervos sensitivos e posteriormente motores. (6)

[2] Legenda: A: pontos de pressão em proeminências ósseas específicas; B: dedos “em martelo” ou dedos “em garra”; C: mal perfurante plantarão nível de cabeça do primeiro metatarso; e D: colapso do médio pé ou “pé de Charcot”.

[3] A. Úlcera plantar do pé diabético com deformidade de Charcot. B. Cura de úlcera 12 semanas após a reconstrução do mediopé, retalho com a artéria medial plantar e enxertia de pele de espessura parcial. (6)

[4] EMG: eletroneuromiografia; VHS: velocidade de hemossedimentação ; SPEP: eletroforese de proteínas sérica; TSH: hormônio tireo-estimulante; ANA: anticorpos antinucleares; UPEP: eletroforese de proteínas na urina; HIV: vírus da imunodeficiência humana; CIDP: polineuropatia desmielinizantes inflamatória crônica; IVIG: imunoglobulina intravenosa. Incluindo resposta simpática da pele, inclinação da mesma, teste de intervalo R-R no ECG, Manobra de Valsalva em pacientes com níveis séricos de B12 quase normais.

HUMANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL CICLO EMBARAZO-PUERPERO: REVISIÓN INTEGRATIVA

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102503061058

Mirna Albuquerque Frota[1]
Maraysa Costa Vieira Cardoso [2]
Marília Nunes Fernandes [3]
Karla Maria Carneiro Rolim [4]
Evania Maria Oliveira Severiano [5]
Thiago Medeiros da Costa Daniele [6]

RESUMO

Objetivou analisar na literatura a relevância da humanização na assistência de enfermagem prestada à mulher durante o ciclo gravídico-puerperal. Trata-se de uma revisão integrativa de literatura. A coleta de dados ocorreu durante o mês de janeiro e fevereiro de 2023, contemplando publicações em língua português e espanhola, no período de 2017 a 2022, através das Bases de Dados em Enfermagem, Literatura Latino-Americano e do Caribe em Ciências, Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica e Coleção Nacional das Fontes de Informação do Sistema Único de Saúde. Os critérios de elegibilidade do estudo contemplaram publicações disponíveis na íntegra, que abordassem a temática em estudo, divulgadas no período de 2017 a 2022, estudos de natureza qualitativa, utilizando os descritores selecionados nos Descritores em Ciências da Saúde: “Sistematização da Assistência de Enfermagem”, “Parto”, fazendo uso do operador booleano “AND”. Os fatores eliminatórios foram publicações em formatos de relatórios, resumos apresentados em eventos científicos, dissertações, teses, revisões e editoriais. Os resultados destacam a relevância do atendimento centrado na mulher, respeitando suas escolhas, promovendo o vínculo mãe-bebê e proporcionando um ambiente acolhedor e seguro. No entanto, alguns obstáculos comprometem a efetivação dessas práticas, incluindo condutas tecnicistas, sobrecarga de trabalho dos profissionais de enfermagem e falta de conhecimento sobre o processo de enfermagem. Os resultados sugerem a necessidade de intervenções que visem aprimorar a prática assistencial e promover uma abordagem mais humanizada na assistência obstétrica. A capacitação contínua dos profissionais de saúde e a revisão dos currículos de enfermagem são passos fundamentais para alcançar tal objetivo.

Palavras-chave: Sistematização da assistência de enfermagem, parto, humanização, gravidez.

ABSTRACT

It aimed to analyze in the literature the relevance of humanization in nursing care provided to women during the pregnancy-puerperal cycle. This is an integrative literature review. Data collection took place during the month of January 2023, covering publications in Portuguese and Spanish, from 2017 to 2022, through the Nursing Databases, Latin American and Caribbean Literature in Sciences, Online Search System and Analysis of Medical Literature and National Collection of Information Sources of the Unified Health System. The study eligibility criteria included publications available in full, which addressed the topic under study, published in the period from 2017 to 2022, studies of a qualitative nature, using the descriptors selected in the Health Sciences Descriptors: “Nursing Care Systematization”, “Childbirth”, using the Boolean operator “AND”. The eliminatory factors were publications in report formats, abstracts presented at scientific events, dissertations, theses, reviews and editorials. The results highlight the relevance of women-centered care, respecting their choices, promoting the mother-baby bond and providing a welcoming and safe environment. However, some obstacles compromise the implementation of these practices, including technical conduct, work overload of nursing professionals and lack of knowledge about the nursing process. The results suggest the need for interventions aimed at improving care practice and promoting a more humanized approach to obstetric care. The continuous training of health professionals and the review of nursing curricula are fundamental steps towards achieving this objective.

Keywords: Systematization of nursing care, childbirth, humanization, pregnancy.

Resumen

Tuvo como objetivo analizar en la literatura la relevancia de la humanización en los cuidados de enfermería brindados a las mujeres durante el ciclo embarazo-puerperal. Esta es una revisión integradora de la literatura. La recolección de datos se realizó durante el mes de enero de 2023, abarcando publicaciones en portugués y español, de 2017 a 2022, a través de las Bases de Datos de Enfermería, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias, Sistema de Búsqueda y Análisis en Línea de Literatura Médica y Colección Nacional de Fuentes de Información. del Sistema Único de Salud Los criterios de elegibilidad del estudio incluyeron publicaciones disponibles en su totalidad, que abordaron el tema de estudio, publicadas en el período de 2017 a 2022, estudios de carácter cualitativo, utilizando los descriptores seleccionados en los Descriptores de Ciencias de la Salud: “Enfermería”. Sistematización de Atención”, “Parto”, utilizando el operador booleano “Y”. Los factores eliminatorios fueron publicaciones en formato de informe, resúmenes presentados en eventos científicos, disertaciones, tesis, revisiones y editoriales. Los resultados resaltan la relevancia de la atención centrada en la mujer, respetando sus elecciones, promoviendo el vínculo madre-bebé y brindando un ambiente acogedor y seguro. Sin embargo, algunos obstáculos comprometen la implementación de estas prácticas, entre ellos la conducta técnica, la sobrecarga de trabajo de los profesionales de enfermería y la falta de conocimiento sobre el proceso de enfermería. Los resultados sugieren la necesidad de intervenciones destinadas a mejorar la práctica de la atención y promover un enfoque más humanizado de la atención obstétrica. La formación contínua de los profesionales de la salud y la revisión de los planes de estudio de enfermería son pasos fundamentales para lograr este objetivo.

Palabras clave: Sistematización de la atención de enfermería, parto, humanización, embarazo.

1. Introdução

A gestação é considerada um período em que ocorrem várias mudanças fisiológicas e emocionais na vida da mulher e familiares, que acabam gerando expectativas, emoções, ansiedades, medos e descobertas. Portanto, a assistência ao pré-natal se faz fundamental desde o período da concepção até o início do trabalho de parto, tanto para mulher quanto para o bebê (Nascimento et al., 2024). Realizar um cuidado com qualidade permite identificar alterações, patologias durante a gestação, possibilitando a prevenção ou controle dessas, evitando complicações para a saúde da mãe e do concepto, impactando na diminuição das taxas de morbimortalidade materna e fetal (Silva, 2020).

De acordo com a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, o cuidado ao ciclo gravídico-puerperal constitui o arcabouço de serviços destinados ao atendimento da gestante, parturiente, puérpera e recém-nascido (Brasil, 2016). Apesar disso, nem sempre se observa esse cuidado na prática. A habilidade das mulheres para atuarem, analisarem e definirem sobre o seu próprio corpo vem sendo deturpada (Souza et al., 2021).

O Ministério da Saúde recomenda que a gestante deva ser captada quanto antes, realizar seis consultas, no mínimo, ter acesso a exames laboratoriais, ser acompanhada pela equipe multiprofissional, saber previamente qual o hospital materno em que   irá   realizar seu   parto, entre outras necessidades (Brasil, 2016). Ou seja, para que o puerpério seja satisfatório para a mulher, é necessário que desde o pré-natal tenha um acompanhamento contínuo e regular por uma equipe preparada e disposta a ofertar serviços de qualidade.

Ao ser criada a Rede Cegonha, em 2011, essa iniciativa propõe a melhoria do atendimento às mulheres durante a gravidez, o parto, o pós-parto, ao recém-nascido e às crianças até dois anos de idade, visando que os profissionais de saúde estejam mais preparados para acolher a gestante e a criança, prestando um atendimento com segurança e cuidado humanizado (Brasil, 2011).

Diante disso, segundo a Organização Mundial de Saúde, dados alarmantes demonstram a importância   de   promover   uma   assistência segura e qualificada durante o parto. Dos mais de 130 milhões de nascimentos que ocorrem todos os anos, cerca de 303.000 resultam na morte da mãe, 2,6 milhões em nati-mortos e 2,7 milhões na morte de recém-nascidos nos primeiros 28 dias de vida. A maior parte destas mortes ocorrem em contextos de baixos recursos, podendo a maioria delas ser evitada (Carvalho et al., 2021).

Segundo dados da Fiocruz (2020), apenas em 2018, a Razão de Mortalidade Materna, no Brasil, foi de 59,1 óbitos para cada 100 mil nascidos vivos. Além disso, em termos percentuais, a região Norte, com 80,8 mortes, se apresenta como a região do Brasil que mais sofre com a mortalidade materna. Essa realidade se configura como um grave problema de saúde pública, representando a violação aos direitos da mulher sobre o seu corpo, bem como evidencia o baixo investimento nas regiões menos desenvolvidas do País, ocasionando grandes disparidades regionais.

No que diz respeito a prestação de um cuidado pré-natal com qualidade, o Ministério da Saúde, por meio da portaria n.º 569 de 1º de junho de 2000, institui o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) cujo foco são as necessidades de atenção específica à gestante, ao recém-nascido e a mãe no período pós-parto (Brasil, 2002).

Conforme Andrade (2017) afirma, o uso de boas práticas no atendimento à gestante é um elemento-chave na redução da mortalidade materna e neonatal. Segundo as recomendações da OMS e do Ministério da Saúde, incluem oferta de líquidos, deambulação, uso de métodos não farmacológicos para alívio da dor, proporcionando o conforto materno e ofertando uma assistência qualificada.

Entretanto, percebe-se que o cenário atual da obstetrícia é repleto de obstáculos que dificultam uma assistência mais humanizada e qualificada por parte dos profissionais de saúde. Costa et al. (2022) apontam para a baixa adesão das boas práticas no trabalho de parto, parto e puerpério, manifestada pela não realização do partograma, instrumento utilizado para identificar as alterações e indicar as condutas que devem ser tomadas, com o objetivo de evitar intervenções desnecessárias. Além disso, a prescrição de dieta zero é uma prática bastante recorrente entre os profissionais, sendo permitida apenas a ingesta de líquidos claros, principalmente com a evolução do trabalho de parto (Costa et al., 2022). Essa realidade se consolida com a presença de diversos fatores, como evidenciado por Mselle (2018), como elevada medicalização, espaço físico insuficiente, escassez de recursos humanos qualificados, bem como falta de privacidade e, muitas vezes, imposição por uma posição única durante o parto pela instituição hospitalar.

O motivo da escolha do tema se deu em virtude da necessidade de embasamento teórico, uma vez que é uma prática recorrente no cotidiano das instituições hospitalares. Portanto, o estudo torna-se relevante para a comunidade científica, pois evidencia a baixa adesão pelas boas práticas na assistência obstétrica pelos profissionais Enfermeiros, comprometendo a qualidade do cuidado prestado. Nesse contexto, a questão norteadora que conduz esta pesquisa é: “Qual a importância da humanização na assistência de enfermagem à gestante?”.

Com isso, o objetivo do estudo foi analisar na literatura a relevância da humanização na assistência de enfermagem prestada à mulher durante o ciclo gravídico-puerperal.

2. Metodologia

O estudo caracteriza-se por ser uma revisão integrativa de literatura que analisou as produções científicas a respeito da importância da humanização na assistência de Enfermagem à gestante.

É um método que permite gerar uma fonte de conhecimento atual sobre o problema e determinar se o conhecimento é válido para ser transferido para a prática; a construção da revisão integrativa deve seguir padrões de rigor metodológico, os quais possibilitam, ao leitor, identificar as características dos estudos analisados e oferecer subsídios para o avanço da enfermagem (Pompeu, 2009).

Segundo Sousa et al., (2017), a revisão integrativa da literatura, é disposta em diversas partes, assim sendo (Figura 1):

Figura 1 – Etapas da Revisão Integrativa de Literatura.

Fonte: Elaborado pelos autores (2023).

Dessa forma, a princípio, foi elaborada a problemática do presente estudo, que diz respeito à atuação do profissional de Enfermagem na assistência à mulheres no período gravídico-puerperal, desse modo, se deu a seguinte questão norteadora: “Qual a importância da humanização na assistência de Enfermagem à gestante?”

A coleta de dados ocorreu durante o mês de janeiro e fevereiro de 2023, contemplando as publicações em língua portuguesa e espanhola, no período de 2017 a 2022, através das Bases de Dados em Enfermagem (BDENF), Literatura Latino-Americano e do Caribe em Ciências (LILACS), Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE) e Coleção Nacional das Fontes de Informação do Sistema Único de Saúde (ColecionaSUS).

Os critérios de elegibilidade do estudo contemplaram publicações disponíveis na íntegra, que abordassem a temática em estudo, divulgadas em língua portuguesa e espanhola no período de 2017 a 2022, estudos de natureza qualitativa, utilizando os seguintes descritores previamente selecionados nos Descritores em Ciências da Saúde (DECs): “Sistematização da Assistência de Enfermagem”, “Parto”, fazendo uso do operador booleano “AND”. Os fatores eliminatórios de exclusão foram publicações em formatos de relatórios, resumos apresentados em eventos científicos, dissertações, teses, revisões e editoriais.

Os artigos utilizados nesta pesquisa, foram devidamente referenciados, e seus autores mencionados, de acordo com as regras contidas na Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), e respeitando a Lei nº 9.610, de 19 de fevereiro de 1998, que aborda os direitos autorais (Brasil, 1990), e obedecendo a Resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012 (Brasil, 2012).

3. Resultados e Discussões

Durante a coleta foram encontrados nas bases de dados determinadas para a pesquisa 35 artigos. Desses, foram excluídos estudos em duplicidade, aqueles que não estavam disponíveis na íntegra, idiomas diferentes daqueles definidos nos critérios de inclusão e os que, através do título ou posteriormente à leitura do resumo, não correspondiam ao tema referido. Portanto, foram escolhidos dez artigos que, lidos na íntegra, responderam à questão norteadora, fazendo parte da amostra final da revisão e dos critérios de inclusão (Figura 2).

Figura 2 – Fluxograma de seleção dos artigos para composição da pesquisa.

Fonte: Elaborado pelos autores (2023).

O Quadro 1 abaixo sintetiza as pesquisas dos artigos utilizados, expondo a organização dos estudos escolhidos de acordo com título, periódico, ano de publicação, objetivo, método empregado e os principais resultados encontrados.

Quadro 1 – Artigos selecionados para o estudo

Fonte: Elaborado pelos autores (2023).

Verificou-se que grande parte dos artigos selecionados para a busca foram publicados em revistas brasileiras, sendo eles, a maioria, em periódicos de Enfermagem. Quanto ao ano de publicação, percebe-se que os anos de 2017 e 2022 possuem mais estudos relacionados à temática, sendo três artigos em cada ano. Sobre essa relação, foi identificado que apenas dois deles foram publicados em revistas internacionais.

A partir da análise da literatura emergiram duas categorias a serem abordadas no estudo: relevância da assistência de enfermagem humanizada permeada por satisfação, bem como fatores que dificultam a assistência de enfermagem no período gravídico-puerperal no Brasil.

          Por meio da análise dos dados, foi possível compreender que o atendimento humanizado é de suma importância para a melhora do estado de saúde do paciente, priorizando para uma visão multifatorial, buscando contextualizar de maneira holística o indivíduo e suas necessidades evidenciadas.

Em um modelo de atenção humanizada, a mulher é considerada a protagonista de todas as ações relacionadas à sua saúde. Assim, entende-se que o profissional enfermeiro possui uma missão importante no resgate do direito das mulheres de participarem nas decisões e problemáticas que podem surgir durante o ciclo gravídico-puerperal. A base da humanização no âmbito do setor obstétrico está voltada para uma conduta menos intervencionista, mais sensível e respeitando os direitos reprodutivos e sexuais da mulher. A implementação de processo de enfermagem é benéfica para que haja uma assistência personalizada para a parturiente, pautada nas evidências científicas, promovendo o protagonismo da mulher dentro desse processo natural conforme o ritmo do seu próprio corpo (Souza et al., 2021).

Dentre as diretrizes da Rede Cegonha destacam-se a garantia das boas práticas  e  segurança  na  atenção  ao  parto e nascimento, as  quais envolvem  condutas de uma assistência humanizada, são elas: utilização de métodos não-farmacológicos para aliviar a  dor, monitorização fetal, amamentação precoce, oferta de líquidos, ações educativas de saúde, incentivo às posições verticalizadas, movimentar-se durante o trabalho de parto, contato pele a pele entre mãe e bebê, dentre outras (Souza et al., 2021).

Nesse sentido, reitera-se a importância de os profissionais terem conhecimento acerca das ações que favorecem a adequação do ambiente e o atendimento à parturiente (Ferreira et al. 2019). A Organização Mundial da Saúde apresenta recomendações e propõe condutas para reduzir as intervenções médicas desnecessárias, como essenciais à humanização, dentre estas, destacam-se os cuidados necessários durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato para parturiente e recém-nascido; a escolha de acompanhante durante o trabalho de parto e nascimento; o respeito e a boa comunicação entre as mulheres e a equipe de saúde; a preservação da privacidade; a liberdade de escolha de posições para o trabalho de parto e parto; e as medidas não farmacológicas para alívio da dor (WHO, 2018).

O estudo de Leal et al. (2014) corrobora afirmando que um parto bem- sucedido, cumulado de respeito, segurança e acalento, propicia à mulher, uma experiência transgressora, enchendo-a de autoconfiança como mãe e pessoa, e deixa lembranças positivas que serão associadas à maternidade, promovendo o vínculo com o bebê.

O estudo de Ferreira et al. (2019) realizado com profissionais de enfermagem das unidades de Ginecologia e Obstetrícia e Centro Cirúrgico de um hospital universitário, evidenciou que, na concepção dos profissionais investigados, incentivar e proporcionar o contato pele a pele entre mãe e bebê e promover o aleitamento materno logo após o nascimento também caracterizam ações que favorecem a humanização do parto e a formação do vínculo entre mãe e filho desde o primeiro minuto de vida.

A relação empática entre profissional e parturiente também foi referida como contribuinte para humanização do parto, corroborando resultados de outros estudos, como o realizado com enfermeiras de hospital de ensino no país, que destacaram o acolhimento, a individualidade de cada paciente, o diálogo e a empatia como recursos que humanizam o parto, contribuindo  para o bom relacionamento entre os envolvidos e evitar situações estressantes para mulher, além de permitir que o profissional demonstre atenção e disponibilidade para compreender expectativas e esclarecer dúvidas (Possati et al., 2017).

Dessa forma, a orientação torna-se imprescindível para que se reduzam os índices de desmame precoce, e sejam potencializados os reforçadores positivos da amamentação. As informações devem ser transmitidas de modo que haja uma escuta ativa das demandas enfrentadas pelas mulheres, para que as expectativas sociais a respeito da maternidade não sejam a principal preocupação nesse período, juntamente ao envolvimento dos familiares durante a assistência de enfermagem, pois o apoio da família durante esse período é fundamental para prevenir a desestabilização da parturiente, o que pode culminar em dificuldades puerperais.

Por isso, os profissionais de enfermagem em contato direto com a mulher durante o processo de parto, devem buscar o fortalecimento das relações humanas e a satisfação das necessidades maternas. A assistência humanizada prestada durante o parto implica respeito aos direitos e escolhas da mulher. Portanto, é preciso refletir sobre o atual modelo de atenção ao parto e trabalhar mudanças voltadas para a relevância das demandas da mulher e de sua prole, envolvendo-a em todo o processo que ela enfrenta, sem esquecer que ela possui capacidades que lhe permitem participar ativamente e controlar o advento de um novo ser humano (Ladies et al., 2021).

Cuidar de forma humanizada envolve agir segundo os princípios bioéticos, dessa forma o enfermeiro deve refletir sobre esses princípios em sua prática, pois a ética profissional envolve motivação, ações, ideais, valores, princípios e objetivos, além de ser um mecanismo que regula as relações sociais do homem e garante a coesão social, pois harmoniza os interesses tanto individuais como coletivos (Selli, 1998).

Diante disso, a assistência pré-natal qualificada aliado a orientação quanto ao trabalho de parto, parto e puerpério contribui para a mulher, o desenvolvimento do autocuidado, bem como garante informações necessárias aos procedimentos realizados em seu corpo. Além disso, promove conhecimento acerca dos cuidados referentes ao recém-nascido, reduzindo, assim, a morbimortalidade materna e perinatal.

A literatura analisada evidenciou que o profissional de Enfermagem desempenha um papel fundamental no cuidado ao pré-natal, visto que é um profissional qualificado ao atendimento à mulher e possui papel de educador em saúde, além de trabalhar com a humanização durante o atendimento prestado, seja na promoção da saúde ou prevenção de agravos.

Porém, a realização dessas atividades pelos enfermeiros mostra-se, muitas vezes, prejudicada por alguns fatores que atualmente dificultam a humanização da assistência de enfermagem no Brasil, estando entre as principais condições: condutas tecnicistas focadas na questão biológica da gestação, interligada à sobrecarga de trabalho para o enfermeiro, bem como processo de formação dos enfermeiros na graduação (Frota, 2019).

Além disso, existem outros fatores que comprometem o atendimento evidenciado nos estudos incluídos desta revisão, entre eles, pode-se citar, a falta de conhecimento quanto ao processo de enfermagem, prejudicando a assistência e a continuidade do cuidado, uma vez que se apresenta como estratégia de atender às necessidades singulares da mulher.

Pode-se observar que muitas vezes o enfermeiro não valoriza o conhecimento prévio, práticas e crenças das gestantes. Um fator que favorece essa desvalorização é o próprio processo de formação na graduação de Enfermagem, no qual o saber está voltado basicamente para as questões biológicas, deixando de lado uma aprendizagem proativa, no reconhecimento do outro e na escuta ativa das gestantes (Silva, 2020).

A sobrecarga de trabalho dos profissionais de enfermagem é uma realidade e isto pode afetar a qualidade da assistência, a relação com a equipe de trabalho e as usuárias (Ferreira et al., 2019). Pesquisa sobre a carga de trabalho psíquica em enfermeiros que atuam em maternidades do país mostra que o enfermeiro tem dificuldade em conciliar as atividades administrativas e assistenciais, o que reduz a atuação na assistência direta, pois as demandas que emergem no ambiente de trabalho para efetivação da assistência, recaem sobre ele, limitando o tempo que poderia ser dedicado a parturiente (Biondi et al., 2018).

De acordo com Silva (2020), respeitar o momento de cada gestação, acolher a mulher de maneira respeitosa, com diálogo, troca de experiências, conhecendo o contexto sociocultural da mulher é fundamental para um cuidado integral e holístico. O enfermeiro, com seu papel de educador, deve realizar educação em saúde com as gestantes, com o intuito de criar um espaço para a troca de experiências, tornando-as protagonistas ativas do cuidado. Essas atitudes são importantes para o estabelecimento de vínculo e confiança entre o enfermeiro e a gestante, implicando em um cuidado com qualidade e melhor adesão da mulher ao pré-natal.

Nessa perspectiva, adotar checklists e protocolos que promovam a segurança na assistência pode trazer benefícios para os profissionais e pacientes, além de envolver completamente a equipe de saúde, visto que melhora a comunicação entre os profissionais e reduz os eventos adversos (Carvalho et al., 2021).

O presente estudo tem limitações que merecem ser destacadas. Inicialmente, a busca por artigos foi realizada em bases de dados específicas, o que pode ter resultado na exclusão de estudos relevantes publicados em outros periódicos ou fontes não abrangidas por essa seleção. Além disso, a inclusão de estudos restritos aos idiomas português e espanhol, de certa forma, favorece a limitação na abrangência dos resultados.

Cita-se, ainda, a heterogeneidade dos estudos incluídos, considerando que diferentes autores podem ter empregado conceitos distintos para definir e avaliar a humanização na assistência de enfermagem durante o ciclo gravídico-puerperal. Essa diversidade conceitual pode dificultar a comparação direta dos resultados e a síntese conclusiva do estudo. Ademais, é importante mencionar que a análise foi restrita a estudos publicados até a data da realização da revisão, o que pode ter excluído artigos mais recentes e, potencialmente, informações relevantes para a compreensão atualizada do tema.

Apesar das limitações mencionadas, este estudo de revisão integrativa visa contribuir para a compreensão da relevância da humanização na assistência de enfermagem prestada à mulher durante o ciclo gravídico-puerperal, oferecendo subsídios para aprimorar a prática assistencial e identificando lacunas que poderão direcionar futuras pesquisas no campo da enfermagem obstétrica e perinatal.

4. Conclusão

Infere-se que a humanização da assistência de Enfermagem é fundamental ao processo de parturição, uma vez que garante à mulher o atendimento às suas necessidades de forma ética e respeitosa. Entretanto, a persistência de procedimentos invasivos e intervencionistas impede que boas práticas ao trabalho de parto, parto e puerpério sejam realizadas, refletindo para os altos índices de morbimortalidade materna.

          Diante disso, é necessário que as Universidades estejam atentas quanto ao ensino dos graduandos do curso de Enfermagem, promovendo reflexão teórico-prática acerca da temática, desenvolvendo criticidade dos alunos. Ademais, é importante que as Instituições Hospitalares, sejam públicas ou privadas, promovam cursos de Educação Continuada com o objetivo de incentivar o uso de boas práticas de assistência obstétrica, aumentando a participação da equipe multiprofissional no atendimento a esse público.

Portanto, é importante que novos estudos sejam abordados para que essa temática seja difundida e novas posturas sejam adotadas, objetivando a melhoria da assistência obstétrica e neonatal.

REFERÊNCIAS

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[1]Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará. Docente e Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (PPGSC) – UNIFOR.E-mail: mirnafrota@unifor.br

[2] Mestranda em Saúde Coletiva (PPGSC) – UNIFOR. Graduada em Emfermagem pela Universidade de Fortaleza.E-mail: maraysacosta@hotmail.com

[3] Mestranda em Saúde Coletiva (PPGSC) – UNIFOR. Graduada em Emfermagem pela Universidade de Fortaleza.E-mail: marifernandes2076@outlook.com

[4] Doutora em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem de D. Ana Guedes. Docente do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (PPGSC) – UNIFOR.E-mail: karlarolim@unifor.br

[5] Doutora em Sociologia pela Universidade Federal do Ceará; Pós-doutoranda em Saude Coletiva (UNIFOR).E-mail: evaniaseveriano@gmail.com

[6] Doutor em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Ceará. Docente do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (PPGSC) – UNIFOR.E-mail: thiago.daniele@unifor.br