REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202505251551
Álvaro Ribeiro De Medeiros Neves1
Jefferson Da Silva Santos Filho2
Júlia Brandão Oliveira Fernandes3
Kamila Simões Croce4
Orientador: Prof. Carolina Santana dos Reis Gonçalves5
Orientador: Prof. Iago de Castro Reinel6
RESUMO
A hipertensão arterial sistêmica refratária representa um desafio clínico devido à limitação de opções terapêuticas eficazes para pacientes que não respondem a múltiplas classes farmacológicas combinadas. A denervação renal tem sido investigada como uma abordagem inovadora para esses casos, demonstrando eficácia na redução da pressão arterial. No entanto, alguns pacientes apresentam respostas excepcionalmente acentuadas ao procedimento, sendo denominados “super-respondedores”. Este estudo tem como objetivo analisar um caso clínico de hipertensão refratária grave com resposta diferenciada à denervação renal, destacando fatores que podem influenciar o sucesso do procedimento. O relato se trata de uma mulher de 29 anos, apresentou quadro progressivo de dispneia, episódios de síncope e níveis pressóricos extremamente elevados, mesmo com o uso de dez fármacos anti-hipertensivos em doses máximas. Exames evidenciaram hipertrofia ventricular esquerda grave e disfunção sistólica severa (FEVE: 20%), levando à indicação de denervação renal por ablação com radiofrequência. O procedimento foi realizado com sucesso, mas resultou em diminuição pressórica significativa, exigindo reajuste do plano terapêutico. No seguimento, a paciente demonstrou resposta excepcional ao tratamento, dispensado a maioria dos anti-hipertensivos e apresentando controle pressórico sustentado (<120/80 mmHg). Além disso, observou-se uma recuperação surpreendente da função cardíaca, com normalização da fração de ejeção. Os resultados obtidos contribuem para o aprimoramento dos critérios de seleção de pacientes e a otimização da abordagem terapêutica dessa condição. Esse caso destaca a eficácia da denervação renal em pacientes super-respondedores e reforça a necessidade de critérios mais claros para seleção desses indivíduos. Este relato de caso adiciona evidências ao crescente corpo de literatura sobre o potencial da denervação renal no tratamento da hipertensão refratária e reforça o interesse pela compreensão dos mecanismos subjacentes à super-resposta, para melhor seleção destes indivíduos, colaborando para definir o papel da denervação renal no espectro mais amplo do manejo da hipertensão e da insuficiência cardíaca.
Palavras-chave: Hipertensão arterial sistêmica refratária. Denervação renal. Super-respondedores. Ablação por radiofrequência. Insuficiência cardíaca.
ABSTRACT
Refractory systemic arterial hypertension represents a clinical challenge due to the limited effective therapeutic options for patients who do not respond to multiple combined drug classes. Renal denervation has been investigated as an innovative approach for these cases, demonstrating efficacy in reducing blood pressure. However, some patients present exceptionally pronounced responses to the procedure, being called “super-responders”. This study aims to analyze a clinical case of severe refractory hypertension with differentiated response to renal denervation, highlighting factors that may influence the success of the procedure. The report concerns a 29-year-old woman who presented progressive dyspnea, syncope episodes and extremely high blood pressure levels, even with the use of ten antihypertensive drugs at maximum doses. Examinations showed severe left ventricular hypertrophy and severe systolic dysfunction (LVEF: 20%), leading to the indication of renal denervation by radiofrequency ablation. The procedure was successful, but resulted in a significant decrease in blood pressure, requiring adjustment of the therapeutic plan. During follow-up, the patient demonstrated an exceptional response to treatment, dispensing with most antihypertensive drugs and presenting sustained blood pressure control (<120/80 mmHg). In addition, a surprising recovery of cardiac function was observed, with normalization of the ejection fraction. The results obtained contribute to the improvement of patient selection criteria and the optimization of the therapeutic approach to this condition. This case highlights the efficacy of renal denervation in super-responders and reinforces the need for clearer criteria for selecting these individuals. This case report adds evidence to the growing body of literature on the potential of renal denervation in the treatment of refractory hypertension and reinforces the interest in understanding the mechanisms underlying the super-response, for better selection of these individuals, helping to define the role of renal denervation in the broader spectrum of management of hypertension and heart failure.
Keywords: Refractory systemic arterial hypertension. Renal denervation. Super-responders. Radiofrequency ablation. Heart failure.
1 INTRODUÇÃO
Este estudo objetiva relatar, por meio da análise de um caso clínico com resposta excepcional (“super- respondedor”), o potencial terapêutico da denervação renal (ablação das artérias renais) no manejo da hipertensão arterial resistente, contribuindo para o entendimento dos fatores que podem influenciar resultados clínicos de elevada magnitude.
Nesse contexto, em consulta a literatura especializada, identificamos que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) representa uma condição clínica de alta prevalência e elevada taxa de morbimortalidade em todo o mundo. Estudos populacionais indicam que uma proporção significativa de pacientes hipertensos não alcança um controle adequado da pressão arterial (Million Hearts, 2023), sendo que a hipertensão arterial resistente (HAR) está presente em aproximadamente 12-15% desses casos (Pimenta; Calhoun, 2012).
A HAR caracteriza-se pela dificuldade de controle pressórico mesmo com o uso combinado de três fármacos anti-hipertensivos de diferentes classes, incluindo, obrigatoriamente, um diurético em doses máximas preconizadas e toleradas, ou quando o paciente necessita de quatro ou mais fármacos para atingir os níveis pressóricos recomendados (Alessi et al., 2012). Um estágio mais extremo desse espectro é a hipertensão refratária (HAREF), na qual a pressão arterial permanece descontrolada ainda que ocorra a utilização adequada de, pelo menos, cinco classes de anti-hipertensivos em doses máximas (Acelajado et al., 2012).
Pacientes com HAR frequentemente apresentam alterações na atividade simpática e resistência vascular aumentada, comprometendo a eficácia dos tratamentos convencionais e elevando o risco de eventos cardiovasculares. Isso reforça a necessidade de exploração de abordagens terapêuticas inovadoras, como a denervação renal (DR), a qual tem sido avaliada por sua capacidade de modular a atividade simpática e reduzir a pressão arterial em casos de resistência ao tratamento farmacológico (Townsend; Taler, 2021).
Estudos multicêntricos e randomizados, como o RADIANCE-HTN SOLO e o SPYRAL HTN-ON MED, demonstraram resultados positivos na redução dos níveis pressóricos em pacientes com HAR, indicando a segurança e eficácia do procedimento (Azizi et al., 2019; Kandzari et al., 2018). Nesse viés, o efeito médio de redução pressórica com a denervação renal é comparável ao de um medicamento anti-hipertensivo adicional, com aproximadamente 5-10 mmHg, e tem sido sustentado por até três anos de seguimento.
No entanto, há um subgrupo de pacientes que apresentam uma resposta pronunciada ao tratamento, denominados “super-respondedores”. Estes indivíduos demonstram uma redução extraordinária da pressão arterial, frequentemente definida como uma queda de, ao menos, 20 mmHg na pressão arterial média diurna na MAPA após três meses da intervenção (Fengler et al., 2018). Estudos sugerem que fatores individuais, tais como variações anatômicas, fisiológicas e genéticas, podem contribuir para essa resposta excepcional, possibilitando uma abordagem mais personalizada no manejo da hipertensão arterial resistente (HAR) (Kario et al., 2020).
No Brasil, cresce o interesse pela avaliação de protocolos de DR, reforçando a necessidade de investigações adicionais sobre custo-efetividade, seguimento em longo prazo e seleção adequada dos pacientes candidatos ao procedimento (Brasil; Santos; Araujo, 2021; Rosa et al., 2020). A identificação dos “super-respondedores” e o estabelecimento de critérios mais claros para indicação da DR são passos fundamentais para otimizar o manejo da HAR e personalizar a abordagem terapêutica para esses pacientes.
Assim sendo, tendo em vista a teoria apresentada, questionamo-nos acerca de Como manejar paciente com Hipertensão Arterial Sistêmica Refratária não responsiva a combinação de múltiplas classes de fármacos anti-hipertensivos? Quanto a essa questão-problema, aventamos, como hipótese de pesquisa que, pacientes com Hipertensão Arterial Sistêmica Refratária, os quais não respondem à combinação de múltiplas classes de anti-hipertensivos, podem se beneficiar de abordagens terapêuticas complementares avançadas, como a denervação das artérias renais.
Nessa seara, justificamos a relevância social deste estudo devido o potencial de contribuição para aprimoramento do manejo da HAR, uma condição associada à alta morbimortalidade cardiovascular. Ao investigar um caso de sucesso excepcional, buscamos contribuir para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas mais eficazes e personalizadas, com impacto na saúde pública.
Para tanto, a análise detalhada deste caso, poderá contribuir para aprimorar a seleção de pacientes, considerando as atividades de: i) identificação de características clínicas, laboratoriais ou genéticas (preditores) que antecipem uma resposta excepcional; ii) otimização da técnica da DR, a qual se avalia os aspectos técnicos do procedimento (localização da ablação por radiofrequência, energia utilizada, etc.) que influenciam a magnitude e a qualidade da resposta; iii) personalização do tratamento da HAR, para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas individualizadas, considerando a DR como uma opção não apenas viável, mas potencialmente superior em subgrupos específicos de pacientes, como os “super- respondedores”.
Quanto a isso, levantamos, como objetivos específicos: a) descrever o histórico clínico do paciente, incluindo as intervenções farmacológicas prévias e o protocolo de denervação renal adotado; b) analisar as alterações nos parâmetros de pressão arterial e as implicações clínicas decorrentes da intervenção, correlacionando-as com os achados da literatura referentes a “super-respondedores”; c) e investigar os possíveis fatores envolvidos na resposta terapêutica extraordinária, avaliando sua relevância para a seleção de pacientes e o aperfeiçoamento dos protocolos de denervação renal.
Para melhor exposição das discussões aqui sinalizadas, este trabalho organiza-se da seguinte maneira: esta introdução, com sinalizações gerais e teóricas quanto à temática; em seguida, apresentamos o percurso metodológico para a construção do artigo; por conseguinte, discutimos o relato de caso, seguido das suas considerações finais e referências que sustentam este estudo.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Por se tratar de um estudo de caso, cujo objeto de análise é uma paciente com hipertensão refratária – a qual foi submetida à denervação renal por meio de ablação das artérias renais –, realizada com cateter de radiofrequência, a coleta de dados clínicos envolveu a análise de prontuários e a realização de entrevistas com a paciente. De tal modo, abrangemos, também, o histórico médico, as intervenções farmacológicas prévias e o acompanhamento pós-procedimento.
Para a execução deste trabalho, inicialmente, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa para apreciação, com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), assegurando-se o sigilo e a privacidade das informações coletadas. A análise dos achados, dessa maneira, compreendeu a comparação dos valores de pressão arterial e do uso de fármacos anti-hipertensivos antes e após a intervenção, correlacionando-os com relatos de “super-respondedores” descritos na literatura.
Quanto aos critérios de inclusão, selecionamos, à guisa de discussão, um paciente diagnosticado com hipertensão arterial sistêmica (HAS), com diagnóstico confirmado segundo critérios atuais das diretrizes brasileiras e internacionais e que apresentasse idade igual ou superior a 18 anos. Dessa maneira, apopulação-alvo deste estudo compreenderá indivíduos com Hipertensão Arterial Refratária; enquanto a amostra será representada pelo paciente selecionado para o estudo de caso.
As informações para a elaboração deste estudo de caso clínico foram coletadas por meio de: i) da revisão do prontuário médico; ii) entrevistas com a equipe responsável pelo atendimento; iii) análise de imagens de exames diagnósticos; e iv) revisão da literatura científica pertinente ao caso.
Além disso, devido à ética na pesquisa, contamos com o consentimento formal do paciente, mediante assinatura do TCLE, autorizando a utilização de suas informações para fins científicos. A análise, frente a esses parâmetros, foi conduzida com total conformidade ética, garantindo o sigilo e a privacidade dos dados da paciente, sem risco de exposição de suas informações pessoais.
Indicamos, como desfechos primários, o controle efetivo da pressão arterial e a redução da dependência de múltiplos fármacos anti-hipertensivos. Já os desfechos secundários incluem a melhora na qualidade de vida e a diminuição do risco de eventos cardiovasculares adversos à longo prazo.
Por fim, ressaltamos que este estudo contribuirá significativamente para a discussão na comunidade acadêmica, proporcionando uma melhor compreensão sobre a eficácia da ablação das artérias renais como alternativa terapêutica para o controle da hipertensão refratária, em comparação ao uso de múltiplos fármacos anti-hipertensivos.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Precipuamente, apresentamos a paciente em discussão: 29 anos, sexo feminino, sem conhecimento prévio de hipertensão arterial ou outras comorbidades, se apresenta com queixa de dispneia aos esforços há cerca de um ano, com progressão para sintomas aos mínimos esforços (CF III da NYHA), ortopneia e dispneia paroxística noturna há dois meses.
Na avaliação inicial, a paciente apresentava-se em bom estado geral, lúcida e orientada, corada, eupneica em ar ambiente, pesando 54 kg e com altura de 1,60m. PA de 228/116 mmHg (sentada) e 226/110 mmHg (em ortostase), sem diferença significativa em membros superiores e entre membros superiores e membros inferiores, FC 106 bpm. O exame físico cardiovascular revelava um ictus cordis no 6º EICE, medindo duas polpas digitais e desviado à esquerda da linha médio clavicular. A ausculta revelou a terceira bulha (B3), sopro sistólico grau II em foco mitral, sem sopros abdominais. Ausculta pulmonar com creptos em 1/3 basal de ambos hemitóraces e apresenta edema leve de membros inferiores.
Exames complementares iniciais incluíam um ECG com sinais de sobrecarga ventricular esquerda, um ecocardiograma demonstrando hipertrofia excêntrica grave do ventrículo esquerdo, com disfunção sistólica de padrão global de grau grave (FEVE: 18% – método de Simpson), disfunção diastólica de grau 2 (relação E/e’: 22), insuficiência mitral moderada e hipertensão pulmonar moderada (PSAP 55 mmHg) (FIGURA 1) e exames laboratoriais com função renal preservada, sem outras anormalidades dignas de nota. Foram introduzidas medidas iniciais para ICFEr e HAS e solicitados exames adicionais para pesquisa de HAS secundária, incluindo dosagem de metanefrinas e catecolaminas urinárias de 24 horas, cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguanidina para pesquisa de feocromocitoma, US Doppler de artérias renais, angiotomografia de aorta torácica e abdominal.
Quanto a isso, observemos a Figura 1:
Figura 1. Ecocardiograma com FEVE: 18%
Fonte: dados da pesquisa.
Em visitas subsequentes, a paciente manteve níveis pressóricos acentuadamente elevados (> 180/110 mmHg), assim como persistente elevação de frequência cardíaca, a despeito de rápida progressão das doses e combinação de múltiplos anti-hipertensivos. Ao cabo de três anos de acompanhamento, a paciente encontrava-se com uma prescrição que incluía as seguintes drogas em doses máximas toleradas: Valsartana + Hidroclorotiazida + Besilato de Anlodipino (320 + 25 +10 mg/dia), Carvedilol (200 mg/dia), Ivabradina (15 mg/dia), Espironolactona (100 mg/dia), Hidralazina (100 mg/dia), Isossorbida (40 mg/dia), Furosemida (40 mg/dia) Alfa-Metildopa (500 mg/dia), Clonidina (0,200 mg/dia) e Digoxina (0,125mg/dia). A despeito da polifarmácia, a média de PA diurna no MAPA permanecia de 144/94 mmHg. O ecocardiograma, a esta altura mostrava manutenção das dimensões cavitárias e da massa ventricular esquerda, com recuperação apenas parcial da FEVE para 32%.
Considerando a refratariedade ao tratamento farmacológico, foi proposta a terapia de denervação renal como solução alternativa ao tratamento convencional. A denervação renal por ablação foi realizada em 08 de setembro de 2022, através da inserção de um cateter especializado, introduzido por acesso arterial femoral. A técnica utilizada foi a ablação por radiofrequência em espiral, um procedimento minimamente invasivo que envolve a inserção de um cateter posicionado estrategicamente ao longo da artéria renal, o qual emite pulsos de radiofrequência para criar múltiplas lesões segmentares na parede do vaso.
Para ilustrar, vejamos a Figura 2:
Figura 2. Denervação renal por RF com cateter espiral
Fonte: dados da pesquisa.
Essas lesões visam modular a atividade do sistema nervoso simpático renal, reduzindo a hiperatividade neural que pode estar associada às condições como hipertensão resistente. O formato espiral da distribuição das lesões permite uma cobertura mais homogênea da inervação renal, maximizando a eficácia do procedimento, enquanto minimiza riscos de danos excessivos ao tecido vascular circundante.
Após o término do procedimento, o qual teve duração de aproximadamente duas horas, a paciente apresentou hipotensão sintomática, com valores de pressão arterial chegando a 80/54 mmHg. A hipotensão não respondeu, inicialmente, à expansão volêmica, o que exigiu o uso de vasopressores em doses baixas por algumas horas. Diante desse quadro, foi necessário suspender temporariamente os anti-hipertensivos que a paciente utilizava.
No acompanhamento ambulatorial, a paciente relatou ter suspendido os anti-hipertensivos por conta própria, após aferições domiciliares indicarem pressão arterial < 120/80 mmHg, sendo orientada da necessidade de reintrodução de medicações estratégicas para manejo da disfunção sistólica previamente documentada. Nas consultas subsequentes, as doses máximas toleradas das medicações foram: Enalapril (5 mg/dia), Succinato de Metoprolol (25 mg/dia), Espironolactona (12,5 mg/dia) e Dapagliflozina (10 mg/dia).
Após 30 meses da DR, a paciente encontra-se em CF I da NYHA. Nesse contexto, um ecocardiograma de controle revelou redução das dimensões cavitárias e massa ventricular esquerda, recuperação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo para 53%, melhora dos indicadores de elevação das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo (relação E/e’:10), redução da pressão sistólica em artéria pulmonar (PSAP 24 mmHg) (como visto na Figura 3) e a média diurna da MAPA de 116×71 mmHg (ilustrado na Figura 4).
Figura 3. Ecocardiograma com FEVE: 53%
Fonte: dados da pesquisa.
Figura 4. MAPA 24h antes da DR (esquerda) e após a DR (direita)
Fonte: dados da pesquisa.
Tendo em vista o exposto e a literatura especializada, sinalizamos que, historicamente, a denervação renal (DR) evoluiu da esplancnicectomia cirúrgica – eficaz em casos graves, mas com alta morbidade – para técnicas intervencionistas. A ablação por radiofrequência (RF), introduzida nos anos 1990, representou um marco significativo como alternativa menos invasiva, demonstrando resultados iniciais encorajadores na redução pressórica.
No entanto, após o entusiasmo inicial, a publicação dos resultados do primeiro estudo randomizado duplo-cego, controlado por procedimento simulado (“sham”), o SYMPLICITY HTN-3, em 2014, gerou um impacto negativo considerável na comunidade médica. A ausência de uma diferença significativa na redução da pressão arterial entre o grupo submetido à DR e o grupo controle lançou dúvidas sobre a eficácia da técnica.
A falha do ensaio SYMPLICITY HTN-3 em atingir seu desfecho primário foi amplamente atribuída à denervação renal incompleta. Os estudiosos da área suspeitam que, devido às limitações do cateter mono-eletrodo de primeira geração, o qual dificultava a padronização de uma ablação circunferencial e distal abrangente, isso, por sua vez, foi o responsável por impulsionar diretamente o desenvolvimento de um cateter multi-eletrodo espiral, projetado para otimizar a entrega de energia e alcançar uma denervação mais completa. O sucesso subsequente dos ensaios do programa SPYRAL com esta nova tecnologia validou o princípio da denervação simpática renal e a importância da otimização do procedimento.
A magnitude da redução da pressão arterial, observada nos ensaios recentes, é estimada em uma redução da PA sistólica de aproximadamente 6 mmHg na PA de consultório e de 4 mmHg na MAPA de 24h em meta-análises (Ahmad et al., 2021), embora possa parecer modesta, encontra-se dentro de um faixa considerada clinicamente significativa para a redução de risco de eventos cardiovasculares, de insuficiência cardíaca e de mortalidade total.
Esta renovada aceitação da técnica é refletida na sua incorporação, pela primeira vez, em diretrizes internacionais para manejo de hipertensão arterial, como as publicações de Consensos pela Sociedade Europeia de Hipertensão, a Associação Europeia de Intervenções Cardiovasculares Percutâneas (EAPCI) e a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), formalizando o papel da DR em cenários clínicos específicos[1].
No entanto, apesar de reconhecermos a segurança do procedimento, refletida em sua baixa taxa de complicações (principalmente os riscos comuns de acesso arterial femoral, como sangramento e outras complicações vasculares, além de uma pequena taxa de estenose/dissecção da artéria renal), estes consensos trazem uma série de preocupações e ressalvas quanto à utilização mais extensiva do método: a modesta redução média de PA observada para um procedimento invasivo de alto custo, comparável ao efeito de uma droga anti-hipertensiva isolada, que, dificilmente, se provaria custo-efetiva na maior parte dos cenários clínicos.
Desse modo, a denervação renal seguiu recebendo grau III de recomendação como tratamento de primeira linha para hipertensão arterial e apenas grau IIb de recomendação nos cenários de hipertensão resistente verdadeira mal controlada e hipertensão não resistente em pacientes de alto risco cardiovascular, após avaliação multidisciplinar e decisão compartilhada[2].
A super‐resposta do caso apresentado contrasta com a modesta redução média da PA descrita na literatura e com a reservada indicação nas mais recentes diretrizes internacionais. A DR demonstra uma variabilidade interindividual considerável, com estudos indicando que, aproximadamente, um terço dos pacientes podem não apresentar uma redução clinicamente significativa da pressão arterial (PA) após o procedimento, sendo classificados como “não respondedores” (Hu et al., 2024; Burlacu et al., 2022; Saxena et al., 2022; Wagener et al., 2023).
Em contrapartida, uma subpopulação de pacientes exibe uma resposta acentuada, por vezes denominada “profunda” ou “super‐resposta”, definida em alguns estudos como uma queda na PA sistólica diurna na MAPA ≥ 15 mmHg ou ≥ 20 mmHg (Wagener et al., 2023). Esta heterogeneidade na resposta sublinha a importância crítica da identificação de preditores confiáveis que possam auxiliar na seleção otimizada dos candidatos à DR.
Diversos fatores têm sido investigados como potenciais preditores de resposta à DR. Consistentemente, níveis basais mais elevados de PA, particularmente a pressão arterial diastólica (PAD) ambulatorial diurna (Saxena et al., 2022) ou PAS basal, têm sido associados a uma maior magnitude de redução pressórica pós-DR (Wagener et al., 2023). Este achado pode refletir uma maior dependência da hipertensão em mecanismos neurogênicos mediados pelo sistema nervoso simpático (SNS) nestes pacientes (Li; Phillips, 2022). Outros marcadores sugestivos de hiperatividade simpática também foram implicados, incluindo frequência cardíaca (FC) basal elevada, maior variabilidade da PAS noturna (Wagener et al., 2023), presença de hipotensão ortostática (HO), especialmente a diastólica, sensibilidade barorreflexa diminuída (Saxena et al., 2022) e hiperatividade do sistema renina-angiotensina- aldosterona (SRAA) ou atividade de renina plasmática (ARP) elevada (Wagener et al., 2023). Contudo, a avaliação direta da atividade simpática na prática clínica permanece desafiadora (Li; Phillips, 2022).
Fatores vasculares, demográficos e anatômicos também influenciam a resposta à DR. A rigidez arterial, avaliada pela velocidade da onda de pulso (VOP) ou outros índices, demonstra uma correlação inversa com a resposta pressórica; pacientes com menor rigidez arterial (menor VOP, menor índice de rigidez arterial ambulatorial – AASI) tendem a responder melhor. Acredita-se que em artérias mais rígidas, componentes estruturais da hipertensão prevaleçam sobre os mecanismos neurogênicos, limitando o efeito da DR (Burlacu et al., 2022). Resultados sobre idade e sexo são menos consistentes, embora alguns estudos sugiram melhor resposta em pacientes mais jovens e em mulheres (Fengler et al., 2018), especialmente mulheres obesas. A presença de artérias renais acessórias não tratadas foi identificada como um preditor negativo em algumas análises univariadas (Saxena et al., 2022). A função renal basal, por outro lado, parece não ser um fator excludente importante, com estudos demonstrando segurança e eficácia da DR mesmo em pacientes com doença renal crônica (DRC) leve a moderada (Li; Phillips, 2022; Hering et al., 2012).
A denervação renal (DR) tem se destacado como uma intervenção terapêutica inovadora, não apenas para o manejo da hipertensão arterial refratária, mas também para a melhoria dos parâmetros clínicos em condições associadas, como a insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER). Evidências sugerem que a DR promove a atenuação da hiperatividade do sistema nervoso simpático, fator crucial na patogênese e progressão da insuficiência cardíaca, contribuindo para a redução da sobrecarga hemodinâmica e subsequente melhora da função miocárdica. Ademais, a modulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), decorrente do procedimento, pode reduzir a retenção hídrica e a fibrose miocárdica, impactando de forma direta a evolução da ICFER e a qualidade de vida dos pacientes (Barbato et al., 2023).
A ausência de dados conclusivos sobre desfechos clínicos, à longo prazo, enfatiza a necessidade de estudos prospectivos e robustos que avaliem os efeitos da DR em lesões mediadas pela hipertensão, tais como a hipertrofia ventricular esquerda e a albuminúria. Meta-análises de estudos observacionais indicam que a intervenção pode promover a regressão da massa ventricular e a melhoria da função diastólica, reafirmadas por experimentos em modelos animais que demonstraram benefícios na modulação do equilíbrio autonômico, redução da atividade do SRAA e efeitos positivos na remodelação cardíaca (Barbato et al., 2023).
No que se refere à técnica, a utilização de cateter espiral, exemplificada pelo sistema Symplicity Spyral™, constitui um procedimento minimamente invasivo que objetiva a modulação da atividade do sistema nervoso simpático renal. O design helicoidal com múltiplos eletrodos possibilita a aplicação simultânea de energia de radiofrequência em diversos pontos da artéria renal, promovendo uma ablação circunferencial eficaz das fibras simpáticas periarteriais sem interromper o fluxo sanguíneo, o que minimiza o risco de complicações vasculares. Segundo Böhm et al. (2020, p. 1447), “[…] a denervação renal com cateter espiral demonstrou redução significativa e sustentada da pressão arterial em pacientes com hipertensão resistente, mesmo na ausência de tratamento farmacológico, com um perfil de segurança favorável em estudos randomizados”. Estudos randomizados, como o SPYRAL HTN-OFF MED, reforçam a eficácia deste procedimento, e dados de seguimento à longo prazo – exemplificados por Kandzari et al. (2018) –, demonstram a durabilidade do efeito pressórico sem o aumento de complicações associadas à intervenção.
Em síntese, a DR emerge como uma estratégia terapêutica promissora e complementar no manejo da hipertensão arterial refratária, com potencial para modular os mecanismos fisiopatológicos subjacentes à ICFER. O contínuo aprimoramento tecnológico dos dispositivos e a realização de ensaios clínicos controlados são imperativos para a definição precisa dos critérios de seleção dos pacientes, estabelecendo, assim, o papel definitivo da DR na prática clínica. Esta abordagem terapêutica, ao integrar o controle pressórico com a modulação dos fatores neuro-hormonais, pode representar um avanço significativo na redução do risco cardiovascular em populações de alto risco.
4 CONCLUSÃO
Este caso de super-resposta à denervação renal (DR) evidencia o potencial do tratamento na hipertensão refratária e a necessidade de entender melhor este fenômeno para refinar a seleção de pacientes, ajudando a estabelecer o papel da DR no manejo mais amplo da hipertensão e insuficiência cardíaca.
Embora a identificação de preditores de resposta tenha avançado significativamente, com destaque para marcadores de tônus simpático elevado e menor rigidez arterial, a predição individual ainda apresenta limitações. O manejo da hipertensão resistente, ou não controlada, deve envolver uma abordagem multidisciplinar, incorporando a tomada de decisão compartilhada com o paciente, considerando suas preferências e perfil de risco.
Portanto, a DR se posiciona como uma terapia complementar valiosa, especialmente para indivíduos com hipertensão não controlada apesar da polifarmácia, alto risco cardiovascular, lesão de órgão-alvo estabelecida ou dificuldades de adesão ao tratamento farmacológico. A continuidade da pesquisa e a coleta padronizada de dados em registros e ensaios clínicos são essenciais para refinar os critérios de seleção e otimizar os desfechos desta tecnologia inovadora.
1Quanto a isso, ver: European Society of Hypertension clinical practice guidelines (2024); ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension (2024); Renal denervation in the management of hypertension in adults. A clinical consensus statement of the ESC Council on Hypertension and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI).
2ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension (2024).
REFERÊNCIAS
ACELAJADO, M. C.; PISONI, R.; DUDENBOSTEL, T.; DELL’ITALIA, L. J.; CARTMILL, F.; ZHANG, B.; COFIELD, S. S.; OPARIL, S.; CALHOUN, D. A. Refractory hypertension: definition, prevalence, and patient characteristics. Journal of clinical hypertension, Greenwich, v. 14, p. 7–12, 2012.
AHMAD, Y.; FRANCIS, D.P.; BHATT, D.L.; HOWARD, J.P. Renal denervation for hypertension: a systematic review and meta-analysis of randomized, blinded, placebo- controlled trials. JACC Cardiovasc Interv, [S. l.], v. 14, p. 2614–24, 2021. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2021.09.020. Acesso em: 22 mar. 2025.
ALESSI, A.; BRANDÃO, A. A.; COCA, A.; CORDEIRO, A. C.; NOGUEIRA, A. R.; MAGALHÃES, F. D.; AMODEO, C.; RODRIGUES, C. I. S.; CALHOUN, D. A.; COELHO, E. B.; PIMENTA, E.; MUXFELDT, E.; CONSOLIN-COLOMBO, F. M.; SALLES, G.; ROSITO, G.; MORENO JR., H.; MARTIN, J. F. V.; YUGAR, J. C.; BORTOLOTTO, L. A.; SCALA, L. C. N.; SOUSA, M. G.; GOMES, M. A. M.; MALACHIAS, M. B.; GUS, M.; PASSARELLI JR., O.; JARDIM, P. C. V.; TOSCANO, P. R.; SÁNCHEZ, R. A.; MIRANDA, R. D.; PÓVOA, R.; BARROSO, W. K. S. First Brazilian position on resistant hypertension. Arquivos brasileiros de cardiologia, [S. l.], v. 99, p. 576–585, 2012.
AZIZI, M. et al. RADIANCE-HTN SOLO: a randomised, blinded, sham-controlled trial. The Lancet, [S. l.], v. 393, n. 10186, p. 2335–2345, 2019.
BARBATO, E.; AZIZI, M.; SCHMIEDER, R. E.; LAUDER, L.; BÖHM, M.; BROUWERS, S.; BRUNO, R. M.; DUDEK, D.; KAHAN, T.; KANDZARI, D. E.; LÜSCHER, T. F.; PARATI, G.; PATHAK, A.; RIBICHINI, F. L.; SCHLAICH, M. P.; SHARP, A. S. P.; SUDANO, I.; VOLPE, M.; TSIOUFIS, C.; WIJNS, W.; MAHFOUD, F. Renal denervation in the management of hypertension in adults. European Heart Journal, [S. l.], v. 44, n. 15, p. 1313-1330, 2023. Disponível em: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad054. Acesso em: 22 mar. 2025.
BÖHM, M.; MAHFOUD, F.; UKENA, C.; HOPPE, U. C.; NARKIEWICZ, K.; NEGOITA, M.; RUILOPE, L.; SCHLAICH, M. P.; SCHMIEDER, R. E.; WHITBOURN, R.; WILLIAMS, B.; ZEYMER, U.; ZIRLIK, A.; MANCIA, G. First report of the Global SIMPLICITY Registry on the effect of renal artery denervation in patients with uncontrolled hypertension. Hypertension, [S. l.], v. 65, n. 4, p. 766–774, 2015.
BRASIL, D.; SANTOS, M.; ARAUJO, W. Denervação renal no tratamento da hipertensão arterial resistente: revisão sistemática. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 116, n. 4, p. 771–782, 2021. Disponível em: http://www.scielo.br. Acesso em: 22 mar. 2025.
BURLACU, A.; BRINZA, C.; FLORIA, M.; STEFAN, A. E.; COVIC, A.; COVIC, A. Predicting Renal Denervation Response in Resistant High Blood Pressure by Arterial Stiffness Assessment: A Systematic Review. Journal of Clinical Medicine, [S. l.], v. 11, n. 16, 2022.
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY. 2024 ESC Guidelines for the Management of Elevated Blood Pressure and Hypertension. European Society of Cardiology, [S. l.], 2024. Disponível em: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Elevated- Blood-Pressure-and-Hypertension. Acesso em: 31 mar. 2025.
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY. Denervação renal no tratamento da hipertensão em adultos: uma declaração de consenso clínico do Conselho ESC sobre Hipertensão e da Associação Europeia de Intervenções Cardiovasculares Percutâneas (EAPCI). European Heart Journal, 15 fev. 2023.
EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION. 2024 European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. European Journal of Internal Medicine, [S. l.], v. 126, p. 1–15, ago. 2024.
FENGLER, K.; ROMMEL, K.; BLAZEK, S.; VON ROEDER, M.; BESLER, C.; HARTUNG, P.; DESCH, S.; THIELE, H.; LURZ, P. Predictors for profound blood pressure response in patients undergoing renal sympathetic denervation. Journal of Hypertension, [S. l.], v. 36, n. 7, p. 1578–1584, 2018.
HERING, D.; MAHFOUD, F.; WALTON, A. S.; KRUM, H.; LAMBERT, G. W.; LAMBERT, E. A.; SOBOTKA, P. A.; BÖHM, M.; CREMERS, B.; ESLER, M. D.; SCHLAICH, M. P. Renal Denervation in Moderate to Severe CKD. Journal of the American Society of Nephrology, [S. l.], v. 23, n. 7, p. 1250-1257, 2012.
HU, X. R.; LIAO, G. Z.; WANG, J. W.; YE, Y. Y.; CHEN, X. F.; BAI, L.; SHI, F. F.; LIU, K.; PENG, Y. Patient-Specific Factors Predicting Renal Denervation Response in Patients With Hypertension: A Systematic Review and Meta- Analysis. Journal of the American Heart Association, [S. l.], v. 13, n. 12, 2024.
KANDZARI, D. E.; BÖHM, M.; MAHFOUD, F.; TOWNSEND, R. R.; WEBER, M. A.; POCOCK, S.; TSIOUFIS, K.; TOUSOULIS, D.; CHOI, J. W.; EAST, C.; BRAR, S.; COHEN, S. A.; FAHY, M.; PILCHER, G.; KARIO, K. Effect of renal denervation on blood pressure in the presence or absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-ON MED): a randomised, sham- controlled, proof-of-concept trial. The Lancet, [S. l.], v. 391, n. 10137, p. 2346–2355, 2018.
KARIO, K.; KIM, B. K.; AOKI, J.; WONG, A. Y.; LEE, Y. H.; WONGPRAPARUT, N.; NGUYEN, Q. N.; AHMAD, W. A. W.; LIM, S. T.; ONG, T. K.; WANG, T. D. Renal denervation in Asia: consensus statement of the Asia Renal Denervation Consortium. Hypertension Research, [S. l.], v. 43, n. 10, p. 989–1009, 2020.
LI, S.; PHILLIPS, J. K. Patient Selection for Renal Denervation in Hypertensive Patients: What Makes a Good Candidate? Vascular Health and Risk Management, [S. l.], v. 18, p. 375–386, 2022. Disponível em: https://doi.org/10.2147/VHRM.S270182. Acesso em: 31 mar. 2025.
MILLION HEARTS. Estimated hypertension prevalence, treatment, and control among U.S. adults. Million Hearts, on-line, 2023. Disponível em: https://millionhearts.hhs.gov/data-reports/hypertension- prevalence.html. Acesso em: 11 set. 2023.
PIMENTA, E.; CALHOUN, D. A. Resistant hypertension: incidence, prevalence, and prognosis. Circulation, [S. l.], v. 125, n. 13, p. 1594–1596, 2012.
SAXENA, M.; SCHMIEDER, R. E.; KIRTANE, A. J.; MAHFOUD, F.; DAEMEN, J.; BASILE, J.; LURZ, P.; GOSSE, P.; SANGHVI, K.; FISHER, N. D. L.; RUMP, L. C.; PATHAK, A.; BLANKESTIJN, P. J.; MATHUR, A.; WANG, Y.; WEBER, M. A.; SHARP, A. S. P.; BLOCH, M. J.; BARMAN, N. C.; CLAUDE, L.; SONG, Y.; AZIZI, M.; LOBO, M. D. Predictors of Blood Pressure Response to Ultrasound Renal Denervation in the RADIANCE-HTN SOLO Study. Journal of Human Hypertension, [S. l.], v. 36, n. 7, p. 629-639, 2022.
TOWNSEND, R. R.; TALER, S. J. Renal denervation in resistant hypertension: where do we stand? Current Cardiology Reports, [S. l.], v. 23, n. 2, 2021.
WAGENER, M.; DOLAN, E.; ARNOUS, S.; GALVIN, J.; MURPHY, A. W.; CASSERLY, I.; EUSTACE, J.; O’CONNOR, S.; MCCREERY, C.; SHAND, J.; WALL, C.; MATIULLAH, S.; SHARIF, F. Renal Denervation as a Complementary Treatment Option for Uncontrolled Arterial Hypertension: A Situation Assessment. Journal of Clinical Medicine, [S. l.], v. 12, 29 ago. 2023. Disponível em: https://doi.org/10.3390/jcm12175634. Acesso em: 31 mar. 2025.
1Bacharel em Direito pela UNIME – Itabuna. Pós-graduado em Direito Contratual pela Faculdade Complexo de Ensino Renato Saraiva. Advogado, 55.832 OAB/BA. Discente do curso de medicina da Afya Faculdade de Ciências Médicas – Itabuna.
2Discente do curso de medicina da Afya Faculdade de Ciências Médicas – Itabuna.
3Discente do curso de medicina da Afya Faculdade de Ciências Médicas – Itabuna.
4Fisioterapeuta pela UNIME – Itabuna. Pós-graduada em Terapia Intensiva pelo Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo. Discente do curso de medicina da Afya Faculdade de Ciências Médicas – Itabuna.
5Graduação em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (2006-2011). Residência de Clínica Médica no Hospital São Paulo UNIFESP (2012 – 2014). Residência de Cardiologia no Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da USP – Incor (2014-2016). Especialização em Ecocardiografia no Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da USP – Incor (2016-2018). Título de Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Título de Especialista em Ecocardiografia pela SBC. Professora Auxiliar da Faculdade de Ciências Médicas de Itabuna(Afya). Preceptora do Programa de Residência Médica em Clínica Médica do HRCC.
6Médico formado pela UFBA, no ano de 2007. Residência Médica em Clínica Médica, no Hospital Universitário Professor Edgard Santos – UFBA, no ano de 2008. Residência Médica em Cardiologia no Hospital Santa Isabel da Santa Casa de Misericórdia da Bahia em 2010. Residência Médica em Ecocardiografia, no Hospital Universitário Professor Edgard Santos – UFBA em 2013.