REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8381265

Dione Bueno Rodrigues¹
Carlos Junio de Siqueira Santos²
Cleiber Bárbara da Silva³
Francisco Rodrigues⁴
Gabriel Araújo Macedo de Alcântara⁵
Kleber Da Silveira Moreira⁶

RESUMO

A agricultura desempenha um papel crucial na economia brasileira, sendo um dos pilares da economia  e da produção nacional. Assim como na indústria, a modernização e a adoção de tecnologias têm sido  essenciais para impulsionar a eficiência e a produtividade no setor agrícola. Nesse contexto, a Internet  das Coisas (IoT) surge como uma das aplicações tecnológicas, oferecendo a capacidade de coletar e  analisar dados em tempo real e otimizar processos. Neste cenário, a IoT representa uma das ferramentas  para transformar a agricultura, permitindo uma gestão mais inteligente e sustentável do país. Esta revisão  tem como objetivos sintetizar as evidências disponíveis sobre o tema, indicar possíveis lacunas no  conhecimento no recorte temático e fornece uma base de informações para apoiar a tomada de decisões.  O presente artigo constitui uma revisão sistemática que aborda a aplicação da Internet das Coisas (IoT)  na agricultura, visando compreender de forma racional as implicações dessa tecnologia e seus resultados  nesse setor por meio de trabalhos acadêmicos selecionados conforme pertinência ao tema. A análise das  aplicações da Internet das Coisas (IoT) na agricultura brasileira destaca sua crescente relevância para o  setor. A adoção ainda é incipiente no país, mas seu potencial impacto é evidente. Benefícios como a  redução de agrotóxicos, promovem uma agricultura mais sustentável. Contudo, desafios persistem,  como a falta de conectividade em áreas remotas. A necessidade de mais pesquisas acadêmicas nesse  âmbito é válida para preencher lacunas e promover avanços.  

Palavras-chave: Agricultura 4.0, Internet das Coisas (IoT), Revisão Sistemática, Agricultura Inteligente, Eficiência Agrícola.

INTRODUÇÃO 

Não se pode duvidar que a agricultura desempenha um papel fundamental e estratégico  no cenário econômico brasileiro. Sendo um dos pilares da economia do país, com uma produção  significativa e uma demanda global crescente, o Brasil se estabeleceu como um dos principais  produtores e exportadores mundiais de grãos. Deste modo, a agricultura desempenha um papel  crucial na segurança alimentar, na geração de empregos e no desenvolvimento socioeconômico  de várias regiões do país.  

Nesse contexto em que a agricultura desempenha um papel crucial na manutenção da  sustentabilidade econômica do país, surge a demanda por tecnologias aplicáveis nesse setor a  fim de tornar mais racionais e eficientes os processos do cultivo da terra. Assim como a  indústria, a agricultura também exige o apoio de avanços tecnológicos para otimizar seus  processos, aumentar a produtividade e garantir a eficiência. Diante deste quadro, as aplicações  da Internet das Coisas (IoT) na agricultura representam um desses avanços da tecnologia que  tem redefinido a maneira como é cultivado e gerenciado os recursos agrícolas. Através da  interconexão de dispositivos e sensores em ambientes rurais, a IoT oferece aos agricultores uma  visão em tempo real das condições do solo, clima e saúde das plantas. Semelhante ao que ocorre  na indústria, as aplicações da Internet das Coisas (IoT) na agricultura pode permitir o  desenvolvimento de práticas mais sustentáveis, a minimização do desperdício de recursos e  uma redução dos impactos ambientais.  

Deste modo, surge a relevância de ter uma visão quanto aos trabalhos acadêmicos  nacionais abordando a temática das aplicações da Internet das Coisas (IoT) na agricultura no  Brasil. Sendo assim, foi elaborado neste trabalho uma revisão sistemática quanto ao tema,  aplicando essa metodologia transparente e estruturada, relevante para respaldar argumentos e  direcionar decisões informadas quanto ao campo de pesquisa proposto. Essa revisão sistemática  analisou trabalhos publicados entre os anos de 2020 a 2023, selecionados através da utilização  de ferramentas de bancos de dados de trabalhos acadêmicos, como o Google Acadêmico,  Scielo, Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações – BDTD e o Portal de Busca  Integrada – Pbi. Esta revisão tem como objetivos: 

• Síntese de Evidências: sintetizar as evidências disponíveis sobre a aplicação da  Internet das coisas (IoT) na agricultura, formalizando uma análise imparcial dos  estudos relevantes e fornecendo uma visão mais das aplicações existentes e seus  resultados. 
  
• Identificação de Lacunas no Conhecimento: Indicar possíveis lacunas no  conhecimento atual sobre o tema. 
  
• Apoio à Tomada de Decisão: Fornecer uma base de informações para apoiar a tomada  de decisões quanto à temática proposta.

DEFINIÇÕES DA METODOLOGIA 

A Revisão Sistemática (RS) constitui um método estruturado e meticuloso aplicado para  a avaliação de um conjunto de informações originadas de várias pesquisas já divulgadas na literatura. Seu propósito reside em compilar todas as evidências em conformidade com critérios  predefinidos de seleção, a fim de orientar uma área de pesquisa específica (HIGGINS et al.,  2020). O planejamento deste trabalho de revisão sistemática foi realizado de acordo com os  conceitos e estratégias apresentadas por Bandeira, Ana Maria Bezerra; Costa, Claudio; Arita,  Emiko Saito; Munhoz, Luciana & Moreira, Lucila M.Y. Akinaga. (2021).  

Nesta seção, são apresentados os pontos principais do plano elaborado. Tanto as  revisões e ajustes foram discutidas pelos autores deste trabalho e implementadas no plano final.  Durante a fase de planejamento desse processo de revisão sistemática, foram definidos os  objetivos dessa revisão, estabelecido o passo a passo empregado na estratégia de busca e filtros  da seleção de trabalhos acadêmicos e, por último, a definição critérios e procedimentos para  seleção dos estudos. 

Por apresentarem uma vasta gama de trabalhos científicos, incluindo artigos, teses e  dissertações, é imprescindível a definição de quais buscadores têm maior relevância e facilidade  quanto à área e tema escolhido. Desta forma, para esta revisão sistemática foram definidos os  mecanismos de busca Google Acadêmico (no endereço de site ”  https://scholar.google.com.br/?hl=pt), Scielo (no endereço de site https://www.scielo.br/),  Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações – BDTD (no endereço de site  https://bdtd.ibict.br/vufind/) e o Portal de Busca integrada – PBi – da Universidade de São  Paulo (no endereço de site  https://buscaintegrada.usp.br/primo_library/libweb/action/search.do). Essas plataformas  escolhidas são amplamente reconhecidas na coleta de trabalhos acadêmicos, uma vez que  apresentam facilidade de acesso aos trabalhos acadêmicos, oferecendo recursos de busca  avançados que permitem filtrar resultados por área de conhecimento, idioma e outros critérios  relevantes que foram definidos para este trabalho. 

Foram deliberadamente escolhidos trabalhos acadêmicos redigidos em língua  portuguesa, refletindo a intenção da revisão sistemática de avaliar exclusivamente as  publicações relacionadas ao contexto brasileiro. Diferentemente da área da saúde, a área de  tecnologia nem sempre tem descritores bem definidos, mas isso é compensado por uma  variedade de sinônimos bem simples de deduzir, uma vez que essas tecnologias encontram sua  nomeação na língua inglesa.  

No recorte temporal, foram definidas publicações de artigos acadêmicos nos anos 2020 a 2023, devido ao foco na identificação das aplicações mais recentes da Internet das Coisas  (IoT) na agricultura. Essa abordagem de selecionar publicações de artigos acadêmicos  específicos neste recorte temporal foi adotada também com a intenção de capturar as tendências  mais contemporâneas e os avanços tecnológicos mais recentes no campo da agricultura. Um  outro detalhe relevante, é que a escolha desse recorte temporal reflete a compreensão de que a  evolução das tecnologias, especialmente na área de IoT, é constante e acelerada. 

A busca de documentos por esses buscadores ocorreu entre os meses de junho a agosto  de 2023. Mantendo um procedimento sistemático e valido, para garantir a inclusão de trabalhos  atuais e relevantes que apresentassem de forma imparcial e objetiva as perspectivas do tema o  período de publicações dos trabalhos selecionados foram entre os anos de 2020 a 2022, e publicações de 2023 até o período em que foi executada a pesquisa. Os tipos de literaturas mais  encontrados foram do tipo Artigo, mas também foram incluídos Trabalho de Conclusão de Curso  (TCC) e revisões.  

Figura 1 – Representação das fases para seleção dos trabalhos 

Fonte: dos autores (202

Dentre as palavras chaves empregadas foram utilizadas: INTERNET DAS COISAS” AND “AGRICULTURA, IOT” AND “AGRICULTURA, AGRICULTURA 4.0” e  AGRICULTURA INTELIGENTE. Através da busca, num primeiro momento foram encontrados  um total de 149 documentos. Na BDTD, foram encontrados 23 documentos, excluídos os  duplicados e utilizando as palavras-chaves “Internet das Coisas+Agricultura” e  “Agricultura+4.0”. Já no Google Acadêmico, utilizando na busca a string “IoT aplicado na  agricultura”, foi definido o filtro entre os anos de 2020 a 2023 no campo “Período específico”,  selecionado “Pesquisar páginas em Português” e considerado os 100 primeiros artigos  resultantes da busca. Na plataforma Scielo, foram utilizadas as palavras chaves “INTERNET  DAS COISAS” AND “AGRICULTURA”, “AGRICULTURA 4.0”, resultando em 22  documentos encontrados. Por último, no Portal de Busca integrada (PBi) da Universidade de  São Paulo, aplicando as palavras-chaves “Internet das coisas” AND “agricultura”, foram  encontrados 55 documentos. 

Em seguida, foram selecionados os trabalhos acadêmicos incluídos no estudo por meio  de avaliação dos títulos e leitura dos resumos, de forma independente por dois pesquisadores,  seguindo o seguinte critério de inclusão: publicados no idioma português; abordam a ideia da  utilização da Internet das coisas na agricultura ou aplicações da Internet das Coisas no âmbito  da Agricultura 4.0; publicações compreendidas entre os anos 2020 e 2023. Após a leitura dos  títulos e resumos foram selecionados 50 documentos para leitura de texto integral. Cinco  artigos, indisponíveis na versão on-line, foram também excluídos da revisão. Ao todo foram  excluídos 150 documentos nessa fase de leitura de título e resumos. 

Como critério de exclusão foram utilizadas as seguintes ponderações: trabalhos que  fujam da temática principal proposta neste trabalho; trabalhos onde o foco seria meramente  comercial; trabalhos em outros idiomas que não seja português; trabalhos com resultados  inconsistentes, contraditórios ou sem dados confiáveis para apoiar as conclusões; trabalhos que  foram publicados anteriormente em outras fontes, como duplicatas ou reutilização de dados;  trabalhos não disponíveis em versão on-line. 

Após a análise minuciosa dos textos integrais, um total de 21 trabalhos foram  selecionados para compor o conjunto de fontes que embasaram esta revisão sistemática. Essa  seleção rigorosa foi realizada com o objetivo de garantir que apenas estudos que atendessem aos  critérios pré-estabelecidos e contribuíram de maneira significativa para o entendimento das  aplicações da Internet das Coisas na agricultura fossem incluídos. Critérios como a relevância  temática e a consistência de dados foram mais uma vez ponderados nessa fase de leitura integral  dos textos. Assim sendo, nessa etapa de refinamento assegurou-se que os trabalhos selecionados  sejam representativos, confiáveis e relevantes para a construção de uma análise válida e  imparcial. Um total de um total de 29 trabalhos foram excluídos nesta fase de análise. 

Deste modo, depois da análise crítica dos artigos selecionados, realizada por dois  pesquisadores de forma independente, os 21 trabalhos finais selecionados foram classificados  por qual buscador foi encontrado, ano de publicação, autor, objetivos e tipo de literatura,  ajudando a ter uma visão sobre as fontes selecionadas.

Tabela síntese dos trabalhos inclusos

Fonte: dos autores (2023)

RESULTADOS E DISCUSSÃO 

Um consenso entre os trabalhos analisados é que o avanço tecnológico tem moldado  profundamente a forma como interagimos com o mundo, é um marco importante nessa  evolução é o conceito de Internet das Coisas, também conhecido como Internet of Things (IoT).  Foi Kevin Ashton, do MIT, quem lançou as bases desse conceito inovador em 1999, durante  uma apresentação para uma grande corporação. No entanto, foi a partir de 2008 que o termo  IoT começou a ganhar destaque e popularidade, impulsionado, em grande parte, pela sua ampla  disseminação no Twitter (ELDER, 2019 apud GUILHERME, 2023). 

A IoT se manifesta como uma das grandes tendências tecnológicas contemporâneas,  redefinindo os limites do que é possível em áreas diversas. A automação residencial, a  otimização de processos industriais e até mesmo a modernização da agricultura são exemplos  do impacto que a IoT pode ter na nossa vida cotidiana. Ao aliar o mundo físico ao digital, essa  tecnologia oferece um horizonte promissor de oportunidades e transformações (COSTA, 2018  apud DE OLIVEIRA, LIGIA, et al., 2020). 

Outra recorrência de conceito é a compreensão de que a expressão “Internet das Coisas”  (ou IoT) representa um conceito que abrange um sistema complexo e em constante evolução.  Ela se refere a uma rede interconectada de objetos inteligentes que operam de forma autônoma,  gerando e consumindo informações de maneira dinâmica (Miorandi et al., 2012; Tan & Wang,  2010 apud CORNETO, MARIA, et al., 2020). Esse ecossistema engloba uma variedade de  dispositivos, desde sensores minúsculos a equipamentos robustos, todos capazes de se  comunicar e interagir entre si. A base dessa tecnologia é a capacidade dos objetos de coletar,  transmitir e processar dados por meio de sensores e atuadores incorporados.  

Dessa forma, o ambiente físico torna-se um espaço digitalmente conectado, onde  informações são compartilhadas instantaneamente. Por exemplo, a implementação de sensores  em uma lavoura possibilita o monitoramento contínuo da umidade do solo, níveis de nutrientes  e outros fatores cruciais para o cultivo. Contudo, vale ressaltar que o desenvolvimento da IoT  também traz consigo desafios. A gestão de grandes volumes de dados, a segurança da  informação e a interoperabilidade entre dispositivos são aspectos que requerem atenção  cuidadosa para garantir que a tecnologia seja aplicada de forma eficaz e segura. Nesse contexto,  a compreensão clara e precisa da IoT, como abordada por Miorandi et al. (2012) e Tan & Wang  (2010) (apud CORNETO, MARIA, et al., 2020, p2), é essencial para explorar todo o potencial  dessa revolução tecnológica em diversos setores, incluindo a agricultura.

Um ponto relevante quanto ao funcionamento e ressaltado no trabalho de CORNETO,  MARIA, 2020 é que dois pilares tecnológicos formam a base essencial para viabilizar o  funcionamento da Internet das Coisas (IoT). A primeira dessas tecnologias é conhecida como  Identificação por Rádio Frequência (Radio Frequency IDentification – RFID). Esta tecnologia  desempenha um papel crucial, permitindo que microchips transmitam informações de  identificação de forma sem fio para leitores específicos, os quais operam com dispositivos que  empregam a mesma tecnologia (Da Xu et al., 2014; Gershenfeld et al., 2004 apud CORNETO,  MARIA, et al., 2020, p4).  

A segunda tecnologia que atua como fundamento para a IoT é a Rede de Sensores Sem  Fio (Wireless Sensor Networks – WSNs). Sob esse paradigma, sensores inteligentes são  interconectados para formar uma rede capaz de detecção e monitoramento. Por meio dessa rede,  uma infinidade de dispositivos é capaz de coletar dados de maneira autônoma e transmiti-los  de maneira eficaz (Da Xu et al., 2014; Gershenfeld et al., 2004 apud CORNETO, MARIA, et  al., 2020, p4). 

Esses dois componentes tecnológicos estabelecem as bases para o funcionamento da  IoT. A RFID possibilita a identificação e rastreamento de objetos e dispositivos, permitindo  que informações específicas sejam associadas a cada um deles e compartilhadas de forma  remota. A WSNs, por sua vez, promove a coleta e transmissão de dados de sensores inteligentes,  capacitando a rede a adquirir informações relevantes sobre o ambiente e os objetos monitorados,  como abordado por Da Xu et al., 2014 e Gershenfeld et al., 2004 (apud CORNETO, MARIA,  et al., 2020, p4). É importante notar esses requisitos de funcionamento para verificar seus  impactos quanto aplicado na agricultura (CABREIRA et al., 2022, p 98). 

No entanto, é fundamental reconhecer que o sucesso da IoT vai além da mera utilização  dessas tecnologias. A interação e interoperabilidade eficazes entre dispositivos, a gestão de  grandes volumes de dados gerados e a segurança da informação são desafios que acompanham  a implantação da IoT em diversos setores, incluindo a agricultura. Portanto, compreender a  contribuição dessas tecnologias, conforme delineado por Da Xu et al. (2014) e Gershenfeld et  al. (2004) (apud CORNETO, MARIA, et al., 2020, p4), é crucial para explorar plenamente o  potencial revolucionário da IoT e superar os desafios que ela apresenta. 

A integração de sensores constitui um aspecto central na arquitetura dos dispositivos  da Internet das Coisas (IoT), uma vez que esses componentes desempenham um papel de  destaque ao permitir o monitoramento de variáveis em uma ampla gama de ambientes e  contextos (N. AVELAR, O C. DOS SANTOS et al., 2022, p 4). Por meio da incorporação de  sensores inteligentes, os dispositivos IoT são capazes de adquirir dados relevantes e, muitas  vezes, em tempo real, o que oferece um panorama detalhado das condições ambientais ou das  operações dos dispositivos.  

Os sensores atuam como as “janelas” da IoT para o mundo real, pois permitem a  captação de dados que antes poderiam passar despercebidos. Eles possuem a capacidade de  traduzir eventos e fenômenos físicos em sinais elétricos que podem ser interpretados e  processados pelos sistemas digitais (N. AVELAR, O C. DOS SANTOS et al., 2022, p 4). Isso  se revela especialmente valioso na agricultura, onde os sensores podem monitorar aspectos como a umidade do solo, a saúde das plantas, a presença de pragas e doenças, além de fatores  climáticos que afetam diretamente a produção agrícola. 

 A análise das publicações acadêmicas sobre a Internet das Coisas (IoT) revela uma  série de insights interessantes e reveladores sobre a adoção dessa tecnologia no contexto  brasileiro. Um aspecto notório é a presença dominante de artigos em inglês citados, o que  aponta para a necessidade contínua de aprimorar o uso da IoT no Brasil. Isso sugere que, embora  haja pesquisas e contribuições no campo da IoT, há espaço para um maior engajamento e  divulgação em nível local, a fim de fortalecer o conhecimento e a aplicação dessa tecnologia  em território nacional. Além disso, o estudo também evidenciou um aumento constante na  publicação de trabalhos por autores com sobrenomes de origem asiática. Essa tendência pode  ser interpretada como um indício de que países como a Ásia estão dedicando um esforço  significativo para desenvolver tecnologias eficientes e acessíveis, em linha com as necessidades e demandas atuais (DE OLIVEIRA, LIGIA, et al., 2020, p 14). Esse enfoque em soluções de  baixo custo e alto impacto pode ser reflexo da busca por alternativas que possam ser aplicadas  em escala, promovendo a inovação de maneira acessível e tangível. Ambos os aspectos  ressaltam a importância de um compromisso contínuo com a pesquisa e a aplicação da IoT no  Brasil. 

Um ponto relevante levantado por AUGUSTO VARELA, 2022, é que diante do  contexto global de crescimento populacional e, consequentemente, da demanda por alimentos  em maior volume, qualidade e acessibilidade, torna-se essencial a incorporação de avanços  tecnológicos em toda a cadeia de produção agrícola. Essa necessidade se torna ainda mais  premente ao considerarmos que a agricultura é um dos setores econômicos mais afetados pelas  flutuações climáticas. A interconexão dos dispositivos também contribui para a coleta e análise  de dados em tempo real, permitindo que os agricultores tomem decisões informadas e  oportunas. 

No contexto da revolução digital, a conectividade emerge como o ponto de partida  essencial para a transformação do setor agrícola, abrindo as portas para a adoção de tecnologias  inovadoras. A capacidade de se conectar à rede global é o que possibilita às operações agrícolas  explorar tecnologias de computação em nuvem e aproveitar algoritmos de inteligência artificial  para otimização de processos (Bronson, 2016 apud BERNARDCKI, GUEM, ANDRADE et  al., 2023, p 3). Esse movimento representa um avanço significativo no sentido de aumentar a  produtividade por meio da automação. 

A digitalização da agricultura não é apenas uma questão de eficiência operacional, mas  também de competitividade global. O Brasil, como um importante player na produção de  commodities agrícolas, tem uma oportunidade crucial de posicionar-se vantajosamente na  cadeia internacional. A adoção de tecnologias que promovem a digitalização pode ser um fator  determinante nesse contexto (Brito, 2021 apud BERNARDCKI, GUEM, ANDRADE et al.,  2023, p 3). A capacidade de conectar, coletar e processar dados em tempo real possibilita um  controle mais preciso e uma tomada de decisão informada. Com a Internet das Coisas (IoT)  desempenhando um papel crucial nessa transformação, as operações agrícolas podem alavancar  dados e insights para melhorar a eficiência e a sustentabilidade. Infere-se que a conectividade não é apenas um passo inicial na jornada de transformação digital na agricultura, mas também  um elemento fundamental para que o setor possa abraçar plenamente as oportunidades  oferecidas pelas tecnologias emergentes. Ao adotar uma abordagem proativa e estratégica para  a conectividade e a digitalização, o Brasil pode se destacar como um protagonista na nova era  da agricultura inteligente e eficiente.  

 A influência da revolução digital na agricultura é inegável, impulsionando a evolução  para o que é conhecido como Agricultura 4.0. Nesse contexto, fazendas inteligentes, também  conhecidas como smart farms, têm se destacado como um exemplo concreto dessa  transformação. Uma das estratégias essenciais adotadas pelas smart farms é o Manejo Integrado  de Pragas (MIP), o qual está sendo revitalizado por meio de inovações tecnológicas. O  monitoramento digital da variabilidade espacial das lavouras representa um dos pilares dessa  evolução. Através da aplicação de tecnologias como Internet das Coisas (IoT), telemetria e  análise de big data, as smart farms estão redefinindo a forma como abordam a gestão de pragas  e doenças nas plantações (ANZILIERO et al., 2022).  

 A Agricultura 4.0 representa uma fase marcante na evolução do setor agrícola,  caracterizada pela incorporação intensiva de tecnologias digitais e conectividade. Nesse  contexto, a automação e a troca de dados emergem como elementos-chave para otimizar os  processos nas fazendas agrícolas, levando a um novo nível de eficiência e produtividade. O  cerne da Agricultura 4.0 reside na interconexão de máquinas e implementos agrícolas, os quais  são habilitados pela internet. Essa conectividade inteligente permite a comunicação e a  colaboração entre diferentes dispositivos, resultando em um ecossistema agrícola altamente  integrado. A automatização não apenas economiza tempo e esforço, mas também melhora a  consistência e a qualidade das operações. (ANZILIERO et al., 2022, p 11 ). 

 A evolução da agricultura para o que é conhecido como Agricultura 4.0 introduz uma  perspectiva totalmente nova, aproveitando uma série de conceitos tecnológicos avançados.  Nesse contexto, a Internet das Coisas (IoT), a big data e a agricultura digital desempenham  papéis fundamentais, formando um alicerce sólido para a transformação do setor. A base da  Agricultura 4.0 é a aplicação integrada da IoT, que se traduz na interconexão inteligente de uma  variedade de dispositivos e sistemas agrícolas. Essa rede de conexões permite que máquinas,  equipamentos e sensores colaborem de maneira sinérgica, gerando uma enorme quantidade de  dados que podem ser coletados e analisados em tempo real. Isso, por sua vez, proporciona  insights valiosos para a tomada de decisões informadas. O conceito de big data complementa  essa estrutura, uma vez que a grande quantidade de informações geradas na Agricultura 4.0  requer soluções robustas de gerenciamento e análise. segundo BONGOMIN, 2020 (apud ANZILIERO 2022, p 11). 

A Agricultura 4.0 representa uma revolução significativa na forma como as atividades  agrícolas são conduzidas. Em seu cerne, encontra-se a utilização estratégica da conectividade  para promover a automação e a troca eficiente de dados nas fazendas. Por meio dessa  abordagem, as fazendas podem alavancar a tecnologia para otimizar uma série de tarefas, desde  o monitoramento das condições climáticas até a aplicação precisa de insumos. Máquinas  agrícolas conectadas e autônomas podem executar tarefas com maior precisão e consistência, reduzindo o desperdício de recursos e aumentando a produtividade. Por exemplo, sistemas de  irrigação podem ser controlados automaticamente com base nas necessidades hídricas reais das  plantas, contribuindo para a economia de água. (ANZILIERO et al., 2022, p 34 ). No entanto,  é importante ressaltar que a adoção da Agricultura 4.0 não se trata apenas de incorporar  tecnologia por si só. 

No âmbito do agronegócio e suas diversas áreas de atuação, as pesquisas que abordam  a aplicação da Internet das Coisas (IoT) apontam para um vasto leque de possibilidades. Dentre  essas oportunidades, destacam-se seu emprego no monitoramento, controle, logística e predição  das operações. Estudos têm demonstrado como a IoT pode ser incorporada para acompanhar de  maneira precisa e em tempo real as condições das lavouras, avaliar a qualidade do solo e até  mesmo monitorar a saúde dos animais (Dinesh & Ramesh, 2018; Talavera et al., 2017 apud CORNETO, MARIA, et al., 2020, p2). A capacidade da IoT de coletar uma vasta quantidade  de dados a partir de sensores distribuídos em várias partes das atividades agrícolas possibilita  um monitoramento detalhado e em tempo real. Isso possibilita que os produtores tomem  decisões informadas, ajustem práticas de manejo e otimizem a alocação de recursos, resultando  em maior eficiência e produtividade. 

A crescente integração de sistemas automatizados têm desempenhado um papel crucial  na revolução da agricultura moderna. Essa abordagem baseada em dados também tem  contribuído para uma tomada de decisão mais precisa e estratégica, proporcionando um apoio  valioso aos agricultores (LEZOCHE et al., 2020; TRIVELLI et al., 2019; MAVRIDOU et al.,  2019; KLERKX; ROSE, 2020; MONTELEONE; MORAES; FARIA, 2020a; ZHAI et al., 2020  apud AUGUSTO VARELA, et al., 2022, p 18).  

A evolução para a Agricultura 4.0 surge como um desdobramento natural do fenômeno  da Indústria 4.0, um marco que promoveu uma transformação digital nas operações industriais  e que também é conhecido como a quarta revolução industrial. Esse movimento teve início em  nações desenvolvidas, como a Alemanha, Estados Unidos e China, onde a conectividade foi  estendida às etapas produtivas industriais por meio da aplicação de tecnologias de internet e  automação. Essa mesma mobilização, que inicialmente se manifestou nos setores industriais,  têm encontrado terreno fértil na agricultura, dando origem à Agricultura 4.0, que traz consigo  a promessa de revolucionar a forma como as práticas agrícolas são conduzidas (TADEU et al.,  2021, p. 17).  

A agricultura, assim como diversos outros setores, não permanece imune aos impactos  da quarta revolução industrial. As mudanças trazidas por esse fenômeno também se refletem  no campo agrícola, reforçando a necessidade de adaptação e incorporação de tecnologias  avançadas para otimizar as práticas agrícolas. A agricultura está sendo remodelada pela  convergência de tecnologias digitais, conectividade e automação, representando um novo  paradigma na forma como as atividades rurais são planejadas, executadas e gerenciadas  (BARRETT; ROSE, 2020; YAHYA, 2018 apud MONTELEONE, 2022, p 20). Diante das  transformações trazidas pela revolução industrial, a agricultura emerge como um setor que  também deve se modernizar e se adaptar às novas metodologias de trabalho. Assim como a  indústria, a agricultura é impulsionada a adotar práticas inovadoras e tecnológicas para melhorar a eficiência e a produtividade. (GUILLÉN-NAVARRO; PEREÑÍGUEZGARCÍA;  MARTÍNEZ-ESPAÑA, 2017 apud MONTELEONE, 2022, p 20). 

No cenário atual, a Agricultura 4.0 emerge como um resultado da convergência de uma  ampla gama de tecnologias originárias de diversas áreas distintas. Esse conceito, ainda em  estágio inicial, representa um fenômeno transdisciplinar que carrega consigo um grau de  complexidade pouco explorado até então. A interseção de tecnologias como Internet das Coisas  (IoT), inteligência artificial, análise de dados, automação e outras, possibilita a criação de um  ambiente agrícola altamente conectado e eficiente. A Agricultura 4.0, apesar de estar nos  estágios iniciais de sua compreensão e aplicação, oferece um grande potencial para transformar  a maneira como a agricultura é conduzida, promovendo avanços significativos na produtividade  e sustentabilidade do setor. (CIGAINSKI, DURANTE, DE OLIVEIRA, ARRUDA et al., 2020  p 2).

Nesse contexto de Agricultura 4.0, as fazendas inteligentes, ou smart farms, ganham  destaque ao adotar uma abordagem baseada em dados para otimizar a produtividade e reduzir  os custos de produção, visando aprimorar tanto a eficiência quanto a sustentabilidade do  processo. Uma das facetas desse avanço é a aplicação de tecnologias como aplicativos  especializados, capazes de coletar informações sobre plantas daninhas e pragas, permitindo uma  análise mais precisa e embasada para a tomada de decisões. A interseção entre dados, tecnologia  e práticas agrícolas é um testemunho claro do progresso em direção a um setor agrícola mais  resiliente e inovador, capaz de enfrentar os desafios complexos do panorama contemporâneo,  segundo JAKKU, 2019 (apud ANZILIERO (2022, p 11).  

A utilização desses aplicativos de monitoramento insere-se no âmbito do conceito de  Agricultura 4.0, que é uma manifestação da tecnologia disruptiva, originada a partir do  desenvolvimento tecnológico da indústria, mais conhecido como a Indústria 4.0. Contudo, no  contexto dos agronegócios, esse conceito encontra-se em estágio inicial, com ainda poucas  aplicações efetivas nas áreas agrícolas. À medida que os princípios da quarta revolução  industrial se mesclam com a agricultura, as oportunidades e desafios emergem de forma  intrínseca. O uso de aplicativos de monitoramento na agricultura, embora em estágio  embrionário, sinaliza um movimento que visa revolucionar a forma como a agricultura é  planejada, executada e gerida, alinhando-a às novas demandas tecnológicas do século XXI.  (ANZILIERO et al., 2022, p 11 ).  

É evidente a demanda por uma contínua pesquisa nesse setor, com o propósito de  ampliar a adoção e disseminação das tecnologias envolvidas em diferentes áreas agrícolas.  Como ressalta BONGOMIN 2020 (apud ANZILIERO et al., 2022, p 11), há uma necessidade  premente de expandir o alcance da Internet das Coisas na agricultura, de forma a abranger uma  gama mais ampla de atividades e regiões. Essa imperatividade é movida pela compreensão de  que as inovações tecnológicas, como a IoT, são os alicerces para a modernização da agricultura,  impulsionando sua eficiência e capacidade produtiva. Portanto, a pesquisa contínua é um  elemento chave para alargar os horizontes da aplicação da IoT no campo agrícola e para  assegurar que seus benefícios se estendam além de contextos específicos, contribuindo para o  avanço geral do setor. 

A influência da Agricultura 4.0 é inegável na maneira como as atividades agrícolas são  monitoradas e gerenciadas, adotando recursos de conectividade, software e hardware para  aprimorar a tomada de decisões. Esse conceito abrange uma abordagem abrangente, como  destacado por ANZILIERO et al. (2022), que engloba a coleta, transferência, transformação,  análise e aplicação dos dados obtidos no ambiente agrícola. Dessa maneira, essa revolução  digital está moldando uma nova era na agricultura, onde a tecnologia se tornou uma ferramenta  vital para enfrentar os desafios e oportunidades desse setor vital da economia. (ANZILIERO et  al., 2022, p 11). 

A evolução na área da ciência agrícola tem sido marcada por estudos que evidenciam a  crescente importância da coleta de dados por meio de diversas tecnologias digitais. Conforme  apontado por WOLFERT 2017 (apud ANZILIERO 2022, p 11), essa coleta de dados está se  tornando cada vez mais estratégica para os agricultores. O advento da Agricultura 4.0 trouxe  consigo uma gama de ferramentas e dispositivos que possibilitam a obtenção de informações  precisas e em tempo real sobre diversos aspectos das atividades agrícolas. Sensores de solo,  drones, dispositivos de monitoramento climático e outras soluções tecnológicas têm  revolucionado a forma como os agricultores tomam decisões e gerenciam suas plantações. Com  isso, a coleta e interpretação de dados digitais estão se consolidando como ferramentas  indispensáveis para otimizar a produção agrícola, melhorar a qualidade dos produtos e aumentar  a eficiência operacional (WOLFERT, 2017 apud ANZILIERO 2022, p 11). 

A utilização de sistemas inteligentes na agricultura tem se destacado como uma  abordagem promissora para otimizar os processos de manejo e controle de plantas daninhas.  Esses sistemas têm o potencial de reduzir significativamente os custos associados a essas  atividades, ao permitir a identificação e classificação precisa das plantas daninhas. Isso não  apenas contribui para a economia de insumos, como também minimiza potenciais impactos  negativos ao meio ambiente, já que a aplicação localizada reduz a quantidade de produtos  químicos utilizados. Além disso, essa abordagem alinhada à Agricultura 4.0 demonstra o  potencial de aliar a tecnologia à sustentabilidade, promovendo práticas agrícolas mais eficientes  e responsáveis. (LIU; ABBAS; NOOR, 2021 apud ANZILIERO, 2022, p 43). 

A aplicação da Internet das Coisas (IoT) na agricultura tem suscitado pontos de vista  diversos sobre seus impactos e benefícios. Uma das abordagens considera o potencial da IoT  para mitigar o uso excessivo de agrotóxicos, o que poderia beneficiar diretamente a saúde dos  trabalhadores agrícolas. De acordo com a World Health Organization (WHO), a intoxicação  aguda por agrotóxicos (APP) é uma preocupação global, com significativa morbidade e  mortalidade associadas a esse problema (ANZILIERO et al., 2022, p 43). 

Essa visão é corroborada por MEENA, 2020 (apud ANZILIERO 2022, p 43), que  enfatiza os benefícios da redução no uso de agrotóxicos para a saúde do solo. A aplicação  excessiva e indiscriminada de agrotóxicos ao longo do tempo pode impactar negativamente a  biodiversidade do solo, com efeitos de longo prazo na segurança alimentar e na sustentabilidade  agrícola. 

Em um contexto mais amplo, JORGENSEN 2018 (apud AUGUSTO et al., 2022, p 18)  destaca que os agricultores com unidades de produção maiores já estão adotando tecnologias da Indústria 4.0 em operações como pulverização e preparação do solo, visando a ganhos  econômicos e ambientais. Os dados gerados por essas práticas são compartilhados em  ambientes de nuvem, beneficiando a tomada de decisões tanto dentro quanto fora das operações  agrícolas (SAIZ-RUBIO; ROVIRA-MÁS, 2020 apud AUGUSTO et al., 2022, p 18). Essa  colaboração de dados é um passo importante para aprimorar a gestão e a eficiência na  agricultura (AUGUSTO et al., 2022, p 18). 

A introdução da Agricultura 4.0 traz consigo uma mudança na mentalidade da gestão  das propriedades rurais. Em vez do método convencional, a Agricultura 4.0 busca a integração  de práticas sustentáveis e precisas, alimentada por conceitos como IoT, Big Data e Inteligência  Artificial, resultando em uma gestão mais eficaz e em tempo real (LIOUTAS et al. 2019 apud  TADEU et al., 2021, p 17). Esse movimento também é conhecido como “Agricultura Digital”  ou “Agricultura Inteligente” no Brasil (TADEU et al., 2021, p 17). 

Apesar dos benefícios, a adoção da Agricultura 4.0 ainda está em estágio inicial e  enfrenta desafios, incluindo a falta de conectividade em áreas rurais remotas. A necessidade de  infraestrutura de conectividade é um requisito fundamental para o sucesso dessa transformação  (BERNARDOCKI, GUEM, ANDRADE et al., 2023, p 15). 

No que diz respeito à aplicação prática, pesquisas têm explorado o uso de sensores e  tecnologias IoT para melhorar a eficiência na agricultura. Um exemplo é o monitoramento dos  níveis de CO2 para detectar a deterioração do milho em armazéns nos EUA, demonstrando a  capacidade de coletar e transmitir dados em tempo real (CARVALHO, ANTONIO, et al., 2023,  p 3). 

Apesar do progresso, a pesquisa na área ainda é relativamente recente, com um aumento  significativo de publicações a partir de 2017. Essa tendência indica que a Agricultura 4.0 é um  campo em crescimento, com uma ampla gama de aplicações e desafios a serem abordados  (CORNETO, MARIA, et al., 2020, p 16). 

Nesse cenário, a tecnologia IoT se destaca como uma ferramenta valiosa para otimizar  a produção agrícola em todas as suas etapas, contribuindo para a redução do uso de agrotóxicos  de forma precisa e econômica (MILKIEWICZ, GONÇALVES et al., 2023, p 22). No entanto,  é importante ressaltar que o avanço pleno da Agricultura 4.0 no Brasil requer a superação de  desafios tecnológicos e de infraestrutura, garantindo que os benefícios sejam alcançados de  maneira sustentável e inclusiva (PALHARES, MIRANDA et al., 2022, p 13). 

A adoção de práticas tecnológicas como a IoT na agricultura familiar também tem  despertado interesse. Embora haja desafios relacionados à durabilidade dos dispositivos e à  interconexão de tecnologias, a IoT pode impulsionar a transição para uma agricultura mais  inteligente e sustentável, promovendo eficiência e economia de recursos naturais (DAISY, PASSOS et al., 2021, p 13). 

Em resumo, a aplicação da IoT na agricultura representa uma revolução em curso, capaz  de melhorar a produtividade, reduzir custos e impactos ambientais. No entanto, a infraestrutura  de conectividade, o compartilhamento de dados e a capacitação dos agricultores são fatores críticos para o sucesso dessa transformação no agronegócio brasileiro (TIAGO et al., 2021, p  141). A combinação de tecnologia e sustentabilidade emerge como um caminho promissor para  enfrentar os desafios do setor, garantindo a segurança alimentar e o desenvolvimento  sustentável (CIGAINSKI, DURANTE, DE OLIVEIRA, ARRUDA et al., 2020 p 4 ). 

Um aspecto importante que merece destaque é a caracterização da agricultura familiar  e seu relacionamento com a tecnologia. A agricultura familiar é reconhecida como fundamental  para a segurança alimentar e nutricional, contribuindo para a variabilidade de culturas e o  desenvolvimento sustentável, conforme os preceitos da Declaração Universal dos Direitos  Humanos. Embora haja desafios, como a durabilidade dos dispositivos e a interconexão de  diferentes tecnologias, a IoT pode transformar a agricultura familiar em um modelo mais  inteligente e sustentável, trazendo economia de recursos e reduzindo externalidades negativas  (DAISY, PASSOS et al., 2021, p 13). 

A transformação digital também está impactando a forma como a agricultura irrigada é  conduzida. Com a aplicação de eletrônica embarcada, especialmente voltada para o manejo da  água, a agricultura irrigada pode se beneficiar de soluções de baixo custo, adaptadas às  características locais. Isso não apenas aprimora o desempenho das atividades agrícolas, mas  também contribui para uma exploração mais eficiente e sustentável dos recursos hídricos,  garantindo a manutenção da umidade do solo e a saúde das plantas (TIAGO et al., 2021, p 141). 

Além disso, a pesquisa acadêmica tem observado a crescente importância da Agricultura  4.0 e suas implicações. A modernização tecnológica no agronegócio brasileiro não só beneficia  a produção, mas também impacta positivamente os preços dos alimentos. O aumento da  produção agrícola é essencial para atender à demanda mundial crescente por alimentos, e a  automação de processos pode ajudar a enfrentar a escassez em diversos países. No entanto, para  a adoção plena da Agricultura 4.0, é necessário abordar os desafios tecnológicos e garantir  infraestrutura de conectividade em todo o país (PALHARES, MIRANDA et al., 2022, p 8, 13). 

Conclusivamente, a aplicação da IoT e a adoção da Agricultura 4.0 estão redefinindo a  forma como a agricultura é conduzida, abrindo caminho para práticas mais sustentáveis,  eficientes e conectadas. No entanto, o sucesso dessa transformação requer a superação de  desafios tecnológicos, a garantia de infraestrutura adequada e a capacitação dos agricultores,  visando a alcançar uma agricultura inteligente, sustentável e inclusiva (TIAGO et al., 2021, p  141; PALHARES, MIRANDA et al., 2022, p 13).  

CONCLUSÃO 

A análise das aplicações da Internet das Coisas (IoT) na agricultura brasileira destaca sua  crescente relevância para o setor. A adoção da IoT ainda está em seus estágios iniciais no Brasil,  com um número crescente de publicações nacionais sobre o tema. No entanto, isso não diminui  o impacto potencial que a IoT pode ter sobre a agricultura brasileira. A redução do uso de  agrotóxicos, conforme mencionado por Anziliero et al. (2022), oferece vantagens significativas  para a saúde humana e a biodiversidade do solo, contribuindo para uma agricultura mais  sustentável e saudável. Além disso, a automatização e a coleta de dados em tempo real proporcionam maior eficiência na gestão das operações agrícolas, permitindo o uso mais  racional dos recursos hídricos e a tomada de decisões mais informadas. 

No entanto, os desafios não podem ser negligenciados. A falta de conectividade em  áreas rurais remotas ainda é uma barreira, como ressaltado por Cabreira et al. (2022),  dificultando a implementação efetiva da IoT. A necessidade de mais abordagens acadêmicas  sobre a IoT na agricultura brasileira é crucial. Como destacado por Tadeu et al. (2021), as  publicações nacionais ainda são limitadas, indicando uma lacuna que precisa ser preenchida.  Quanto mais pesquisas e estudos foram conduzidos nesse campo, mais clareza será obtida sobre  as melhores práticas, desafios específicos e oportunidades de aprimoramento. Por fim, os  trabalhos acadêmicos publicados no Brasil sobre a Internet das Coisas (IoT) na agricultura têm desempenhado um papel significativo ao fornecer informações valiosas e embasamento técnico  para auxiliar os agricultores em suas tomadas de decisão. No decorrer desta revisão sistemática, identificamos e abordamos lacunas significativas no campo da Agricultura e este estudo contribuiu para uma compreensão mais clara e aprofundada do papel da Internet das Coisas (IoT) na transformação da agricultura moderna.

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¹Discente do Curso Superior de Tecnologia em Automação Industrial da Faculdade Senai Roberto Mange
e-mail: BUENO2026@gmail.com
²Discente do Curso Superior de Tecnologia em Automação Industrial da Faculdade Senai Roberto Mange
e-mail: carjunior1989@gmail.com
³Discente do Curso Superior de Tecnologia em Automação Industrial da Faculdade Senai Roberto Mange
e-mail: cleiberbarbara@gmail.com
⁴Discente do Curso Superior de Tecnologia em Automação Industrial da Faculdade Senai Roberto Mange e-mail:gabrielaraujo.senai@fieg.com.br
⁵Docente do Curso Superior de Tecnologia em Automação Industrial da Faculdade Senai Roberto Mange
e-mail:  gabrielaraujo.senai@fieg.com.br
⁶Coorientador docente do Curso Superior de Tecnologia em Automação Industrial da Faculdade Senai Roberto Mange. e-mail: klebersilveira.senai@fieg.com.br

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8263544

Lucas dos Anjos Sena¹
Anderson Brandão dos Santos²
 Marcos Vinícius da Conceição Furtado³
Ingryd Raiany Silva de Oliveira⁴
Dayane de Souza Teixeira Damasceno⁵
Grace Ane Magalhães Chagas⁶
Lorena Mayara do Amaral⁷
Állef Diego Bonfim de Andrade⁸

RESUMO

Introdução: Pacientes acometidos pela COVID-19 apresentam comprometimentos multissistêmicos e importantes disfunções funcionais decorrentes da hospitalização, sendo de fundamental importância uma intervenção multiprofissional integrada. Evidências científicas bem fundamentadas indicam que o estresse e a exaustão das equipes de saúde que trabalham em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) decorrem do ambiente de trabalho desafiador e extremamente exigente. Objetivo: Descrever impactos da pandemia na saúde mental de Fisioterapeutas Intensivistas que atuaram na linha de frente da COVID-19. Métodos: Foi feita Revisão Integrativa da Literatura (RIL) realizada nas bases de dados PubMed, Scielo e BVS. A pergunta de investigação foi: “(Population) Fisioterapeutas atuantes em UTIS (Intervention) que prestaram serviços como linha de frente na Pandemia da COVID-19 (Outcomes) tiveram impactos na saúde mental?” Os descritores utilizados foram: “((Mental Health OR Emotional Health) AND (Physical Therapy OR Physiotherapy) AND (Intensive Care Unit OR Critical Care) AND (COVID-19))”. Foram inclusos artigos de todos os idiomas dando privilégio aos artigos publicados entre 2020 e 2023. Critérios de exclusão: artigos que não tivessem os termos de pesquisas no título ou nos resumos e artigos sem foco na problemática central do artigo. Resultados: Dos 340 artigos encontrados, 11 foram analisados e 5 selecionados para discussão sobre os desfechos na saúde mental de fisioterapeutas intensivistas na pandemia. Os fisioterapeutas de UTIs que trabalharam durante a pandemia da COVID-19 relataram níveis elevados de sofrimento psicológico, incluindo ansiedade, irritabilidade, angústia e insônia. A escassez de recursos tecnológicos nas UTIs, juntamente com as elevadas cargas de trabalho e a falta de equipamentos de proteção individual também contribuíram para o aumento desse sofrimento emocional. Conclusão: Atuar como fisioterapeuta intensivista durante a pandemia da COVID-19 produziu vários impactos negativos e bem como repercussões na saúde mental e emocional nesses profissionais.  Porém devido as limitações do estudo, sugere-se novas pesquisas para confirmar os atuais achados.

Palavras-chave: Unidade de Terapia Intensiva. Fisioterapia. COVID-19  

ABSTRACT

Introduction: Patients affected by COVID-19 present multisystemic impairments and significant functional dysfunctions resulting from hospitalization, making an integrated multiprofessional intervention of fundamental importance. Well-founded scientific evidence indicates that stress and exhaustion among healthcare teams working in Intensive Care Units (ICUs) stem from the challenging and extremely demanding work environment. Objective: To describe the impacts of the pandemic on the mental health of Intensive Care Physiotherapists who worked on the frontlines of COVID-19. Methods: An Integrative Literature Review (ILR) was conducted using the PubMed, Scielo, and BVS databases. The research question was: “(Population) Physiotherapists working in ICUs (Intervention) who provided frontline services during the COVID-19 pandemic (Outcomes) had impacts on mental health?” The descriptors used were: “((Mental Health OR Emotional Health) AND (Physical Therapy OR Physiotherapy) AND (Intensive Care Unit OR Critical Care) AND (COVID-19)).” Articles in all languages were included, with preference given to those published between 2020 and 2023. Exclusion criteria: articles that did not have the search terms in the title or abstracts and articles that did not focus on the central issue of the article. Results: Out of the 340 articles found, 11 were analyzed and 5 were selected for discussion on the mental health outcomes of intensive care physiotherapists during the pandemic. ICU physiotherapists who worked during the COVID-19 pandemic reported high levels of psychological distress, including anxiety, irritability, distress, and insomnia. The scarcity of technological resources in ICUs, along with high workloads and a lack of personal protective equipment, also contributed to the increase in this emotional distress. Conclusion: Acting as an intensive care physiotherapist during the COVID-19 pandemic produced various negative impacts and repercussions on the mental and emotional health of these professionals. However, due to the limitations of the study, further research is suggested to confirm the current findings.

Keywords: Intensive Care Unit. Physical Therapy, COVID-19.

1 INTRODUÇÃO

No final de 2019, surgiu um novo coronavírus como a causa de numerosos casos de pneumonia na cidade de Wuhan, na China. Sua propagação ocorreu rapidamente, resultando em uma epidemia em toda a China e posteriormente em um aumento significativo de casos em vários países ao redor do mundo. Em fevereiro de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou que a doença causada por esse coronavírus se tornou uma pandemia em andamento, sendo oficialmente denominada de “COVID-19” ^(1,2).

Assim, a declaração da pandemia da COVID resultou na implementação de planos de contingência e exigiu o aumento do número de leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para atender aos pacientes que apresentavam os casos mais graves da doença (3). O fisioterapeuta tem um papel de extrema importância no processo de reabilitação durante a internação na UTI, pois ele focaliza maximizar a funcionalidade, bem-estar e reintegração social de pacientes acometidos pela COVID-19, em que seu papel visa reduzir o tempo elevado de internação desses indivíduos ⁽⁴⁾.

Existem evidências científicas bem fundamentadas que apontam para o fato de que o estresse e o esgotamento das equipes multiprofissionais que trabalham em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) são consequências de um ambiente de trabalho desafiador e de alta pressão ⁽⁵⁾. Além disso, esses profissionais de saúde na linha de frente da crise são responsáveis pelo cuidado de pacientes críticos acometidos pela COVID-19, o que pode impactar sua saúde mental e ocasionar elevados níveis de estresse e até mesmo transtornos psicológicos ^(3,6).

Ao longo do curso da pandemia, diversos estudos analisaram as consequências do trabalho dos profissionais de linha de frente nas UTIs, uma vez que ficou evidente diariamente que esses profissionais enfrentaram não apenas o esgotamento físico, mas também um impacto significativo em sua saúde mental como um todo ⁽⁷⁾.

Neste contexto, a justificativa e relevância desta pesquisa veio diante da necessidade em conhecer mais a fundo quais foram as repercussões causadas aos fisioterapeutas intensivistas durante a pandemia da COVID-19 quando atuantes no atendimento à pacientes de alta complexidade. Diante disso, o seguinte estudo teve como pergunta norteadora: Os fisioterapeutas intensivistas que prestaram serviços como linha de frente na Pandemia da COVID-19 tiveram impactos na saúde mental? Logo, o objetivo da pesquisa foi descrever quais foram os impactos da pandemia da COVID-19 na saúde mental dos fisioterapeutas intensivistas que atuaram na linha de frente.

2 MÉTODOS

Para a realização desta RIL foi formulada uma questão de partida, de acordo com a estratégia PICO, neste caso específico, PI(C)O ⁽⁸⁾: “(Population) Fisioterapeutas atuantes em UTIs (Intervention) que prestaram serviços como linha de frente na pandemia da COVID-19 (Outcomes) tiveram impactos na saúde mental?”

O levantamento bibliográfico foi realizado nas bases de dados PubMed, Scielo e Biblioteca Virtual da Saúde (BVS). Foram utilizados os os seguintes descritores: “((Mental Health OR Emotional Health) AND (Physical Therapy OR Physiotherapy) AND (Intensive Care Unit OR Critical Care) AND (COVID-19))”.

A busca dos estudos foi realizada em periódicos disponíveis no período  de de 2020 a 2023, incluíram-se os estudos encontrados em todos os idiomas. Foram inclusos estudos do tipo: meta-análises, ensaios clínicos randomizados, revisões integrativas, narrativas e sistemáticas, e relatos de casos publicados e indexados nos referidos bancos de dados.

Como critérios de exclusão foram estudos realizados em pacientes com idade inferior a 18 anos, os artigos que não tivessem os termos de busca da pesquisa no título ou nos resumos, estudos que não estivessem com livre acesso e os artigos sem foco na problemática.

Após aplicado os critérios citados acima e uma leitura flutuante, resultaram-se em 11 artigos, dos quais tiverem uma leitura integral resultado na seleção de 5 artigos, pela apreciação crítica e síntese de conhecimento. Desta forma, estes artigos constituíram substrato para a elaboração da RIL, conforme esquematizado na Figura 1, de acordo com o Prisma Flow Diagram.

Figura 1: Prisma Flow Diagram

Dois revisores utilizaram uma base desenvolvida pelo Joanna Briggs Institute (JBI) (8) para extrair dados de artigos incluídos na RIL. As informações obtidas incluíram os autores, o ano de publicação, o tipo de estudo, os objetivos dos artigos, a avaliação crítica realizada nas pesquisas e os principais resultados que foram relevantes para a questão abordada na nossa RIL.

Com o objetivo de realizar uma avaliação cuidadosa de cada fonte de evidência, foram empregadas as ferramentas de avaliação crítica fornecidas pelo JBI. Isso assegurou que cada artigo selecionado fosse avaliado quanto à sua confiabilidade, relevância e resultados apresentados nos estudos.

3 RESULTADOS

A seleção de artigos para esta pesquisa consiste em cinco publicações que atendem aos critérios de elegibilidade estabelecidos anteriormente. Esses critérios foram definidos para assegurar que esses artigos respondessem adequadamente à questão principal da nossa pesquisa e estes estão listados na tabela 1.

Tabela 1: Distribuição dos estudos com base nos autores, tipo de estudo e objetivos.

Fonte: os autores, (2023).

4 DISCUSSÃO

Numa revisão sistema foram incluídos 14 estudos que avaliaram a saúde mental dos profissionais de saúde, incluindo serviços de reabilitação, durante a pandemia. Dos estudos analisados, 4 deles se concentraram exclusivamente nos níveis de ansiedade e estresse em fisioterapeutas que prestam atendimento durante esse período. Os resultados indicaram que a saúde mental dos profissionais de saúde foi comprometida durante a pandemia. No entanto, é importante ressaltar que inicialmente a pesquisa estava voltada apenas para médicos e enfermeiros, destacando a necessidade de incluir também profissionais como fisioterapeutas, que estão diretamente em contato com pacientes com COVID-19 bem como o impacto na atuação e saúde mental destes profissionais (9).

Em uma outra revisão sistemática os resultados mostraram uma falta de evidências quantitativas e qualitativas sobre intervenções para apoiar a resiliência e saúde mental dos profissionais de saúde da linha de frente durante surtos de doenças. Foram incluídos 16 estudos que avaliaram intervenções, como treinamento, apoio psicológico e intervenções multifacetadas. Barreiras identificadas incluíram falta de conscientização sobre a necessidade de apoio mental e falta de recursos necessários para as intervenções. Facilitadores incluíram a adaptabilidade das intervenções às necessidades locais, comunicação eficaz e ambientes de aprendizagem positivos (10).

Já em um estudo observacional destacou que os profissionais de saúde que estão em contato direto com pacientes infectados pelo SARS-CoV-2, em UTIs, têm um risco significativamente maior de apresentar sintomas de ansiedade, depressão e distúrbios do sono em comparação com profissionais de saúde que trabalham em outras áreas. A análise envolveu 441 profissionais de saúde, e os resultados mostraram uma associação estatisticamente significativa entre a exposição aos pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 e a gravidade dos sintomas psicológicos, mesmo após o ajuste para fatores como idade, sexo e doenças coexistentes (11).

Num estudo que avaliou a formação de fisioterapeutas durante a pandemia da COVID-19, os principais achados destacam a importância da integração dos princípios de saúde da população no currículo da educação profissional em saúde. A pandemia ressaltou a necessidade de considerar os determinantes sociais e políticos da saúde ao abordar as disparidades e responder a crises de saúde. O estudo propõe três opções para incorporar o conteúdo de saúde da população no currículo de formação de fisioterapeutas, enfatizando a aprendizagem experiencial e a interação com outras profissões de saúde. A inclusão desses conceitos é fundamental para preparar futuros profissionais de saúde para enfrentar desafios e promover a equidade em saúde (12).

Por fim, em um estudo de análise quantitativa de histórias compartilhadas por 54 profissionais de saúde do NHS em um site anônimo. Os temas comuns identificados incluíam a experiência e a consequência psicológica do trauma, abordando o choque do vírus, o sacrifício e a dedicação da equipe, os danos colaterais que vão desde preocupações com a saúde pessoal até o impacto de longo prazo e o cuidado de pacientes que receberam alta, bem como uma hierarquia de poder e desigualdade no sistema de saúde. A confidencialidade proporcionou um espaço para histórias autênticas e não censuradas, permitindo aprender com essas experiências para melhorar o cuidado ao paciente e reduzir o sofrimento da equipe durante novas ondas da pandemia (13).

Este estudo reconhece as limitações inerentes à sua natureza, uma vez que a metodologia de revisão integrativa utilizada na busca da literatura pode apresentar desafios que restringem a abrangência do estudo. No entanto, conseguimos descrever de maneira significativa os resultados em relação à saúde emocional dos fisioterapeutas que trabalharam em UTIs durante a pandemia da COVID-19.

5 CONCLUSÃO

Durante a pandemia da COVID-19, os fisioterapeutas que atuaram em UTIs enfrentaram diversos impactos na sua saúde mental, conforme evidenciado nos estudos analisados neste artigo. Esses profissionais relataram sofrimento psicológico significativo, manifestando ansiedades e angústias. Esses resultados ressaltam a importância de intervenções eficazes de proteção e apoio emocional para as equipes de saúde multidisciplinares que atuaram nas UTIs durante a pandemia da COVID-19.

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¹Graduado em Fisioterapia pela da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Pós-graduado em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto (UNICOR) e Mestrando em Ciências da Reabilitação e Desempenho Físico Funcional (UFJF), fisio.lucassena@gmail.com
²Graduado em Fisioterapia pelo Centro Universitário de Maringá (UNICESUMAR), Pós graduado em Docência no Ensino Superior (UNICV) e Mestrando do programa de Pós Graduação Interdisciplinar Sociedade e Desenvolvimento (UNESPAR), anderson.brandao@grupointegrado.br
³Graduado em Fisioterapia pelo Centro Universitário do Pará (UNIESAMAZ) Pós graduando na modalidade Residência Multiprofissional em Urgência e Emergência no Trauma (UEPA), viniifurtado97@alexandre
⁴Graduada em Fisioterapia pela Faculdade São Paulo (FSP) e Residência Multiprofissional de Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva – Hospital Regional de Cacoal (HRC), raianyso@hotmail.com
⁵Graduada em Fisioterapia Pelo Centro Universitário de Desenvolvimento do Centro Oeste (UNIDESC), dhayanesouza26@gmail.com
⁶Graduanda em Fisioterapia pela Faculdade Mogiana do Estado de São Paulo (UNIMOGI), graceamchagas@alexandre
⁷Graduanda em Fisioterapia pelo Centro Universitário Integrado (CEI), lorenamayaradoamaral@alexandre
⁸Graduado em Fisioterapia pela Faculdade São Paulo (FSP), Pós-graduado em Docência do Ensino Superior (UNINTER), Residência Multiprofissional em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva (HRC) e Mestre em Fisioterapia Cardiorrespiratória (UDESC), allefdiego_bonfim@hotmail.com

Mailson Moreira dos Santos Gama¹
Maísa Moreira dos Santos Gama²

RESUMO

O presente artigo demonstra a importância da inclusão de estudante com deficiência intelectual (DI) na escola. A partir de uma revisão sistemática de literatura compreendeu-se que o aluno com deficiência intelectual apresenta dificuldades em construir o conhecimento e desenvolver aptidões individuais, assim, necessitando de estratégias metodológicas inclusivas para potencializar as habilidades e competências destes alunos. Por fim, argumenta-se que é fundamental o envolvimento da gestão escolar, docentes e da rede familiar para garantir e promover a equidade e ensino de qualidade para estudantes com DI nas classes de ensino regular.

Palavras-chave: Educação inclusiva. Deficiência intelectual. Inclusão escolar.

ABSTRACT

This article demonstrates the importance of including students with intellectual disabilities (ID) in school. From a systematic literature review, it was understood that students with intellectual disabilities have difficulties in building knowledge and developing individual skills, thus, requiring inclusive methodological strategies to enhance the skills and abilities of these students. Finally, it is argued that the involvement of school management, teachers and the family network is essential to guarantee and promote equity and quality teaching for students with ID in regular education classes.

Keywords: Inclusive education. Intellectual disability. School inclusion.

1 INTRODUÇÃO

A escola, enquanto ambiente de formação do cidadão, tornou-se um espaço pautado nas discussões que perpassam o acesso de estudantes com deficiência na sala de aula regulares. No Brasil, inúmeras foram as reformulações de políticas de direitos humanos que garantiram a permanência de pessoas com deficiência na escola e ainda hoje, a modalidade da educação especial apresenta avanços pequenos. Desde da década de noventa, pautada nos princípios da Declaração de Salamanca (1994), a inclusão escolar submergiu na legislação brasileira e impulsionou a criação de leis e políticas públicas com relação à educação inclusiva.

De tal modo, em 1996, foi criada a Lei n. 9394/96, denominada Lei de Diretrizes e Bases da Educação (LDB), que estabelece as bases da Educação Nacional e dedica-se ao V capítulo referente à Educação Especial. Anos depois, o texto sofreria alteração pelas leis de n. 12796/2013, n. 13234/2015, n. 13632/2018. Em síntese, são leis que tratam especificamente sobre inclusão da pessoa com deficiência e institui a educação especial como modalidade escolar oferecida preferencialmente na rede regular de ensino, para educandos com deficiências, transtornos globais do desenvolvimento e altas habilidades ou super-dotação.

Neste artigo será dada ênfase aos estudantes com deficiência intelectual. A partir de uma revisão bibliográfica sistemática objetiva-se demonstrar a importância da inclusão de estudantes com DI, como também apontar alguns aspectos para a inclusão de estudantes em escolas comuns. A Organização Mundial da Saúde (OMS) caracteriza a deficiência intelectual como um funcionamento intelectual geral significativamente abaixo da média, com limitações associadas a duas ou mais áreas da conduta adaptativa ou da capacidade do indivíduo em responder adequadamente às demandas da sociedade.

Através de uma revisão sistemática sistemática, foi possível reunir e analisar de forma organizada os documentos disponíveis sobre a inclusão de alunos com deficiências, bem como identificar as melhores práticas e abordagens para atender às suas necessidades específicas. Essa abordagem baseada em evidências é essencial para embasar a tomada de decisões educacionais, fornecendo informações claras e fundamentadas para educadores, gestores e profissionais da área.

O conceito de inclusão é amplo e polissêmico. Alguns pesquisadores da educação, resumem inclusão como abranger, compreender, inserir, introduzir ou fazer parte (LUFT, 2002).   Nesta pesquisa, o conceito de inclusão está pautado na ideia de que é um movimento que pode ser definido como a prática da inclusão de todos independente de seu talento, deficiência, origem socioeconômica ou cultural, em escolas e salas de aula onde as necessidades desses alunos sejam satisfeitas (MANTOAN, 2003). Logo, a inclusão é um fenômeno para todos.

2 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Esta pesquisa bibliográfica empregou uma metodologia abrangente e rigorosa para investigar a inclusão de alunos com deficiência intelectual na educação. Segundo Antônio Carlos Gil  (2009), a pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos e a principal vantagem desse tipo de pesquisa reside no fato de permitir ao investigador a cobertura de uma gama maior de fenômenos do que aquela que poderia pesquisar diretamente. Tais etapas metodológicas se dividem em V etapas principais:

Figura 1: Organograma das etapas de desenvolvimento desta pesquisa.

ETAPA I. Estratégia de Busca: Para identificar uma ampla gama de estudos relevantes, foi desenvolvida uma estratégia de busca minuciosa. Utilizando múltiplas bases de dados acadêmicos, incluindo a Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações (BDTD), o SciELO (Scientific Electronic Library Online) e o Portal de Periódicos da CAPES, explorando diferentes perspectivas e abordagens relacionadas à inclusão de estudantes com deficiência intelectual na educação . A seleção cuidadosa das palavras-chave e termos de busca em cada base de dados foi essencial para otimizar os resultados da busca.

ETAPA II. Critérios de Seleção: A fim de garantir a qualidade e o parentesco dos estudos selecionados, estabelecemos critérios de inclusão. Priorizamos a inclusão de estudos empíricos, controlados em língua portuguesa, publicados entre os anos de 2008 e 2023. Além disso, selecionamos artigos que abordavam diretamente estratégias, práticas pedagógicas, desafios e impactos associados à inclusão de alunos com deficiência intelectual na educação. A delimitação do período de publicação e o foco nos estudos que abordam aspectos específicos da inclusão auxiliam na obtenção de informações atuais e relevantes.

ETAPA III. Processo de Seleção: A seleção dos estudos foi conduzida em duas etapas. Primeiro, realizamos uma triagem inicial dos títulos e resumos dos artigos identificados. Posteriormente, os artigos selecionados foram autorizados a uma leitura completa por dois revisores independentes. Em caso de divergências, uma terceira revisão foi realizada para garantir a objetividade e a qualidade na seleção dos estudos.

ETAPA IV. Análise dos Resultados: Para compreender as múltiplas dimensões da inclusão de alunos com deficiência intelectual na educação, optamos por uma abordagem analítica conjunta. Utilizamos diferentes modelos de análise, incluindo análise de conteúdo, descritiva, de discurso e documental. Essa abordagem holística permitiu uma compreensão abrangente dos resultados dos estudos selecionados, considerando suas nuances e perspectivas variadas.

ETAPA V. Interpretação e Redação: Após a análise e interpretação dos resultados, avançamos para a etapa de redação do artigo. Durante essa fase, integramos as análises realizadas, considerando as aprovadas pelos autores dos estudos. As constatações das etapas anteriores foram cuidadosamente estruturadas para formar uma base sólida do artigo final.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Nas últimas décadas, o conceito de Deficiência Intelectual tem sido revisitado, principalmente em relação a terminologia, que antes era vista como “retardo mental” as pessoas que apresentavam esta especificidade. De acordo com Machado e Almeida (2010), a mudança do termo para “Deficiência Intelectual” fez com que as pessoas se sentissem mais valorizadas quanto à sua deficiência, tornando-se um termo menos ofensivo. Além disso, a DI não é considerada uma doença ou um transtorno psiquiátrico, e sim um ou mais fatores que causam prejuízo das funções cognitivas que acompanham o desenvolvimento diferente do cérebro (HONORA; FRIZANCO, 2008).

Em relação ao diagnóstico, por profissionais de saúde mental, baseado nos sistemas internacionais de classificação dos níveis de deficiência, é preciso uma avaliação complexa para identificar se a pessoa realmente apresenta esse tipo de deficiência e qual o nível dela (CINTRA, 2021). Entretanto, a grande maioria dos casos de deficiência intelectual não tem suas causas identificadas, mas os casos mais comuns de serem encontrados e identificados estão ligados a fatores genéticos ou adquiridos ao longo da vida.

Nas produções acadêmicas podemos encontrar muitas variações da definição de DI, mas a maioria delas classifica este sinal neurológico em 4 graus de gravidade (leve, moderado, grave e profundo) com base no QI (PEREIRA, 2014). Em sua tese de doutorado, Rodrigo Roncato Pereira define esses 4 graus:

1. A DI leve é muitas vezes diagnosticada tardiamente ou nem sequer é diagnosticada, já que na maioria das vezes ela se apresenta de forma não-sindrômica ou associada a elementos dimórficos menores, que passam despercebidos durante uma avaliação médica;
2. A DI moderada está associada com dificuldades significativas de aprendizagem. Ela se caracteriza pela aquisição de competências simples, permitindo a comunicação social, um certo grau de autossuficiência e uma vida semi-independente. As noções básicas de leitura e escrita são raramente adquiridas;
3. Já a DI grave é acompanhada por uma completa dependência para a realização das tarefas e ações cotidianas;
4. Enquanto que a DI profunda é caracterizada por uma redução severa do potencial de comunicação e de mobilidade.

Outra definição pertinente é do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), documento esse, criado pela American Psychiatric Association (APA) para definir como é feito o diagnóstico de transtornos mentais. O DSM-5 não classifica a deficiência intelectual em níveis de gravidade com base no quociente de inteligência (QI), mas conforme o funcionamento/comportamento adaptativo, descritas nos domínios conceitual, social e prático, com indicadores do nível de apoio requerido pela pessoa em cada situação.

O fato é que o aluno com deficiência intelectual apresenta dificuldades em construir o conhecimento e também em mostrar suas capacidades. Essas dificuldades são agravadas quando a escola se apresenta em modelo tradicional de ensino onde o aluno somente recebe informações sem interagir e sem ser estimulado. Essas escolas acabam por enfatizar a deficiência inibindo o desenvolvimento da aprendizagem do educando (GOMES et al. 2007).

Sendo assim, o processo de inclusão exige da escola novos recursos de ensino e aprendizagem, concebidos a partir de uma mudança de atitudes dos professores e da própria instituição, reduzindo todo o conservadorismo de suas práticas, em direção de uma educação verdadeiramente interessada em atender às necessidades de todos os alunos (MANTOAN, 1997). Como bem apresenta e assegura a Política Nacional de Educação Especial na Perspectiva da Educação Inclusiva,

O movimento mundial pela inclusão é uma ação política, cultural, social e pedagógica, desencadeada em defesa do direito de todos os alunos de estarem juntos, aprendendo e participando, sem nenhum tipo de discriminação. A educação inclusiva constitui um paradigma educacional fundamentado na concepção de direitos humanos, que conjuga igualdade e diferença como valores indissociáveis, e que avança em relação à ideia de equidade formal ao contextualizar as circunstâncias históricas da produção da exclusão dentro e fora da escola (BRASIL, 2008).

A escola deve promover a equidade, um ensino de qualidade, incluindo o estudante com deficiência nas classes de ensino regular. Nesse processo, o papel do educador e de toda a gestão escolar deverá ser incluir a família no ambiente escolar, pois de nada servirá o educador ser capacitado para desenvolver o aluno com deficiência sem que todos que são externos à escola colaborem com o processo; todos devem estar integrados, trabalhando para garantir a inclusão de sucesso desse aluno, para que ele possa desenvolver suas funções de acordo com suas capacidades e para que haja transformação (FANTACINI; SOBRINHO; SOUSA, 2017).

Assegurados pela Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDB), o sistema do ensino deve assegurar ao aluno com deficiência currículos, métodos, recursos educativos para atender suas necessidades; professores capacitados para integração do aluno em sala de aula e professores com especialização adequada em nível médio ou superior para atendimento especializado (LDB, 1996). Além disso, quando necessário o estudante deverá frequentar o atendimento educacional especializado.

Entretanto, para que o aluno com deficiência seja incluído no âmbito escolar, é necessário que algumas reflexões sejam realizadas, tais como: adequações e adaptações em relação ao currículo, sistema de avaliação, participação da família, qualificação da equipe, formação dos professores, além de uma nova visão sobre a deficiência (ALMEIDA, 2018). As adequações curriculares são as estratégias de planejamento inclusivos e atuação docentes, e nesse sentido, são de suma importância para remover as barreiras de aprendizagem (ALMEIDA, 2018).

Quanto à atuação pedagógica voltada para o deficiente intelectual, o professor deverá partir de uma aprendizagem organizada, buscando motivar a aprendizagem e designando atividades nas quais podem ser trabalhadas as relações interpessoais induzindo o aluno com deficiência intelectual a se sentir integrado e apto a comunicar-se com aqueles que o rodeiam. De tal modo, o mesmo estará se tornando autônomo para enfrentar as situações cotidianas. Além de contribuir para que o aluno adquira destreza, desenvolva sua capacidade afetiva, corporal e também sua linguagem (ALMEIDA, 2018).

Promover a aprendizagem e desenvolvimento do aluno com deficiência intelectual, requer um trabalho sistemático acima de diferentes estratégias e adequações de materiais (GALICIANI; CUSTÓDIO; SILVA, 2017). O jogo é uma maneira lúdica de adquirir novos conhecimentos, permite ao estudante participar coletivamente e ativamente de sua aprendizagem, ajuda a desenvolver a comunicação, a expressão, a criatividade e a autonomia. O professor é essencial na mediação das aprendizagens por meio de jogos, pois ele, junto aos alunos com deficiência visual, elaborará regras, estimulará a troca de   informações e chegada de conclusões pelos participantes, bem como poderá, desde o início, confeccionar o jogo (BARCELLI, 2018).

O computador auxiliará o aluno com deficiência intelectual ao propiciar o uso de editores de texto e imagem, da Internet como meio de pesquisa e interação pelas redes sociais, o acesso à informação e comunicação, bem como poderá obter softwares específicos que estimulem a capacidade de criação, descoberta e construção colaborativa do conhecimento. Logo, o computador torna-se uma ferramenta muito eficaz no desenvolvimento de atividades que potencializam a aprendizagem dos alunos com deficiência intelectual (BARCELLI, 2018).

Um trabalho que tenha uma referência visual marcante (cartazes, murais etc.), com fotos e letras grandes e coloridas, favorecem a aprendizagem de crianças com deficiência intelectual, pois possibilita a visualização imediata, lúdica e chamativa do conhecimento estudado e aprendido, facilitando a compreensão do conteúdo e a memorização(BARCELLI, 2018).É necessário trabalhar, também, o cognitivo pela identificação de objetos preferidos e pessoas próximas por meio de imagens (BARCELLI, 2018).

O professor também deve aplicar atividades com objetos de tamanhos, formas, cores diferentes para desenvolver noções de tamanho e permanência; fortalecer a motricidade fina (manusear, sustentar e transferir objetos nas mãos, guardar objetos e classificá-los por meio de recipientes de diversos tamanhos e cores, brincar com objetos de encaixe de diferentes tamanhos e espessuras etc.) e ampla (sentar com e sem apoio das mãos, engatinhar, passar por baixo, por cima, por dentro e por fora de obstáculos, se sustentar em pé e agachar sem auxílio, subir e descer de locais e objetos sem auxílio etc.) (BARCELLI, 2018).

Em síntese, no processo de inclusão se faz necessário diversas metodologias e ações diferenciadas, juntamente à articulação com diferentes áreas de conhecimento que possibilitem a identificação de novos embasamentos científicos referentes ao desenvolvimento humano e de aprendizagem (SOUZA; GOMES, 2015). Como também observar como o aluno reage e age a cada nova atividade; propor trabalhos que desenvolvam as habilidades sociais, de comunicação, cuidados pessoais, autonomia; trabalho em campo pesquisas, atividades com práticas e vivências estimulando o conhecimento e novas ações; dramatização com músicas, teatros e leituras entre outras (APRÍGIO; SILVÉRIO, 2017).

Além disso, outro aspecto importante no processo de inclusão do aluno com deficiência é a avaliação, pois a partir da análise dos resultados, focando seu desempenho nas diversas áreas curriculares, no processo que utiliza para aprender, se mantém ou generaliza as aprendizagens, poderá ser definido um plano de atuação que possa além de tornar possível sua participação, possibilitar seu desenvolvimento (REIS; ROSS, 2008). O atendimento escolar de alunos com necessidades educacionais especiais na perspectiva da educação inclusiva requer que a avaliação da aprendizagem tenha como princípios básicos e norteadores (REIS; ROSS, 2008),

a. a avaliação é um processo compartilhado, a ser desenvolvido, preferencialmente, na escola, envolvendo os professores, coordenador pedagógico, diretor, professor especializado e família. Tem como finalidade conhecer para intervir, de modo preventivo e /ou remediativo, sobre as variáveis identificadas como barreiras para a aprendizagem e a participação social, contribuindo para o desenvolvimento global do aluno e para o aprimoramento das instituições de ensino;
b. a avaliação constitui-se em processo contínuo e permanente de análise das variáveis que interferem no processo de ensino e de aprendizagem, objetivando identificar potencialidades e necessidades educacionais dos alunos e das condições da escola e da família.

Assim entendida, uma avaliação inclusiva é caracterizada por agir essencialmente como instrumento regulador dos processos de ensino e de aprendizagem. Quanto ao ensino, uma avaliação inclusiva tem o objetivo de facilitar para o professor, a adoção de decisões fundamentadas de adaptação do ensino, tanto no seu planejamento, quanto no seu desenvolvimento. Em relação à aprendizagem, uma avaliação inclusiva tem como objetivo que os alunos sejam capazes de responder com autonomia e responsabilidade sobre os seus processos de aprendizagem (REIS; ROSS, 2008).

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O papel da educação inclusiva é incluir todos com necessidades educacionais específicas nas salas de aulas regulares, ainda que sejam inúmeros os desafios que carecem ser superados. Em relação aos estudantes com Deficiência Intelectual torna-se necessárias adequações curriculares de acordo com suas especificidades e práticas pedagógicas que priorizem a diversidade e a busca de equidade, proporcionando assim, uma educação de qualidade e inclusiva para todos.

Esta pesquisa oferece reflexões de suma importância no campo da educação, com base nas discussões bibliográficas foi possível construir argumentos que iluminam a discussão acerca da inclusão do estudante com deficiência no ensino regular e apresentou estratégias pedagógicas que promovem e trabalham o potencial do aluno com DI. A partir do diálogo entre a família, escola e rede escolar como um todo é viável a elaboração de ações pedagógicas que valorizem potenciais e aptidões individuais do estudante com deficiência intelectual.

Por fim, como bem resumiu Silva et al. (2022) o ideal é compreender as dificuldades de aprendizagem do aluno com DI e não o excluir, pensando em alternativas que o levem a participar deste processo educacional. Nesse sentido, a avaliação psicológica e a atuação do profissional psicólogo podem agregar no contexto educacional e inclusivo, pois é uma ferramenta fundamental para ter o conhecimento prévio do aluno, servindo para auxiliar os profissionais a identificar potencialidades e pontos de melhorias no desenvolvimento escolar desses alunos.

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¹Licenciatura plena em História pela Universidade do Estado da Bahia (UNEB), especialista em Educação Inclusiva e Especial: Atendimento Educacional Especializado e discente do Programa de Pós-Graduação em História da Universidade do Estado da Bahia (PPGH-UNEB), bolsista da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia – FAPESB. E-mail: mailsongama50@gmail.com.
²Licenciada em Pedagogia pela Universidade Pitágoras Unopar (UNOPAR), especialista em Neurociência na Educação Universidade Pitágoras Unopar Anhanguera (UNOPAR) e Educadora Parental pelo Instituto Eduque Bem. Atualmente em formação em Coaching em Inteligência emocional (Mindset Academy). E-mail:maisamoreiradossantosgama@gmail.com.

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8071479

Milena Cardoso de Lima; Amanda Monteiro Veloso; Letícia Magalhães da Silva; Maria Dhescyca Ingrid Silva Arruda; Larissa Gomes de Oliveira; Eveline Pinheiro de Souza; Estefany Borges de Sousa; Gilberto Cesar Macedo Cabeça Filho; Gisele Monteiro Viana; Laura Sousa Marques; Karina de Jesus Cruz do Carmo; Andressa Serrão de Jesus; Kleyton dos Santos Tavares; Monike Karina Macedo Soares; Marcos Jessé Abrahão Silva; Letícia Gomes de Oliveira

RESUMO

O presente estudo teve como objetivo descrever o perfil clínico-epidemiológico das gestantes da Região Norte do Brasil que tiveram a COVID-19 entre março de 2020 e março de 2022. Trata-se de um estudo descritivo com delineamento transversal realizado pelo portal Observatório Obstétrico Brasileiro Covid-19, contendo dados públicos sobre Saúde Materno-Infantil das gestantes e puérperas notificados no Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Gripe. O Estado do Pará foi o protagonista em número de óbitos por COVID-19 em gestantes. Os sintomas mais comuns foram tosse, febre e dispneia, afetando, principalmente, o terceiro trimestre gestacional. A frequência da doença foi superior em mulheres pardas com ensino médio completo, e a maior taxa de detecção foi na área urbana, sendo o Zanamivir, antiviral do tipo inibidor de neuraminidase, o mais utilizado nos tratamentos. Os dados analisados caracterizam o perfil clínico-epidemiológico das gestantes acometidas por COVID-19 nessa região, e formam um novo panorama de peculiaridades na manifestação da doença para estratégias em saúde visando este público. Nesse sentido, os casos graves e críticos da doença em grupos de risco, como as mulheres grávidas, precisam ser melhor estudados e discutidos, uma vez que implicam em hospitalizações e óbitos materno e neonatal.

Palavras-chave: COVID-19. Gravidez. Sistemas de Informação em Saúde.

ABSTRACT

The present study aimed to describe the clinical-epidemiological profile of pregnant women in the North Region of Brazil who had COVID-19 between March 2020 and March 2022. This is a descriptive study with a cross-sectional design carried out by the Observatório Obstétrico Brasileiro portal. Covid-19, containing public data on Maternal and Child Health of pregnant and puerperal women notified in the Influenza Epidemiological Surveillance Information System. The State of Pará was the protagonist in number of deaths by COVID-19 in pregnant women. The most common symptoms were cough, fever and dyspnea, mainly affecting the third trimester of pregnancy. The frequency of the disease was higher in brown women with complete secondary education, and the highest detection rate was in urban areas, with Zanamivir, an antiviral of the neuraminidase inhibitor type, being the most used in treatments. The analyzed data characterize the clinical-epidemiological profile of pregnant women affected by COVID-19 in this region, and form a new panorama of peculiarities in the manifestation of the disease for health strategies aimed at this public. In this sense, severe and critical cases of the disease in risk groups, such as pregnant women, need to be better studied and discussed, since they imply hospitalizations and maternal and neonatal deaths.

Keywords: COVID-19. Pregnancy. Health Information Systems.

1 INTRODUÇÃO

Historicamente, a sociedade mundial foi atingida por variados episódios de enfermidades causadoras de preocupações, adoecimentos e mortes. Tais fatos puderam ser observados desde os tempos precedentes à época de Cristo, como revelam os estudos de Hipócrates, nos quais estima-se que Egito, Roma e Grécia foram severamente expostos a doenças infectocontagiosas, com destaque ainda para a Índia, cerca de 500 a.C, que apresenta relatos de mortes com sinais e sintomas sugestivos de cólera (SANTOS, 2021).

 De forma continuada, durante o período medieval, a peste bubônica dominou todo o continente europeu, construindo uma narrativa de intenso óbito e perseguição. Dessa maneira, ambas as doenças supracitadas foram consideradas eventos pandêmicos para a sociedade humana, ou seja, causaram elevada disseminação – e letalidade- de magnitude global  (SANTOS, 2021).

Diante disso, percebe-se que a ocorrência de árduas situações no âmbito da saúde acompanha a humanidade desde os primórdios até a contemporaneidade. Assim sendo, a COVID-19 se constitui como uma doença infecciosa respiratória do trato respiratório inferior, a qual tem como agente etiológico o coronavírus 2 da síndrome respiratória (SOUSA et al., 2021).

A partir disso, a cidade chinesa de Wuhan – 2019 – foi a localidade responsável pelas primeiras notificações de quadros críticos de pneumonia à Organização Mundial da Saúde (OMS), e a expansão de casos para outros países, ocasionou a classificação de pandemia no dia 11 de março de 2020 pela citada organização. Assim, a COVID-19 se estabeleceu como uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional – ESPII -, o qual é o nível de alerta mais elevado pelo Regulamento Sanitário Internacional (MARTINS; OMS, 2020).

No que tange a um contexto nacional, o primeiro caso confirmado no Brasil ocorreu no dia 26 de fevereiro de 2020, a partir do retorno da pessoa infectada da região de Lombardia, na Itália e, em menos de 30 dias, todas as Unidades Federativas (UFs) já apresentavam notificações da doença, com destaque para o primeiro óbito ocorrido em 20 de março do mesmo ano (OMS, 2020).

Quanto às manifestações clínicas mais recorrentes da doença, destacam-se: febre, tosse, fadiga, mialgia, dispneia, cefaleia e ocorrências de diarreia. Apesar de apresentar um quadro clínico muito semelhante a síndromes gripais, a COVID-19 possui maior probabilidade de evoluir para infecções críticas, fazendo-se necessário suporte ventilatório e oxigenoterapia (WANG, 2019; RODRIGUEZ, 2020).

Diante disso, a maioria das pessoas desenvolvem sintomas leves a moderados (55%), seguido por quadros assintomáticos (30%), os quais dispõem de uma baixa taxa de mortalidade. Por outro lado, 10% apresentam sintomas graves e 5% sintomas críticos, com exigência de hospitalização, e internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com taxas de óbitos de 15% e 50% – respectivamente. Vale ressaltar ainda que pessoas com saturação de oxigênio menor que 90% tendem a apresentar maior frequência de dispneia e febre em comparação com os que possuem saturação de oxigênio maior que 90% (WANG, 2019; RODRIGUEZ, 2020).

Nesse contexto, o Ministério da Saúde, de acordo com estudos feitos mundialmente, atentou-se em definir os grupos mais vulneráveis (de risco), ou seja, as pessoas com maior potencial de agravamento do quadro clínico no caso de desenvolvimento da doença. Assim, foi instituído que gestantes e puérperas até 14 dias pós-parto, necessitam de maior cautela e apoio perante a difícil realidade vivida. A gestação humana tem duração de 40 semanas, em média 280 dias, sendo segmentada em três trimestres – o primeiro de 0 a 13 semanas, o segundo de 14 a 26 e o terceiro de 27 a 40 – e se configura como um momento de transformações volumosas para a díade mãe-bebê, além de participarem também seu (sua) parceiro(a) e familiares (XAVIER et al., 2020).

Nesse ínterim, torna-se perceptível a necessidade de discorrer sobre a maior taxa de severidade da COVID-19 nas mulheres grávidas no cenário desta pandemia, bem como a relevância em se tratar acerca desse tópico em particular. Assim, o objetivo deste artigo é expor os sintomas mais prevalentes da COVID-19 em gestantes e investigar em qual trimestre gestacional se torna mais atingida pela doença.

2 MÉTODOS

Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo, retrospectivo, com delineamento transversal, com abordagem quantitativa e variáveis qualitativas, o qual buscou as principais evidências acerca de gestantes infectadas pela COVID-19 a partir de dados públicos consolidados. A partir da transversalidade do estudo foi possível descrever e analisar o fenômeno, buscando relacionar as variáveis do estudo, enquanto com o método epidemiológico foi permitido a investigação da saúde do grupo de interesse e os fatores associados. A justificativa da proposta deste trabalho está em colaborar com a comunidade científica, tal como com a sociedade como um todo, especificamente à população feminina que perpassa pelo período gravídico durante essa crítica conjuntura de saúde (SILVA, 2019; CALDEIRA, 2018).

O estudo foi realizado no Norte do Brasil, integrado pelos estados: Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins. Em 2020, tal região possuía uma população de 18 milhões de habitantes, sendo o estado do Amazonas com maior área territorial e o estado do Pará com maior população (IBGE, 2017).

Em relação a primeira etapa do método, a pergunta norteadora foi definida a partir da estratégia de busca PICo [P (população): Gestantes; I (fenômeno de interesse): Sintomatologia; Co (contexto): Covid-19]. Assim, formulou-se a seguinte questão de pesquisa: “Quais sintomatologias são mais prevalentes em gestantes acometidas por COVID-19 na região Norte?”. Esta estratégia foi utilizada em virtude de gerar perguntas baseadas na construção de evidências científicas (FIOCRUZ, 2022).

Os dados para a realização da pesquisa foram coletados na plataforma do Observatório Obstétrico Brasileiro Covid-19 (OOBr Covid-19), no qual é possível monitorar e analisar dados públicos sobre Saúde Materno-Infantil das gestantes e puérperas notificados no Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe).

A coleta de dados ocorreu no dia 28 de março de 2022. A população do estudo foram gestantes acometidas por COVID-19 e o período analisado foi março de 2020 a março de 2022, até a 12° semana epidemiológica. As variáveis foram coletadas na aba “Informações Gerais” da plataforma, no qual foram buscados a “Tabela de Informações Gerais” para os dados epidemiológicos e a “Tabela de Sintomas” para os dados sintomatológicos. Posteriormente, foram aplicados os filtros: Região Norte, diagnóstico de COVID-19: Antígeno, PCR e Sorologia e idade gestacional: 1° ao 3° trimestre. 

O quesito diagnóstico da doença para este estudo seguiu as recomendações da ANVISA por meio da Resolução 766 de 18 de março de 2020, o qual dispõe sobre os testes diagnósticos para COVID-19. O teste padrão ouro é o RT-PCR que busca detectar RNA do vírus ainda nos primeiros dias de infecção, mesmo sem a presença de sintomas.  Existem também os testes sorológicos para a detecção de anticorpos IgA, IgG e IgM, indicado a partir do 8° dia desde o início dos sintomas (RAI et al., 2021).

Deve-se levar em consideração que existem outros testes para rastreio da COVID-19, sejam eles moleculares ou sorológicos, como o teste da amplificação isotérmica mediada por loop de transcrição reversa (RT-LAMP) e ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA), mas estes não foram disponibilizados de maneira massiva à população brasileira devido muito provavelmente ao seu custo, relativa eficiência e acurácia, além de necessidade de profissionais devidamente treinados. De modo que foram excluídos da avaliação do presente estudo as categorias de diagnóstico “Outros” e “Casos não-confirmados” (ANTUNES et al., 2015).

Considerou-se para o estudo como semana epidemiológica segundo convenção internacional as semanas de domingo a sábado. Dessa forma, as variáveis epidemiológicas da exposição coletadas foram: raça, escolaridade, momento gestacional, histórico de viagens, zona de residência, enquanto as variáveis de exposição correspondente a sintomatologia das usuárias foram: febre, tosse, dor de garganta, dispneia, desconforto respiratório, saturação, diarreia, vômito, dor abdominal, fadiga, perda de olfato, perda de paladar. Para a organização da triagem dos dados, foi feita a coleta deles em planilhas do Excel da Microsoft versão 2018, no qual foram criadas tabelas para representação dos resultados e posterior discussão (BRASIL, 2016).

Este estudo abordou a metodologia RECORD (Reporting of studies Conducted using Observational Routinely collected health Data), a qual utiliza um check list de 13 itens referentes ao Título, Resumo, Introdução, Método, Resultado, Discussão e outros dados do artigo. Quanto aos aspectos éticos desta pesquisa, não foi necessário a submissão para avaliação em Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) por utilizar dados secundários, sendo amparado juridicamente pela Resolução n° 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) (BENCHIMOL, 2015; BRASIL, 2012; CHEN et al., 2020).

3 RESULTADOS

No início da pandemia. o país enfrentou uma verdadeira crise no setor de saúde e, segundo pesquisadores do Boletim Extraordinário do Observatório Covid-19 Fiocruz, tratou-se do “maior colapso sanitário e hospitalar da história do Brasil”, perpassando desde mais de 4 mil óbitos diários, no dia 8 de abril de 2021, até a escassez de leitos e oxigênio em hospitais de diversos estados, com destaque para o Amazonas (MOURA et al., 2021; BRASIL, 2019).

Desta forma, analisando os resultados obtidos, o total de gestantes na região Norte foram 1329 distribuídas entre os anos 2020 e 2022 até a 12° semana epidemiológica, como representado no Gráfico 1 evidenciou-se que o ano de 2021 obteve o maior número de casos (54% deste quantitativo), seguido por 2022 em 4,2% e 2020 com 4%, segundo dados retirados do OOBr. 

Gráfico 1 : Casos de gestantes acometidas por COVID-19 na região Norte por ano, Belém, PA, Brasil, 2022.

Em relação a sintomatologia apresentada pelas gestantes é possível observar que a tosse (71,3%) foi o sintoma mais recorrente, seguido de febre (63,4%) e dispneia (56,1%), e a dor abdominal (9,2%) foi menos recorrente, conforme é apresentado na Tabela 1.

Tabela 1 : Frequência das manifestações clínicas de gestantes acometidas por covid-19 entre março de 2020 a março de 2022 na região Norte, Belém, PA, Brasil, 2022

                                              Fonte: Dados do SIVEP-Gripe, 2022.

Já na Tabela 2 estão expostas as variáveis epidemiológicas desse grupo populacional encontradas no OOBr COVID-19. Quanto à classificação de cor e raça, a maior incidência consta em grávidas que se autodeclararam da cor parda com 1038, brancas com 120 casos, pretas com 57 casos, indígenas com 56 casos, e amarelas com menor número, apenas 11. No quesito escolaridade, observou-se maior frequência de gestantes acometidas pela doença com escolaridade até o Ensino Médio, seguido do Ensino Fundamental II. Na variável referente ao momento gestacional, sobressai o terceiro trimestre.

Tabela 2 : Variáveis epidemiológicas de gestantes acometidas por COVID-19 de março de 2020 a março de 2022 na região Norte. Belém, PA, Brasil, 2022.

A coleta de dados no OOBr permitiu conhecer a zona de residência das gestantes, da qual destaca-se a zona urbana como mais frequente, enquanto a zona rural e periurbana foram menos identificadas, conforme o Gráfico 2, além de um percentual de 21,4% que precisavam viajar para outro município para receber atendimento.

Gráfico 2 : Zona de residência de precedência das gestantes acometidas por COVID-19 na região Norte. Belém, PA, Brasil, 2022

Outrossim, segundo os dados coletados, o Zanamivir foi o antiviral mais utilizado no tratamento medicamentoso das gestantes infectadas pela COVID-19 na Região Norte. 

No que diz respeito aos estados da região com maior número de óbitos, destaca-se o Pará, seguido do estado do Amazonas. Já o Acre foi o que menos registrou óbitos maternos por COVID-19, visualizado no Gráfico 3.

Gráfico 3 : Casos de óbitos por COVID-19 em gestantes por Unidade Federativa da Região Norte de 2020 a 2022 até a 12° semana epidemiológica. Belém, PA, Brasil, 2022.

4 DISCUSSÃO

Em vista de as grávidas pertencerem ao grupo de risco para a doença, percebeu-se a partir de intensas investigações que a infecção se modificou na maneira de acometimento no ciclo gravídico-puerperal, uma vez que, inicialmente, o cerne era direcionado apenas para as gestantes de risco obstétrico, pelo fato de o vírus atingir quanto à frequência e severidade da doença as mulheres grávidas e não grávidas de maneira igual. Porém, a partir de reavaliações, constatou-se que as gestantes possuem uma evolução para quadros moderados e graves mais velozes, indicando uma letalidade de 11,5%, em 2021, naquelas internadas. Seguindo essas proposições, as gestantes expostas ao SARS-CoV-2 apresentam maiores chances de progredirem a pré-eclâmpsia, admissão na UTI, parto prematuro, e maior índice de morbidade neonatal e perinatal grave, além da mortalidade materna e perinatal (BRASIL, 2012; CHEN et al., 2020).

Além de que se destaca que no início da pandemia, o Ministério da Saúde do Brasil estabeleceu como caso suspeito pessoas retornando de viagem internacional e/ou contato próximo com caso confirmado ou suspeito de COVID-19 em 14 dias, apresentando febre e pelo menos um sintoma respiratório sugestivo. Ademais, o caso era confirmado a partir de diagnóstico laboratorial-resultado positivo em RT-PCR conforme protocolo Charité- ou clínico epidemiológico em casos de contato próximo com infectado, apresentando febre ou pelo menos um sintoma respiratório em 14 dias. Esses nuances de diagnóstico tornaram a doença em um primeiro momento um grande desafio para a detecção, sobretudo, devido a sua similaridade com síndromes gripais e representa uma limitação para o enquadramento de casos deste estudo (FIOCRUZ, 2021; UNA-SUS, 2020).

Nesse sentido, em um contexto epidemiológico, muitos países apresentaram duas ou mais ondas da Covid-19, e ainda se fala em novos surtos. No que diz respeito ao Brasil, o segundo pico de casos da doença ocorreu entre novembro de 2020 até meados de abril de 2021, somando um total de 23 semanas epidemiológicas, assim como nos resultados desse estudo. Dessa forma, foram registrados 8.246.530 novos casos na segunda onda, sendo a média semanal de 358.545 e média semanal de óbitos 9.105 na população em geral. Para a realidade materna, o número de óbitos aumentou 2,0 vezes no grupo obstétrico com comorbidades e apenas 1,6 na população não-obstétrica com comorbidade de 2020 a 2021 (OPAS, 2022; RASMUSSEN et al., 2019).

Nesse sentido, associa-se os resultados desta pesquisa a outro estudo, no qual os sintomas mais comuns em gestantes também foram: febre e tosse. Eles também descreveram fadiga, dispneia, cefaleia, mialgia, diarreia, náuseas e vômitos em menor proporção. Chenobservou que no terceiro trimestre de gestação, manifestações clínicas como febre, tosse, mialgia, dor de garganta e mal-estar se assemelham aos sintomas de mulheres não grávidas. Além disso, em outra pesquisa, os primeiros sintomas apresentados por mulheres no terceiro trimestre gestacional foram: febre e tosse, seguido de diarreia (CHEN; ZHU, 2019; VEGA et al., 2020.

No que se refere à questão social, Silva em seu estudo sobre a COVID-19, afirma que a pandemia avançou mais entre as pessoas com baixo nível de escolaridade, pois, em geral, contraiam o vírus por meio do trabalho informal. Por consequência, repercutia diretamente em baixo nível de isolamento social ou na impossibilidade de cumprir a quarentena, assim, adoecendo e infectando pessoas de sua convivência (SILVA, 2021).

Na variável referente ao momento gestacional, os dados corroboram com o estudo de Rasmussen et al., no qual predominou a infecção por SARS-CoV-2 no terceiro trimestre. Destaca-se também o trabalho de Vega-Rojas et al., no qual foi possível identificar a prevalência da idade gestacional entre 33 e 38 semanas, especificamente (VEGA et al., 2020).

Associa-se a prevalência do terceiro trimestre gestacional entre as gestantes acometidas por COVID-19 com as modificações do organismo materno nesse período. Em relação ao sistema respiratório, é sabido que este sofre alterações funcionais e hormonais, as quais tornam a gestante menos resistente à hipóxia e mais suscetível a pneumonias virais. Além disso, há alterações anatômicas, que se referem a restrição que o crescimento uterino causa no diafragma, que corroboram para a diminuição da capacidade respiratória, principalmente no último trimestre (CHILIPIO-CHICLLA, 2020).

Relaciona-se a maior prevalência de casos no terceiro trimestre gestacional à restrição de acesso a serviços de saúde, dentre eles, a assistência pré-natal, configurando limitação na identificação de gestantes infectadas, principalmente, no começo da gestação. Ao que se refere a zona de residência, a grande notificação na área urbana se deve ao alto fluxo de pessoas e aglomerações, fato que favorece a contaminação pelo vírus (BRITO et al., 2021).

Em consonância com o presente trabalho, no estudo de De Brito et al.,a maior parte das gestantes estudadas também eram de zonas urbanas (85,19%). O medicamento mais utilizado segundo os registros avaliados (Zanamivir) é um tipo de inibidor da neuraminidase (NAI), o qual atua como seu próprio nome diz na inibição das proteínas virais, neuraminidases (NAs), encontradas na superfície viral, atuando no bloqueio da reprodução dos vírus por gemulação. Dessa forma, ele age inibindo a liberação do vírus a partir da célula hospedeira e propagação pelo trato respiratório. Este grupo de medicamentos é de uso muito comum na prática clínica para tratamento anti-influenza, sobretudo, as Influenzas A e B (FORMIGA; OROOJALIAN, 2020).

No que condiz à COVID-19, um estudo sugere que os inibidores da neuraminidase podem servir como intervenções direcionadas ao hospedeiro para atenuar a disfunção dos neutrófilos, já que uma das características imunológicas durante o quadro clínico infeccioso de SARS-CoV-2 é o aumento do nível de neutrófilos por linfócitos, além de formação de armadilhas extracelulares de neutrófilos (NETs), que exacerbam o processo inflamatório, através da situação de NETose (ZHANG et al., 2022).

Vale ressaltar que esse tipo de droga (principalmente, Oseltamivir, conhecido popularmente como Tamiflur) tem sido estudada em ensaios clínicos ainda em andamento para o combate do SARS-CoV-2. Além disso, o peramivir, outro fármaco da mesma classe, foi detectado em estudo de Zhang por ter impacto direto na diminuição da liberação de citocinas pró-inflamatórias de mau prognóstico (no fenômeno de tempestade de citocinas desencadeado pela doença em pacientes graves), podendo assim ser um agente candidato para a COVID-19 e outras doenças relacionadas com a Síndrome da Tempestade de Citocinas (FORMIGA et al., 2020).

O uso dessas drogas com frequência por pacientes com COVID-19, como foi demonstrado neste estudo para as grávidas na Região Norte para Zanamivir possivelmente se deve à semelhança dos sintomas da doença em destaque com síndromes gripais e o posterior diagnóstico dela, falta de informação sobre a doença ou atendimento profissional para melhoria da apresentação clínica do paciente. Deve-se levar em conta que atualmente, apesar de existir uma gama de opções terapêuticas para a doença e esse tipo de medicamento estar em investigação para este fim, não existem tratamentos específicos definidos para a COVID-19 (CASCELLA et al., 2022).

Contudo, segundo Scheler, na segunda onda da Covid-19, em 2021, houve um aumento expressivo de mortalidade materna em todos os estados brasileiros, sendo mais acentuado na região Norte, especialmente, nos estados do Amazonas e Roraima. O devido estudo do autor associa a alta mortalidade no estado do Amazonas, ao colapso de saúde na cidade Manaus, devido a intensidade da pandemia graças ao surgimento de uma variante do vírus mais transmissível nessa localidade (SCHELER et al., 2022).

A nível nacional, a região Norte e Nordeste obtiveram maiores números de óbitos em decorrência da fragilidade na assistência prestada pelas equipes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A assistência nos Estados que não apresentam bom desenvolvimento repercutiu de forma negativa nos desfechos de diversos casos clínicos. Em virtude da falta de insumos, ausência de suporte de oxigênio para pacientes graves e a não adesão aos métodos farmacológicos para minimização das repercussões clínicas da COVID-19 ao paciente (GRASSELLI et al., 2020).

Segundo Lim, as altas taxas de mortalidade entre as gestantes está associado à falta de infraestrutura nas maternidades, destacando as que possuem vínculo com o Sistema Único de Saúde (SUS). Evidencia-se a presença de negligência por parte dos profissionais durante este período, dificultando o repasse de informações acerca dos cuidados para evitar a contaminação pelo SARS-CoV-2 e consequentemente prevenir complicações graves durante o período gestacional (DASHRAATH et al., 2019).

As contribuições deste presente estudo retratam conhecimentos sobre as peculiaridades da manifestação da COVID-19 nessa população de mulheres e incentiva novas pesquisas para o aprofundamento da temática. Dessa forma, novos estudos dos tipos ensaios clínicos, estudos de coorte, caso-controle, transversais, ecológicos, experimentais, relatos e séries de caso podem agir direcionados nas lacunas deste. No que tange as limitações, entende-se que na atualidade novas avaliações sobre o panorama estudado podem terem sido desenvolvidos, logo é um cenário passível de alterações.

5 CONCLUSÃO

A gravidez confere às mulheres alterações anatômicas e fisiológicas que interferem na funcionalidade de alguns sistemas do organismo, como é o caso do sistema respiratório, o principal afetado pelo vírus SARS-CoV-2.

O Brasil é um país continental, possuindo uma população heterogênea, os quais apresentam diferentes estados de saúde, atividades laborais, condições socioeconômicas diferentes e, foram expostas ao vírus de maneiras distintas. Diante disso, alguns aspectos foram evidenciados na presente pesquisa, na qual ressalta o Estado do Pará como protagonista em número de óbitos por COVID-19 em gestantes em relação à região Norte. Os sintomas mais apresentados foram tosse, febre e dispneia, afetando principalmente o terceiro trimestre gestacional.

A infecção pelo novo coronavírus manifesta, principalmente, quadros leves a moderados, no entanto, os casos graves e críticos em grupos de risco, como as mulheres grávidas precisam ser mais bem estudados e discutidos, uma vez que implicam em hospitalização e óbito. No Brasil, a pandemia causada pelo SARS-CoV-2 encontrou um cenário despreparado, implicando em elevadas taxas de mortalidade e escassez de materiais hospitalares, especialmente nas maternidades.

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Luiz Davi de Souza Fontes¹
Professor Me. Luís Gonzaga da Silva Neto²

RESUMO

Este trabalho tem como objetivo analisar o caráter inquisitivo do inquérito policial em relação às garantias do exercício da advocacia e aos crimes de abuso de autoridade. São examinados aspectos como a presença do advogado no interrogatório, o acesso aos autos do inquérito e os limites do sigilo na investigação. No contexto de um sistema acusatório e de respeito aos direitos fundamentais, o papel do advogado é fundamental na defesa do indiciado, atuando como uma força contrária ao Estado acusador. A legislação referente aos crimes de abuso de autoridade estabelece punições para aqueles que, sem justa causa, impedem a entrevista pessoal e reservada do preso com seu advogado, destacando a importância da presença do defensor. Embora o inquérito policial possua características inquisitivas, é importante ressaltar que o Estado Democrático de Direito estabelece limites e garantias que assegurem o respeito aos direitos do investigado. O amplo acesso do advogado aos elementos de prova documentados durante a investigação, assim como o direito de examinar autos e tomar anotações, permite a concretização do contraditório e influência nas diligências, evitando abusos e constrangimentos. O método de pesquisa adotado é principalmente bibliográfico, com uma abordagem analítica. As reflexões são embasadas nos ensinamentos de renomados autores, como Noberto Avena, Marta Cristina Cury Saad Gimenes, Aury Lopes Júnior e Luís Gonzaga da Silva Neto. Essas referências contribuem para uma análise aprofundada sobre o tema proposto, proporcionando uma compreensão mais ampla do caráter inquisitivo do inquérito policial e sua relação com as garantias do exercício da advocacia e os crimes de abuso de autoridade.

Palavras chave: Inquérito. Advocacia. Crimes. Constrangimento

ABSTRACT

This work aims to analyze the inquisitorial nature of the police inquiry concerning the guarantees of legal practice and crimes of abuse of authority. Aspects such as the presence of the lawyer during the interrogation, access to the inquiry records, and the limits of confidentiality in the investigation are examined. In the context of an accusatory system and respect for fundamental rights, the role of the lawyer is crucial in defending the accused, acting as a counterforce to the accusing State. Legislation regarding abuse of authority establishes penalties for those who unjustifiably hinder the personal and confidential interview between the prisoner and their lawyer, emphasizing the importance of the defender’s presence. Although the police inquiry has inquisitorial features, it is important to highlight that the Democratic Rule of Law sets limits and guarantees to ensure respect for the rights of the investigated. The extensive access of the lawyer to documented evidence during the investigation, as well as the right to examine records and make annotations, allows for the realization of adversarial proceedings and influences the investigations, preventing abuses and constraints. The research method adopted is primarily bibliographical, with an analytical approach. The reflections are based on the teachings of renowned authors such as Roberto Avena, Marta Cristina Cury Saad Gimenes, Aury Lopes Júnior, and Luís Gonzaga da Silva Neto. These references contribute to an in-depth analysis of the inquisitorial nature of the police inquiry and its relationship with the guarantees of legal practice and crimes of abuse of authority.

Keywords: Inquiry. Legal practice. Crimes. Coercion.

1 INTRODUÇÃO

A discussão acerca do caráter inquisitivo do inquérito policial tem sido objeto de debates no contexto jurídico, levantando questionamentos sobre a razão do sigilo existente nas investigações e a limitação da intervenção defensiva, em comparação com o processo criminal. Além disso, alguns argumentam que a discricionariedade da autoridade responsável pela condução do inquérito é supervalorizada em detrimento da participação das demais instituições e da fase subsequente.

Esses pontos de vista divergentes têm sido objeto de análise e reflexão, a fim de compreender se o inquérito policial, em sua estrutura atual, pode ser considerado verdadeiramente inquisitivo. Seria o sigilo um fator determinante que sustenta tal argumento? Seria a intervenção defensiva limitada em comparação com o processo criminal? Ou estaria a discricionariedade da autoridade presidindo o inquérito sobrevalorizada, em detrimento de outras instituições e da próxima fase processual?

É importante considerar que o inquérito policial desempenha um papel fundamental na busca pela verdade material e na coleta de elementos probatórios que subsidiarão a eventual ação penal. No entanto, o embate entre a busca pela verdade e a proteção dos direitos fundamentais do investigado tem gerado controvérsias.

Neste trabalho, buscamos analisar criticamente esses diferentes pontos de vista, a fim de compreender se o inquérito policial pode ser classificado como inquisitivo. Para isso, exploraremos os fundamentos do sigilo nas investigações e sua relação com as garantias defensivas, bem como a discricionariedade da autoridade responsável e sua influência no processo investigativo.

Por meio dessa análise, poderemos obter uma visão mais abrangente e contextualizada do inquérito policial, levando em consideração tanto as necessidades investigativas quanto os direitos e garantias individuais. Dessa forma, contribuímos para um debate mais esclarecido e embasado sobre a natureza e a eficácia do inquérito policial no sistema de justiça criminal.

O capítulo 1 trata da investigação preliminar e do inquérito policial, destacando sua função como filtro das informações e evidências coletadas durante a fase de investigação preliminar. Será discutida também a importância da imparcialidade nas investigações, garantindo que a busca pela verdade material seja conduzida de forma imparcial e sem influências indevidas.

Nos subcapítulos, será explorada a instauração do inquérito policial, abordando diferentes formas de sua abertura, como instauração de ofício pela autoridade policial, requisição do Ministério Público, representação da vítima, denúncia anônima e requisição de autoridade judiciária.

O subcapítulo, trará uma visão moderna sobre o inquérito policial, destacando as transformações ocorridas nas últimas décadas em relação a esse procedimento investigativo. Serão discutidos princípios como imparcialidade do juiz, contraditório, igualdade de armas, direitos humanos e garantias individuais. Questões como participação da defesa, transparência, publicidade e desformalização do inquérito policial também serão abordadas.

Adiante serão abordos temas como o procedimento administrativo, procedimento indispensável e procedimento inquisitivo. O capítulo sobre procedimento administrativo explora a atuação das autoridades administrativas nas investigações preliminares, pautada pelos princípios da legalidade, impessoalidade, moralidade e eficiência. O capítulo sobre procedimento indispensável discutirá as etapas e diligências obrigatórias no inquérito policial para o esclarecimento dos fatos e a formação de provas. Já o capítulo sobre procedimento inquisitivo tratará das características desse procedimento, suas críticas e as perspectivas modernas para superar suas deficiências.

Por fim, no terceiro capítulo, serão abordados os seguintes temas: a função filtro do inquérito policial e a importância da imparcialidade nas investigações; a atuação da defesa no inquérito policial, destacando a participação do advogado desde as etapas iniciais da investigação; e o sigilo na investigação e o acesso do advogado aos autos do inquérito policial, explorando a importância do sigilo como mecanismo de proteção das investigações, mas também ressaltando a necessidade de equilíbrio para evitar abusos. Será discutido o direito do advogado de acessar os autos do inquérito policial, visando exercer plenamente sua função de defesa e garantir a ampla defesa e o contraditório. A conciliação do sigilo necessário com a transparência e a necessidade de controle e supervisão das atividades investigativas também será explorada.

A compreensão desses temas é essencial para entender o papel do inquérito policial na fase processual, bem como para garantir o respeito aos direitos e garantias individuais dos envolvidos no processo.

2 INVESTIGAÇÃO PRELIMINAR E I INQUÉRITO POLICIAL

Constantemente nas cidades brasileiras, diversas pessoas vão às Delegacias motivadas a informar sobre uma possível infração penal que tenha acontecido, ou ainda é possível que o delinquente seja surpreendido na hipótese de flagrante delito, e seja conduzido coercitivamente. Uma consequência natural que decorre da prática de uma infração. 

Entretanto, nos diversos crimes que ocorrem, em um primeiro momento, não é possível identificar quem é o autor, quem são as vítimas, qual tipificação da conduta cometida, e qual é a gravidade oriunda desse delito para a sociedade. Por essa razão, é necessário que as informações passem por uma prévia e cautelosa apreciação, na qual leva tempo, atenção e paciência para que sejam tomadas as devidas providências legais.

Assim, esse período de prévia averiguação de todas as dúvidas que surgem a partir de um aparente fato típico é concebido como investigação preliminar. Sendo ela, o conjunto de diligências anteriores e necessárias a ação penal, realizada por autoridade legitimada, com vistas a identificar a materialidade, autoria e circunstâncias atinentes à conduta. No qual, podem ser utilizadas não somente para subsidiar o ingresso no exercício da ação penal, mas também busca evitar um processo judicial injustificado.

Dentro da investigação preliminar existem várias espécies que a lei estabelece para que sejam utilizadas como forma de apuração dos fatos, variando conforme o órgão que esteja incumbido com a competência investigatória e a natureza da infração. Há por exemplo: as investigações do Poder legislativo por meio das Comissões Parlamentares de Inquérito (CPIs), as investigações do Ministério Público por meio do Procedimento de Investigação Criminal (PIC), as investigações realizadas pelo COAF, as Sindicâncias, o Termo Circunstanciado de Ocorrência (TCO), o Inquérito Policial e etc.

Nessa linha, o trabalho ocupou-se na análise do último e principal meio mais utilizado na federação brasileira para combater os ilícitos, o Inquérito Policial. Que surgiu a primeira vez com essa nomenclatura na Lei n° 2.033/1871, regulamentada pelo Decreto n° 4.824/1871, em seu art. 42 que traz o seguinte conceito: “O inquérito policial consiste em todas as diligências necessárias para o descobrimento dos fatos criminosos, de suas circunstâncias e dos seus autores e cúmplices, devendo ser reduzido a instrumento escrito”.

É no Código de Processo Penal, em seu título II, que definimos quem pode presidir o inquérito, como funciona sua instauração, quais limitações recebe e suas características. Nesse sentido, o art. 4°, caput, do CPP, define a Polícia Judiciária como protagonista da função de apurar as infrações penais e sua autoria. E conforme o art. 144, §§ 1° e 4° da CF, essa função de Polícia Judiciária compete à Polícia Federal e a Polícia Civil. Daí extraímos a primeira característica que é a Oficialidade, cujo entendimento é sempre realizado por órgão previamente competente.

Nesse exercício, o Delegado de Polícia é quem preside toda a movimentação que será realizada (art. 2°, §1°, da Lei 12.830/13), cabendo a ele resguardar as garantias e fazer com que seja cumprida a lei da melhor forma. Nas Palavras de Luís Gonzaga da Silva Neto (2022, p. 299)

(…) Logo, a observância da legalidade e da ética é de suma importância para o atuar da Polícia Judiciária, pois o sistema constitucional democrático brasileiro não mais admite condutas arbitrárias ou mesmo ausente de respaldo legal, perpetradas por aqueles que agem em nome do Estado, tendo este a obrigação de tutelar a ordem pública por meio de mecanismos que respeitem os direitos individuais dos cidadãos e sejam limitados pela incidência irradiante do princípio da dignidade da pessoa humana, pedra-mestra do atual ordenamento jurídico pátrio.

Sem sombra de dúvida a noção complementar do professor a respeito da atuação do Delegado na investigação preliminar está o mais alinhada possível com o cenário do Estado Democrático de Direito. No âmbito da persecução penal, Celso de Mello, ex-ministro do Supremo Tribunal Federal, no julgamento do habeas Corpus 84.568/SP, falou uma excelente frase que resume tudo: “O Delegado de Polícia é o primeiro garantidor da legalidade e da justiça”. Assim, antes do poder punitivo ser exercido, o agente público à frente dos trabalhos, deve ter claro no seu intelecto o seu papel para a sociedade e principalmente para o cidadão investigado.

É por essa razão que no momento da instauração do inquérito policial a autoridade deve ter dentro da sua discricionariedade a responsabilidade na escolha de dar ou não início no ato, pois, consoante o art. 17 do CPP uma vez iniciado ele torna-se indisponível, não sendo possível o seu arquivamento pelo próprio Delegado. Desse modo, somente o Ministério Público tem o poder de arquivar o procedimento, dada sua complexidade e seriedade. Assim, sempre que possível a autoridade poderá antes da instauração do Inquérito utilizar da Verificação Preliminar de Informação (VPI), cujo objetivo é de examinar a procedência da notícia crime e a viabilidade ou não do seu prosseguimento em futura investigação preliminar.

2.1  Formas de instauração do Inquérito Policial

A respeito da instauração do inquérito policial, é necessário destacar as possibilidades que podem ocorrer a depender da espécie de ação penal da respectiva infração cometida. O art. 100 do Código Penal apresenta o conceito de dois tipos de ação penal e como serão promovidas.

A ação penal pública é promovida pelo Ministério Público por meio de denúncia e será incondicionada (quando não depender da vontade da vítima para iniciar) ou condicionada (quando exige-se a representação da vítima ou requisição do Ministro da Justiça como condição de procedibilidade). A ação penal privada por sua vez é promovida pelo ofendido ou quem tenha qualidade de representá-lo por meio de queixa-crime.

Nessa perspectiva, o art. 5° do CPP é quem vai definir as possibilidades apresentadas para o início do inquérito pela autoridade policial. No primeiro caso, após tomar conhecimento de um crime que seja de ação penal pública incondicionada, a autoridade é lícito instaurar o inquérito de ofício (inciso I), podendo ser por meio de uma peça chamada portaria ou auto de prisão em flagrante. Na segunda situação, a instauração pode ser através de requisição do Juiz ou do Ministério Público (inciso II), que consiste em ato obrigatório, pois vincula a iniciativa. Todavia, o requerimento do ofendido nesse mesmo inciso não é condição obrigatória para sua instauração. Uma terceira possibilidade é nos casos de delação por qualquer pessoa do povo (§3°), na qual fica a critério do Delegado em instaurar ou não, após verificar as procedências das informações.

Nos crimes de ação penal condicionada (§4°), a instauração do inquérito depende da representação do ofendido ou quem tenha qualidade para representá-lo. E aqui, diferentemente da requisição do inciso II, a representação não tem o condão vinculante na instauração do inquérito, podendo assim o Delegado proferir despacho denegatório. E para esse despacho que indeferir caberá recurso ao chefe de polícia na forma do §2º do respectivo artigo. Nessas mesmas ações pode haver o início por requisição do Ministro da Justiça, ato esse que obriga a instauração da investigação.

Uma última modalidade de instauração do Inquérito é nos crimes de ação penal privada, na qual depende necessariamente como condição de procedibilidade, o requerimento do ofendido ou seu representante legal, na forma do art. 5°, § 5° do CPP.

2.2  Visão Moderna sobre o Inquérito Policial

Tradicionalmente no modelo brasileiro o conceito difundido e aceito no meio acadêmico e jurídico é de o inquérito policial sendo um procedimento administrativo, dispensável, inquisitório, preparatório da fase processual, e que visa elucidar informações básicas que componha a estrutura da opinião delitiva do titular da ação criminal para seu ingresso. Porém, sob o ponto de vista do Estado Democrático de Direito, tal posicionamento pode realmente estar correto? Quais incongruências é possível indicar a partir do aspecto moderno? 

Analisando sob o enfoque constitucional com princípios e valores democráticos que englobam todo o arcabouço jurídico, muitos pensadores vem implementando uma releitura e novos questionamentos acerca da dogmática primitiva superficial que se tem consolidado a respeito do inquérito. Não rara às vezes os materiais produzidos em matéria processual penal são escritos por promotores de justiça, advogados e juízes de direito, que inevitavelmente a depender do escritor possui um certo viés tendente a valorizar mais um tópico em detrimento de outros.

Por esse motivo, passaremos a analisar características que vêm sendo reformuladas a respeito deste instituto.

2.2.1 Procedimento Administrativo

O primeiro ponto dessa nova vertente diz respeito a natureza jurídica, o conceito convencional classifica o inquérito como um procedimento administrativo, pois a sua realização é presidida por uma autoridade administrativa, em sede de órgão vinculado ao poder executivo (não o judiciário), não tendo partes nem contraditório como no processo, não se convertendo assim em uma sanção. 

Os contemporâneos acreditam ser possível classificá-lo como processo administrativo sui generis, dentro do contexto da teoria da processualização dos procedimentos, segundo o qual defende-se a possibilidade de aplicação dos princípios do devido processo legal na investigação preliminar. O termo processo aqui não seria somente o exclusivo do direito processual, mas sim um gênero incomum do processo dentro do âmbito administrativo. Além do mais, apesar de não ter aplicação de sanção nesse momento, haveria atos coercitivos de decisão do Delegado de Polícia que afetaria diretamente os direitos fundamentais do cidadão investigado, como por exemplo: prisão em flagrante, liberdade provisória com fiança, indiciamento e apreensão de bens e etc. 

Nessa linha, mesmo que a autoridade policial não seja vinculada ao judiciário, é alguém que exerce atividade de natureza jurídica (art. 2° da lei 12.830/2013) e a lei o legitimou expressamente e de maneira prévia a esse dever. Pois, em respeito ao princípio do investigador natural (pouco abordado na doutrina), ninguém poderia ser submetido a investigação de autoridade que antes não tenha sido selecionado pela lei para tal competência. Assim sua atuação só pode ocorrer nos limites de sua circunscrição, e esta será definida pelo local em que se consumou o fato ou em razão da natureza da infração.

2.2.2 Procedimento Dispensável

No que diz respeito à dispensabilidade do inquérito para a fase processual, a nova corrente em sentido divergente argumenta que ele é um mecanismo indispensável. Levando em consideração que na atuação prática, a maioria das ações sobrevém mais do inquérito do que de outros elementos de informação, ou seja, esse se apresenta na realidade como uma verdadeira semente da totalidade dos litígios processuais criminais. A irrelevância às vezes apresentada dentro do Código de Processo Penal em alguns artigos, conforme ensina Garcez, Júnior e Jorge (2023, p. 258), tais dispositivos se referem à exceção, não é regra. Logo, não seria correto conceituar um instituto pela sua exceção.

Desse modo, mesmo que grandes doutrinadores defendem ser uma mera peça informativa e que não vincula o membro do MP a iniciar uma ação, o dia a dia nos revela que a utilização do inquérito é mais comum do que se imagina, e vem sendo mais um obstáculo do que passagem aberta para outros tipos de investigações.

2.2.3 Procedimento Inquisitivo

Outra característica propagada de maneira majoritária é a inquisitividade do inquérito. A expressão inquisição decorre de um movimento político-religioso da igreja Católica Apostólica Romana que buscava combater as heresias e novas crenças que ameaçavam a própria estabilidade da instituição. No sistema processual inquisitório, as funções de investigar, acusar, julgar e defender se concentravam nas mãos de uma única pessoa, o chamado Juiz-inquisidor. Essa figura atuava de ofício em todas as fases do processo e por não ter contraditório e nem ampla defesa o sujeito investigado era tratado como mero objeto. 

No Brasil o sistema processual adotado pelo código de processo Penal é o acusatório (art. 3º-A do CPP), nele existe a divisão das funções de investigar, acusar, julgar e defender na mão de diferentes pessoas, o Juiz é alguém equidistante e imparcial, o réu é um sujeito com direitos e garantias e as provas são produzidas por meio do contraditório e ampla defesa. Porém, muitos sustentam não ser puramente acusatório, em virtude da fase preliminar ser inquisitiva.

O que reforça essa alegação é a suposta não existência da ampla defesa, contraditório, as partes ou a publicidade como ocorre na fase processual. Contudo, para a visão moderna, o inquérito seria acusatório-mitigado, pois nem o sigilo e nem as vantagens do elemento surpresa da atuação policial seriam capazes de eliminar as garantias e os direitos fundamentais do investigado e de seu defensor. Ora, no atual cenário não é congruente a ideia de um instituto de suma relevância ser totalmente inquisitório, se esse fato fosse verdadeiro, por que então poderíamos ainda permitir o uso dessa ferramenta desde a promulgação da constituição cidadã de 1988?

O Estado investigador possui sim vantagens para conseguir informações a respeito das infrações penais, todavia, o poder não pode estar apenas para o poder, deve antes de tudo ser diligente e promovedor de justiças. 

2.2.4 Preparatório da fase processual

No contexto da persecução penal, o inquérito policial é apresentado como uma prima fase pré-processual, meramente preparatória (unidirecional) e com a função de subsidiar a opinião delitiva e decisão do titular da ação penal. Contudo, nessa definição habitual, a polícia judiciária se apresenta com um aparente vínculo indissociável com a acusação, de modo que o seu trabalho no inquérito mais pareça ser parcial e unidirecional, tornando-se na verdade em uma burocracia para encontrar um culpado para a infração. 

Por causa dessa ofuscação causada no conceito, é que muitos delegados de polícia estão verificando a necessidade de readequar as funções e características desse instituto com base em novas perspectivas. Assim, para os modernos, o processo investigatório preliminar seria na realidade apuratório (bidirecional) e autônomo que com frequência poderá ser convertido em ação. 

Na análise individual dessas sub características é possível identificar a diferença e respeito ao texto constitucional. Quando se diz que o inquérito é apuratório (bidirecional), podemos imaginar que a solução preliminar que venha provir dali, deve ser uma resposta tanto em prol da vítima como em prol da defesa do investigado. Nas palavras de Gonzaga (2023, pág. 159) o inquérito visa não apenas constatar a materialidade e autoria do crime, mas também serve para subsidiar a defesa do sujeito passivo da investigação criminal. Ou seja, mesmo que haja um interesse e pressão social enorme em encontrar um responsável pelo ato criminoso, a utilidade maior dessa fase é não realizar injustiças em um futuro processo descabido.

Das características apuratória decorre uma outra que é a autonomia do inquérito. Quando se fala que ele é um procedimento autônomo, na realidade o que se quer dizer é que ele está livre de qualquer subordinação ao próprio início da ação criminal. Logo, mesmo que comumente o inquérito policial facilite o início da próxima fase persecutória, ele serve também de base para inibi-la, pois estando presente as causas de excludente do crime ou inexistindo justa causa, essa não vai chegar nem a existir. 

3 A FUNÇÃO FILTRO DO INQUÉRITO POLICIAL E A IMPARCIALIDADE NAS INVESTIGAÇÕES

Após discorrer sobre as diferentes frentes apontadas pela posição moderna, o inquérito policial passa então a ser classificado em uma versão atualizada como processo administrativo, indispensável (pois seria uma regra), acusatório-mitigado e de caráter dúplice sendo tanto apuratório (bidirecional) como também autônomo. Desse modo, um outro tópico bastante importante para redirecionar o valor desse instituto à luz do Estado Democrático, diz respeito à chamada função filtro do inquérito policial. 

Inicialmente para adentrar ao conceito dessa função é necessário contextualizar o que acontece na circunstância anterior ao período de responsabilização penal. Portanto, quando o Estado elabora uma lei em matéria criminal cominando sanção a determinadas condutas, surge para ele o direito de punir em abstrato aquele que venha a lei violar, ou seja, no momento que ocorrer a prática da infração penal o direito de punir em abstrato passa para um plano concreto gerando a chamada pretensão punitiva. Contudo, essa pretensão punitiva do Estado só pode ser efetivada por meio da persecução penal, e no seu estudo é possível dividi-la em duas fases totalmente distintas. A primeira fase é a da investigação criminal ou pré-processual já abordada nos tópicos anteriores e a segunda fase é a do processo judicial, por meio do qual os atores que compõem os polos da demanda e autoridade judiciária devem observar regras, princípios e garantias fundamentais a fim de exercer a jurisdição.

Assim, o inquérito policial é apresentado na primeira fase da persecução como autônomo, que pode vim ou não dar início na segunda fase. E nessa ligação entre uma fase e outra, é que observamos a importância da função filtro. Nas palavras de Luís Gonzaga da Silva Neto (2023, p. 158): o inquérito visa proteger o indivíduo do constrangimento de responder a um processo judicial injustamente, funcionando como um filtro, que através dos elementos encontrados durante as investigações, determinará se o sujeito é passível de responder a um processo ou não.

Por meio dessa exposição, percebe-se que a função filtro pode ser caracterizada como um instrumento de baliza por meio do qual a autoridade estará sempre pautada para realizar um exame minucioso em todas as informações sobre o fato, na busca da verdade, afastando o que seja considerado desnecessário na resolução da investigação e se aproximando daquilo que é central. 

E nesse raciocínio, somada à defesa do princípio da imparcialidade dentro da investigação, explica Walter Martins Muller (2023, p. 126) que uma investigação regular parte do fato para o criminoso. Ou seja, no momento que houver a inversão do fluxo inicial de partida do trabalho policial do criminoso para o fato, necessariamente os investigadores serão conduzidos a trabalhar em prol de demonstrar a culpa de alguém, podendo quase sempre levar ao insucesso da primeira fase e automaticamente causar um processo injustificado, guiando a um juízo antecipado de culpa ferindo os princípios fundamentais do Estado democrático direito como a dignidade da pessoa humana, a presunção de inocência, e etc. 

4 A ATUAÇÃO DA DEFESA NO INQUÉRITO POLICIAL

Com objetivo de interpretar constitucionalmente o procedimento do Inquérito Policial e analisar o contexto fático que corrobora as investigações, é imprescindível discutir a respeito da atuação do advogado nessa fase e em especial os direitos e garantias a ele inerentes e de seu cliente.

É nesse ponto, onde se concentra grande parte das objeções e perspectivas negativas a respeito da atividade exercida na inquirição pelos órgãos investigatórios em contraposição ao direito de defesa. Tendo em vista o posicionamento tradicional na doutrina, no sentido de não existir contraditório e ampla defesa no inquérito policial, passaremos então a explorar as normas com uma interpretação sistemática, no caminho para compreender o que de fato acontece nesse exercício.

Na faceta principiológica, a ampla defesa é o direito fundamental garantido de maneira expressa no corpo da Constituição Federal, em seu art. 5°, inciso LV, para o acusado em geral, exercer de maneira positiva (utilizando de meios para confrontar a prova a respeito da materialidade e autoria) e/ ou de maneira negativa (o não exercício e nem a produção de provas) a sua defesa.

   Segundo a doutrina, a defesa pode ser dividida em dois aspectos, sendo uma à autodefesa (exercida pelo próprio indiciado ou acusado) e a outra é a defesa técnica (exercida pelo defensor ou advogado). Na primeira existe uma faculdade, sendo um direito disponível, ou seja, na investigação o indiciado pode ou não exercê-la e assim permanecer em silêncio sem que isso lhe prejudique. Enquanto na defesa técnica, não existe o direito de renúncia, sendo portanto necessária a qualquer procedimento e processo.

Na análise do artigo ora mencionado, Aury Lopes Jr. (2019), vai descrever uma postura protetora do constituinte, em que não deve haver uma leitura restritiva voltada apenas para o processo em si. No que tange a expressão “processo administrativo”, em sua análise deveria o legislador ter falado procedimento, para considerar o inquérito, e no que diz respeito a palavra “acusado em geral”, deve ser levado em consideração o indiciado e outras série de situações que gere igual efeito, não só o acusado formal do processo. Em seu ponto de vista, a confusão terminológica causada por uma interpretação literal, não deve ser um obstáculo para sua aplicação ao inquérito policial.

O art. 5º, inciso LV da CF, além de falar da ampla defesa também menciona o contraditório como direito fundamental em todo e qualquer processo. Partindo do sentido estrito, não é possível computar o contraditório pleno com o Inquérito Policial, e nem poderia, uma vez que, neste momento não há formação da relação processual com as partes e o terceiro imparcial que caracteriza o processo propriamente dito.

Muito embora não tenha compatibilidade no sentido estrito da palavra, o contraditório é um princípio que possui dois elementos cruciais no que diz respeito ao regime democrático, um deles é o direito de informação e o outro é o direito de participação (reação). Quanto se diz que o sujeito terá direito à informação, devemos levar em consideração que esse direito se dá de maneira regrada, pois está condicionada a conclusão das diligências policiais, como será explicado posteriormente. E, na seara criminal existe diferença com relação a outros ramos do direito, pois, não basta somente a informação, é necessário também o acompanhamento por meio de defesa técnica, sob consequência de gerar nulidade.

Nesse sentido, o Estatuto da Advocacia e a Ordem dos Advogados do Brasil por meio da Lei nº 8.906/94, em seu art. 7°, inciso XXI, vai complementar a constituição e o pensamento teórico e descrever como direito do defensor:

XXI: Assistir a seus clientes investigados durante a apuração de infrações, sob pena de nulidade absoluta do respectivo interrogatório ou depoimento e, subsequentemente, de todos os elementos investigatórios e probatórios dele decorrentes ou derivados, direta ou indiretamente, podendo, inclusive, no curso da respectiva apuração: a) apresentar razões e quesitos” (Alterada pela Lei 13.245/2016)

Assim, a legislação resguardou os direitos fundamentais com eficiência, dado que na formação do interrogatório e o que dali for derivado sem a presença do defensor, existe a possibilidade de ser considerado nulo. Porém, diferentemente dessa posição, para Noberto Avena (2019) essa previsão legislativa não tirou o caráter inquisitivo do inquérito, pois na Lei nº 13.245/2016 o legislador não modificou o CPP e a intervenção que diz respeito a alínea “a” não é um ato capaz de conduzir a linha investigativa em alguma direção, pois é apenas uma mera faculdade concedida ao advogado e a autoridade policial a ela não estaria vinculado.

Certamente a afirmativa do professor tenha seus fundamentos, pois de fato o Delegado não é moldado em suas convicções a agir segundo as vontades do advogado, porém, não é possível a partir daí concluir necessariamente, que essa mesma autoridade pública, seja capaz de fazer tudo ao seu bel prazer durante o interrogatório. É necessário lembrar que o indeferimento deste pedido deve ter seus fundamentos certos e quando essa intervenção for necessária ao esclarecimentos dos fatos e controvérsias ela deverá ser autorizada.

Para suplementar o pensamento, o art. 14 do Código de Processo Penal, afirma que “O ofendido, ou seu representante legal, e o indiciado poderão requerer qualquer diligência, que será realizada, ou não a juízo da autoridade”. Assim, com relação ao requerimento de diligências, a autoridade que preside as investigações não estará obrigada a deferi-las, más se houver o indeferimento e acreditando o advogado ser necessário, pode fazer um requerimento judicial a fim de realizar a prova indeferida, uma vez que, essa requisição para o Delegado funcionará como uma ordem.

Desse modo, comenta Marta Cristina Cury Saad Gimenes, a respeito do requerimento de diligências, que afirma:

(…) Em face do disposto no artigo 5º, inciso LV, da Constituição da República, o requerimento de diligências pelo indiciado é um direito subjetivo seu, que não pode ser negado arbitrariamente pela autoridade e, na eventualidade de ser indeferido o pedido, o acusado pode fazer o uso do mandado de segurança, porque ferido direito líquido e certo, ou até se valer do habeas corpus (GIMENES, 2018, p. 79)

 Além disso, não é possível afastar-se da ideia de que essa fase normalmente pode levar a potencial relativização de direitos e garantias da pessoa a ela submetida. Por essa razão, é que autoridade à frente dos trabalhos policiais, com sua devida formação acadêmica no curso de direito e conhecimentos técnicos deve observar os princípios que regem a estrutura administrativa, dentre eles destaca-se a legalidade e a impessoalidade. Pela legalidade, a atuação do agente púbico deve ser dentro dos limites da lei e quando ela permitir e em qualquer desvio ou excesso de poder, deve ser considerada ilegal. Enquanto na Impessoalidade, garante que esse serviço será isonômico e feito para órgão e não para promoção pessoal.  

Assim, nem sempre podemos dizer que quem conduz o interrogatório terá a mesma moderação no agir e pensar. Para corrigir essa naturalidade do ser humano e manter uma uniformidade de condutas com vista em evitar coação ou constrangimento do indiciado para confessar algo ou assumir uma culpa que ele não tenha. O advogado vem funcionar como essa força motriz com interesses opostos ao do Estado acusador e com uma presença eficaz nas investigações para influenciar o trabalho da autoridade a agir de maneira proba, ética, cautelar e dentro dos padrões de legalidade que se exige no Estado Democrático. 

Nessa perspectiva, um outro dispositivo que vai reforçar esse ideal de valores e fomenta as garantias do exercício da advocacia é a lei que dispõe a respeito dos crimes de abuso de autoridade, em seu art. 20, Lei n° 13.896/19, no qual há uma punição de detenção de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos e multa, para aquele que impedir, sem justa causa, a entrevista pessoal e reservada do preso com seu advogado. Assim, no íntimo da relação de confiança entre o advogado e cliente não é admissível o tratamento impeditivo de modo a tumultuar o contato entre eles. 

Portanto, traçando uma comparação com relação a presença do advogado no interrogatório e a produção e apresentação de razões e quesitos, além do crime de impedir a entrevista pessoal entre preso e advogado, como é possível então ainda classificar esse procedimento como inquisitório?  Isso pode ser respondido simplesmente com a vasta ideia reducionista da Doutrina que atrela a inquisitividade ao sigilo, e por consequência essa é uma característica necessária do Inquérito policial. 

No entanto, a transparência do sistema de direitos e garantias fundamentais que rege todo o entorno do inquérito, não deixar ser razoável negar a interferência do princípio do contraditório, por meio das suas duas faces, além dos crimes e consequências que podem originar de uma investigação ilegal. Evidentemente a atuação é bem mais limitada do que no processo, o próprio Supremo Tribunal Federal na edição da súmula vinculante nº 14 reconhece a incidência relativa. Contudo, utilizando das estratégias no melhor interesse do indiciado, o causídico pode oferecer reação, e ter acesso aos autos do inquérito, como será explicado no tópico seguinte.

4.1 O Sigilo na Investigação e o Acesso do Advogado

Um dos argumentos utilizados para reforçar o posicionamento de que o inquérito policial é inquisitivo é a sua característica de ser um procedimento sigiloso. O art. 20 do Código de Processo Penal, é o preceito responsável por estabelecer essa particularidade, e dispõe que “a autoridade assegurará no inquérito o sigilo necessário à elucidação do fato ou exigido pelo interesse da sociedade”.

 Todavia, é necessário estabelecer um paralelo entre os limites da palavra “sigilo” nas investigações e as prerrogativas inerentes ao exercício da advocacia. A luz do Estado Democrático de Direito e sob a exigência do sistema acusatório é incompatível o sigilo absoluto na fase pré-processual, bem como, não é expressivo para a sociedade e as instituições a publicidade ampla da atuação do Estado-investigador.

Para estabelecer os limites sobre o sigilo do inquérito, e garantir a eficiência da atuação da polícia judiciária, no sentido de não abusar dos direitos e garantias inerentes ao indiciado, o Estatuto da Ordem dos Advogados do Brasil, regulamentado pela lei nº 8.906/ 1994, em seu art. 7º, XIV, estabeleceu como direito do advogado:

XIV – examinar, em qualquer instituição responsável por conduzir investigação, mesmo sem procuração, autos de flagrante e de investigação de qualquer natureza, findos ou em andamento, ainda que conclusos à autoridade, podendo copiar peças e tomar apontamentos, em meio físico ou digital.

O posicionamento da Suprema Corte também não é diferente, pois, conforme a Súmula Vinculante nº 14, in verbis: “É direito do defensor, no interesse do representado, ter acesso amplo aos elementos de prova que, já documentados em procedimento investigatório realizado por órgão com competência de polícia judiciária, digam respeito ao exercício do direito de defesa”.

Dessa forma, temos aqui um primeiro obstáculo ao preceito do art. 20 do CPP, levando em conta que o advogado, no interesse do seu representado, deve ter acesso amplo aos autos do inquérito, no que tange às diligências já documentadas. Ora, se comparado com tempos antigos é evidente a evolução garantista ao investigado de que não seja tratado e considerado como mero objeto, mas sim, como sujeito dotado de direitos.

Nessa linha, explica Luís Gonzaga da Silva Neto:

O direito de examinar procedimentos investigativos, seja em sede policial, ou no Ministério Público, ou mesmo na Comissão Parlamentar de Inquérito, representa a materialização do direito de defesa e do contraditório, pois, em caso de haver a juntada de um laudo pericial, por exemplo, pode a defesa ou mesmo a vítima juntar uma perícia particular com o objetivo de contradizer o exame técnico anterior (SILVA NETO, 2023, p. 196)

Assim, conforme o exemplo citado pelo professor do laudo pericial, uma prova cautelar não repetível e de produção antecipada durante o Inquérito policial, deve a autoridade observar o contraditório diferido, de modo a oportunizar a influência não só da vítima mas também da defesa. Para que, o sigilo não venha causar embaraço em uma futura ação penal a qualquer das partes.

Outro freio que reforça, a limitação ao sigilo e garante uma atuação das instituições com maior transparência e eficiência no sentido legal é a disposição prevista na Lei de Abuso de Autoridade (Lei nº 13.869/2019), uma vez que, havendo a possibilidade de fornecimento parcial dos autos ou de peças repetidas no procedimento e ainda no caso de não concessão de acesso aos autos para o advogado, é possível a responsabilização criminal e funcional por abuso de autoridade. O art. 32 dessa lei prevê:

 Art. 32 – Negar ao interessado, seu defensor ou advogado acesso aos autos de investigação preliminar, ao termo circunstanciado, ao inquérito ou a qualquer outro procedimento investigatório de infração penal, civil ou administrativa, assim como impedir a obtenção de cópias, ressalvado o acesso a peças relativas a diligências em curso, ou que indiquem a realização de diligências futuras, cujo sigilo seja imprescindível: Pena – detenção, de 6 meses a 2 anos, e multa. (Lei nº 13.869/2019) 

Além disso, é interessante mencionar que é possível a preservação ao sigilo externo, ou seja, da população e dos meios de comunicação, sem que haja ilegalidade. E nos autos onde for decretado sigilo, não haverá a configuração dessa conduta se o Delegado negar o acesso ao advogado que não apresente a devida procuração, para obter o acesso, conforme o art. 7º, § 10, Lei 8.906/94. Em outra disposição, no art. 7º § 11, inciso XIV, da Lei 8.906/94, fica permitido a autoridade dispor por meio de sua discricionariedade, o acesso aos elementos de prova, se as diligências estiverem em andamento e não tiver sido formalizadas.

É nítido que no último caso o legislador se atentou em conceder proteção a investigação, levando em conta que eventual publicidade poderia afetar negativamente a própria atividade na formação das informações quanto a materialidade e autoria. Ou seja, colocaria em risco a finalidade dessa etapa. É assim o que defende Henrique Hoffmann:

Nada mais correto. Afinal, fossem as diligências precedidas de prévio aviso ao investigado e os atos investigativos acessíveis a qualquer tempo, seriam inviáveis a localização de fontes de prova e a colheita dos elementos probatórios sem sobressaltos, impedindo a regular atuação do aparato policial. (HOFFMAN, 2016)

Dessa maneira, sempre que possível e estando devidamente documentadas, deve ser concedido a peças do inquérito ao defensor. Como aduz Aury Lopes Jr: Destacamos que não existe sigilo para o advogado no inquérito policial e não lhe pode ser negado o acesso às suas peças nem ser negado o direito à extração de cópias ou fazer apontamentos (LOPES, 2019).

Evidentemente, a publicidade nessa fase é bem mais reduzida se comparado ao processo, todavia é necessário levar em consideração cada colocação aqui feita, que colaboram para a formação de um sistema democrático, a fim de que não se utilize de algumas características do procedimento, para justificar argumentos reducionistas e infundados a respeito do inquérito policial.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ao analisar o caráter inquisitivo do inquérito policial à luz das garantias do exercício da advocacia e dos crimes de abuso de autoridade, é possível constatar a evolução do sistema jurídico brasileiro no sentido de assegurar os direitos e garantias fundamentais do investigado.

A presença do advogado no interrogatório e sua participação ativa nas investigações desempenham um papel crucial na defesa do indiciado, contrapondo-se aos interesses acusatórios do Estado. A atuação do advogado como uma força ética e prova nas investigações contribui para a preservação da justiça e do devido processo legal.

Além disso, o amplo acesso do advogado aos autos do inquérito, dentro dos limites estabelecidos pela lei, possibilita o exercício do contraditório e o equilíbrio entre os interesses da defesa e os da acusação. Essa transparência fortalece o sistema democrático e evita abusos e constrangimentos durante a condução do procedimento investigativo.

Por fim, a existência de leis que coíbem o abuso de autoridade e estabelecem sanções para aqueles que negam, sem justificativa adequada, o acesso do advogado aos autos do inquérito reforça a importância de garantir os direitos e prerrogativas da defesa.

Diante disso, é possível afirmar que, embora o inquérito policial possua características inquisitivas em sua estrutura original, as garantias do exercício da advocacia e os crimes de abuso de autoridade conferem elementos acusatórios e salvaguardam os direitos fundamentais do investigado. Essa abordagem mais equilibrada contribui para um sistema de justiça mais justo, democrático e respeitoso dos direitos individuais.

REFERÊNCIAS

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BRASIL. [Constituição (1988)]. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF, 5 out. 1988. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.htm. Acesso em 30 de março de 2023.

BRASIL. Decreto-Lei n. 3.689, de 3 de Outubro de 1941.  Código de Processo Penal. Rio de Janeiro, RJ, 3 out. 1941. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del3689.htm. Acesso em 28 de março de 2023.

BRASIL. Lei n. 8.906, de 4 de Julho de 1994.  Estatuto da Advocacia e a Ordem dos Advogados do Brasil (OAB). Brasília, DF, 4 jul. 1994. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8906.htm. Acesso em: 20 de março de 20023.

GARCEZ, JÚNIOR, JORGE. William, Joaquim Leitão, Higor Vinicius Nogueira. Tratado de Inquérito Policial. Coord.  Higor Vinícius Nogueira Jorge & Waldir Antônio Covino Junior. São Paulo: Juspodivm, 2023, p.258.

GIMENES, Marta Cristina Cury Sadd. Defesa no Inquérito Policial. Revista de Direito de Polícia Judiciária. Ano 2, n. 4, Jul-Dez 2018, p.79.

LOPES JÚNIOR, Aury. Direito Processual Penal. 16. ed. – São Paulo: Saraiva Educação, 2019, p. 174.

LOPES JÚNIOR, Aury. Direito Processual Penal. 16. ed. – São Paulo: Saraiva Educação, 2019, p. 177.

LOPES JÚNIOR, Aury. Direito Processual Penal. 9. ed. São Paulo: Saraiva, 2012.

SILVA NETO, Luís Gonzaga da. A Estigmatização processual e a função filtro do Inquérito Policial. Disponível em: https://jus.com.br/artigos/43269/a-estigmatizacao-processual-e-a-funcao-filtro-do-inquerito-policial. Acesso em: 30 de março de 2023.

SILVA NETO, Luís Gonzaga da. Academias de Polícia Judiciária, do recrutamento a formação. Coord.: Higor Vinicius Nogueira Jorge & Joaquim Leitão Júnior. Leme/SP: Mizuno, 2022.

SILVA NETO, Luís Gonzaga da. Tratado de Inquérito Policial. Coord. Higor Vinícius Nogueira Jorge & Waldir Antônio Covino Junior. São Paulo: Juspodivm, 2023, p.196.

¹Graduando em Direito pela Faculdade Católica Dom Orione.
²Mestre em Prestação Jurisdicional e Direitos Humanos pela Escola Superior da Magistratura Tocantinense e Universidade Federal do Tocantins. Especialista em Ciências Criminais na Atualidade pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC Minas. Graduado em Direito pela Faculdade de Alagoas – FAL. Delegado de Polícia Civil no Estado do Tocantins. Professor da Faculdade Católica Dom Orione.

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8014252

Celio Roberto da Silva Borges¹
Douglas Rocha Santos²
Igor Lourenço Ferreira³
Eduardo Pereira Paschoal⁴

 RESUMO

Objetivo:  Realizar  a  análise  quantitativa  sobre  a  ocorrência  de  óbitos  por  Infarto  Agudo  do  Miocárdio  no  Estado  de  Rondônia,  no  período  de  2014  a  2020.  Metodologia:  Para  a  seleção  dos  artigos  utilizou-se  a  base  de  dados  através  do  portal  da  Biblioteca  Virtual  em  Saúde  (BVS)  das  suas  fontes  integradas  LILACS  (Literatura  Latino-Americana  e  do  Caribe  em  Ciências  da  Saúde,  MEDLINE  e  das  bases  SCIELO,  PUBMED,  Periódicos  Online,  utilizando  a  metodologia  de  Descritores  em  Ciências  da  Saúde  (DecS).  Foram  selecionadas  20  (vinte)  obras  para  compor  o  presente  estudo.  Para  coleta  de  dados  foram  utilizados  os  óbitos  por  ocorrência  causados  por  IAM  registrados  no  Sistema  de  Informação  sobre  Mortalidade ( SIM)  através  da  ferramenta  DATASUS/TABNET,  e  com  as  informações  encontradas  definimos  os  indicadores  de  saúde.  Resultados:  Em  Rondônia  o  risco  de  morte  por  IAM  é  1,8  vezes  maior  para  pacientes  do  sexo  masculino  e,  para  ambos  os  sexos,  os  óbitos  prevalecem  em  idades  avançadas,  além  disso,  a  incidência  se  concentra  em  centros  urbanos,  principalmente  na  Região  de  Saúde  Madeira  Mamoré,  no  município  de  Porto  Velho,  vale  ressaltar  que  o  hospital  foi  o  local  com  mais  mortos  pela  doença.  Conclusão:  Com  os  achados  do  estudo  traçamos  um  perfil  epidemiológico  para  pacientes  acometidos  pelo  infarto  agudo  do  miocárdio  durante  período  definido,  a  fim  de  auxiliar  na  redução  da  taxa  de  morbidade  por  esta  doença  e  promover  melhorias  no  atendimento  de  IAM  em  todos  os  níveis  assistenciais  impactando  na  qualidade  da  saúde  da  população  do  estado,  também,  para  prestar  apoio  aos  profissionais  que  realizam  o  diagnóstico  e  tratamento  dos  pacientes  com  suspeita  de  IAM,  tendo  em  vista  as  grandes  alterações  cardíacas  e  orgânicas  trazidas  pela pandemia de COVID-19.

Palavras-chave :   Análise  Quantitativa;  Mortalidade;  Infarto  Agudo  do  Miocárdio;  Perfil  epidemiológico.

ABSTRACT

Objective:  To  carry  out  a  quantitative  analysis  on  the  occurrence  of  deaths  due  to  Acute  Myocardial  Infarction  in  the  State  of  Rondônia,  from  2014  to  2020.  Methodology: For  the  selection  of  articles,  the  database  was  used  through  the  Virtual  Health  Library  portal  (VHL)  from  its  integrated  sources  LILACS  (Latin American and  Caribbean  Literature  in  Health  Sciences,  MEDLINE  and  from  the  SCIELO,  PUBMED,  Online  Journals  databases,  using  the  methodology  of  Health  Sciences  Descriptors ( DecS).  Twenty  (20)  were  selected  works  to  compose  the  present  study.  For  data  collection,  deaths  caused  by  AMI  recorded  in  the  Mortality  Information  System ( SIM)  through  the  DATASUS/TABNET  tool  were  used,  and  with  the  information  found  we  defined  the  health  indicators:  In  Rondônia,  the  risk  of  death  from  AMI  is  1.8  times  greater  for  male  patients  and,  for  both  sexes,  deaths  prevail  at  advanced  ages,  in  addition,  the  incidence  is  concentrated  in  urban  centers,  mainly  in  the  Health  Region  Madeira  Mamoré,  in  the  municipality  of  Porto  Velho,  it  is  worth  mentioning  that  the  hospital  was  the  place  with  the  most  deaths  from  the  disease.  Conclusion:  With  the  findings  of  the  study,  we  drew  an  epidemiological  profile  for  patients  affected  by  acute  myocardial  infarction  during  a  defined  period,  in  order  to  help  reduce  the  morbidity  rate  due  to  this  disease  and  promote  improvements  in  AMI  care  at  all  levels  of  care,  impacting  on  the  quality  of  health  of  the  state’s  population,  also,  to  provide  support  to  professionals  who  perform  the  diagnosis  and  treatment  of  patients  with  suspected  AMI, in view of the major cardiac and organic changes brought about by the COVID-19 pandemic.

Keywords:  Quantitative Analysis; Mortality; Acute myocardial infarction; Epidemiological profile.

RESUMEN

Objetivo:  Realizar  un  análisis  cuantitativo  sobre  la  ocurrencia  de  muertes  por  Infarto  Agudo  de  Miocardio  en  el  Estado  de  Rondônia,  de  2014  a  2020.  Metodología:  Para  la  selección  de  artículos,  se  utilizó  la  base  de  datos  a  través  del  portal  Biblioteca  Virtual  en  Salud ( BVS)  de  sus  fuentes  integradas  LILACS ( Literatura  Latinoamericana  y  del  Caribe  en  Ciencias  de  la  Salud,  MEDLINE  y  de  las  bases  de  datos  SCIELO,  PUBMED,  Online  Journals,  utilizando  la  metodología  de  Descriptores  en  Ciencias  de  la  Salud  (DecS).  Se  seleccionaron  veinte  (20)  trabajos  para  componer  el  presente  Para  la  recolección  de  datos,  se  utilizaron  las  muertes  causadas  por  IAM  registradas  en  el  Sistema  de  Información  de  Mortalidad ( SIM)  a  través  de  la  herramienta  DATASUS/TABNET,  y  con  la  información  encontrada  se  definieron  los  indicadores  de  salud.  Resultado:  En  Rondônia,  el  riesgo  de  muerte  por  IAM  es  1,8  veces  mayor  para  los  pacientes  del  sexo  masculino  y,  para  ambos  sexos,  las  muertes  prevalecen  en  edades  avanzadas,  además,  la  incidencia  se  concentra  en  los  centros  urbanos,  principalmente  en  la  Región  de  Salud  Madeira  Mamoré,  en  el  municipio  de  Porto  Velho,  vale  mencionar  que  la  el  hospital  fue  el  lugar  con  más  muertes  por  la  enfermedad.  Conclusión:  Con  los  hallazgos  del  estudio,  trazamos  un  perfil  epidemiológico  de  los  pacientes  afectados  por  infarto  agudo  de  miocardio  durante  un  período  definido,  con  el  fin  de  ayudar  a  reducir  la  tasa  de  morbilidad  por  esta  enfermedad  y  promover  mejoras  en  la  atención  del  IAM  en  todos  los  niveles  de  atención.  repercutiendo  en  la  calidad  de  salud  de  la  población  del  estado,  además,  brindar  apoyo  a  los  profesionales  que  realizan  el  diagnóstico  y  tratamiento  de  pacientes  con  sospecha  de  IAM,  ante  las  importantes  alteraciones cardíacas y orgánicas provocadas por la pandemia del COVID-19.

 Palabras llave:  Análisis Cuantitativo; Mortalidad; Infarto agudo del miocardio; Perfil epidemiológico.

1 INTRODUÇÃO

 O  infarto  agudo  do  miocárdio  (IAM)  pertence  ao  grupo  das  doenças  cardiovasculares  (DCV)  é  definido  como  um  problema  de  saúde  pública  no  Brasil  e  no  mundo,  apresentando  elevadas  taxas  e  índices  de  mortalidade.  A  taxa  de  óbitos  no  Brasil,  por  essa  causa,  está  entre  as  maiores  do  mundo,  similar  à  de  países como a China e a Europa (leste) (SANTOS et al., 2018).

As  doenças  cardiovasculares  (DCV)  acometem  uma  parcela  grande  da  população  brasileira,  a  principal  delas  é  o  Infarto  Agudo  do  Miocárdio  (IAM).  Dados  do  Departamento  de  Informática  do  Sistema  Único  de Saúde ( DATASUS)  de  2013  demonstram  que  o  IAM  foi  a  principal  causa  de  morte  por  doenças  cardíacas  no  Brasil ( MEDEIROS,  et  al.,  2018).  Já  em  2014  os  dados  demonstram  que,  entre  as  doenças  cardiovasculares,  o  infarto  agudo  do  miocárdio ( IAM)  é  o  primeiro  nas  causas  de  mortes  no  Brasil ( BRASIL,  2014).

O  Infarto  agudo  do  Miocárdio ( IAM)  é  conhecido  como  uma  Síndrome  Isquêmica  Miocárdica  Instável,  sua  principal  causa  é  a  obstrução  de  uma  placa  aterosclerótica ocasionando  em  formação  de  um  trombo  causando  diminuição  ou  ausência  no  fluxo  de  sangue  ao  tecido  cardíaco ( MARTINS,  et  al.,  2016).  Quando  há  morte  do  músculo  cardíaco,  ocorre  principalmente  pela  presença  de  placa  de  ateroma  na  parede  do  vaso  sanguíneo,  que  diminui  a  passagem  do  sangue  levando  a  falta  de  nutrientes  provocando  morte  na  musculatura cardíaca (OUCHI et al., 2017).

São  fatores  que  aumentam  os  riscos  de  o  indivíduo  ter  um  infarto  agudo  do  miocárdio,  a  obesidade,  o  sedentarismo,  a  alta  densidade  de  colesterol,  o  tabagismo,  antecedência  familiar  com  histórico  de  diabetes  mellitus ( DM),  hipertensão  arterial  sistêmica ( HAS) ( BRUNORI  et  al.,  2014).  Além  disso,  o  quadro  clínico  de  estresse  e  depressão  contribuem  direta  ou  indiretamente  na  ocorrência  do  infarto  do miocárdio (ALVES; FRAGUAS; WAJNGARTEN, 2008).

Segundo  Oliveira  (2020)  “fatores  como  histórico  de  doenças  cardiovasculares  nas  famílias  e  predisposição  genética,  aliada  com  a  ausência  de  atividades  físicas  e  alimentação  saudável,  são  importantes  para  definir  o  aumento  da  mortalidade  ocorrida  por  IAM”.  Os  pacientes  que  são  os  hipertensos,  diabéticos,  obesos,  sedentários,  e  os  que  tem  o  alto  índice  da  taxa  do  colesterol,  tem  altas  chances  de  desenvolver  o  IAM,  sendo  orientados  a  realizar  exames  anualmente  ou  semestralmente  para  monitorar  e  auxiliar  no  controle  dessas  doenças,  fatores  que  ajudam  são  da  prática  da  atividade  física  e  manter  uma  vida saudável (TEIXEIRA et al., 2015).

O  diagnóstico  de  IAM  pode  ser  identificado  quando  houver  aumento  característico  da  troponina,  mioglobina  ou  aumento  e  diminuição  mais  rápidos  para  Creatina  fosfoquinase  total  (CK-MB-TOTAL),  CK  fração  MB  (CK-MB)  acompanhados  de  alterações  eletrocardiográficas  e  outros  sintomas  isquêmicos.  Considerando  a  sensibilidade  e  especificidade,  esses  marcadores  cardíacos  são  os  mais  indicados  para  realizar o diagnóstico do IAM  ( ZARATIAN; BORJA, 2019).

O  tratamento  para  pacientes  com  IAM  clínico  é  realizado  com  terapia  trombolítica  ou  a  angioplastia

Percutânea  de  emergência  que  diminui  a  lesão  do  músculo  do  miocárdio  e  reduz  a  dor  (OLIVEIRA,  et  al.,  2019).  Um  medicamento  utilizado  é  o  sulfato  de  morfina,  que  é  um  narcótico  com  função  do  alívio  de  dor  aguda  e  crônica,  diminuindo  ansiedade,  dor  e  relaxando  os  bronquíolos  para  estimular  a  oxigenação ( ROCHA et al., 2012).

O  pós-infarto  acarreta  problemas  secundários  que  exigem  mudanças  radicais  nos  hábitos  de  vida  e  em  seu  dia  a  dia,  portanto  a  família  e  seus  cuidadores  necessitam  de  mais  conhecimento  das  fases  da  doença  (VARGAS  et  al.,  2017).  Além  do  que  o  estudo  e  investigação  do  Infarto  Agudo  do  Miocárdio  (IAM),  é  fundamental  por  sua  alta  incidência  e  morbimortalidade,  devido  a  diversos  fatores  sociais,  ambientais,  fator  de idade e fatores biológicos que perpassam a população brasileira (FERREIRA,  et al., 2022).

 O vírus  SARS-CoV-2  acarretou  uma  pandemia  que  foi  evidenciada  nos  últimos  anos  e  trouxe  graves  problemas  para  assistência  de  saúde  de  todo  o  mundo,  afetando  no  atendimento  hospitalar  nos  casos  de  Infarto  Agudo  do  Miocárdio,  pois  houve  uma  redução  nítida  nas  admissões  de  casos  de  IAM  ligados  ao  medo  de  contaminação  e  grandes  medidas  de  isolamento,  consequentemente  o  aumento  da  mortalidade  desses  pacientes  pode  estar  associado  a  esse  atraso  dos  quadros  de  IAM  durante  a  pandemia (LOPES,  2022).

Deste  modo,  a  necessidade  por  se  ampliar  os  estudos  acerca  do  Infarto  Agudo  do  Miocárdio  se  evidencia  também  após  as  grandes  complicações  e  sequelas  cardíacas  deixadas  pela  pandemia  de  COVID-19,  principalmente  nos  indivíduos  que  sofreram  episódios  de  IAM.  Há,  também,  a  necessidade  de  novos  estudos  e  a  implementação  de  novos  protocolos  específicos  e  condutas  para  promover  uma  educação  continuada  para  toda  a  equipe  multidisciplinar,  em  todas  as  esferas  assistenciais,  seja  na  rede  pública ou privada

Um  dos  países  que  mais  apresentam  casos  de  IAM,  é  o  Brasil  sendo  que  o  sudeste  é  a  região  com  o  maior  número  de  casos  com  óbito  (47,9%),  seguido  pela  região  nordeste  (20,2%)  (MEDEIROS,  et  al.,  2018).  Em  pesquisas  realizadas  com  a  população  brasileira,  foi  evidenciado  que  há  uma  diferença  etária  e  de  gênero  nos  casos  de  IAM:  há  maior  prevalência  em  homens  de  60  a  80  anos,  e  em  nas  mulheres,  a  idade  para  a  ocorrência  destes  episódios,  é  um  pouco  mais  tardia,  mas  ainda  observa-se  o  alto  índice  em  homens (TRONCOSO et al, 2018).

O  IAM  encontra-se  comumente  presente  nas  emergências  dos  hospitais,  representando  um  sério  problema  de  saúde  em  função  de  sua  alta  taxa  de  morbimortalidade  (SANTOS  &  CESÁRIO,  2019).  Dados  no  Brasil,  o  Departamento  de  Informática  do  Sistema  Único  de  Saúde  (DATASUS),  tiveram  1.066.194  casos  de  internações  por  IAM  entre  os  anos  de  2010  e  2021  (BRASIL,  2021).  No  ano  de  2010  o  número  de  óbitos  por  doenças  isquêmicas  do  coração  foi  de  99.408  óbitos  ou  52,11  óbitos/100  mil  habitantes  (PIEGAS,  2013).  Com  os  dados  de  tais  estudos  epidemiológicos,  obteve-se  o  seguinte  questionamento:  quais  o  perfil  epidemiológico  dos  óbitos  decorrentes  de  infarto  agudo  do  miocárdio  em  Rondônia  entre  os  anos  de  2014 e 2020 ?

As  motivações  elencadas  para  escolha  do  presente  tema  foram  a  necessidade  de  atualizações  a  respeito  do  assunto  abordado,  a  busca  por  novos  instrumentos  de  pesquisa  que  possam  ser  aprimorados  para  investigação  dos  dados  epidemiológicos  do  IAM.  Paralelamente  a  isso,  serve  de  instrumento  de  atualização  e  preparo  para  os  futuros  profissionais  da  medicina,  bem  como  outros  profissionais  da  saúde,  tendo  em  vista  que  a  educação  continuada  e  atualização  constante  são  primordiais  para  a  formação  de  qualidade dos acadêmicos.

2 MÉTODOS

Este  artigo  trata-se  de  um  estudo  epidemiológico,  descritivo  e  exploratório,  em  que  objetivou-se  descrever  os  óbitos  ocorridos  por  Infarto  Agudo  do  Miocárdio  no  estado  de  Rondônia,  ocorridos  no  período  de 2014 a 2020.

A  fim  de  mensurar  dados  de  óbitos  por  infarto  Agudo  do  Miocárdio  da  população  rondoniense,  foram  coletados  os  dados  a  partir  da  ferramenta  DATASUS/TABNET,  os  dados  extraídos  compreendem  os  óbitos  por infarto  agudo  do  miocárdio  por  ocorrência  registrados  no  período  de  2014  a  2020.  A  delimitação  do  tema  partiu  do  que  é  observado  em  alguns  artigos  científicos,  e  levando  em  consideração  o  número  de  óbitos  provocados  pelo  Infarto  Agudo  do  Miocárdio,  a  pesquisa  reúne  um  intervalo  de  7  anos  (2014  a 2020) ,  um  período  referente  para  realizar  índices  e  caracterização  coletados  da  base  de  dados  DataSus  no  intuito  de  responder  ao  problema  de  pesquisa.  Além  disso,  foram  definidos  como  parâmetros  para  coleta  de  dados:  a  causa  CID-BR-10,  Município/UF,  Faixa  etária  e  sexo  do  paciente,  e  alcança  apenas  os  óbitos  por  ocorrência  registrados  no  sistema  de  informação  sobre  mortalidade ( SIM)  durante  o  período  supracitado.  Os  resultados  e  informações  encontrados  a  partir  do  banco  de  dados  foram  quantificados  em  cinco  tabelas  e,  a  partir  desse  levantamento  em  conjunto  com  dados  estatísticos  do  Instituto  Brasileiro  de  Geografia  e  Estatística ( IBGE),  foi  realizado  o  cálculo  do  coeficiente  de  mortalidade,  Letalidade,  Razão  de  óbito  entre  os  sexos  e  Mortalidade  proporcional  segundo  a  causa  do  óbito.  Para  os  cálculos  dos  indicadores  de  saúde,  foram desconsideradas as características da população marcadas como ignoradas.

Taxa  de  Mortalidade  específica  pode  ser  calculada  através  de  algumas  características  da  população ou do óbito, logo, utilizamos a equação para definir a Taxa de mortalidade por causa e sexo:

A prevalência de óbitos entre os sexos pode ser apresentada através da razão de óbitos entre os sexos.

Por  fim,  o  calculado  da  Mortalidade  proporcional  (MP)  segundo  a  causa  do  óbito,  que  também  se trata  de  um  indicador  do  tipo  proporcional  do  óbito  (por  região)  pelo  total  de  óbitos  (por  região)  em  um  determinado período.

O  referencial  bibliográfico  foi  selecionado  através  do  portal  da  Biblioteca  Virtual  em  Saúde  (BVS)  das  suas  fontes  integradas  LILACS,  MEDLINE  além  das  bases  SCIELO,  PUBMED.  Adotou-se  como  termo  de  busca  “ infarto  agudo  do  miocárdio ”,  como  consta  na  plataforma  Descritores  em  Ciências  da  Saúde  (DeCS)  para  a  ampliação  do  acesso  à  informação  científica  e  técnica.  A  estruturação  da  revisão  integrativa  teve  6  fases  para  a  busca  e  a  análise:  1.  Elaboração  da  pergunta  norteadora  e  identificação  do  tema;  2.  Estabelecimento  dos  critérios  de  inclusão  e  exclusão;  3.  Busca  nas  bases  de  dados  e  amostragem  e  coleta  de  dados;  4.  Avaliação  dos  estudos  incluídos;  5.  Interpretação  dos  resultados;  e  6.  Síntese  do  conhecimento.  As  obras  foram  selecionadas  no  idioma  português,  respeitando-se  a  investigação  ao  nível  territorial  nacional.  Foram  selecionados  60(sessenta)  artigos  e  após  leitura  prévia  dos  resumos  estes  foram  analisados  os  critérios  de  inclusão  de  artigos  para  aqueles  que  estavam  de  acordo  da  temática,  publicados  no  período  de  2009  a 2021 ,  e  uma  atualização  de  2022.  Assim,  verificaram-se  20 ( vinte)  artigos  relevantes  para  compor  a  base  teórica  do  estudo,  pois  utilizamos  o  critério  de  exclusão  nas  60  obras  iniciais  para  eliminar  os  estudos  repetidos,  pesquisas  que  não  contemplavam  a  temática  ou  que  apresentaram  Descritores  em  Ciências  da  Saúde  diferentes  do  tema  proposto,  pois  não  contribuíram  com  o  embasamento  da temática.

O presente  estudo  foi  estruturado  utilizando-se  uma  abordagem  mista  das  metodologias  científicas  atuais:  análise  quantitativa  de  dados  coletados  no  sistema  DATASUS/TABNET,  complementação  da  pesquisa e elaboração do estudo através da revisão da literatura a respeito do tema.

3 RESULTADOS

Segundo  os  dados  extraídos  do  banco  de  dados  do  SUS ( DATASUS/TABNET),  a  região  norte  registrou  o  menor  número  de  mortes  por  IAM  (35.200  óbitos)  no  período  de  2014  a  2020.  No  estado  de  Rondônia,  durante  esse  intervalo  de  tempo  ocorreram  3.916  óbitos,  onde  foi  possível  definir  que  o  risco  de  morte  por  IAM ( taxa  de  mortalidade)  que  é 1 ,8  vezes  maior  no  sexo  masculino  (318,89  óbitos  por  100.000  habitantes  se  comparado  ao  feminino  (165,35  óbitos  por  100.000  habitantes).  Ademais,  podemos  destacar  que  a  menor  proporção  de  mortes  por  IAM  foi  verificada  em  2020  em  ambos  os  sexos,  mas,  ainda,  com  preponderância para o sexo masculino (5,58%)( Tabela  1 ).

 Tabela 1:  Óbitos  segundo  a  (CID-BR-  10  –  Infarto  agudo  do  miocárdio)  mortalidade  proporcional  e  taxa  de  mortalidade  (por  1.000  hab),  por  sexo,  Rondônia, 2014 a 2020.

Conforme  a  idade,  o  maior  número  de  mortes  causadas  por  IAM  ocorre  na  faixa  etária  entre  70  a  79  anos,  com  um  total  de  966  (24,67%)  casos,  seguida  da  faixa  etária  entre  60  e  69  anos,  com  934  (23,86%)  registros.  Para  os  pacientes  com  idade  inferior  a  40  anos  houve  um  registro  de  149  (3,81%)  ocorrências,  seguido  de  312  (7,97%)  casos  na  faixa  etária  de  40  a  49  anos  e  703  (17,96%)  entre  50  e  59  anos.

 Entretanto, na faixa etária de 80 anos e mais, o número de casos diminui para 851 (21,73%)( Tabela 2) .

 Tabela 2: Óbitos  em  Rondônia  causados  por  IAM  pela  faixa  etária.  Período  de 2014  a 2020.

Conforme  os  registros  de  ocorrências  por  região  de  saúde,  em  Rondônia,  podemos  destacar  a  região  Madeira  Mamoré,  a  mais  populosa  do  estado,  com  o  maior  número  de  incidentes  de  óbitos  por  IAM,  somando  1.088  (27,78%),  na  sequência,  o  segundo  maior  número  na  região  do  Central  com  873  (22,29%).  Entretanto,  na  região  Vale  do  Guaporé,  com  baixa  concentração  populacional,  onde  grande  parcela  é  ribeirinha, houve o registro de 60 (1,53%) ocorrências de óbitos por infarto agudo do miocárdio ( Tabela  3 ).

 Tabela 3: Óbitos  por  ocorrência  causados  por  IAM  em  Rondônia  de  acordo  com  a  região de saúde. Período de 2014 a 2020.

A  quantidade  de  óbitos  por  município  em  Rondônia  se  concentra  na  capital,  onde  o  município  se  destaca  em  número  (968  óbitos).  Em  contrapartida,  a  menor  proporção  de  mortes  causadas  por  IAM  pode  ser  verificada  em  Porto  Velho (3 ,98%)  que  pode  ser  explicada  pelo  peso  dos  óbitos  por  outras  causas,  mesmo  que  os  óbitos  pela  causa  estudada  seja  equivalente  a  maior  parcela  dos  óbitos  causados  por  IAM  no  estado(Tabela 4) .

 Tabela 4: Mortalidade  Proporcional  por  ocorrência  dos  óbitos  por  Infarto  agudo  do  miocárdio  entre  os  cinco  municípios  com  maior  incidência  no  estado  de  Rondônia.  Período de 2014 a 2020.

Verifica-se  que,  entre  os  3.916  óbitos  por  IAM  registrados  no  estado  de  Rondônia  durante  o  período, 161 (3 ,65%)  ocorreram  em  via  pública,  1.338 (34,17 %)  em  domicílios,  2.170 (55,41%)  nas  dependências  do  Hospital e 96 (2,53%) em outros estabelecimentos de assistência à saúde ( Tabela 5 ).

 Tabela 5: Óbitos  por  Local  de  ocorrência  causados  pelo  IAM  no  estado  de  Rondônia. Período de 2014 a 2020.

4 DISCUSSÕES

O  estudo  demonstrou  os  aspectos  relacionados  aos  óbitos  causados  por  Infarto  Agudo  do  Miocárdio  durante  o  intervalo  de  tempo  entre  2014  a 2020 ,  também,  os  achados  demonstraram  a  prevalência  das  ocorrências  em  idades  avançadas,  onde  os  resultados  alcançados  apontam  uma  elevada  taxa  de  mortalidade  e  maior  risco  de  morte  por  essa  doença  no  sexo  masculino  em  todo  o  período  que  compreende  a pesquisa se comparado ao sexo feminino.

No  tocante  da  faixa  etária  evidenciou-se  o  maior  risco  de  óbito  entre  os  70  a  79  anos,  resultado  que vai  de  encontro  com  o  estudo  de  Medeiro  et  al.  (2018)  e  Martins  et  al.  (2016)  que  apresentam  maior  risco  para  indivíduos  com  59  anos  ou  menos.  Em  contrapartida,  os  achados  encontrados  se  assemelham  ao  estudo  da  mortalidade  por  infarto  agudo  do  miocárdio  no  Brasil  realizado  por  Santos  et  al. (2018) ,  no  qual  foi  verificada a maior taxa de mortalidade aos 80 anos e mais.

Nesse  sentido,  devido  à  natureza  crônica-degenerativa  da  doença  e  os  fatores  predisponentes  da  doença  que  são  acumulados  durante  a  vida,  conforme  os  psicológicos  elencados  por  Alves;  Fráguas  e  WAJNGARTEN  (2009),  físicos  e  biológicos  por  Brunoli  et  al.  (2014)  e  os  biológicos,  ambientais,  de  idade  e  sociais  por  Ferreira  et  al.  (2022)  respectivamente,  aumentam  a  prevalência  do  infarto  agudo  do  miocárdio  entre  os  idosos,  tendo  em  vista  os  riscos  de  intervenções  invasivas  associadas  a  outras  alterações  físicas  e  mentais comuns durante a faixas etárias mais avançadas.

Corroborando  com  os  resultados  alcançados  pelos  autores  Medeiro  et  al.  (2018),  Mertins  et  al.  (  2016)  e  Silva  et  al  (2017),  a  proporção  de  taxa  de  mortalidade  foi  superior  em  homens  do  que  nas  mulheres  e,  durante  o  estudo,  foi  possível  definir  que  a  diferença  é  em  torno  de  1,8  vezes  maior,  especificamente,  no  estado de Rondônia.

Conforme  apontado  por  Martins  et  al.  (2016)  a  região  urbana  é  a  que  possui  mais  precedentes  de  de  óbitos  por  infarto  agudo  do  miocárdio,  no  estado  de  Rondônia  as  maiores  quantidades  se  passaram  na  regional  de  saúde  Madeira  Mamoré,  a  mais  populosa.  Além  disso,  Ferreira  et  al.  (2022)  destacou  uma  elevada  quantidade  registrada  na  capital  do  Alagoas,  análogo  o  achado  de  nosso  estudo  que  evidencia  uma  preponderância  de  casos  em  Porto  Velho,  capital  de  Rondônia,  por  mais  que  a  mortalidade  proporcional  tenha sido afetada por óbitos relacionados a outras causas.

No  estado  de  Rondônia,  o  maior  número  de  óbitos  causados  por  IAM  foram  registrados  em  hospitais,  por  isso,  consoante  Santos  et  al.  (2018),  destacamos  a  carência  de  uma  rede  hospitalar  estruturada para promoção da melhora na assistência de IAM.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A  análise  do  estudo  do  perfil  epidemiológico  de  óbitos  decorrentes  de  infarto  agudo  do  miocárdio  em  Rondônia  entre  os  anos  de  2014  e  2020  permitiu  a  identificação  que  a  região  norte  tem  menor  número  de  ocorrência  de  Infarto  Agudo  do  Miocárdio  e  a  grande  prevalência  é  nos  centro  urbanos.  Evidenciou  também  que  a  maioria  dos  casos  ocorrem  em  pessoas  do  sexo  masculino  e,  para  ambos  os  sexos,  na  faixa  etária  varia  entre  70  a  79  anos.  A  maior  incidência  de  óbitos  por  município  em  Rondônia  se  concentra  na  capital  Porto  Velho.  Assim,  conclui-se  por  meio  dos  dados  e  informações  levantadas  no  presente  estudo  evidenciam  a  necessidade  do  conhecimento  de  profissionais  de  saúde,  principalmente  o  médico  que  se  deparam  constantemente  com  esse  tipo  de  casos  nos  hospitais  de  urgência  e  emergências  para  que  assim  tenham  ciência  dos  fatores  de  risco  e  tracem  o  perfil  destes  pacientes  e  saibam  os  índices  epidemiológicos  da  população  que  prestam  atendimento.  Além  disso,  são  indispensáveis  campanhas  informativas,  orientativas  e  conscientizadoras  sobre  o  infarto  agudo  do  miocárdio,  por  todos  os  meios  de  informação,  para  que  a  população  possa  identificar  os  sintomas  e  assim  buscar  auxílio  médico,  pois  o  diagnóstico  é  um  fator  decisivo  para  um  prognóstico  eficaz  e  tratamento  adequado  do  paciente,  a  fim  de  causar  uma  redução  da  taxa  de  morbidade  por  esta  doença  e  promover  melhorias  na  saúde  da  população  do  estado  de  Rondônia.  Ao  utilizar  a  ferramenta  TABNET  encontramos  dificuldade  em  relação  a  da  disposição  dos  dados  e  o  estudo  ficou  limitado  apenas  a  análise  quantitativa  dos  óbitos  por  ocorrência  registrados  no  período  de  2014  a  2020,  entretanto,  os  autores  buscaram  implementar  a  literatura  para  comparar  e  discutir  os  indicadores  de  saúde  apontado  por  outros  autores  a  fim  de  traçar  um  perfil  epidemiológico  da  população  rondoniense.  Assim,  o  estudo  abre  portas  para  novas  pesquisas  e  investigações  acerca  de  novas  abordagens  para  prevenção  e  redução  das  taxas  de  mortalidade  por  IAM,  além  da  otimização  do  atendimento  em  todos  os  níveis  de  atendimento,  também,  os  resultados  auxiliaram  a  traçar  um  perfil  epidemiológico  para  que  seja  possível  aumentar  a  eficácia  do  diagnóstico  e  tratamento  de  cardiopatias  isquêmicas  e  outras  doenças  agudas graves no estado de Rondônia.

REFERÊNCIAS

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3 BRASIL,  Ministério  da  Saúde.  Banco de   dados  do  Sistema  Único  de  Saúde  –  DATASUS.  Informações  de Saúde,   Sistema  de  Informações  sobre  Mortalidade. Disponível  em:  .   Acesso  em:  05  jan.  2022.

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6 LOPES,  G.D.,  et  al.  Impacto  da  pandemia  de  COVID-19  na  assistência  aos  pacientes  com  infarto  agudo do miocárdio. Research, Society and Development, v. 11, n. 17, 2022.

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9 OLIVEIRA,  L.  et  al.  Cuidados  de  Enfermagem  ao  com  Infarto  Agudo  do  Miocárdio.  Uma  Revisão  Integrativa.  Brazilian  Journal  of  Surgery  and  Clinical  Research  –  BJSCR  -Vol.28,n.3,pp.77-79  (Set-Nov  2019).

10 OLIVEIRA,  G.  ,  et  al.  Estatística  Cardiovascular  –  Brasil  2020.  Artigo  Especial • Arq.  Bras.  Cardiol 115 (3) • Set 2020.

11 OUCHI  J.  D,.,et  al.  Tempo  de  Chegada  do  Paciente  Infartado  na  Unidade  de  Terapia  Intensiva:  a  Importância do Rápido Atendimento. Cienc. Biol. Agrar. Saúde, v.21, n.2, p. 92-97, 2017.

12 PIEGA S,  L.  et  al.  Comportamento  da  síndrome  coronariana  aguda: resultados   de  um  registro  brasileiro. Arq. Bras. Cardiol. São Paulo , v. 100, n. 6, p. 502-510, 2013.

13 ROCHA,   A.  P.  F. et   al.  Atendimento  inicial  ao  infarto  agudo  do  miocárdio.  Revista  literatura  docente  e discente. Nova Friburgo, 2012.

14 SANTOS,  et al.  Mortalidade   por infarto   agudo  do  miocárdio  no Brasil  e  suas   regiões  geográficas:  análise do efeito da idade-período-coorte. Ciência & Saúde Coletiva, 23(5):1621-1634, 2018.

15 SANTOS,  F   A.S.,  CESÁRIO  J.M.S.Atuação  da  enfermagem  ao  paciente  com  infarto  agudo do miocárdio (IAM). São Paulo: Revista Recien. 2019,(9)27:62-72.

16 SILVA,  F.   O.; DA   SILVA,  W.  M.,  & FERNANDES,  G.   C. G.   Percepção  do  enfermeiro  sobre o  atendimento  ao  paciente  com  suspeita   de  infarto  agudo  do  miocárdio.  2017. 13  f.  –  Acadêmicos  do   curso  de  enfermagem da universidade de São Francisco, São Francisco, 2017.

17 TEIXEIRA, A.   F.J et   al.  Atuação  da  equipe de   enfermagem  no atendimento   de emergência  ao   paciente com infarto agudo do miocárdio. Revista Fafibe on-line, Bebedouro SP, 2015.

18 TRONCOSO, L.T.; Oliveira,N.  C.  C.;  Laranjeira, N.R.F;.   Leporaes, R.C.A.;   Eira,  T.L.;  Pinheiro, V.P. Estudo   Epidemiológico  Da  Incidência Do  Infarto  Agudo   Do  Miocárdio  Na População  Brasileira.  Revista Caderno de Medicina No 1, Vol 1 2018.             

19 VARGAS,  R.A.;   Riegel, F.;  Junior,  N.O.;  Siqueira,  D.S.;  Crossetti,  M.G.O.;  Qualidade  De   Vida De   Pacientes Pós Infarto Do Miocárdio.  Rev enferm UFPE  on line, 2017.

20 ZARATIAN,  M.  B   .  A;  BORJA,  A.  Aspectos Clínicos  e  Laboratoriais   no  Diagnóstico  do  Infarto  Agudo  do Miocárdio. Revista Acadêmica – Faculdade Oswaldo Cruz, Ed. 21, 2019.

¹Graduando de medicina. União de Ensino Superior da Amazônia Ocidental – UNNESSA – Porto Velho/E-mail: roberto.ro.2006@hotmail.com
²Graduando de medicina. União de Ensino Superior da Amazônia Ocidental – UNNESSA – Porto Velho/E-mail: douglasrochamed2020@gmail.com
³Graduando de medicina. União de Ensino Superior da Amazônia Ocidental – UNNESSA – Porto Velho/E-mail: i.g@msn.com
⁴Enfermeiro. Mestre em Enfermagem. Professor de Ensino  Superior da União de Ensino Superior da  Amazônia Ocidental – UNNESSA – Porto Velho/E-mail: eduardoppaschoal@gmail.com

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8017321

Luis Gustavo Caldas de Araújo¹
Carlos Daniel Spindola Melo¹
Igor de Oliveira Silva¹
Vanessa Cristina de Castro Aragão Oliveira²
Marcio Braz Monteiro²

RESUMO 

O presente artigo tem como objetivo relatar o primeiro contato de alunos do curso de medicina com um eletrocardiograma utilizando a disciplina de eletrocardiografia. Mostrando a importância de métodos ativos para a apropriação do conhecimento sobre tal exame. Neste sentido, este relato vem demonstrar a importância do conhecimento morfofuncional do coração para a real compressão da funcionalidade do exame. Além disso, o conhecimento do eletrocardiógrafo para seu manuseio e o treinamento visual para analisar o eletrocardiograma e reconhecer patologias básicas que podem acometer tal sistema.

Palavras-chave: ECG. ECG com 12 derivações. Eletrocardiografia.

ABSTRACT

This article aims to report the first contact of medical students with an electrocardiogram using the discipline of electrocardiography. Showing the importance of active methods for the appropriation of knowledge about this exam. In this sense, this report demonstrates the importance of morphofunctional knowledge of the heart for the real compression of the functionality of the exam. In addition, knowledge of the electrocardiograph for its handling and visual training to analyze the electrocardiogram and recognize basic pathologies that can affect this system.

Keywords: ECG. ECG with 12 leads. Electrocardiography. 

1 INTRODUÇÃO

O eletrocardiograma pode ser caracterizado como uma das mais importantes ferramentas de diagnóstico e estabelecimento de condutas para doenças cardiovasculares. O que o torna um exame de grande relevância quando consideramos a incidência dessas doenças. Isso se faz realidade não só dentro da especialidade de cardiologia, assim como também, no acompanhamento de pacientes na clínica médica ou na medicina da família e em serviços de emergência (MORAES; NUNES, 2019). 

Na prática clínica, o ECG é laudado por um médico, mas isso requer conhecimento técnico, treinamento e tempo para avaliação do exame. Sua correta avaliação é de extrema importância não apenas para cuidados clínicos ao paciente, mas também para estudos epidemiológicos A qualidade do sinal, as medidas de frequência cardíaca, amplitude, morfologia das ondas e duração dos intervalos e complexos associados aos dados clínicos, precisam ser considerados para o diagnóstico final, o que requer tempo e esforço. (Chung, et al., 2018; Marcolino et al., 2017).

Deve-se levar em conta, ainda, que a orientação prática na formação médica pode influenciar diretamente a capacidade de decisões em situações de urgência, bem como a habilidade em procedimentos médicos. O que pode ser relacionado com o fato de que a falta de contato com o eletrocardiograma na prática, e a ausência de aplicação da habilidade adquirida durante a formação do aluno pode causar a perda do conhecimento (BARROS, et al., 2016).

A disciplina de eletrocardiografia é fundamental na formação de profissionais da área da saúde, uma vez que o eletrocardiograma é uma das ferramentas mais utilizadas no diagnóstico de doenças cardiovasculares. No entanto, o ensino do eletrocardiograma pode ser desafiador, visto que envolve o conhecimento de conceitos complexos e a interpretação de traçados eletrocardiográficos (SILVA; ASSUNÇÃO, 2022).

São encontrados na literatura estudos que demonstram deficiências nas habilidades de interpretação do ECG nos estudantes de Medicina em diversos países. No entanto, muitos médicos já em sua vida profissional não têm consciência de suas limitações quando se trata de interpretar este exame. Esta deficiência pode encontrar justificativa na dificuldade do ensino desse conteúdo. Tanto por parte dos professores, que encontram obstáculos nos métodos de ensino, quanto por parte dos alunos, que muitas vezes se desinteressam frente à dificuldade de aprendizagem (MORAES; NUNES, 2019).

Nesse contexto, diversos estudos têm sido realizados com o objetivo de avaliar estratégias de ensino que possam contribuir para uma aprendizagem mais efetiva do eletrocardiograma. Apesar da importância da disciplina de eletrocardiografia na formação de enfermeiros e médicos, ainda existem lacunas no ensino dessa disciplina, e que a utilização de tecnologias educacionais e de metodologias ativas pode contribuir para uma aprendizagem mais significativa dos alunos (CANNAVAN; AOLI; GOMES,2023).

Além disso, a eficácia da metodologia ativa de aprendizagem na disciplina de eletrocardiografia durante o internato em clínica médica, mostra que a utilização de simulações clínicas e discussões de casos clínicos pode contribuir para uma aprendizagem mais significativa e para a aquisição de habilidades práticas pelos alunos (SILVA; ASSUNÇÃO, 2022).

Outro estudo relevante na área foi realizado por Pereira et al. (2020), que desenvolveram um sistema tutor inteligente gamificado instrutor de eletrocardiograma. O sistema utiliza a gamificação como estratégia para tornar o processo de aprendizagem mais motivador e envolvente para os alunos, e o sistema tutor inteligente proporciona um feedback personalizado e imediato, favorecendo a aprendizagem autônoma e a identificação de pontos de melhoria pelos alunos.

Diante desse contexto, é importante que as instituições de ensino busquem estratégias que possam contribuir para uma formação mais completa dos alunos na área da eletrocardiografia. Nesse sentido, este artigo tem como objetivo relatar a experiência da disciplina de eletrocardiografia em uma instituição de ensino superior, descrevendo a metodologia adotada e os resultados alcançados com a utilização de tecnologias educacionais e de metodologias ativas de aprendizagem. Espera-se, com isso, contribuir para a discussão sobre a importância da disciplina de eletrocardiografia na formação de profissionais da área da saúde e para a busca por estratégias de ensino mais efetivas na área.

2 METODOLOGIA

Trate-se de um estudo descritivo de natureza relato de experiência, elaborado a partir da vivência de alunos do curso de medicina ao contato com a matéria de eletrocardiografia, mostrando a evolução no conhecimento e na prática de eletrocardiograma na cidade de Parnaíba Piauí.

Além disso, foram utilizados artigos em inglês e português das plataformas, pubmed, scielo e google acadêmico, sendo selecionados artigos dos anos 2016 até 2023, e utilizando como descritores “eletrocardiograma”, “aprendizado ativo”, “ECG”. 

3 RELATO DE EXPERIÊNCIA

Iniciamos este relato através de palestras que serviram como forma de revisão sobre a anatomia, fisiologia de todo o sistema cardiovascular e somatórios de vetores. Além disso, fomos incentivados a nossa auto-capacitação para a melhor compreensão do que estava sendo ministrado nas palestras. O entendimento do tema abordado em sala de aula é exigido para o aprendizado de eletrocardiografia (LIMA et al.,2020).

Revisado a anatomia e fisiologia do sistema cardiovascular, percebemos que dando ênfase ao sistema de condução elétrico específico do coração, podemos ter o raciocínio desse impulso elétrico coordenado justificando as características do ECG.

O que foi exposto no parágrafo anterior é descrito da seguinte forma: o nó sinusal inicia um impulso elétrico que se espalha pelos átrios. Pelos feixes internodais posterior, médio e anterior, até o nó atrioventricular. Pelo feixe interatrial anterior ou Bachmann até o átrio esquerdo. Esses eventos levam as contrações dos mesmos. Do nó atrioventricular, o impulso parte pelo feixe atrioventricular comum ou feixe de His e se espalha para impulso às fibras de Purkinje que o espalhará por todo ventrículo direito. O ramo esquerdo do feixe His levará o impulso pela divisão ântero-superior esquerda e póstero inferior esquerda também as fibras de Purkinje que o espalhará por todo ventrículo esquerdo (MORAES; NUNES, 2019).

Em seguida, revisamos as ondas, intervalos e segmentos encontrados em um eletrocardiograma normal, após este entendimento, aprendemos as derivações que devem ser vistas, qual parte do coração essas derivações eram responsáveis por captar sinais. (CANNAVAN; AOKI; GOMES, 2023). Vimos também, como saber que o eletrocardiograma foi feito de forma adequada, contando com identificação do paciente e estandardização adequada. Por fim, tivemos contato com vários exemplares de exames que foram realizados por nosso professor, tais exemplares treinaram nosso olhar sobre o exame.  

Após o aprendizado teórico bem compreendido e o treinamento do olhar, começamos a ter o contato com o eletrocardiógrafo, e aprendemos como manuseá-lo, neste momento aprendemos a colocar as ventosas em suas localizações adequadas, analisar a estandardização e a fazer o exame de forma simples e didática. Com a participação dos alunos fazendo o papel de pacientes e também de médicos em formação para a análise e interpretação do ECG, detalhando ritmo, eixo, morfologia, duração, amplitude das ondas, intervalos e segmentos. Mostrando a importância do método ativo para a aprendizagem dentro da área da saúde (FARIA; AMARAL,2021).

Voltamos novamente para aula teórica, onde aprendemos sobre o triângulo de Einthoven, vimos a divisão das derivações em unipolares e bipolares, e como as derivações bipolares, D1, D2 e D3 formavam este triângulo juntamente com AVF, AVL e AVR que formam a parte intrínseca deste triângulo. Compreender este conhecimento é de suma importância para a aprendizagem de eletrocardiografia (ALVES; CHAVES; MUNIZ,2021). Vimos também o eixo que é formado através deste triângulo. A angulação entre -30^o e 90^o é considerada normal, e qualquer alteração desta angulação pode significar alguma patologia ou erro no exame. 

Após o aprendizado fisiológico, iniciamos o aprendizado patológico. Iniciamos vendo arritmias, onde vimos a arritmia sinusal, auricular, flutter atrial, batimentos prematuros e as extras sístoles. Além disso, os bloqueios de condução, tanto do nó atrioventricular como os de ramos também. Vimos como detectar as dilatações e hipertrofias de todas as câmaras cardíacas, além de como detectar sobrecargas das câmaras cardíacas e extrassístoles. (MACHADO et al.,2019). O conhecimento sobre essas alterações contribui para os diagnósticos de futuros pacientes que teremos contato. O nosso entendimento sobre tais patologias citadas anteriormente são importantes para o prognóstico do paciente, exemplo disso seria o acompanhamento de um paciente com hipertrofia ventricular esquerda, o mesmo é visto e diagnosticado com essa patologia através do índice de Sokolov-Lyon e tal patologia por ocasionar hiper ação dos cardiomiócitos podem evoluir para um infarto agudo do miocárdio.

O infarto agudo do miocárdio, é uma patologia com grande índice de mortalidade e além de normalmente deixar sequelas nos pacientes acometidos. Essa patologia apresenta alguns fatores que o predispõem, à idade é um deste fatores, além dos níveis elevados de colesterol, o diabetes, o tabagismo, obesidade, patologias cardíacas preexistentes e até fatores hereditários. Os sinais e sintomas mais frequentes do IAM são: dor torácica persistente, de início súbito e forte intensidade, localizada sobre a região esternal com irradiação para o braço esquerdo e mandíbula. Vale estacar que juntos da sintomatologia supracitada, essa enfermidade pode vir acompanhada de sudorese, náusea, vômito, palidez, podendo ocorrer uma síncope (OLIVEIRA; DE MARQUES, 2019).

Para a confirmação desta patologia, é necessário a utilização do eletrocardiograma, essa doença apresenta três fases. Inicia-se com isquemia o que é visto no ECG como um apliculamento da onda T, vale lembrar que é necessário o aparecimento desta alteração em pelo menos duas derivações contiguas, isso ocorre com pouco tempo do inicio da patologia. Em seguida, o coração terá uma lesão que aparecerá como supradesenvolvimento do segmento ST ou infradesenvolvimento de deste mesmo segmento, mais uma vez sendo duas derivações contíguas. E sua última fase, na necrose que aparecerá a onda Q patológica (SIQUEIRA et al.,2021; BARROS et al.,2019). O conhecimento sobre infarto agudo do miocárdio e de outras patologias já citadas anteriormente são importantes para a nossa conduta e manejo com nossos pacientes no futuro.  

4 CONCLUSÃO

Em conclusão, o processo de aprendizado em eletrocardiografia foi abrangente e enriquecedor. Começamos com uma revisão detalhada da anatomia e fisiologia do sistema cardiovascular, compreendendo o funcionamento do sistema de condução elétrico específico do coração. Isso nos permitiu entender as características do eletrocardiograma (ECG) e como interpretá-lo corretamente. Avançamos para o estudo das ondas, intervalos e segmentos presentes em um ECG normal, além de explorar as derivações e sua relação com as diferentes partes do coração. Através de exemplos práticos e da interação com o eletrocardiógrafo, adquirimos habilidades na realização do exame e na análise dos resultados. O aprendizado teórico aliado à prática nos preparou para identificar ritmos cardíacos, avaliar parâmetros como eixo, morfologia, duração e amplitude das ondas, bem como reconhecer alterações e patologias, permitindo-nos oferecer diagnósticos mais precisos aos futuros pacientes.

Em adição, destacamos a importância do método ativo de aprendizagem dentro da área da saúde. Ao desempenharmos o papel de pacientes e médicos em formação durante as atividades práticas, desenvolvemos habilidades de observação, análise e interpretação do ECG. Essa abordagem prática nos permitiu aprimorar nosso olhar clínico, além de reforçar os conhecimentos teóricos adquiridos. A compreensão do triângulo de Einthoven, bem como a identificação das diferentes arritmias, bloqueios de condução, sobrecargas atriais e ventriculares, extrassístoles, hipertrofias ventriculares, atriais e até infarto agudo do miocárdio, foram fundamentais para o desenvolvimento de habilidades diagnósticas mais precisas. As práticas propiciaram confiança e aprimoramento, e o conhecimento adquirido na disciplina eletrocardiografia nos capacitou para uma futura prática clínica mais eficaz e segura, contribuindo para o cuidado e bem-estar dos nossos futuros pacientes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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BARROS, M.N.D.S., et al. Nova metodologia de Ensino do ECG: Desmistificando a Teoria na Prática – Ensino Prático do ECG. Rev. bras. educ. med.; v. 40, nº4, p. 751756, 2016.

CANNAVAN, Priscila Moreno Sperling; AOKI, Roberta Nazario; GOMES, Roni Daniel. O ensino do eletrocardiograma na educação superior em enfermagem: revisão integrativa. Research, Society and Development, v. 12, n. 1, p. e5012139411e5012139411, 2023.

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DE MELLO, Paulo Roberto Bezerra et al. Retorno Às Atividades Presenciais Pós Pandemia: Relato De Experiência No Ensino De Medicina. In: Anais do Workshop de Boas Práticas Pedagógicas do Curso de Medicina. 2022.

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LIMA, Carlos José Mota de et al. Desenvolvimento e Validação de um Aplicativo Móvel para o Ensino de Eletrocardiograma. Revista brasileira de educação médica, v. 43, p. 157-165, 2020

MACHADO, André Willian et al. Eletrocardiograma e telemedicina: uma revisão sistemática sem metanálise. 2019.

MARCOLINO, M.S., et al. Cardiovascular emergencies in primary care: An Observational retrospective study of a large-scale telecardiology service. São Paulo Medical Journal, v.135, nº 5, p. 481-487, 2017.

MORAES, Ana Carolina; NUNES, Carlos P. Aprendizado em Eletrocardiografia entre Alunos da UNIFESO. Revista da Faculdade de Medicina de Teresópolis, v. 3, n. 2, 2019.

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PEREIRA, Larissa Acioli et al. Desenvolvimento de sistema tutor inteligente gamificado instrutor de eletrocardiograma. 2020.

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SIQUEIRA, Luciano et al. Biomarcadores de necrose miocárdica precoce. Revista Ciência & Humanização do Hospital de Clínicas de Passo Fundo, v. 1, n. 1, p. 105-122, 2021.

¹Discente do curso de Medicina da FAHESP/IESVAP, Parnaíba Piauí Brasil
²Docente do curso de Medicina da FAHESP/IESVAP, Parnaíba Piauí Brasil

Éryca Maria Teixeira da Silva¹
Sâmia de Sá Moreira Braga²
Marcello de Alencar Silva³
Rayssa Maria De Araujo Carvalho⁴
João de Jesus Cantinho Júnior⁵
Gabriela Dantas Carvalho⁶
Suely Moura Melo⁷
Klégea Maria Câncio Ramos Cantinho⁸

RESUMO

INTRODUÇÃO:A leishmaniose visceral (LV) é uma zoonose transmitida pela picada do flebótomo fêmea Lutzomyia longipalpis, tendo como hospedeiros intermediário os cães de ambiente doméstico. Dentre os países da América Latina, o Brasil detém o maior número de casos documentados, onde 90% dos casos notificados são da região do Nordeste OBJETIVO: Descrever os fatores que pode influenciar na incidência da Leishmaniose Visceral no Brasil. METODOLOGIA: Trata-se de uma revisão sistemática, realizada no período setembro de 2020 à abril de 2021, através da busca nas bases de dados on-line: SCIELO, PUBMED e LILACS, através dos descritores: “leishmaniose visceral’’, “socioeconômico”, “clima” , “saneamento básico” e “cão”, nas línguas portuguesa e inglesa. Foram incluídos estudos com foco na LV no Brasil, publicados dentro do recorte temporal entre 2015 e 2020. Os dados foram organizados através do software Excel e foram expressos em tabelas. RESULTADOS: Foram selecionados 17.736 artigos, destes apenas 16 estudos foram contemplados. Os autores relataram que a população mais afetada vive em condições socioeconômicas precárias, tendo como principal fator a falta de saneamento básico nessas regiões e animais, como os cães, que por viverem no mesmo ambiente aumentando a possibilidade de se tornarem soropositivos para a doença. Segundo alguns autores, as mudanças climáticas ajudam na proliferação da doença, tanto por fazer com que o processo de migração de pessoas seja constante, por estarem em lugares onde o clima não favorece a sua vivência e levando as pessoas a morarem em possíveis áreas endêmicas, quanto pelas temperaturas influenciarem na multiplicação do vetor. Enfim, por meio do estudo realizado é possível averiguar que os fatores urbanos influenciam na infecção por Leishmaniose Visceral, porém não só os fatores urbanos, quanto a doença, não possuem uma visibilidade adequada como deveria ter.

Palavras-chaves: Leishmania visceral. Clima. Cão. Saneamento Básico. Socioeconômico

1 INTRODUÇÃO

De acordo com a Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ, 2013), a leishmaniose é uma doença causada pelo protozoário do gênero Leishmania, da família Trypanosomatídae, podendo ser dividida em leishmaniose tegumentar americana, que acomete a pele e mucosa dos infectados; e leishmaniose visceral (LV), conhecida popularmente como “calazar ou barriga d’água”, que acomete os órgãos internos, ao qual destaca-se pela alta letalidade, tendo maior prevalência pela periferia de zonas urbanas e rurais de regiões tropicais e subtropicais.

A LV é uma zoonose transmitida pela picada do flebótomo fêmea Lutzomyia longipalpis, onde os cães de ambiente domésticos (Canis familiaris) são os mais comuns hospedeiros intermediários e frequentes reservatório para os vetores, e em ambientes silvestres são as raposas e os marsupiais e tendo como hospedeiro definitivo o ser humano (GUIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2016; LEWGOY et al., 2020). 

O período da incubação da LV no ser humano varia de 10 dias a 24 meses, com uma média de 2 a 6 meses, estando as crianças e os idosos mais propensos a serem acometidos pela doença, nos quais manifestarão a sintomatologia de forma aguda com febre, tosse, diarreia e hepatoesplenomegalia, ou crônica, apresentando caquexia, edema, hemorragias, piodermites, otite média aguda, infecções no trato respiratório e urinário, linfadenopatia, leucopenia com anemia, hipergamaglobulinemia e hipoalbuminemia (ALAVRENGA et al., 2010).

Dentre os 12 países da América Latina onde a doença já foi notificada, é no Brasil o maior número de casos documentados (SCANDAR et al., 2011), onde 90% dos casos notificados teve como foco a região Nordeste (COSTA et al., 2018). Nos últimos dez anos, foram registrados 42.067 casos no Brasil. Diante disso, ocorreram 2.704 óbitos, e a incidência média foi de 1,92 casos por 100.000 habitantes (BRASIL, 2019).

No Brasil, o controle da LV está centrado no diagnóstico e tratamento precoces, redução da população de vetores e eutanásia de cães com diagnóstico sorológico e/ou parasitológico positivo(BRASIL, 2006), contudo, a ecologia e epidemiologia da doença é complexa, uma vez que o vetor apresenta elevada capacidade de adaptação a diferentes ambientes, inclusive o urbano, possibilitando a reativação constante do ciclo de transmissão(SILVA, et al., 2012; COSTA, et al., 2013). 

De acordo com Drumond e Costa (2011), a incidência da doença está diretamente relacionada com os fatores socioeconômicas, tendo como principal agravante a falta de saneamento básico e a alta incidência de cães abandonados nas ruas que são susceptíveis a serem soropositivos para LV (COSTA et al., 2018; OMS, 2020).

Segundo o Ministério da saúde (2019), na área urbana, o cão (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção. O governo brasileiro desenvolveu o Programa de Controle da Leishmaniose Visceral para o combate da doença através da criação de estratégias pactuadas para diminuir a transmissão do parasito a fim de controlar a ação dos vetores e reservatórios (BRASIL, 2014).

Partindo disso, uma das formas de promover o controle dos vetores é intervir de forma precoce no processo de disseminação parasitária. Diante deste cenário, considerando o alto índice de contaminação da LV na zona urbana, o objetivo deste estudo é investigar os fatores que podem influenciar na incidência da LV na área urbana no Brasil.

2 METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão sistemática, realizada no período setembro de 2020 à abril de 2021, através da busca nas bases de dados on-line: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), a U. S. National Library of Medicine (PUBMED) e Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), através dos descritores em ciências da saúde da BIREME (DECs): “leishmaniose visceral’’, “socioeconômico”, “clima” , “saneamento básico” e “cão”, nas línguas portuguesa e inglesa, de forma isolada e combinada, utilizando o operador booleano “and”.

A seleção dos estudos foi realizada pelos autores que compõem o presente trabalho de forma independente. Os artigos foram selecionados, inicialmente, pela leitura do título e resumo do trabalho, em seguida, os estudos potencialmente relevantes para a revisão foram analisados por meio da leitura do texto completo afim de se confirmarem os critérios de elegibilidade.

Contemplaram como critérios de inclusão: estudos com foco na LV no Brasil, publicados dentro do recorte temporal entre 2015 e 2020, sendo inclusos artigos observacionais transversais e de coorte, estudos retrospectivos, relato de casos, estudo de caso-controle, qualitativos, inquéritos, estudos ecológicos, descritivos, seccional, epidemiológicos, análise de impactos e ensaios clínicos randomizados. Foram excluídas publicações em anais de eventos, resumos de congressos, capítulos de livros, artigos de revisão ou sem metodologia clara e artigos duplicados, boletins informativos, cartas, dissertações e teses.

A qualidade metodológica foi analisada por dois avaliadores, e qualquer problema de divergência foi resolvido por consenso. Na elaboração da pergunta da pesquisa e na busca nas bases de dados foi baseada na estratégia do anagrama PICOS, onde vai evidenciar a população estudada,a intervenção, a comparação, o desfecho e o tipo de estudo (GALVÃO; PEREIRA, 2014). Sendo assim, pôde-se apurar melhor os dados encontrados. A seguir a tabela contendo os componentes da pergunta da pesquisa.

Os dados foram organizados utilizando o software Excel^®, sendo expressos em forma de tabelas.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram selecionados 17.736 artigos, destes apenas 13 estudos foram contemplados conforme os critérios de seleção apresentados, conforme descrito na Tabela 1. A estratégia de busca e seleção está sumarizada na Figura 1.

Tabela 1:

Fonte: Autoria própria (2020)

Figura 1: Fluxograma com seleção dos estudos

Os artigos selecionados são apresentados Tabela 2, onde descrevem a caracterização dos artigos selecionados. 

Tabela 2: Caracterização dos estudos incluídos nessa revisão.

Fonte: Autoria própria (2020).

Tabela 3: Avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos nessa revisão

Fonte: (Modificado) GALVÃO, PEREIRA (2014).

Ortiz e Anversa (2015), realizaram um estudo descritivo utilizando dados do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) e de acordo com o tempo em que foi feito a pesquisa, evidenciaram que a maioria dos casos envolve a população que mora na periferia dos bairros, com condições socioeconômicas precárias e. escassez de saneamento básico, fazendo com que haja um aumento da transmissão da parasitose devido ao grau elevado de exposição dessa população ao vetor.

De forma complementar, Toledo et al. (2017) ao relatarem a vulnerabilidade da população de Araguaína (TO) em relação a LV no período de 2007 a 2012, mostrou que houve aumento da população em 30% no período avaliado. Segundos os autores, a falta de saneamento básico e infraestrutura nas regiões consideradas endêmicas fazem com que esse ambiente se torne propício para a proliferação do vetor.

Segundo o Manual da Vigilância e Controle da LV (ano) medidas simples como limpeza urbana, eliminação dos resíduos sólidos orgânicos e destino adequado dos mesmos, eliminação de fonte de umidade, não permanência de animais domésticos dentro de casa, entre outras, contribuem para evitar ou reduzir a proliferação do vetor.

Menezes et al. (2016) realizaram um levantamento a respeito do conhecimento da população sobre as formas de contrair a LV, das 427 pessoas entrevistadas, apenas 7,5% demostraram algum conhecimento em relação a doença. Concomitante a isso, foi investigado os riscos do desenvolvimento de LV no local, evidenciando a presença dos fatores peri domiciliares, tais como os animais domésticos, matas, criatório de galinhas, arvores frutíferas, dentre outros. Essa multiplicidade de fatores ecológicos e epidemiológicos, associada à ocupação urbana desordenada e a outros subjacentes a esse processo, tais como, condições insalubres de moradia e saneamento básico e dificuldades no acesso e na organização dos serviços de saúde, contribuem para a conformação de cenários heterogêneos de transmissão da LV (WERNECK, 2008).

Observa-se que uma das grandes problemáticas para o controle da LV está no desconhecimento por parte da população sobre os fatores de risco envolvidos na transmissão do vetor. Semelhante ao estudo de Menezes et al. (2016), o estudo realizado por Carmo, Luz, Bevilacqua. (2016), relata as incertezas da parte dos moradores em relação a forma de transmissão da doença. Conforme a descrição da população investigada a falta do saneamento básico foi dita como um dos fatores que influenciam na proliferação da doença e a falta de informação sobre o vetor fez com que os moradores correlacionassem com o mosquito da dengue.

Somado aos fatores de saneamento básico, o clima é um dos fatores que influencia na proliferação dos flebotomíneos, por se desenvolverem em ambientes úmidos na sua forma larval. Segundo Reis et al. (2019) em Tocantins no período entre os anos de 2007 a 2014 foram evidenciados 2.885 casos de LV. Os autores descrevem que clima ajuda na distribuição da infecção de forma significativa, através da elevação da temperatura no período na noite, a umidade do ar tanto elevada quanto baixa, índice de vegetação melhorado e a precipitação. Contudo, apesar da LV ser caracterizada como uma doença de clima tropical e subtropical, Lima et al. (2021) relatam que a doença apresenta aspectos climáticos, sociais e geográficos diferenciados.

Apesar do saneamento básico e o clima favorecerem o desenvolvimento dos vetores, há consenso entre os estudos que a principal forma de transmissão se dá pelo Canis familiaris, como mostra os estudos de Rangel (2018) e Morais et al. (2020) que descrevem a alta infecção de LV em São Paulo e Belo Horizonte, avaliados como um dos dois grandes centros urbanos com maior incidência de LV.

De forma semelhante, Costa et al. (2016) discorreram em seu relato de caso a contaminação de uma criança de 11 anos com LV no Distrito Federal, sendo observadas medidas de prevenção com o controle por meio da população humana, o vetor e para os cães. Segundo os autores, mesmo com todas as medidas de controle e de segurança adotada, no mesmo ano um novo caso foi notificado no mesmo condomínio e diante disso foi proposto seguir as medidas de prevenção de acordo com o Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral, enfatizando o saneamento básico no ambiente, controle dos cães em forma de vacinas, coleiras ou em casos extremos a eutanásia e controle do vetor com a utilização de inseticidas.

Evaristo et al. (2020), evidenciou no inquérito sorológico realizado com a coleta de amostra sanguínea de 467 cães, 77 de cada município de Pernambuco, detectando a positivo para a soroprevalência canina em 42,8%, tendo uma variação no município de Cabrobó de 29,8% a 55,8% considerando a área em que foi realizada do estudo endêmica por conta dos altos níveis de casos, que são associados aos fatores socioeconômicos, ambientais e a presença de cães positivos para a doença, apresentando um risco de transmissão muito grande para a população do municípios de Cabrobó.

Segundo Rodrigues et al. (2017), a LV no município de Fortaleza no período de 2006 a 2008 evidenciou uma alta transmissão por meio dos cães soropositivo. Dos cães testados, 39.626 os animais positivaram para a doença e destes apenas 14.313 passaram pelo processo da eutanásia, com predomínio para as regiões urbanas: Centro, Quintino Cunha, Messejana, Couto Fernandes, Moundobim e Barra do Ceará.

O convívio do cão com outros cães e animais silvestres levou Abrantes et al. (2018), em seu estudo a evidenciar um aumento na presença de Leishmaniose Visceral Canina (LVC). A doença passou a ser observada de forma endêmica e epidêmica nas regiões urbanas devido a migração e urbanização, o que era limitada nas zonas rurais nas regiões no Estado do Rio de Janeiro, tendo uma grande dificuldade de eliminação dos reservatórios e do vetor pela sua capacidade de se adaptar e falta de medidas para o controle de ambos. Os fatores relacionados ao clima e a ocupação de áreas com uma vegetação com muitas florestas, faz com que o ambiente peri domiciliar e domiciliar se torne propício para o vetor.

A LVC foi evidenciada na cobertura de estruturas residenciais domiciliares, com um número de ≤ 25m² por área, ou seja, duas vezes maior quando assemelhada com áreas com pouca vegetação com alcance de ≥ 600m². E a junção de morar em locais com vegetação ampla, com clima propício e proximidade com o ciclo silvestre e peri doméstico faz com que haja uma elevação do número de flebótomos, reforçando a evidência de que os fatores ambientais influenciam na infecção por LVC, que, consequentemente, vai influenciar na infecção por LV humana (FIGUEREDO et al., 2017). De acordo com Silva et al. (2016), ao analisarem as amostras sanguíneas de 362 cães para avaliar a prevalência da LV canina no estado de Paraíba, o número de cães de sexo masculino está duas vezes mais propenso a contrair a doença, dando assim enfoque ao cão como um principal fator de risco para a transmissão da LVC para o humano, tanto de zona rurais como de zonas urbanas.

Carvalho et al., (2020) ressaltam a importância do controle não apenas dos cães de rua, mas chamam atenção para os cães domésticos. Segundo os autores, 385 cães foram testados no município de Nossa Senhora do Livramento, Mato Grosso, destes, 54 positivaram para LVC, onde seus donos desconheciam sobre a doença, evidenciando que a doença ainda segue de forma negligenciada.

A medida de controle do reservatório da LV mais utilizada é a eutanásia, e no município de Iguatama em Minas Gerais, com a realização do primeiro inquérito sorológico em cães, no ano de 2013, foi constatado a prevalência de 8,3% da Leishmania infantum nos cães reagentes e desses animais 84% passaram pelo processo de eutanásia e os demais 16% morreram. Diante disso, um novo inquérito epidemiológico foi realizado na mesma cidade, utilizando amostras sanguíneas de 270 cães, onde apenas 21 dos animais testados positivaram. Foram feitas novas testagens em animais que dera resultados inconclusivos para ambos os testes e o 1 animal que deu positivo no teste de ELISA e indeterminado no teste de DPP, teve soroconverção após 4 meses após a realização dos testes (VAZ et al., 2020).

E de acordo com Vaz et al. (2020), o município de Iguatama necessita de novas medida de controle da doença, por relatar no seu estudo a grande quantidade de casos de LVC, a população que veio a falecer nesse período há a possibilidade de terem sido diagnosticado incorretamente, por não terem registrado nenhum caso de LV no município, evidencia a importância da eutanásia de animais soropositivos para LV, o monitoramento, uso de outras medidas de controle da infecção e o conhecimento da população sobre o procedimento, ressaltando que isso prejudica na eficácia da eutanásia no município de Iguatama.

CONCLUSÃO

Com base nos dados que foram apresentados, pôde-se averiguar que os fatores urbanos mencionados e descritos no trabalho podem influenciar de forma significativa na infecção por Leishmaniose Visceral, diante da avaliação feita em cada estudo discutido sobre a população alvo mencionada. O estudo também ressaltou que a correlação entre os fatores socioeconômicos e os fatores urbanos, influência no aumento da doença por conta das condições de moradias dessas pessoas.

E de acordo com o que foi abordado em todo o trabalho, pôde-se observar que a doença ainda é negligenciada, levando em conta os níveis de pobreza, falta de saneamento básico e falta de informação adequada sobre a doença de forma geral, ressaltando desde como acontece a infecção, evolução, sintomas e de como se prevenir em relação a doença.

Fazendo-se necessário investir em mais campanhas de divulgação sobre e a doença e capacitação para profissionais da saúde que lidam com a população mais vulnerável, para que assim possam transmitir um conhecimento maior sobre a doença para a população que se encontram em áreas de risco.

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¹https://orcid.org/0000-0002-6541-1009
²https://orcid.org/0009-0000-1718-7703
³https://orcid.org/0000-0001-9451-2979
⁴https://orcid.org/0000-0002-2567-0209
⁵https://orcid.org/0000-0001-7025-3845
⁶https://orcid.org/0000-0002-9571-3323
⁷https://orcid.org/0000-0001-9996-0850
⁸https://orcid.org/0000-0002-1685-5658

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8014336

Marilucia Castro da Silva²
 Samya Karine de Sousa Sá Carvalho³
Gustavo Luís Mendes Tupinambá Rodrigues⁴

RESUMO

O atual sistema prisional feminino é caracterizado por expressões de violações direitos femininos, cuja estrutura é inadequada, não oferece as mínimas condições de higiene e saúde, nem integridade física e moral, à proteção da dignidade humana, tanto das gestantes, quanto das parturientes e nascituras e até mesmo em relação à própria vida dessas mulheres que se encontram custodiadas pelo estado.  Nesse sentido os objetivos consistem em analisar as violações sofridas pelas detentas no período gestacional e puerperal durante o cárcere nas penitenciárias do Brasil, em especial no Piauí, durante o período de 2015 a 2022. A metodologia utilizada foi a pesquisa bibliográfica. O levantamento bibliográfico foi realizado através dos artigos indexados nas bases de dados Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), no Google Acadêmico e nas revistas jurídicas, assim como nos sites do STF e do Juris.sp. As publicações selecionadas foram dos últimos anos compreendidos entre 2015 a 2022. Os resultados evidenciaram que a situação da mulher encarcerada no Piauí é marcada pela invisibilidade e pela ausência de direitos, constituindo, dupla violência, tanto para as detentas quanto para os filhos, não há acompanhamento do pré-natal, nem puerpério, também as instalações não oferecem berçários e nem creches. Conclui-se que a precarização do sistema prisional contribui para as violações sofridas pelas detentas no período gestacional e puerperal.

Palavras-chave: Detentas. Sistema Prisional. Violações.

ABSTRACT

The current female prison system is characterized by expressions of violations of female rights, whose structure is inadequate, does not offer the minimum conditions of hygiene and health, nor physical and moral integrity, the protection of human dignity, both of pregnant women, women in labor and unborn children. and even in relation to the very lives of these women who are in the custody of the state. In this sense, the objectives are to analyze the violations suffered by the detainees in the gestational and puerperal period during imprisonment in Brazilian penitentiaries, especially in Piauí, during the period from 2015 to 2022. The methodology used was bibliographical research. The bibliographic survey was carried out through articles indexed in the Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES), Google Scholar and legal journals, as well as on the websites of the STF and Juris .sp. The selected publications were from the last years between 2015 and 2022. The results showed that the situation of incarcerated women in Piauí is marked by invisibility and the absence of rights, constituting double violence, both for the inmates and for the children, there is no prenatal care, nor puerperium, also the facilities do not offer nurseries or daycare centers. It is concluded that the precariousness of the prison system contributes to the violations suffered by the inmates during the gestational and puerperal period.

Keywords: Female inmates. Prison system. Violations.

1 INTRODUÇÃO

O presente estudo delimita-se a análise temática do tratamento dispensado à mulher no sistema prisional do Piauí, principalmente em relação à sua invisibilidade, uma vez que se trata de um indicador complexo e preocupante do atual sistema penal brasileiro, ao não proporcionar tratamento digno, bem como não cumprir a função principal da pena que é de ressocialização.

De modo geral, há problemas estruturais, culturais, políticos e éticos relacionados ao cárcere feminino, que vão desde o conjunto arquitetônico inadequado às mulheres, passando pela superlotação, até à violência obstétrica que quando não fere fisicamente, se materializa em violência psicológica e emocional. Observa-se que o tratamento e assistência inadequados que o sistema prisional brasileiro oferece para às mulheres em estado gestacional e puerperal não atendem o que determina a Constituição Federal do Brasil e a Lei de Execução Penal (Lei n.º 7.210/84), sendo uma afronta aos Direitos Humanos, devido à ausência da tutela aos direitos básicos conferidos às mulheres que se encontram custodiadas pelo Estado.

Frente a esse contexto que ultrapassa as celeumas sociais e jurídica, o estudo tem como problema de pesquisa o seguinte indagamento: Quais as dificuldades enfrentadas pelas presidiárias durante o período gestacional e puerpério no Piauí?

Esses questionamentos serão esclarecidos por uma pesquisa bibliográfica, do tipo estudo sistematizado ou pesquisa integrativa, com abordagem qualitativa e documental, que se construiu através de levantamento de dados encontrados na literatura já existente, por meio da consulta em livros e artigos originais, acerca do tema da pesquisa.

Na pesquisa bibliográfica, a fonte das informações está sempre na forma de documentos, escritos, podendo estar impressos ou eletrônicos. O levantamento bibliográfico foi realizado através dos artigos indexados nas bases de dados Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), no Google Acadêmico e nas revistas jurídicas, assim como nos sites do STF e do Juris.sp. As publicações selecionadas foram dos últimos anos compreendidos entre 2015 a 2022.

Para tanto, os objetivos desse estudo consistem analisar as violações sofridas pelas detentas no período gestacional e puerperal durante o cárcere nas penitenciárias do Brasil, em especial no Piauí, durante o período de 2015 a 2022. Assim como revisar a bibliografia sobre a trajetória histórica do encarceramento feminino e a influência do atual sistema prisional brasileiro, além de demonstrar por meio da literatura a invisibilidade da mulher em situação de cárcere no âmbito do tratamento dispensado à presa grávida e puérpera à luz da Lei de Execução

Penal e refletir sobre a violência obstétrica sentida por mulheres encarceradas, desde o período pré-natal até o puerpério.

Justifica-se o estudo pela necessidade em atualizar as evidências científicas sobre a situação carcerária em que vivem as mulheres, a fim de contribuir com ações e estratégias mais eficazes sobre esse tema. Assim, como apresentar a missão do estado em relação aos problemas estruturantes e a precariedade higiênica do sistema penitenciário feminino no Brasil, assim como a violência obstétrica sentida por mulheres encarceradas, desde o período pré-natal até o pós-parto e puerpério.

Para uma melhor compreensão do estudo dividiu-se em capítulos. No primeiro capítulo, será tratado sobre a trajetória do encarceramento feminino e a influência do atual sistema prisional brasileiro. No segundo capítulo, será analisado a invisibilidade da mulher em situação de cárcere no Âmbito do tratamento dispensado à presa grávida e puérpera à luz da Lei de Execução Penal. No terceiro capítulo serão apresentados os dados da violência obstétrica sentida por mulheres encarceradas no Piauí, desde o período pré-natal até o puerpério.

2 A TRAJETÓRIA HISTÓRICA DO ENCARCERAMENTO FEMININO E A INFLUÊNCIA DO      ATUAL SISTEMA PRISIONAL BRASILEIRO

A mulher é historicamente submissa ao homem, nascida e criada para cumprir com os deveres e obrigações de casa aos quais estavam destinadas. Desse modo, qualquer outra atribuição que a mulher exercesse na sociedade era considerada secundária, sem relevância, devido a cultura do patriarcalismo e o machista estrutural, que permeou o Brasil, até a promulgação da Constituição de 1988. Assim, competia a mulher a responsabilidade por todo o serviço de casa, que incluía limpeza, cozinha, e a criação e educação de seus filhos, vista como o sexo frágil, não detinha direitos nem poderes, diferente do homem, o qual possuía o pátrio poder, conferido ao chefe da família, que tinha o dever de prover o sustento, a alimentação, a saúde, ou seja, era o provedor (ALVES; DA SILVA, 2022).

Essa divisão sexual do trabalho, assim como a trajetória do feminismo tem seu início teórico e ideológico a partir dos movimentos de luta por direitos civis, e por meio de pensadoras como Simone Beauvoir e Virgínia Wolf desencadearam-se intensos debates sobre os direitos das mulheres e a suas demandas sociais, com disseminação de textos reflexivos que situavam a mulher no seu meio, despertando a consciência de seus pares para a sua importância social.

Diante desse contexto, é notório que o sistema capitalista usa dos estigmas e padrões impostos pela sociedade para selecionar classes consideradas menos favorecidas para explorar exaustivamente sua mão de obra em favor do lucro e dessa maneira aumentar a exploração de uma classe sobre a outra, e isso não é diferente com as mulheres, pois, apesar do grande espaço conquistado pela mulher, a mesma ainda é vista como inferior. Dessa forma, esse fato acaba intensificando ainda mais a divisão sexual do trabalho.

Colaborando com esse posicionamento e com a reflexão da divisão sexual do trabalho os pensadores e percursores do socialismo no mundo vem explicar a posição da mulher na sociedade e no mercado de trabalho, entendendo que, a divisão do trabalho, provoca contradições, e repousa por sua vez na divisão natural do trabalho na família e na separação da sociedade em famílias isoladas e opostas umas às outras. Assim, a divisão do trabalho significa a repartição do trabalho e de seus produtos, distribuição desigual, na verdade, tanto em quantidade quanto em qualidade (MARX; ENGELS, 1988).

Nesse estudo, os autores deixam clara a posição que a mulher é vista na sociedade, principalmente em relação aos homens. Os próprios escritores destacam a relação de escravidão sofrida, principalmente em função do homem. Ademais, no mesmo trecho, ainda se fala sobre a distribuição desigual, tanto na qualidade de emprego, quanto na quantidade dos mesmos.

Entretanto, esse machismo secular ainda reverbera n sociedade e a luta pela igualdade de gênero, só recentemente tem obtido resultados satisfatório, haja vista que as mulheres veem paulatinamente conquistando direitos sociais e políticos como foi o direito ao voto, ao trabalho, mas ainda lutam para serem reconhecidas, para receberem o mesmo valor do salário pago aos homens que executam a mesma função, assim como para serem respeitadas, entre tantas outras coisas, e grande parte da luta está em discutir e divulgar as diferenças de tratamento e as consequências desta situação (PESTANA et al., 2018).

Essa busca por igualdade é refletida também no sistema prisional brasileiro, que foi construído basicamente para o sexo masculino, no início ainda no século XVII as mulheres por serem minorias eram colocadas em presídios masculinos junto com os homens, pois o Estado não sentia a necessidade de se preocupar com a construção de presídios para as mulheres.

Nesse período, a pena de prisão nem sempre foi a única ou principal forma de resposta diante de um ato considerado como desrespeitoso às leis vigentes. Até a idade moderna, nos séculos XVII e XVIII, a prisão existia apenas com a função de custodiar temporariamente aqueles que seriam submetidos a castigos corporais e/ou à pena de morte (SILVA; BORBA; BARALDI, 2021).

Contudo, reforça-se que no século XX, mais precisamente na década de 1930, foi realizada diversas reformas relacionadas ao modo de organização e regulamentação dos sistemas prisionais do Brasil, nesse período foram regularizados o Regimento das Correições com a pretensão de reorganizar o regime carcerário, além da criação do Fundo e do Selo Penitenciário em 1934, para arrecadar fundos para melhorar os estabelecimentos prisionais. Já em 1935, o Governo Federal editou o Código Penitenciário da República e em 1941, instaurou o novo Código Penal (SILVA, 2014).

Ressalta-se que foi após a promulgação do Código Penitenciário da República, que as mulheres presas eram separadas dos homens, de acordo com os desígnios das autoridades responsáveis no ato da prisão e de acordo com as condições físicas para tal. Assim, o 2º parágrafo, do Art. 29, do Código Penal de 1940, determinou-se que o cumprimento da pena para as mulheres seria em estabelecimento especial, não disponível no município ou no estado, em secção adequada de penitenciária ou prisão comum, ficando sujeitas a trabalho interno (SILVA; BORBA; BARALDI, 2021).

Entretanto, em uma análise no estudo de Andrade (2015) foi possível observar que a criminologia do final do século XIX e início do século XX, diferenciavam a tipologia de crimes cometidos por mulheres e meninas em comparação com os homens e meninos. Assim, os crimes femininos apresentados naquele período eram identificados como prostituição, à promiscuidade sexual e o furto.

A Penitenciária de Mulheres de Bangu foi o primeiro presídio feminino no Brasil, foi idealizado pelo Presidente Getúlio Vargas construído para atender questões intrínsecas ao aprisionamento feminino, com a perspectiva de aplicação humanizada da pena. Trata-se de um estabelecimento referência, o marco da modernidade, havia a separação das detentas por escalonamento de periculosidade, como bem determina o Código Penal e as leis posteriores que tratam desse tema (MARTINS, 2019).

Atualmente, a detenção feminina ainda obedece a padrões de criminalidade diferenciados do público masculino. Enquanto 57% dos crimes relacionados ao tráfico são praticados por mulheres, os homens respondem apenas a 23%. “Por outro lado, o número de crimes de roubo registrados para homem é três vezes maior do que para mulheres” (SANTOS; VITTO, 2017, p.30).

Ademais, a violência, a superlotação dos presídios, rebeliões, mortes, entre outras situações são vividas por homens e mulheres que estão custodiados pelo Estado, sendo que, o      atual sistema prisional brasileiro tem materializado o abandono das instituições, deixando de cumprir a ressocialização e recuperação dos presos, assim como a cura dos internados dos manicômios judiciários, sendo esses indícios de crise generalizada no sistema criminal brasileiro (FERREIRA, 2020).

Frente a esse contexto negativo que são submetidos à população carcerária brasileira, as mulheres em situação de cárcere ainda precisam conviver com a invisibilidade que o sistema impõe em relação ao tratamento dispensado à presa grávida e puérpera à luz da Lei de Execução Penal, que omitem direitos e reverbera problemas sociais, e tantos outros que serão evidenciados no tópico a seguir.

3 A INVISIBILIDADE DA MULHER EM SITUAÇÃO DE CÁRCERE NO ÂMBITO DO TRATAMENTO DISPENSADO À PRESA GRÁVIDA E PUÉRPERA À LUZ DA LEI DE EXECUÇÃO PENAL

À medida que ocorrem os avanços nos direitos fundamentais das mulheres encarceradas, nota-se um excesso de moderação no reconhecimento do mérito e sua aplicabilidade, que resulta na mora e eventual inefetividade das garantias do Estado, que não cumpre o seu papel para com essa população marginalizada (MARTINS, 2019).

A prisão é por si só nas sociedades democráticas, o instrumento de veto do poder, que observa que a ideologia estadista incrimina. As mulheres são biologicamente diferentes dos homens com necessidades e anatomia particular. Por esta perspectiva é que a figura feminina na sociedade é única, individual. Assim, a exclusão das mulheres no mundo público se converte em um elemento fundamental, o qual legitimará as novas explicações científicas e as amoldam ao âmbito penal (FOUCAULT, 2019).

Frente a essa perspectiva, observa-se que há violação de direitos em relação à condição da mulher encarcerada, que vai além da liberdade, contemplando direitos e perspectiva de melhorias nas condições sociais, que é estigmatizada pelos preconceitos e elementos que permitem a diferenciação de valores pela determinação de gênero.

 O sistema penitenciário no Brasil é regido pelas leis penais e constitucionais do país e regulamentações posteriores, tratando-se de um sistema caracterizado pela presença de usuários que são prioritariamente pessoas que pertencem às classes de poder aquisitivo baixo, com um mínimo de instrução educacional e profissional, que estão às margens da sociedade. São instituições com estruturas falhas, que não possuem capacidade para custodiar as mulheres, sem suporte necessário, falta desde materiais higiênicos, produtos de limpeza, até mesmo estrutura física, tornando as mulheres invisíveis, sem representatividade (FERREIRA, 2020).

Contudo, vale pontuar, que a Lei de Execução Penal (Lei n.º 7.210/84) não contemplava de forma especial as mulheres que estavam sobre custodia do Estado, haja vista que a criminalidade feminina não tinha tanta visibilidade, embora em seu artigo 82, § 1º da LEP expressa que as mulheres deverão ser recolhidas a estabelecimento prisional próprio, adequado à sua condição pessoal. Nesse sentido Mirabete (2012) explica que a expressão “condição pessoal”, é uma forma pejorativa de tratar a mulher, como se o sistema penitenciário não fosse projetado para as mulheres, materializando ainda mais a sua invisibilidade social.

A invisibilidade e problemas estruturantes das mulheres em cárcere são evidenciados em dados divulgados pelo Departamento Penitenciário Nacional (DEPEN), os tipos de estabelecimentos penais, a maioria está voltada para os presos do sexo masculino, totalizando 74% dos estabelecimentos penais. Apenas 7% é destinado ao público feminino e 17% são estabelecimentos penais mistos, restando 2% dos quais não há informação. Os dados coleados observaram ainda que, no país há 49% de estabelecimentos penais femininos com local específico para visitação, considerando os ambientes destinados exclusivamente para as visitas e para atividades sociais, que são diferentes dos ambientes de pátio de sol e celas. Nos estabelecimentos penais mistos este número cai para 33% (INFOPEN, 2017, p. 25).

Entretanto, essa realidade é ainda mais alarmante quando se observa que apenas 14% dos presídios brasileiros possuem berçário ou centro de referência materno-infantil e 3% possuem creches, com o total de 72 unidades prisionais com creches no país distribuídas apenas nos estados de Minas Gerais, São Paulo, Espírito Santo, Paraná, Rio Grande do Sul e Santa Catarina (INFOPEN, 2017).

Frente a falta de efetividade do Estado em garantir o mínimo de dignidade a mãe e ao filho, acordo em Assembleia Geral das Nações Unidas as Regras de Bangkok, o Supremo Tribunal Federal reconheceu a incapacidade do Estado (como fez com a ADPF-347) e concedeu ordem ao Habeas Corpus coletivo (143.641/SP). A seguir a ementa:

Ementa: HABEAS CORPUS COLETIVO. ADMISSIBILIDADE. DOUTRINA BRASILEIRA DO HABEAS CORPUS. MÁXIMA EFETIVIDADE DO WRIT. MÃES E GESTANTES PRESAS. RELAÇÕES SOCIAIS MASSIFICADAS E BUROCRATIZADAS. GRUPOS SOCIAIS VULNERÁVEIS. ACESSO À JUSTIÇA. FACILITAÇÃO. EMPREGO DE REMÉDIOS PROCESSUAIS ADEQUADOS. LEGITIMIDADE ATIVA. APLICAÇÃO ANALÓGICA DA LEI 13.300/2016. MULHERES GRÁVIDAS OU COM CRIANÇAS SOB SUA GUARDA. PRISÕES PREVENTIVAS CUMPRIDAS EM CONDIÇÕES DEGRADANTES. INADMISSIBILIDADE. PRIVAÇÃO DE CUIDADOS MÉDICOS PRÉ-NATAL E PÓS-PARTO. FALTA DE BERÇARIOS E CRECHES. ADPF 347 MC/DF. SISTEMA PRISIONAL BRASILEIRO. ESTADO DE COISAS INCONSTITUCIONAL. CULTURA DO ENCARCERAMENTO. NECESSIDADE DE SUPERAÇÃO. DETENÇÕES CAUTELARES DECRETADAS DE FORMA ABUSIVA E IRRAZOÁVEL. INCAPACIDADE DO ESTADO DE ASSEGURAR DIREITOS FUNDAMENTAIS ÀS ENCARCERADAS. OBJETIVOS DE DESENVOLVIMENTO DO MILÊNIO E DE DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL DA ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS. REGRAS DE BANGKOK. ESTATUTO DA PRIMEIRA INFÂNCIA. APLICAÇÃO À ESPÉCIE. ORDEM CONCEDIDA. EXTENSÃO DE OFÍCIO. […] (HC 143641, Relator(a): Min. RICARDO LEWANDOWSKI, Segunda Turma, julgado em 20/02/2018, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-215 DIVULG 08-10-2018 PUBLIC 09-10-2018) (BRASIL, 2018).

Diante desse contexto, o sistema prisional brasileiro não proporciona um tratamento que atenda às demandas femininas e auxilie na reabilitação das presas, há uma estrutura prisional totalmente voltada aos presos do sexo masculino, que repercute diretamente na reincidência aos crimes, pois há inversão da função reintegradora da pena privativa de liberdade para a função exclusiva de castigar e punir, que reverbera no meio social e faz coro como sendo uma estratégia para que as infratoras pagarem pelo mal que causaram à vida comum dos cidadãos, permanecendo seus direitos invisíveis (CRUVINEL, 2018).

Nesse sentido, os juristas e aplicadores do Direito reconhecem a dificuldade que há em garantir a efetividade da legislação vigente em relação à infraestrutura mínima para a saúde das mães, dos bebês, e crianças dentro dos presídios brasileiros. Assim, como em estabelecer o que determina a lei em relação às sanções de isolamento ou segregação disciplinar às mulheres gestantes, lactantes ou com filhos (CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA, 2016, p.25).

A mulher que está encarcerada não tem apenas a penalidade da restrição da liberdade imposta pelo Poder Judiciário pelo delito cometido, mas, vai além, pois são privados do direito de viver com a mínima dignidade, sem a higiene adequada, sem amor e o carinho de familiares e sem poder formar o vínculo familiar com seu filho recém-nascido. Isto tudo, decorrente de uma omissão da sociedade e do Estado, que prejudica a ressocialização dessas mulheres, aumentando o risco de sua reincidência no mundo do crime (SILVA; BORBA; BARALDI, 2021).

Desse modo, o próximo tópico vem discorrer sobre a violência que as mulheres encarceradas vivenciam desde a gestação até o pós-parto, a violência obstétrica que torna ainda mais vulnerável as mulheres encarceradas que tem direitos suprimidos, por quem deveria constitucionalmente garantir o mínimo de dignidade e direitos sociais.

4 OS DADOS DA VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA SENTIDA POR MULHERES ENCARCERADAS NO PIAUÍ, DESDE O PERÍODO PRÉ-NATAL ATÉ O PUERPÉRIO

A violência obstétrica é compreendida como grave fenômeno social decorrente de toda e qualquer ação ou omissão com relação à mulher, seja durante o pré-natal, o parto ou pós-parto, não só por parte dos médicos, como também de todos profissionais da saúde que prestem atendimento a gestante/puérpera, de forma direta ou indireta (SANTOS, 2017).

A violência obstétrica se materializa por meio do tratamento desumanizado, abuso de medicamentos e patologização dos processos naturais, contribuindo para a perda da autonomia e capacidade de decidir livremente sobre seu corpo e sexualidade, impactando negativamente na qualidade de vida das mulheres gestantes (BRASIL, 2019).

Entretanto, a violência obstétrica também pode ser manifestada pela privação de alimentos, a cesariana eletiva sem indicação médica, o uso da ocitocina sintética, hormônio utilizado para acelerar as contrações, a tricotomia^[1], o enema, a proibição da movimentação da gestante, a manobra de Kristeller^[2], humilhações, ofensas, omissão de informações, informações prestadas à gestante usando apenas a linguagem técnica, a episiotomia, que consiste no corte feito no períneo para a passagem do bebê em partos normais, o desrespeito à cultura e religião da gestante, os exames de toque invasivos, a posição ginecológica que dificulta a passagem do bebê, entre outros procedimentos que violam a gestante (ROCKEMBACK; VAILATTI, 2020).

A violência obstétrica sofrida por mulheres encarceradas também pode ser observada pela proibição do acompanhante durante e após o parto, comumente acompanhada exclusivamente pelas agentes prisionais e a equipe médica. Após o nascimento, as parturientes ficam isoladas das demais mães da maternidade, acompanhadas novamente apenas das agentes prisionais e com reforço policial nas portas, tratadas como se fossem presas de alta periculosidade (VIDEOSAÚDE DISTRIBUIDORA DA FIOCRUZ, 2017).

De acordo com o Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias – Infopen Mulheres de 2022, são 42.694 mulheres encarceradas no Brasil, sendo que no Estado do Piauí essa população é de apenas 161 mulheres. Sendo 31 em regime fechado, 41 em regime semiaberto e 89 em prisão provisória. Embora seja a terceira menor população de mulheres encarceradas, a taxa de ocupação feminina nos presídios do Piauí é de 96,99%, uma vez que só disponibiliza 166 vagas (CNMP, 2022).

De acordo com Barbosa et al., (2021) o perfil sociodemográfico feminino em sistema carcerário do Piauí é mulheres na faixa etária entre 26-40 anos (63,0%), cor da pele preta/parda (85,2%), com filhos (81,5%), baixa escolaridade (74,1%) e renda familiar até dois salários mínimos (94,4%).

Esses dados colaboram com os dados fornecidos pelo Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias – Infopen Mulheres de 2022 e com o relatório realizado pelo Ministério Público do Piauí, que verificou que há um percentual significativo de mulheres com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), observando que 44,4% com sífilis e 11,1% infecção pelo HIV. Chama a atenção que pouco mais da metade das mulheres (57,4%) eram fumantes ativas, com predomínio de fumar menos de uma carteira de cigarro/dia (77,4%).

Observa-se que mesmo essa população tendo essas comorbidades o estado só recentemente, em 2015 havia aderido ao Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário, de modo que essa população quando necessita de serviços da saúde com consultas especializadas e cirurgias da população carcerária é obrigada utilizar a rede regular de saúde, ofertada pelo Sistema Único de Saúde (SUS), não dispõem de planejamento familiar, nem realização do Pré-natal (BARBOSA et al, 2021).

Contudo essa realidade não é apenas do estado do Piauí ao fazer um levantamento da situação carcerária brasileira verifica-se que a Saúde materno-infantil nas prisões, se caracterizam por inúmeras situações de violências, vivenciadas por mães de crianças menores de 01 ano nascidas durante o cárcere. O não acesso ao pré-natal adequado, o uso de algemas, xingamentos, ausência de um acompanhante, alimentação não adequada, demora no atendimento e instalações insalubres e precárias, foram alguns das violações observadas por Mordolo (2022) entre as mulheres que exercem a maternidade intramuros.

Vale ressaltar que as políticas públicas de oferta de saúde dentro do sistema prisional, não atendem aos requisitos legais, assim, tem sido cada vez mais comum a judicialização de ações para que a gestante cumpra sua pena em prisão domiciliar, para que fora do sistema prisional, ela possa ter uma rede de apoio institucional, sendo uma oportunidade de maior qualidade de vida para o desenvolvimento gestacional (DI PIETRO; ROCHA, 2017).

Desse modo o Infopen (2021) evidencia que no Brasil existem apenas 59 estabelecimentos prisionais femininos que possuem celas ou dormitórios específicos para as gestantes e apenas 49 unidades contam com berçários e espaços materno-infantis destinados aos cuidados das crianças de até 2 anos. No tocante às creches, responsáveis por abrigar os filhos das detentas maiores de 2 anos, apenas 10 das unidades prisionais femininas e mistas contam com tais instalações, recebendo até 168 crianças.  Dentre essas instituições está a de Corumbá no estado do Mato Grosso do Sul é uma das dez instituições prisionais referência, segundo o Departamento Penitenciário Nacional (DEPEN) (INFOPEN, 2021).

Nesse sentido, a gravidez intramuro no Brasil é considerada como dupla violência: para a mulher encarcerada, haja vista que não terá atendimento médico adequado, e para a criança que, na maioria dos casos, é impedida de ser amamentada, de ter vínculo com a mãe. Contudo, a mulher que se encontra custodiada pelo Estado tem direitos a amamentação, a realizar exames ginecológicos e a separação, quanto ao delito cometido (MORDOLO, 2022).

5 CONCLUSÃO

Como direito humano fundamental à promoção da cidadania, a saúde deve ser ofertada aos cidadãos, sobretudo, aos que se encontram no sistema prisional. Dessa forma, as políticas públicas voltadas para essa população precisam ser implementadas com a finalidade de garantir a visibilidade a essas mulheres que já são privados do convívio familiar e social, estigmatizadas e duplamente punidas, uma vez que estão condicionadas a verem seus filhos crescerem sem o vínculo materno.

Assim, é possível identificar que o cárcere viola direitos básicos como a saúde, a dignidade humana, pois considera a pessoa privada de sua liberdade como não merecedora de um tratamento digno e assim, o direito à maternidade conferido a elas não pode ser exercido, por falta de infraestrutura, ausência de médicos e unidades básicas de saúde, falta de acompanhamento do pré-natal e puerpério.

É, portanto, uma invisibilidade absoluta, que viola diversos direitos garantidos constitucionalmente, como a maternidade, configurando-se como uma violência emocional e psicológica. Desse modo, as detentas são vítimas violência obstétrica, pois não podem exercer sua maternidade conforme as orientações e recomendações do Ministério da Saúde e das organizações internacionais como a ONU. Sendo extenso rol de direitos das parturientes que são negligenciados, há também a violência obstétrica, pois muitas detentas são estigmatizadas na hora do parto pela equipe.

Contudo, vale ressaltar que há diversos instrumentos que resguardam os direitos das parturientes que estão no sistema prisional como a Lei de Execução Penal (Lei nº 7210/84), as s Regras de Bangkok, a Constituição Federal, o Estatuto da Criança e do Adolescente e tantas outras normativas que se colocadas em prática resguardam a mulher encarcerada dessas situações de violência obstétrica.

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VARELLA, Dráuzio. Prisioneiras. Companhia das Letras, 2017.

^[1] Raspagem dos pelos pubianos.

^[2] Manobra em que o profissional da saúde empurra a barriga da parturiente;

¹Trabalho de Conclusão de Curso apresentado no Centro Universitário Santo Agostinho – UNIFSA, Teresina-PI, 22 de junho de 2023.
²Acadêmica do curso de bacharelado em Direito do Centro Universitário Santo Agostinho – UNIFSA. E-mail: marilucia89@hotmail.com
³Acadêmica do curso de bacharelado em Direito do Centro Universitário Santo Agostinho – UNIFSA. E-mail: samyasa840@gmail.com
⁴Mestre em Direito pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do sul-PURS, Professor do curso de Direito do Centro Universitário Santo Agostinho – UNIFSA. E-mail: gustavotupi@unifsa.com.br

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7987483

Giovanna Correa Benvengo¹
Isabella Vaccaro Rodrigues¹
Marcelo Tavella Navega²
Deborah Hebling Spinoso²

RESUMO

A manipulação lombar é uma técnica de terapia manual comumente utilizada na prática clínica para o tratamento de indivíduos com dor lombar. Entretanto, a eficácia da técnica nos aspectos clínicos ainda são pouco elucidados. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito agudo da manipulação lombar na intensidade de dor, mobilidade lombar e ativação muscular em mulheres jovens com dor lombar crônica. Estudo duplo-cego randomizado controlado, no qual participaram 20 mulheres, com idade entre 18 a 30 anos e queixa de dor lombar há pelo menos seis meses, randomizadas em grupo manipulação (GM) e grupo controle (GC). Primeiramente foi realizada uma anamnese para verificar a elegibilidade das voluntárias, aplicação do questionário de funcionalidade Roland-Morris, avaliação da intensidade de dor pela Escala Numérica da Dor (END), algômetro de pressão nas vértebras lombares e teste de Schober. Posteriormente foi avaliada a atividade eletromiográfica do multífido e iliocostal durante a atividade funcional: agachamento com carga. Após a avaliação, as voluntárias do GM receberam a técnica de manipulação lombar, enquanto as voluntárias do GC foram apenas posicionadas de forma semelhante, sem execução do thrust. Ao término da intervenção, todas as voluntárias foram reavaliadas. Os resultados mostraram que não houve diferença significativa entre GM e GC, para as variáveis analisadas. Conclui-se que uma sessão de manipulação lombar não é capaz de alterar aspectos clínicos e biomecânicos de mulheres jovens com dor lombar.

Palavras-chave: Eletromiografia, Manipulação da Coluna, Fisioterapia.

ABSTRACT

The spinal manipulation is a manual therapy technique commonly used in clinical practice for the treatment of individuals with low back pain. However, the technique’s effectiveness on the clinical aspects are still a little elucidated. This study’s aim was to evaluate the low back handling acute effect on the intensity of pain, low back mobility and muscular activation on young women with chronic low back pain. Controlled randomized double-blind study, in which 20 women participated, around 18 and 30 years old with low back pain complaints for at least six months, randomized in the handling group (HG) and control group (CG). First of all, it was made an anamnesis to verify the volunteer’s eligibility, Roland-Morris functionality questionnaire application, intensity of pain evaluation through the Numerical Rating Scale (NRS), pressure algometer on the low back vertebrae and Schober’s test. Afterwards, it was evaluated the multifidus and iliocostal electromyographic activity during the functional activity: weighted squat. After the evaluation, the HG volunteers received the spinal manipulation, while the PG volunteers were only placed in a similar way, without the thrust execution. By the end of the intervention, all of the volunteers were reevaluated. The results have shown that there is no significant difference between HG and PG, for the analyzed variables. It is concluded that a low back handling session is not capable of changing the clinical and biomechanical aspects of young women with low back pain.

Key-words: Electromyography, Spinal Manipulation, Physiotherapy

1 INTRODUÇÃO

A dor lombar é um dos problemas de saúde mais comuns nas sociedades industrializadas, podendo afetar 70% a 80% da população adulta em algum momento da vida¹ e gera impacto pessoal, ocupacional, social e econômico². Muitas vezes causa absenteísmo ao trabalho e é a segunda maior causa de procura pela assistência médica nos Estados Unidos³. À medida que a população envelhece, é provável que o número global de indivíduos com dor lombar aumente substancialmente nas próximas décadas⁴ .

No Brasil, aproximadamente 10 milhões de brasileiros ficam incapacitados em razão da dor lombar⁵ e em 2007, a dor lombar foi a primeira causa de invalidez entre as aposentadorias previdenciárias e acidentárias⁶, com prevalência anual superior a 50% em indivíduos adultos⁷.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a dor lombar é uma condição multifatorial, que pode estar relacionada ao trabalho, fatores organizacionais, físicos, psicossociais e sociológicos. Segundo o estudo de Alyousef (2020), altos níveis de incapacidade causada por dor nas costas estão relacionados à baixa atividade física diária total ⁸.

O isolamento social por conta da pandemia de COVID-19 teve um efeito crescente na dor lombar⁹. Segundo San et al. (2021), houve uma relação significativa entre o nível de atividade e a intensidade da dor, e seus resultados também mostraram que os pacientes em que foram administradas injeções espinhais no período pré-pandêmico apresentaram dor menos intensa⁹. Outro estudo, mostrou que a redução da atividade física total teve um impacto profundamente negativo na saúde psicológica e no bem estar da população, resultando em aumento da dor¹⁰. A pesquisa de Silva e colaboradores (2021) também associou o aumento de comportamentos sedentários e home office durante a quarentena ao agravamento de dores nas costas de adultos brasileiros ¹¹.

O tratamento da lombar recomendado pelas diretrizes atualmente envolve exercícios de mobilidade articular, exercícios resistidos globais, terapia manual e educação em dor¹². O objetivo é a redução da dor, manutenção contínua da atividade física, prevenção da incapacidade permanente e restauração da capacidade de trabalho. Para isso, podem ser utilizados medicamentos e programas de gerenciamento multidisciplinar, incluindo fisioterapia, terapia cognitivo-comportamental e programas de treinamento curtos, que ajudarão a restaurar a função ¹³¹⁴.

Dentre as técnicas manuais para tratamento da dor lombar, a terapia manipulativa espinhal atua sobre os vários componentes do movimento vertebral causando distração das articulações, redução da pressão intradiscal, promove o alongamento dos músculos paravertebrais e induz um efeito analgésico de curta duração (para obter um efeito terapêutico de longo prazo, deve-se postular um mecanismo reflexo, por exemplo, a interrupção de um ciclo dor-espasmo-dor)¹⁵. Ou seja, a manipulação espinhal atua sobre os neurônios aferentes primários dos tecidos paravertebrais, o sistema de controle motor e o processamento da dor ¹⁶.

No estudo de Faitão e Fernandes (2011) foi analisado o efeito da manipulação lombar na mobilidade e na dor em profissionais de enfermagem com dor lombar crônica. Foi coletado o Índice de Schober (IS) e Escala Visual Analógica (EVA) pré e pós intervenção do

Grupo 1 (placebo) e Grupo 2 (experimental). Os resultados da EVA do G1 tiveram média de 4,8 (pré) e 3,2 (pós), enquanto os do G2 foram 4,5 (pré) e 0,4 (pós). Já o IS do G1 teve média de 15,3 (pré) e 15,5 (pós), enquanto do G2 teve média de 15 (pré) e de 16,1 (pós). Esses dados demonstraram a viabilidade da manipulação de forma complementar ao tratamento¹⁷.

Estrázulas (2019) também obteve resultados imediatos significativos de redução da dor e de aumento da mobilidade em seu ensaio clínico randomizado duplo-cego, em que teve como objetivo investigar os efeitos de técnicas manipulativas em trabalhadores feirantes com dor lombar crônica inespecífica ¹⁸.

Apesar de alguns estudos demonstrarem eficácia da técnica de manipulação vertebral em pacientes com dor lombar, não há estudos que investiguem a resposta da realização do thrust para outros desfechos, como sensibilidade à pressão e ativação muscular. Diante disso, o objetivo deste estudo é avaliar o efeito agudo da manipulação lombar na intensidade de dor, mobilidade e ativação muscular dos músculos espinhais em mulheres jovens com dor lombar crônica. A hipótese deste estudo é de que a manipulação lombar cause um efeito imediato de redução da dor, aumento da mobilidade lombar, maior ativação muscular de multífidos e menor ativação de iliocostal.

2 MÉTODOS

2.1 Sujeitos

Trata-se de um estudo duplo-cego randomizado controlado, com grupo intervenção e grupo controle. O avaliador e o terapeuta que executou a técnica foram cegos. Foram recrutadas 20 voluntárias mulheres jovens, com idade de 18 a 30 anos e queixa de dor lombar há pelo menos seis meses para a coleta de dados randomizadas em dois grupos: grupo manipulação (GM) e grupo controle (GC). Os critérios de não inclusão foram: red flags (tumores, alterações vasculares, doenças inflamatórias ou infecciosas); cirurgias prévias na coluna vertebral; apresentar alguma contra indicação à manipulação da coluna lombar; dor radicular severa; medo da execução da técnica. A tabela 1 mostra a caracterização da amostra.

O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética local (N° do parecer: 5.731.995 ) (ANEXO 1) e todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 2) .

Tabela 1: Caracterização da amostra

2.2  Procedimentos de Avaliação

Os procedimentos de avaliação foram realizados em um único dia no Laboratório de Biomecânica da UNESP, Campus de Marília, por um único avaliador, que não tinha a informação de qual grupo as participantes tinham sido alocadas. Primeiramente, foi realizado anamnese para obtenção dos dados pessoais, aplicação do Questionário de Funcionalidade Roland-Morris, Escala Numérica da Dor (NRS), e exame físico (algometria, teste de Schober e eletromiografia). Posteriormente, foi realizada a intervenção com aplicação da técnica manual de manipulação lombar ou apenas posicionamento, de acordo com a alocação dos grupos. Após a intervenção, as voluntárias foram reavaliadas.

2.2.1 Questionário Roland-Morris

Para avaliar a capacidade funcional das voluntárias, foi utilizado o Questionário de Roland Morris, constituído de 24 itens em que o indivíduo assinala os que se identifica. O escore se dá pela soma das respostas assinaladas, podendo ser de 0 a 24. Quanto mais alta for a pontuação, maior é a incapacidade do indivíduo com dor lombar crônica. Este questionário tem como ponto de corte o escore 14, ou seja, os indivíduos com escore maior que este valor apresentam incapacidade ¹⁹. (ANEXO 3)

2.2.2  Escala numérica da dor (END)

A escala numérica da dor (END) é utilizada para verificar a intensidade da dor, sendo composta por uma linha numerada de 0 a 10, onde o avaliador pede ao participante que classifique verbalmente sua dor através da escala mencionada, sendo que 0 representa ausência de dor, 5 dor moderada e 10 dor insuportável. Essa forma de avaliação possui como vantagens o baixo custo e a aplicação rápida e fácil ²⁰.

2.2.3  Algômetro

A avaliação do limiar de dor à pressão foi feita com a utilização do algômetro de digital pressão. A vantagem do uso deste equipamento é o alcance do mesmo tipo de nociceptor atingido por meio da palpação ²¹.

Previamente a realização dos testes, o algômetro foi aplicado nos músculos do antebraço dos participantes, instruídos a informar quando a sensação de pressão se tornar uma sensação dolorosa, estando desta forma, familiarizados com o aparelho. Em seguida ao processo de familiarização, os participantes foram orientados a se posicionar em decúbito ventral. Com o algômetro posicionado perpendicularmente aos processos espinhosos lombares no sentido póstero-anterior foi avaliada a sensibilidade dolorosa desses tecidos.

Os participantes foram novamente instruídos a relatar quando sentissem dor ou desconforto, informando o momento em que a sensação de pressão passar de desagradável para dolorosa. No momento em que a voluntária comunicava o início da sensação de dor, o teste era interrompido e registrada a quantidade final de pressão aplicada ²². O teste foi realizado nas vértebras lombares baixas (L3, L4 e L5), apenas uma vez.

2.2.4  Teste de Mobilidade da Coluna Lombar

A mobilidade foi avaliada pelo Teste de Schober, no movimento de inclinação anterior do tronco.

Para a realização do teste, foram feitas duas marcações: uma marcação inicial ao nível de L5, utilizando as espinhas ilíacas póstero-superiores como pontos de referência, e outra marcação 10 centímetros acima. Em seguida, foi solicitado que o indivíduo realizasse flexão de tronco, e então foi feita a medição entre um ponto e outro. De acordo com a literatura, em indivíduos com boa mobilidade lombar espera-se uma nova medida de 14 a 15 centímetros²³.

Para análise dos dados, foi considerada a diferença entre o desempenho no teste antes e após a intervenção.

2.2.5 Eletromiografia

Para a captação dos sinais eletromiográficos foi utilizado um módulo de aquisição de sinais biológicos EMG System do Brasil® (São José dos Campos – SP, Brasil), de 8 canais, filtros analógicos passa-faixa com frequência de corte em 10-1000 Hz e calibrados com frequência de amostragem de 2000 Hz, com 16 bits de resolução e amostragem simultânea dos sinais, software para coleta, processamento e armazenamento de dados. Foram utilizados eletrodos de superfície de Ag/AgCl (Miotec®), em configuração bipolar, com área de captação de 1 cm de diâmetro e distância intereletrodos de 2 cm. Foi realizada a limpeza da pele com álcool previamente a colocação dos eletrodos.

Para a análise eletromiográfica dos músculos multífidos o eletrodo foi colocado em um ponto formado pela reta do espaço intervertebral entre L1 e L2 e a espinha ilíaca póstero superior (EIPS), na altura do processo espinhoso de L5 (2 a 3 centímetros da linha média). Para análise do ílio costal foi traçada uma reta entre o ponto mais baixo da última costela e a EIPS, e o eletrodo foi colocado na altura de L2-L3, a um dedo de distância para medial referente à reta traçada, de acordo com as normas do SENIAM. A figura 1 ilustra o posicionamento dos eletrodos.

Figura 1: Posicionamento dos eletrodos nos músculos: multífidos (A) e iliocostal lombar (B

Após a colocação dos eletrodos, a paciente ficou em ortostatismo, com a coluna vertebral ereta e os joelhos em extensão, e foi colocada à sua frente uma caixa com caneleiras contendo 10% da sua massa corporal. Foi solicitado que a voluntária realizasse o movimento de agachamento para pegar a caixa e retornasse à posição inicial. Este movimento foi repetido por 3 vezes, tendo um intervalo de 30 segundos entre eles.

Para análise dos dados eletromiográficos, foram utilizadas rotinas específicas desenvolvidas em ambiente Matlab (Mathworks, Natick, MA, EUA). Para o cálculo da amplitude do sinal eletromiográfico durante a atividade funcional proposta, foi criado um envelope linear por meio da retificação de onda inteira e suavização dos sinais, com a utilização de filtro passa baixa de 4ª ordem, com frequência de corte de 10 Hz. A média do valor do envelope linear foi normalizado pelo valor da amplitude pico do envelope linear obtido entre as três tentativas ¹⁸. Os dados foram expressos em porcentagem do envelope linear de maior valor.

2.3 Intervenção e simulação

As voluntárias foram divididas aleatoriamente em dois grupos: Grupo Manipulação (GM) e Grupo Controle (GC).

No GM foi realizada a manipulação vertebral global de alta velocidade e baixa amplitude bilateralmente. As pacientes foram posicionadas em decúbito lateral, com o membro inferior de cima em flexão de quadril e de joelho e dorso do pé em repouso na fossa poplítea do membro contralateral. O terapeuta ficou na altura do abdome do paciente, em contato com a vértebra a ser manipulada. Para a manipulação, um braço do terapeuta foi apoiado no sulco deltopeitoral do paciente, e o outro braço apoiado na região glútea e posterior da pelve. Durante a expiração do paciente, foi realizada rotação de tronco e quadril até a barreira restritiva, e ao final das expirações, realizou-se a técnica global de thrust.

No GC os indivíduos foram posicionados igualmente e foi apenas rotacionado o quadril antes da barreira restritiva e não houve realização do movimento de manipulação. A figura 2 ilustra o posicionamento das voluntárias.

Figura 2: Posição da voluntária para manipulação lombar (A) e controle (B)

2.4 Análise Estatística

A análise estatística foi realizada por meio do software PASW Statistics 18.0® (SPSS). Após verificação da normalidade e homogeneidade dos dados foi aplicado o teste Anova Medidas Repetidas para comparação entre os grupos e condições. Em todos os testes estatísticos foi adotado o nível de significância de p<0,05.

3 RESULTADOS

O teste Anova Medidas Repetidas mostrou que não há diferença para as variáveis intensidade de dor, mobilidade e limiar de dor a pressão na comparação entre grupos (p = 0,344), condição antes e após a manipulação (p = 0,148) e interação entre os grupos e as condições analisadas (p = 0,563). A tabela 2 mostra os valores de média e desvio padrão das variáveis dor, mobilidade e limiar de dor a pressão.

Tabela 2: Efeito da manipulação lombar global na intensidade de dor, mobilidade e limiar de dor a pressão

Em relação a ativação muscular durante a atividade funcional, a Anova Medidas Repetidas não mostrou diferenças significativas entre os grupos (p = 0,833), condição antes e após a manipulação (p = 259) e interação entre os grupos e as condições analisadas (p = 0,254). A tabela 3 mostra os dados normalizados da atividade eletromiográfica do extensores de tronco.

Tabela 3: Efeito da manipulação lombar na ativação dos músculos lombares durante atividade funcional

4 DISCUSSÃO

O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito imediato da manipulação lombar na intensidade da dor, mobilidade e ativação muscular. Os dados coletados refutam a hipótese inicial, uma vez que não houve diferença significativa entre os grupos após a intervenção.

A manipulação lombar é uma técnica de terapia manual, realizada em alta velocidade e pequena amplitude, com a finalidade de reduzir dor, promover ajustes articulares, alterar a atividade muscular, e consequentemente melhorar a funcionalidade da coluna lombar ²⁴. Por isso, tem sido comumente utilizada no tratamento conservador por fisioterapeutas, quiropratas e osteopatas, contendo cada vez mais comprovação científica de sua eficácia ²⁵. Entretanto, o número de sessões necessárias para atingir esse objetivo ainda não permanece claro. O presente estudo mostrou que, para mulheres jovens com queixa de dor lombar crônica, uma única intervenção de manipulação vertebral lombar não foi suficiente para promover melhora clínica significativa.

De acordo com as diretrizes para tratamento da dor lombar de 2021 do Jornal de Fisioterapia Ortopédica e Esportiva (JOSPT), as técnicas de manipulação de alta velocidade, como a realizada por esse estudo, apresentam nível A de evidência para redução da dor e melhora da mobilidade¹². Entretanto, o fato desse estudo não ter encontrado diferença nesses parâmetros após a aplicação da técnica, pode ser justificada pelo fato das voluntárias não apresentarem déficit de mobilidade lombar e relatar dor há mais de seis meses, não se adequando assim aos critérios clínicos de pacientes que melhor se beneficiam da manipulação lombar.

Os dados desse estudo corroboram com Selhorst e colaboradores (2015), que também não encontraram nenhum benefício extra ao incluir a manipulação lombar em um programa de exercícios para adolescentes com dor lombar aguda²⁶ e com o estudo de Silva e colaboradores (2015), no qual também não foi encontrada diferença significativa na algometria dos processos espinhosos comparando pré e pós manipulação na região lombar dos grupos controle e intervenção.

Em relação ao efeito imediato na manipulação na intensidade de dor, os achados do presente estudo discordam de Silva e colaboradores (2015), que observaram redução da dor após a manipulação. Essa diferença pode ser justificada pelo fato do presente estudo ter avaliado indivíduos com dor lombar crônica e o estudo citado, indivíduos com dor lombar aguda. A redução da dor após a manipulação pode ser atribuída ao estiramento provocado nos tecidos periarticulares como cápsula articular, ligamentos e músculos, que ativaram mecanorreceptores e estes por sua vez, atuariam modulando a informação dolorosa haja vista que apresentam velocidade de condução mais rápida comparado com os nociceptores, tendo como resultado hipoalgesia²¹.

Em relação a resposta da manipulação na mobilidade lombar, os achados do presente estudo discordando de Estrazulas e colaboradores (2019), que observaram melhora da mobilidade após a realização da técnica de manipulação de alta velocidade e baixa amplitude em relação ao grupo placebo. A diferença pode ser justificada pelo fato de no estudo citado os participantes apresentarem déficit de mobilidade lombar pré-intervenção, o que não ocorreu no presente estudo. A melhora da mobilidade é atribuída ao efeito mecânico da manipulação vertebral, que causa ruptura de aderências peri articulares que possam estar bloqueando o movimento intra articular das vértebras.

Assim como nas demais variáveis, na eletromiografia não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos na ativação muscular durante a atividade funcional. No estudo de Bicalho e colaboradores (2010), a manipulação vertebral de forma aguda causou diminuição da ativação dos músculos superficiais do tronco, durante o movimento de extensão e flexão do tronco²⁷. Os pacientes com dor lombar comumente apresentam aumento da ativação da musculatura superficial (iliocostal e espinhais) devido a uma insuficiência na ativação dos estabilizadores de tronco (multífidos), que contribui para dor e diminuição da mobilidade na região lombar²⁸, podendo a manipulação lombar ser uma ferramenta de intervenção para melhorar o controle neuromuscular.

Por fim, com a crescente incidência de dor lombar e suas repercussões negativas na qualidade de vida dos indivíduos, estudos que procuram investigar os efeitos de técnicas de tratamento, como a terapia manual, pode auxiliar os profissionais de fisioterapia na escolha das estratégias de intervenção mais eficazes bem como no entendimento de qual desfecho essas técnicas podem proporcionar melhores resultados. Sugere-se que novos estudos sejam feitos com população que apresente déficit de mobilidade e maior intensidade de dor para compreensão do tamanho do efeito da manipulação lombar nessa condição clínica.

4.1 Limitações do Estudo

É necessário evidenciar que o presente estudo apresenta limitações. O número amostral com 20 voluntárias, sendo 10 do Grupo Manipulação e 10 do Grupo Controle é pequeno, podendo levar ao erro do tipo 2. Além disso, as voluntárias apresentavam baixo nível de dor, podendo ter contribuído para que a diferença não tenha sido significativa.

Outro fator que pode influenciar nos resultados é o nível de atividade física das voluntárias coletadas, que não foi padronizado neste estudo.

5 CONCLUSÃO

Uma sessão de manipulação lombar não foi capaz de reduzir a intensidade de dor, melhorar a mobilidade e o controle neuromuscular em mulheres jovens com queixa de dor lombar crônica.

REFERÊNCIAS

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5 SILVA, Marcelo Cozzensa da; FASSA, Anaclaudia Gastal; VALLE, Neiva Cristina Jorge. Dor lombar crônica em uma população adulta do Sul do Brasil: prevalência e fatores associados. Cadernos de saúde pública, v. 20, p. 377-385, 2004.

6 MEZIAT FILHO, Ney; SILVA, Gulnar Azevedo. Invalidez por dor nas costas entre segurados da Previdência Social do Brasil. Revista de Saúde Pública, v. 45, p.494-502, 2011.

7 NASCIMENTO, Paulo Roberto Carvalho do; COSTA, Leonardo Oliveira Pena. Prevalência da dor lombar no Brasil: uma revisão sistemática. Cadernos de saúde pública, v. 31, p. 1141-1156, 2015

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¹Fisioterapeuta. Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Estadual Paulista, UNESP, Marília, SP, Brasil.
²Doutor em Fisioterapia. Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Estadual Paulista, UNESP, Marília, SP, Brasil.