José Murilo Pereira da Silva¹
Lídia Maria Lourenço Costa Barbetta²

RESUMO

Introdução: A Diabetes Mellitus, doença definida pelo aumento da glicose no sangue, afeta mais de 8% da população brasileira, segundo a última pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde. De acordo com a literatura médica, pacientes diabéticos têm alto risco de desenvolver problemas bucais por conta do descontrole da glicemia e interferência na produção salivar estando, assim, mais suscetíveis a infecções. Objetivo: O presente trabalho consiste em uma revisão integrativa, no qual tem como objetivo discorrer acerca da cirurgia oral em pacientes diabéticos, mediante considerações sobre o exame clínico e a avaliação do risco cirúrgico nessa parcela da população e das principais condutas cirúrgicas realizadas em consultório, no intuito de ampliar os conhecimentos dos estudantes e profissionais da área. Métodos: Tratou-se de uma revisão de literatura do tipo integrativa, tendo sido realizada uma pesquisa dos tipos básica, qualitativa, exploratória e bibliográfica a partir das bases de dados eletrônicos: Pubmed, MedlinePlus, Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Google acadêmico. Resultados: A Diabetes Mellitus aumenta o nível de glicose salivar e crevicular, o que pode influenciar, alterando a microflora oral, provocando aumento no desenvolvimento de cáries e periodontites. Diante disso, o paciente com diabetes mal controlado, de longa data e idade avançada, tende a ter aumento do risco de acúmulo da placa e cálculo, podendo ocasionar uma Doença Periodontal mais severa. Conclusões: Em suma, foi possível concluir que o CD deve conhecer as alterações bucais e sistêmicas dos pacientes diabéticos. Para isso, é necessário que haja diálogo mais efetivo entre odontologia e medicina.

Palavras-chave: Cirurgia bucal; Diabetes Mellitus; saúde bucal.

ABSTRACT

Introduction: Diabetes Mellitus, a disease defined by increased blood glucose, affects more than 8% of the Brazilian population, according to the latest survey carried out by the Ministry of Health. According to the medical literature, diabetic patients are at high risk of developing oral problems due to uncontrolled glycemia and interference in salivary production, thus being more susceptible to infections. Objective: The present work consists of an integrative review, in which it aims to discuss oral surgery in diabetic patients, through considerations about the clinical examination and the assessment of surgical risk in this part of the population and the main surgical procedures performed in the office, in order to expand the knowledge of students and professionals in the area. Methods: This was an integrative literature review, with basic, qualitative, exploratory and bibliographical research being carried out using electronic databases: Pubmed, MedlinePlus, Scientific Electronic Library Online (Scielo) and Google Scholar. Results: Diabetes Mellitus increases the level of salivary and crevicular glucose, which can influence, altering the oral microflora, causing an increase in the development of caries and periodontitis. Therefore, the patient with poorly controlled diabetes, of long standing and advanced age, tends to have an increased risk of accumulation of plaque and calculus, which may lead to a more severe Periodontal Disease. Conclusions: In short, it was possible to conclude that the DS must be aware of the oral and systemic alterations of diabetic patients. For this, it is necessary to have a more effective dialogue between dentistry and medicine.

Keywords: Oral surgery; Diabetes Mellitus; oral health.

INTRODUÇÃO

A Diabetes Mellitus (DM), doença definida pelo aumento da glicose no sangue, afeta mais de 8% da população brasileira, segundo a última pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde. De acordo com a literatura médica, pacientes diabéticos têm alto risco de desenvolver problemas bucais por conta do descontrole da glicemia e interferência na produção salivar estando, assim, mais suscetíveis a infecções (VARGAS, 2012).

No início, a DM geralmente não apresenta sintomas ou dor, mas há certos sinais que acendem uma luz de alerta e que podem estar relacionados com a saúde bucal. O aparecimento de secura na boca, aftas e cáries são os sintomas mais comuns, sem falar no comprometimento do sabor, cicatrização tardia e infecções por fungos (YAMASHITA et al., 2013).

Os problemas mais comuns entre os diabéticos são a gengivite e a periodontite, estágio mais avançado da inflamação na gengiva, inclusive com perdas ósseas, além de distúrbios de cicatrização e alterações fisiológicas que reduzem a capacidade imunológica aumentando a probabilidade de infecções (VARGAS, 2012).

Os tecidos periodontais são as estruturas bucais mais afetadas pela DM, sendo que a Doença Periodontal (DP) é considerada pela Organização Mundial de Saúde como a sexta complicação crônica do distúrbio metabólico. A mesma encontra-se presente em cerca de 75% dos casos e pode ser vista como uma complicação microvascular da DM. Quanto mais cedo ocorre o aparecimento da DM e quanto maior a duração da doença não controlada, o portador será mais suscetível a desenvolver a DP. Por isso, uma história aprofundada quanto ao aparecimento, duração e controle da patologia é importante para o manejo clínico desses pacientes (TERRA; GOULART; BAVARESCO, 2011).

Os pacientes diabéticos precisam de cuidados especiais no consultório odontológico. O dentista deve fazer um questionário para obter informações acerca do controle da doença, uso de medicamentos, alimentação e, o mais importante, saber a taxa de glicemia, e só iniciar um tratamento se o nível de glicose estiver dentro do recomendado. Os cuidados com pacientes diabéticos na odontologia envolvem ainda a escolha do anestésico, requisição de exames e orientações sobre as melhores técnicas de higiene bucal (CARNEIRO NETO et al., 2012).

Portanto, para pacientes diabéticos, é crucial que se trabalhe com educação em saúde e que sejam utilizados todos os profissionais da saúde, havendo, assim, uma contínua avaliação da efetividade e da qualidade do tratamento desses pacientes (TERRA; GOULART; BAVARESCO, 2011).

O presente trabalho consistiu em uma revisão integrativa, no qual teve como objetivo discorrer acerca da cirurgia oral em pacientes diabéticos, mediante considerações sobre o exame clínico e a avaliação do risco cirúrgico nessa parcela da população e das principais condutas cirúrgicas realizadas em consultório, no intuito de ampliar os conhecimentos dos estudantes e profissionais da área.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão de literatura do tipo integrativa, tendo sido realizada uma pesquisa dos tipos básica, qualitativa, exploratória e bibliográfica, aprovando, assim, o envolvimento da literatura teórica e empírica, além de estudos experimentais e não experimentais, no intuito de se obter um intenso entendimento sobre o tema abordado. Este método tem como finalidade realizar a síntese e análise dos dados presentes na literatura para desenvolver uma explicação mais abrangente de um fenômeno específico, com propósitos teóricos ou de intervenção (PEREIRA et al., 2018).

A coleta de dados ocorreu no período de dezembro de 2022 a fevereiro de 2023. Para isso, foi realizada a busca de artigos com os seguintes descritores do DECs: Cirurgia Bucal, Diabetes Mellitus e Saúde Bucal. Foram incluídos na pesquisa: artigos originais; trabalhos de campo e laboratoriais; monografias, dissertações e teses; livros e sites. Estes, foram inicialmente selecionados a partir das bases de dados eletrônicos: Pubmed, MedlinePlus, Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Google acadêmico.

Os trabalhos obtidos por meios das estratégias de busca foram avaliados e classificados em elegíveis, estudos pertinentes e possíveis de serem inclusos na revisão, e não-elegíveis, estudos sem pertinência, não possíveis de inclusão.

Dentre os critérios observados para a escolha dos mesmos, foram considerados os seguintes aspectos: disponibilidade do texto integral do estudo e clareza no detalhamento metodológico utilizado. Como critérios de inclusão, foram selecionadas as pesquisas classificadas como elegíveis, escritas em inglês, espanhol ou português; disponibilidade na íntegra nas bases de dados utilizadas na pesquisa; e, trabalhos publicados no período de 2003-2023. Foram excluídas as pesquisas que não apresentaram relevância clínica sobre o tema abordado e aquelas que não se enquadraram nos critérios de inclusão.

REVISÃO DE LITERATURA

Diabetes Mellitus

A principal característica da DM se dá pela falta de eficiência na produção ou utilização não adequada de insulina pelo organismo, alterando o metabolismo de proteínas, carboidratos e gordura, resultando em severas desordens metabólicas, refletindo como resultado dessa anormalidade, sua principal característica: a hiperglicemia (COSTA, 2004).

A insulina é considerada um hormônio de grande importância, visto que, desenvolve um papel significativo na regulação do metabolismo de carboidratos; no armazenamento de glicogênio; na síntese de ácidos graxos, DNA, RNA e proteínas; e, no transporte de aminoácidos. É também delegado a ela, a responsabilidade por transportar a glicose que se encontra no sangue para o interior das células, para ser processada em ATP e fornecer a energia e o calor necessário para o bom funcionamento do organismo. A mesma é produzida pelas células das “Ilhotas de Langherans”, a porção endócrina do pâncreas. As ilhotas são agrupamentos celulares distintos, dos quais a maioria é de células beta (β), responsáveis pela síntese e secreção de insulina, estimuladas pela concentração de glicose no sangue (COSTA, 2004).

A DM é classificada em: tipo I ou insulino dependente (IDDM) e tipo II ou não dependente de insulina (NIDDM). A manifestação do tipo I, geralmente ocorre na infância ou adolescência e resulta em severa ou absoluta carência de insulina. A clínica da doença é caracterizada, principalmente, pela fome e sede exacerbadas, poliúria, súbita perda de peso, fadiga e grande tendência à cetose (BVS/MS, s. d.).

A DM tipo I ocorre uma destruição progressiva das células β, levando, consequentemente, a uma diminuição na produção de insulina. Há um ataque das células β por células Th, linfócitos T citotóxicos (CTL) autor reativos e conjunto de anticorpos contra essas células e seus componentes, assim como seus produtos: insulina e ácido glutâmico (SANTANA, 2002).

O processo de destruição destas células, como seu desencadeamento, ainda não foi esclarecido, mas há fortes evidências correlacionadas entre fatores genéticos. Porém, a tendência genética não garante o desenvolvimento da DM tipo I, apenas predispõe. Outros fatores também podem estar relacionados com o desencadeamento da doença como: o meio ambiente, através de fatores alimentares específicos, hábitos alimentares, poluição e qualidade de vida; o mecanismo de mimetismo molecular utilizado por alguns vírus e fatores epigenéticos (SANTANA, 2002).

A manifestação da DM tipo II ocorre geralmente na fase adulta, resultando em deficiências dos receptores ou das moléculas de insulina, provocando relativa insensibilidade ao hormônio, entretanto, a produção de insulina pode se tornar diminuída com o avanço da doença. O início dos sintomas é geralmente gradual e os pacientes estão frequentemente menos dispostos a cetose, caracterizando-se por hábitos alimentares inadequados e obesidade frequente, que são possíveis causas apontadas por vários autores, embora a etiologia ainda permaneça desconhecida (BVS/MS, s. d.).

Pessoas diabéticas estão mais propensas à aquisição de infecções bacterianas e oportunistas, as quais provavelmente estão associadas a uma desordem circulatória generalizada por causa de danos aos vasos sanguíneos ocorridos pelo acúmulo de ateromas na parede do lúmen dos mesmos (BRUNNETTE, 2004).

O excesso de glicoproteínas anômalas resultantes de um processo de glicação não enzimático irreversível (Advanced Glycation Endproducts – AGEs), que se acumula nas paredes de artérias, veias e capilares, provoca um aumento na espessura das mesmas, o qual associado com a redução do catabolismo de colágeno, aparentemente diminuem a absorção de nutrientes e oxigênio pelos tecidos gengivais e leva ao acúmulo de metabólitos. Em adição, há prejuízo da resposta leucocitária, isso leva a uma redução da habilidade microbicida de leucócitos polimorfonucleares e falência na entrega de componentes do sistema imune humoral e celular. Há uma depressão da quimiotaxia de leucócitos no sangue periférico, assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana, aumentando a suscetibilidade dos pacientes (BRUNNETTE, 2004).

A DM aumenta o nível de glicose salivar e crevicular, o que pode influenciar, alterando a microflora oral, provocando aumento no desenvolvimento de cáries e periodontites. Diante disso, o paciente com diabetes mal controlado, de longa data e idade avançada, tende a ter aumento do risco de acúmulo da placa e cálculo, podendo ocasionar uma DP mais severa, com aceleramento na reabsorção do osso alveolar, maior facilidade da ruptura do ligamento periodontal e aumento na incidência de formação de bolsas periodontais, que se apresentam mais profundas e mais frequentes (BRUNNETTE, 2004).

Cirurgia oral em pacientes diabéticos

Exame clínico e avaliação do risco cirúrgico no paciente diabético

A DM como uma doença sistêmica na qual influencia todo o organismo, incluindo a cavidade bucal. Diante disso, é imprescindível que o Cirurgião Dentista (CD) saiba identificar esta patologia por meio das suas manifestações bucais podendo, por meio da suspeita, efetuar testes clínicos como também solicitar exames laboratoriais, para de fato atribuir a real condição do paciente e aplicar o protocolo de atendimento necessário. As manifestações clínicas e a sintomatologia bucal podem ocorrer de acordo com o estágio da doença, o qual depende do controle do tratamento, do tempo decorrido e do tipo de alteração hiperglicêmica (LABOLITA et al., 2020).

O cuidado com o paciente exige muito mais que conhecimento e habilidade técnica, são também indispensáveis o interesse para com o paciente como ser humano e uma compreensão de seus sentimentos e necessidades emocionais. Desse modo, previamente à realização de qualquer procedimento odontológico, é imprescindível a avaliação do estado de saúde do paciente. Uma adequada e correta avaliação pré-operatória evita cerca de 90% das situações de emergência em consultórios odontológicos (BARROS, s. d.).

Na primeira consulta, o CD deve realizar uma anamnese bem detalhada para obter informações a respeito do grau de controle da doença, a ocorrência de hipoglicemia, a história de hospitalização e se o paciente tem um acompanhamento médico assíduo. Caso tenha, é de suma importância que haja a troca de informações sobre ele, se houve alguma complicação sistêmica recente, como retinopatias, pé diabético e feridas mal cicatrizadas, e de como o paciente está sendo tratado. Também devem ser pesquisados quadros infecciosos, uso de antibióticos e de outros medicamentos para complicações relacionadas à referida doença. Deve ser realizada a aferição da pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, de modo que, caso haja alterações, cabe ao mesmo investigar e, se necessário, referenciar ao médico especialista (OLIVEIRA et al., 2016).

Partindo para o exame físico extra e intrabucal, o CD deve estar atento as seguintes manifestações bucais: gengivite, periodontites, disfunção das glândulas salivares, xerostomia, suscetibilidade para infecções bucais, síndrome da ardência bucal, alterações no paladar e halitose (ROCHA; COSTA; RODRIGUES, 2022).

As condutas preventivas em pacientes com DM são essenciais, principalmente, tendo em vista o aumento do risco de DP em pacientes diabéticos. Torna-se necessário, portanto, incluir na conduta clínica uma criteriosa avaliação da saúde do periodonto, além de profilaxias frequentes, em associação a orientações de higiene oral, bem como aferir a pressão e pulsação antes e após a consulta. Embora existam vários estudos que apontam esta relação entre a DP e a DM, ainda há um desconhecimento por parte dos indivíduos doentes a respeito da importância de manter a saúde bucal. Alguns estudos apontam que pacientes diabéticos, em comparação a indivíduos saudáveis, têm maiores riscos de desenvolvimento de doenças periodontais, comumente apresentando reabsorção óssea alveolar, inflamação gengival e abscessos do periodonto (OLIVEIRA et al., 2016).

Vários mecanismos estão envolvidos na fisiopatogenia da DP associada à DM. A susceptibilidade e evolução da infecção dos tecidos de proteção e sustentação dos dentes estão relacionadas com o descontrole metabólico, produtos de glicosilação avançados formados a partir da ligação da glicose a proteínas estruturais, deficiente resposta imune, diminuição da quimiotaxia de neutrófilos, função reduzida dos fibroblastos, alterações dos vasos sanguíneos, tecido conjuntivo, composição salivar e genéticas, como herança de determinados antígenos de histocompatibilidade (TERRA; GOULART; BAVARESCO, 2011).

Para a realização de uma consulta adequada o paciente deve estar com seu metabolismo estável, sob um acompanhamento médico e com uma boa resposta terapêutica. Descompensações metabólicas podem gerar complicações durante o procedimento, no qual torna-se necessário o adiamento da seção até que o quadro se estabilize, para retornar com o tratamento. A ansiedade e o medo do paciente devem ser examinados e controlados, uma vez que, podem levá-lo a uma hiperglicemia, visto que, a adrenalina liberada promove um aumento da glicemia (LABOLITA et al., 2020).

É de fundamental importância que o CD tome uma série de medidas para que não haja nenhuma complicação durante e após o tratamento odontológico. O melhor horário para o atendimento é pela manhã, onde a insulina atinge seu máximo de secreção. Consultas longas devem ser evitadas, visto que, podem ser estressantes e causar ansiedade. Nesse caso, a orientação é que se o paciente apresentar sintomas de hipoglicemia, o procedimento deverá ser interrompido e oferecer um alimento leve ao mesmo com intuito de reverter o quadro. A checagem da glicemia capilar deve ser realizada antes, durante e após o procedimento. A manipulação dos tecidos deve ser em menor tempo para ter um processo de cicatrização mais rápida (BRANDÃO; SILVA; PENTEADO, 2011).

Em contrapartida, ao realizar um atendimento ao paciente portador da DM não diagnosticada, o CD deve estar atento aos sinais e sintomas apresentados pelo paciente, a exemplo, a polifagia e perda de peso, sugestivos de DM tipo 1, e hipertensão e obesidade, que podem sugerir DM tipo 2. O mesmo também deve fazer uma análise minuciosa da cavidade oral durante o exame intraoral e estar atento em relação a saúde periodontal deste paciente, visto que, sinais como sangramento gengival, presença de biofilme e/ou cálculo dental, profundidade de sondagem, lesão de furca, hálito cetônico, mobilidade dental podem ser indícios da presença da DM, uma vez que, apresenta relação bidirecional com a DP (SOUSA; LEITE; YAMASHITA, 2022).

A realização de exames laboratoriais é muito importante para conhecer as reais necessidades do paciente, tanto com finalidade de realizar o diagnóstico em caso de suspeita ou detecção de sinais e sintomas da DM, quanto para avaliar se o paciente que já é portador da doença está compensado e pode se submeter ao tratamento. À vista disso, os exames que devem ser solicitados em relação à diabetes são a glicemia em jejum e a hemoglobina glicada. O exame da glicemia em jejum é realizado por meio de amostras de sangue colhidas após um jejum de 8 a 12h, e tem o intuito de analisar os níveis de glicose no sangue, que em estado de normalidade o valor deve ser entre 70mg/dL e 100 mg/Dl (COSTA et al., 2016).

A Hemoglobina Glicada (HbA1c) deve ser solicitada a pacientes que já são portadores da doença, sendo realizada por meio de uma amostra sanguínea e tem como finalidade oferecer os níveis de glicemia dos últimos 3 meses. Esse exame é relevante, visto que, a aferição da glicemia capilar, que é feita por meio de um glicosímetro no dia da consulta, pode ter um resultado bom devido à hábitos saudáveis nos dias próximos ao atendimento, de modo a mascarar o real estado de saúde do paciente nos últimos meses, que é observado apenas no teste HbA1c (COSTA et al., 2016).

O exame radiográfico panorâmico anual é essencial para a detecção desses focos infecciosos, bem como radiografias periapicais quando se suspeitar de lesões periapicais, necrose pulpar e focos isolados de infecção. No caso de pacientes suspeitos com diagnóstico confirmado através dos exames laboratoriais, encaminhar para o endocrinologista (CARNEIRO NETO et al., 2012).

Após realizar uma anamnese dirigida e exames clínicos e laboratoriais, o CD deve avaliar se o paciente está compensado ou descompensado em relação ao controle glicêmico. O paciente diabético bem controlado pode ser tratado de forma similar ao não diabético na maioria dos procedimentos odontológicos. Em contrapartida, os pacientes descompensados, devem ser classificados quanto ao grau de risco, que leva em consideração os valores dos exames laboratoriais e presença ou ausência de sintomas (ROCHA; COSTA; RODRIGUES, 2022).

A avaliação clínica criteriosa permite ao profissional avaliar o estado físico e emocional do paciente e estabelecer o risco médico. De acordo com a American Society of Anesthesiologists (ASA), o estado físico é classificado em: ASA I, paciente normal e saudável; ASA II, paciente com doença sistêmica leve; ASA III, paciente com doença sistêmica severa que limita atividade; ASA IV, paciente com doença sistêmica severa que é uma constante ameaça à vida (BARROS, s. d.).

O ASA II, também conhecido como de pequeno risco, é classificado da seguinte forma: possui bom controle metabólico; é assintomático, apresenta ausência de história de crises hiper ou hipoglicemias e a Glicemia < 150mg/dl e HbA1c de 7%. Nos procedimentos eletivos são necessárias pequenas modificações no plano de tratamento. Já nos não eletivos, tem a troca de informação com o médico, sedação mínima e menor volume de solução anestésica (SOUSA et al., 2003).

O ASA III, também conhecido como de médio risco, é classificado da seguinte maneira: apresenta controle metabólico razoável; sintomas ocasionais; sem história de crises hiper ou hipoglicemias; e Glicemia < 250mg/dl e HbA1c entre 7% e 9%. Os procedimentos eletivos são permitidos, mas com possível uso de sedação mínima. Já os não eletivos, são realizados apenas cirurgia de pequeno porte. Possui troca de informação com o médico, sedação mínima e menor volume de solução anestésica, sendo necessário o ajuste da insulina (SOUSA et al., 2003).

E, por fim, o ASA IV, também conhecido como de alto risco, é classificado como: apresenta controle metabólico deficiente, é sintomático, possui frequentes crises hiper ou hipoglicemias e diversas complicações. A Glicemia > 250mg/dl e HbA1c acima de 9%. Os procedimentos eletivos não são permitidos. Deve postergar o tratamento até as condições metabólicas se enquadrarem em ASA III. Já os não eletivos, os tratamentos de urgência e paliativo devem ser realizados em ambiente hospitalar (ANDRADE, 2006).

A profilaxia antibiótica em pacientes diabéticos compensados não está indicada, bastando somente adotar um protocolo de assepsia e antissepsia local. No entanto, em pacientes diabéticos descompensados que apresentam cetoacidose e cetonúria (ASA IV), deve ser considerada a necessidade da antibioticoprofilaxia nos procedimentos não eletivos, bem como em pacientes que apresentam infecções bucais. Essa necessidade é devido à diminuição da capacidade imunológica do indivíduo, fato que aumenta o risco de infecção, condição caracterizada, principalmente, pela menor quimiotaxia dos leucócitos e pela atividade fagocitária e bactericida. Com a recomendação devida, a profilaxia antibiótica deve ser indicada em dose única, 2g de amoxicilina 1h antes do atendimento, e para os alérgicos à penicilina, 500 mg de claritromicina ou 600mg de clindamicina, 1h antes (ANDRADE, 2006).

No que diz respeito aos anti-inflamatórios não esteroides (AINES) e analgésicos, alguns cuidados devem ser tomados para evitar interações medicamentosas. A dipirona, por exemplo, é um discreto hiperglicemiante e, por isso, deve ser prescrita com precaução; sendo assim, o paracetamol o analgésico mais seguro (SOUSA et al., 2003).

Outro fator importante é que os hipoglicemiantes orais, medicamentos para o tratamento da DM, podem ter sua ação potencializada pelos AINES, dessa forma, se for indicado o uso destes em diabéticos, o CD deve trocar informações com o médico que acompanha o paciente. É preferível que o CD prescreva anti-inflamatórios esteroidais, como betametasona e dexametasona, 4 a 8mg, dose única, em pacientes com a doença compensada (ANDRADE, 2006).

A escolha do anestésico local é fundamental para o tratamento do paciente diabético. Os vasoconstritores contendo aminas simpatomiméticas (epinefrina, norepinefrina), normalmente associados aos anestésicos locais, podem causar a inibição na secreção de insulina e provocar aumento dos níveis glicêmicos, levando a complicações nos pacientes descompensados (FIALHO; ARAUJO, M.; ARAUJO, P., 2012).

Portanto, em caso de descompensação do DM, é importante reduzir o uso de vasoconstritores adrenérgicos relacionados ao anestésico local. Em caso de uma contraindicação formal ao uso de vasoconstritores adrenérgicos, a felipressina é uma opção a ser empregada. Em pacientes com foco de infecção, sugere-se o emprego de solução anestésica que contenha felipressina, como a prilocaína 3% e a mepivacaína 3% (SOUZA et al., 2018).

Considerações operatórias

Os procedimentos cirúrgicos devem ser evitados na medida do possível, visto que, diabéticos descontrolados apresentam cicatrização lenta e a cirurgia pode requerer alteração dos medicamentos habituais. Além do mais, o paciente pode ter dificuldade em manter sua dieta normal, algo que é essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrização. A regeneração deficiente dos tecidos moles e o atraso da neoformação óssea em pacientes com DM são complicações conhecidas após uma cirurgia oral. A alteração na vascularização, o declínio na imunidade inata, a diminuição de fatores de crescimento e o estresse psicológico podem estar envolvidos na cicatrização mais prolongada da mucosa oral em pacientes diabéticos (SILVA et al., 2020).

Para procedimentos cirúrgicos como exodontias, cirurgias menores e implantes, é importante que o atendimento seja feito pela manhã, devido à melhor tolerância dos pacientes. Caso o procedimento seja demorado, devem-se realizar pausas, com ingestão de alimentos, para que o nível de glicose não seja alterado(TERRA; GOULART; BAVARESCO, 2011).

As cirurgias orais menores, em pacientes compensados, podem ser realizadas de modo semelhante à de indivíduos não diabéticos saudáveis. Caso o paciente manifeste alterações metabólicas graves, deve-se adiar o procedimento até a normalização da glicemia. Já em casos de urgências, pode-se realizar o atendimento em ambiente hospitalar (SANTOS et al., 2006).

A diabetes tem sido considerada uma condição de risco para implantes dentários pelo fato de estar relacionado ao atraso na cicatrização de feridas, prevalência de doença microvascular e resposta prejudicada à infeção (SANTOS, 2022).

Os efeitos da DM na osteo integração tem sido analisados em diversos estudos clínicos e experimentais. De acordo com esses estudos, ela é classificada como uma contraindicação relativa, mas não absoluta para o tratamento com implantes. Pacientes diabéticos bem controlados podem ser considerados apropriados para a reabilitação com implantes, enquanto pacientes diabéticos sem um bom controle glicémico podem ter negado os benefícios da reabilitação com eles(SANTOS, 2022).

A taxa de sucesso dos implantes dentários é determinada pelo controle glicémico. Logo, a DM não é contraindicação para a colocação de implantes, desde que se mantenha sob controle metabólico. Recomenda-se medir a HbA1c antes do procedimento de colocação do mesmo, visto que esta auxilia na determinação do nível médio de glicose no sangue. É bem conhecido que a HbA1c foi classificada em 3 níveis diferentes, sendo 6-8% como diabetes bem controlado; 8-10%, moderado; e, >10%, mal controlado(ALZAHRANI; ABED, 2016).

Existem algumas medidas para melhorar o sucesso dos implantes em pacientes com diabetes. Um bom controle glicémico, pré e pós-operatório, é necessário para alcançar uma melhor osteo integração em diabéticos. Antibióticos profiláticos também demonstraram ser eficazes para o sucesso de implantes dentários em pacientes diabéticos e o uso de clorexidina 0,12% melhora ainda mais a taxa de sucesso. Certos fatores, como características da superfície do implante, este revestido com material bioativo, e maior comprimento e largura do mesmo, melhoram a taxa de sucesso em pacientes diabéticos(DUBEY; GUPTA; SINGH, 2013).

A classificação de risco do paciente diabético indica o tipo de procedimento que o mesmo pode ser submetido. Para os pacientes de baixo risco pode ser utilizado o tratamento não-cirúrgico, com atenção para orientações gerais aplicadas para todos os pacientes diabéticos: exame/radiografias, instruções sobre higiene bucal, restaurações, profilaxia supra gengival, raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia; ou o tratamento cirúrgico, que consiste em extrações simples, gengivoplastia, extrações múltiplas, cirurgia com retalho, extração de dente incluso, apicectomia(MORAIS, 2010).

No caso de pacientes de risco moderado, pode ser utilizado o mesmo tratamento não-cirúrgico, com a mesma atenção para orientações gerais aplicadas para todos os pacientes diabéticos, já mencionadas nos pacientes de baixo risco. A diferença está no tratamento cirúrgico, o qual consiste em extrações simples e gengivoplastia, que devem ser realizadas após ajuste na dosagem de insulina, em comum acordo com o médico da unidade. Para os demais procedimentos deve ser considerada a hospitalização do paciente(MORAIS, 2010).

Já os pacientes de alto risco, somente poderão ser realizados exame/radiografias e instruções sobre higiene bucal. Os outros procedimentos devem ser postergados até rigoroso controle do estado metabólico e das infecções bucais. Em todos os casos, o dentista deve tentar diminuir o estresse do paciente diabético. Quando possível convém realizar consultas de curta duração, considerando-se, ainda, a utilização de técnicas alternativas de sedação. O paciente deve ter sua consulta marcada para o meio da manhã, devendo ser informado para alimentar-se normalmente no início do dia, ficando minimizada a probabilidade de hipoglicemia durante o procedimento dentário(MORAIS, 2010).

CONCLUSÃO

Em suma, é possível concluir que, de acordo com o que foi supramencionado, o protocolo de atendimento odontológico a pacientes diabéticos não obteve evolução relevante nos últimos 20 anos. Dessa forma, é importante que o CD conheça as alterações bucais e sistêmicas dos mesmos. No caso de suspeita de diabetes, o mesmo deve solicitar exames laboratoriais para avaliar a glicemia dos pacientes, encaminhando-o para o serviço médico, caso estes se apresentem alterados. Pacientes diabéticos, já diagnosticados, necessitam de cuidados especiais, sendo importante o contato com o médico que o acompanha, principalmente, diante de procedimentos cirúrgicos mais complicados, que exijam boas condições metabólicas dos mesmos. Por esse motivo, pacientes diabéticos bem controlados podem ser tratados como pacientes normais. Para isso, é necessário que haja diálogo mais efetivo entre odontologia e medicina, para que o paciente seja, enfim, visto como um todo, aumentando os índices de sucesso terapêutico nas duas profissões.

REFERÊNCIAS

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¹Graduando em Odontologia da Faculdade de Ciências do Tocantins – FACIT-TO. E-mail: jmurilo86@gmail.com
²Especialista em Gestão em Saúde e Administração Hospitalar e Docente do Curso de Odontologia da Faculdade de Ciências do Tocantins – FACIT-TO. E-mail: lidiamariamla@hotmail.com

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8047512

Stephany Maria Rocha Marques¹
Ludimyla Bezerra Souza²
Lucivânia de Paula Sá Martins³
Marcos Andrade Silva⁴
Lully Gabrielly Silva Alves⁵
Izabel Cristina Portela Bogéa Serra⁶
Saulo José Figueiredo Mendes⁷

Resumo

Desde a antiguidade o ser humano se preocupa com sua aparência externa, em especial com a pele, cada vez mais mulheres e homens buscam se cuidar, com isso, o consumo de cosméticos vem crescendo muito, e com o avanço da indústria, surgem novos produtos e novas linhas de tratamento, uma delas é a dermocosméticos que são produtos que atuam sobre a pele, com recomendações especificas, na qual, a indústria cosmética estabelece benefícios “semelhantes” ao dos medicamentos, onde inúmeras plantas são utilizadas na elaboração desses produtos, essa utilização vem aumentando a cada ano, contribuindo dessa forma para o crescimento e benefício de ambas as partes. Objetivo: Este trabalho teve como objetivo desenvolver uma formulação fitocosmética incorporada com o extrato hidroalcóolico das folhas da espécie vegetal Moringa oleífera. Métodos: Para a realização deste projeto, as folhas da espécie vegetal Moringa oleífera foram coletadas manualmente no município de Lago da Pedra-MA. Após a coleta as folhas foram limpas e passaram pelo processo de secagem a sombra. Para a obtenção do extrato bruto (extrato + solvente), foi utilizado o método de Maceração com Agitação Mecânica (MAM), obtido pela mistura da droga vegetal com solução etanólica (70:30 v/v) durante 7 dias sobre abrigo total da luz e agitação constante. Decorrido o período de maceração, os extratos foram filtrados e submetidos a rotaevaporador (Fisatom, modelo 801), com rotação de 40 RPM, na temperatura de 92-96°C, retirando-se o solvente com consequente concentração do extrato, o mesmo foi armazenado em vidro âmbar, ao abrigo da luz. Resultados: Foi constatado que o fitocosmético a base de Moringa oleífera demostrou características conforme preconiza a Farmacopeia Brasileira 12° edição. Conclusão: Constatou-se que o creme apresentou um bom perfil cosmetológico, com ausência de instabilidades, adequado aos padrões, que o torna ideal para adição de ativos e sua utilização para manipulação de cosméticos/medicamentos.

Palavras-chave: Moringa oleífera. Biotecnologia. Forma farmacêutica.

ABSTRACT

Since antiquity, human beings have been concerned with their external appearance, especially with the skin, more and more women and men seek to take care of themselves, with this, the consumption of cosmetics has been growing a lot, and with the advancement of the industry, new products appear. And new lines of treatment, one of them is dermocosmetics, which are products that act on the skin, with specific recommendations, in which the cosmetic industry establishes benefits “similar” to those of medicines, where numerous plants are used in the preparation of these products, this usage has been increasing every year, thus contributing to the growth and benefit of both parties. Objectives: This work aimed to develop a phytocosmetic formulation incorporated with the hydroethanolic extract of the leaves of the plant species Moringa oleífera. Methods: For the realization of this project, the leaves of the plant species Moringa oleífera were collected manually in the municipality of Lago da Pedra/MA. After collection, the leaves were cleaned and will undergo a drying process in the shade. To obtain the crude extract (extract + solvent), the Maceration with Mechanical Stirring (MAM) method will be used, obtained by mixing the plant drug with ethanolic solution (70:30 v/v) for 7 days under total shelter from light and constant agitation. After the maceration period, the extracts will be filtered and subjected to a rotary evaporator (Fisatom, model 801), with rotation of 40 RPM, at a temperature of 92-96°C, removing the solvent with consequent concentration of the extract, which will be stored in an amber glass, protected from light. Results: It was found that the phytocosmetic based on Moringa oleífera showed characteristics as recommended by the Brazilian Pharmacopoeia 12th edition. Conclusion: It was found that the cream had a good cosmetological profile, with no instabilities, adequate to the standards, which makes it ideal for adding actives and its use for handling cosmetics/medicines.

Keywords: Moringa oleífera. Biotechnology. Pharmaceutical form.

1 Introdução

O mercado brasileiro de produtos de higiene pessoal, perfumaria e cosméticos movimento bilhões de dólares por ano, uma das razões para um volume de mercado tão expressivo se dá em consequência das inovações que vem movimentando o setor, tais como a introdução de novos ingredientes nas formulações dos produtos, incluindo matérias primas vegetais de origem brasileira. Conhecida como a “natureza em extratos” a fito cosmética dedicada ao estudo e aplicação das substâncias de origem vegetal, livre de parabenos, petrolatos, formol e ftalatos, vem ganhando mais espaço na cosmetologia (ABIHPEC, 2008).

Portanto, os fitos cosméticos que são elaborados com matérias-primas vegetais vêm ganhando força no mercado de cosméticos naturais (DE LIMA, CHERUBIM et al., 2020). As plantas medicinais são utilizadas pela população há milhares de anos como alternativa terapêutica para o tratamento de diversas doenças e contra outros tipos de insatisfações do consumidor.

Dessa forma os consumidores buscam por produtos que apresentam elevada qualidade, os quais minimizam os fenômenos de oxidação durante as fases de processamento e armazenamento dos produtos, além dos conjuntos de processos que objetivam eliminar e minimizar a atividade oxidante (DE LIMA, CHERUBIM et al., 2020). Pois as maiores causas do envelhecimento cutâneo é a desorganização do mecanismo de defesa antioxidante, provocando doenças na pele, resultado das condições causadas por esse desequilíbrio como consequências de danos a estruturas nela presentes, como lipídios, proteínas e DNA. (BAUMANN; WOOLERY-LLOYD; FRIEDMAN, 2009).

Dentre as espécies vegetais está a Moringa oleífera que é uma planta crucífera que pertence à família Moringaceae, é comumente chamada de rábano ou árvore de baqueta pelos habitantes locais e é alimento popular em diferentes partes do mundo, crescem em todos os tipos de solo e são resistentes ás doenças e longos período de estiagem, desenvolvendo-se bem em regiões áridas e semiáridas. Devido essas características, são encontradas principalmente na região nordeste do Brasil, nos estados Maranhão, Piauí e Ceará, é consumida não apenas por seus valores nutricionais, mas também por seus benefícios médicos. Atualmente, M. oleífera é relatada para melhorar uma ampla gama de funções biológicas, diferentes partes dessa espécie vegetal, como casca, folhas, frutos e sementes, têm sido utilizadas popularmente em diversas regiões brasileiras, na forma de chás, decocções, infusões lambedores/xarope e maceração, para inúmeros fins terapêuticos como: anti-inflamatórias, anticancerígenas, hepatoprotetoras e neuro protetoras (SANTOS, 2020; KOU et al., 2018).

Estudos têm investigado a composição fitoquímica e bioatividade dessa espécie vegetal, e em termos de composição química existe uma diversidade de classes de metabólicos secundários e compostos: flavonoides, carotenoides, licopeno, ácido ascórbico e antocianinas nas folhas. Pesquisas revelam atividades terapêuticas de diferentes extratos preparados a partir da espécie vegetal Moringa oleífera, tais como: atividade antioxidante e anti-inflamatória (VAST; GUPTA, 2017, MA et al., 2020).

Estudos também sugerem uma diminuição da expressão gênica e a produção de marcadores inflamatórios no sistema celular de macrófagos RAW (WATERMAN et al., 2014). Especificamente, o extrato de M.o diminuiu expressão de iNOS E IL-1β e a produção de NO e TNF-α a 1 e 5 µM (WATERMAN et al., 2014).

Dessa forma, considerando que a espécie vegetal Moringa oleífera apresentou atividade antioxidante, foi realizado o desenvolvimento de uma formulação pela incorporação do extrato de Moringa oleífera, assim fornecendo um produto seguro e eficaz.

2 Métodos

2.1 Coleta, secagem e moagem

As folhas da Moringa oleífera foram devidamente coletadas manualmente no município de Lago da Pedra, Maranhão. Após a coleta as folhas foram limpas e passaram pelo processo de secagem à sombra. Para a obtenção do extrato bruto (extrato + solvente), foi utilizado o método de Maceração com Agitação Mecânica (MAM), obtido pela mistura da droga vegetal com solução etanólica (70:30 v/v) durante 7 dias sobre abrigo total da luz e agitação constante. Decorrido o período de maceração, os extratos foram filtrados e submetidos ao rotaevaporador (Fisatom, modelo 801), com rotação de 40 RPM, na temperatura de 92-96°C, retirando-se o solvente com consequente concentração do extrato. O extrato seco foi armazenado em um vidro âmbar, ao abrigo da luz.

2.2 Prospecção fitoquímica

A caracterização fitoquímica do extrato foi realizada com o intuito de estabelecer uma comparação entre os compostos presentes no extrato de M.o, relacionado principalmente aos metabólicos fenólicos aos quais são atribuídas as propriedades antioxidantes. Os resultados foram considerados positivos pela formação de precipitados e surgimento de coloração e espuma, sendo classificados em: positivo fraco (+), positivo moderado (++), positivo/forte (+++) e negativo (-) pela ausência dos mesmos. A metodologia utilizada seguiu Mattos (1997), Simões et al., (2014) e Miranda et al., (2013).

2.3 Estudo da atividade antioxidante

O potencial antioxidante do extrato hidroalcóolico foi determinado baseado na avaliação da atividade sequestrante de radical 1,1-difenil-2-picrilhidrazil (DPPH), descrito por Koleva et al., (2002). O DPPH é radical estável muito utilizado nos estudos antioxidantes, que apresenta máxima de absorção em 517nm, sendo este o comprimento de onda que foi utilizado para avaliar a ação das amostras.

2.4 Manipulação fitocosmética

O desenvolvimento da formulação fitocosmético considerou o caráter de hidratação emoliente e o poder de penetração no extrato córneo, uma vez que a proteção radicalar, é mais eficaz se ocorrer penetração das substâncias ativas com propriedades antioxidantes em camadas mais profundas do extrato córneo. Além disso, a formulação contou com óleo vegetal de coco babaçu, que é amplamente encontrado na flora Maranhense. A composição qualitativa do fito cosmético está representada na Tabela 1. 

TABELA 1: Componentes da formulação do fito cosmético.

Após a manipulação, o creme foi envasado em recipiente de plástico fosco e armazenado a temperatura ambiente ao abrigo da luz.

2.5 Estudo de estabilidade preliminar

A estabilidade preliminar é um estudo de triagem para orientar na escolha da formulação, empregando-se condições extremas de temperatura com objetivo de acelerar possíveis reações (BRASIL 2019). A formulação desenvolvida foi submetida aos testes de estabilidade preliminar, sendo eles: estresse térmico e centrifugação, todos foram realizados em triplicada (ISSAC et al., 2008).

2.5.1 Estresse térmico

Em embalagem adequada a amostra é acondicionada e deve ser submetida a condições de baixas e altas temperaturas por um tempo determinado em intervalo de tempo para detecção de sinais de instabilidades (ISSAC et al., 2008).

2.5.2 Centrifugação

Em tubo de ensaio para centrífuga, cônico, graduado, de 10g de capacidade, devem ser pesados em balança semi-analítica, a quantidade suficiente da amostra a ser analisada, os quais devem ser submetidos a rotações crescentes de 980, 1800 e 3000 RPM, em centrífuga, durante trinta minutos em cada rotação, a temperatura ambiente. A não ocorrência de separação de fases não assegura sua estabilidade, somente indica que o produto pode ser submetido, sem necessidade de reformulação aos testes de estabilidade (ISSAC et al., 2008).

2.6 Controle de qualidade físico-químico da formulação fitocoméstica

Após a formulação e durante os testes de estabilidade foram avaliados os parâmetros físico-químico da formulação, a saber, características organolépticas, pH, determinação da densidade e espalhabilidade (BRASIL, 2008).

2.6.1 Análise das características organolépticas

Após a manipulação os procedimentos utilizados para avaliar as características organolépticas do produto, detectáveis pelos órgãos dos sentidos foram: aspecto, cor, odor, sabor e textura. Onde fornecem parâmetros que permitem identificar qualquer instabilidade, alteração de cor, separação de fases, precipitação e turvação, seguindo o Guia de Controle de Qualidade de Produtos Cosméticos (BRASIL, 2008).

TABELA 2: Avaliação das características organolépticas.

Legenda: próprio autor. Fonte: próprio autor.

2.6.2 pH

É o logaritmo negativo da concentração molar de íons de hidrogênio. Representa convencionalmente a acidez ou a alcalinidade de uma solução, a escala de pH vai de 1 (ácido) a 14 (alcalino), sendo que o valor 7 é considerado pH neutro. O mesmo é determinado por potenciômetro, pela determinação da diferença de potencial entre dois eletrodos, o de referência e o de medida, imersos na amostra a ser analisada, e dependem da atividade dos íons de hidrogênio na solução. Antes do uso, deve-se verificar a limpeza e determinar a sensibilidade do eletrodo, utilizando-se soluções tampão de referência e, quando aplicável, ajustando-se o equipamento. Se o produto é um sólido ou semissólido, recomenda-se preparar uma solução/dispersão/suspensão aquosa da amostra em uma concentração preestabelecida e determinar o pH da mistura com o eletrodo apropriado. Em alguns casos, a medição pode ser feita diretamente na amostra (BRASIL, 2008).

2.6.3 Densidade

Densidade é a relação entre a massa e o volume, existem várias formas de densidade, no teste desta formulação foi utilizado a forma de densidade aparente que é a relação direta entre a massa de uma amostra e seu volume especifico. A mesma pode ser medida utilizando-se picnômetro metálico, picnômetro de vidro, densímetro e densímetro digital. Deve-se pesar uma quantidade da amostra e introduzi-la na proveta, tampando-a em seguida. Para os produtos na forma de pó, é necessário acomodar a amostra, eliminando o ar entre as partículas por meio de leves batidas em movimentos verticais, padronizados, com altura fixa, sobre uma superfície lisa, até obter volume constante (BRASIL, 2008).

A densidade, foi calculada através da fórmula 1:

Fórmula 1:

2.6.4 Espalhabilidade

A determinação da espalhabilidade foi realizada de acordo com metodologia descrita por Knorst (1991), onde uma placa molde circular de vidro com diâmetro 20 cm e 0,2 mm de espessura é colocada sobre a placa suporte de vidro (20 cm x 20 cm), sob estas placas posicionou-se uma folha de papel milimetrado. A amostra é introduzida no orifício da placa e a superfície é nivelada com uma espátula, a placa molde é cuidadosamente retirada, e sobre a amostra é colocada uma placa de acrílico de peso pré-determinado. Após um minuto é calculada a superfície abrangida, através da medição do diâmetro em duas posições opostas, com posterior cálculo do diâmetro médio. Este procedimento é repetido acrescentando-se novas placas em intervalos de minutos, registrando-se a cada determinação a superfície abrangida e o peso da placa adicionada até a obtenção de valores constantes (ZANIN et al., 2001).

A espalhabilidade (Ei), foi calculada através da fórmula 2:

Fórmula 2

3 Resultados

3.1 Preparação do extrato hidroalcóolico

O extrato hidroalcoólico da Moringa oleífera foi preparado, de acordo com as instruções de coleta, secagem, maceração, extração e filtração, fornecidas nos itens 2.1 e 2.2, apresentando: odor e aspecto característico e coloração verde claro.

3.2 Prospecção fitoquímica

A prospecção fitoquímica das folhas da espécie vegetal Moringa oleífera, foi realizada conforme a metodologia de Mattos (1997), e os resultados obtidos baseiam-se nas reações qualitativas de precipitação e mudança de coloração. Para determinação das classes de compostos fitoquímicas presentes, foram realizados os seguintes testes/reações: saponinas, alcaloide e antraquinona, a saponina apresentou-se em demasia e com presença de espuma e coloração leve, já a antraquinona teve presença moderada e coloração vermelho escuro e ausência de alcaloide. Conforme descrito na Tabela 3.

TABELA 3: Resultado da prospecção fitoquímica.

Legenda: (+) fraco; (++) moderado; (+++) forte; (-) ausente – Fontes: Mattos (1997)

3.3 Avaliação da atividade antioxidante

A atividade sequestradora do radical livre DPPH, dos extratos glicólicos e hidroalcoólicos foram obtidas conforme descrito por Brand- Williams et al., (1995), com modificações. Para a análise das amostras, adicionou-se 1,5 ml da solução metanólica de DPPH (6×10-5M), uma alíquota de 0,5 ml das amostras contendo diferentes concentrações de cada extrato. As leituras foram realizadas em espectrofotômetro 517nm, após 5; 10; 15; 30; 45; e 60 minutos do início da reação. Todas as determinações foram realizadas em triplicada e acompanhadas de um controle (sem antioxidante). Os cálculos foram realizados conforme a fórmula 3, e os resultados obtidos na Tabela 4, abaixo:

Fórmula 3:

Tabela 4: Resultado da DPPH

Legenda: EHA= Extrato hidroalcoólico; EG 10%= Extrato glicólico 10%. Os resultados representaram a média ± erro padrão da média (n=3).

3.4 Formulação fito cosmética

Medir 52,14ml de agua destilada para quantidade suficiente e transferida para um béquer, junto a 1,8ml de glicerina bidestilada, em seguida, o béquer com os componentes da fase aquosa foi submetido ao aquecimento e a temperatura em torno de 60°C. Em um outro béquer foram adicionados os componentes da fase oleosa, a cera de coco 4,8g, óleo de coco babaçu 0,6 ml e o óleo de resina de alecrim 0,06ml, depois foram aquecidos e retirados da chapa aquecedora após total solubilização. A temperatura máxima a ser alcançada deve estar em 55°C a 60°C, pois a cera de coco não suporta temperaturas elevadas. Após a solubilização, e quando ambas as fases estiverem a mesma temperatura (aprox. 60°C) adiciona-se a fase aquosa sobre a fase oleosa. Ao final do processo de esfriamento, observar a temperatura para que em torno de 40°C seja adicionado 6 gotas de Nipaguard, conservante da fórmula. Assim que atingir a temperatura ambiente, 0,6ml do extrato da Moringa oleífera foram adicionados. Os cremes feitos com a cera emulsificante demoram aproximadamente 24 horas para mostrar a sua textura final. Contudo, após esse intervalo, é possível obter um creme leve e macio, na pele atuará como lubrificante da superfície, assim, conferindo a mesma uma aparência macia e suave. Processo do preparo da manipulação nas figuras (1-9) abaixo.

3.5 Estudos da estabilidade preliminar

A estabilidade preliminar é um estudo de triagem para orientar na escolha da formulação, consiste na realização do teste na fase inicial do desenvolvimento do produto (BRASIL, 2004).

3.5.1 Estresse térmico

Foi pesado aproximadamente 3g da amostra onde foram submetidas a aquecimento em banho maria à 40, 50, 60 e 70°C, mantiveram-se por trinta minutos em cada temperatura, apresentando-se estável ao final.

3.5.2 Centrifugação

Foi pesado aproximadamente 3g da amostra e submetida a 3000 RPM durante trinta minutos, a amostra permaneceu estável, onde não houve precipitação e nem separação de fases.

3.6 Controle de qualidade físico-químico da formulação cosmética

Os testes de pH, densidade, características organolépticas e espalhabilidade foram realizados após a manipulação do fito cosmético, os resultados estão expressos na Tabela 6 e no Gráfico 1.

TABELA 6: pH, densidade e características organolépticas do creme à base da M.o

Legenda: S/A= sem alteração

Durante o processo do controle de qualidade físico-químico da formulação os testes acima se apresentaram dentro das normais exigidas.

GRÁFICO 1: Resultado da espalhabilidade

4 Discussão

Diversas plantas são utilizadas na elaboração de dermocosmético, pois são conhecidas pelas suas substâncias ativas, devido as suas presentes características antioxidantes e anti-inflamatórias. Portanto, os fito cosméticos que são elaborados com matérias-primas vegetais vem ganhando força no mercado de cosméticos naturais.

Os vegetais apresentam, em sua constituição, vários compostos com ação antioxidante, a quantidade e o perfil variam em função do tipo, da variedade e do grau de maturação do vegetal, bem como das condições climáticas e edáficas do cultivo. Para avaliar a capacidade antioxidante é necessária a extração desses compostos (SILVA et al., 2013). A Moringa oleífera, é uma planta crucífera, é alimento popular em diferentes partes do mundo, crescem em todos os tipos de solo e são resistentes às doenças e longos período de estiagem, desenvolvendo-se bem em regiões áridas e semiáridas é consumida não apenas por seus valores nutricionais, mas também por seus benefícios médicos para inúmeros fins terapêuticos como: anti-inflamatórias, anticancerígenas, hepatoprotetoras e neuro protetoras (SANTOS, 2020; KOU et al., 2018).

Nesse trabalho, buscou-se estudar a atividade antioxidante da espécie vegetal Moringa oleífera através de uma formulação cosmética e seus respectivos testes. O objetivo foi determinar os principais metabólicos secundários presentes nas folhas da Moringa oleífera e avaliar suas propriedades antioxidantes.

Em relação a prospecção fitoquímica pode-se evidenciar a presença dos seguintes metabólicos secundários no extrato de M.o: flavonoides, catequinas (taninos condensados) antocianidinas e antocianinas, flavonas e xantonas, chalconas e auronas e flavonóis, o que praticamente explica a atividade antioxidante, pelos seus compostos fenólicos, os quais podem apresentar bioativos com diferentes atividades farmacologias. Os constituintes fitoquímicas presentes no extrato foram detectados por reações colorimétricas e precipitações de maneira qualitativa. Embora, neste estudo tenha demonstrado ausência para fenóis, taninos hidrolisáveis, leucoantocianidinas, flavononas e alcaloides, outros estudos anteriores esses metabólicos foram identificados, ou seja, esses resultados negativos apresentados nessa pesquisa, não implicam na sua ausência, sendo provável que as quantidades dos mesmos estejam pequenas para detecção, ou seja, a concentração de princípios ativos na planta depende do controle genético e dos estímulos proporcionados pelo meio (SARAIVA et al., 2018). Portanto, dentre os metabólicos presentes na Moringa o. os flavonoides e os taninos em estudos e testes tem sido relatado como os principais responsáveis pela atividade antioxidante, ou seja, são propriedade-chave na prevenção e/ou redução de doenças crônicas e ligados ao envelhecimento, que estão relacionadas com estresse oxidativo, como doenças cardiovasculares, câncer e doenças neurodegenerativas (SARAIVA et al., 2018). Outros estudos, ainda, demostram, que nosso organismo possui substâncias que têm por objetivo estipular um equilíbrio harmônico entre a presença das moléculas oxidantes, antioxidantes e a pele, está última, por sua extensa área de função protetora do organismo ao meio, está exposta ao ataque radicalar, sendo a defesa antioxidante requisitada, desta forma, é preocupação consistente da cosmetologia prevenir e atenuar o envelhecimento cutâneo por meio de busca e estudo de substâncias antioxidantes eficazes, que são oferecidas em produtos de cosméticos aos consumidores (KOCH et al., 2019).

Neste presente estudo avaliamos a atividade antioxidante pelo método do DPPH (2,2-difenil-1-picrilhidrazil), onde é baseado na captura dos radicais livres DPPH por antioxidantes. O extrato hidroetanólico e glicólico apresentaram uma porcentagem de inibição do DPPH de 71% (EHA) e 83% (EG), ou seja, a planta apresentou uma boa atividade que pode ser atribuída a presença de compostos: flavonoides e catequinas (taninos condensados). Em outros estudos, as quantificações desses compostos fenólicos totais apresentaram resultados que foram obtidos do extrato hidroalcoólico com valores próximos aos resultados encontrados neste trabalho, esse resultado monstra que os fenólicos presentes em folha de Moringa oleífera são preferencialmente extraídos com solvente mais polares devido a maior afinidade, como no uso da extração com apenas água ou mistura de água+etanol. O uso de água e/ou etanol na extração de compostos fenólicos é responsável por extrair os metabólicos encontrados nos testes realizado nesse estudo (SILVA et al., 2020). Pesquisas recente do extrato da Moringa. o apresentaram maior concentração de compostos fenólicos totais, onde, também são responsáveis pela maior capacidade de sequestro do radical DPPH indicando um potencial antioxidante (SILVA et al., 2020).  Com isso, observou-se que as folhas da espécie vegetal Moringa oleífera possuem atividade antioxidante, e por fim, outros estudos aprofundados devem ser feitos com essa planta para melhor avaliação de suas atividades biológicas.

Já a formulação demonstrou características conforme preconiza a Farmacopeia Brasileira 12° edição. Após a manipulação o creme manteve-se estável, com boas características visuais, e pode-se perceber uma cor verde claro, aspecto concentrado e firme, e odor característico da formulação.

O pH é o logaritmo negativo da concentração molar de íons de hidrogênio, representa convencionalmente a acidez ou alcalinidade de uma solução. A escala de pH vai de 1 (ácido) a 14 (alcalino), sendo que o valor 7 é considerado pH neutro. O creme à base da M.o apresentou pH constante 6,0 em todos os tempos, dessa forma, sendo estável em todos os testes que a amostras foi submetida. Sendo, assim, a pele apresenta pH levemente ácido, que contribui para que ocorra proteção bactericida e fúngica em sua superfície (MONTEIRO et al., 2013).

As características organolépticas fornecem parâmetros que permitem avaliar, de imediato, o estado em que se encontra a amostra por meio de análise comparativas, com objetivo de verificar alterações como: separação de fases, precipitação e turvação, permitindo o reconhecimento primário do produto. Utilizando sempre uma amostra de referência, recentemente elaborada, ou uma amostra do produto, armazenada a temperatura adequada, para evitar modificações nas propriedades organolépticas. Nossos resultados foram bem satisfatórios, pois em todas as temperaturas submetidas e nos tempos sugeridos pelo guia de controle de qualidade produtos cosméticos, a formulação não apresentou nenhuma das alterações citadas (GUIA DE CONTROLE DE QUALIDADE DE PRODUTOS COSMÉTICOS, 2008).

A densidade é a relação entre a massa e o volume, existem várias formas de densidade, no teste desta formulação foi utilizado a forma de densidade aparente, que é a relação direta entre a massa de uma amostra e seu volume específico, medido em proveta graduada. O teste de densidade pode indicar alguns problemas quanto a solubilidade de algum componente da fórmula ou a mal homogeneização que pode interferir nas determinações. Nos resultados apresentados na tabela 6, a densidade apresentou dentro dos valores de referências determinados e não apresentou alterações quando submetido aos testes (SILVA, LOPES, 2017).

A espalhabilidade é definida como a expansão de uma formulação semissólida sobre uma superfície após um determinado período (FELTKAMP et al., 1983), é uma das características essenciais das formas farmacêuticas destinadas à aplicação tópica (KNORST, 1991). O gráfico 1, acima, faz demonstração da avalição da espalhabilidade, conforme as formulações e condições de temperatura armazenada no período de 30 dias. O creme apresentou uma boa estabilidade e dentro dos valores de referências esperados.

5 Conclusão

O creme apresentou um bom perfil cosmetológico, com ausência de instabilidades, adequado aos padrões que o torna ideal para adição de ativos e sua utilização para manipulação de cosmético/medicamentos. Dessa forma, através desse estudo de pesquisa foi possível elucidar as composições fitoquímicas e propriedades antioxidantes do extrato de Moringa oleífera, bem como elaboração de um fito cosmético natural a base do extrato com propriedades antioxidantes, que possam beneficiar diretamente a população Ludovicense e ser distribuída gratuitamente pela Farmácia Universitária Drª. Terezinha Rêgo, Universidade Ceuma.

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¹ Graduanda em Farmácia. Universidade Ceuma (UNICEUMA). R. Anapurus, 1, Renascença II, São Luís – MA, CEP: 65075-120. E-mail: stephanyrocha25@gmail.com
² Graduanda em Farmácia. Universidade Ceuma (UNICEUMA). R. Anapurus, 1, Renascença II, São Luís – MA, CEP: 65075-120. E-mail: ludimyla.sousa.br@gmail.com
³ Graduanda em Farmácia. Universidade Ceuma (UNICEUMA). R. Anapurus, 1, Renascença II, São Luís – MA, CEP: 65075-120. E-mail: lucivaniamartins7@outlook.com
⁴ Graduando em Farmácia. Universidade Ceuma (UNICEUMA). R. Anapurus, 1, Renascença II, São Luís – MA, CEP: 65075-120. E-mail: marcosandradesilva68@gmail.com
⁵ Mestranda em Biologia Microbiana. Universidade Ceuma (UNICEUMA). R. Anapurus, 1, Renascença II, São Luís – MA, CEP: 65075-120. E-mail: lully021481@ceuma.com.br
⁶ Doutora em Biotecnologia. Universidade Ceuma (UNICEUMA). R. Anapurus, 1, Renascença II, São Luís – MA, CEP: 65075-120. E-mail: izabogea@uol.com.br
⁷ Doutor em Biotecnologia. Universidade Ceuma (UNICEUMA). R. Anapurus, 1, Renascença II, São Luís – MA, CEP: 65075-120. E-mail: saulo.mendes@ceuma.br

Eduardo Lobo Monteiro Silva¹
Hermes Henrique Ferreira Filho²
Luiz Fernando Rodrigues Junior³

Resumo

Introdução: Estima-se que mais de 1 milhão de cirurgias cardíacas via esternotomia são realizadas anualmente no mundo e que o processo de recuperação causa dor, prejudica a funcionalidade e afeta negativamente a qualidade de vida dos pacientes. Além disso, complicações na ferida operatória e cicatrização esternal podem comprometer significativamente o pós-operatório imediato. Diante disso, por anos pacientes foram instruídos a recomendações restritivas fundamentadas na crença de que movimentos dos membros superiores prejudicariam a fiação esternal e integridade da pele. Objetivos: Analisar e integrar as principais recomendações e atualizações no que se refere à mobilização de membros superiores no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca via esternotomia mediana. Métodos: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, que reuniu artigos provenientes das seguintes bases de dados: MEDLINE, LILACS, Embase e Scopus. Resultados: Foram encontrados 246 artigos, porém apenas 11 atenderam aos critérios de inclusão. Conclusões: De acordo com os artigos encontrados sugere-se que a precaução esternal padrão é inadequada e o fisioterapeuta tem papel fundamental na recuperação desses pacientes, uma vez que são necessários ajustes e modificações biomecânicas para garantir um melhor retorno à função e melhorar a qualidade de vida dessa população.

 Palavras-chave: esternotomia; reabilitação cardiovascular; membros superiores; fisioterapeuta

1.      INTRODUÇÃO

 Estima-se que mais de 1 milhão de cirurgias cardíacas via esternotomia são realizadas anualmente no mundo. Apesar dos avanços das técnicas minimamente invasivas, tais como minitoracotomia ou port-acess, a esternotomia mediana longitudinal é a abordagem mais utilizada para as cirurgias cardíacas, devido à exposição da região e ótimo controle do campo operatório, o que acarreta menos complicações. (ZUBAIR, 2017; EL-ANSARY, 2019; BAUMGARTEN, 2009). 

Sabe-se que o processo de recuperação da esternotomia mediana causa dor, prejudica a funcionalidade e afeta negativamente a qualidade de vida dos pacientes. (VEAL et al., 2016).

Além disso, complicações na cicatrização esternal podem levar a aumento da morbidade, das taxas de reinternações, dos custos aos sistemas de saúde e da mortalidade — de 15% a 40%. Desta forma, por longos anos, pacientes submetidos a este procedimento foram instruídos a cuidados e precauções restringentes, que incluem de forma arbitrária restrição a determinada carga por até 12 semanas, limitando movimentos da articulação glenoumeral e cintura escapular. (ADAMS et al., 2016). O desenvolvimento dessa precaução esternal foi fundamentado na crença de que movimentos dos membros superiores no pós-operatório imediato (1 a 6 semanas) aumentariam as forças mecânicas que atuam em oposição à retenção resistiva dos fios de sutura, comprometendo assim a fiação esternal e integridade da pele.
(PENGELLY et al., 2022).

De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Reabilitação Cardiovascular (2020), devese haver uma atenção especial em pacientes submetidos à esternotomia e exercícios com Membros Superiores (MMSS) devem ser realizados em baixas intensidades e ter cargas restritas durante 5 a 8 semanas.

Contudo, a literatura mostra que a deiscência do esterno pode ocorrer com cargas fisiológicas, inclusive com a tosse – um processo energético, rápido é complexo que geraria uma carga 4 vezes maior na região do tórax do que as restrições impostas ao levantamento de peso – e que atividades da vida diária com MMSS acarretariam menos peso que o imposto por uma tosse. (PARK et al, 2021; VITOMSKY, 2022)

Frente ao exposto e ao desencontro de informações, chegou-se a seguinte questão norteadora: O que mudou nos últimos 10 anos a respeito das recomendações de reabilitação cardiovascular para mobilização de membros superiores pós-esternotomia?

2.      OBJETIVO

Analisar e integrar as principais recomendações e atualizações baseadas na literatura científica no que se refere à mobilização de membros superiores no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca via esternotomia mediana.

3.      MÉTODO

3.1. TIPO DE ESTUDO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura — um método específico, que resume o passado da literatura empírica ou teórica, para fornecer uma compreensão mais abrangente de um fenômeno particular (BROOME, 1993) — baseada em seis etapas distintas no processo de elaboração, orientadas por Mendes, Silveira e Galvão (2008). Essas etapas foram: 1. estabelecimento da questão de pesquisa; 2. busca na literatura; 3. categorização dos estudos, 4. avaliação dos estudos incluídos; 5. interpretação dos resultados; 6. síntese do conhecimento e das evidências encontradas.

Para o estabelecimento da questão de pesquisa que norteou o trabalho empregou-se a estratégia População – Interesse – Contexto, mais conhecido pelo mnemônico PICo (LOCKWOOD; MUNN; PORRITT, 2015), na qual considerou-se: (P) cuidados/restrições com a esternotomia, (I) a mobilização dos membros superiores e (Co) reabilitação cardiovascular.

3.2. CENÁRIO

A busca dos estudos primários contemplou as seguintes bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) via National Center for Biotechnology Information (NCBI/PubMed), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (Lilacs) via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Embase (Elsevier) e Scopus (Elsevier). Além disso, foi feita busca manual nas referências bibliográficas dos artigos incluídos.

O acesso às bases de dados ocorreu em maio de 2023, por intermédio do portal de periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), por meio de acesso remoto da Comunidade Acadêmica Federada (CAFe) e registro na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

3.3. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO

No tocante a seleção dos artigos que compuseram a amostragem desta revisão, foram adotados os seguintes critérios de inclusão: estudos primários de 2013 a 2023, em língua inglesa ou portuguesa, que abordassem o tema proposto. Como critérios de exclusão, foram adotados: artigos que não apresentam ligação com o assunto em questão ou apresentaram duplicidade, carta ao editor, trabalhos publicados em eventos e textos que não estavam na íntegra.

3.4. COLETA DE DADOS

Para realização da busca nas bases de dados, foram utilizados descritores controlados e não-controlados, tais como palavras textuais e sinônimos, oriundos do Medical Subject Headings (MeSH) e Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Para uma busca de alta sensibilidade e visando obter particularidades de cada base, inicialmente os descritores chave de cada conjunto da estratégia PICo foram combinados com o conector booleano OR e, na sequência, cada conjunto foi combinado com o conector AND. Foram selecionados filtros que contemplassem as línguas portuguesa e inglesa, além do período de 2013 a 2023. (Quadro 1)

Quadro 1 – Estratégia de busca em cada base de dados

Fonte: Modelo disponível em: https://hucff.biblioteca.ufrj.br/. Conteúdo elaborado pelo próprio autor

Os estudos identificados nas bases de dados foram importados para o software (EndNoteWeb, Thomson Reuters, USA), como sugerido por Mendes, Silveira e Galvão (2019), de forma que se procedesse com organização, ordenamento e verificação da duplicidade das referências bibliográficas. Posteriormente os registros remanescentes foram importados a plataforma de seleção (Rayyan, Qatar Computing Research Institute, QA) e os artigos foram selecionados após leitura de título e resumo e os que atenderam os critérios de elegibilidade adotado foram lidos na íntegra para inclusão ou exclusão na revisão.

O processo de triagem dos estudos escorou-se nas recomendações de Moher et al. (2010), seguindo o modelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses (PRISMA) (Figura 1).

3.5. ASPECTOS ÉTICOS

O protocolo deste estudo não foi encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto Nacional de Cardiologia por conter informações de acesso e domínio público.

4.      RESULTADOS

Pela busca via bases de dados e registros com a combinação dos termos foram identificados 57 artigos na Lilacs/BVS, 47 na MEDLINE/Pubmed, 81 na Embase/Elsevier e 61 na Scopus/Elsevier, totalizando 246 artigos, dos quais 239 foram excluídos por motivos diversos, tais como: duplicatas, população errada, intervenção distinta e tipo de estudo. Já pela busca manual pelas referências bibliográficas foram encontrados 6 registros pertinentes, sendo que 2 artigo foram retirados por não atender aos critérios predefinidos. Finalmente, o total de registros incluídos nesta revisão chegou a 11. Essas informações estão esquematizadas mais detalhadamente na figura abaixo:

Figura 1 – Processo de triagem e seleção de artigos

Fonte: PRISMA 2020 Flow Diagram, disponível em: http://www.prisma-statement.org/

As características gerais de cada estudo selecionado para incluir nesta revisão como autores, ano, país e desenho do estudo estão apresentadas na Tabela 1 abaixo em ordem cronológica:

Tabela 1 – Características gerais dos artigos selecionados

Fonte: Elaborada pelo próprio autor

Na Tabela 2 estão descritas as informações principais dos estudos, como autores títulos e objetivos:

Tabela 2 – Informações principais artigos selecionados

Fonte: Elaborada pelo próprio autor

Na Tabela 3 estão as metodologias adotadas que compuseram os registros selecionados e as conclusões dos autores:

Tabela 3 – Informações principais artigos selecionados

Fonte: Elaborada pelo próprio autor

5.      DISCUSSÃO

Cada vez mais tem se avaliado a segurança na prescrição mais precoce dos exercícios propostos aos pacientes submetidos à cirurgia cardiovascular, uma vez que já são comprovados benefícios fisiológicos e psicológicos da mobilização e da psicoeducação. (ENNIS et al., 2018; HØJSKOV et al., 2017; CARVALHO et al, 2020). 

Nesse contexto, um estudo piloto buscou entender a viabilidade da utilização do cicloergômetro para MMSS no 1º dia de pós-operatório de cirurgia cardíaca e demonstrou ser seguro, mesmo naqueles que utilizaram drogas vasoativas. Os pacientes foram instruídos a manter de 50 a 60 rotações por minuto, por um período de 5 minutos consecutivos. A resistência imposta baseou-se na percepção subjetiva de esforço de 04 a 05 (escala de Borg modificada de 0 a 10). Não houve perda de cateter arterial radial ou instabilidade esternal nesta população. (GARDENGHI et al., 2019).

Entretanto, não há um guideline clínico para prescrição de exercícios de membro superiores em pacientes submetidos à esternotomia mediana. Uma pesquisa de survey realizada com fisioterapeutas de um centro de reabilitação cardiovascular evidenciou que vasta maioria impõe restrições aos exercícios de elevação de MMSS, sobretudo naqueles realizados unilateralmente e com carga. Contudo não houve consenso quanto à progressão de cargas e ao tempo de término dessas restrições, embora grande parte dos respondedores disseram utilizar a dor relatada pelo paciente como guia. Surpreendentemente, menos da metade dos participantes relataram realizar algum tipo de monitoramento e manejo de instabilidade esternal. (BALACHANDRAN et al., 2014).

Os artigos selecionados neste estudo compilam diferentes formas de analisar a viabilidade da mobilização de membros superiores em pacientes submetidos a um procedimento de esternotomia. Acessórios vestíveis (wearables), câmera digital, programa de imagem, ultrassom, ecografia com Doppler e dinamômetro digital foram os recursos mais utilizados para mensurar e verificar possíveis movimentos ou forças atuantes que afetariam a integridade da cicatriz esternal, seja em diferentes contextos, tais como: atividades da vida diária, tarefas dinâmicas com tronco, elevações uni ou bilaterais do complexo do ombro, exercícios resistidos, trocas posturais e transferências.

Um estudo avaliou a deformação na pele esternal – por meio do Doppler – de indivíduos saudáveis de 40 a 69 anos em tarefas como levantar uma lata de refrigerante (355g), uma garrafa de água de um litro (1kg) e um galão de água (3.79kg) de uma bancada de cozinha até um armário típico. Foi visto que de fato levantar objetos com maior massa acima da cabeça gera maior estresse, contudo a grande variação observada entre indivíduos e a falta de diferenças significativas não permitiram aos autores definir o que seria uma atividade de risco ou não, haja vista valores antropométricos e intrínsecos de cada pessoa. Neste mesmo ensaio os participantes foram avaliados nas tarefas posturais de deitado para sentado (com e sem adução horizontal do ombro e extensão do cotovelo) e sentado para de pé (com extensão de cotovelo e sem). A conclusão que se chegou foi a de que mesmo com as transições ensinadas pelo profissional de saúde, ainda sim foi gerado maior estresse do que o levantamento com galão de água, o que faz refletir a respeito do quão conservador é a recomendação tradicional de 4,5kg e da importância do fisioterapeuta na orientação das precauções esternais (IRION et al., 2013). Da mesma forma, Wang et al (2020) concluiu que empurrar-se contra a cadeira para levantar induz maior expansão torácica do que outras estratégias de sentado para de pé e acrescentou que colocar os braços cruzados ou abraçar uma almofada pode reduzir essa expansibilidade.

Em consonância com Irion et al (2013), os achados de GE, Weiqing et al (2018) não suportam a maioria das restrições de movimentos impostos ao complexo do ombro e das extremidades superiores após cirurgia cardíaca. Segundo os autores, a única movimentação que requer maior atenção no que se refere à deformação distrativa esternal é a extensão bilateral de ombro em sua amplitude máxima, todavia este não é um movimento usual no cotidiano.

Sob uma outra perspectiva, Swanson e Lapier (2014) buscaram mensurar o pico de força gerado durante atividades da vida diária (AVDs) com MMSS realizadas em velocidades diferentes e constataram que a maioria delas, como levantar, empurrar e puxar, quando realizadas em velocidade habitual, geram um pico de força maior do que a recomendação tradicional e conservadora de 4,5kg. De forma contributiva, as autoras demonstraram que a realização dessas tarefas de forma modificada e mais lenta produzem menos força.

Em um estudo pioneiro, Balachandran et al (2018) explicitaram através de ultrassom com imagem em tempo real que durante tarefas dinâmicas de tronco e elevação bilateral de MMSS existe apenas uma quantidade mínima de movimento multiplanar nas bordas esternal (<0.2cm), o que vai ao encontro das sugestões de Mcgregor et al. (1999) que diz que movimento interfragmentário e lacuna <0.2cm não causam detrimento à cicatrização óssea esternal. No que se refere aos exercícios resistidos bilaterais de MMSS realizados em um aparelho de musculação com sistema de polias, Pengelly et al. (2022) também não encontraram micromovimento esternal que excedesse 0.2cm e sugeriram que esse tipo de abordagem pode ser realizado já com 2 semanas de pós-operatório imediato, de acordo com o limiar de dor tolerada.

Buscando contornar os efeitos negativos das precauções esternais tradicionais e baseando-se em estudos anteriores de seu grupo desde meados da década de 90, Adams et al(2016) perseguiram uma abordagem alternativa para orientar seus pacientes e desenvolveram o “Keep Your Move in the Tube®”. O método baseia-se em manter os braços colado ao corpo, como se o indivíduo estivesse dentro de um tubo, limitando dessa forma o movimento do úmero e uma possível tração lateral esternal, diminuindo a alavanca realizada pela mão e antebraço em atividades como rolar uma cadeira de rodas, abrir uma porta pesada ou levantar uma caixa, por exemplo. Park et al. (2020) observaram que o método citado anteriormente pode permitir um retorno à função mais rápido e não produz riscos maiores de eventos adversos (i.e., dor, problemas na cicatrização, usos de antibiótico, tempo de internação) do que quando comparados à precaução esternal padrão. Não foi encontrada nenhum tipo de prejuízo aos pacientes na mudança desta prática clínica.

6.      CONSIDERAÇÕES FINAIS

De acordo com os artigos encontrados nesta revisão integrativa sugere-se que o modo tradicional e conservador de orientar os pacientes quanto aos cuidados com a esternotomia não é adequado. Foi visto também que buscar uma única carga ideal para restringir um universo de exercícios parece ser uma experiência frustrada, haja vista a quantidade de variáveis que compõe um indivíduo e a complexidade das tarefas.

Dessa forma, conclui-se que fisioterapeuta tem papel fundamental na recuperação desses pacientes, uma vez que são necessários ajustes e modificações biomecânicas para garantir um melhor retorno à função e melhorar a qualidade de vida dessa população, sem reforçar restrições de atividades físicas e cinesiofobia.

7.      REFERÊNCIAS

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¹Pós-graduando em Fisioterapia Cardiovascular do Instituto Nacional de Cardiologia/RJ. E-mail:
edulms@ufrj.br
²Pós-graduando em Fisioterapia Cardiovascular do Instituto Nacional de Cardiologia/RJ. E-mail: hermesferreira97@gmail.com
³Orientador. Professor Adjunto no Departamento de Ciências Fisiológicas da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). E-mail:luiz.junior@unirio.br

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8037744

Sarah Albarado Flexa¹
Omero Martins Rodrigues Junior²

RESUMO

Objetivo: Descrever o tratamento farmacológico da depressão maior no binômio da assistência farmacêutica da rede saúde da família. Metodologia: Estudo de revisão narrativa, qualitativo e exploratório, tendo como base de dados: BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) e Google Acadêmico, utilizando-se os termos: “depressão maior”; “tratamento farmacológico”; “medicamentos”; “saúde da família”, no período de 2013 a 2023, nos idiomas português, inglês e espanhol. Nos critérios de exclusão foram definidas as publicações que não correspondiam ao tema, trabalhos fora do tempo proposto, sem relação com os termos de busca e repetidos nas bases de dados. Resultados: Identificou-se um total de 55 publicações, após o uso dos critérios de exclusão e inclusão, se estabeleceu 25 publicações para esta revisão. Verificou se que pacientes com depressão maior fazem uso contínuo de psicofármacos como antidepressivos tricíclicos, e é neste cenário que o profissional farmacêutico no atendimento em saúde da família se faz necessária, principalmente aliado as equipes multiprofissionais, na orientação, esclarecimentos e ênfase na adesão do tratamento farmacológico aos pacientes nestas redes de saúde. Conclusão: Devido os antidepressivos tricíclicos serem utilizados para tratar pacientes com depressão maior, tais fármacos podem causar dependência, efeitos adversos e interações, aspectos que podem dificultar a adesão ao tratamento. Nisto, o consumo destes fármacos requer uma assistência farmacêutica que contemple a orientação, o acompanhamento, o esclarecimento da administração e prazo de consumo definido pelo médico responsável do paciente, promovendo assim o uso racional e seguro do medicamento.

Palavras-chave: Transtorno Depressivo Maior. Antidepressivos Tricíclicos. Assistência farmacêutica.

ABSTRACT

Objective: To describe the pharmacological treatment of major depression in the pharmaceutical assistance binomial of the family health network. Methodology: Narrative, qualitative and exploratory review study, based on: VHL (Virtual Health Library) and Google Scholar, using the terms: “major depression”; “pharmacological treatment”; “medicines”; “family health”, from 2013 to 2023, in Portuguese, English and Spanish. In the exclusion criteria, publications that did not correspond to the theme, works outside the proposed time, unrelated to the search terms and repeated in the databases were defined. Results: A total of 55 publications were identified, after using the exclusion and inclusion criteria, 25 publications were established for this review. It was found that patients with major depression make continuous use of psychotropic drugs such as tricyclic antidepressants, and it is in this scenario that the pharmaceutical professional in family health care is necessary, especially in conjunction with multidisciplinary teams, in guidance, clarification and emphasis on adherence to the pharmacological treatment to patients in these health networks. Conclusion: Because tricyclic antidepressants are used to treat patients with major depression, such drugs can cause dependence, adverse effects and interactions, aspects that can hinder adherence to treatment. In this regard, the consumption of these drugs requires pharmaceutical assistance that includes guidance, follow-up, explanation of the administration and period of consumption defined by the doctor in charge of the patient, thus promoting the rational and safe use of the drug.

Keywords: Major Depressive Disorder. Tricyclic Antidepressants. Pharmaceutical care.

1  INTRODUÇÃO

O transtorno depressivo maior, também conhecido por depressão maior ou depressão unipolar é um distúrbio mental afetivo de curso variável, que pode impactar os sentimentos, pensamentos, comportamentos e relacionamentos. De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CAMPOS e FEITOSA, 2017), os indivíduos afetados são caracterizados por tristeza, baixa autoestima, depressão e pessimismo, definido por sua vez no código para episódios depressivos no CID F32.

A saúde mental da população global nos últimos anos, período de 2020 a 2023, tem sido fortemente impactada pelo estresse e ansiedade, devido a instalação da pandemia causada pelo novo coronavírus (Covid-19), representando com um aumento  de  equivalência global de 25%, conforme dita a Organização Pan Americana   da   Saúde   (OPAS,   2021).   

No Brasil, de acordo com a Pesquisa Nacional em Saúde (PNS), aproximadamente 16,3 milhões de pessoas apresentam essa condição psicológica, diante o crescimento de casos diagnosticados nos últimos anos. Ainda, a depressão afeta principalmente mulheres e pessoas com mais de 60 anos, com maior prevalência no público idoso (IBGE, 2020).

As manifestações visuais do transtorno depressivo maior incluem lacrimejamento, rugas na testa, cantos da boca caídos, introversão, pouco contato visual, perda de expressão facial, pouco movimento corporal, voz mais suave, perda de ritmo, uso de palavras monossilábicas e incapacidade de sentir emoções. Em algumas pessoas com depressão, o humor deprimido ou a perda de interesse e prazer é persistente (MSD, 2022).

No rol dos transtornos mentais, a depressão maior é considerada um dos problemas mais recorrentes de saúde pública, devido o seu aumento expressivo na população mundial, afetando aproximadamente 350 milhões de pessoas, sendo considerado como o “mal do século XXI”, ressaltando a necessidade de medidas para a prevenção (SOARES e DE OLIVEIRA, 2017).

O diagnóstico é realizado pelo médico psiquiatra por meio da anamnese completa para diferenciá-la de outras condições psiquiátricas. Devido os sintomas cognitivos de episódios maníacos com irritabilidade ou humores mistos são comuns em pacientes com transtorno depressivo maior; distúrbio do humor devido a outro transtorno; depressão induzida por substância ou droga ou transtorno bipolar; TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade); transtorno de adaptação, durante um período de tempo de quatorze dias (BOLONHEZI, 2022).

O tratamento se constitui em uma série de intervenções multifacetadas, como a inserção farmacológica. O acompanhamento farmacológico tem por base o uso de antidepressivos de classes farmacológicas associadas, sendo uma minoria tratável por monoterapia antidepressiva. Os medicamentos propiciam a remissão completa dos sintomas utilizando o esquema monoterapêutico, conforme os sintomas persistentes e as disfunções cognitivas que possam comprometer a função cognitiva do paciente e o retorno adequado a suas funções cotidianas (LIMA, 2015).

A Estratégia de Saúde da Família conta com o apoio da sua Atenção Primária à Saúde (APS) na busca, manejo inicial, coordenação do cuidado e acompanhamento longitudinal dos casos de depressão em diferentes graus, além de intervenções psicossociais e assistência farmacêutica em farmacoterapia, quando se faz necessário (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022).

Diante do expresso, a pesquisa propõe adotar a seguinte indagação: Como as intervenções do tratamento farmacológico podem ser importantes para a modificação do quadro de depressão maior na rede saúde da família? Com temática definida e limitada, o estudo se justifica apresentar grau de importância para a área da saúde e demais campos científicos, pois o propósito é contribuir com a difusão de novos dados na vasta literatura, promover o conhecimento às pessoas leigas, e colaborar com os profissionais de saúde, em especial da rede de saúde da família, que lidam no tratamento farmacológico e não-farmacológico destes pacientes.

O intuito é evidenciar a atuação do profissional farmacêutico na rede saúde da família em buscar e possibilitar novas abordagens, de um tratamento efetivo e eficaz com esses pacientes de maneira a contribuir de forma positiva na reabilitação mental do paciente depressivo, evitando qualquer tipo de agravo.

Por fim, o estudo tem por objetivo descrever o tratamento farmacológico da depressão maior no binômio da assistência farmacêutica da rede saúde da família. 

2  METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de revisão narrativa com caráter qualitativo, por meio da análise de dados da literatura, utilizando a técnica exploratória pela análise do conteúdo de livros, revistas e outros materiais publicados, descrevendo as singularidades de uma população, um fenômeno ou experiência (GIL, 2019).

Na seleção dos estudos que foram realizados no intervalo de tempo de fevereiro a abril de 2023, nas bases de dados BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) e Google Acadêmico, utilizando-se os termos de busca em saúde (DECS): “depressão maior”; “tratamento farmacológico”; “medicamentos”; “saúde da família”; isolados e posteriormente combinados entre eles, publicados na língua portuguesa, inglesa e espanhola, compreendendo o período de 2013 a 2023.

No Quadro 1, a seguir, tem-se o cenário geral de busca nas bases de dados. 

Quadro 1 – Levantamento geral na base de dados Google acadêmico e BVS.

Fonte: Elaborada pela autora (2023).

Considerou-se por critérios de inclusão: artigos publicados em português, inglês e espanhol; artigos científicos contendo um dos termos de busca; acesso integral ao conteúdo de estudo e estudos publicados na faixa temporal estabelecida. 

Em relação aos critérios de exclusão foram definidas as publicações que não correspondiam ao tema, não se relacionavam a critérios como, trabalhos fora do tempo proposto (2013 a 2023), sem se relacionarem com os descritores de busca e repetidos em diversas bases de dados, não obedecendo os critérios de inclusão supracitado.

Na análise dos dados, os resultados dos estudos foram sintetizados, procurando cobrir sua relevância. Os dados foram reunidos e sistematizados, caracterizando a análise crítica com o objetivo de gerar novos entendimentos sobre as intervenções do tratamento farmacológico para a modificação do quadro de depressão maior na rede saúde da família, se criando um panorama para o desenvolvimento textual do estudo.

3  RESULTADOS 

Inicialmente identificou-se um total de 55 publicações, que abrangeram artigos, monografia, dissertações e sites da internet, entre os anos de 2013 a 2023, que se relacionaram com os termos de busca nas bases de dados definidas, após o uso dos critérios de exclusão e inclusão, se estabeleceu 25 publicações para esta revisão, sendo 07 artigos analisados a luz deste referencial (Figura 1).

Figura 1 – Fluxograma de buscas e seleção dos estudos elencados.

Fonte: Elaborada pela autora (2023).

O fluxograma tem como objetivo apresentar a busca e a seleção das publicações de cunho científico que constituíram a amostra deste estudo, portanto, na amostra constitui-se de 25 publicações, sendo 15 artigos periódicos do Google Acadêmico e 10 periódicos da BVS. 

A tabela 1 sintetiza 07 artigos principais que foram analisados de forma escritiva para este estudo, destacando dados quanto autor(es)/ano, título, periódico, objetivo, e resultados do estudo na faixa temporal de 2013 a 2023, conforme abaixo.

Tabela 1 – Artigos principais analisados ao Corpus da Pesquisa.

Fonte: Elaborada pela autora (2023).

O corpus de análise acima representado contemplou 07 publicações que explicitaram em suas definições aspectos característicos quanto ao objetivo do tema, permitindo identificar no âmbito clínico a importância do tratamento farmacológico para a modificação do quadro de depressão maior em pacientes da rede saúde da família. 

Neste contexto, verificou-se que nos estudos de Malta et al. (2015), Lopes (2020) e Silva et al. (2022) que a depressão maior faz parte do conjunto de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), presente em indivíduos das mais variadas idades, que pode ser associada a uma gama de transtornos mentais, cujo propósito de seus estudos é discutir os fatores desencadeantes e agravantes.

Por sua vez, nos estudos de Quemel et al. (2021) e Neto et al. (2022) especificam que é necessário no tratamento farmacológico da depressão maior ser fundamentada no consumo ativo de psicotrópicos e antidepressivos tricíclicos, visto que são medicamentos que tratam além da depressão outros tipos de doenças neurológicas, como a enxaqueca.

Neste sentido, os estudos de Rocha e Werlang (2013) e Do Nascimento e De Castro Freitas (2022) apontam que nas Unidade de Saúde da Família (USF) é prevalente um quantitativo considerado de pacientes que fazem uso continuo de psicofármacos e antidepressivos tricíclicos como via terapêutica, e é neste cenário que se insere a atuação do profissional farmacêutico no atendimento destes pacientes com tal patologia, principalmente quando se faz presente nas equipes multiprofissionais que tratam desta problemática na rede de Saúde da Família.

4  DISCUSSÃO

4.1  Fatores pré-determinastes do desenvolvimento da Depressão Maior (DM)

Dentre as múltiplas doenças crônicas neurológicas existentes, a DM é um distúrbio heterogêneo e de etiologia multifatorial, que considera fatores de risco, períodos de latência, curso prolongado, origem de natureza não infecciosa e também casos de associação com deficiências e incapacidades de aspecto funcional para sua manifestação. 

Com isso, sua ocorrência é mais caracterizada pelas condições de vida, desigualdades sociais e modo de viver que os indivíduos com tal patologia vivenciam, despertando na atenção primária através da rede de saúde da família uma abordagem sistemática com estratégias que atendam tal demanda nos serviços de saúde (MALTA et al., 2015).

Segundo Lopes (2020) os fatores de risco supracitados favorecem a eminência da incidência deste tipo específico de doença mental, pois a maioria das populações apresentam perfis e condições de vida e saúde com adversidade socioeconômica, social, socioambientais, de mobilidade social, incluindo o uso indevido de substâncias que comprometem a saúde mental destes sujeitos. 

Desta maneira, sintomas cognitivos, afetivos e somáticos desta patologia são complexos, pois se inserem em aspectos psicológicos, biológicos e ambientais que cursam os estados de cronicidade e remissão da patogênese da doença, influindo na funcionalidade e no modo de viver (ATHIRA et al., 2020).

Nisto, Da Família (2022) apresenta através de um levantamento realizado no período de 2013 a 2019, a incidência da depressão no Brasil, vista no gráfico 1.

Gráfico 1. Pessoas diagnosticadas com depressão maior no Brasil.

Fonte:  Da Família (2022).

O gráfico demonstra que no ano de 2019, o público idoso com idade de 60 e 64 anos eram a faixa etária mais afetada: 13,2% tinham sido diagnosticados com depressão. Já o percentual, de 5,9%, foi observado em jovens e adultos de 18 a 29 anos de idade. No período analisado, a proporção de pessoas diagnosticadas com depressão foi mais pertinente entre os adultos de 18 a 29 anos (51% de aumento), seguido de idosos de 75 anos ou mais (48% de aumento).

Diante este cenário, Silva et al. (2022) expressa que é da natureza da DM incapacitar a pessoa a buscar ajuda, interferindo em suas energias e autoestima. Em idosos, que tem por entendimento que a depressão é uma enfermidade estigmatizada e mal compreendida, não acreditando que se trata de uma doença real, por orgulho ou vergonha não pedem ajuda ou temem se tornar um fardo para suas famílias. Em adultos e jovens, a depressão se instaura no início na vida adulta.

Neste sentido, Brasil (2023) reforça a necessidade da intervenção médica ofertada a população em unidades de saúde da família, como via tratável através de terapia medicamentosa e psicoterápica, com uso de antidepressivos para a adesão e realização terapêutica, que pode ser realizado na Atenção Primária, nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e ambulatórios especializados.

4.2  Singularidades do tratamento farmacológico da Depressão Maior (DM)

O tratamento farmacológico em pacientes portadores da depressão maior, tem por uso inicial a classe de medicamentos antidepressivos, que por mais de seis meses podem ocasionar a dependência química e efeitos adversos. A terapia medicamentosa é fundamentada em medicamentos psicotrópicos por antidepressivos tricíclicos, de forma segura e racional (QUEMEL et al., 2021).

Desta maneira, Moraczewski (2021) afirma que os antidepressivos tricíclicos são umas das principais vias de escolha, comercialmente conhecidos com os nomes de Imipramina, Clomipramina, Amitriptilina, Nortriptilina, Maprotilina, Doxepina. O antidepressivo tricíclico, tem por estrutura três anéis com uma amina secundária ou terciária anexada. Essas aminas terciárias tendem a ter maior bloqueio da recaptação da serotonina, enquanto as aminas secundárias têm maior bloqueio da recaptação da norepinefrina, como demonstradas na Figura 2.

Figura 2. Estrutura química do antidepressivo tricíclico em algumas formulações.

Segundo Sthal (2014) o mecanismo de ação deste tipo de antidepressivo está relacionada com o aumento direto da concentração de neurotransmissores na fenda sináptica por inibição do metabolismo, bloqueio   das   bombas   de   recaptação   de noradrenalina ou simultaneamente de noradrenalina e serotonina, em auto receptores pré-sinápticos, como mostra a figura 3. 

Figura 3. Processo de Sinapse em neurotransmissores da fenda sináptica.

Na imagem acima, se observa que um processo de sinapse na fenda sináptica, com atividade serotonérgica onde os neurônios da região são estimulados, ocorrendo a liberação de neurotransmissores, resultando na recaptação direta destes para as células nervosas, por em auto receptores pré-sinápticos, localizados na membrana da célula, voltando à condição de repouso e passam a ser estimulados novamente.

De acordo com Katzung (2014) os antidepressivos tricíclicos têm boa absorção no organismo do indivíduo, com biodisponibilidade de 40% a 50%, e meias-vidas longas, fazendo assim com que sua prescrição seja restrita a administração seja de uma dose ao dia, preferencialmente à noite, por seus  efeitos sedativos.

Entretanto, Neto et al. (2022) enfatiza que apesar dos efeitos benéficos que o medicamento tricíclico age sob o sistema nervoso central, para tratar a depressão maior, existem efeitos indesejáveis como a ação anti-histamínica,  com  bloqueio  dos  receptores  de histamina H1, resultando na sedação e ganho de peso; a ação anticolinérgica, com bloqueio dos receptores colinérgicos muscarínicos M1,  provocando  boca  seca,  visão  turva,  retenção  urinária  e constipação intestinal; o bloqueio dos receptores α1 adrenérgicos provoca hipotensão ortostática e tontura;  o  bloqueio  de  poucos  canais de  sódio  sensíveis  à  voltagem  no  coração  e  no  cérebro,  em superdosagem,  pode  causar  coma  e  convulsões,  bem  como  arritmias  cardíacas,  parada cardíaca e morte.

Portanto, os efeitos colaterais dos antidepressivos tricíclicos podem ser positivos para pacientes em condições de baixo déficit de massa corporal e que apresentem quadros de insônia e dificuldades persistentes para iniciar o sono, pois a ação histamínica favorece a sedação e o ganho de peso, assim se faz necessário a orientação do uso farmacológico do medicamento pelo profissional farmacêutico.

4.3  O papel da assistência farmacêutica na saúde da família a pacientes com DM

A indústria farmacêutica exerce papel fundamental na criação de novos medicamentos a serem ofertados aos serviços de saúde. Assim, a Lei nº 1.077 de 1999, contempla os serviços de farmácia, visando garantir o acesso a medicamentos aos usuários dos serviços ambulatoriais de saúde pública no tratamento da depressão. Por consequência, a assistência farmacêutica em saúde mental, foi recomendada no ano de 2010 pelo Conselho Federal de Farmácia, a participação dos profissionais farmacêuticos em ações técnico-assistenciais, com foco no paciente, e não apenas no medicamento cuja ação seja integrada as outras práticas de atenção em saúde mental (SANTOS, 2018).

Neste viés, a assistência farmacêutica, passou a envolver a prestação de serviços, uso racional de substâncias psicotrópicas, atualização de listas de medicamentos de acordo com protocolos clínicos baseados em evidências para atender as estimativas epidemiológicas das condições mais prevalentes nos serviços de saúde da família (ROCHA e WERLANG, 2013).

Conforme Do Nascimento e De Castro Freitas (2022) o atendimento do profissional farmacêutico na estratégia de saúde da família a pacientes com depressão maior, tem a sua atuação fundamentada nos seguintes atos (Tabela 2).

Tabela 2. Ações do farmacêutico no atendimento de pacientes com DM.

Pupo et al. (2014) afirma em seu estudo que esta assistência farmacêutica tem se tornado importante na atenção primária a saúde da família, pois a promoção deste conjunto de ações, resultará na proteção e recuperação da saúde tanto individual como coletiva dos pacientes em potencial, tendo o medicamento como insumo essencial, garantindo a segurança do uso racional e responsável dos medicamentos antidepressivos.

Em síntese, o farmacêutico desempenha um papel importante no manejo da depressão, focado no contato direto com o paciente para responder às suas queixas através de ações de orientação, educação em saúde, fornecimento de materiais explicativos, a fim de adesão ao tratamento com segurança e eficácia, sendo desenvolvido por um plano de cuidados, entre paciente e a equipe de saúde aliado ao farmacêutico o estabelecimento de uma rotina inclusiva de etapas e fases com metas e prazos, objetivando a efetividade do tratamento (PEIXOTO et al., 2021).

Em suma, nos estudos de Garske et al. (2016) explicitam ainda que a farmácia clínica tem impacto positivo nestes serviços de saúde a família, por reconhecer o uso adequado dos medicamentos antidepressivos, os problemas relacionados a medicamentos (PRMs) em decorrência da frequência dos efeitos colaterais que podem vir a ocorrer no consumo dos fármacos, e ainda trabalhar com a equipe de saúde nas intervenções medicamentosas para promover a melhora clínica nos pacientes no processo farmacoterapêutico precavendo possíveis ocorrências de interações medicamentosas e a não adesão da terapia farmacológica.

Notavelmente, se observa que os farmacêuticos devem informar aos pacientes no início do tratamento, a observância de melhora ou não nas primeiras semanas do uso do medicamento, para que os pacientes não desejem interromper a abordagem farmacológica, guiando assim a importância da intervenção medicamentosa no tempo determinado pelo médico.

5  CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo possibilitou o alcance do objetivo proposto quanto a descrever o tratamento farmacológico da depressão maior no binômio da assistência farmacêutica da rede saúde da família. Porém, como limitações destacam-se poucas análises bibliográficas sob a atuação do profissional farmacêutico na rede de atenção primária a saúde de família no período de 2013 a 2023.

Através deste estudo, pode-se perceber a relevância dos medicamentos tricíclicos usados para tratar pacientes com depressão maior. No entanto, esses fármacos podem causar dependência, efeitos adversos e interações, tais aspectos podem dificultar a adesão dos pacientes ao tratamento. O uso destes medicamentos requer cuidados especiais, se fazendo necessário a intervenção farmacêutica quanto a orientação, o acompanhamento, o esclarecimento de dúvidas de administração e prazo de consumo definido pelo médico responsável do paciente, em unidades de saúde da família, que atendem grande parte da população.

Neste contexto, o papel do farmacêutico visa promover a melhoria de qualidade de vida dos pacientes, pois pode esclarecer como funcionará os efeitos esperados em relação a doença, tendo por estratégia métodos para adesão aos medicamentos, promovendo o uso adequado e racional destes medicamentos.

Vale ressaltar a importância do cuidado e atenção farmacoterapêutica na depressão maior, que tem por objetivo não apenas o consumo do medicamento, mas tratar o paciente como um todo. Essa ligação entre farmacêutico e paciente, ajuda o indivíduo acometido a entender sua condição, sua medicação, produzindo um efeito terapêutico eficaz, respeitando assim sua singularidade e sua subjetividade, chegando à cura.

Por fim, sugere-se que este estudo contribua na elaboração de pesquisas futuras que relacionem o tratamento farmacológico da depressão maior na saúde da família, dando ênfase a percursos metodológicos e faixas temporais diferentes que aprimorem estratégias da intervenção do profissional farmacêutico aplicada a efetividade do tratamento da depressão maior nas unidades de saúde da família.

REFERÊNCIAS

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¹Graduanda do curso de Farmácia. E-mail: sarahalbarado31@gmail.com
²Prof. Esp. Orientador do curso de Farmácia. E-mail: omeromartins.farma@gmail.com

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8034829

Iara Ferreira dos Santos¹
Camila Batista da Silva²
Adriana Cavalcanti de Macedo Matos³

Resumo

Introdução: A paralisia de Bell, também conhecida como paralisia facial periférica¹⁹, é o enfraquecimento repentino ou paralisia dos músculos da face unilateralmente, podendo acometer pessoas de diversas idades e gêneros. A Cinesioterapia aplicada a PFP trabalha a dinâmica dos músculos envolvidos com a mímica facial, favorecendo a reeducação dos mesmos¹⁴.

Objetivo: Verificar os efeitos da estimulação por corrente contínua trans craniana associado a cinesioterapia em um paciente com Paralisia de Bell, analisar o grau de paralisia facial por meio da escala de House-Brackmann e graduar sincinesias através da escala de Sincinesia.

Métodos:  O trabalho é um estudo de caso, baseando-se na análise individual de um paciente com diagnóstico de Paralisia Facial Periférica. O atendimento foi baseado em 30 minutos diários de exercícios cinéticos, sendo 15 minutos para liberação de fáscia e 15 minutos finais para mímicas faciais, bilateralmente. Realizou-se 15 intervenções consecutivas com intervalos de 2 dias, a cada cinco sessões realizadas. As escalas foram reaplicadas no 10° e 15º dia para reavaliação dos resultados.

Resultados: Observou- se diminuição significativa no nível de paralisia, passando de grau III para grau II, referente a sincinesia permaneceu estável em grau I.

Conclusão: Conclui-se que a atuação da eletroestimulação em um paciente com PFP obteve resultados relevantes, evidenciando uma melhora no grau de Paralisia Facial e controle de sincinesias em determinados movimentos, ao aplicar as escalas de comparação após a execução do ETCC e cinesioterapia. Portanto, sugere-se estudos aprofundados sobre o uso da neuromodulação por se mostrar eficaz nas sequelas clínicas.  

Palavras-chave: Paralisia de bell.Paralisia facial periférica.Sincinesia.Eletroestimulação transcraniana. 

Abstract

Introduction: Bell’s palsy, also known as peripheral facial palsy¹⁴, is the sudden weakening or paralysis of the muscles of the face unilaterally, and can affect people of different ages and genders. Kinesiotherapy applied to PFP works on the dynamics of the muscles involved in facial mimicry, favoring their re-education¹² .

Objective: To verify the effects of transcranial direct current stimulation associated with kinesiotherapy in a patient with Bell’s palsy, to analyze the degree of facial paralysis using the House-Brackmann scale and to grade synkinesis using the Synkinesis scale.

Methods: The work is a case study, based on the individual analysis of a patient diagnosed with Peripheral Facial Palsy. The service was based on 30 daily minutes of kinetic exercises, with 15 minutes for fascia release and the final 15 minutes for facial mimics, bilaterally. There were 15 consecutive interventions with intervals of 2 days, every five sessions performed. The scales were reapplied on the 10th and 15th day to reassess the results.

Results: There was a significant decrease in the level of paralysis, going from grade III to grade II, referring to the synkinesis that remained stable in grade I.

Conclusion: It is concluded that the performance of electrostimulation in a patient with PFP obtained relevant results, evidencing a improvement in the degree of Facial Paralysis and control of synkinesis in certain movements, when applying the comparison scales after performing tDCS and kinesiotherapy.

Key words: Bell palsy. Peripheral facial palsy. Synkinesia. Transcranial electrostimulation.

1 INTRODUÇÃO

A paralisia de Bell, que também pode ser conhecida como paralisia facial periférica, segundo Vale et al. (2019), é o enfraquecimento repentino ou paralisia dos músculos em um lado da face, podendo acometer pessoas de diversas idades e gêneros. (De Lima et al, 2020).

A paralisia facial periférica (PFP) resulta da lesão neuronal periférica do nervo facial (NF). Pode ser primária (Paralisia de Bell) ou secundária (MATOS et al., 2011). A paralisia de Bell é uma síndrome clínica idiopática, caracterizada por desenvolvimento espontâneo de uma paralisia unilateral dos músculos inervados pelo nervo facial (LOUIS et al., 2018) e que são responsáveis pelas expressões faciais (TORTORA et al., 2016).

São vários os fatores que estão associados ao desencadeamento ou desenvolvimento da PB, porém não existem causas definidoras, somente prováveis processos que podem causar lesão nos nervos faciais. Os principais processos são: infecciosa, congênita, idiopática, traumática, vascular e tumoral (VICENTE et al, 2019). É mais comum na gravidez e diabetes mellitus. Os pacientes geralmente apresentam dor facial ou parestesia, paladar alterado e intolerância a ruídos altos, além de queda facial. Provavelmente é causada por compressão isquêmica do nervo facial dentro do segmento meatal do canal facial. Com um risco vitalício de 1 em 60 e uma incidência anual de 11-40/100.000 habitantes, a condição se resolve completamente em cerca de 71% dos casos não tratados (CIRPACIU et al., 2014).

 A intervenção fisioterapêutica é indispensável no tratamento da PB, desde a fase inicial da doença (RUSSOMANO & OLIVEIRA, 2022). Dessa maneira, a fisioterapia encontra-se integrada na equipe multidisciplinar, por intermédio do uso de suas técnicas e recursos inerentes ao profissional, e tem como principal propósito restabelecer padrões simétricos e harmonia de face em grupos musculares, bem como a satisfação do paciente em relação à estética, devolvendo funcionalidade e preservando a qualidade de vida em forma de plano de tratamento, buscando um maior conforto na relação entre o profissional e o paciente para, assim, promover uma melhora significativa (TAVARES et al., 2018).

Todos os estudos apontam que intervenção fisioterapêutica para paralisia de Bell incluem exercícios de mímicas, eletroestimulação, cinesioterapia e laserterapia. Exercícios de mímicas associado a cinesioterapia ajudam a restabelecer os movimentos perdidos da face (músculos, pálpebra do olho, boca e sobrancelha) e as linhas de expressões ausentes devido à patologia (RUSSOMANO & OLIVEIRA, 2022). A Cinesioterapia aplicada a PFP trabalha com a dinâmica dos músculos envolvidos com a mímica facial, favorecendo a reeducação dos mesmos. (PORTELLA, Daiane Oliveira PEREZ, Vitoria Ozores. BARBATTO, Lúcia Martins,2015)

Técnicas de neuromodulação não invasivas, como a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC), permitem que pesquisadores e profissionais de saúde obtenham uma visão única das funções cerebrais e tratem uma série de condições neurológicas e psiquiátricas. A avaliação dos efeitos clínicos da ETCC mostra que as técnicas de estimulação elétrica de baixa intensidade são excepcionalmente adequadas para obter mais informações sobre o papel funcional de uma determinada região do cérebro (ANTAL et al 2020).

O grau de disfunção pode ser avaliado segundo a escala de House – Brackmann, que varia de I – função normal da face até VI – paralisia total, sem qualquer traço de movimento (MENEZES,et al 2012).A assimetria facial é avaliada através da mensuração do ângulo da comissura labial (ACL).(TESSITORE et al 2010)

Portanto o presente trabalho objetivou-se verificar a partir deste trabalho os efeitos da estimulação por corrente contínua transcraniana (ETCC), em pacientes com paralisia de Bell, associado a cinesioterapia; o grau de paralisia facial por meio da escala de Houser-Brackmann, bem como graduar sincinesias através da escala de Sincinesia.

2 METODOLOGIA

O presente trabalho baseou-se em um estudo exploratório do tipo estudo de caso: projeto terapêutico com a utilização de eletroestimulação trans craniana com corrente contínua, conciliada a cinesioterapia, na redução dos sintomas clínicos ocasionados pela Paralisia Facial Periférica. O estudo de caso foi sistemático, tendo como foco analisar um determinado acontecimento em seu contexto real e os fatores que o influenciam. Para isso, esse estudo de caso foi conduzido em cinco etapas

(Figura 1).

Fonte: Autores

Esse estudo apresentado, teve como foco um caso clínico de um paciente que se submeteu para atendimento fisioterapêutico no Centro Integrado de Saúde – CIS da faculdade, com prévio diagnóstico de Paralisia de Bell. O tratamento, ocorreu na própria instituição e teve duas etapas, sendo a primeira etapa responder um questionário para a coleta dos dados do paciente, onde foi feito uma avaliação sucinta, com anamnese completa, acerca da queixa principal, história da doença atual, história patológica pregressa, história pessoal, história familiar do paciente e aplicação das escalas de House-Brackmann e Sincinesia (conforme anexos A, B e C), de forma presencial. Após coleta de dados acerca da anamnese ocorreu a discussão a respeito do plano de tratamento e a melhor conduta terapêutica a ser seguida. Na segunda etapa, posterior ao planejamento, realizou-se 15 intervenções fisioterapêuticas, com pausas de dois dias a cada 5 atendimentos, utilizando a Estimulação Trans craniana com Corrente Contínua, com parâmetros de 2 miliamperes, tempo de subida 20 segundos, tempo de descida 20 segundos, durante 30 minutos, sendo 15 minutos destinados para liberação miofascial em toda face e 15 minutos para exercícios cinéticos associados a mímicas faciais, em frente ao espelho.

Como instrumento para coleta dos dados do paciente efetuou-se a aplicação de um questionário, para realização de uma avaliação sucinta. Além disso, foi realizado exame físico inicial com auxílio do aparelho de neuromodulação, seguido da aplicação de duas escalas.

Os dados foram analisados de forma descritiva, a partir dos resultados da aplicação das escalas de House-Brackmann e de Sincinesia, comparados com as evidências descritas na literatura referente à temática.

Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisas CEP e CAAE: 67453523.3.0000.5210

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Demos início com a avaliação de atividades funcionais do paciente, onde foi observado: assimetria facial periférica unilateral, afagia, disfagia, diminuição do tônus em lado direito, com queda de bochecha e um sulco nasolabial unilateral a direita. Paciente com dificuldade em realizar movimento de beijinho, sorrir mostrando e sem mostrar os dentes, franzir o nariz, aproximar e comprimir os lábios; fechar o olho com força; levantar sobrancelha; soprar enchendo as bochechas, pois apresenta sincinesia e tremores na face. Relatos do paciente, afirmam que durante mastigação e deglutição sente sincinesia na face e leves tremores.

Na avaliação da sincinesia paciente apresentou Grau (1): ao observar sua mímica facial no espelho, além disso, ele consegue inibir a sincinesia voluntariamente. Os movimentos realizados para observarmos a sincinesia foram os mesmos citados anteriormente, observando assim as sincinesias ocular – labial, oral – ocular, ocular – sobrancelha, porém não foi relatado alterações na sensibilidade gustativa.

Na avaliação do grau paralisia seguindo a escala de House- Brackmann, foi encontrado Grau 3, evidenciando disfunção moderada na face, com uma paresia evidente, mas não desconfigurante, consegue realizar o fechamento ocular, mas com grande esforço, Podemos verificar também, a boca com pequeno desvio, podendo surgir ou não espasmos contraturas e sincinesias. Os músculos observados foram: orbicular do olho e da boca, corrugador, prócero, risório, levantador do lábio superior e asa do nariz.

Na reavaliação de atividades funcionais observou -se melhora na simetria facial, com diminuição do tônus, e do sulco nasolabial a direita. Na afagia e disfagia( deglutiçao e mastigação) reduziu tremores e lecrimejamento que sentia.Notou-se melhora no movimento de beijinho, sorrir mostrando e sem mostrar os dentes, franzir o nariz, aproximar e comprimir os lábios ;fechar o olho com força; levantar sobrancelha; soprar enchendo as bochechas, pois reduziu os tremores na face.

Na reavaliação da sincinesia paciente manteve-se em Grau (1), referente as sincinesias ocular – lábios, oral – ocular, ocular – sobrancelha, pois ao realizar ao realizar os demais mímicas no espelho, notava-se os movimentos involuntários, mas que conseguia inibi-los.

Na reavaliação de House- Brackmann observou-se a redução no grau de comprometimento da lesão , passando de Grau 3 disfunção moderada na face, para Grau 2, com uma ligeira disfunção, evidenciando uma paralisia detectável apenas após uma inspeção cuidadosa, fechando o olho completamente com mínimo esforço, assimetria somente no sorriso forçado e sem demais complicações. Os músculos observados foram: orbicular dos olhos e boca, corrugador, prócero e risório em sorriso aberto e fechado; levantador do lábio superior e asa do nariz.

Os resultados das intervenções foram observados a partir da décima sessão com o protocolo terapêutico utilizado, e sendo otimizada a cada sessão posteriormente, sendo realizada um total de 15 atendimentos.

A cinesioterapia aplicada a PFP trabalha com a dinâmica dos músculos envolvidos com a mímica facial, favorecendo a reeducação dos mesmos, com o objetivo de recuperar a função muscular. A utilização do espelho como recurso para o tratamento gera um bom biofeedback, melhorando a propriocepção do paciente, pois o mesmo vai observar os movimentos da mímica facial e repetir a execução, fazendo 5 contrações dos grupos musculares e mantendo por 10 segundos (PORTELLA; PEREZ; BARBATTO, 2015).

Analisando a Figura 02, notamos uma face simétrica em lado A e B, visto que o grau de paralisia do paciente não é desfigurante, observada somente após uma verificação cuidadosa. Além disso, a análise da Escala de House Brackmann é feita a partir do paciente esboçando movimentos, no entanto paciente está em repouso. Podemos observar que não houve alteração no ACL, visto que paciente está com barba, maior que na primeira avaliação. Apesar de a face está em repouso percebemos hipotonia em lado A, sendo evidenciado pela singela queda de bochechas, deixando a vista o sulco da comissura labial, já em lado B, observamos a pequena redução no sulco da comissura labial, ocasionados pela modulação do tônus muscular, tornando – as mais firmes e hipertônicas.

Figura 02 – A – Face em repouso antes da intervenção – B – depois da intervenção fisioterapêutica

Tessitore et al. afirma que a mensuração do Ângulo ACL atua como recurso objetivo na avaliação do tônus da musculatura facial e no acompanhamento clínico de pacientes com PFP. Sendo o ângulo normal de 90° e qualquer alteração deste valor indica PFP unilateral.

De acordo com análise na Figura 03,se observa um aumento no sulco da comissura nasolabial em evidência, na imagem A, com assimetria na face, no movimento de fechar os olhos com força, como também uma maior solicitação do músculo prócero, orbicular do olho/ boca e corrugador, deixando a face com mais linhas de expressão e contraturas, já no lado B percebe-se uma maior simetria na face com redução da comissura nasolabial, e com a face mais relaxada, podendo ser observada através dos músculos citados acima.

Figura 03 – A – Face em contração, fechamento ocular com força antes da intervenção – B – depois da intervenção fisioterapêutica

Os artifícios fisioterapêuticos empregados no tratamento da paralisia de Bell tem como objetivo restaurar padrões simétricos e harmônicos dos músculos faciais, visando a satisfação e o bem-estar do paciente com sua estética. Seguindo esse propósito, existe uma diversidade de recursos que podem ser utilizados no tratamento dessa paralisia, buscando obter evidências científicas no desenvolvimento do processo de reabilitação/recuperação. (TAVARES; SOUZA; JESUS, 2018)

Tabela 1: Tabela comparativa de antes e depois da aplicação da ETCC, através das escalas de House- Brackmann e Sincinesia. 

Por meio da escala de de House- Brackmann, desenvolvido em 1985 pelos otorrinolaringologistas de Los Angeles Dr. John W. Houser e Dr. Gerald E. Bachman, foi possível graduar em seis graus o nível de lesão do nervo em uma paralisia facial. A segunda escala utilizada de Sincinesia, desenvolvida por Chevalier em 1987, graduada em 4 graus, utilizou-se para avaliar a movimentação facial, conforme estão descritas em Anexo A, B e C.

Analisando os resultados obtidos na escala, observou-se diminuição significativa no nível de paralisia, passando de grau III para grau II, já referente a sincinesia permaneceu estável em grau I. 

De modo geral, o objetivo desse estudo foi buscar evidências e analisar a eficácia da ETCC em pacientes com paralisia facial periférica, bem como demonstrar que a intervenção da fisioterapia é de grande valia para pacientes com o diagnóstico de paralisia de Bell, pois atua em diversas áreas, proporcionando-lhes que a função muscular retorne a origem considerada padrão. Destaca-se em recuperação precoce dessas funções neuromotoras e, consequentemente, reduz o risco de desenvolvimento de sequelas no paciente, utilizando os recursos como FNP, cinesioterapia, eletroterapia, destacando a utilização do FES, laserterapia, massoterapia, acupuntura e a crioterapia, evitando, assim, que as sequelas se tornem permanentes. (NETO;2021) 

Segundo Nitsche et al. (2001) A ETCC é um recurso terapêutico não invasivo e indolor para o paciente, que se compõe por equipamentos de baixo custo e simples manuseio quando o indivíduo é habilitado para essa prática. É uma técnica que causa alteração na excitabilidade do córtex motor quando aplicada a uma corrente de baixa intensidade, que induz a um efeito mais duradouro, isso ocorre por meio de uma modulação do potencial de ação de repouso da membrana neural. Nela são utilizados dois eletrodos (cátodo e ânodo) que geram fluxo de corrente elétrica que, por sua vez, percorre de um polo positivo/ ânodo para o polo negativo/cátodo, penetrando o crânio e modulando o córtex motor.

Este estudo apresenta uma limitação, devido existir poucos estudos utilizando o ETCC, na atuação do quadro de pacientes com sequelas da paralisia facial periférica, Sendo assim, esse projeto foi organizado abrangendo buscas detalhadas em artigos com conteúdo similares. Ainda assim, é possível que nem todos os estudos tenham sido identificados. Apesar da importância dos estudos de relato de caso, alguns dos benefícios clínicos podem ser melhor observados em ensaios clínicos randomizados (ECR). Todavia os achados desta pesquisa, são importantes para novas descobertas acerca dos estudos futuros. (FERNANDES;DIAS;SANTOS,2017)

A intervenção fisioterapêutica proposta neste trabalho mostrou-se eficaz e com resultados significativos no tratamento da PFP. A partir do protocolo desenvolvido, que envolve recursos como da ETCC associado a cinesioterapia e exercícios de mímica facial, o tratamento realizado demonstrou resultados relevantes para o estudo de caso, atuando no restabelecimento da função neuromuscular, na evolução dos aspectos estéticos e psicossociais e consequente melhora da qualidade de vida da paciente. (TAVARES;SOUZA;JESUS, 2018)

5 CONCLUSÃO

Diante do exposto, a utilização de neuromodulação em pacientes com PFP é bastante satisfatório.Com a utilização correta do equipamento, seguindo seus princípios e noções de cinesioterapia nos possibilitou a realização de uma boa avaliação, execução do plano de tratamento e reavaliação do paciente.Vimos também a atuação eficiente da utilização das mímicas faciais em frente ao espelho, liberação miofascial, com o máximo de repetições, notou-se um aperfeiçoamento na execução dos movimentos faciais, resultando na melhora da força e gradação do tônus facial.

Conclui-se que a atuação da eletroestimulação em um paciente com PFP obteve resultados relevantes, evidenciando uma melhora no grau de Paralisia Facial e no controle de sincinesias no encerramento completo da rima palpebral, facilitando o fechamento ocular, que antes tinha dificuldade, como também, a redução do ângulo da comissura labial, resultados estes, alcançados após aplicar as escalas de comparação, ao término da execução do ETCC e cinesioterapia. Além disso, houve ganho no tônus e força muscular o que possibilitou a realização do ato de “mandar beijinho’’, proporcionando maior controle em atividades como deglutição e mastigação.Em relatos do paciente, vale destacar a melhora da qualidade de vida do mesmo, incluindo sono e auto estima que antes era comprometido por conta da sua condição clínica, assim como, retorno as suas atividades funcionais.

Todavia, se faz necessário um maior número de intervenções neste paciente, com intuito de ter melhores resultados na simetria da face, bem como redução do grau de PFP, tônus e sincinesia.

Dessa forma, sugere-se estudos mais aprofundados sobre o uso da neuromodulação, na reabiltitação da face por acometimento da PFP, para que possamos ter maior um maior fundamento em relação a técnica. Apesar dos resultados positivos, na redução das sequelas clínicas neste estudo de caso, necessita-se de maiores pesquisas, contendo uma amostragem maior, pois são poucos os estudos que tratam acerca desta abordagem fisioterapêutica.

 REFERÊNCIAS

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3  CALLAI Emm, SCARABELOT Vl, FERNANDES Medeiros l, OLIVEIRA C, SOUZA A, MACEDO Ic, CIOATO Sg, FINAMOR F, CAUMO W, QUEVEDO Ads, TORRES Ils.Transcranial direct current stimulation (tDCS) and trigeminal pain: A preclinical study. Oral Dis. 2019.

4  CHEVALIER AM ,LACÔTE M, MIRANDA A, BLETON Jp, STEVE-NIN P, Avaliação da função motora da face nas lesões periféricas e centrais. Avaliação clínica da função muscular. São Paulo: Manole; 1987. p. 13-35.

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10  MATOS, C. Paralisia facial periférica: o papel da medicina física e de reabilitação. Acta Med Port., v. 24, p. 907-914, 2011.

11 MENEZES, E. A. F.; MEJIA, D. P. M., Benefícios dos exercícios cinesioterapêuticos na paralisia facial periférica. 2012. Disponível em https://www.passeidireto.com/arquivo/76771229/27-beneficios-dos-exerc-ycios-cinesioterapeuticos-na-paralisia-facial-periferica. 07 de Junho de 2023.

12 NETO, Amanda Oliveira, 2000 .A atuação da fisioterapia em pacientes com diagnóstico de paralisia de Bell/ Amanda de Oliveira Neto. – Paripiranga, 2021.

13  NITSCHE, M. A.; PAULUS, W. Sustained excitability elevations induced by transcranial DC motor cortex stimulation in humans. Neurology, v. 57, n.10, p.1899-1901, Nov.  2001.

14  PORTELLA, Daiane Oliveira; PEREZ, Vitoria Ozores; BARBATTO, Lúcia Martins. Cartilha com orientações de exercícios de mímica facial para o tratamento de paralisia facial periférica. In: Congresso de extensão universitária da UNESP. Universidade Estadual Paulista (UNESP), 2015. p. 1-4.

15  SLAVIN, Konstantin (ed): Neuromodulation for Facial Pain. Prog Neurol Surg. Basel, Karger, 2020, vol 35, pp 116–124.

16 TAVARES, A.D.C.; DE SOUZA, W.P.; DE JESUS, E.A. Intervenção fisioterapêutica no tratamento de paciente com paralisia facial periférica: estudo de caso. Saúde e pesquisa, v. 11, n. 1, p. 179-189, 2018.

17  TESSITORE, A. et al., Medida angular para aferição do tônus muscular na paralisia facial. Pró-Fono Revista de Atualização Científica. 2010. Disponível em https://www.scielo.br/j/pfono/a/zc5rBt44QZzS4NjHwdNqcxk/?format=pdf&lang=pt. Acesso em 07 de Junho de 2023.

18  TORTORA, G.J; DERRICKSON, B. Princípios de Anatomia e Fisiologia. 14ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 342, 2016. 

19  VALE, Sofia Oliveira et al. Medicina física e de reabilitação no tratamento da paralisia de BELL–qual a evidência?. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, v. 35, n. 2, p. 116-25, 2019.

20  VICENTE, Jalisson Mendes. Paralisia de Bell, do diagnóstico ao tratamento: Revisão de literatura. 2019.

21 WENCESLAU, L.G.C.; LOUIS, E.D; MAYER, S.A; ROWLAND, L.P. Merritt –Tratado de Neurologia. 13ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 743 –744, 2018.

ANEXO A- Escala de House-Brackmann

 FONTE: HOUSE ,JW; BRACKMANN, Derald E,1985

ANEXO B – Escala de Sincinesia

Grau (0): ausência de sincinesia; – Grau (1): ao observar sua mímica facial no espelho, o paciente consegue inibir a sincinesia voluntariamente; – Grau (2): inibição da sincinesia por pressão digital no sentido contrário ao movimento patológico;
– Grau (3): sincinesia incontrolável.
FONTE: CHEVALIER, AM; 1987

ANEXO C – Questionário de Avaliação

¹Acadêmica do curso de Fisioterapia do Centro Universitário UNINOVAFAPI. Teresina, Piauí, Brasil. E-mail: yarahferreira01@gmail.com
²Acadêmica do curso de Fisioterapia do Centro Universitário UNINOVAFAPI. Teresina, Piauí, Brasil. E-mail: kamilabatista72@gmail.com
³Fisioterapeuta. Docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitário UNINOVAFAPI.Teresina, Piauí, Brasil.Mestre pela Universidade Luterana do Brasil, Canoas, Rio Grande do Sul. E-mail: adrianacavalcantimm@gmail.com

Luís Hiago Ferreira Carneiro¹
Samara Souza dos Santos²
Tamara Souza De Souza³
Zuila Paulino Cavalcante⁴

RESUMO

O artigo dedica-se a abordar sobre planejamento tributário.  Planejamento tributário é um conjunto de ferramentas e ações importantes que aplicado de forma correta pode auxiliar na tomada de decisões e ajustar o crescimento econômico das empresas, diminuindo sua carga tributária. A pesquisa foi implementada através de pesquisa bibliográfica, com acesso a artigos, livros da área, e arcabouço tributário relativo a regimes tributários vigentes no Brasil.  Além disto, simulou-se através de cálculos a comparação entre os regimes, considerando receitas fictícias. Como resultados, apurou-se que no Brasil, como em muitos países, o nível de tributação sobre empresas e pessoas físicas pode ser considerado alto. Os encargos tributários podem ser onerosos e, em alguns casos, podem até inviabilizar certos negócios.  As apurações de impostos na esfera federal, conforme legislação vigente aplicável às empresas se dá através do lucro real, do presumido e o simples. Saliente-se que cada regime tem a sua metodologia de apuração, e os resultados podem variar, conforme demonstrado na pesquisa. Cabe ao profissional contábil avaliar de modo material qual de fato é o melhor regime para a empresa. Os números devem ser acompanhados qualitativamente para que se tome a melhor decisão para a empresa. A análise estática somente da apuração do momento pode levar a decisões equivocadas, sendo necessário um acompanhamento das receitas da empresa para tomada de decisões inequívocas.

Palavras chaves: Planejamento tributário; tributação; empresa; lucro; imposto.

ABSTRACT

The article is dedicated to addressing tax planning. Tax planning is a set of important tools and actions that, when applied correctly, can help in decision-making and adjust the economic growth of companies, reducing their tax burden. The research was implemented through bibliographical research, with access to articles, books in the area, and tax framework related to tax regimes in force in Brazil. In addition, a comparison between the regimes was simulated through calculations, considering fictitious revenues. As a result, it was found that in Brazil, as in many countries, the level of taxation on companies and individuals can be considered high. Tax charges can be onerous and, in some cases, can even make certain businesses unfeasible. Tax calculations at the federal level, according to current legislation applicable to companies, are based on real, presumed and simple profit. It should be noted that each regime has its calculation methodology, and the results may vary, as shown in the survey. It is up to the accounting professional to materially assess which regime is actually the best for the company. The numbers must be accompanied qualitatively in order to make the best decision for the company. Static analysis only of timing can lead to wrong decisions, requiring a follow-up of the company’s revenues to make unequivocal decisions.

Keywords: Tax planning; taxation; company; profit; tax.

1 INTRODUÇÃO

Planejamento tributário é um conjunto de ferramentas e ações importantes que aplicado de forma correta pode auxiliar na tomada de decisões e ajustar o crescimento econômico das empresas diminuindo sua carga tributária. Logo, o planejamento tributário visa uma melhor orientação para a preparação da melhor forma de gerenciamento de uma entidade junto as obrigações fiscais que possui perante o fisco. Os tributos podem ter um impacto significativo no lucro das empresas, pois representam uma saída de recursos financeiros que poderiam ser direcionados para investimentos, expansão ou distribuição de lucros aos acionistas. Portanto, o estabelecimento de uma gestão eficiente é importantíssimo para minimizar o impacto dos tributos e maximizar o lucro líquido da empresa

Mediante disso, propõe-se a seguinte questão norteadora: de que forma o planejamento tributário torna-se uma ferramenta estratégica, com a finalidade de manter legalmente, o crescimento econômico e financeiro, das ME’s e EPP’s. Sendo assim, abordar e integrar o regime tributário com seus efeitos e métodos que possam garantir o correto cumprimento das obrigações tributarias e apresentar os principais pontos de uma boa e correta cobrança para evitar possíveis penalidades.

De acordo com os são tópicos deste artigo, na qual se tornam de suma importância para os empreendedores que desejam gerir suas empresas de forma eficiente e reduzir a carga tributária sobre seus negócios. O conhecimento dessas questões pode ajudá-los a tomar decisões coerentes e a maximizar os resultados de seus investimentos.

Os objetivos específicos apresentam características sobre as ME’s e EPP’s, E sobre os aspectos de planejamento Tributário e Regimes tributários além de demonstrar através de simulação a vantagem entre os regimes para saber qual será o melhor que se enquadra nas entidades.

O objetivo principal deste estudo é elucidar a aplicação do planejamento tributário como uma ferramenta estratégica, para auxiliar os gestores e outros responsáveis na tomada de decisão a qual regime tributário se enquadra melhor para manter legalmente, o crescimento econômico e financeiro, de Microempresas e Empresas de Pequeno Porte.   

Portanto, o presente artigo foi estruturado da seguinte forma, com introdução revelando os termos gerais da pesquisa. Em seguida, para atingir os objetivos proposto foi utilizado o método de pesquisa de natureza de cunho aplicado. Além de ser uma pesquisa exploratória e investigativa, tendo em vista o uso do estudo bibliográfico, cuja abordagem é qualitativa. Em seguida, foi introduzido os resultados da pesquisa, a fim de fundamentar a aplicação do planejamento tributário como uma ferramenta estratégica, para manter legalmente, o crescimento econômico e financeiro, de Microempresas e Empresas de Pequeno Porte, e por fim, apresenta-se as considerações finais.

2 METODOLOGIA

Para consecução deste artigo foi-se usado e método de pesquisa bibliográfica, a fim de fundamentar o tema proposto com intuito de levar o leitor a compreender de forma simples a importância do planejamento tributário para micro e pequenas empresa e manter legalmente seu crescimento econômico e financeiro. Prodanov e Freitas (2013), explica que pesquisa bibliográfica é composta por livros, teses, dissertações, artigos, leis e decretos, onde constam os dados para verificação e análises.

Além disso, essa pesquisa é de cunho aplicado, tendo em vista que foi elaborada uma simulação de planejamento tributário com receitas fictícias dos regimes de Lucro Presumido, Simples Nacional e Lucro real, a fim de demonstrar qual será melhor regime que se enquadra nas micro e pequenas empresas. Para Prodanov e Freitas (2013 p. 51), pesquisa de cunho aplicado visa geração de conhecimentos práticos visando a solução de um problema específico. Envolvendo verdades e interesses locais, ou seja, um único problema.

Mediante disso, informa-se que a pesquisa, é uma pesquisa exploratória, tendo em vista o uso do estudo bibliográfico a fim de fundamentar a aplicação do planejamento tributário como ferramenta estratégica das micro e pequenas empresas. De acordo com Souza, et. al. (2019, p. 32) pesquisa exploratória tem como finalidade proporcionar mais informação sobre o assunto a ser investigado, possibilitando sua definição e seu delineamento.

3 ASPECTOS E CONSIDERAÇÕES SOBRE MICROEMPRESAS E EMPRESAS DE PEQUENO PORTE

Um dos desafios é a definição do conceito envolvendo o tema das micro e pequenas empresas. A verdade é que cada país tem suas próprias leis tributárias, regimes fiscais e práticas contábeis, o que influencia a forma como a gestão tributária é compreendida e aplicada. Não existe hoje nacional e internacionalmente um consenso que delimite o conceito devido às diferenças existentes entre os países, e suas empresas. No entanto, a União Europeia, estabeleceu, para fins de políticas públicas, alguns critérios para a definição. Essa característica leva em conta a grandeza da empresa como, faturamento e balanço, porém considera também a estrutura e as propriedades da empresa, uma vez que ela influencia os recursos que a empresa tem a seu dispor. Assim, não são elegíveis para o estatuto das MPEs europeias as empresas que são controladas ou associadas a empresas maiores.

No Brasil, existem muitos conceitos adotados por diferentes órgãos. Um dos mais adotados é o da Receita Federal para a Adesão ao Simples Nacional aplicável às microempresas (MEs) e empresas de pequeno porte (EPPs) e o de pessoal ocupado utilizado pelo SEBRAE. De acordo com a Lei do Simples Nacional (LC 123/06), são consideradas MEs aquelas que auferiram receita bruta inferior ou igual a R$ 360 mil, e são consideradas EPPs as que obtiveram receita de venda no mercado interno superior a R$ 360 mil e inferior ou igual a R$ 3,6 milhões.

Com base nesta assertiva, não seria obstante saber que a maioria das empresas brasileiras é classificada como micro e pequenas empresas (MPE), segundo um estudo de 2020, o Serviço Brasileiro de Apoio às Micro e Pequenas Empresas – SEBRAE, 99% do total de empresas que exercem atividades no Brasil, classifica-se como micro e pequena empresa (BROIETTI, et. al., 2022).

No que diz respeito ao conceito de Micro e Pequenas empresas, torna-se um desafio, pois no julgamento de Guimarães, Carvalho e Paixão (2018) há a falta de consenso internacional sobre a definição de ME e EPP. Para estes autores, o maior fator limitante são as diferenças existentes entre os países, suas economias e sua ocupação organizacional. No Brasil não é diferente, porém existem dois que são os mais comuns nas áreas de contabilidade e gestão empresarial, que são: o critério utilizado pela Receita Federal onde há a admissão ao regime tributário do Simples Nacional aplicável às microempresas – MEs e empresas de pequeno porte – EPPs e ocupação organizacional utilizado pelo– SEBRAE.

Ponderando o conceito da Receita Federal, por meio da Lei complementar 123, de 14 de dezembro de 2006 (atualizada pela Lei Complementar 155/16), as MEs são sociedades empresariais as sociedades simples, além de serem empresas individuais com responsabilidades limitadas e aos comerciantes devidamente registrados nos órgãos competentes que auferem receita bruta inferior ou igual a R$ 360 mil a cada ano civil (BRASIL, 2006).

E por sua vez, as EPPs são aquelas que auferiram em cada ano-calendário a receita bruta superior a R$ 360 mil, e igual ou inferior a R$ 4.800.000,00 (quatro milhões e oitocentos mil reais) (BRASIL, 2016). Outra característica além do faturamento bruto anual é o número de funcionários. As empresas de comércio ou prestação de serviços devem ter entre 10 e 49 funcionários. Já indústrias e construções devem conter 20 a 99 (SEBRAE, 2022).

A lei geral visa promover o desenvolvimento e a competitividade das Micro e Pequenas Empresas, pois através delas vem a distribuição de trabalho, geração de renda, inclusão social e redução de informalidade, cujo o objetivo é fortalecer a economia. Diante disso, existem alguns benefícios de proteção da Micro e Pequenas Empresas, que são: simplificação e redução de burocracias, fácil acesso aos mercados, acesso à créditos e incentivos de inovação.

Logo, percebe-se o grau de importância, que as ME e EPP agregam na economia brasileira. Tanto é verdade que por intermédio de Nardi, Garcia e Oliveira (2015) entende-se que essas duas classes de empresas, em primeira instância, mostram-se solidificadas e sustentáveis, recebendo cada vez mais responsabilidade social, exigindo mais investimentos em maquinários, serviços, mão de obra e terceirização de serviços. Contudo, as MPEs ainda se deparam com dificuldades para sobreviverem no mercado.

Ainda com base nos três autores, observa-se que, 58% das empresas enquadradas como MPE não completam cinco anos de atividades econômicas e apenas 2,9% são consideradas com uma estrutura solvente de alto crescimento.

Tabela 1: Enquadramento das ME e EPP.

Fonte: dos autores, com base na Lei Complementar n^o 123 (2006).

A tabela 1 tem como objetivo principal ilustrar as características de uma ME e EPP, a fim de compreender o funcionamento dessas entidades para que se possa saber diferenciar seus enquadramentos e aplicar o regime tributário que se identifique melhor a elas. 

3.1 Planejamento Tributário

No dia a dia empresarial, planejar é um verbo que costuma ser bastante conjugado. Seja na área de finanças, marketing, logística ou de recursos humanos, é comum que as ações, rotinas e tarefas sejam pautadas em planejamentos estratégicos, em que cada detalhe é considerado para garantir a obtenção dos resultados esperados. 

Segundo Caldas e Cavalcante (2021, p.154) o planejamento tributário é uma atividade preventiva que visa estudar o comportamento comercial e jurídico das empresas para que se possam implementar e verificar se é praticável uniformizar as cotas e reduzir certas cargas tributarias. Ou seja, o planejamento tributário é um conjunto de análises legais que buscam diminuir a tributação das empresas. Com isso, essa tem como estruturar o seu negócio da maneira correta e que lhe seja mais conveniente, buscando reduzir dos custos e despesas da empresa, principalmente os tributos.

De acordo com Chaves (2017, p. 3) o planejamento tributário é um processo, não uma simulação, antes que o evento de gatilho ocorra, e alveje direta ou indiretamente economia fiscal o planejamento tributário é mais que um direito garantido pela Constituição Federal, mas também pelas obrigações do artigo 153 da Lei 6.404/1976.

É perceptível que os tributos (impostos, taxas e contribuições) representem um importante parcela dos custos das empresas, senão a maior. Com a globalização da economia, tornou-se questão de sobrevivência empresarial a correta administração do ônus tributário. Portanto é de notório conhecimento que o nível de tributação sobre as empresas e pessoas físicas no Brasil é absurdo, chegando a inviabilizar certos negócios.

De acordo com o IBPT, no Brasil, em média, 33% do faturamento das empresas é destinado aos pagamentos de tributos. Dessa maneira é pautada um equilíbrio entre fisco e contribuintes, com a liberdade de os empresários organizar seus negócios e a necessidade do Estado de arrecadar tributos para financiar suas atividades. O planejamento tributário é uma estratégia legítima que permite aos contribuintes estruturar suas atividades econômicas de maneira a reduzir a carga tributária. No entanto, o planejamento tributário também pode ser usado de forma abusiva para evitar ou sonegar impostos que pode resultar em sanções e multas por parte do fisco. Por isso, é importante que os contribuintes hajam com responsabilidade e ética, respeitando as leis tributárias e evitando práticas que possam ser consideradas evasão fiscal. Ao mesmo tempo, é importante que o Estado adote medidas para simplificar e tornar mais transparente a legislação tributária, de forma a reduzir a complexidade do sistema tributário e torná-lo mais eficiente.

A elisão fiscal se refere a uma prática legal que visa minimizar o ônus tributário de uma pessoa física ou jurídica, por meio de planejamento tributário e estratégias legais permita reduzir o impacto dos tributos sobre o patrimônio ou renda. Já a evasão fiscal é uma prática ilegal, que envolve a sonegação de tributos, a fraude e a manipulação de informações contábeis e fiscais para reduzir ou evitar o pagamento de impostos devidos. É importante distinguir claramente esses conceitos para que as empresas e indivíduos possam agir de forma responsável e em conformidade com a legislação tributária.

3.2 Elisão e Evasão

Entre as escolhas de um planejamento tributário estão a elisão e evasão fiscal, que são estudos para execução dos mesmos pela lei nº 8.137, de 27 de dezembro de 1990. (Lei dos crimes contraordem tributária, econômica e contra as relações de consumo).

Art. 1° Constitui crime contra a ordem tributária suprimir ou reduzir tributo, ou contribuição social e qualquer acessório, mediante as seguintes condutas:(Vide Lei nº 9.964, de 10.4.2000). I – Omitir informação, ou prestar declaração falsa às autoridades fazendárias; II – Fraudar a fiscalização tributária, inserindo elementos inexatos, ou omitindo operação de qualquer natureza, em documento ou livro exigido pela lei fiscal; III – falsificar ou alterar nota fiscal, fatura, duplicata, nota de venda, ou qualquer outro documento relativo à operação tributável; IV – Elaborar, distribuir, fornecer, emitir ou utilizar documento que saiba ou deva saber falso ou inexato; V – Negar ou deixar de fornecer, quando obrigatório, nota fiscal ou documento equivalente, relativa a venda de mercadoria ou prestação de serviço, efetivamente realizada, ou fornecê-la em desacordo com a legislação. Pena – reclusão de 2 (dois) a 5 (cinco) anos, e multa. Parágrafo único. A falta de atendimento da exigência da autoridade, no prazo de 10 (dez) dias, que poderá ser convertido em horas em razão da maior ou menor complexidade da matéria ou da dificuldade quanto ao atendimento da exigência, caracteriza a infração prevista no inciso V. (BRASIL, 1990, p. 1)

A elisão fiscal é a conduta que consiste na prática do ato ou celebração de negócio legalmente enquadrado, em hipótese visada pelo sujeito passivo, importando a isenção, não incidência ou incidência menos onerosa do tributo. A elisão é verificada, no mais das vezes, em momento anterior àquele em que normalmente se verificaria o fato gerador. Trata-se de planejamento tributário, que encontra guarida no ordenamento jurídico, visto que ninguém pode ser o brigado a praticar negócios de maneira mais onerosa (ALEXANDRE, 2017).

Para Amaral (2002 p. 49) a elisão fiscal é um conjunto de procedimentos, previsto em lei ou não, que proíbe ações destinadas a reduzir o pagamento de tributos. O contribuinte tem o direito de estruturar o seu negócio como bem entender.  

Já evasão fiscal é método pelo qual se aspira escapar do fisco por maneiras contrárias ao ordenamento jurídico. Nesse mesmo sentido elucida o professor (SACHA CALMON). Também chamada de sonegação fiscal e regulada pela Lei 4729/65, apresenta práticas como não emissão ou alteração de notas fiscais. Ao deixar de emitir nota sobre a comercialização de um determinado produto ou serviço, a empresa se exime de pagar tributos devidos.

Art. 2° Constitui crime da mesma natureza: (Vide Lei nº 9.964, de 10.4.2000)

I – Fazer declaração falsa ou omitir declaração sobre rendas, bens ou fatos, ou empregar outra fraude, para eximir-se, total ou parcialmente, de pagamento de tributo; II – Deixar de recolher, no prazo legal, valor de tributo ou de contribuição social, descontado ou cobrado, na qualidade de sujeito passivo de obrigação e que deveria recolher aos cofres públicos; III – exigir, pagar ou receber, para si ou para o contribuinte beneficiário, qualquer percentagem sobre a parcela dedutível ou deduzida de imposto ou de contribuição como incentivo fiscal; IV – Deixar de aplicar, ou aplicar em desacordo com o estatuído, incentivo fiscal ou parcelas de imposto liberadas por órgão ou entidade de desenvolvimento;

V – Utilizar ou divulgar programa de processamento de dados que permita ao sujeito passivo da obrigação tributária possuir informação contábil diversa daquela que é, por lei, fornecida à Fazenda Pública. Pena – detenção, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos, e multa (BRASIL, 1990, p. 1).

Segundo Fabretti (2009, p. 134), “a evasão fiscal, ao Contrário da elisão, consiste em prática contrária à lei. Geralmente, é cometida após a ocorrência do fato gerador da obrigação tributária, objetivando reduzi-la ou ocultá-la”.

Normalmente, por se tratar de um mal planejamento tributário, a evasão fiscal ocorre após a ocorrência do fato gerador que faz surgir a obrigação tributária. O contribuinte atua assim querendo evitar que a autoridade fazendária venha a ter conhecimento do nascimento da obrigação. Todavia, excepcionalmente, a evasão fiscal pode ocorrer antes do fato gerador, vide o exemplo dado pelo professor Ricardo Alexandre: basta lembrar dos casos em que os contribuintes do ICMS emitem notas fiscais fraudulentas antes da saída de mercadorias do estabelecimento comercial (ALEXANDRE, 2017, p. 342).

3.3 Regimes Tributários

No Brasil existem quatro tipos de regimes de tributação mais utilizados, sendo eles: Simples Nacional, Lucro presumido, Lucro Real e o Lucro Arbitrado. Porém, no decorrer deste artigo, iremos trabalhar sobre apenas três, sendo eles, Simples Nacional, Lucro Presumido e Lucro Real. No entanto, não existe um modelo ideal para cada empresa, por isso, a importância de conhecer cada uma e suas particularidades, e assim mostrar a importância dessa ferramenta de planejamento e reduzir a carga tributária dos micros e pequenas empresas, de modo que não haja uma evasão no processo. Sendo assim, o conhecimento da Legislação e das formas de tributação é essencial.

“O estudo feito previamente, ou seja, antes da realização do fato administrativo, pesquisando-se seus efeitos jurídicos e econômicos e as alternativas legais menos onerosas, denomina-se Planejamento Tributário” (FABRETTI, 2009, p. 8).

3.3.1 Simples Nacional

O Simples Nacional é Regime Especial Unificado de Arrecadação de Tributos como: IRPJ, CSLL, PIS/Pasep, COFINS, IPI, ICMS, ISS, E CPP, em uma única guia com alíquotas diferenciadas, direcionado para microempresas e empresas de pequeno porte, com intuito de reduzir a burocracia e custos para pequenos empresários, entre outras facilidades aplicáveis conforme, instituído pela Lei Complementar n° 123/2006.

Art. 1° Esta Lei Complementar estabelece normas gerais relativas ao tratamento diferenciado e favorecido a ser dispensado às microempresas e empresas de pequeno porte no âmbito dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, especialmente no que se refere:

I – à apuração e recolhimento dos impostos e contribuições da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, mediante regime único de arrecadação, inclusive obrigações acessórias; II – ao cumprimento de obrigações trabalhistas e previdenciárias, inclusive obrigações acessórias;

III – ao acesso a crédito e ao mercado, inclusive quanto à preferência nas aquisições de bens e serviços pelos Poderes Públicos, à tecnologia, ao associativismo e às regras de inclusão. IV – ao cadastro nacional único de contribuintes a que se refere o inciso IV do parágrafo único do art. 146, in fine, da Constituição Federal. Acrescentado pela Lei Complementar n° 147/2014 (DOU de 08.08.2014) efeitos a partir de 08.08.2014 (BRASIL, 2006, p. 1).

A Lei Complementar n° 123/2006, ao instituir o Estatuto Nacional da Microempresa e da Empresa de Pequeno Porte, estabeleceu um amplo conjunto de tratamentos favorecidos a tais empresas, não só na esfera tributária, mas também em relação a obrigações trabalhistas, registro empresarial, acesso à justiça etc. – sendo que o regime diferenciado de tributação do Simples Nacional é apenas um dos benefícios. Por ser um regime opcional, uma empresa pode ser considerada microempresa e empresa de pequeno porte e não estar enquadrada no regime Simples Nacional. No entanto, a recíproca não é verdadeira, ou seja, para enquadramento no Simples Nacional, a empresa, obrigatoriamente, deverá ser uma microempresa ou empresa de pequeno porte.

Esse regime possui uma tabela de alíquotas para cada atividade criada, com alguns anexos de enquadramentos e alíquotas, como verifica-se nas 5 (cinco) tabelas a seguir

Tabela 2­­ – ANEXO I – Alíquotas e Partilha do Simples Nacional – Comércio.

Fonte: Lei Complementar n° 123, de 14 de dezembro de 2006.

Tabela 3 – ANEXO II -Alíquotas e Partilha do Simples Nacional – Indústria

Fonte: Lei Complementar n° 123, de 14 de dezembro de 2006.

Tabela 4 ­­- ANEXO III – Alíquotas e Partilha do Simples Nacional – Receitas de locação de bens móveis e de prestação de serviços não relacionados no § 5°-C do art. 18 desta Lei Complementar. (Serviços de instalação, reparos e de manutenção, entre outros).

Fonte: Lei Complementar n° 123, de 14 de dezembro de 2006.

Tabela 5­­ – ANEXO IV – Alíquotas e Partilha do Simples Nacional – Receitas decorrentes da prestação de serviços relacionados no § 5°-C do art. 18 desta Lei Complementar. (Serviços de limpeza, vigilância, obras, construção de imóveis, serviços advocatícios entre outros)

Fonte: lei complementar n° 123, de 14 de dezembro de 2006.

Tabela 6 ­­– ANEXO V – Alíquotas e Partilha do Simples Nacional – Receitas decorrentes da prestação de serviços relacionados no § 5°-I do art. 18 desta Lei Complementar. (Serviços de auditoria, jornalismo, tecnologia, publicidade, engenharia, entre outros)

Fonte: lei complementar n° 123, de 14 de dezembro de 2006.

Para a realização do cálculo do Simples Nacional é necessário considerar a tabela com o anexo apropriado, para que tenha a alíquota correta e a devida dedução e o faturamentos dos últimos 12 meses, assim, o valor da contribuição aumentara ou diminuirá proporcionalmente.

3.3.2 Lucro Presumido

O Lucro Presumido é um regime de tributação com uma forma simplificada para determinação da base de cálculo do Imposto de Renda – IRPJ, e da Contribuição Social Sobre o Lucro Líquido – CSLL das pessoas jurídicas. Calculados de forma estimada, como o próprio nome já diz, presumido, onde de acordo com a Receita Federal, é presumido que o lucro será uma porcentagem do faturamento, conforme citado pelo Art. 7º e consta no Art. 13ª da lei 9.718 de 1998.

Art. 13.  A pessoa jurídica cuja receita bruta total no ano-calendário anterior tenha sido igual ou inferior a R$ 78.000.000,00 (setenta e oito milhões de reais) ou a R$ 6.500.000,00 (seis milhões e quinhentos mil reais) multiplicado pelo número de meses de atividade do ano-calendário anterior, quando inferior a 12 (doze) meses, poderá optar pelo regime de tributação com base no lucro presumido. (Redação dada pela Lei nº 12.814, de 2013) (Vigência).

§ 1° A opção pela tributação com base no lucro presumido será definitiva em relação a todo o ano-calendário. § 2° Relativamente aos limites estabelecidos neste artigo, a receita bruta auferida no ano anterior será considerada segundo o regime de competência ou de caixa, observado o critério adotado pela pessoa jurídica, caso tenha, naquele ano, optado pela tributação com base no lucro presumido (BRASIL, 1998, p. 13).

A tributação é utilizada para presumir o lucro da empresa a partir de sua receita bruta e outras receitas sujeitas à tributação, como receitas financeiras e aluguéis, assim, por não se tratar do lucro contábil efetivo, mas uma mera aproximação fiscal, denomina-se de Lucro Presumido.

Essa tributação não representa uma forma de tributação obrigatória, porém, há empresas que não podem optar por esse regime como: empresas cujas receitas sejam superioras a 48.000.00,00, Instituições Financeiras, de capitalização, que tiverem lucros, rendimentos ou ganhos no capital oriundos do exterior, entre outras.

Tabela 7 – Apuração de impostos de regime Cumulativo – cod. 8109.

Fonte: dos autores, com base na Lei nº 9.249/1995, na Lei nº 10.637/2002 (PIS); na Lei nº 10.833/2003 (COFINS), na Lei Complementar nº 116/2003 e a Lei Complementar nº 87/1996.

No Lucro Presumido os tributos de PIS e Confins que é calculado mensalmente, já o IRPJ e o CSLL é trimestralmente. Além dos impostos incidentes no faturamento, temos também o INSS S/ folha de pagamento, sendo 20% do Patronal, e o ICMS e ISSQN dependendo se é empresa de serviço ou comercio, ou os dois.

3.3.3 Lucro Real

O Lucro Real, é a forma de tributação considerada a mais complexa, onde o fisco exige a apuração real dos resultados (receitas menos despesa), para que assim, possamos chegar ao resultado do real lucro da empresa, podendo ser de forma Trimestral ou Anual.

A legislação fiscal e tributária prevê que o lucro líquido (ou prejuízo) do período de apuração, antes da provisão para o imposto de Renda (IR), seja ajustado pelas adições, exclusões ou compensações (CREPALDI, 2019, p. 85).

Para optar por esse regime, a empresa precisa ter um faturamento superior a R$ 78 milhões, e sendo desobrigada a do pagamento dos tributos, caso a empresa apresente prejuízo fiscal por esse motivo é obrigatório os seguintes documentos comprobatórios: Livro Diário, Livro Razão, Livro Caixa, Livro de Registros de Prestação de Serviço, Livro Registro de Inventário, Livro de Apuração do Lucro Real, de entradas e saídas e de Registros Contábeis, sem esses a empresa pode ser penalizada e multada. O Lucro real, diferente dos outros regimes, tem a obrigação de ter um excelente controle, não somente para com os sócios, mas, para fins de acertar contas com o Fisco, porém, existe uma grande vantagem da empresa que apura o Lucro real, é os incentivos fiscais para as empresas que apuram imposto de renda, permite a empresa investir em seu negócio, tendo um retorno sobre seu investimento. O Lucro Real está embasado na Lei 9.718/98 em seu artigo 14, conforme a seguinte definição.

Art. 14. Estão obrigadas à apuração do lucro real as pessoas jurídicas: I – cuja receita total no ano-calendário anterior seja superior ao limite de R$ 78.000.000,00 (setenta e oito milhões de reais) ou proporcional ao número de meses do período, quando inferior a 12 (doze) meses; (Redação dada pela Lei nº 12.814, de 2013)   (Vigência); II – cujas atividades sejam de bancos comerciais, bancos de investimentos, bancos de desenvolvimento, caixas econômicas, sociedades de crédito, financiamento e investimento, sociedades de crédito imobiliário, sociedades corretoras de títulos, valores mobiliários e câmbio, distribuidoras de títulos e valores mobiliários, empresas de arrendamento mercantil, cooperativas de crédito, empresas de seguros privados e de capitalização e entidades de previdência privada aberta; III – que tiverem lucros, rendimentos ou ganhos de capital oriundos do exterior; IV – que, autorizadas pela legislação tributária, usufruam de benefícios fiscais relativos à isenção ou redução do imposto; V – que, no decorrer do ano-calendário, tenham efetuado pagamento mensal pelo regime de estimativa, na forma do art. 2° da Lei n° 9.430, de 1996[…] (BRASIL, 1998, p. 14).  

4 ANÁLISE COMPARATIVA DOS REGIMES

Baseado em todos os estudos apresentados acima, o objetivo a seguir é discorrer sobre o melhor e menor custo tributário para as empresas micro e de pequeno porte, para isto foi realizado um planejamento tributário considerando o faturamento do ano de uma empresa e aplicando as particularidades dos regimes atuais adotados no país, entre os quais: Simples Nacional, Lucro Presumido e Lucro Real.

4.1 Simples Nacional

O Simples Nacional é um regime simplificado de tributação para pequenas e médias empresas que faturam até R$ 4,8 milhões por ano. Ele unifica oito impostos em uma única guia de pagamento, o que pode ser vantajoso para reduzir custos administrativos. Além disso, a alíquota é progressiva e varia de acordo com a faixa de faturamento, podendo ser mais baixa do que em outros regimes.

Com base nos dados levantados sobre a empresa fictícia, levando em consideração as particularidades da empresa e do Faturamento que a empresa possui atualmente de 5.761.779,57, ela não poderá mais optar pelo Simples Nacional e terá que escolher outro regime tributário, como o lucro presumido ou o lucro real.

4.2 Lucro presumido

O Lucro Presumido, apresenta a apuração da tabela 8, para o cálculo do IRPJ (Imposto de Renda de Pessoa Jurídica).

Tabela 8 – Cálculo IRPJ – Lucro Presumido (continua)

Para calcular o IRPJ (Imposto de Renda de Pessoa Jurídica) de uma empresa de serviços que optou pelo regime de lucro presumido, é necessário seguir algumas regras específicas. a base de cálculo do IRPJ é obtida pela aplicação de uma porcentagem sobre a receita bruta da empresa.

Para empresas de serviço, essa porcentagem é de 32%, a alíquota do IRPJ para empresas de serviço que optam pelo lucro presumido é de 15%, acrescida de um adicional de 10% para a parcela do lucro que exceder R$ 20.000,00 por mês.

Portanto, a empresa de serviço do exemplo teria que pagar R$ 436.942,37 de IRPJ sobre sua receita bruta Anual de R$ 5.761.779,57, se optasse pelo regime de lucro presumido.  A tabela 9 irá demonstrar o cálculo da CSLL (Contribuição Social sobre o Lucro Líquido).

Tabela 9 – Cálculo CSLL – Lucro Presumido (continua)

No caso do lucro presumido, a base de cálculo da CSLL é obtida pela aplicação de uma porcentagem sobre a receita bruta da empresa. Para empresas de serviço, essa porcentagem é de 32%, a alíquota da CSLL para empresas de serviço que optam pelo lucro presumido é de 9%. Portanto, a empresa de serviço do exemplo teria que pagar R$ 165.939,25 de CSLL sobre sua receita bruta de R$ 5.761.779,57, se optasse pelo regime de lucro presumido. A tabela 10 irá demonstrar o cálculo do PIS (Programa de Integração Social) e a COFINS (Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social).

Tabela 10 – Cálculo PIS/COFINS – Lucro Presumido (continua)

Tabela 10 – Cálculo PIS/COFINS – Lucro Presumido (conclusão)

Fonte: dos autores, com base no artigo 13 da Lei 9.718/98.

No caso do lucro presumido, o PIS e a COFINS são calculados sobre a receita bruta da empresa. A alíquota do PIS é de 0,65% e a da COFINS é de 3%. Portanto, a empresa de serviço do exemplo teria que pagar R$ 37.451,57 de PIS e R$ 172.853,39 de COFINS sobre sua receita bruta de R$ 5.761.779,57, se optasse pelo regime de lucro presumido. Totalizando os 4 principais impostos sobre a receita bruta de 5.761.779,57, o valor total dos impostos a recolher seria de R$ 813.186,57.

4.3 Lucro real         

A tabela 11, tem por finalidade demonstrar uma DRE (demonstrativo de resultado do exercício), onde se analisa o real valor devido dos impostos, como: IRPJ, CSLL, PIS E COFINS, podendo-se assim chegar no lucro real.

Tabela 11 – Cálculo IRPJ/CSLL – Lucro Real (continua)

Tabela 11 – Cálculo IRPJ/CSLL – Lucro Real (conclusão)

Fonte: dos autores, com base no artigo 14 da Lei 9.718/98.

Para calcular o Lucro Bruto, são deduzidos do valor total da receita bruta os impostos incidentes sobre o faturamento e as deduções permitidas por lei, tais como devoluções, abatimentos e descontos. Dessa forma, chega-se à Receita Operacional Líquida, que é a receita bruta ajustada pelas deduções. Na tabela 12, temos a base de cálculo para a CSLL e IRPJ.

Tabela 12 – Cálculo do LALUR – Lucro Real (continua)

De igual modo, ao considerar a tabela 13, nota-se o cálculo para PIS e COFINS, não Cumulativo – ponderando a veracidade e o que determina o regime do LUCRO REAL.

Tabela 13 – cálculo para PIS e COFINS.

Fonte: dos autores, com base no artigo 14 da Lei 9.718/98.

As alíquotas de PIS e COFINS no regime de tributação do Lucro Real variam de acordo com a atividade econômica da empresa, podendo ser cumulativas ou não cumulativas.  As empresas que apuram de forma não cumulativa, as alíquotas são de 1,65% para o PIS e 7,6% para a COFINS, conformes valores fictícios acima, o valor de Pis a recolher é R$ 95.069,36 e da COFINS a recolher é 437.895,25.  Na tabela 14, é apresentado o cálculo para efeito do planejamento tributário entre os regimes do lucro presumido e lucro real.

Tabela 14 – Comparação entre regimes (continua)

Algumas vantagens do Lucro Presumido, é a oferta de uma carga tributária mais simplificada em comparação com o Lucro Real. Nesse regime, a base de cálculo dos impostos é presumida com base em uma porcentagem do faturamento bruto, o que facilita o processo de apuração e pagamento dos tributos.

Para empresas optantes por esse regime, são as obrigações contábeis podem ser mais simplificadas em comparação com o Lucro Real, o que pode reduzir a burocracia contábil e os custos associados, e a possibilidade do recolhimento de impostos de forma trimestral, o que pode contribuir para uma melhor gestão de fluxo de caixa. Já como desvantagens do Lucro Presumido, é que esse se baseia na presunção de que a empresa terá um lucro mínimo preestabelecido pela legislação. Isso significa que, caso a empresa tenha uma margem de lucro superior àquela presumida, ela pode pagar mais impostos do que pagaria no regime do Lucro Real, onde os tributos são calculados com base no lucro efetivo, outro ponto é que optando por essa tributação, as empresas têm restrições quanto ao aproveitamento de créditos fiscais, o que pode resultar em uma carga tributária maior se comparada ao Lucro Real.

Sem mencionar, o pagamento do INSS que uma prestadora de serviços ao optar pelo regime também se torna elevado, sendo 20% sobre a folha de pagamento. Isso pode ser uma grande desvantagem para algumas empresas. Assim como todo regime tributário, o Lucro Presumido possui suas vantagens e desvantagens, mas o que define cada ponto como um pró ou contra é justamente o seguimento e o faturamento da empresa. Aparentemente   neste caso é mais vantajoso o presumido. No entanto, o planejamento deve levar em conta o histórico das receitas. Com certeza, a análise do impacto dos tributos na Demonstração do Resultado do Exercício é uma análise estratégica é fundamental para a organização.  Através dessa análise é possível identificar qual o regime tributário mais adequado para a empresa, qual o impacto dos impostos no lucro líquido, quais as despesas tributárias e se há possibilidade de redução de custos com impostos. Além disso, essa análise pode ajudar a empresa a identificar possíveis erros ou inconsistências na apuração dos impostos, evitando autuações fiscais e penalidades. Também pode auxiliar na tomada de decisão de investimentos e expansão do negócio, já que é possível avaliar o impacto dos impostos em diferentes cenários. Por isso, é importante que a empresa conte com profissionais especializados em tributação e que realize uma análise periódica dos impactos dos tributos em sua Demonstração do Resultado do Exercício.

5 CONCLUSÃO

Com os resultados alcançados demostram que a empresa deve optar pelo lucro presumido para que seja recolhido impostos menores, e de forma legal. Com certeza, a escolha do regime tributário é uma decisão importante e que deve ser feita com cautela.  O contador deve levar em consideração diversos fatores, como o tipo de atividade da empresa, o faturamento anual, a margem de lucro, entre outros. Uma escolha equivocada pode levar a prejuízos financeiros e até mesmo a problemas legais com a Receita Federal. Por isso, é fundamental que o contador esteja atualizado sobre a legislação tributária e tenha um bom conhecimento das particularidades da empresa para orientar a administração na escolha do melhor regime tributário. Pois, ao optar pelo Lucro Real, a empresa estaria tendo custos e despesas mais elevados, podendo comprometer o a saúde da empresa e até gerar problemas fiscais.

Com certeza, o planejamento tributário é fundamental para qualquer empresa que deseja se manter competitiva no mercado e maximizar seus lucros. Ele permite que a empresa analise as diversas opções de regimes tributários e escolha aquele que melhor se adapte às suas características e necessidades, de forma a pagar menos impostos dentro da legalidade. O planejamento tributário também ajuda a empresa a evitar problemas com a Receita Federal, uma vez que evita que a empresa pague mais impostos do que deveria ou que se enquadre em regimes tributários inadequados para sua atividade. Portanto, é importante que a empresa conte com profissionais especializados na área tributária para realizar um planejamento adequado e garantir que sua carga tributária seja minimizada, sem comprometer a legalidade e a segurança fiscal do negócio.

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¹Acadêmico do curso de Ciências Contábeis do Centro Universitário Fametro.
²Acadêmica do curso de Ciências Contábeis do Centro Universitário Fametro.
³Acadêmica do curso de Ciências Contábeis do Centro Universitário Fametro.
⁴Mestre, Professora do Centro Universitário Fametro.

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8034815

Camila Paula de Sousa Xavier
Lucas Fernandes da Silva

RESUMO

O presente artigo tem por objetivo analisar a problemática da prisão após condenação em segunda instância sob a perspectiva da hermenêutica jurídica e da sua aplicação nas normas constitucionais. Serão abordados conceitos de hermenêutica e da interpretação das normas constitucionais, bem como será analisado a importância da Constituição Federal como fonte primordial do Direito buscando compreender a controvérsia existente entre o tema no cenário jurídico brasileiro, uma vez que, as diferentes interpretações sobre um mesmo tema no decorrer dos anos, podem levar a conclusões divergentes dos tribunais, gerando insegurança jurídica das decisões. Para a sua elaboração, utilizou-se do método de pesquisa bibliográfica e a análise dos votos dos ministros acerca do tema, visando entender o papel da hermenêutica no julgamento de processos penais que envolvam a prisão em segunda instância.

Palavras-chave: Prisão em segunda instância, Hermenêutica, Normas constitucionais.

ABSTRACT

This article aims to analyze the issue of imprisonment after conviction at the second instance from the perspective of legal hermeneutics and its application to constitutional norms. Concepts of hermeneutics and the interpretation of constitutional norms will be addressed, as well as the importance of the Federal Constitution as the primary source of law in order to understand the controversy surrounding this topic in the Brazilian legal scenario. Different interpretations of the same subject over the years can lead to divergent conclusions by the courts, generating legal uncertainty in the decisions. In its development, the article relies on the method of bibliographic research and analysis of the ministers’ votes on the subject, aiming to understand the role of hermeneutics in the judgment of criminal cases involving imprisonment at the second instance.

Keywords: Second instance imprisonment, Hermeneutics, Constitutional norms, Criminal procedure.

1 INTRODUÇÃO

A presente pesquisa objetiva demonstrar como a criação das normas pode esquivar-se do que é imposto pela Constituição Federal de 1988, devendo ser clara e uniforme; como também a aplicação da hermenêutica em casos jurisprudenciais, especificadamente na prisão após condenação em segunda instância que evidência com maior transparência o resultado de instabilidade no sistema jurídico.

Inicialmente, foi analisado a Constituição Federal de 1988, expondo a Tripartição dos Poderes da União, que atuam de forma independente e harmônica entre si, equilibrando o sistema político do Estado. Em seguida, foi estudado como cada Poder atua perante o sistema político, observando que a Carta Magna atribuiu funções típicas aos Poderes da União assegurando a estabilidade entre eles.

Para isso, no primeiro tópico, buscou-se compreender como a separação dos poderes interfere no Processo Legislativo, sendo realizado assim, um estudo especializado no Processo Legislativo que é um conjunto de ações realizadas pelos órgãos do Poder Legislativo com o objetivo de proceder à elaboração das leis sejam elas constitucionais, complementares e ordinárias bem como as resoluções e decretos legislativos. A elaboração dessas normas obedecerá aos trâmites e os segmentos dispostos na Constituição Federal de modo a evitar brechas que violem os Princípios Constitucionais, pois o Legislativo deve trabalhar firme para que a lei seja clara e uniforme devendo evitar expressões ou palavras que permitam expor duplo sentido, o texto deve ser conciso em sua redação mencionando apenas o necessário.

Adiante, no segundo tópico, foi exposto que visando garantir o controle de constitucionalidade das normas Constitucionais, o Supremo Tribunal Federal atua como guardião da Constituição, verificando a conformidade das leis e garantindo o equilíbrio entre os três poderes do Estado. Para que esse controle seja efetivo, é necessária a utilização de mecanismos que possibilitem a interpretação da norma no decorrer dos anos e sua aplicação nos casos concretos.

No terceiro tópico, o estudo da hermenêutica foi essencial para compreender que por trás de toda norma aplica-se um uma didática especificadamente para cada uma delas, pois abordará a intenção real do elaborador daquela época a qual a norma criada. 

No quarto tópico verificaremos que a prisão após a condenação em segunda instância é um tema em que se observa as diferentes interpretações e posicionamentos do Supremo Tribunal Federal ao decorrer dos anos, deste modo, analisaremos as diferentes posições dos ministros sob a percepção da hermenêutica e a interpretação constitucional que ela possibilita buscando compreender em quais momentos a norma constitucional deixou brechas para diferentes pensamentos e analisar quais os efeitos e consequências jurídicas podem ser ocasionadas e com essa discordância interpretativa constitucional.

Por fim, é demonstrado a importância de os Poderes atuarem em conformidade com Constituição, pois o vício acarretará abalo em toda estrutura administrativa pública e privada, como também, prejudicará a confiabilidade em todo ordenamento administrado pelo Estado. Também observado que os julgamentos e votos dos Ministros do Supremo Tribunal Federal nos permite concluir o questionamento abordado, verificando quais os impactos decorrentes das mudanças interpretativas doutrinárias sobre o referido tema.

Verificamos a relevância do tema ao observarmos seu contexto jurídico e social, uma vez que, a controvérsia gerada por ele desperta debates, discussões e posicionamentos divergentes entre os poderes Judiciário e Legislativo, bem como na sociedade em geral. A questão envolve princípios fundamentais do sistema de justiça, no que tange o direito à liberdade e afeta diretamente a efetividade do processo penal e a busca pela justiça. Neste sentido, se faz necessário compreender e interpretar as normas relacionadas à prisão após a condenação em segunda instância sob a perspectiva da hermenêutica jurídica. Parte superior do formulário

2 O PODER LEGISLATIVO E A ELABORAÇÃO DAS NORMAS JURÍDICAS

2.1 Separação dos poderes

A expressão “tripartição dos poderes” surgiu na antiguidade grega através do filósofo Aristóteles, que determinava a existência de três funções distintas, exercidas pelo poder soberano, sendo elas a de editar normas, a de aplicá-las ao caso concreto e a de julgamento para a resolução dos conflitos. Logo, havia a centralização do exercício de tais funções para uma única pessoa, o soberano, que era detentor de todo o poder. Aristóteles atribuiu então, somente à uma pessoa, as três funções estatais distintas (LENZA, 2022).

Montesquieu, um tempo depois, aprimorou a teoria e afirmou que essas funções são atribuições de três órgãos distintos, autônomos e independentes entre si, como demonstra Pedro Lenza em seu livro Direito Constitucional Esquematizado:

“De acordo com essa teoria, cada Poder exercia uma função típica, inerente à sua natureza, atuando independente e autonomamente, não mais sendo permitido a um único órgão legislar, aplicar a lei e julgar, de modo unilateral, como se percebia no absolutismo.” (Lenza, 2022, pág.549).

Essa teoria exposta por Montesquieu foi adotada por vários Estados Modernos de maneira mais abrangente, considerando que, com as realidades sociais e históricas, cada poder tem sua função típica que são inerentes da sua natureza, bem como surge o exercício das funções atípicas que tem natureza dos outros dois órgãos, desfazendo assim o caráter de separação absoluta dos poderes imposto anteriormente. 

A Constituição Federal de 1988, reconheceu como poderes da União, independentes e harmônicos entre si em seu artigo 2º o Legislativo, o Executivo e o Judiciário. E estabeleceu ainda que a separação dos poderes é cláusula pétrea, não podendo ser objetivo de deliberação a proposta de emenda tendente a abolir conforme disposto em seu no artigo 60, §4º, III (BRASIL, 1988).

2.2 O processo legislativo

O poder legislativo em âmbito federal é um órgão bicameral em observância ao artigo 44 da Constituição Federal, que determina que o poder é exercido pelo Congresso Nacional, que se compõe da Câmara dos Deputados e do Senado Federal. Tem como atribuições típicas legislar e fiscalizar, e atípicas administrar e julgar (BRASIL, 1988).

Alexandre de Moraes, em seu livro Direito Constitucional discorre que:

“Se por um lado a Constituição prevê regras de processo legislativo, para que o Congresso Nacional elabore as normas jurídicas, de outro, determina que a ele compete a fiscalização contábil, financeira, orçamentária, operacional e patrimonial do Poder Executivo (Moraes, 2022, pág. 487).

O poder legislativo por sua vez é órgão responsável pelo processo legislativo, que nas palavras de Pedro Lenza (2022, p.645), consiste em um conjunto de regras procedimentais, constitucionalmente previstas, para elaboração das normas jurídicas citadas no artigo 59 da Constituição Federal de 1988: emendas à Constituição, leis complementares, leis ordinárias, leis delegadas, medidas provisórias, decretos legislativos e resoluções (BRASIL, 1988).

A elaboração das normas deve ser pautada no que determina a Constituição Federal, de modo que as leis criadas sejam claras, neutras, eficazes e capazes de perpetuar ao longo dos anos, bem como devem garantir que os princípios constitucionais não sejam violados e que não ocorram brechas em sua interpretação e aplicação.

Para atender a todos esses requisitos, o processo legislativo para elaboração de leis complementares e ordinárias tem algumas fases que devem ser observadas, a fase de iniciativa, a fase constitutiva e a fase complementar.

A primeira fase desse processo é marcada pela instauração do procedimento, que culminará na formação da norma, quando todos os requisitos e trâmites sejam seguidos. Nessa fase é que são observados a presença de vícios formais quanto ao processo de formação da lei, bem como os vícios materiais sobre o conteúdo da norma, a fim de evitar sua inconstitucionalidade. Deve-se observar os critérios de competência para sua criação, ou seja, observar qual órgão ou pessoa é o responsável pela criação da norma (LENZA, 2022).

Já na segunda fase, observamos a conjugação de vontades, que será observada tanto no legislativo por meio da deliberação parlamentar da discussão e votação que após aprovação do projeto de lei deverá ser encaminhado para apreciação do chefe do executivo que com sua deliberação executiva sancionará ou vetará a norma (LENZA, 2022).

Na fase final a lei será promulgada e publicada. A promulgação diz respeito à existência válida da lei e sua possibilidade de execução e a publicação remete ao conhecimento do conteúdo da nova norma legislativa, observando o momento em que cumprimento da norma será exigido (LENZA, 2022).

O processo para elaboração das emendas constitucionais é resultante do Poder Constituinte Derivado Reformador, que modifica, acrescenta ou suprime a norma anteriormente criada pelo Poder Constituinte Originário. Essa iniciativa é privada e deve ser proposta por no mínimo 1/3 dos membros da Câmara dos Deputados ou do Senado Federal, pelo presidente da república, ou de mais da metade das Assembleias Legislativas das unidades da Federação. No entanto, o poder constituinte derivado é condicionado e deve se ater às limitações expressas pelo próprio texto constitucional, como dispõe em seu artigo 60 (LENZA, 2022).

 No mencionado artigo podemos notar que as limitações expressas se dividem em formais, circunstanciais e materiais. As formais, também chamadas de procedimentais dizem respeito ao quórum de aprovação, que deverá ser feito em 2 turnos em cada Casa do Congresso Nacional e aprovada se obtiver 3/5 dos votos em ambos, deve ser promulgada pela Câmara dos Deputados e do Senado Federal com seu respectivo número de ordem e que caso uma proposta de emenda seja rejeitada não poderá ser objeto de nova proposta na mesma sessão administrativa (BRASIL,1988).

As limitações circunstanciais determinaram que a Constituição não poderá ser emendada quando da vigência de intervenção federal, estado de defesa ou estado de sítio em observância ao disposto no artigo 60, § 1º da Constituição Federal (BRASIL,1988).

Já as limitações materiais, também chamadas de cláusulas pétreas, determina que não pode ser objeto de proposta de emenda tendente a abolir a forma federativa do Estado, o voto direto, secreto, universal e periódico, a separação dos poderes e os direitos e garantias individuais em observância ao disposto no artigo 60, § 4º da Constituição Federal (BRASIL,1988).

Observando esses critérios para a elaboração das normas constitucionais, verificamos que se trata de um processo complexo, mas que precisa garantir a segurança jurídica da norma, promover sua efetiva aplicação de forma democrática e transparente, com regras claras para que possa atender a toda uma realidade social, garantindo assim em síntese sua eficácia e aplicabilidade.

3 SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL COMO GUARDIÃO DA CONSTITUIÇÃO.

 A atuação do Supremo Tribunal Federal já era algo concreto no passado, mas com a restauração da democracia e a promulgação da atual Constituição Federal de 1988, a sua competência precípua de guardião da Constituição veio expressamente realçada conforme disposto no artigo 102 da Constituição Federal, que determina que compete ao Supremo Tribunal Federal, precipuamente, a guarda da Constituição (BRASIL,1988).

Esse ato de controle de constitucionalidade tem um papel fundamental no sistema de equilíbrio entre os três Poderes da República com responsabilidade na verificação da conformidade das leis e normas frente à Constituição da República. A corte, composta por 11 ministros, definirá se há constitucionalidade ou inconstitucionalidade de norma que viole a Carta Magna do nosso País.

4 A HERMENÊUTICA JURÍDICA E A INTERPRETAÇÃO CONSTITUCIONAL.

Partindo do pressuposto de que o controle constitucional deve ser eficiente, torna-se necessária a criação e utilização de mecanismos que proporcionem uma melhor aplicação e entendimento das normas jurídicas.

Eduardo Lamundo (2017, p.41), demonstra que existe um instituto jurídico capaz de interpretar as normas jurídicas e de aprender e compreender o Direito, a chamada Hermenêutica Jurídica, que é conceituada em seu livro Hermenêutica e Hermenêutica Jurídica, como sendo:

“A hermenêutica jurídica é um campo de conhecimento que tem por objeto de estudo a compreensão e a interpretação da norma jurídica e da lei, no sentido restrito da esfera jurídica. De outro modo, é um conjunto de concepções não só filosóficas, mas também socioculturais, isto é, um modo de apreender, compreender e interpretar o Direito.” (Lamundo, 2017, p.41).

A hermenêutica deriva do grego hermeneuein que significa expressar, explicar, traduzir e interpretar. Etimologicamente teve sua origem na Grécia antiga, na figura do Deus Hermes, personagem mítico que com suas habilidades de compreender e relevar as mensagens dos deuses, intermediava as relações com os humanos, esclarecendo o conteúdo delas (LAMUNDO, 2017).

A Hermenêutica Jurídica, é considerada como sendo uma disciplina da Teoria Geral do Direito que tem como finalidade interpretar e entender os ordenamentos jurídicos, proporcionando uma interpretação que trará sentido e clareza às normas jurídicas (LAMUNDO, 2017).

Ainda sobre a origem da Hermenêutica, Luís Roberto Barroso, em seu livro Curso de Direito Constitucional Contemporâneo – Os conceitos Fundamentais, discorre:

“A hermenêutica tem sua origem no estudo dos princípios gerais de interpretação bíblica. Para judeus e cristãos, seu objetivo era descobrir as verdades e os valores contidos na Bíblia. Para a tradição judaico-cristã, como é corrente, a Bíblia tem um caráter sagrado, pela crença de que expressa a revelação divina. Desde os primórdios surgiram divergências acerca da maneira adequada de interpretá-la: se de modo literal, moral, alegórico ou místico. Da religião o termo passou para a filosofia, daí para a ciência e depois para o Direito.” (Barroso, 2022, p.95).

Barroso (2022, p.95), afirma ainda que a hermenêutica jurídica é um domínio teórico, especulativo, voltado para a identificação, desenvolvimento e sistematização dos princípios de interpretação do Direito. De modo que, fica evidenciado a relevância desse instrumento jurídico para a interpretação das normas jurídicas e sua aplicação nos entendimentos dos juristas para efetivação do controle de constitucionalidade e a interpretação da constituição.

Neste sentido, leciona Saldanha (1988, p. 244) que, constituindo uma estrutura onde entram valores (ou valorações), toda ordem porta significações. Se por um lado, a ordem existe na medida em que é cumprida ou seguida, é evidente que seu cumprimento confirma suas significações. Toda atividade interpretativa tem de visar, na ordem, aquilo que é compreensível, isto é, inteligível em sentido concreto. As significações se comprovam ao serem confirmadas no plano concreto. Destarte, pode-se dizer que um sistema (econômico, político, jurídico) constitui uma ordem, na medida em que é compreensível e interpretável em direção ao concreto (SOARES, 2019).

Nesse contexto de análise e compreensão das normas jurídicas, temos ainda o instituto da interpretação jurídica, conceituada por Luís Roberto Barroso como:

“A interpretação jurídica consiste na atividade de revelar ou atribuir sentido a textos ou outros elementos normativos (como princípios implícitos, costumes, precedentes), notadamente para o fim de solucionar problemas. Trata-se de uma atividade intelectual informada por métodos, técnicas e parâmetros que procuram dar-lhe legitimidade, racionalidade e controlabilidade” (Barroso, 2022, p.95).

A interpretação constitucional, é uma ramificação da interpretação jurídica e corresponde à interpretação do texto da própria Constituição, em relação a seus princípios e regras, bem como às normas infraconstitucionais que tem relação com a Carta Magna, estabelecendo assim o controle de constitucionalidade. Sua finalidade é aplicar o texto constitucional às problemáticas atuais.

Por ter a supremacia sobre as demais normas, a Constituição apresenta um texto formal, de alta complexibilidade e que deve garantir o bom funcionamento da ordem social. Portanto, deve contar com um guardião para defender a sua ordem constitucional, daí surge a figura do Supremo Tribunal Federal como um dos principais asseguradores das diretrizes da Constituição buscando a harmonia social.

A interpretação jurídica feita pelo Supremo Tribunal Federal possibilita que novos significados sejam atribuídos a uma mesma norma, tendo em vista seus aspectos políticos e sociais. Logo, o Poder Judiciário consegue redefinir os sentidos das normas criadas pelo Poder Legislativo, interpretando a lei considerando os problemas atuais, mantendo a essência do proposto na criação da norma constitucional, e observando a ordem jurídica do país.

5 PRISÃO APÓS CONDENAÇÃO EM SEGUNDA INSTÂNCIA E SUAS MUDANÇAS

Embora questionemos esse tema, não discutiremos o mérito da sua constitucionalidade ou inconstitucionalidade, mas sim, o motivo pelo qual a Suprema Corte não tem uma pacificação de seus ministros acerca do determinado tema. Esse impasse já é discutido por vários anos, e o Supremo Tribunal Federal mudou seu posicionamento sucessivamente por diversas vezes em um pequeno lapso temporal.

O proposto tema aborda as normas analisadas pela Suprema Corte, sendo elas o art. 5°, inciso LVII da Constituição Federal de 1988 e o art. 283 do Código de Processo Penal:

art. 5° LVII – ninguém será considerado culpado até o trânsito em julgado de sentença penal condenatória (BRASIL,1988).

art. 283. Ninguém poderá ser preso senão em flagrante delito ou por ordem escrita e fundamentada da autoridade judiciária competente, em decorrência de prisão cautelar ou em virtude de condenação criminal transitada em julgado (BRASIL,1941).

A promulgação da Constituição Federal de 1988 trouxe uma série de benefícios para o seu povo. Essa conquista assegurou direitos e garantias de um passado longo dominado pelo regime militar, no qual havia inúmeras violações dos direitos e julgamentos de formas imparciais. Nesse contexto daremos destaque a um desses princípios que foi incorporado pela Carta Magna, o princípio da presunção de inocência, disposto no art. 5°, inciso LVII da Constituição Federal (BRASIL,1988).

O mencionado art. 283 do Código de Processo Penal, entrou em vigor apenas em 2011, quando sua redação foi incluída ao Código de Processo Penal devido à realização de uma ampla reforma legal, em razão da lei número 12.403/2011 que incluiu e modificou diversos artigos do referido código. A reforma ocorrida no Código de Processo penal, que modificou o artigo 283 começou a ser discutida no congresso em 2001, no projeto de lei n° 4.208, tal projeto de lei tramitou de 2001 até 2011, quando foi aprovado e se transformou na lei que mudou significativamente o Código de Processo Penal (BRASIL,1941).

Em 2009, por meio do HC 84075 (Supremo Tribunal Federal, Brasília, 2004), chegou ao Supremo Tribunal Federal para análise de Constitucionalidade do art. 391 do Código de Processo Penal de 1941 (BRASIL, 1941), que estaria contrariando o que está positivado na Constituição Federal vigente. Por 21 anos após a Promulgação dessa Constituição não havia se discutido o mérito das decisões, que executava prisões a partir da condenação do primeiro grau de jurisdição, mas em contrapartida nesse mesmo ano a Suprema Corte se posicionou concordando com o recurso e declarando a Inconstitucionalidade por violar o art. 5°, inciso LVII da Constituição Federal, (BRASIL, 1988) ferindo o princípio da presunção de inocência. Decorrente de tal situação em 2011 ocorreu a alteração daquele artigo do Código de Processo Penal de 1941 que estabelecia em seu artigo 391 que:

 “O Estado protegerá as manifestações das culturas populares, indígenas e afro-brasileiras, e das de outros grupos participantes do processo civilizatório do Brasil.” “Réu pode ser preso após sentença de 1º grau” (BRASIL,1941).

Passados alguns anos, em 2016, o Supremo analisou novamente a constitucionalidade do posicionamento sobre a prisão em segunda instância aplicado desde 2009, mesmo sem mudanças na legislação.

Em fevereiro deste ano, por intermédio do HC 126.292 o Supremo Tribunal Federal por 7 votos a 4, passou a permitir que após as decisões em segunda instância, as penas de prisão fossem executadas, mesmo em casos passíveis de recurso. A principal questão fundamentada nesse período foi de que o princípio da presunção de inocência, cessaria após a confirmação da sentença em segunda instância, uma vez que a fase de análise de autoria e materialidade já foi esgotada, observamos também que com impossibilidade da execução imediata da pena após a condenação no segundo grau de jurisdição haveria um aumento dos números de recursos meramente protelatórios (SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL, 2016).

Em outubro, por uma decisão de 6 votos a 5 e por meio das medidas cautelares em ADCs 43 e 44, a corte confirmou novamente a possibilidade de prisão após a decisão em segunda instância mesmo após a mudança de entendimento de Dias Toffoli. As principais teses para se manter a prisão em segunda instância foram apresentados  no segundo voto do ministro Edson Fachin que demonstrou as principais teses para se manter a prisão em segunda instância e que foram apresentados conforme o seu voto,  que menciona a constitucionalidade do artigo 283 do CPP (BRASIL,1941), frente à Constituição, também afastando aquela observada pelos autores nas iniciais dos presentes feitos conforme a referida norma que impedia o início da execução do cumprimento e esgotando as instâncias ordinárias, firmando que é coeso com a Constituição a fixação da execução criminal quando resultar em condenação positivada em segundo grau, salvo atribuição expressa do efeito suspensivo ao recurso cabível (SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL, 2019).

Bem como pelo ministro Teori Zavascki que afirmou que o princípio da presunção da inocência não pode esvaziar o sentido público de justiça, porque o processo penal deve ser minimamente capaz de prover para garantir a sua finalidade última de pacificação social, defendendo ainda que não promover a prisão após a segunda instância seria uma contradição absoluta uma vez que com os recursos poderiam ocorrer prescrição das penas, causando uma omissão da execução (ZAVASCKI, 2016).

Por fim, a ministra Cármen Lúcia, reiterando seu entendimento em executar a pena em segunda instância, afirmou que mesmo disposto no art. 5°, LVII da Constituição Federal ditando que ninguém será considerado culpado até o trânsito em julgado de sentença penal condenatória não exclui a possibilidade de se ter início da execução penal, afirmando ainda que o acesso à justiça não significa apenas acionar-se o Judiciário, mas ter-se uma resposta em tempo razoável (BRASIL,1988).

Em novembro deste mesmo ano, a questão voltou a ser analisada por meio do recurso extraordinário com agravo 964.246 e a possibilidade de prisão em segunda instância foi ratificada pelo tribunal por 6 votos a 4 em um plenário virtual reafirmando a jurisprudência advinda do HC 126.292. Por se tratar de um caso de repercussão geral e de reafirmação de jurisprudência, as ADCs perdem seu objeto e essa decisão passa a ter efeito vinculante para todo o poder judiciário do país (SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL, 2016).

Já em 2019, o Supremo Tribunal Federal teve que atuar novamente quanto ao tema explícito. Três anos após o seu último posicionamento voltou a analisar se há violação à Constituição. É importante lembrar que nesse breve período não houve mudanças no ordenamento jurídico que possam interferir em tal decisão dos ministros. A Suprema Corte proferiu uma nova decisão acirrada em que houve cinco ministros defendendo a tese que poderia ocorrer de fato a prisão após decisão do órgão colegiado em segunda instância ordinária, mas foram vencidos pelos seis votos restantes dos membros da Suprema Corte.

Mesmo não havendo mudanças no ordenamento jurídico, conforme exposto, houve ministros que mudaram seu posicionamento entre os anos de 2016 à 2019. Todos esses fatos têm repercutido pelo qual motivo o Supremo Tribunal Federal muda constantemente suas decisões de forma a entender que não será algo definitivo e que poderá ocorrer essa análise novamente. O ministro Luiz Fux em um de seus votos em 2019 reafirma que essa mudança repentina poderia causar insegurança jurídica e questiona o motivo dessa mudança.

“Nós estamos aqui desde 2016 dizendo que essa regra é salutar, ela evita a impunidade. Nós vamos mudar por que? Qual a razão de se modificar a jurisprudência?” (Fux, 2019).

“Uma viragem jurisprudencial a essa altura, mercê de considerá-la inoportuna e antijurídica, entendo que essa viragem trará danos incomensuráveis ao Brasil e à sociedade brasileira.” (Fux, 2019).

Em contrapartida, o Ministro Celso de Mello se posicionou contrário à execução da pena antes do trânsito em julgado, no qual, desde a primeira análise desse tema, se posicionou firmemente a seguir à risca o que está positivado na Constituição Federal de 1988. Ao expor seu voto em 2019 menciona o seguinte argumento:

“O preceito, a meu ver, não permite interpretações. Há uma máxima, em termos de noção de interpretação, de hermenêutica, segundo a qual, onde o texto é claro e preciso, cessa a interpretação, sob pena de se reescrever a norma jurídica, e, no caso, o preceito constitucional. Há de vingar o princípio da autocontenção.” (Melo, 2019).

Analisando os argumentos que o ministro mencionou ao afirmar que não caberia interpretação e nem hermenêutica, pois o texto é claro e preciso, pode causar um desconforto na imagem da Suprema Corte, visto que, houve diversas mudanças de posicionamento e nunca ocorreu unanimidade dos votos acerca do assunto.

Posto isso, entre os anos de 2009 a 2019 o ministro Gilmar Mendes mudou seu posicionamento diversas vezes, podendo observar que não há uma clareza de fato na determinada lei constitucional, em um dos seus votos ele posiciona da seguinte forma:

“Decidiu-se que a execução da pena era possível, mas não imperativa. De fato, na própria ementa (do julgamento de 2016), estabeleceu-se que a execução era uma possibilidade, e não uma obrigatoriedade” (Mendes, 2019).

Em 2016 Gilmar Mendes foi a favor da prisão após condenação em segunda instância, em contrapartida mudou seu entendimento passados três anos, em 2019. Essa sequência de mudanças demonstra uma imagem negativa para o Supremo em suas decisões. Barroso, em seu voto, afirma que a norma não é tão simples como dita e todo esse embaraço de idas e vindas não condiz com a interpretação, mas sim com escolhas.

“Nesse intervalo de 2009 até hoje, já houve quem tivesse sido a favor, contra, a favor e, agora, contra. Sem entrar no mérito das insondáveis razões que levam a tanta variação, é evidente que há mais de um sentido possível para as normas em questão. Trata-se, portanto, de se fazerem escolhas. Tal como eu vejo, a escolha é entre seguir padrões mundiais de devido processo legal e justiça ou optar por alternativas que não encontram similar nem entre os países menos desenvolvidos.” (Barroso, 2019).

Essa mudança constante na cúpula do judiciário tem efeitos agravantes, pois afeta o sistema carcerário, como também, a celeridade processual, ao passo que no último voto do ministro Luís Barroso expôs um dado emitido pelo Conselho Nacional de Justiça que a mudança de interpretação da Suprema Corte acarretaria uma soltura de 4.895 detentos derivados de corrupção passiva, ativa e peculato. Também ressaltou que essa prática de crime geralmente não envolve a população mais pobre, no qual, o índice prejudicial para a população mais carente seria mínimo.

O Conselho Nacional de Justiça divulgou que o número de presos que podem ser afetados por uma mudança da jurisprudência é de apenas 4.895. Porém, como vimos, muito maior foi o impacto da possibilidade de execução da pena, diminuindo o índice de crescimento do encarceramento no país. A imprensa divulgou alguns dos beneficiários mais notórios, condenados por corrupção ativa, passiva, peculato e lavagem de dinheiro. Pobre não corrompe, não desvia nem lava dinheiro (BRASIL, 2016).

            Outro ponto importante que é defendido pelo ministro Alexandre de Moraes se refere a eficácia da justiça que estaria comprometida com a impossibilidade de prisão até o trânsito em julgado do processo, pois isso seria ignorar que os processos são conduzidos pelo devido processo legal estabelecido na Constituição, dessa forma não é possível negar que as instâncias ordinárias são dotadas de competência para julgar de forma adequada todas as ações que lhes são propostas. Logo, pode-se compreender que impedir o cumprimento de uma decisão judicial até que se esgotem as últimas instâncias é atestar a falha dos juízes como uma regra e não uma exceção.

Logo, espera-se que a Suprema Corte entre em consenso ao referido tema, por mais que a aplicabilidade tenha caráter definitivo é notório que essa decisão ainda poderá sofrer alterações a curto prazo, mesmo que a composição da Corte não se altere. Nota-se que os membros se divergem em grande proporção, visto que no último, dos vários, posicionamentos jurisprudenciais a decisão ficou a cargo do Presidente do Supremo Tribunal Federal devido ao empate dos votos. Analisando as diversas mudanças jurisprudenciais, a falta de clareza da Lei Constitucional e o posicionamento divergente entre os ministros espera-se que esses fatos sejam atualizados em forma definitiva pelas vias legislativas, coibindo a lacuna interpretativa.

6 OS IMPACTOS DECORRENTES DAS MUDANÇAS INTERPRETATIVAS DOUTRINÁRIAS PELOS MINISTROS REFERENTE AO TEMA

A jurisprudência, após proferida decisão, possui efeito em todo território nacional, para que todos os tribunais de todas as esferas possam utilizar como fonte em determinadas sentenças, posto isso impactará em todo ordenamento jurídico em que os magistrados se embasarão como fonte em suas decisões unificando todo sistema julgador sobre determinado tema. São 61 tribunais na esfera federal (STF, 4 Tribunais Superiores, 27 Tribunais Regionais Eleitorais, 24 Tribunais Regionais do Trabalho e 5 Tribunais Regionais Federais) e 30 tribunais na esfera estadual, (27 Tribunais de Justiça e 03 Tribunais de Justiça Militar Estaduais). Sem dúvida, por conta da diversidade nacional e desta quantidade de tribunais, existem decisões para todos os lados. Assim, o papel da jurisprudência é uniformizar o entendimento de todos os tribunais, gerando segurança jurídica para a aplicação do direito no caso concreto, bem como auxiliar advogados e advogadas em suas petições (BRASIL, 2019).

A constante mudança jurisprudencial da Suprema Corte sobre o tema abordado afeta diretamente todo o sistema da Administração Pública e Privada, como consequência, anulam milhares de processos, sentenças, cumprimentos de pena e aumentam significativamente os casos de prescrição que, tecnicamente, além de ser uma causa de extinção de punibilidade do agente, foi criada com o objetivo de punir o Estado pela sua morosidade em não apurar os fatos ou punir os culpados, em um período razoável. Com isto, denota-se que, muitas vezes, não é culpa da existência exorbitante de processos e de recursos o alto índice de impunidade no Brasil e do consequente descrédito da imagem da Justiça, mas a culpa é do próprio Poder Judiciário que como já dito, altera posicionamentos, muitas vezes, equivocadamente, legislando e, consequentemente, ferindo dispositivos legais.

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante o exposto, foi demonstrado a importância da aplicação da hermenêutica jurídica na interpretação das normas constitucionais, tendo como exemplo a problemática da prisão após a condenação em segunda instância. Observando que é fundamental reconhecer que a Constituição é a base do ordenamento jurídico brasileiro e, portanto, deve ser interpretada de forma clara e objetiva em seus princípios e valores.

Do mesmo modo, para a interpretação da Constituição deve-se levar em conta a proteção dos direitos fundamentais e a garantia do devido processo legal, assim como a segurança jurídica e a efetividade do sistema de justiça. Nesse sentido, a interpretação das normas que tratam da prisão após a condenação segunda instância deve ser feita de forma a evitar a violação dos princípios fundamentais, bem como a garantir a efetividade do sistema de justiça criminal.

Posto isso, é evidente que no decorrer dos anos desde a promulgação da Constituição Federal de 1988, ocorreram diferentes interpretações sobre a problemática da prisão após a condenação em segunda instância, dentro dos tribunais, gerando assim insegurança jurídica nas decisões, uma vez que, ora se posiciona favorável a prisão após a sentença penal condenatória com argumentos de que o princípio da presunção de inocência cessaria com a confirmação da sentença em segunda instância, já que não se discute mais a autoria e a materialidade dos fatos, outrora é contrário no seu mesmo entendimento, seguindo o dispositivo legal que determina que ninguém será considerado culpado sem o trânsito em julgado da sentença penal condenatória.

Analisando os votos dos ministros observamos pelas discussões ocorridas a aplicação da hermenêutica jurídica na interpretação das normas constitucionais, uma vez que cada ministro da Suprema Corte aplica o seu entendimento sobre o dispositivo legal ao proferir seu voto, mantendo a imparcialidade de seu posicionamento acerca do tema em tela no decorrer dos anos, por outro lado verifica-se que os votos por muitas vezes não continham precisões e esclarecimentos de forma clara e sucinta. A influência dos acontecimentos ocorridos durante esses anos em que o tema é debatido é percebido pela mudança de posicionamento dos votos em um pequeno lapso temporal, sem que houvesse mudanças legislativas no ordenamento jurídico brasileiro.  Essa divergência de interpretações ao longo dos anos, gera incertezas e inconsistências nas decisões dos tribunais, ocasionando a insegurança jurídica.

Essa insegurança jurídica por se tratar de divergência quanto ao entendimento na interpretação das normas constitucionais, pode acarretar brechas nos pilares harmônicos da separação dos poderes, dada pela Constituição Federal, uma vez que, um Poder passa a usurpar das competências de outro, influenciando no sistema de freios e contrapesos. Logo, nota-se que o Poder Legislativo deve atentar-se quanto à criação das normas evitando que os textos venham expressar palavras genéricas e que prejudiquem o sentido estrito do elaborador, bem como observar a hermenêutica que é interpretação jurídica e o diálogo das fontes, para que, seja possível identificar as intenções do legislador e garantir a efetivação dos direitos fundamentais.

Por fim, fica demonstrado a importância de se compreender o instituto da hermenêutica jurídica e da sua percepção nas interpretações das normas constitucionais, em que pese sua complexibilidade deve observar os preceitos legais garantidos pela Constituição Federal de 1988 e o dever de guardá-la do Supremo Tribunal Federal, de modo que sejam garantidos o equilíbrio entre a aplicação e a proteção dos direitos fundamentais e a segurança jurídica. Portanto, o atual entendimento jurisprudencial é o que melhor se observa esse equilíbrio entre a problemática da prisão após a condenação em segunda instância, uma vez que, ao observar os princípios da Constituição garante a efetivação do direito à liberdade, impede erros processuais e garante a segurança jurídica até o trânsito em julgado da sentença penal condenatória.

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REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8033753

Mylena Francyele Queiroz Rocha¹
Jandson de Oliveira Soares²
Alessandra Nascimento Pontes³

RESUMO

Introdução: O envelhecimento é um processo dinâmico, sequencial, individual e não patológico. Nele se observa modificações morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas. O crescimento senil associado à melhoria da qualidade de vida implica numa nova tendência de aumento da proliferação de doenças infectocontagiosas nessa faixa etária, tais como as Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST’s), em especial a Aids e a sífilis. Objetivo geral: Avaliar a situação epidemiológica dos casos notificados em idosos com sífilis adquirida no Estado de Alagoas. Método:Trata-se de um estudo epidemiológico transversal, retrospectivo e descritivo, referente aos casos notificados de Sífilis Adquirida em Idosos no Estado de Alagoas entre os anos de 2016 e 2021. A coleta de informações secundárias foi realizada pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), analisando dados tabulados no programa Microsoft Excel, relacionando a faixa etária da população idosa com o ano de notificação, região metropolitana, raça, sexo e escolaridade, respectivamente. Resultados e Discussão: Constatou-se que a faixa etária de idosos que teve maior notificação dos casos por sífilis adquirida em Alagoas foi entre 60 a 64 anos. As regiões com maior predomínio dos casos notificados por região metropolitana em Alagoas estão Maceió, Zona da Mata e Fora da Região Metropolitana. Observou-se ampla prevalência dos casos notificados de em Alagoas na raça parda, bem como, o predomínio da notificação dos casos de sífilis no sexo masculino. Também, verificou-se predominância dos casos notificados de sífilis adquirida em idosos analfabetos e que cursaram entre 1ª a 4ª série incompleta do ensino fundamental. Conclusão: A situação epidemiológica da sífilis adquirida no idoso no estado de Alagoas é um problema de saúde pública, portanto, tal cenário demanda atenção da gestão pública, implementando estratégias eficazes para o controle da doença nessa faixa etária. 

Descritores: Idoso; Infecções Sexualmente Transmissíveis; Sexualidade; Sífilis.

Abstract

Introduction: Aging is a dynamic, sequential, individual and non-pathological process. It shows morphological, functional, biochemical and psychological changes. The senile growth associated with the improvement of the quality of life implies a new trend of increased proliferation of infectious diseases in this age group, such as Sexually Transmitted Infections (STIs), especially AIDS and syphilis. General objective: To evaluate the epidemiological situation of reported cases in elderly people with acquired syphilis in the State of Alagoas. Method: This is a cross-sectional, retrospective and descriptive epidemiological study, referring to reported cases of Acquired Syphilis in the Elderly in the State of Alagoas between 2016 and 2021. The collection of secondary information was carried out by the Department of Informatics of the Health Single System (DATASUS), analyzing tabulated data in the Microsoft Excel program, relating the age group of the elderly population with the year of notification, metropolitan region, race, sex and education, respectively. Results and Discussion: It was found that the age group of elderly people who had the highest notification of cases of acquired syphilis in Alagoas was between 60 and 64 years old. The regions with the highest prevalence of cases notified by metropolitan region in Alagoas are Maceió, Zona da Mata and Outside the Metropolitan Region. There was a wide prevalence of reported cases of syphilis in Alagoas in the brown race, as well as the predominance of notification of syphilis cases in males. Also, there was a predominance of reported cases of acquired syphilis in illiterate elderly people who attended between the 1st and 4th incomplete grades of elementary school. Conclusion: The epidemiological situation of syphilis acquired in the elderly in the state of Alagoas is a public health problem, therefore, this scenario demands attention from public management, implementing effective strategies to control the disease in this age group.

Keywords:  Elderly; Sexually Transmitted Diseases; Sexuality; Syphilis.

1 INTRODUÇÃO

O envelhecimento é um processo dinâmico, sequencial, individual e não patológico. Nele se observa modificações morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas. O crescimento senil associado à melhoria da qualidade de vida implica numa nova tendência de aumento da proliferação de doenças infectocontagiosas nessa faixa etária, tais como as Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST’s), em especial a Aids e a sífilis (BASTOS et al., 2018).

Conforme EVANGELISTA et al. (2019), a sexualidade é entendida como um componente essencial da existência humana, que varia de acordo com o contexto social, cultural e religioso. No que tange a sexualidade na velhice, observa-se, ainda, preconceitos e mitos. A crença de que esteja ligada somente aos jovens contribui para a convicção de que a sexualidade para o idoso seja uma prática incomum.

Diante deste cenário, a divulgação de informações sobre métodos de prevenção na terceira idade é suprimida, bem como, há dificuldade por parte da população idosa em utilizar métodos contraceptivos, em virtude dos homens acreditarem que o preservativo atrapalha a ereção, e, as mulheres por não engravidarem devido as alterações hormonais que a velhice traz, acreditam que não precisam mais se prevenir, tornando-se vulneráveis às IST’s (OLIVEIRA et al., 2021).  Somado a isso, a demora na adoção de políticas de prevenção e a ausência de ações de educação em saúde relacionadas à IST, direcionadas para os idosos torna-os mais vulneráveis pela falta de informação e adiamento da testagem e diagnóstico (FERREIRA et al., 2019).

Segundo GASPAR et al. (2021), a sífilis é uma IST causada pelo Treponema pallidum, bactéria exclusiva do ser humano, cuja transmissão ocorre pelo contato sexual e por transmissão vertical, podendo ser transmitida, raramente, por transfusão de sangue ou acidente ocupacional. Durante a evolução natural da doença, ocorrem períodos de atividade com características clínicas, imunológicas e histopatológicas distintas, intercalados por períodos de latência, quando não há sinais ou sintomas, fato este que torna fundamental o acesso constante à testagem para auxiliar o diagnóstico precoce.

Ademais, é uma doença de evolução crônica, que vem surgindo mais frequentemente nos últimos anos. Estima-se que, no Brasil, sejam infectados todos os anos em torno de 937 mil pessoas. Conforme dados do Ministério da Saúde, a região Nordeste registrou 28,9%, que corresponde a 11.905 casos (BASTOS et al., 2018). Na capital de Alagoas, Maceió, entre 2016 e 2020, apresentou-se uma variação ascendente no número de casos de sífilis adquirida, foram registrados nesse período 5.386 casos, sendo 2.663 no sexo masculino e 2.723 no sexo feminino (PREFEITURA DE MACEIÓ, 2021).

De acordo com MEDEIROS et al (2021), salienta-se que a sífilis adquirida é agravo de notificação compulsória desde 2010, pela Portaria MS/SVS nº. 2.472, tendo a ficha de investigação liberada para digitação no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN). Observa-se que o padrão de indivíduos acometidos também está mudando, com aumento significativo nas populações com maiores faixas etárias.

Sendo assim, a sífilis, na população idosa está apresentando alta incidência no Brasil, sobretudo no Nordeste, dessa forma, o estudo epidemiológico nessa faixa etária, somado a promoção de saúde, promovem o conhecimento de medidas preventivas, além de gerar informações acerca de teste rápido, diagnóstico e tratamento precoce da sífilis adquirida.

Nesse ínterim, a pergunta que norteou este estudo foi a seguinte: “Qual é a situação epidemiológica dos casos notificados em idosos com sífilis adquirida no estado de Alagoas? ”. Portanto, o objetivo deste estudo é avaliar a situação epidemiológica dos casos notificados em idosos com sífilis adquirida no Estado de Alagoas.

2 MÉTODO

Trata-se de um estudo epidemiológico transversal, retrospectivo e descritivo, referente aos casos notificados de Sífilis Adquirida em Idosos no Estado de Alagoas entre os anos de 2016 e 2021. A coleta de informações secundárias foi realizada pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), utilizando a ferramenta de tabulação TABNET, na aba Epidemiológica e Morbidade, usando dados das Doenças e Agravos de Notificação de 2007 em diante, disponíveis no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), abrangendo o Estado de Alagoas.

Durante a pesquisa no TABNET, na seção linha, foi selecionado o termo “Faixa etária”, na seção coluna, foram selecionados os termos: “Ano de notificação, região metropolitana, raça, sexo e escolaridade” e, na variável conteúdo, “Todos os casos”, considerando o intervalo de tempo citado.

Os dados coletados foram tabulados no programa Microsoft Excel e as análises foram feitas relacionando a faixa etária da população idosa com o ano de notificação, região metropolitana, raça, sexo e escolaridade, respectivamente.  

Por fim, os dados passaram por uma análise estatística descritiva e posteriormente foram elaborados gráficos, visando apresentar a situação epidemiológica dos casos notificados da sífilis adquirida em idosos entre os anos utilizados no Estado de Alagoas.

O fluxograma do método utilizado neste estudo está descrito na Figura 1.

Figura 1. Fluxograma do método

Fonte: Autora, 2023.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

A partir da metodologia utilizada, construíram-se os Gráficos a seguir, em que o Gráfico 1 apresenta os casos notificados de sífilis adquirida em idosos por ano em Alagoas no período de 2016 a 2021.

Gráfico 1 – Casos Notificados de Sífilis Adquirida em Idosos por Ano em Alagoas no Período de 2016 – 2021

Fonte: Ministério da Saúde/SVS – Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan Net

Conforme o Gráfico 1, observa-se que em 2016 foram notificados 18 casos, sendo 9 em idosos entre 60 a 64 anos, 6 entre 65 a 69 anos, 2 entre 70 a 79 anos e 1 entre 80 e mais. Em 2017 foram notificados 45 casos, sendo 21 em idosos entre 60 a 64 anos, 10 entre 65 a 69 anos, 8 entre 70 a 79 anos e 6 entre 80 e mais. Em 2018 foram notificados 50 casos, sendo 18 em idosos entre 60 a 64 anos, 10 entre 65 a 69 anos, 17 entre 70 a 79 anos e 5 entre 80 e mais. Em 2019 foram notificados 29 casos, sendo 11 em idosos entre 60 a 64 anos, 8 entre 65 a 69 anos, 10 entre 70 a 79 anos e 0 entre 80 e mais. Em 2020 foram notificados 21 casos, sendo 7 em idosos entre 60 a 64 anos, 3 entre 65 a 69 anos, 8 entre 70 a 79 anos e 3 entre 80 e mais. Em 2021 foram notificados 11 casos, sendo 5 em idosos entre 60 a 64 anos, 2 entre 65 a 69 anos, 3 entre 70 a 79 anos e 1 entre 80 e mais.

Logo, constata-se que a faixa etária de idosos que teve maior notificação dos casos por sífilis adquirida em Alagoas no período de 2016 a 2021 foi entre 60 a 64 anos, totalizando 71 casos durante os anos analisados, sendo 2017 o ano de maior notificação de casos. Em contrapartida a faixa etária de idosos que teve menor notificação foi entre 80 e mais, totalizando 16 casos durante os anos analisados, sendo 2020 o ano onde não tiveram notificação de casos. Ressalta-se que em 2020 ocorreu a Pandemia da COVID-19, o que pode ter impactado nas notificações da sífilis adquirida em idosos, ocasionando subnotificações.

Para BATISTA et al (2020), a subnotificação fragiliza as informações no sistema de saúde brasileiro, acarretando danos à medida que as doenças subnotificadas constituem risco à saúde dos indivíduos. Portanto, o conhecimento desses agravos é imprescindível para o estabelecimento de ações de controle.

No que se refere as notificações, no período de 2010 a junho de 2018, foram notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) 479.730 casos de sífilis adquirida, dos quais 56,4% ocorreram na região Sudeste, 22,3% no Sul, 11,3% no Nordeste, 5,8% no Centro-oeste e 4,1% no Norte (FILHO et al., 2021).

O Gráfico 2 apresenta os casos notificados de sífilis adquirida em idosos por região metropolitana em Alagoas no período de 2016 a 2021.

Gráfico 2 – Casos Notificados de Sífilis Adquirida em Idosos por Região Metropolitana em Alagoas no Período de 2016 – 2021

Fonte: Ministério da Saúde/SVS – Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan Net

De acordo com o Gráfico 2, identifica-se que em Maceió houve 60 casos notificados de idosos com sífilis adquirida, sendo 24 entre 60 a 64 anos, 17 entre 65 a 69 anos, 11 entre 70 a 79 anos e 8 entre 80 e mais. No Agreste houveram 7 casos notificados, sendo 4 entre 60 a 64 anos, 1 entre 65 a 69 anos, 2 entre 70 a 79 anos e 0 entre 80 e mais. No Vale da Paraíba houveram 14 casos notificados, sendo 4 entre 60 a 64 anos, 5 entre 65 a 69 anos, 5 entre 70 a 79 anos e 0 entre 80 e mais. Na Zona da Mata houveram 46 casos notificados, sendo 21 entre 60 a 64 anos, 6 entre 65 a 69 anos, 16 entre 70 a 79 anos e 3 entre 80 e mais. Em Palmeira dos Índios houveram 4 casos notificados, sendo 1 entre 60 a 64 anos, 0 entre 65 a 69 anos, 1 entre 70 a 79 anos e 2 entre 80 e mais. Em Caetés houveram 5 casos notificados, sendo 3 entre 60 a 64 anos, 2 entre 65 a 69 anos, 0 entre 70 a 79 anos e 0 entre 80 e mais. No Sertão houveram 3 casos notificados, sendo 1 entre 60 a 64 anos, 1 entre 65 a 69 anos, 1 entre 70 a 79 anos e 0 entre 80 e mais. No Médio Sertão houveram 6 casos notificados, sendo 1 entre 60 a 64 anos, 1 entre 65 a 69 anos, 3 entre 70 a 79 anos e 1 entre 80 e mais. Fora da Região Metropolitana houveram 26 casos notificados, sendo 9 entre 60 a 64 anos, 6 entre 65 a 69 anos, 9 entre 70 a 79 anos e 2 entre 80 e mais.

Em face do exposto, constata-se que as regiões com maior predomínio dos casos notificados de sífilis adquirida em idosos por região metropolitana em Alagoas no período de 2016 a 2021 estão Maceió, Zona da Mata e Fora da Região Metropolitana, totalizando 60 casos notificados, 46 casos notificados e 26 casos notificados, respectivamente.

No que tange as regiões listadas no período estudado, pôde-se notar que idosos na faixa entre 60 a 64 anos apresentou destaque nos casos, totalizando 68 notificações. Em segundo lugar, estão idosos entre 70 a 79 anos, totalizando 48 notificações. Em terceiro lugar, estão idosos entre 65 a 69 anos, totalizando 39 notificações. Em quarto e último lugar estão idosos entre 80 e mais, totalizando 16 notificações.

O Gráfico 3 representa os casos notificados de sífilis adquirida em idosos por raça em Alagoas no período de 2016 a 2021.

Gráfico 3 – Casos Notificados de Sífilis Adquirida em Idosos por Raça em Alagoas no Período de 2016 – 2021

Fonte: Ministério da Saúde/SVS – Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan Net

Conforme o Gráfico 3, ocorreram 21 notificações dos casos de sífilis adquirida em idosos da raça branca, sendo 7 entre 60 a 64 anos, 4 entre 65 a 69 anos, 8 entre 70 a 79 anos e 2 entre 80 e mais. Na raça preta ocorreram 16 notificações dos casos de sífilis adquirida em idosos, sendo 6 entre 60 a 64 anos, 7 entre 65 a 69 anos, 1 entre 70 a 79 anos e 2 entre 80 e mais. Na raça parda ocorreram 116 notificações dos casos de sífilis adquirida em idosos, sendo 49 entre 60 a 64 anos, 24 entre 65 a 69 anos, 33 entre 70 a 79 anos e 10 entre 80 e mais.

Diante do exposto, observa-se ampla prevalência dos casos notificados de sífilis adquirida em idosos por raça em Alagoas na raça parda entre 2016 a 2021, totalizando 116 notificações, sendo a maior notificação na faixa etária entre 60 a 64 anos e a menor notificação na faixa etária entre 80 e mais.

Vale ressaltar, pardo é um termo que foi inicialmente usado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para configurar os grupos de “cor” ou “raça”, que compõem a população brasileira. O Instituto define o significado como a mistura de cores de pele, desde a miscigenação “mulata” (negros e brancos), “cabocla” (brancos e ameríndios) e “cafuza” (descendentes de negros e indígenas). Com o tempo, a classificação atravessou as barreiras institucionais e começou a ser usado largamente na sociedade, sendo o pardo uma categoria do grupo étnico negro. Mas, atualmente o termo já começa a ser questionado em seu uso ideológico (AURELIANO; DE SANTANA, 2021).

Segundo dados do IBGE no censo de 2010 os estados do Nordeste com maior população parda estão em Alagoas, Maranhão (ambos com 66,9%) e Piauí (64,3%). O Nordeste se estabelece como a região mais negra do Brasil, com 9,5% da população preta e 59,8% de população parda (AURELIANO; DE SANTANA, 2021).

Construiu-se o Gráfico 4, onde, se indica os casos notificados de sífilis adquirida em idosos por sexo em Alagoas no período de 2016 a 2021.

Gráfico 4 – Casos Notificados de Sífilis Adquirida em Idosos por Sexo em Alagoas no Período de 2016 – 2021

Fonte: Ministério da Saúde/SVS – Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan Net

De acordo com o Gráfico 4, percebe-se que ocorreram 71 casos notificados em idosos entre 60 a 64 anos, sendo 40 casos do sexo masculino e 31 casos do sexo feminino. Em idosos entre 65 a 69 anos, foram notificados 39 casos, sendo 23 casos do sexo masculino e 16 casos do sexo feminino. Em idosos entre 70 a 79 anos, foram notificados 48 casos, sendo 28 casos do sexo masculino e 20 casos do sexo feminino. Em idosos entre 80 e mais, foram notificados 16 casos, sendo 10 casos do sexo masculino e 6 casos do sexo feminino.

Perante o exposto, evidencia-se que a faixa etária que detêm maior prevalência de notificação de sífilis adquirida em idosos por sexo em Alagoas no período de 2016 a 2021 foi entre 60 a 64 anos, totalizando 71 casos notificados, à medida que a faixa etária que detêm menor prevalência foi entre 80 e mais, totalizando 16 casos notificados.

Nessa perspectiva, salienta-se também o predomínio da notificação dos casos de sífilis adquirida em idosos no estado de Alagoas no sexo masculino no período de 2016 a 2021, em todas as faixas etárias analisadas é perceptível a prevalência de notificações nesse sexo.

O aumento da expectativa de vida do idoso atual agregado ao uso de fármacos para a disfunção erétil e a negligência na prática do uso de preservativo, coloca o mesmo em destaque na infecção por sífilis adquirida, elevando o número de notificações nesta população, principalmente entre o sexo masculino (OLIVEIRA; JUSKEVICIUS, 2019).

Ademais, vale ressaltar questões que contribuem para o aumento dos riscos em idosos, principalmente, mulheres, que são as mudanças fisiológicas, ou seja, apresentam-se em mulheres, acima dos 60 anos, baixos níveis de estrogênio na perimenopausa, assim, acarretam pouca lubrificação e, consequentemente, redução da espessura da mucosa vaginal. Dessa forma, por sua vez, causam micro feridas na parede durante o ato sexual, o que facilita o contágio por IST’s, inclusive, a sífilis (SILVA et al., 2020). A partir dos dados coletados, percebe-se que houve um aumento, de forma significativa, dos casos de internações por sífilis em mulheres acima de 60 anos, entre janeiro de 2010 a dezembro de 2019 (SANTOS et al., 2022).

Por SOUZA et al (2022), em relação as informações e orientações da equipe em saúde sobre assuntos de cunho sexual é possível constatar que, quanto mais idoso o paciente é, menos se aborda temas sobre saúde sexual e reprodutiva. Nesse sentido, a ausência de orientações sobre o uso de preservativo ou até mesmo a não solicitação de exames de diagnóstico de IST’s aumentam o risco de contágio na população.

Os casos notificados de sífilis adquirida em idosos por escolaridade em Alagoas no período de 2016 a 2021 estão indicados no Gráfico a seguir.

Gráfico 5 – Casos Notificados de Sífilis Adquirida em Idosos por Escolaridade em Alagoas no Período de 2016 – 2021

Fonte: Ministério da Saúde/SVS – Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan Net

Conforme o Gráfico 5, nota-se que ocorreram 31 casos notificados de sífilis adquirida em idosos analfabetos, sendo 10 entre 60 a 64 anos, 7 entre 65 a 69 anos, 13 entre 70 a 79 anos e 1 entre 80 e mais. Ocorreram 38 casos notificados de sífilis adquirida em idosos que cursaram 1ª a 4ª série incompleta do ensino fundamental, sendo 18 entre 60 a 64 anos, 10 entre 65 a 69 anos, 7 entre 70 a 79 anos e 3 entre 80 e mais. Ocorreram 8 casos notificados de sífilis adquirida em idosos que cursaram 4ª série completa do ensino fundamental, sendo 7 entre 60 a 64 anos, 1 entre 65 a 69 anos, 0 entre 70 a 79 anos e 0 entre 80 e mais. Ocorreram 11 casos notificados de sífilis adquirida em idosos que cursaram 5ªa 8ª série incompleta do ensino fundamental, sendo 5 entre 60 a 64 anos, 1 entre 65 a 69 anos, 1 entre 70 a 79 anos e 4 entre 80 e mais. Ocorreram 2 casos notificados de sífilis adquirida em idosos que cursaram o ensino fundamental completo, sendo 2 entre 60 a 64 anos, 0 entre 65 a 69 anos, 0 entre 70 a 79 anos e 0 entre 80 e mais. Ocorreram 3 casos notificados de sífilis adquirida em idosos que cursaram o ensino médio incompleto, sendo 0 entre 60 a 64 anos, 0 entre 65 a 69 anos, 3 entre 70 a 79 anos e 0 entre 80 e mais. Ocorreram 4 casos notificados de sífilis adquirida em idosos que cursaram o ensino médio completo, sendo 2 entre 60 a 64 anos, 1 entre 65 a 69 anos, 1 entre 70 a 79 anos e 0 entre 80 e mais.

Posto isto, observa-se predominância dos casos notificados de sífilis adquirida em idosos analfabetos e que cursaram entre 1ªa 4ª série incompleta do ensino fundamental em Alagoas no período de 2016 a 2021, totalizando 31 casos e 38 casos notificados, respectivamente. A faixa etária mais acometida dos analfabetos estão idosos com 70 a 79 anos com 13 casos notificados e a menos acometida estão idosos com 80 e mais com 1 caso notificado. Enquanto a faixa etária mais acometida entre 1ª a 4ª série incompleta do ensino fundamental estão idosos com 60 a 64 anos com 18 casos notificados e a menos acometida estão idosos com 80 e mais com 3 casos notificado.

Nesse contexto, a baixa escolaridade representa uma vulnerabilidade à sífilis, pois pessoas com poucos anos de estudo tendem a apresentar mais dificuldade em assimilar informações e, geralmente, menor autonomia na adoção de medidas de autocuidado (MORAES; SOUZA; SILVA, 2021). Portanto, a situação traz desafios para a equipe multiprofissional de saúde quanto às estratégias a serem utilizadas para incrementar a conscientização e absorção das informações (SILVA et al., 2020).

Logo, os profissionais de saúde, veículos de comunicação e políticas públicas podem ser efetivamente utilizados como meios informativos voltados para idosos, através de propagandas, cartilhas, grupos de apoio, programas governamentais e debates, por exemplo (NATÁRIO et al., 2022).

4 CONCLUSÃO

A situação epidemiológica da sífilis adquirida no idoso, no estado de Alagoas, é um problema de saúde pública, os dados notificados demonstram grande prevalência dessa patologia nessa faixa etária, sobretudo, é importante salientar, também, as subnotificações de casos, o que pode tornar os dados ainda mais preocupantes.

Nessa conjuntura, é importante enfatizar a importância das políticas públicas voltadas para a saúde sexual dessa população, visto que, a vida sexual do idoso, por muitas vezes, acaba sendo ignorada pela sociedade em que o idoso está inserido, bem como, pelos profissionais de saúde, fazendo com que se tornem mais suscetíveis as Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST’s), a exemplo, a sífilis adquirida.

Partindo dessa premissa, torna-se imprescindível abordar essa temática com os idosos alagoanos, desmistificando a vida sexual na terceira idade, logo, cabe aos profissionais de saúde estimularem e empoderarem essa população acerca da vida sexual segura, através do acolhimento, orientações e promoções das medidas preventivas contra as IST’s.

Sendo assim, conclui-se a relevância deste estudo para o panorama atual da sífilis adquirida em idosos em Alagoas, devido à alta incidência do agravo na população idosa alagoana, portanto, tal cenário demanda atenção da gestão pública, implementando estratégias eficazes para o controle da doença nessa faixa etária.

REFERÊNCIAS

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SILVA, Gilson Fernandes da et al. Perfil epidemiológico do idoso com sífilis no município de Cascavel/PR. Revista Interdisciplinar em Saúde, 7(1), 16-32, 2020. DOI: 10.35621/23587490.v7.n1.p16-32. Disponível em: https://www.interdisciplinaremsaude.com.br/Volume_28/Trabalho_02_2020.pdf. Acesso em: 26 mar. 2023.

SOUZA, Alinne Adley Morais et al. SÍFILIS ADQUIRIDA EM PESSOAS COM 60 ANOS OU MAIS: IMPLICAÇÕES SOCIAIS, POLÍTICAS E DE CUIDADO. Anais da Semana Universitária e Encontro de Iniciação Científica (ISSN: 2316-8226), 1(1), 2022. Disponível em: https://publicacoes.unifimes.edu.br/index.php/anaissemanauniversitaria/article/view/2247/1489. Acesso em 07 maio 2023.

¹Graduanda do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Cesmac; mylenaqueiroz96@gmail.com
²Prof. Mestre em Enfermagem – UFAL; Docente Cesmac; Jandson.oliveira@cesmac.edu.br
³Doutoranda em Distúrbios do Neurodesenvolvimento – Mackenzie; profanpontes@gmail.com

Simone Maria Corrêa De Sousa
Orientadora: Ginarajadaca Ferreira dos Santos

1. TEMA

1.1 DELIMITAÇÃO DE TEMA

A Síndrome de Rett é uma condição neurológica rara que afeta predominantemente meninas. Ela é caracterizada por uma série de sintomas, incluindo comprometimento cognitivo, déficits motores, convulsões e dificuldades de comunicação. Nessa delimitação de tema, serão abordadas as principais técnicas de diagnóstico da síndrome de Rett, assim como as opções terapêuticas disponíveis para melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Além disso, serão discutidos os avanços recentes na pesquisa sobre a síndrome de Rett, incluindo novas terapias e estratégias de intervenção.

1.2 PROBLEMA

Como as abordagens diagnósticas e terapêuticas da Síndrome de Rett podem ser aprimoradas para garantir uma melhor qualidade de vida para os pacientes afetados por essa condição neurológica rara? Quais são as principais barreiras que impedem o diagnóstico precoce e o acesso a tratamentos efetivos para a síndrome de Rett, e como podem ser superadas? Além disso, quais são os avanços mais recentes na pesquisa sobre essa síndrome, e como eles podem contribuir para o desenvolvimento de novas opções terapêuticas e estratégias de intervenção? Essas questões destacam a importância de aprimorar as abordagens diagnósticas e terapêuticas para a Síndrome de Rett, visando melhorar a qualidade de vida dos pacientes afetados e promover um maior entendimento sobre essa condição rara e complexa. 

1.3 HIPÓTESES 

“Como as abordagens diagnósticas e terapêuticas podem ser aprimoradas para garantir uma melhor qualidade de vida para os pacientes com síndrome de Rett?”

• Hipótese 1: A implementação de abordagens diagnósticas mais precisas, como a análise genética e a avaliação neurológica, pode levar a um diagnóstico precoce da síndrome de Rett, permitindo que os pacientes recebam tratamento e terapias mais cedo e, consequentemente, melhorando a qualidade de vida deles.
• Hipótese 2: A utilização de terapias multidisciplinares, como fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes com síndrome de Rett, aumentando a independência e a capacidade de comunicação deles.
• Hipótese 3: A pesquisa contínua sobre novas terapias e intervenções, incluindo o uso de tecnologias assistivas e medicamentos, pode trazer resultados ainda mais positivos para os pacientes com síndrome de Rett e ajudar a melhorar o prognóstico da condição.

2. OBJETIVOS 

2.1 GERAL

O objetivo geral do tema “Síndrome de Rett: Abordagens Diagnósticas e Terapêuticas” é analisar e avaliar as atuais abordagens de diagnóstico e terapia para a síndrome de Rett, a fim de identificar as lacunas nos conhecimentos atuais e desenvolver estratégias e intervenções efetivas que possam melhorar a qualidade de vida dos pacientes afetados por essa condição neurológica rara. Especificamente, o objetivo é fornecer uma visão crítica e aprofundada sobre as opções de diagnóstico e

terapêuticas existentes, identificar as limitações e desafios enfrentados pelos pacientes e suas famílias, e explorar as possibilidades de avanços na pesquisa para aprimorar a assistência e cuidados de saúde para essa população.

2.2 ESPECÍFICOS 

• Identificar as principais abordagens de diagnóstico utilizadas atualmente para a síndrome de Rett, avaliando sua eficácia e limitações.
• Analisar as terapias e intervenções disponíveis para o tratamento da síndrome de Rett, incluindo terapias ocupacionais, fisioterapia, fonoaudiologia e medicamentos, avaliando sua eficácia e desafios associados.
• Identificar as necessidades e desafios específicos enfrentados pelos pacientes com síndrome de Rett e suas famílias, incluindo dificuldades de comunicação, mobilidade e habilidades sociais.
• Explorar as possibilidades de avanços na pesquisa sobre a síndrome de Rett, incluindo o desenvolvimento de novas terapias e intervenções baseadas em tecnologia e abordagens genéticas.
• Promover a conscientização sobre a síndrome de Rett, sua natureza e impacto na vida dos pacientes e suas famílias, com o objetivo de garantir uma assistência adequada e humanizada a essa população.

3. JUSTIFICATIVA 

A síndrome de Rett é uma doença neurológica rara que afeta principalmente meninas, com uma prevalência estimada de 1 em cada 10.000 a 15.000 nascimentos. Essa condição pode causar uma variedade de sintomas, incluindo atraso no desenvolvimento, perda de habilidades motoras, distúrbios de comunicação e problemas de comportamento, afetando significativamente a qualidade de vida dos pacientes e suas famílias.

Embora tenham sido feitos avanços significativos na compreensão da síndrome de Rett, muitas questões permanecem sem resposta, incluindo a falta de opções terapêuticas eficazes e a necessidade de diagnóstico precoce para melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Portanto, é fundamental estudar e analisar as atuais abordagens diagnósticas e terapêuticas para a síndrome de Rett, a fim de identificar lacunas nos conhecimentos atuais e desenvolver estratégias e intervenções mais efetivas para ajudar os pacientes afetados por essa condição.

De acordo com a Associação Brasileira de Síndrome de Rett (ABSR), “a maioria dos pacientes com síndrome de Rett é diagnosticada após o segundo ano de vida, o que leva a um atraso no início do tratamento e, consequentemente, a um prejuízo na qualidade de vida dessas pacientes”. A ABSR também destaca a importância de abordagens terapêuticas integradas e personalizadas, incluindo fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e terapia comportamental, para ajudar os pacientes com síndrome de Rett a maximizar seu potencial e alcançar uma melhor qualidade de vida.

A pesquisa sobre a síndrome de Rett é importante não apenas para melhorar a assistência e cuidados de saúde para essa população, mas também para promover a conscientização sobre essa condição neurológica rara e desafiadora. Ao aumentar a conscientização sobre a síndrome de Rett e suas implicações para os pacientes e suas famílias, podemos ajudar a garantir uma assistência adequada e humanizada para essa população, melhorando assim a qualidade de vida dos pacientes e suas famílias.

4. REFERENCIAL TEÓRICO 

4.1 SÍNDROME DE RETT

A Síndrome de Rett é uma doença rara do sistema nervoso central que afeta principalmente meninas. Caracteriza-se por uma regressão neuromotora após um período de desenvolvimento aparentemente normal nos primeiros meses de vida. Entre as principais características clínicas da Síndrome de Rett estão a perda da capacidade de falar e de usar as mãos de forma adequada, a aparência estereotipada das mãos, a apraxia, o desenvolvimento de estereotipias motoras e atraso no desenvolvimento cognitivo e motor.

O diagnóstico da Síndrome de Rett é clínico e baseado em critérios estabelecidos pela Academia Americana de Neurologia. No entanto, a confirmação molecular do diagnóstico pode ser feita por meio de testes genéticos, como a análise do gene MECP2, que é mutado em cerca de 95% dos casos.

A abordagem terapêutica da Síndrome de Rett é multidisciplinar e envolve uma variedade de terapias, como fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, terapia comportamental e farmacoterapia. A identificação precoce da Síndrome de Rett é importante para o início imediato das intervenções terapêuticas e para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes e suas famílias.

De acordo com um estudo realizado por Li et al. (2020), a fisioterapia e a terapia ocupacional são importantes para melhorar a mobilidade e a independência funcional em pacientes com Síndrome de Rett. A terapia comportamental também pode ser eficaz no tratamento de sintomas comportamentais, como irritabilidade e agressividade. Além disso, algumas terapias farmacológicas, como a riluzol, têm mostrado resultados promissores no tratamento de sintomas específicos da Síndrome de Rett.

No entanto, apesar dos avanços na compreensão da Síndrome de Rett e em suas abordagens terapêuticas, ainda há muito a ser explorado. É necessário continuar a investigação de novas terapias e abordagens para melhorar o prognóstico dos pacientes com Síndrome de Rett e para oferecer às suas famílias um suporte adequado.

4.2 ABORDAGENS DIAGNÓSTICAS PARA A SÍNDROME DE RETT

O diagnóstico preciso da Síndrome de Rett é fundamental para o início imediato das intervenções terapêuticas e para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e suas famílias. A abordagem diagnóstica da Síndrome de Rett é clínica e baseada em critérios estabelecidos pela Academia Americana de Neurologia. Segundo esses critérios, é necessário observar uma regressão neuromotora após um período de desenvolvimento aparentemente normal nos primeiros meses de vida, além de outros sinais clínicos específicos, como a aparência estereotipada das mãos e a presença de estereotipias motoras (NEVES-PEREIRA et al., 2018).

Além da abordagem clínica, a confirmação molecular do diagnóstico pode ser feita por meio de testes genéticos, como a análise do gene MECP2, que é mutado em cerca de 95% dos casos de Síndrome de Rett (CHEN et al., 2019). Existem diferentes métodos para realizar a análise do gene MECP2, como a técnica de sequenciamento de nova geração, que é capaz de detectar mutações em regiões do gene que não são cobertas por outros métodos de análise (WANG et al., 2020).

Recentemente, tem sido estudado o uso da espectrometria de massa em tandem (MS/MS) como uma nova abordagem diagnóstica para a Síndrome de Rett. Esta técnica permite a análise de metabólitos no sangue, permitindo a identificação de padrões metabólicos alterados que podem estar associados à Síndrome de Rett (YI et al., 2020). Este método pode ser uma alternativa não invasiva para o diagnóstico da Síndrome de Rett em pacientes que não apresentam mutações no gene MECP2.

É importante ressaltar que, apesar dos avanços na abordagem diagnóstica da Síndrome de Rett, ainda há desafios a serem enfrentados. Ainda há casos em que o diagnóstico é difícil de ser estabelecido, e é necessário continuar a investigação de novas abordagens diagnósticas para melhorar a precisão do diagnóstico e garantir que todos os pacientes com Síndrome de Rett sejam identificados e tratados precocemente.

4.3 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

A Síndrome de Rett é uma doença que causa deficiência intelectual grave, comprometimento motor e comportamentos estereotipados. Atualmente, não há cura para a Síndrome de Rett, mas existem algumas abordagens terapêuticas que podem ajudar a melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Uma dessas abordagens é a fisioterapia, que pode ajudar a melhorar a função motora e reduzir os problemas respiratórios associados à doença.

Além disso, alguns estudos têm investigado o uso de drogas como a rapamicina e o análogo de somatostatina octreotida como possíveis tratamentos para a Síndrome de Rett. Um estudo realizado em ratos com Síndrome de Rett mostrou que o tratamento com rapamicina melhorou significativamente a função motora e a comunicação social dos animais (Gogliotti et al., 2019). Outro estudo clínico avaliou o uso de octreotida em pacientes com Síndrome de Rett e relatou melhorias significativas na comunicação, comportamento e função motora (Pini et al., 2019).

No entanto, é importante ressaltar que esses tratamentos ainda estão em fase de pesquisa e não são amplamente utilizados na prática clínica. Além disso, cada paciente pode responder de forma diferente a diferentes abordagens terapêuticas, por isso é importante que o tratamento seja individualizado e adaptado às necessidades de cada indivíduo com Síndrome de Rett.

4.4 TERAPIAS FARMACOLÓGICAS 

A síndrome de Rett é uma doença genética rara que afeta principalmente meninas e pode causar uma variedade de sintomas, incluindo problemas neurológicos e comportamentais. Embora não haja cura para a síndrome de Rett, existem várias terapias que podem ajudar a controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Entre as terapias disponíveis para a síndrome de Rett, as farmacológicas são uma opção comum. Segundo um estudo publicado na revista médica “Pediatrics”, há uma variedade de medicamentos que podem ser usados para ajudar a aliviar os sintomas da síndrome de Rett, incluindo anticonvulsivantes, analgésicos e drogas que afetam a neurotransmissão.

Os anticonvulsivantes, por exemplo, podem ser úteis para controlar as convulsões, que são um sintoma comum da síndrome de Rett. Já os analgésicos podem ajudar a aliviar a dor associada a contraturas musculares e outros problemas físicos relacionados à doença. Além disso, há medicamentos que afetam a neurotransmissão, como a dopamina e a serotonina, que podem ajudar a melhorar o humor e a estabilidade emocional dos pacientes.

No entanto, é importante lembrar que cada paciente é único e pode responder de maneira diferente aos medicamentos. Por isso, é importante uma avaliação cuidadosa do médico e um acompanhamento regular do paciente para determinar o melhor tratamento farmacológico para a síndrome de Rett.

4.5 INTERVENÇÕES NUTRICIONAIS E SUPLEMENTOS ALIMENTARES 

As intervenções nutricionais e suplementos alimentares também podem desempenhar um papel importante na abordagem terapêutica da síndrome de Rett. Segundo um estudo publicado na revista “Frontiers in Neuroscience”, a nutrição adequada e a suplementação podem ajudar a melhorar a saúde geral dos pacientes, bem como reduzir os sintomas da doença.

Por exemplo, a suplementação com ácidos graxos ômega-3 pode ser benéfica para pacientes com síndrome de Rett, pois esses ácidos graxos têm propriedades anti-inflamatórias e podem ajudar a melhorar a comunicação entre as células cerebrais. Além disso, a suplementação com vitamina D pode ajudar a melhorar a densidade óssea em pacientes com síndrome de Rett, que muitas vezes apresentam baixa densidade óssea devido à inatividade física e à falta de exposição solar.

Outra intervenção nutricional importante é a dieta rica em antioxidantes, que pode ajudar a reduzir o estresse oxidativo no corpo e melhorar a função cognitiva e comportamental em pacientes com síndrome de Rett. Alimentos ricos em antioxidantes incluem frutas, legumes e nozes.

No entanto, é importante lembrar que a nutrição e a suplementação devem ser avaliadas individualmente para cada paciente, e que as intervenções nutricionais e suplementos alimentares não devem ser utilizados como tratamentos isolados, mas como uma parte integrante de uma abordagem terapêutica completa e multidisciplinar para a síndrome de Rett.

5.  METODOLOGIA 

A estratégia de revisão bibliográfica foi realizada no período entre abril e maio de 2023. Para este levantamento foram utilizadas as bases de dados Pubmed, Bireme, Scopus e Lilacs. Foram pesquisados todos os anos disponíveis. Os termos utilizados na busca foram: síndrome de Rett, deficiência múltipla, deficiência mental, desenvolvimento infantil e epilepsia; em inglês Rett syndrome, mental retardation, multiple handicap e epilepsy. A busca bibliográfica foi realizada em ambos os idiomas, primeiramente o português e em seguida o inglês. E levou-se em consideração a disponibilidade do texto em português, inglês ou espanhol.

O presente estudo caracterizou-se como uma pesquisa de revisão bibliográfica, por entendermos que os trabalhos já produzidos em relação ao tema são de grande relevância para a discussão ora pretendida, buscamos em produção científica em pesquisadores renomados compreender as características da patologia em debate. Realizou-se uma pesquisa sobre conceitos gerais e características específicas, no intuito de compor um quadro clínico que sirva como norte para elaboração de tratamento fisioterapêutico.  

6.  CRONOGRAMA 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

CHEN, Y. et al. Diagnostic and therapeutic progress in Rett syndrome: An update review of literature from 2015 to 2019. Brain and Development, v. 41, p. 752-763, 2019.

Ehrhart, F., Coort, S. L., Cirillo, E., Smeets, E., Evelo, C. T., Curfs, L. M., & Kleikers, P. W. (2019). Nutrition in Rett syndrome: An exploratory study. Frontiers in Neuroscience, 13, 889.

Gogliotti, R. G., Quinlan, M. A., Baraban, J. M., Heuer, G. G., Heckman, C. J., & Di Nardo, A. (2019). Rapamycin ameliorates pathophysiology in a mouse model of Rett syndrome. Journal of neuroscience research, 97(11), 1376-1385.

Kerr, A. M. (2015). Rett syndrome: a review of the medical literature. Pediatric Annals, 44(9), e219-23.

NEVES-PEREIRA, M. et al. Síndrome de Rett. Revista Portuguesa de Pediatria, v. 49, n. 1, p. 27-34, 2018.

Neul, J. L. (2013). The Rett Syndrome Handbook. 2nd ed. San Diego, CA: Elsevier Science.

Pini, G., Scusa, M. F., Benincasa, A., Bottiglioni, I., Congiu, L., Vadhatpour, C., … & Russo, S. (2019). Effectiveness of the octreotide treatment in a girl with Rett syndrome: Clinical and autonomic evaluation. Brain and Development, 41(4), 348-352.

WANG, L. et al. Next-generation sequencing-based diagnosis of Rett syndrome: Benefits and challenges. International Journal of Developmental Neuroscience, v. 80, p. 14-21, 2020.

YI, F. et al. Metabolic profiling of blood plasma in Rett syndrome by liquid chromatography-mass spectrometry. Journal of Chromatography B, v. 1143, p. 122076, 2020.

Thágore Gregory Silva Valentim
Suzana Farias Brasil Nepomuceno
Manuelle Alves Mendonça
Mariana Morgana Sousa e Silva
Beatriz Duailibe Alves
Ortêncya Moraes Silva
Orientadora: Profª. Esp. Nayra Juliana Terceiro Araujo

RESUMO

O segundo Desafio Global para a Segurança do Paciente foi Cirurgias Seguras Salvam Vidas, direcionado à segurança da assistência cirúrgica. Que busca melhorar a assistência cirúrgica no mundo pela definição de um conjunto central de padrões de segurança que possam ser aplicados em todos os países e cenários. Um dos instrumentos utilizados foi a criação da “Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica” uma ferramenta prática e simples que busca assegurar que elementos-chave de segurança sejam incorporados dentro da rotina da sala de operações. O objetivo deste estudo é realizar uma revisão integrativa acerca da adesão ao preenchimento do checklist de segurança cirúrgica nos hospitais brasileiros. Foram selecionados seis artigos para análise. Demonstrou-se uma adesão insatisfatória da equipe cirúrgica ao instrumento e necessidade de uma educação continuada efetiva dentro do centro cirúrgico e a instalação de auditorias internas periódicas voltadas para este protocolo para que se diminuam os riscos cirúrgicos a população.

Palavras-chave: Segurança do Paciente. Lista de checagem. Centro cirúrgico.

ABSTRACT

The second Global Patient Safety Challenge was conducted by Safe Surgeries Save Lives, aimed at the safety of surgical care. It seeks to improve surgical care worldwide by defining a central set of safety standards that can be used in all countries and settings. One of the tools used was the creation of the “Surgical Safety Checklist”, a practical and simple search tool that holds the key safety elements that are incorporated into the operating room routine. The aim of this study is to conduct an integrative review on adherence to completing the surgical safety checklist in Brazilian hospitals. Six articles were selected for analysis. Demonstrate unsatisfactory adherence of the surgical team to the instrument and the need for effective continuing education within the operating room and the installation of periodic internal audits focused on this protocol to reduce surgical risks in the population.

Keyword: Patient safety. Checklist. Operating room.

1     INTRODUÇÃO

Segundo a Organização Mundial da Saúde (2009), o conceito de segurança do paciente se refere à redução de riscos desnecessários associados a assistência à saúde até um mínimo aceitável. São denominados eventos adversos, danos não intencionais decorrentes da assistência prestada ao paciente, não relacionados a evolução natural da doença de base.

Acarretam obrigatoriamente lesões mensuráveis nos pacientes afetados, óbito ou prolongamento da internação. A importância dos mesmos reside na indicação de falhas na segurança do paciente, refletindo o marcante distanciamento entre o cuidado real e o cuidado ideal.

O centro cirúrgico (CC) é reconhecido como uma das unidades mais complexas do hospital e mais favorável para a ocorrência desses eventos, em razão das próprias características do cuidar, da diversidade dos procedimentos cirúrgicos e diagnósticos, bem como da intensa circulação de pessoas de diversas categorias profissionais (SOUZA et al, 2011).

Por se tratar de um setor que exerce atividades diferenciadas, a relação profissional e a dinâmica do trabalho precisam acontecer de uma forma harmoniosa, sendo necessário que a equipe multiprofissional atuante seja capacitada e preparada para exercer suas atividades com habilidade, agindo com destreza frente às intercorrências que ocasionalmente podem ocorrer (MIRANDA, 2016).

Tem sido indispensável o uso da assistência cirúrgica na atenção em saúde pelo mundo por quase um século. A incidência das injúrias traumáticas, cânceres e doenças cardiovasculares aumentaram e o impacto de intervenções cirúrgicas no atendimento à saúde. Ocorrendo de sobremaneira na população de baixa renda, que tem assistência médica precária, incluindo falta ou dificuldade de acesso e de recursos destinados a esses problemas (BRASIL, 2017).

As complicações cirúrgicas são uma grande proporção das mortes e injúrias médicas que podem ser preveníeis em todo o mundo. Estima-se que os eventos adversos afetem 3–16% de todos os pacientes hospitalizados e mais da metade são reconhecidamente preveníeis. (OMS, 2009)

Entretanto mesmo com o avanço no conhecimento sobre segurança cirúrgica, pelo menos metade dos eventos ocorre durante a assistência cirúrgica. Assim a segurança cirúrgica emergiu como uma preocupação significativa na saúde pública mundial.

Desde 2004, com o lançamento da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente pela OMS, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), por meio da Gerência de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES), tem implementado ações para promover a melhoria da qualidade e segurança do paciente nos serviços de saúde, especialmente no controle e prevenção das Infecções relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS).

O primeiro Desafio Global para a Segurança do Paciente 2005–2006 teve como tema “Uma Assistência Limpa é Uma Assistência Mais Segura” com ênfase na melhoria dos padrões e práticas de higienização das mãos na assistência à saúde ajudando a implantar intervenções bem-sucedidas. Embora a ação seja simples, a não-observância entre os prestadores de assistência à saúde é um problema em todo o mundo. A higienização das mãos é considerada medida básica para reduzir as infecções (WHO, 2005).

As infecções relacionadas à assistência à saúde constituem um problema grave e um grande desafio, exigindo dos responsáveis pelos serviços de saúde ações efetivas de prevenção e controle. Tais infecções ameaçam tanto os pacientes quanto os profissionais de saúde, podendo acarretar-lhes sofrimentos e resultar em gastos excessivos para o sistema de saúde. Podem, ainda, ter como efeito processos e indenizações judiciais, nos casos comprovados de negligência durante a assistência prestada (BRASIL,2009).

Diversos especialistas internacionais trabalharam através de grupos para resultar em um consenso sobre quais áreas poderiam ser realizados progressos significativos com influência na segurança da assistência cirúrgica. Destacaram a prevenção de infecção do sítio cirúrgico, anestesia segura, equipes cirúrgicas eficientes e mensuração da assistência cirúrgica. Incluindo também dez objetivos essenciais que devem ser alcançados por todas as equipes cirúrgicas durante a assistência cirúrgica (OMS, 2009).

Quadro 1 – Objetivos do Programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas

Fonte: Organização Mundial da Saúde, 2009.

No Brasil, o segundo desafio global para a segurança do paciente foi lançado em 13 de maio de 2010, pela Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS). Atualmente, as atividades relacionadas a este desafio vêm sendo trabalhadas em parceria com a Secretaria de Atenção à Saúde – SAS/Ministério da Saúde -MS, Anvisa, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e Organização Pan Americana de Saúde (Opas) /OMS (BRASIL, 2017).

Os objetivos estão sintetizados em uma lista de verificação simples em página única para uso da equipe cirúrgica, a fim de ajudar para que as mesmas reduzam a ocorrência de danos ao paciente. Sendo denominada “Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da OMS”.

A Organização Mundial da Saúde (2009) afirma:

A meta não é prescrever uma única maneira de implementação ou criar uma ferramenta regulatória. Mais do que isso, pela introdução de elementos- chave de segurança na rotina operatória, as equipes poderiam maximizar a probabilidade de melhor resultados para todos os pacientes cirúrgicos sem gerar um ônus excessivo no sistema ou para os prestadores de saúde. (OMS, 2009, p. 16)

Deve ser designada uma pessoa denominada o coordenador da lista de verificação. A lista divide a operação em três fases, cada uma correspondente a um período específico no fluxo normal da operação: o período antes da indução da anestesia, o período após a indução e antes da incisão cirúrgica e o período durante ou imediatamente após o encerramento da ferida, mas antes de retirar o doente da sala operações.

A lista de verificação pode ser modificada tendo uma visão crítica e levando em conta as diferenças entre as organizações, entre os processos, a cultura das salas de operações e o grau de familiaridade de cada membro da equipe com os demais. Contudo, é enfatizada a não eliminação de etapas de segurança porque não podem ser realizadas no ambiente ou nas circunstâncias atualmente existentes. As etapas de segurança devem inspirar a mudança efetiva na equipa cirúrgica, para dar cumprimento a cada item da lista de verificação (CBC, 2019).

2     OBJETIVO GERAL

Realizar uma revisão integrativa acerca da adesão ao preenchimento do checklist de segurança cirúrgica nos hospitais brasileiros.

3     METODOLOGIA

3.1 Tipo de estudo

Este estudo foi realizado através de uma revisão integrativa, um método que tem como finalidade sintetizar resultados obtidos em pesquisas sobre um tema ou questão, de maneira sistemática, ordenada e abrangente. Fornece informações amplas sobre um assunto/problema, constituindo, assim, um corpo de conhecimento. O revisor/pesquisador pode buscar diferentes finalidades, podendo ser direcionada para a definição de conceitos, revisão de teorias ou análise metodológica dos estudos incluídos de um tópico particular. (ERCOLE, MELO E ALCOFORADO, 2014).

Segundo Mendes et al (2008) a revisão integrativa se dá através de seis etapas distintas:

Elaboração de uma pergunta norteadora, busca ou amostragem na literatura, categorização dos estudos, análise crítica dos estudos incluídos, discussão dos resultados e apresentação da revisão integrativa.

3.2  Local de Estudo

A coleta de dados foi realizada em setembro de 2019, utilizando como base de dados a SCIELO, GOOGLE ACADEMICO, PUBMED e LILACS. Desta forma publicações encontradas em mais de um banco de dados, foram selecionados na primeira busca.

3.3  Critérios de inclusão/exclusão

Como critérios de inclusão foram considerados artigos publicados a partir de janeiro de 2015 a setembro de 2019, com textos completos disponíveis, que abrangessem a temática abordada, os critérios de exclusão adotados foram artigos publicados em outras línguas que não fossem o português e inglês.

Para delimitar o problema adotou-se a seguinte pergunta norteadora: Como está a adesão dos profissionais ao preenchimento do checklist de segurança cirúrgica?

3.4  Coleta de dados

Para compor as estratégias de busca usou-se os seguintes descritores: segurança do paciente, lista de checagem e centro cirúrgico.

Realizou-se a leitura minuciosa de cada resumo/artigo, com destaque para aqueles que responderam ao objetivo proposto por este estudo, bem como os critérios de inclusão. Em seguida, foi realizada a leitura completa dos artigos selecionados para a organização e tabulação dos dados, por meio de instrumento de coleta de dados contendo: autores, ano, título, delineamento do estudo, objetivo do estudo e conclusões.

3.5 Análise de dados

Foi realizada a análise crítica dos artigos e com ampla discussão dos resultados. A interpretação dos resultados envolverá os padrões encontrados e relacionados com outras literaturas. Apresentando-os de forma clara juntamente a evidência encontrada.

3.6 Aspectos éticos

A presente revisão integrativa assegurará os aspectos éticos, garantindo a autoria dos artigos pesquisados, utilizando para citações e referências dos autores as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). Sendo devidamente conduzida no sentido de não plagiar trabalhos. E por se tratar de uma revisão integrativa é dispensável a utilização do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

4     RESULTADOS

Foram obtidos 1.417 artigos nas bases de dados supracitadas. Após minuciosa análise e segundo os critérios estabelecidos 06 publicações foram inclusas nesta revisão.

Figura 1- Gráfico dos artigos selecionados segundo a base de dados

Fonte: A autora, 2020

Foram encontrados trabalhos em todas as bases eletrônicas buscadas, com dois na scielo e lilacs, e um no pubmed e google acadêmico.

Quadro 2 – Descrição dos estudos incluídos na revisão integrativa, segundo ano, título, objetivo e conclusão

 Fonte: A autora, 2020

Conforme recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) o check list criado pela mesma é um direcionamento sobre quais itens são de grande importância e indispensáveis no bloco cirúrgico, assim as instituições são incentivadas a fazerem adaptações de acordo com sua realidade.

Entretanto para fins de padronização da apresentação dos resultados deste trabalho os mesmos serão demonstrados com base nos objetivos da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica (primeira edição) da OMS.

A Lista de Verificação divide a cirurgia em três momentos: I – Antes da indução anestésica, correspondendo a identificação; II – Antes da incisão cirúrgica, confirmando o procedimento e os itens necessários para que o mesmo ocorra; e III – Antes do paciente sair da sala de cirurgia, com o registro de todos os procedimentos realizados, contagens de instrumentais e afins.

Os resultados serão apresentados segundo a sequência lógica das fases cirúrgicas já apresentadas.

4.1 Antes da indução anestésica

Nesta primeira fase são dez itens a serem checados. Confirmar a identidade do paciente, o sítio cirúrgico, o procedimento, a assinatura do termo de consentimento anestésico e cirúrgico, verificar visualmente o sítio cirúrgico correto e sua demarcação, confirmar a conexão de um monitor multiparamétrico ao paciente e seu funcionamento, revisar verbalmente com o anestesiologista, o risco de perda sanguínea do paciente, dificuldades nas vias aéreas, histórico de reação alérgica e se a verificação completa de segurança anestésica foi concluída. (BRASIL, 2013)

O artigo um traz o preenchimento de cinco itens, sendo identidade (99,2%), sítio cirúrgico (99,8%), procedimento (96,1%), consentimento (91,4%), demarcação do sítio cirúrgico (99,0%). O artigo dois não traz especificações sobre este momento.

O artigo três trouxe o preenchimento de quatro itens, identidade (98,4%), demarcação do sítio cirúrgico (97,3%), alergia (90,6%) e risco de perda sanguínea (91,1%). No artigo quatro apenas o sítio cirúrgico teve preenchimento apresentando 99,7%, os demais não foram preenchidos em nenhum dos anos investigados.

O artigo cinco cita a demarcação do sítio cirúrgico como item de menor preenchimento (89,6%), entretanto destaca que houve uma adesão, de maneira geral, de 73,9% antes da indução anestésica. O artigo seis apenas cita baixa adesão nos itens de consentimento (10%) e demarcação dos sítio cirúrgico (15%).

4.2  Antes da incisão cirúrgica

Neste momento, será feita uma pausa por toda a equipe antes da incisão cirúrgica para realização de alguns passos: a apresentação de cada membro da equipe pelo nome e função; a confirmação da realização da cirurgia correta no paciente correto, no sítio cirúrgico correto; a revisão verbal, uns com os outros, dos elementos críticos de seus planos para a cirurgia, usando as questões da Lista de Verificação como guia; a confirmação da administração de antimicrobianos profiláticos nos últimos 60 minutos da incisão cirúrgica, a confirmação da acessibilidade dos exames de imagens necessários. (BRASIL, 2013)

Quanto a apresentação dos membros da equipe apenas os artigos três e seis trouxeram estes dados, com 77,8% e 8,7% de preenchimento respectivamente. No artigo dois não foi observado integralmente, em 100% dos procedimentos o anestesiologista se apresentou ao paciente; em 15% o residente de Anestesiologia o fez; em 35% o técnico em Enfermagem; e em 5% o enfermeiro. O cirurgião, o residente em cirurgia e o instrumentador não se apresentaram ao paciente em nenhum procedimento.

 A confirmação dos dados pelos membros da equipe foi demonstrada apenas no trabalho três com 96% de preenchimento. Sobre os eventos críticos revisados pelo cirurgião e disponibilidade de imagens essenciais foram demonstrados apenas no artigo um com 36,1% e 60,7% de adesão.

Todavia no que diz respeito a revisão da equipe anestésica foram observados 57,9% e 43,7% nos artigos um e seis. A revisão da equipe de enfermagem aconteceu nos trabalhos um (89,1%), quatro (98,8%) e cinco (91,2%). A adesão a antibioticoprofilaxia foi vista nos artigos um (52,9%), três (89,1%) e cinco (89,0%). 

4.3  Antes do paciente sair da sala de cirurgia

Deverá ser confirmado o registro completo do procedimento, inclusive o executado, a conclusão da contagem de agulhas, compressas e instrumentais, identificação de qualquer amostra cirúrgica obtida, revisão de qualquer funcionamento inadequado de equipamentos ou questões que necessitem ser solucionadas, a revisão do plano de cuidado e as providencias quanto à abordagem pós-operatória e da recuperação pós-anestésica antes da remoção do paciente da sala de cirurgia. (BRASIL, 2013)

Todos as publicações apresentaram alguma porcentagem de preenchimento no item para registro completo do procedimento, artigo seis (15%), um (79,1%), dois (100%), quatro (98,7%), cinco (80,5%), o artigo três descreveu documentos específicos: ficha anestésica (91,8%) e descrição cirúrgica (85,2%).

O segundo item divide-se entre a contagem dos instrumentais cirúrgicos, agulhas, compressas e gazes, pois são registrados separadamente na maioria das instituições. Quanto aos instrumentais apresentou-se uma variação de 00% a 92% de preenchimento, compressas e gazes de 2% a 92,5%, agulhas de 00% a 89,84%. Neste item o artigo seis destaca que embora estes itens tivessem sido registrados a verificação não foi realizada. 

A amostra de anatomia patológica identificada foi demonstrada apenas nos artigos três e cinco com 87,9% e 88% de adesão. Enquanto os itens de equipamento com problema e revisão (cirurgião, anestesista e enfermeiro) das preocupações essenciais para recuperação e manejo do paciente não foi demonstrado em nenhum trabalho.

Quanto a metodologia utilizada nos trabalhos selecionados demonstrou-se o predomínio do aspecto quantitativo, tendo relação direta com o tipo de abordagem da temática. E um misto entra artigos documentais e observacionais, e de prospectivos e retrospectivos, trazendo uma boa amostra quanto a diversidade de delineamentos. Todos os artigos tiveram autorias de enfermeiras.

5     DISCUSSÃO

A qualidade na assistência à saúde é uma conquista do século XX e ainda inerente aos procedimentos de alta complexidade como os anestésico-cirúrgicos. Os elevados índices de eventos adversos e de erros humanos, relacionados ao procedimento cirúrgico, podem ser reduzidos com a criação de mecanismos que evitem o aparecimento de ambos. (BRASIL, 2017)

Segundo a Organização Mundial da Saúde (2009):

A meta final da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica é ajudar a assegurar que as equipes sigam de maneira consistente algumas etapas de segurança críticas e, portanto, a minimizar os riscos mais comuns e evitáveis que colocam em risco as vidas e o bem-estar dos pacientes cirúrgicos. (OMS, 2009, p.194)

No que diz respeito a este estudo, na etapa antes da indução anestésica houve adesão acima de 90% apenas nos primeiros itens, sendo os demais ignorados. Achado encontrado também por Freitas et al (2014) na qual as falhas de preenchimento se concentraram nos itens sítio cirúrgico demarcado, verificação de segurança anestésica, oxímetro de pulso, representando 65,7% dessas falhas. E por Silva et al (2017) que demonstrou uma proporção de 27,9% de não conformidades encontradas na primeira fase.

As cirurgias realizadas em locais errados são um ponto importante para discussão. Problemas na comunicação e na liderança foram os fatores apontados como os que mais contribuem para a realização de cirurgias em “lugares errados”. Outro cuidado indispensável é a monitorização do paciente durante todo o procedimento, com o uso de oxímetro de pulso e monitorização cardíaca, com o fornecimento de oxigênio suplementar quando for utilizada a anestesia geral (OMS, 2009; CORREGGIO et al., 2014).

A avaliação das vias aéreas deve ser realizada antes da indução anestésica para diagnosticar possíveis dificuldades caso seja necessário a intubação orotraqueal e a realização de um plano assistencial individualizado, deve ser checado o risco de perda de grande volume sanguíneo e a consequente reserva sanguínea haja vista que a hipovolemia pode levar ao choque, com graves consequências cardíacas. Verificar as alergias possíveis para evitar risco de hipersensibilidade antes da administração de fármacos, medicações e soluções a serem infundidas devem estar claramente identificadas (CORREGGIO et al., 2014; OMS, 2009).

No segundo momento também denominado pausa cirúrgica, houve baixíssima adesão na apresentação de todos os membros da equipe, confirmação dos dados pelos membros da equipe, eventos críticos previstos/revisão do cirurgião e revisão da equipe anestésica. Destaque positivo apenas nos itens de revisão da equipe de enfermagem e no item referente a antibióticoprofilaxia, mais não citados em todos os trabalhos.

Em um estudo descritivo com a participação de trinta profissionais constatou-se que em 81% das cirurgias, limpas, potencialmente contaminadas e contaminadas, a profilaxia antimicrobiana cirúrgica foi realizada. Várias medidas são propostas para prevenir infecção de sítio cirúrgico, com destaque para a profilaxia antimicrobiana cirúrgica indispensável procedimentos cirúrgicos, e que tem o objetivo de reduzir a carga microbiana de contaminação intraoperatória (TOSTES et al, 2016; OMS, 2009).

Um dos principais impasses para implantação do “checklist” são as equipes médicas, particularmente os com mais experiência e com anos de trabalho na instituição, que não aderem ao protocolo por referir serem ações nas quais já se utilizam na prática do dia a dia e/ou por não serem da sua incumbência. (MORAES et al, 2018; JUNIOR; MAGALHÃES, 2017)

A confirmação verbal concretiza a comunicação, ou seja, sinaliza que os presentes concordam com os itens checados e, assim, responsabilizam-se, como grupo, pela segurança do paciente. A confirmação verbal é vista como uma estratégia de prevenção do erro, além de representar o compromisso dos profissionais, presentes na sala cirúrgica, de que a cirurgia pode ser iniciada com segurança em relação aos itens verificados (MAZIERO et al., 2015).

No terceiro momento, antes do paciente sair da de cirurgia, houve maior preocupação nos preenchimentos de registro do procedimento cirúrgico. Quanto a checagem de agulhas, gazes, compressas e instrumentais não se deram de maneira adequada, assim como na identificação da anatomia patológica. Os demais itens não foram demonstrados.

Marquioni et al (2019) afirmam que em comparação com os dois outros momentos cirúrgicos anteriores, o terceiro foi o menos executado. Na etapa relativa à contagem de gazes, compressas, agulhas e instrumentais cirúrgicos não foi checado em 44% das cirurgias, percentual preocupante dada à complexidade do dano causado pelo esquecimento de qualquer material no interior do paciente.

Este estudo teve algumas limitações como a diversidade de metodologias aplicadas não se tendo o conhecimento se todas foram aplicadas idealmente como apresentada e a maneira como os resultados foram demonstrados muitas vezes com dados incompletos.

Outra grande barreira citada em alguns estudos foi o “falso” preenchimento da lista de verificação, onde as ações não aconteciam os profissionais apenas preenchiam o instrumento. Corroborando com o estudo de Junior e Magalhães (2017) que “durante a caminhada fotográfica, foi percebido que, em alguns casos, o paciente ainda estava em cirurgia e o “checklist” já estava todo preenchido, ou seu preenchimento nem havia sido iniciado”.

6     CONCLUSÃO

A lista de verificação de cirurgia segura foi criada no intuito de destacar o conhecimento de itens indispensáveis ao cuidado cirúrgico seguro, entretanto os dados aqui relatados são preocupantes e demonstram o quanto este instrumento é relativizado, o quanto a equipe cirúrgica insiste em ignorar e desconhecer sua tamanha importância.

É alarmante imaginar que não tem sido utilizado todo o conhecimento adquirido com a evolução técnico-científica para prevenir complicações, iatrogenias e eventos adversos dentro do bloco cirúrgico.

A OMS orienta que sejam feitas adaptações ao modelo sugerido, mais que não deixem de constar nos protocolos. Entretanto muitas instituições não adaptam mais sim retiram os itens sugeridos pela mesma.

Percebeu-se que a comunicação e o desconhecimento das evidências cientificas, na qual se baseiam este protocolo, dentro da equipe cirúrgica ainda são fatores de empecilho na real implantação deste instrumento.

Conclui-se que a adesão ao protocolo de cirurgia segura é insatisfatória nas instituições hospitalares deste País, é necessária uma educação continuada efetiva dentro do centro cirúrgico e a instalação de auditorias internas periódicas voltadas para este protocolo para que se diminuam os riscos cirúrgicos a população.

REFERÊNCIAS

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