EFEITOS DO TREINAMENTO EM ESTEIRA NOS PARÂMETROS ESPAÇO-TEMPORAIS DA MARCHA EM INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA.

EFFECTS OF TREADMILL TRAINING ON THE SPATIOTEMPORAL GAIT PARAMETERS IN INDIVIDUALS WITH PARKINSON’S DISEASE: A SYSTEMATIC REVIEW.

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202506301613

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Alana Clara dos Santos Silva¹
Gabrielly Azevedo de Souza Leão²
Alisson Luiz Ribeiro de Oliveira³

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Resumo

A doença de Parkinson (DP) é caracterizada pela degeneração dos neurônios dopaminérgicos responsáveis pelo controle motor, sendo os distúrbios da marcha um dos principais e mais incapacitantes sintomas. Para isso, o treinamento em esteira (TE) tem sido indicado como uma ferramenta terapêutica potencial para melhorar a marcha em pacientes com DP. Dessa forma, o objetivo do estudo é sintetizar os efeitos do treinamento em esteira nos parâmetros espaço-temporais da marcha de pacientes com DP. Entre os meses de outubro e novembro de 2024, foi realizada uma busca sistemática, seguindo as diretrizes PRISMA, sem restrição temporal e linguística, nas bases de dados PEDro, PubMed, Cochrane e LILACS. Para criação da questão de pesquisa a estratégia PICOS foi utilizada, sendo a População: indivíduos com DP; Intervenção: TE; Comparação: placebo ou fisioterapia convencional; Desfecho: parâmetros espaço-temporais da marcha; Tipo de estudo: ensaios clínicos randomizados. A qualidade metodológica foi avaliada através da ferramenta ROB2 da Cochrane, visando identificar possíveis riscos de viés. A partir das bases de dados supracitadas, foram encontrados 760 registros, desses apenas cinco artigos permaneceram para a realização deste estudo. Os estudos selecionados não apresentaram um padrão na medida de avaliação do desfecho e no protocolo do treinamento em esteira, entretanto em sua maioria foi avaliado velocidade, comprimento da passada e cadência entre os grupos. A partir disso, foi possível observar que o TE proporcionou aumento da velocidade e comprimento do passo, além da redução da cadência, enfatizando-o como um potencializador no tratamento de alterações espaço-temporais da marcha.

Palavras-chave: Doença de Parkinson. Treino em esteira. Marcha.

1 INTRODUÇÃO

A Doença de Parkinson é uma patologia de origem idiopática, neurodegenerativa, crônica e progressiva, e está vinculada a redução dos neurônios dopaminérgicos na via nigroestriatal (Pieruccini-Faria et al., 2006). A doença ocorre em todo o mundo, afetando pessoas de ambos os sexos, predominantemente em pessoas idosas, com início do quadro clínico geralmente a partir dos 50 anos (Shastry, 2001). 

Atualmente, é considerada a segunda doença neurodegenerativa mais comum no mundo, com prevalência de 0,3% de toda a população e aproximadamente de 1% em pessoas com idade superior a 60 anos(Santos; Siqueira, 2024). Seu início costuma ser insidioso, e dificilmente o portador identifica o momento exato em que notou alguma mudança em si; geralmente são parentes ou pessoas próximas que percebem alterações sutis (Gonçalves; Alvarez; Arruda, 2007). 

A fisiopatologia se caracteriza pelo acúmulo de uma proteína chamada de alfasinucleína e por inclusões de corpos de Lewy, que geram redução de populações celulares, como os neurônios dopaminérgicos (Kleiner et al., 2015), e uma desordem no sistema extrapiramidal, que é composto pelos núcleos da base e o tálamo, no qual promovem distúrbios dos movimentos,(Gallo; McIsaac; Garber, 2014) comprometendo significativamente o sistema motor, e resultando em alterações nos parâmetros espaçotemporais da marcha, como redução da velocidade, do comprimento do passo e aumento do tempo de duplo apoio (Muthukrishnan et al., 2019). Essas alterações contribuem para o aumento do risco de quedas, da dependência funcional e da diminuição da qualidade de vida dos pacientes (Gallo; McIsaac; Garber, 2014).

Entre as estratégias terapêuticas utilizadas para minimizar esses déficits, o treinamento de marcha em esteira tem se destacado. Estudos indicam que essa intervenção pode promover melhorias na simetria, na cadência e na velocidade da marcha, além de estimular a neuroplasticidade e o reaprendizado motor (Pohl et al., 2003). Entretanto, ainda existem lacunas na literatura quanto à padronização dos protocolos de treinamento e à compreensão detalhada de seus efeitos sobre os parâmetros espaço-temporais da marcha na DP. Nesse contexto, o objetivo desse estudo é analisar quais os efeitos do treinamento de marcha em esteira nos parâmetros espaço-temporais da marcha de pacientes com Doença de Parkinson.

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 

A dopamina é um importante neurotransmissor envolvido no controle motor, funções, endócrinas, cognição, compensação e emotividade (Estevinho; Soares-Fortunato, 2003), esse neurotransmissor é responsável por retransmitir os sinais neuronais do cérebro para outros centros motores (Jagadeesan et al., 2017), e seus receptores são classificados de acordo com sua função; a ativação dos receptores D1 de dopamina são responsáveis por aumentar a produção de adenosina monofosfato cíclico (AMPc), já a ativação dos receptores de D2 inibem a produção de AMPc, que está envolvida na contração muscular (Pacini, 2017).  No Parkinson a depleção da dopamina, leva a via direta, que possui receptores D1 á apresentar uma redução de atividade, enquanto a via indireta encontra-se hiperativa, resultando na redução dos movimentos voluntários(Brito; Souza, 2019), ou seja, sua diminuição perturba o controle dos movimentos dando origem aos sintomas motores conhecidos como bradicinesia, rigidez, tremor de repouso, instabilidade postural e distúrbios da marcha (Muthukrishnan et al., 2019).

Os sintomas clínicos da DP aparecem quando há redução de 40% a 60% dos neurônios nigrais e da dopamina estriatal (de Goede et al., 2001), e o distúrbio na marcha é uma das principais e mais incapacitantes características na DP, podendo gerar redução da autonomia e, portanto, dificulta as atividades diárias (Weerdesteyn et al., 2008), além disso, pode resultar em episódios de hospitalização, imobilização e perda de autoconfiança para caminhar, reduzindo a independência e qualidade de vida do indivíduo (Giladi, Nir; Horak; Hausdorff, 2013).

Os distúrbios da marcha na DP podem ser divididos em dois tipos: contínuo e episódico, e ocorrem de forma insidiosa (Gan-Or et al., 2008). Os distúrbios episódicos da marcha incluem festinação, hesitação para iniciar a marcha e o congelamento da marcha (Giladi, N.; Balash, 2001); (Bloem et al., 2004), já o distúrbio contínuo da marcha parkinsoniana é caracterizado por velocidade reduzida, comprimento do passo mais curto, maior variabilidade de passada, automaticidade reduzida, maior assimetria da marcha e largura do passo (Hausdorff, 2009).

Com relação a reabilitação física para esses distúrbios da marcha, o treinamento em esteira (TE) vem sendo utilizado como intervenção e tem mostrado efeitos notáveis na marcha de pacientes com DP, restaurando ritmicidade e reduzindo a variabilidade da marcha (Luna et al., 2020), estudos relatam que com ou sem suporte de peso é um equipamento seguro e possibilita um padrão mais estável de caminhada (Nadeau; Pourcher; Corbeil, 2014), quando comparados ao solo em que há flutuações contínuas e não restringidas na velocidade (Bello; Fernandez-Del-Olmo, 2012).

Segundo Bello (2014), os pacientes apresentam resultados com o um menor padrão de pés arrastados, além da extensão, velocidade, comprimento dos passos mais adequados e uma redução na fase de apoio de duas pernas (Belchior et al., 2017). Esses resultados podem ser devido ao ambiente controlado em que os pacientes precisam ajustar seu ritmo para uma velocidade constante (Bello; Fernandez-Del-Olmo, 2012), e ao estímulo sensorial proprioceptivo oferecido pelo movimento da faixa da esteira (Yamada et al., 2016). Esse ambiente constante pode reduzir distrações e aumentar o foco atencional, desempenhando um papel importante na marcha desses pacientes (Bello et al., 2010), assim também uma redução no risco de quedas e um melhor equilíbrio são esperados(Bello et al., 2014;Belchior et al., 2017). Na medida em que há uma progressão da DP esses indivíduos podem ter uma melhor resposta ao tratamento (Bello; Fernandez-Del-Olmo, 2012).

3 METODOLOGIA 

3.1 Período de busca e Questão de pesquisa

Entre os meses de outubro e novembro de 2024 foi realizada uma busca sistemática, seguindo as diretrizes da Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses (PRISMA)(Page et al., 2021), sem restrição temporal e linguística. Para criação da questão de pesquisa a estratégia PICOS foi utilizada, sendo indivíduos com doença de Parkinson a população delimitada, treinamento em esteira a intervenção, placebo ou fisioterapia convencional como comparação, parâmetros espaço-temporais da marcha como desfecho e ensaios clínicos randomizados como tipo de estudos incluídos, sendo esses os critérios de inclusão (Tabela 1), já como critérios de exclusão foram estabelecidos: estudos com indivíduos com idade inferior a 18 anos, TE associado a outras técnicas, marcha como desfecho secundário, utilização de indivíduos sem DP no grupo controle, treino de marcha em esteira no grupo controle, estudos de caso-controle, outros tipos de estudo, e duplicatas. Dessa a forma, essa revisão visou responder a seguinte questão de pesquisa: Quais os efeitos do treinamento em esteira nos parâmetros espaço-temporais da marcha em pacientes com Parkinson? 

Tabela 1 – Estratégia PICOS

Table 1 – PICOS strategy

3.2 Estratégia de busca

A busca foi realizada nas bases de dados eletrônicas: Physiotherapy Evidence Database (PEDro), PubMed, Cochrane e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), através dos descritores disponíveis no Medical Subject Headings (MeSH) e o termo: “Parkinson disease”, “Parkinsonian disorders”, “Gait”, “Gait disorders neurologic”, “Treadmill” respectivamente, combinados com os operadores booleanos “AND” e “OR” (Tabela 2). As buscas foram realizadas por dois autores independentes, sendo consultado um terceiro autor em caso de divergências. 

Tabela 2 – Estratégia de Busca

Table 2 – Search strategy

3.3 Análise de risco de viés

Os estudos selecionados passaram por uma análise de qualidade metodológica através da ferramenta ROB2 da Cochrane(Sterne et al., 2019), verificando os cinco domínios: Processo de randomização, desvios de intervenções pretendida, dados de resultados ausentes, medição de resultado, seleção do resultado relatado, visando identificar possíveis riscos de viés. Dessa forma, foi possível evidenciar que os estudos incluídos apresentaram um baixo risco de viés na maioria dos resultados apresentados, indicando uma boa qualidade metodológica e confiabilidade nos resultados analisados (Figura 1).

Figura 1 – Apresentação do resultado da análise do risco de viés em gráfico do tipo semáforo 

Figure 1 – Presentation of the result of the risk of bias analysis in a traffic light graph

4 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS

A partir da estratégia de busca utilizada nas bases de dados escolhidas, foi possível ter como resultado 760 artigos, que passaram por uma análise manual de duplicatas por dois autores independentes, sendo excluídos 122 duplicados. Depois de identificadas e retiradas as duplicatas, 638 artigos passaram por uma análise de título e resumo, sendo aprovados para leitura de texto completo 66, cuja temática se enquadrava no tema proposto por essa revisão. Foram excluídos 61 estudos, devido ao não cumprimento dos critérios de elegibilidade, restando cinco estudos para a elaboração desta revisão (Figura 2).

Figura 2– Fluxograma de busca e seleção dos estudos nas bases de dados

Figure 2 – Flowchart of search and selection of studies in databases

A partir dos cinco artigos incluídos foram extraídas informações relevantes como: autor, ano, amostra de participantes, classificação de estadiamento da Doença de Parkinson, protocolo de tratamento do grupo intervenção e grupo controle, frequência e duração do tratamento (Tabela 3). Além disso, avaliação do desfecho, resultados descritivos e análise estatística (Tabela 4.).

Tabela 3 – Tabela de característica dos estudos incluídos

Table 3 – Characteristic table of included studies

Tabela 4 – Tabela de resultados dos estudos incluídos

Table 4 – Results table of included studies

A reabilitação da marcha em indivíduos com DP tem sido amplamente explorada por meio de diferentes estratégias de intervenção, com ênfase especial no treinamento em esteira e em solo. Os estudos analisados demonstram uma variedade de protocolos, em relação à intensidade, frequência e os recursos utilizados durante as sessões. Apesar dessa heterogeneidade metodológica, os resultados indicam uma melhora significativa em parâmetros da marcha, como velocidade, cadência e comprimento da passada, como no estudo conduzido por Bello(2013), onde os indivíduos utilizaram o treinamento em esteira sem suporte de peso. As sessões consistiram em quatro séries de quatro minutos de caminhada, progredimento quatro minutos a cada semana, já o grupo controle foi conduzido em uma instalação interna de 60 m de comprimento e 10 m de largura e a velocidade foi controlada a partir de dispositivo MP3 que forneceu pistas auditivas. Entre cada pista auditiva, os pacientes tiveram que caminhar uma distância de 10 m. Ao final do tratamento foi refeito a avaliação do teste de caminhada de 4 minutos na velocidade preferida e foi observado que a velocidade teve uma mudança de 0,10 m/s e 0,6m/s no grupo intervenção e controle respectivamente. Em relação a cadência e comprimento da passada houve uma alteração de 2,73 passos/mim e 0,6 metros para os pacientes em esteira e 3,54 passos/min e 0,3 metros para treino em solo. Trazendo como resultados que em ambos os grupos a velocidade e a cadência tiveram um aumento significativo, enquanto que o comprimento da passada o grupo intervenção se mostrou superior, como hipótese para esse resultado destaca-se a melhora do equilíbrio avaliada através do TUG.  Esses resultados mantiveram-se nos indivíduos do grupo intervenção que foram acompanhados e testados um mês após o término do programa de treinamento. 

Em indivíduos com DP, a alteração no deslocamento do centro de massa e equilíbrio decorre da instabilidade postural, principalmente em situações que envolvem mudanças de direção e velocidade. Isso resulta em aumento da variabilidade da marcha e gasto energético, pois o sistema de controle motor gera estratégias compensatórias, como o tempo prolongado de duplo-apoio e ativação excessiva da musculatura postural. Essas alterações contribuem para assimetrias no padrão de marcha e aumento da variabilidade dos parâmetros espaçotemporais, especialmente na velocidade e comprimento da passada. A melhora do equilíbrio, como observado no estudo de Bello(2013), pode ter contribuído para o aumento do comprimento da passada, pois os indivíduos com DP podem ter mais controle e estabilidade postural durante a marcha, o que pode levar a uma maior confiança e capacidade de realizar passadas mais longas e regulares(Monteiro et al., 2017; Suarez et al., 2011).

Em outro estudo realizado no ano seguinte(Nadeau; Pourcher; Corbeil, 2014), o protocolo de treino em esteira foi utilizado com 80% da velocidade de caminhada preferencial do participante durante a primeira semana, 90% e 100% na segunda e terceira semanas, respectivamente. O grupo intervenção foi dividido em subgrupos, em GI1 a velocidade da esteira foi aumentada na sessão seguinte em 0,2 km/h quando os participantes perceberam seu esforço físico como moderado ou menor (através da escala de Borg) e para o GI2, a inclinação da esteira foi aumentada na sessão seguinte em 1% quando os mesmos critérios foram atingidos.  Já o grupo controle, teve uma rotina de exercícios de baixa intensidade, incluindo movimentos de coordenação, faixas de resistência, respiração, meditação e dança. Cada exercício durou de 30 a 90s e foram prescritos exercícios domiciliares. Após três meses, os retestes mostraram que houve melhora de 12,1% e 6,3% na velocidade de GI1 e GI2, respectivamente, enquanto que o grupo controle teve apenas uma pequena variação de 3cm/s. Para o  comprimento da passada o grupo G1,que teve a velocidade aumentada entre as sessões, houve um mudança de 10cm, enquanto que os indivíduos treinados com variação na inclinação da esteira e exercícios não tiveram aumento significativo, na cadência o grupo GI2 teve efeito significativo ao contrário dos outros dois grupos. Esse resultado, encontrado no grupo G1, está de acordo com a hipótese estudada em Silva(2021) onde foi realizada uma análise dos parâmetros cinemáticos da marcha com velocidade acrescida, concluindo queestá diretamente relacionada ao aumento do comprimento da passada, correlação também vista em Bello(2013). Apesar da melhora significativa na velocidade dos indivíduos do treino em esteira, essa comparação foi feita com indivíduos que não tiveram um protocolo específico de treino de marcha, o que pode ter levado os outros dois grupos a se sobressaírem. Ademais, o estudo especula que o grupo com inclinações na esteira sofreram maiores fadigas, o que é uma hipótese para a diminuição o potencial desse treinamento.  

Segundo Fernandez-Del-Olmo (2014), que seguiu o mesmo protocolo antes mencionado no estudo de Bello( 2013), aderindo pequenas alterações, o grupo de treinamento em esteira foi equipado com corrimões, enquanto o grupo controle teve uma alteração para 20m na distância percorrida. Apesar de utilizar um protocolo similar, os resultados foram divergentes, onde o comprimento da passada e a cadência permaneceram inalterados para as duas condições de marcha.O início da alteração da marcha ocorre na transição do estágio 2 para o estágio 3 da escala Hoehn e Yahr (H&Y) e está associado a um declínio funcional significativo.Isso corrobora com a hipótese pressuposta no estudo de Fernandez-DelOlmo(2014), em que aproximadamente 90% dos participantes estavam em estágio leve da doença (H&Y de 1 a 2) e não apresentaram grandes déficits na marcha para ser observado uma alteração significativa nos parâmetros avaliados(Shulman et al., 2013; Shulman et al., 2008).

Em um ensaio clínico realizado por Cheng (2017), um grupo de indivíduos foi submetido ao treino na esteira em ambas as direções por 15 min para cada lado, enquanto a correia do motor girava no sentido horário ou anti-horário. A velocidade inicial foi de 80% da velocidade preferida em curva e em solo dos participantes, e aumentou em 0,05 m/s a cada cinco min, conforme tolerado (mensurada pela postura ereta e escala de Borg). Já no grupo controle, foram realizados 30 min de exercícios de tronco com flexão, extensão e rotação do tronco e flexão lateral com diferentes movimentos de membros superiores (flexão de ombro, extensão, abdução, adução. Após isso, foi realizado um programa de caminhada de 10 min no solo com correções da marcha. Com relação aos resultados obtidos tanto para o teste de caminhada em curva como em linha reta o grupo intervenção demonstrou efeito significativo e melhores resultados comparados ao grupo controle.A velocidade, a cadência e o comprimento do passo variaram respectivamente de 58,3 – 67,7cm/s, 91,6 – 82,7 passos por min, 38,3 – 49,5cm no teste de caminhada em curva e 83.2 – 98,7±31cm/s,  106,4 – 98,0 passos por min, 46,3 – 59,5cm  no teste em linha reta no grupo intervenção. Os maiores efeitos foram elucidados no teste em linha reta e isso pode ser devido ao fato de que a caminhada em curva exige um melhor equilíbrio e postura que são prejudicados em indivíduos com DP. 

Já em um ensaio clínico mais recente(Gaßner et al., 2022), o grupo que realizou treino em esteira teve a sessão dividida em: familiarização, velocidade de caminhada preferida, velocidade de caminhada lenta, velocidade de caminhada preferida, velocidade de caminhada lenta, com cinco min cada, além disso, recebeu duas sessões de fisioterapia durante o período de intervenção, associado à terapia em grupo. Já o grupo controle teve intervenções individualizadas de fisioterapia com foco em percepções posturais, estratégias para melhorar transferências, treinamento de equilíbrio reativo, sensorial e antecipatório, coordenação e a flexibilidade e terapia em grupo. Ambas as abordagens resultaram em uma melhora significativa ao longo do tempo na velocidade da marcha durante o teste de dupla tarefa, tendo o grupo de fisioterapia se sobressaído por apresentar um aumento de 8,3%, enquanto os indivíduos da intervenção 4,2%. Também houve melhoras significativas dos parâmetros da marcha (comprimento da passada, tempo de balanço, tempo de apoio, ângulo de afastamento dos dedos, ângulo de impacto do calcanhar e afastamento máximo dos dedos) nas duas abordagens sem detectar efeitos de interação a favor de um dos grupos. Apesar do grupo controle ter se sobressaído em um ponto na comparação com a intervenção, pode se levantar a hipótese de que as variações da velocidade na esteira podem não ter estimulado o paciente em sua agilidade, o que poderia acontecer em uma velocidade acima da preferida do paciente. Já em relação a melhora significativa no grupo controle, pode estar interligado ao protocolo de tratamento, no qual exercícios de equilíbrio foram utilizados, corroborando com as idéias expostas através dos estudos de Suarez(2011) e Monteiro(2017).

Como limitação para a realização deste estudo, destaca-se a inconsistência nos protocolos utilizados nos estudos incluídos, como intensidade, duração da sessão e tipo de treinamento. Também é relevante mencionar o grau de alteração na marcha desses indivíduos, conforme citado no estudo de Fernandez-Del-Olmo(2014), uma vez que os estudos não padronizaram o grau de estadiamento da DP. Outro fator limitante é a quantidade de estudos reduzidas na literatura e o curto período de acompanhamento, o que representa um obstáculo para a obtenção de resultados mais precisos e confiáveis. 

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir da análise dos resultados, observou-se que o treino de marcha em esteira resultou em um aumento significativo na velocidade e no comprimento do passo, além de uma redução na cadência, demonstrando sua eficácia quando comparado ao treino de marcha em solo e à fisioterapia convencional, utilizados no grupo controle dos estudos incluídos. Esses achados ressaltam o potencial do treino de marcha em esteira como um potencializador no tratamento das alterações espaço-temporais da marcha em indivíduos com Doença de Parkinson. Em síntese, os resultados deste estudo sugerem que o treino de marcha em esteira pode ser uma ferramenta eficaz no tratamento das alterações espaço-temporais da marcha em indivíduos com Doença de Parkinson. Contudo, é relevante destacar que a inconsistência nos protocolos de tratamento e nas medidas de desfecho pode ter influenciado os resultados. Portanto, é imprescindível a realização de novos estudos com protocolos padronizados e um período de acompanhamento mais longo, com o objetivo de proporcionar dados mais precisos e confiáveis.

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¹Discente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário Brasileiro-UNIBRA, Brasil. e-mail: alanasantos.fisioterapia@gmail.com
²Discente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário Brasileiro-UNIBRA, Brasil. e-mail: gabriellyazevedo.fisio@gmail.com
³Mestre em Neuropsiquiatria em Ciências do Comportamento, Universidade Federal de Pernambuco, Brasil. e-mail: alisson.ribeiro@ufpe.br